Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН И ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕР ПО ЕГО УЛУЧШЕНИЮ (НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

КОМЛИЧЕНКО Э.В.

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична з. д. н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2010 г. в ____ часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно будет ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «____» _________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Дискаленко В.В.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Охрана и улучшение репродуктивного здоровья - задача, имеющая общегосударственное значение (Дармограй Н.В. и соавт., 2008), поскольку среди прочего репродуктивное здоровье можно рассматривать как фактор национальной безопасности (Засыпкин М.Ю., 2003).

Данная проблема актуальна в общемировом масштабе. Не случайно в 2004 г. Всемирная ассамблея здравоохранения на 57 сессии ВОЗ утвердила глобальную стратегию в области репродуктивного здоровья. Однако особо значима она для России, где уровень рождаемости не позволяет обеспечить простое воспроизводство населения (Белов В.В., Роговина А.Г., 2008; Щепин О.П. и соавт., 2009).

К тому же ряд авторов (Кротин П.Н., Куликов А.М., 2003; Фролова О.Г., Токова З.З., 2005; Михеенко Г.А., Баженова Е.Г., 2006; Кудрин В.А. и соавт., 2007) отмечает негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин всех возрастных групп. По данным Н.В. Мингалевой (2007) уровень гинекологической заболеваемости женщин составляет около 30%, причем в среднем на одну пациентку приходится 1,95 заболеваний.

На состояние репродуктивного здоровья влияет значительное число факторов: социально-экономические (Юрьев В.К. и соавт., 2001; Александров Р.И., 2005; Beebe-Dimnaer J. et all, 2004); экологические (Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 2003; Тимофеев В.П. и соавт., 2005); особенности образа жизни (Петренко А.А. и соавт., 2002; Fetbers K. et all, 2000); уровень медицинской грамотности (Калинин Д.Е. и соавт., 2008); состояние организации и качество медицинской помощи (Фролова О.Г. и соавт., 2007; Шарапова О.В. и соавт., 2007; Закоркина Н.А., Банюшевич И.А., 2009; Серегина И.Ф. и соавт., 2009).

В последние годы появился ряд работ, посвященных различным аспектам оказания гинекологической помощи, включая оценку ее качества (Васильева Т.П. и соавт., 2001; Старченко А.А. и соавт., 2007), организации стационарного этапа лечения (Чхеидзе Н.С., 2003; Сахно А.В., 2005; Гюльхасян В., 2006; Игнатенко И.В., 2007); помощи подросткам (Кротин П.Н., 1998), а также некоторым более частным вопросам (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Мингалева Н.В., 2007).

В то же время отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке уровня репродуктивного здоровья женщин во взаимосвязи с анализом системы организации и уровня качества оказания гинекологической помощи (на амбулаторном и стационарном этапе). Вместе с тем, такие исследования должны являться основой для разработки региональных программ демографического развития (в части, касающейся мер по повышению уровня рождаемости). Указанное и определяет актуальность данной работы.

Цель исследования: разработка системы мер по улучшению репродуктивного здоровья женского населения в крупном городе (на примере Санкт-Петербурга).

Задачи исследования:

1. Дать комплексную характеристику состояния репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга.

2. Изучить сложившуюся в современных социально-демографических условиях сеть медицинских учреждений акушерско-гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проанализировать показатели их работы.

3. Представить медико-социальную характеристику состава врачей акушеров-гинекологов, провести хронометраж их работы, изучить мнение врачей о состоянии и проблемах оказания акушерско-гинекологической помощи.

4. Проанализировать медико-социальную структуру пациенток гинекологического профиля в женских консультациях и стационарах, объем проводимых им лечебно-диагностических мероприятий.

5. Изучить мнение пациенток о качестве гинекологической помощи.

6. Проанализировать систему финансирования стационаров гинекологического профиля.

7. Провести экспертизу качества лечения больных с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре.

8. Разработать систему мероприятий по улучшению показателей репродуктивного здоровья женщин.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:

- представлена комплексная характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга в современных условиях (на основании официальных статистических данных, результатов профилактических осмотров и социологического опроса);

- проанализированы в динамике основные показатели работы учреждений гинекологического профиля, изучены организация, объем и качество помощи пациенткам с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре в условиях реформирования здравоохранения в ХХI веке;

- проведен хронометраж работы врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и стационаров;

- изучены проблемы ценообразования и формирования медико-экономических стандартов при оказании гинекологических услуг в стационаре;

- изучено мнение пациенток и врачей о состоянии организации и качестве гинекологической помощи, проанализированы их предложения по ее совершенствованию.

Практическая значимость работы заключается в том, что содержащиеся в ней данные могут служить основой для разработки региональных программ демографического развития, направленных на повышение уровня рождаемости, что является приоритетом государственной политики в условиях демографического кризиса.

Разработанная методика исследования (включая первичные учетные документы) может использоваться при проведении аналогичных исследований по анализу организации и качества других видов медицинской помощи, а предложения по формированию медико-экономических стандартов - при их разработке в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования.

