Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ПЛОТНИКОВ Георгий Павлович

Москва - 2010



Работа выполнена в УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово

Научный консультант - академик РАМН Барбараш Л.С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Козлов И.А.

доктор медицинских наук, профессор Ярустовский М.Б.

доктор медицинских наук Хорошилов С.Е.

Ведущая организация - ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится "____" ______________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при УРАМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН им. В.А. Неговского (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2)

Автореферат разослан "___" __________ 2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.051.01

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АДср - среднее артериальное давление

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДЛАср - средне давление легочной артерии

ДН - дыхательная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГ- исследуемая группа

ИК - искусственное кровообращение

ИОПС - индекс общего периферического сопротивления

ИСЛС - индекс сопротивления легочных сосудов

ИУРлж, пж - индексы ударного объема левого и правого желудочков

КГ - контрольная группа

НК - недостаточность кровообращения

ОПЛ, СОПЛ - острое повреждение легких, синдром

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЗПТ - продолженная почечно-заместительная терапия

ПОН, СПОН - полиорганная недостаточность, синдром

ППС - приобретенные пороки сердца

РКР - респираторно-кинезиологическая реабилитация

СВ - сердечный выброс

СВО, ССВО - системный воспалительный ответ, синдром

СИ - сердечный индекс

СН, ОСН - сердечная недостаточность, острая

УИ - индекс ударного объема

ФБС - фибробронхоскопия

ФИ - фракция изгнания

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

DO₂I - индекс доставки кислорода

ELWI - индекс внесосудистой воды легких

GEDVI - индекс глобального конечно-диастолического объема

O₂ ER- коэффициент утилизации кислорода

PaO₂/FiO₂ - индекс оксигенации

PaO₂, PvO₂ - насыщение кислородом артериальной, венозной крови

PVPI - индекс проницаемости легочных сосудов

VO₂I - индекс потребления кислорода

Qs/Qt - венозное примешивание



Актуальность исследования.

Полиорганная недостаточность (ПОН) остается наиболее типичной причиной смерти после хирургических вмешательств. Это также одна из самых распространенных причин смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Baue A.E.,2000; Мороз В.В., 2005). Количество случаев ПОН к общему числу кардиохирургических вмешательств колеблется от 5 до 16%, и связана, в первую очередь, с характером патологии, подлежащей хирургической коррекции. Летальность так же варьирует в широких пределах от 12 до 45% (по данным EACTA, 2007). Смертность, связанная с ПОН, высока не зависимо от причины проблемы - часто ПОН начинается с недостаточности одного органа и прогрессирует как эффект домино при взаимодействии объекта поражения с другими органами и системами. При прогнозировании объективных определений для 5 систем поражения выявили, что недостаточность одного органа связана с 40% летальностью, двух - 60%, трех и более - до 98% (Knaus et al., 2005).

Патогенез синдрома остается не полностью понятным, но наиболее вероятно связан с комбинацией дисрегуляции воспалительного ответа, дисфункции микроциркуляции, гипоперфузионной ишемией и дисрегуляции иммунной функции (H.G.Cryer, 2000). ПОН развивается или как первичный результат агрессии или как вторичное последствие синдрома системного воспалительного ответа (СВО). Выраженность СВО зависит от возраста, исходного состояния, лечения и генетических факторов, и чем он выраженней - тем вероятней развитие ПОН и выше риск смертности (Abraham E., Marshall J., 2000;). Частота развития ПОН не коррелирует с экзогенной микрофлорой, причина - в собственной флоре, прогрессирующей в патогенную из-за иммунной дисфункции. На частоту развития ПОН влияют длительность и выраженность агрессии. Длительные незначительные повреждения тканей становятся настолько массивными, что ПОН ускоренно развивается как при одном мощном воздействии (Moore F.A., 1995). Пациенты, умершие при умеренной органной недостаточности, имеют тенденцию умирать при выраженной дисфункции одного органа или системы, а не средней степени дисфункции многих органов или систем (J.C.Marshall, 2000).

Клинические проявления ПОН, требующие интенсивной терапии, в конечном итоге складываются из гемодинамических проблем - сердечная недостаточность (СН); респираторных проблем - дыхательная недостаточность (ДН) или острое повреждение легких (ОПЛ); дисметаболических расстройств и дисгидрии, проявляющиеся в т.ч. и через почечную недостаточность (ОПН); гипостатических и гиподинамических проблем, связанных с вынужденным положением пациента в реанимации.

Стандартная инотропная поддержка при СН введением адреналина, норадреналина или фенилэфрина в последнее время дополняется новыми средствами, одним из которых является левосимендан, действие которого основано на снижении пред- и постнагрузки, уменьшения давления в малом круге кровообращения. При этом потребность миокарда в кислороде практически не увеличивается (Figgitt D.P. et al., 2001). В ряде нерандомизированных исследований левосимендана отмечены потенциально благоприятные изменения гемодинамики при операциях на сердце с применением искусственного кровообращения. В то же время подчеркивается, что опыт одновременного назначения с другими инотропными препаратами крайне ограничен, а в список относительных противопоказаний входят многие состояния, с которыми приходится сталкиваться в реанимации (тахиаритмии, ОПН и т.п.) (S.G.Raja et al., 2006). Предварительные результаты по применению левосимендана у кардиохирургических пациентов нуждаются в дальнейших исследованиях по оценке оптимальной дозировки, ее роли в определенных подгруппах пациентов, комбинации с другими вазоактивными препаратами, особенностями изменений гемодинамических показателей в течение инфузии.