Ряд положений работы может использоваться в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии при подготовке студентов на додипломном и последипломном уровнях.

Материалы исследования используются в практической деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения г. Екатеринбурга и Свердловской области, Ставропольского края; в деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Ленинградской области. На их основе издано Информационное письмо, утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Кроме того, некоторые данные используются в работе ведомственные медицинских учреждений (окружной военный госпиталь Ленинградского военного округа, дорожная клиническая поликлиника ОАО «РЖД», поликлиника Петербургского метрополитена). Ряд полученных в исследовании данных используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и на кафедре акушерства и гинекологии СПбГУ.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, декабрь 1999 г.);

- конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002 г.); на ежегодных конференциях больницы (2003-2009 гг.);

- на конференции, проведенной кафедрой международного менеджмента Санкт-Петербургского финансово-экономического Университета (май 2002 г.);

- семинаре Российской академии естественных наук «Научные открытия в области биологии и медицины» (Санкт-Петербург., 2003 г.);

- заседаниях кафедры акушерства-гинекологии №2 СПбМАПО (2002; 2003; 2005; 2006; 2007;2008;2009гг.);
заседаниях кафедры акушерства-гинекологии медицинского факультета СПбГУ (2007; 2008; 2009 гг.);

- конференции «Новые медицинские и организационные технологии в акушерстве и гинекологии» в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (СПб., апрель 2003 г.);

- семинаре РАЕН в области биологии и медицины (СПб., март 2005 г.);

- конференции «Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам-военнослужащим», проводимой Военно-медицинской академией им. С.М.Кирова (СПб., май 2005 г.);

- конференции, посвященной итогам и перспективам работы акушерско-гинеколо-гической службы Санкт-Петербурга (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, май 2007 г.);

- конференции «Инфекционные осложнения в акушерстве и гинекологии» (СПб., ноябрь 2007 г.);

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2008 г.);

- международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.);

- международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI столетии: проблемы и пути решения» (Киев, декабрь 2008 г.).

- V научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (Санкт-Петербург, сентябрь 2008 г.).

- международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2009 г.).

- международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, декабрь 2009 г.);

- международном конгрессе ассоциации инфекционистов и акушеров-гинекологов Италии (Гаэте, Италия, сентябрь 2009 г.);

- 5-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (СПб., декабрь 2009 г.);

- международной научной конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором лично обоснована цель исследования, разработаны его план и программа (включая первичные учетные документы) (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%. Обобщение полученных данных, их анализ, формулировка выводов и рекомендаций осуществлены лично автором (вклад - 100%). В целом вклад автора превышает 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеют место негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга, обусловленные комплексом факторов объективного и субъективного характера.

2. Структура, организация и качества амбулаторной и стационарной гинекологической помощи не оптимальны и требуют совершенствования.

3. Комплекс мероприятий по улучшению гинекологической помощи, разработанный на основании результатов исследования и методологии системного подхода.

4. Предложены новые методические подходы по формированию медико-экономических стандартов оказания стационарной помощи больным гинекологического профиля.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 300 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 9 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 273 источников (в т.ч. 216 отечественных и 57 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность, определены цель и задачи исследования, представлена его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту, отражен личный вклад автора в выполнение различных этапов исследования.

В первой главе представлен обзор литературы, отражающий современные особенности репродуктивного здоровья женщин различных возрастных групп (в целом по России и в отдельных ее регионах); исторические этапы становления гинекологии как науки и развития гинекологической службы; дан обзор факторов, влияющих на уровень репродуктивного здоровья; представлена характеристика основных гинекологических заболеваний; дан анализ современных проблем функционирования медицинских учреждений гинекологического профиля, некоторых итогов внедрения новых медицинских и организационных технологий.

Во второй главе дана характеристика методики и описаны базы исследования. Главным методологическим принципом при проведении данного исследования являлся системный подход, предусматривающий в данном случае:

- изучение как генеральной, так и выборочных статистических совокупностей;

- выявление максимального числа факторов, влияющих на уровень гинекологического здоровья женщин, рассмотрение его во взаимосвязи с общесоматическим статусом;

- анализ качества гинекологической помощи с использованием всех критериев (статистические показатели, стандарты, экспертные оценки, уровень удовлетворенности пациенток);

- применение разнообразных методов исследования (аналитический, статистический, экспертный, экономический, социологический, клинического наблюдения, фотохронометража);

- изучение и амбулаторного (включая дневной стационар), и стационарного этапов оказания гинекологической помощи.

Как видно из рис. 1, исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучались состояние, динамика и тенденции репродуктивного здоровья женщин. Для этого, во-первых, по данным медицинского информационно-аналитического Центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга были изучены сведения о заболеваемости женщин различными болезнями женских половых органов за десятилетний период (с 1998 г. по 2007 г.). При этом были составлены динамические ряды и рассчитаны их показатели (показатель наглядности, роста, темп прироста). Т.е., была проанализирована генеральная совокупность. В случае неотчетливой или разнонаправленной динамики проводилось выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов.