Параметры искусственной вентиляции (ИВЛ) достаточно изучены; современная дыхательная аппаратура предоставляет возможность респираторного маневра в широком диапазоне. В то же время сроки перехода от ИВЛ через интубационную трубку к трахеостомии варьируют от отказа вообще от трахеостомии до ее наложения чрез 3-е суток ИВЛ (Паршин В.Д., 2008). Приверженцы разных сроков достаточно аргументируют свои взгляды, но в то же время удобство для санации трахеобронхиального дерева, комфортность пациента, находящегося на ИВЛ в сознании, возможность полноценного энтерального питания при трахеостомии оценены недостаточно. Появление современных пункционно-дилятационных методик проведения трахеостомии также требует сравнения по параметрам безопасности и травматичности для пациента, длительности периода гипоксии при установлении канюли, опасности геморрагических осложнений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

В последнее десятилетие показан положительный эффект продленной почечно-заместительной терапии (ПЗПТ) при септических состояниях, тяжелой полиорганной недостаточности. Накоплен большой положительный опыт и в кардиохирургической практике (Никифоров Ю.В., 2002; Мухоедова Т.В., 2004). В то же время продолжаются дискуссии о сроках начала, необходимости и целесообразности применения ПЗПТ на ранних этапах развития ПОН по внепочечным показаниям (Хорошилов С.Е., 2007; Ronco C., 2008).

В практике отделений реанимации и интенсивной терапии кардиохирургических центров РФ фактически отсутствует система мероприятий профилактики гипостатически-гиповентиляционных осложнений, хотя большинство авторов отмечают положительные моменты ранней респираторно-кинезологической реабилитации (РКР) у пациентов в критических состояниях (Лобов А.Н., Давыдов П.В., 2007). Необходимость осмысления и обобщения нашего двухлетнего опыта применения РКР в реанимационных палатах с позиций изменений гемодинамических и газотранспортных показателей, вегето-симпатической реабилитации и ее взаимодействие с другими интервенционными методиками обусловили актуальность этого раздела исследования.

По общему объему затрат медикаментозно-расходное обеспечение при интенсивной терапии занимает ведущее место в бюджете здравоохранения всех уровней. Простое сокращение расходов не приводит к улучшению качества медицинской помощи и вызывает рост затрат на лечение - удлиняется продолжительность курса, частота рецидивов и осложнений (Авксентьева М.В. и др., 2000). Наиболее часто употребляемые параметры оценки качества лечения - анализ «затраты-эффективность» и расчет «приращения эффективности затрат». Метод фармакоэкономического анализа особенно актуален при использовании высокотехнологичных дорогостоящих способов лечения и только находит свое место в оценке результатов работы отделений реанимации и интенсивной терапии в РФ (Козлов И.А, 2000; Кобина С.А., 1999).

В связи с этим цель исследования - улучшение результатов лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств путем обоснования и клинического внедрения комплекса методов ранней мультиорганной поддержки. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выявить прогностическую и диагностическую значимость клинических факторов риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.

2. Определить дифференцированный выбор инотропных препаратов в лечение сердечной недостаточности как компонента полиорганной.

3. Обосновать эффективность раннего применения почечно-заместительной терапии при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.

4. Определить преимущества различных способов реализации респираторной поддержки при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.

5. Разработать комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации и обосновать эффективность его использования у пациентов на ИВЛ при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных

6. Разработать и внедрить алгоритм раннего применения интенсивного лечения при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных

7. Оценить клинико-экономическую эффективность использования выше перечисленных методов.

Научная новизна

Установлено, что клинические факторы вероятного риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств до проявлений лабораторных маркеров органной недостаточности могут быть использованы как критерии начала применения интенсивных методов лечения. полиорганный инотропный сердечный недостаточность

Доказана клинико-экономическая эффективность применения сенситайзера кальция левосимендана в комплексной инотропной терапии сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств. Продемонстрировано его преимущество при нарушении диастолической функции миокарда - при исходных нарушениях по гипертоническому типу переход к нормированному, а при исходно рестриктивном типе - переход к гипертоническому, более благоприятному, типу дисфункции. Определены гемодинамические аспекты инфузии левосимендана, требующие (за счет вазодилятционного компонента) в течение его введения изменений объема и скорости инфузионной нагрузки и коррекции дозировок сопутствующих инотропных препаратов в сторону вазопрессорного эффекта при снижении или отмене инодилятаторов.

Проведено клиническое обоснование целесообразности раннего - по внепочечным критериям - применения почечно-заместительной терапии как органозамещающей поддержки у кардиохирургических пациентов. При определении индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов, глобального конечно-диастолического объема показано, что реакция рутинных показателей ЦВД, ДЛАср, ДЗЛА в течение почечно-заместительной терапии не отвечает темпам изменения гидродинамического статуса, что приводит к некорректному выбору режимов гемофильтрации. Показано, что стабилизация гидродинамических индексов при почечно-заместительной терапии в ближайшем послеоперационном периоде является одним из ведущих факторов успешной терапии полиорганной недостаточности.

Проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков пункционно-дилятационного способа трахеостомии и классического оперативного способа, определены относительные противопоказания методов при антикоагулянтной терапии. Продемонстрировано влияние ранней (до 5 суток послеоперационного периода) трахеостомии на снижение частоты легочных инфекционных осложнений и сокращение сроков отлучения пациентов от ИВЛ.

Разработаны, обоснованы и внедрены в практику принципы ранней респираторно-кинезиологической реабилитации пациентов в реанимации. Проведена оценка влияния ранней, с 1-х суток послеоперационного периода, реабилитации на вентиляционно-газотранспортные параметры и вегето-симпатический статус у пациентов с ПОН, находящихся на ИВЛ.