Полученные данные были сопоставлены с расчетными показателями по женской консультации № 22, которая обслуживает 36 800 женского населения. Расчет показателей производился на основании отчетной формы №12.

Общеизвестно, что официальные показатели заболеваемости не отражают общей картины и являются заниженными по сравнению с истинным уровнем распространения той или иной патологии. Поэтому сведения о заболеваемости по обращаемости были дополнены данными о результатах профилактических осмотров. Осмотры проводились в базовой женской консультации в рамках Национального проекта «Здоровье», а также в соответствии с имеющимися договорами (с рядом учреждений и предприятий). Из общего числа осмотренных методом случайного отбора была сформирована выборка, включающая 3000 женщин. Из первичной документации данные выкопировывались на специально разработанную «Карту изучения результатов профилактического осмотра», которая включала сведения о возрасте женщин, месте и характере их работы, выявленных заболеваниях (гинекологических и экстрагенитальных), а также о рекомендациях, данных женщинам.

Кроме того, с целью изучения влияния ряда факторов на здоровье женщины (в целом) и репродуктивное (в частности) проводился социологический опрос женщин на базе женской консультации и стационара. Общее число опрошенных составило 505 чел.

На втором и третьем этапах изучались вопросы организации и качества медицинской помощи в амбулаторных условиях (в женской консультации и дневном стационаре) и в стационаре. Для этого, во-первых, была составлена «Карта изучения пациентки, лечившейся в женской консультации». Данные на карту выкопировались из амбулаторных историй болезни, отбор которых проводился методом случайной механической выборки. Всего было заполнено 2000 таких карт.

Отдельно у каждого врача ведется картотека диспансеризуемых больных. Из имеющихся там контрольных карт диспансерного наблюдения на специальную карту были выкопированы сведения о возрасте, причине диспансеризации (диагнозе), сопутствующих заболеваниях, длительности наблюдения и характере проведенных обследований и лечения за последние 3 года. Кроме того, экспертам предлагалось оценить их адекватность по пятибалльной системе. Общее число единиц наблюдения по данному блоку составило 1000.

Одной из современных форм организации медицинской помощи является дневной стационар, который имеется в базовой женской консультации. Для изучения контингента лечившихся в нем, объема и характера проведенных им лечебно-диагностических мероприятий и оценки эффективности лечения нами была составлена «Карта изучения пациентки, лечившейся в дневном стационаре». Всего были заполнены и проанализированы 1000 таких карт.

Для разработки мероприятий по оптимизации работы врачей женской консультации необходимым условием является анализ структуры их трудозатрат в течение рабочего дня. Для его проведения была составлена специальная «Карта фотохронометража…». Хронометраж проводился в течение 21 рабочего дня. Общее число принятых пациенток за этот период составило 504.

Важным средством контроля качества являются экспертные оценки. Нами с участием высококвалифицированных специалистов медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета была проведена экспертиза 200 случаев ведения женщин в женской консультации.

В соответствии с существующими в настоящее время подходами качество помощи нельзя считать высоким, если не достигнут определенный уровень удовлетворенности пациентов. Указанные вопросы нашли отражение в упоминавшейся выше «Карте социологического опроса», предусматривавшей оценку степени удовлетворенности.

Значительный интерес представляло для нас и изучение мнения врачей о состоянии гинекологической помощи, существующих проблемах при ее оказании, о видении врачами перспектив развития данной службы. Учитывая это, нами была разработана «Карта изучения мнения врача акушера-гинеколога» (было опрошено 500 врачей).

Практически по той же схеме проводилось изучение организации и качества стационарной гинекологической помощи. Оно включало выкопировку сведений из историй болезни на специальную «Карту изучения…» с целью анализа состава госпитализированных, каналов госпитализации, точности диагностики на различных этапах, объема обследования, консультативной помощи, лечения, длительности госпитализации и ее стоимости. Всего было заполнено 2000 таких карт. Проводилась также экспертная оценка. Всего была проведена экспертиза 200 историй болезни.

Фотохронометраж работы врача акушера-гинеколога, работающего в стационаре, проводился в течение 21 дня и охватывал 15 врачей.

Рис. 1. Схема проведения исследования.

Методы исследования: аналитический, статистический, экономический, экспертный, социологический, фотохронометража.

Экономический анализ оказанных в гинекологическом отделении услуг включал:

- расчет себестоимости и стоимости услуг (в первую очередь, различных оперативных вмешательств);

- анализ стоимости госпитализации на основании финансовых карточек больных и расшифровки счетов, предоставляемых в страховые медицинские организации;

- сопоставление объема реально оказанных услуг с отраслевыми стандартами объемов акушерско-гинекологической помощи (в соответствии с Приказом МЗ РФ №323 от 5.11.1998 г.) и медико-экономическими стандартами, утвержденными в Санкт-Петербурге для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями (в системе обязательного медицинского страхования) в 2007 г.

При разработке методики любого исследования весьма важными моментами являются:

1. наличие четкого представления о всей анализируемой (генеральной) совокупности в целом;

2. формирование репрезентативной (в качественном и количественном отношении) выборочной совокупности.