С позиций фармакоэкономического анализа определена эффективность профилактического использования (на этапе дисфункций, а не развития недостаточности органов или систем) высокотехнологичных методов интервенционного лечения ПОН после кардиохирургических вмешательств.

На основании исследования обоснованы принципы применения системы ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций, способствующих улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности, включающие усиленную инотропную поддержку, органозамещающую экстракорпоральную коррекцию гомеостаза, раннюю трахеостомию и проведения комплекса респираторно-кинезиологической реабилитации, что позволило снизить летальность при полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств на 4,2%

Определены клинические предикторы риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.

Доказано, что применение левосимендана в сочетании с другими препаратами инотропной поддержки позволяет снизить длительность кардиотонической поддержки вне терапевтического диапазона с сохранением коронарного баланса доставки и потребления кислорода и улучшить диастолическую функцию миокарда.

Проанализировано влияние почечно-заместительной на стабилизацию гемогидродинамического статуса. Обоснованы критерии объективного контроля режимов продолженной вено-венозной гемофильтрации по показателям индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов и глобального конечного диастолического объема.

Получено клинико-лабораторное обоснование проведение ранней (не позднее 5-х суток ИВЛ) трахеостомии. Проанализированы преимущества и недостатки и обоснованы способы проведения трахеостомии.

Разработан, обоснован, внедрен в практику комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации у пациентов на ИВЛ. Определены показания по критериям вентиляционной и газотранспортной функций. Доказана эффективность комплекса в стабилизации вегето-симпатического статуса.

Доказана фармакоэкономическая целесообразность комплекса раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности.

Разработан и внедрен в практику алгоритм стратегии интенсивного лечения полиорганной недостаточности у кардиохирургических пациентов.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Сочетание двух и более неблагоприятных событий (сильное или многократное воздействие - длительность или повторное ИК; расширение предполагаемого объема операции; наличие мультибассейнового сосудистого поражения; исходной дисфункции органа/системы; тяжесть состояния при поступлении в реанимацию - оценка по АРАСНЕ-II) и факторов риска (серьезность тканевого повреждения - кровопотеря); шок - ишемия/реперфузия; выраженность системного воспалительного ответа; трансфузии; повторные тканевые повреждения; тяжесть исходного состояния - оценка по EuroSCORE) является высоковероятным прогностическим признаком развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Применение левосимендана в комплексе с другими инотропными препаратами сопровождается изменениями гемодинамики, имеющих периодический характер и требующих динамичных изменений инотропной терапии, коррекции волемического статуса и тонуса периферического сопротивления. Инодилятационные эффекты левосимендана будут относительным противопоказанием к началу его инфузии при вазодилятационных шоковых состояниях.

3. Клинически оправдано и экономически целесообразно при высоком риске полиорганной недостаточности раннее, при отсутствии общих противопоказаний, на этапе дисфункции начало почечно-заместительной терапии в режиме продолженной вено-венозной гемофильтрации. Контроль гидродинамического статуса при гемофильтрации (изменение параметров ультрафильтрации по динамике индексов внесосудистой воды легких/проницаемости легочных сосудов и глобального конечно-диастолического объема) у кардиохирургических пациентов позволяет более оперативно и эффективно изменять режимы процедуры и корректировать базовую интенсивную терапию полиорганной недостаточности.

4. Трахеостомия, производимая в пределах 4-5-х суток после операции, способствует снижению числа легочных инфекционных осложнений со стороны трахеобронхиального дерева, быстрейшей деканюляции с переходом на самостоятельное дыхание и началом адекватного энтерального питания с использованием естественного пути поступления нутриентов. Методом «первой линии» является пункционно-дилятационная трахеостомия, в случае развития расстройств системы гемостаза методом выбора будет открытая оперативная трахеостомия

5. На фоне продолжающейся респираторной поддержки респираторно-кинезиологическая реабилитация улучшает вентиляционные и газотранспортные показатели без применения форсированных режимов искусственной вентиляции. Ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация в комплексе интенсивной терапии полиорганной недостаточности показала себя эффективным методом быстрого восстановления адекватной функции внешнего дыхания, адаптационного потенциала сердечнососудистой системы, стабилизации вегето-сосудистого статуса.

6. Применение системы ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций способствуют улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде.

Практическая реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику лаборатории критических состояний, отделения сердечно-сосудистой хирургии УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, отделения реанимации ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Государственного института усовершенствования врачей Росздрава, г. Новокузнецк. Практические рекомендации по оптимизации интенсивной терапии ПОН после кардиохирургических вмешательствах могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

Апробация работы.

Положения диссертации доложены и обсуждены на: IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2005; международной конференции по гемореалогии, Ярославль, 2005; X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2006; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006; XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007; XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2007; VI Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; Международной конференции «Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности», Марбелья, Испания, 2008; XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2008; XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2009; Всероссийской научной конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы», Кемерово, 2009; Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», Самара, 2009; Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2009.



Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 199 страницах текса и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 17 рисунками.

Характеристика больных

Общая характеристика групп исследования

Объектом исследования служили пациенты, оперированные в условиях ИК по поводу ишемической болезни сердца и приобретенных пороков сердца, всего 1349 наблюдений. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и гендерным признакам представлено на рис.1. Преобладали мужчины - 964 (71,5%), женщин - 385 (28,5%). Средний возраст 57,4±9,3 лет (min-max 31-78). Пациентов с ИБС - 781 (57,9%), с ППС 568 (42,1%).

Проведен ретроспективный анализ 1129 историй болезни (за период 1997-2005 гг.) пациентов с осложненным и не осложненным послеоперационным периодом. Проспективное обследование включало 220 пациентов с высоким риском развития ПОН в послеоперационном периоде, последовательно поступавших в клинику реанимации в 2006-2009 гг. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и гендерным признакам при ретроспективном и проспективном исследованиях подробно представлено далее.

Из проспективного исследования исключены пациенты с анурией, заведомо требовавшие диализной терапии, и с инфекционными процессами (для исключения влияния на результаты роли инфективного агента).



Рис. 1. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и полу

При проспективном исследовании базовая интенсивная терапия ПОН начиналась в исследуемых и контрольных группах при поступлении пациента из операционной в реанимацию и включала следующие компоненты: 1) инотропная поддержка балансированием двух кардиотоников (адреналин, добутрекс); при необходимости хронотропного эффекта, низком АДср, сни-

жение темпа диуреза - допмин не менее 5 мкг/кг/мин; при выраженной вазоплегии - мезатон в дозе, обеспечивающий приемлемый уровень АДср (снятие дозировок инотропной поддержки в обратном порядке - мезатон, допмин, добутрекс-адреналин); ВАБК - при коронарной недостаточности

2) волемическая (инфузионная+энтеральная) нагрузка не более 8-10мл/кг/сутки или: при высоком темпе инфузии при вазоплегии нулевой гидробаланс за счет сочетания салуретиков/осмодиуретиков 3) ИВЛ: режим VC или PC (при отсутствии преобладания СН), но не более 6 мл/кг; «Open lung» - с соблюдением всего протокола не реже 1 раза в 4 ч; ФБС не менее 2-х раз в сутки, «слепая санация» только из трубки или при экстренных ситуациях; комплекс постуральных дренажных изменений положений тела пациента

4) с первых суток - назогастральный зонд, деконтаминация кишечника (оптимальная схема - 0,5 канамицина + 50 масло + MgSO₄); начало введение жидкости через зонд (не более 3мл\кг на одно капельное введение) только при устойчивой (даже на стимуляции) перистальтике; начало энтерального зондового питания - при восстановлении самостоятельной перистальтики; первоначальный объем не более 5мл/кг/сутки за несколько введений; при уровне амилазы выше 200 мг/л - сандостатин (октреатид) 1 мл х 2/сутки в/м; при язвенных проявлениях - лосек и местная терапия (альмагель, омез, маалокс) 5) Поддержание темпа диуреза не менее 1 мл/кг/час; при снижении темпа - лазикс до 10мг/кг/сутки со скоростью введения, обеспечивающим адекватный темп диуреза; при возрастающем уровне азотемии (креатинин >0,15) - начало почечно-заместительной терапии 6) базовая антибактериальная терапия ингибиторзащищенными препаратами широкого спектра 7) обезболивание, обеспечивающее комфортность самостоятельного дыхания или экскурсии грудной клетки при ИВЛ; особенность для пациентов с ИБС - тотальная анестезия в течение 1-х послеоперационных суток с использованием центральных наркотических анальгетиков (профилактика спазма трансплантатов), со 2-х суток - неспецифические противовоспалительные анальгетики (перфолган, кетанов), обеспечивающие вентиляционную комфортность без угнетения дыхательного центра или частичной миорелаксации; в течение всего реанимационного периода - создание психосоматического комфорта сочетанием анальгетиков, седатиков (имитация периода ночного сна) и корректоров поведения (малые нейролептики, атарактики, транквилизаторы) для профилактики психомоторного возбуждения.

Характеристика ретроспективной группы

При ретроспективном анализе выявлялись основные внелабораторные критерии, с высокой степенью корреляции обуславливающие развитие ПОН в ближайшем послеоперационном периоде.

Для выявления вероятностных критериев оценивалось более 50 параметров, предположительно обуславливающие развитие ПОН, определенных при совместном обсуждении с хирургами. В результате первичного анализа за критерии вероятностного развития ПОН приняты сочетания 2-х и более клинических событий или факторов (A.E.Baue, 1970; J.C. Marshall, 2000), подробно освещенных в разделе результатов ретроспективного анализа. К событиям отнесли частоту проявления от 50 до 70% случаев развития ПОН в послеоперационном периоде, к факторам - от 30 до 50% случаев. Клиническая характеристика пациентов группы ретроспективного анализа приведена в табл. 1.

Частота развития полиорганных дисфункций в послеоперационном периоде 20,9% (237 пациентов) с преобладанием в группе ППС (30,7% от всех оперированных с ППС против 15,3% в группе ИБС). Летальность - 70 (6,2%) от всех оперированных, или 19,8% (47) от всех с ПОН. Летальность в группе без развития ПОН обусловлена смертью пациента на операционном столе или в течение первых послеоперационных суток до развития полиорганной недостаточности. При ИБС - это преимущественно пред- или интраоперационный кардиогенный шок в период до применения ВАБК, при ППС - тромбэмболические осложнения и кровотечения.

Характеристика проспективной группы

Характеристика пациентов группы с применением Левосимендана

Эффективность ЛС изучена у 137 пациентов. Показанием к назначению Левосимендана у пациентов, получивших оперативное лечение (n=87), служили явления ОСН в послеоперационном периоде с неэффективной катехоламиновой поддержкой адреналином (>0,1 мкг/кг/мин) и добутамином (>10 мкг/кг/мин) в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБК, n=51-58, 6%), и низкой фракцией изгнания (ФИ - 32,5±7,5%). Нагру-