Выше отмечалось, что для получения общего представления о репродуктивном здоровье женщин мы использовали базу данных медицинского информационно-вычислительного центра. В этом же центре были получены отчетные данные о работе всех коек гинекологического профиля Санкт-Петербурга (в динамике с 2002 г. по 2006 г.). Это позволило получить не только общую картину по анализируемому вопросу (без чего невозможна разработка предложений, касающихся улучшения организации работы службы на региональном уровне), но и выбрать адекватную базу для последующего выборочного исследования.

Характеризуя коечный фонд гинекологического профиля в городе и основные показатели его работы, можно отметить следующее. Коечный фонд стационаров, отнесенных к стационарам городского здравоохранения, составляет 849 коек и имеет постоянную тенденцию к сокращению (в 2001 г. число коек гинекологического профиля составило 931). Темп снижения составил 8,8%. Несмотря на указанную тенденцию, процент использования коечного фонда не превышает 90,0%. Среднегодовая занятость койки в целом остается ниже плановой, хотя и имеет некоторую тенденцию к росту. При тенденции к сокращению числа лечившихся больных имеется также некоторая тенденция и к снижению средней длительности их лечения: с 5,3 дн. до 4,9 дн. Соответственно оборот койки увеличился с 64,2 до 67,5. Летальность на койках гинекологического профиля практически не меняется в динамике и составляет 0,03%. Важно отметить высокий и имеющий тенденцию к росту (с 67,4% до 69,5%) процент экстренной госпитализации больных с гинекологической патологией.

Динамический анализ по отдельным стационарам показал, что хотя определенная реорганизация коечного фонда гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проводится, она не всегда носит достаточно обоснованный характер и требует коррекции с учетом приведенных данных. Не в полной мере выражен системный подход к проведению преобразований, что проявляется, в частности, значительной дифференциацией показателей использования коечного фонда в городских стационарах (в т.ч., в многопрофильных больницах и родильных домах) и стационарах федерального подчинения. Значительный рост числа экстренных госпитализаций (которые в настоящее время являются доминирующими) может свидетельствовать об ослаблении работы по плановому ведению пациенток (в т.ч. состоящих под диспансерным наблюдением) на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Число оперативных вмешательств на женских половых органах в больницах Санкт-Петербурга за период с 1996 по 2005 г. увеличилось с 30567 до 39003 (на 27,6%). Послеоперационная летальность за данный период колебалась от 0,09% до 0,22%, однако в целом имеет место тенденция к ее снижению (с 0,13% в 2006 г. до 0,06% в 2005 г.). Коэффициент корреляции рангов между числом оперативных вмешательств и послеоперационной летальностью составил - 0,4, что свидетельствует о наличии обратной умеренной корреляционной связи между этими параметрами.

Проведенный выше анализ среди прочего показал, что наибольшее число коек гинекологического профиля находится в городской больнице №17, которая и была выбрана в качестве базовой. Важно отметить, что данная больница работает в режиме стационара скорой медицинской помощи, поэтому штаты медицинского персонала здесь суммируются как с учетом обычной работы, так и с учетом возможности (необходимости) оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи. В структуре оперативных вмешательств, выполняемых в гинекологическом отделении, 69,5% составляет традиционные оперативные вмешательства; 12,9% - лапароскопия; 17,6% - гистероскопия.

Лапароскопические вмешательства в 79,2% случаев проводятся с лечебной целью (в т.ч. в 72,5% - на придатках и в 6,7% - на матке), в остальных - с диагностической. Гистероскопия в большинстве случаев (97,8%) проводится с оперативной целью (в 2,2% - диагностическая). Важно отметить, что за пятилетие число гистероскопических вмешательств увеличилось в 28,3 раз; лапароскопических - в 7,9 раз. Кроме того, значительно увеличилось число вмешательств традиционного характера, проводимых с использованием вагинального доступа (в 24,1 раз). Т.е., 85% оперативных вмешательств проводится с использованием современных малоинвазивных медицинских технологий.

Сопоставление длительности лечения пациенток при обычных (лапаротомических) и лапароскопических вмешательствах показало их значительную разницу. В первом случаев они существенно выше: при экстирпации матки и миомэктомии - в 2,2 раза; при удалении яичников, маточных труб - в 1,6 раз; пре резекции яичника - в 2,5 раза. В основном указанные отличия связаны с сокращением в случаях проведения лапароскопической операции длительности послеоперационного периода (а при миомэктомии - и дооперационного). Сроки лечения при использовании влагалищного доступа для экстирпации матки также достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с традиционной экстирпацией (и дооперационная, и послеоперационная длительность лечения), хотя и несколько выше (в послеоперационном периоде) по сравнению с аналогичной лапароскопической операцией.

Изучение организации гинекологической помощи женщинам на амбулаторном этапе проводилось на базе одной из самых крупных консультаций города - женской консультации №22 Выборгского района Санкт-Петербурга, мощность которой - 360 посещений в смену. В консультации по штатному расписанию имеется 66 ставок врачей, которые полностью укомплектованы (процент укомплектованности по физическим лицам - 65,2%).

За год (2006 г.) в консультацию было выполнено 240605 посещений.

В консультации функционирует дневной стационар на 18 коек (3 предназначены для лечения гинекологических больных; 15 - для беременных женщин). Среднегодовое число лечившихся составляет 2023 чел., а средняя длительность их лечения - 5,0 дн.

В третьем разделе главы проанализирована нормативно-правовая база, регламентирующая оказание гинекологической помощи.

В третьей главе дана характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга. Уровень общей заболеваемости гинекологическими заболеваниями взрослых женщин составил в 2008 г. 14,3‰, увеличившись с 2003 г. (когда он составлял 5,6‰) почти втрое.

Наиболее часто регистрируемым заболеванием являются эрозия и эктропион шейки матки, частота которых за десятилетний период изучения отличается почти вдвое. Выравнивание показателей методом наименьших квадратов свидетельствует об общей тенденции к небольшому росту заболеваемости данной патологией. На втором месте по частоте заболеваемости (18,1‰) - расстройства менструального цикла (причем до 2001 г. они занимали лидирующее положение). При выраженных колебаниях в динамике в целом имеет место тенденция к росту показателя. 3-4 ранговые места (в разные годы соотношение меняется) занимают нарушения, возникающие в менопаузе, частота которых (за исключением 2001 г. и 2006 гг.) имеет достаточно устойчивую тенденцию к росту (с 1998г. по 2008 г. она увеличилась почти вдвое, составив 14,6‰), и воспалительные заболевания - сальпингит и оофорит, уровень которых мало меняется в динамике (заметный прирост отмечается только в 2007-2008 гг., когда показатель составил 9,1‰). Практически одинакова (3,1%0 и 2,8%0) частота женского бесплодия и эндометриоза. Отчетливой динамики первого показателя не наблюдается. Более устойчивой является тенденция к росту частоты эндометриоза (с 1998 по 2008 г. показатель увеличился почти вдвое). Т.е., наиболее выраженным за анализируемый период является увеличение частоты нарушений в менопаузе и эндометриоза, значительным - также при расстройствах менструального цикла.

Среди подростков наиболее распространенной патологией являются расстройства менструаций, частота которых в 2008 г. составила 97,0‰ (увеличившись за пять лет на 28,5%) Частота сальпингита и оофорита составила в 2008 г. 14,4‰ (темп прироста за пятилетие - 53,2%).

Характеризуя частоту первичной заболеваемости, можно отметить, что наиболее частыми заболеваниями являются расстройства менструального цикла (18,1‰), эрозия и эктропион шейки матки (7,5‰). В первом случае динамика носит волнообразный характер, в целом же за десятилетие его уровень практически не изменился. Частота первичной заболеваемости эрозией и эктропионом шейки матки также колеблется в динамике, однако в целом отмечается некоторая тенденция к ее росту. Частота нарушений, наступающих в менопаузе, составляет 5,5‰ и в динамике имеет достаточно отчетливую тенденцию к росту. Ниже уровень заболеваемости женским бесплодием (0,4%0) и эндометриозом (0,5%0), который мало меняется в динамике. То есть, наиболее неблагоприятная динамика первичной заболеваемости отмечается в отношении такой патологии, как нарушения, возникающие в менопаузе.

Сопоставление динамики общей и первичной заболеваемости показывает, что увеличивается как число первичных случаев, так и происходит накопление в популяции нарушений, возникающих в менопаузальном периоде.

Проводя анализ частоты распространенности той или иной патологии, нельзя не отметить то обстоятельство, что показатели заболеваемости по обращаемости отражают не только действительный уровень распространенности патологии, но и состояние санитарной грамотности женщин. Они зависят также от доступности, качества медицинской помощи, степени развития параллельных (коммерческих) структур. Доказательством указанному является тот факт, что по данным базовой женской консультации показатели как общей, так и первичной заболеваемости оказались выше приведенных общегородских данных. Так, по общей заболеваемости превышение (по разным заболеваниям) составило от 30% до 80%; по первичной - от 40% до 90%. Учитывая это, статистические данные были дополнены результатами профилактических осмотров женщин.

Изучение результатов профилактического осмотра женщин, проводившегося в рамках национального проекта «Здоровье» на базе 10 учреждений и предприятий, показало следующее. Та или иная гинекологическая патология была выявлена у половины (50,3%) осмотренных, в т.ч. у 40,6% - одно заболевание; у 9,3% - два; у 0,4% - 3 и более. Доля женщин с наличием двух и более заболеваний была наибольшей в возрастной группе 40-49 лет. При изучении характера выявленной патологии было установлено, что хронические воспалительные заболевания (преимущественно наружных половых органов) имелись у каждой девятой (11,4%) женщины. Почти у каждой четвертой женщины (23,4%) имела место эктопия шейки матки. Почти в каждом шестом случае (14,5%) были выявлены доброкачественные новообразования женских половых органов (преимущественно фибромиома матки). Значительно реже выявлялись другие патологические нарушения: нарушения менструального цикла (4,6%), опущение половых органов (2,5%), патология яичников (1,9%).