Таблица 1 Характеристика пациентов ретроспективной группы

Параметры	Значения
Клиническая характеристика исследованных больных с ИБС
	ИБС с ПОН, n=109	ИБС без ПОН, n=603
Пол (м/ж)	81(74,3%)/28(25,7%)	425(70,5%)/178(29,5%)
Возраст, годы (M±у)	57,9±11,4	58,5±12,6
Вес, кг (min-max)	77,5(54,5-108)	75,5(50-110)
Площадь тела, м2 (min-max)	1,72(1,60-2,25)	1,75(1,55-2,22)
Исходная ФИ, % (M±у)	53,75±10,9	51,7±15,1
НК (NYHA) 2	28 (25,7%)	164 (27,2%)
3	81 (74,3%)	439 (72,8%)
Количество шунтов, n : 2	9 (8,2%)	56 (9,4%)
3	72 (66,1%)	416 (68,9%)
4	28 (25,7%)	131 (21,7%)
Летальность, n (%)	19 (17,4)	9(1,5)
Клиническая характеристика исследованных больных с ППС
	ППС с ПОН, n=128	ППС без ПОН, n=289
Пол (м/ж)	91(71,1%)/37(28,9%)	199(68,9%)/90(31,1%)
Возраст, годы (M±у)	50,7±16,1	51,7±13,3
Вес, кг (min-max)	74,5(40,5-99)	70,5(48-98)
Площадь тела, м2 (min-max)	1,6(1,4-2,15)	1,65(1,5-1,95)
Исходная ФИ, % (min-max) (M±у)	54,8±17,5	59, 5±16,3
Функциональный класс: 2	71 (55,5%)	162 (56,1%)
3	57 (44,5%)	127 (43,9%)
Объем вмешательства: ПАК+ПМК	33(25,7%)	51 (17,7%)
ПМК + ПлТК	45 (35,2%)	170 (58,8%)
ПАК+ ПМК + АКШ	50 (39,1%)	68 (23,5%)
Летальность, n (%)	28(21,9)	14(4,8)

зочная доза Левосимендана составляла 12,5 мкг/кг, поддерживающая скорость инфузии 0,23±0,09мкг/кг/мин, общая длительность инфузии от 8,5 до 14,5 часов. Клиническая характеристика группы представлена в табл. 2.

Таблица 2 Характеристика группы с введением Левосимендана

Параметры	Значения
	ИГибс, n=58	КГибс, n=30
Пол (м/ж)	49(84,5%)/9(15,5%)	25(83,3%)/5(16,7%)
Возраст, годы (M±у)	59,9±14,2	57,5±16,6
Вес, кг (min-max)	79,5(51,5-104)	77,5(50-105)
Площадь тела, м2 (min-max)	1,76(1,62-2,25)	1,7(1,65-2,25)
Исходная ФИ, % (M±у)	31,75±10,2	31,7±14,1
НК (NYHA) 2	7 (12,1%)	4 (13,3%)
3	51 (87,9%)	26 (86,7%)
Количество шунтов, n : 2	6 (10,3%)	3 (10%)
3	34 (58,6%)	20 (66,7%)
4	18 (31,1%)	7 (23,3%)
Длительность ИК, мин.	87,5±26,7	86,5±25,8
Длительность пережатия аорты, мин.	74,5±31,1	69,5±28,2
Интраоперационная кровопотеря, мл.	475±110	490±105
ВАБК, n	44 (75,9%)	24 (80%)
	ИГппс, n=29	КГппс, n=20
Пол (м/ж)	21(72,4%)/8(27,6%)	13(70%)/6(30%)
Возраст, годы (M±у)	51,7±18,1	51,9±15,2
Вес, кг (min-max)	72,5(39,5-95)	69,5(42-92)
Площадь тела, м2 (min-max)	1,7(1,42-2,05)	1,75(1,55-1,85)
Исходная ФИ, % (min-max) (M±у)	34,9±12,5	39,25±10,65
Функциональный класс: 2	16 (55,2%)	10 (50%)
3	13 (44,8%)	10 (50%)
Объем вмешательства: ПАК+ПМК	12 (41,4%)	9 (45%)
ПМК + ПлТК	8 (27,6%)	6 (30%)
ПАК+ ПМК + АКШ	9 (31%)	5 (25%)
Длительность ИК, мин	122,5±31,5	112±27,5
Длительность пережатия, мин	115,5±30,5	102,5±33,5
Интраоперационная кровопотеря, мл	580±126,5	615±150,5
ВАБК, n	10(34,5%)	6(30%)

Исследовали гемодинамику и ФИ в группе после прямой реваскуляризации миокарда (исследуемая подгруппа - ИГибс, n=58 и контрольная подгруппа

без инфузии левосимендана - КГибс, n=30) и после коррекции приобретенных пороков сердца (исследуемая подгруппа - ИГппс, n=29 и контрольная подгруппа - без инфузии левосимендана - КГппс, n=20) в течение трех суток после введения препарата. Кроме того, у 30 последовательно поступавших в отделение реанимации пациентов (из них 21-70% пациент с ИБС, 9-30% пациентов после коррекции пороков) проведено исследование влияние инфузии Левосимендана на изменение гемодинамических показателей в течение инфузии препарата (24ч сначала введения). При изучении гемодинамики во время инфузии в непрерывном режиме регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД, mmHg), центральное венозное давление (ЦВД, mmHg), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА, mmHg), среднее давление в легочной артерии (ДЛАср, mmHg). Термодилюционным методом измерялся сердечный выброс (СВ, л/мин) и рассчитывались по заложенным формулам индексированные показатели - сердечный индекс (СИ, л/мин/м²), индекс ударного объема (УИ, мл/м²/уд), индексы ударной работы левого (ИУРлж) и правого (ИУРпж) желудочков (г*м/м²/удар), индексы сопротивления легочных сосудов (ИСЛС) и общего периферического сопротивления (ИОПС, дин*с/(см5*м²), индексы доставки и потребления кислорода (DO₂I и VO₂I, мл/мин/м²), коэффициент утилизации О₂ER (%). Контрольными точками служили каждые 2 часа в течение 24 часов от начала инфузии. В эти же периоды оценивались изменения дозировок кардиотонической поддержки, скорость и объем инфузионной терапии. При оценке эффективности Левосимендана при измерении тех же параметров контрольными точками служили

1-е, 2-е и 3-и сутки от начала инфузии. В эти же периоды оценивали измене- ния дозировок катехоламинов, режимов ИВЛ, ВАБК. Эффективность представленных вариантов инотропной поддержки, кроме гемодинамики, оценивали по длительности и дозировке инотропной поддержки, по времени ВАБК, длительности ИВЛ, срокам госпитализации в ОРИТ (только для выживших пациентов) и летальности. Трансторакальную эхокардиографию проводили всем пациентам перед и каждые 24ч после начала инфузии ЛС.