У 40% женщин в ходе осмотра были выявлены и другие (соматические) заболевания, в т.ч. у 11% - болезни системы кровообращения; у 4,4% - органов пищеварения; у 7,5% - ожирение; у 1,4% - костно-мышечной системы (преимущественно - остеохондроз), у 15,6% - прочие.

Необходимо отметить, что лишь в единичных случаях (0,2%) женщинам по результатам проведенного осмотра были даны те или иные рекомендации по их дальнейшему обследованию и лечению. Т.е, в основном профилактический осмотр заканчивается констатацией факта наличия той или иной патологии, и редко женщины получают рекомендации о необходимости и характере дополнительных диагностических мероприятий, что, безусловно, снижает эффективность осмотра и не способствует созданию стойкой положительной мотивации у женщин к повторному его проведению.

Все большее внимание в нашей стране и первоочередное в западных странах уделяется самооценке здоровья, особенно при анализе влияния на него различных факторов. Поэтому для дополнения и расширения представления об уровне репродуктивного и общесоматического здоровья женщин нами было проведено анкетирование пациенток женской консультации и гинекологического отделения стационара.

Для самооценки состояния здоровья респонденткам был задан ряд вопросов, в частности, о перенесенных в течение жизни острых заболеваниях. Только 14,7% опрошенных ответили на него отрицательно. На наличие в анамнезе перенесенных гинекологических заболеваний указали 55,7% опрошенных, в т.ч. 27,1% - на перенесенные инфекции; 1,4% - на опухолевые процессы; 2,9% - на эрозию шейки матки; 7,1% - на синдром склерокистозных яичников и 17,4% - на прочую патологию. У половины опрошенных женщин в анамнезе имелись хронические соматические заболевания.

Учитывая, что гинекологический статус во многом определяется характером становления (и угасания) менструальной функции, интенсивностью и характером половой жизни (и ее последствиями в виде беременностей с различными исходами), ряд вопросов анкеты был посвящен характеристике указанных аспектов. У 18,4% женщин менструации были нерегулярными. Причем, при наличии тех или иных отклонений менструального цикла к врачу обращались только 67,4% опрошенных, и лишь чуть более половины (55,9%) женщин отметили, что данное обращение было эффективным.

Начали половую жизнь в возрасте до 15 лет 14,9% опрошенных женщин; в 15-16 лет - 14,6%; в 17-19 лет - 59,8%; в 20 лет и старше - 20,7%. Нельзя не подчеркнуть тот факт, что указали на начало половой жизни в возрасте до 17 лет 40% респонденток моложе 20 лет; 26,6% - в возрасте 20-29 лет; 7,9% опрошенных 30-39 лет; 7% - в возрасте 50-59 лет и никто из числа женщин 40-49 и 60 лет и старше. То есть, имеет место изменение стереотипов поведения, проявляющееся в более раннем начале половой жизни. Лишь 35,4% опрошенных указали, что их половая жизнь проходит в браке и только 21,2% отметили, что имели в течение жизни одного полового партнера; 28,8% указали на наличие двух-трех партнеров; 9,1% - 4-5; 40,9% - шести и более. На использование каких-либо контрацептивов указали 84,5% опрошенных, их них только 8,5% - внутриматочную спираль и 4,2% - пероральные контрацептивы. Важное влияние на состояние репродуктивного здоровья оказывают инфекции, передающиеся половым путем. Их наличие в анамнезе отметили 21,3% опрошенных женщин.

У 26,3% опрошенных женщин беременности в анамнезе отсутствовали. Роды в анамнезе были у 42,4% женщин. . У 47,6% женщин в анамнезе были аборты. Среднее число абортов составило 2,78.

Естественно, что на здоровье женщин влияют и стрессовые ситуации, с которыми они сталкиваются на работе и в быту. Наибольшим источником стрессовых ситуаций являлись взаимоотношения на работе, где они возникали часто у 38,6% женщин, изредка - у 48,5%. Характеризуя взаимоотношения с супругом, 13,0% опрошенных указали, что такие ситуации возникают часто, а 39,2% - что изредка. Часто возникают стрессовые ситуации с родственниками и знакомыми у 16,2% респонденток (и у 40,5% - изредка). С детьми стрессовые ситуации бывают редко у 52,8% женщин (у остальных - они отсутствуют). Во всех случаях более часто возникают стрессовые ситуации у женщин с наименьшим (до 3 тыс. руб.) уровнем дохода. Коэффициент соотношения доли отметивших наличие стрессовых ситуаций (как частых, так и редких) между женщинами с доходом до 3 тыс. руб. и более 10 тыс. руб. составил: по взаимоотношениям на работе - 120,0%; с супругом - 312,5%; с детьми - 400%; с родственниками и знакомыми - 284,9%. Если у женщин, состоящих в зарегистрированном браке и незарегистрированном браке, частые стрессовые ситуации на работе имеют место в 38,7% и 38,1% случаев, то у разведенных женщин - в 50% (р<0,05).