Характеристика пациентов группы с применением ПЗПТ

На первом этапе обследовано 63 пациента - ретроспективный анализ 25 историей болезни пациентов с консервативной терапией ПОН (контрольная группа, КГ), и проспективное исследование 38 поступавших последовательно в 2006-2008 гг. пациентов, которым, кроме консервативной терапии, проводилась ПЗПТ в режиме постоянной вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma» («Gambro», Sweden). Пациенты с ПЗПТ разделены на две группы - с началом позже 36 ч (med 52,6±9,1) после операции (исследуемая группа 1 - ИГ1, n=17), и с началом от 6 до 36 ч (med 14,2±4,9) послеоперационного периода (ИГ2, n=21). По клинико-лабораторным характеристикам группы статистически однородны, p>0,05 для каждого параметра (табл.3).

Таблица 3. Характеристика исследованных пациентов с ПЗПТ - 1 этап

Параметры	Значения
	Консервативная терапия, КГ	Начало CVVH >36 ч, ИГ 1	Начало CVVH <36 ч, ИГ 2
n	25	17	21
Мужчины, n (%)	29 (80,6)	13 (76,5)	16 (76,2)
Женщины, n (%)	7 (19,4)	4 (23,5)	5 (23,8)
Возраст, годы (M±у)	52±14,3	54,3±10,5	57,1±15,7
Вес, кг	82,63±15,72	79,8±16,6	84,5±14,7
Площадь тела, м2	1,94±0,19	1,92±0,25	1,88±0,29
ИБС, n (%)	14 (56)	10 (58,8)	12 (57,1)
НК (NYHA): 2	5 (35,7)	6 (35,3)	8 (38,1)
3	9 (64,3)	11 (64,7)	13 (61,9)
ФИ, %: > 55-65	5 (35,7)	5 (29,4)	7 (30)
42-55	5 (35,7)	6 (35,3)	8 (41,4)
< 42	4 (28,6)	6 (35,3)	6 (28,6)
Количество шунтов, n: 3	8 (57,1)	10 (58,8)	12 (57,1)
4	6 (42,9)	7 (41,2)	9 (42,9)
Из них с резекцией АЛЖ	7 (50)	8 (47,1)	12 (57,1)
ППС, n (%)	11 (44)	7 (41,2)	13 (42,9)
ФК 2, n (%)	4 (36,4)	6 (35,3)	8 (38,1)
ФК 3, n (%)	7 (63,6)	11 (64,7)	13 (61,9)
ВАБК, n (%)	11 (44)	8 (47,1)	10 (47,6)
Длительность ИК, мин	87,9±21,25	95,5±22,8	92,9±18,4
Интраопер. кровопотеря, мл	625±75	650±70	665±85
Органная дисфункция, баллы	12,5±3,5	14,9±3,3	11,9±2,5
APACHE-II, баллы	17,4±2,1	18,9±4,2	20,5±2,2



Все пациенты после операции находились на ИВЛ (респираторы «PuritanBennet840»,USA и «Servo-s», Sweden). Оценивались время (ч) восстановления органных дисфункции: для ЦНС - восстановление продуктивного контакта; при СН - возвращение к терапевтическим дозировкам инотропной поддержки и/или время ВАБК; при ДН - длительность ИВЛ до перехода на вспомогательные режимы; для желудочно-кишечного тракта - восстановление полноценной функции кишечника и нормализация показателей амилазы; при ОПН - восстановление адекватного (1мл/кг/ч) диуреза при снижение дозировок стимуляции лазиксом ниже 5мкг/кг/сутки; для выживших пациентов - про-

должительность пребывания на реанимационной койке (сутки). Косвенно оценивалась летальность в группах (n/%).

На втором этапе обследовано 36 последовательно поступавших в реанимацию пациентов (16 после операций аортокоронарного шунтирования, 20 после коррекции приобретенных пороков) с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде (7,5±3,5ч) ПОН. В клинике синдрома преобладали сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность (олигоанурия), системный воспалительный ответ. Клиническая характеристика групп приведена в табл.4.

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов в группах - 2 этап

Параметры	Значения
	Контрольная группа, n=18 (КГpic)	Исследуемая группа, n=18 (ИГpic)
Мужчины, n (%)	14 (77,8)	15 (83,3)
Женщины, n (%)	4 (22,2)	3 (16,7)
Возраст, лет (min-max)	57,3±11,6 (46-73)	56,5±9,9 (42-71)
Вес, кг (min-max)	74,45±19,1 (52-110)	77,8±20,2 (50-107)
ИБС, n (%)	8 (44,4)	9 (50)
в т.ч. с резекцией АЛЖ*	6 (75)	6 (66,7)
ППС, n (%)	10 (55,6)	9 (50)
в т.ч. репротезирования	7 (70)	7 (77,8)
EuroSCORE (до опер.), баллы (min-max)	6,3±3,3 (2-12)	5,9±4,0 (2-10)
APACHE-II (п/опер.), баллы (min-max)	32,4±9,1 (24-40)	30,35±7,4 (21-38)
Инотропная поддержка:
адреналин, мкг/кг/мин	0,189±0,09	0,193±0,075
добутамин, мкг/кг/мин	14,35±6,6	15,7±8,55
ОПЛ (LIS), баллы	3,9±2,25	4,1±2,5
ОПН (RIFLE), n (%) F	6 (33,3)	7(38,9)
I	12 (66,7)	11(61,1)

*АЛЖ - аневризма левого желудочка

Все пациенты находились на продленной ИВЛ (аппараты «Servo-S», «Servo-I») через интубационную трубку. На 12,5±4,5ч (min-max 6-18) после операции в качестве полиорганной поддержки начиналось проведение вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma» в режиме 100% предилюции с фиксированным расходом субституата «Prismasol-2» 36,5±9,3 (min-max 30-45) мл/кг при стартовой ультрафильтрации 50 мл/ч, скорости кровотока 165±35 мл/мин (min-max 120-200мл) и продолжительности 58,5±16,4ч. Оценивались стандартные клинико-биохимические показатели (среднее АД, mmHg; центральное венозное давление, mmHg; общий белок, г/л; амилаза, ед/л; мочевина, ммоль/л; креатинин, моль/л; избыток оснований ВЕ, ммоль/л), кислородо-транспортной функция крови (O₂ER,%; Qs/Qt,%; PaO₂/FiO₂), показатели центральной гемодинамики - СИ, л/мин/м²; ДЛАср и ДЗЛА, изменения веса пациента, кг (подкроватные весы «Sega»); гидробаланс, мл/кг; дозы инотропной поддержки (адреналин и добутамин, мкг/кг/мин), изменения скорости ультрафильтрации, мл/час. Этапы исследования - каждые 6ч в течение всей процедуры CVVH. В исследуемой группе, кроме того, с помощью монитора ”Pulsion PiCCO-plus” регистрировались базовые показатели гидродинамического статуса - индексированные по массе тела показатели содержания воды в легких (EVLWI, мл/кг), проницаемости сосудов легких (PVPI, отн.ед.), глобального конечного диастолического объема (GEDVI, мл/м²), которые служили ориентирами для изменения режима ультрафильтрации. В контрольной группе изменения ультрафильтрации проводились по изменениям ЦВД, гидробаланса и веса. Проведено межгрупповое сравнение влияния изменений режимов ультрафильтрации на объемно-инфузионную нагрузку, газотранспортную функцию и дозировку инотропной поддержки в течение процедуры ПЗПТ (для объективизации исследования все процедуры в равном количестве в группах проведены двумя врачами, не информированными о конечной цели исследования).

Характеристика пациентов группы с ранней трахеостомией

Обследовано 111 пациентов, потребовавшая продленной ИВЛ. Исследование проведено двухэтапно, пациенты по группам распределялись случайным образом (программа генерации случайных чисел Microsoft Excel). Все операции проведены двумя реаниматологами (равное количество в группах), имеющих соответствующую квалификацию и опыт (более 500 трахеостомий), не информированных для исключения влияния на ход исследования в его цели и задачи. На первом этапе проведено клинико-бактериологический анализ у пациентов, которым верхняя трахеостомия проводилась «классическим» оперативным способом. Контрольная группа (КГ, n=15) - проведение трахеостомии не ранее 7-х суток ИВЛ (176,5±36,3 ч). Исследуемая группа (ИГ, n=19) - проведение трахеостомии на 3-4 сутки ИВЛ (92,6±28,2 ч). Группы сопоставимы по клинико-антропометрическим данным (табл.5).

Все пациенты находись на ИВЛ (респираторы «PuritanBennet840»,USA и «Servo-i», Sweden) при многокомпонентной поверхностной депривации; замена бактериальных фильтров не реже 12 ч или чаще (по необходимости). Стандарт общего ухода в обеих группах включал постуральный дренаж со сменой положения пациента (на бок - на спину - на бок) и небулайзерные ингаляции с чередованием муко- и бронхолитиков каждые 2 ч, санационные фибробронхоскопии не менее 2-х раз/сутки (на всех этапах исследования бактериологический профиль эндоскопической аппаратуры отрицательный), «слепые» санации трахеобронхиального дерева (закрытые аспирационные системы Portex) по необходимости, санацию ротовой полости с антисептиками не реже 6 ч и замену фиксирующего интубационную или трахеостомическую трубку стерильного материала. На первом этапе оценивались частота положительных микробиологических посевов из дыхательного контура, трахеобронхиального дерева (ТБД), ротовой полости; время перехода на вспомогательные режимы ИВЛ; время деканюляции; время начала энтерального питания; косвенно оценивалась эндоскопическая картина и длительность пребывания в реанимации.

Таблица 5. Характеристика пациентов с трахеостомией - 1 этап

Параметры	Значения
	Исследуемая группа, n=19 (ИГ 1)	Контрольная группа, n=15 (КГ 1)
Мужчины, n (%)	14 (73,7)	11 (73,3)
Женщины, n (%)	5(26,3)	4(26,7)
Возраст, годы (min-max)	59,4±17,9 (40-74)	56,9±18,5 (39-72)
Вес, кг (min-max)	79,5±18,1 (49-110)	75,1±21,9 (51-104)
EuroSCORE, (min-max)	4,7±0,6 (2,4-78,4)	4,55±1,1 (1,8-83,3)
ППС, n (%)	10 (52,6)	7 (46,7)
ФК 2, n (% от ППС)	6(60)	4 (57,1)
ФК 3, n (% от ППС)	4 (40)	3 (42,9)
ИБС, n (%)	9 (47,4)	8 (53,3)
НК (NYHA), n ( % от ИБС 2	6 (66,7)	5 (62,5)
3	3 (33,3)	3 (37,5)
ФИ, n (% от ИБС): > 55-65	1 (11,1)	1 (12,5)
42-55	3 (33,3)	3 (37,5)
< 42	5 (55,6)	4 (50)
Длительность ИК, мин (min-max)	99,6±14,3 (82-136)	89,5±27,1 (71-140)
Интраопер. кровопотеря, мл (min-max)	625±75 (300-1050)	640±115 (300-1100)
APACHE-2, баллы (min-max)	19,1±9,8 (11-32)	18,6±8,9 (10-35)