Для оценки уровня санитарной грамотности женщин им был задан вопрос о кратности посещения женской консультации. Лишь 10,6% опрошенных посещали врача 2 раза в год и еще 16,5% - ежегодно; 7,1% - 1 раз в 2-3 года; 57,6% - по мере необходимости; 8,2% - «редко». Несмотря на указанное, подавляющее большинство (95,1%) опрошенных знало о необходимости ежегодного осмотра акушера-гинеколога. Основной причиной необращения являлся дефицит времени (на который указали 42,4% опрошенных). 6,1% респондентов в качестве причины указали наличие очередей. В остальных случаях назывались другие причины.

Данные проведенного социологического опроса свидетельствуют о том, что среди женщин с гинекологической патологией в большинстве случаев имеет место неблагоприятный анамнез, включая перенесенные инфекционные заболевания (в т.ч. инфекции, передающиеся половым путем), гинекологическую патологию, хронические соматические заболевания, наличие вредных привычек, стрессовые ситуации. У значительной части женщин неблагоприятен также акушерско-гинекологический анамнез: альгодисменоррея, раннее вне брака начало половой жизни, смена половых партнеров, наличие абортов, осложнения в течении беременности и в родах.

Низок уровень санитарной культуры женщин.

В четвертой главе представлена характеристика состава пациенток, характера и объема их обследования и лечения на амбулаторном этапе и в стационаре. Среди пациенток женской консультации 30,8% составили женщины моложе 30 лет; 17,5% - 30-39 лет; 29% - 40-49 лет; 17% - 50-59 лет; 4,1% - 60 лет и старше. Большинство (77,6%) из них работало; 11,5% были неработающими; 5,5% учились; 5,3% были пенсионерами. Почти половина (49,6%) состояла в зарегистрированном браке; 15,5% не состояли в зарегистрированном браке (гражданский брак или разведены); 29,3% никогда не состояли в браке; 5,7% были вдовами.

Причиной последнего обращения были: миома матки (29,5%); эктопия шейки матки (15,6%); кольпит (15,4%); нарушения менструального цикла (9,9%); киста яичника (4,9%); полип цервикального канала (4,4%); по 3-3,5% пришлось на такие причины, как опущение половых органов (3,4%), нарушения в постменопаузальном периоде (3,0%), воспалительные заболевания (3,8%); 4,4% - на прочие причины; 6,5% женщин оказались гинекологически здоровы.

Можно отметить, что среди не состоявших в браке достоверно (р<0,01) выше, чем среди других категорий женщин, была доля пациенток с острыми воспалительными процессами придатков (17,7%), а среди никогда не состоявших в браке - с кольпитом (42,9%).

По поводу имеющихся заболеваний 30,6% женщин обращались в консультацию (в течение года) однократно; 21,4% - дважды; 16,2% - трижды; 31,8% - более трех раз (максимально - до 8). Среднее число посещений составило 2,51+0,06.

В консультации женщины достаточно активно обследовались. Лишь 11,3% из них было проведено 1-2 обследования; 14,8% - три, а 73,9% - более трех (до 23 максимально). Среднее число исследований составило 6,64+0,19. Почти всем женщинам были проведены цитологические исследования (92%) и взяты мазки на наличие гонококков (92,9%); большинству (63,0%) - ультразвуковое исследование. Примерно каждой третьей женщине был сделан клинический анализ крови (35,6%) и микрореакция на сифилис (31,4%), каждой четвертой - различные исследования на скрытые инфекции, передающиеся половым путем (26,8%), кольпоскопия (25,8%), клинический анализ мочи (22,7%), исследования на ВИЧ-инфекцию (24,5%), В меньшем проценте случаев проводились исследования на гепатит (В - 15,4% и С - 14,3%), исследование гормонов (12,1%), биохимические исследования (11,6%). Объем исследований отличался при разной патологии.

Консультации были проведены 56,7% женщин. Из них 9,2% были проконсультированы терапевтом; 33,3% - маммологом; 29,9% - гинекологом-эндокринологом; 13,8% - и маммологом, и гинекологом-эндокринологом; 13,8% - онкологом. Наиболее активно консультировались женщины с опущением половых органов и постменопаузальными расстройствами. 11,9% женщин были направлены в стационар.

Большинству женщин (58,9%) после осмотра, обследований и консультаций было назначено (проводилось) какое-либо консервативное лечение: санация влагалища (2,9%), назначение суппозиториев (9,9%), в т.ч. с санацией влагалища (2%), гормональных препаратов (16,6%), антибиотиков (12,6%), препаратов общеукрепляющего действия (12,4%). В 2,5% случаев вводились внутриматочные спирали. Доля пациенток, которым проводилось консервативное лечение, довольно значимо отличалась при разных заболеваниях, колеблясь от 40% (опущения половых органов, полип цервикального канала) до 71% (воспалительные заболевания яичников, кольпит). В 17,1% случаев в консультации проводились оперативные вмешательства, преимущественно диатермокоагуляция (7,2%) и полипэктомия (4,7%).