На втором этапе исследования трахеостомия проводилась не позднее 4-х суток ИВЛ (88,3±25,1 ч): в исследуемой группе (ИГ2, n=28) пункционно-дилятационным методом, в контрольной группе (КГ2, n=49) - «классическим» оперативным способом. Сравнивались гемодинамические, газотранспортные и клинико-анатомические показатели в течение вмешательства и после деканюляции. По клинико-антропометрическим данным и исходному газогемодинамическому профилю группы однородны (табл.6). Использовались система для чреcкожной пункционно-дилятационной трахеостомии «UltraPerc» (Smiths Medical Intern. Ltd., Australia) или стандартный операционный хирургический набор для трахеостомии и трахеостомические трубки Portex.

Таблица 6. Характеристика пациентов с трахеостомией - 2 этап

Параметры	Значения
	Исследуемая группа 2, n=28 (ИГ 2)	Контрольная группа 2, n=49 (КГ 2)
Мужчины (абс./ %)	20 (71,4)	34 (69,4)
Женщины (абс./ %)	8 (28,6)	15 (30,6)
Возраст, годы (min-max)	55,1±10,3 (47-76)	57,7±14,15 (49-75)
Вес, кг (min-max)	72,6±19,2 (52-105)	76,1±20,5 (55-108)
EuroSCORE, % (min-max)	3,9±1,2 (2,1-72,3)	4,15±1,4 (1,9-81,9)
ППС (абс./%)	16 (57,1)	27 (55,1)
ИБС (абс./%)	12 (42,9)	22 (44,9)
Длительность ИК, мин (min-max)	112±25 (80-156)	99±45 (75-150)
Интраоп. кровопотеря, мл (min-max)	680±95 (300-1150)	600±125 (300-1300)
APACHE-2, баллы (min-max)*	26,9±11,3(14-36)	23,5±15,5 (15-38)
АДср, mmHg*	55,85±16,3	59,1±12,1
ЧСС, уд/мин*	104,7±22,4	110,1±29,4
Пульсоксиметрия, %*	95,4±9,2	96,65±12,1
PaO2/FiO2*	179,5±33,3	184,2±40,5

*перед началом трахеостомии

Вмешательства проводились при в/в анестезии в сочетании с местным инфильтрационно-паратрахеальным введением 0,25% новокаина. Перед началом операции и по ее окончанию в обязательном порядке выполнялась санационно-диагностическая ФБС. В обеих группах до обработки операционного поля выполнялось УЗИ передней поверхности шеи с маркировкой границ перешейка щитовидной железы и крупных сосудов. Методика пункционно-дилятационного способа: перед началом операции интубационная трубка менялась на ларингиальную маску соответствующего размера, что позволяло продолжать адекватную ИВЛ при постоянном ФБС-контроле. После визуализации светового пятна и сопоставления его с маркерами УЗИ проводился поперечный надрез кожи длинной, соответствующей диаметру предполагаемой канюли. Пункция трахеи под углом книзу с ФБС-контролем появления ее в просвете трахеи без повреждения задней стенки. Заведение проводника и бужирование тканей входящими в набор диляторами также под оптико-визуальным контролем. Установка на С-образном проводнике трахеостомической трубки, извлечение проводника, проверка адекватности вентиляции при раздутой манжете.

Характеристика пациентов группы с ранней респираторно-кинезиологической реабилитацией

Обследовано 90 пациентов, рандомизированных методом случайных чисел. В исследуемой группе (ИГ, n=56), наряду со стандартным объемом интенсивной терапии, с первых послеоперационных суток проводился оригинальный комплекс реабилитационных мероприятий (РКР), включающий кинезиологические упражнения - дозированную физическую (активную и пассивную) нагрузку на скелетную мускулатуру, массажные воздействия, вентиляционные активные и пассивные упражнения, пальцевое воздействие на биологически активные точки; периодическое высаживание пациентов в функциональные ортопедические кресла без прерывания базовой интенсивной терапии. В контрольной группе (КГ, n=34) проводилась только стандартизированная интенсивная терапия. По клинико-лабораторным характеристикам статистически группы однородны (табл. 7). Учитывались начальные и конечные показатели тестовых воздействий (пробы Мартинета, Руфье - адаптированные методики; проба Флака; коэффициент выносливости; оценка вегетативного статуса - индекс Кердо; уровень вегетативно-сосудистой устойчивости - пассивные ортостатическая, глазосердечная и клиностатическая пробы; рассчитывался индекс адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы (Р.М. Баевский и соавт.,1987)., и определялся тип саморегуляции кровообращения, все параметры в относительных единицах - отн.ед.). В течение всего времени проведения РКР оценивались показатели стандартного мониторирования - инвазивное измерение АД, ЦВД, ЧСС, пульсоксиметрия, газонасыщение крови. В 42 наблюдениях (в ИГ n=24, в КГ n=18) измерялись параметры центральной гемодинамики и рассчитывались DO₂I и VO₂I, мл/мин/м², О₂ER,%. При оценке эффективности РКР так же учитывались время п...