Для предупреждения прогрессирования заболевания, развития его обострений и осложнений, а также для профилактики новых заболеваний весьма важно правильно организовать диспансерное наблюдение женщин с гинекологической патологией. По данным Медицинского информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в 2007 г. состояли под диспансерным наблюдением в женских консультациях города 21 348 чел. (и 2610 подростков). В структуре патологии, явившейся причиной диспансерного наблюдения, преобладали эрозия и эктропион шейки матки (составляя 42,9%) и расстройства менструального цикла (19,6%); ниже была доля других заболеваний. Мы рассчитали показатель соотношения числа состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года и числа впервые выявленных заболеваний (выраженный в процентах), который в определенной степени позволяет судить о том, насколько активно ведется диспансерное наблюдение при различной патологии. Данный показатель колеблется в широких пределах. Минимален он при сальпингите, расстройстве менструаций, нарушениях менопаузы и других нарушениях в околоменопаузном периоде, более чем вдвое выше при эрозии и эктропионе шейки матки, женском бесплодии и достигает 85,6% при эндометриозе. Среди подростков анализируемый показатель составил: при сальпингите и оофорите - 36,1%; при расстройствах менструаций - 68,0%.

По специально разработанной программе нами были изучены более подробно контингент диспансеризуемых и объем проводимых им диагностических процедур. В возрастной структуре состоящих под диспансерным наблюдением наибольшую долю (35,7%) составили женщины 40-49 лет; по 23,5% пришлось на женщин 20-29 лет и 50-59 лет; 16,3% составили пациентки 30-39 лет и 1,0% - 60 лет и старше. Основными причинами диспансерного наблюдения являлись: патология шейки матки (отмечаемая в 46,9% случаев) и фибромиома матки (44,9%). В 2% случаев причиной наблюдения являлись хронические воспалительные заболевания, в 6,2% - прочая патология. Важно отметить, что почти у половины (43,9%) состоящих под диспансерным наблюдением имелась сопутствующая гинекологическая патология.

Проводимое наблюдение преимущественно носит долговременный характер. Так, только 25,5% обследованной совокупности женщин наблюдались в течение одного года. 31,6% наблюдались два года; 19,4% - 3 года; 23,5% - более трех лет. По кратности осмотров пациентки распределились следующим образом. Один раз в год осматривалась каждая четвертая женщина (23,5%); дважды в год - 30,6%; с большей кратностью - 35,7%; менее раза в год - 10,2%. С наибольшей кратностью (2 раза в год и чаще) осматривались пациентки с патологией шейки матки, реже всего - с хроническими воспалительными заболеваниями.

Преимущественно (в 92,8% случаев) лечение женщин проводилось в амбулаторных условиях и только в 7,2% - и амбулаторно, и в стационаре. В процессе диспансерного наблюдения женщинам проводились следующие исследования. Подавляющему большинству (90,8%) женщин проводилось цитологическое исследование мазков. Вторым по частоте исследованием является исследование мазка на наличие гонококков, которое было проведено 72,5% диспансеризуемых. Почти с такой же частотой (в 68,4% случаев) проводилось ультразвуковое исследование. Половине пациенток проводилось исследование на сифилис и СПИД и почти половине (44,9%) - кольпоскопия. гинекологический амбулаторный репродуктивный здоровье

В среднем каждой третьей женщине были сделаны мазки на гормональный фон влагалища (30,6%), клинический анализ крови и мочи (36,1%), исследования на вирусы (33,7%). Каждой четвертой женщине (26,5%) были проведены исследования на инфекции, передающиеся половым путем. Менее чем в 10% случаев проводились исследования на онкомаркеры. Еще реже (в основном в случаях последующего оперативного лечения) назначались такие обследования, как флюорография, электрокардиография, маммография, исследования на чувствительность флоры к антибиотикам.

Экспертная оценка адекватности диспансерного наблюдения проводилась в пятибалльной системе. Как показал анализ, неудовлетворительным было признано качество диспансерного наблюдения в 21,0% случаев, удовлетворительным - в 6,1%, хорошим - в 51,1%, отличным - в 40,8%. Средний балл оценки составил 4,29+0,11. Выше был средний балл ведения женщин с фибромиомой матки (4,44±0,11), минимален - при хронических воспалительных заболеваниях (4,0±0,09).

Обращает на себя внимание отсутствие единой тактики обследования женщин с одинаковой патологией, что лишь отчасти может быть объяснено объективными факторами (общее состояние женщин, наличие и характер сопутствующей патологии, желание и возможности пациенток и т.д.). Учитывая тенденцию к росту объемов диспансеризации, следует предусмотреть и необходимые возможности для увеличения объема диагностических исследований.

Одной из организационных форм, активно развиваемых в последние годы, является дневной стационар, характеризующийся тем, что, с одной стороны, он является менее затратной (по сравнению со стационаром) технологией, с другой, достаточно эффективной и, в-третьих, более психологически приемлемой для пациентов (по крайней мере, значительной их части). Учитывая это, нами был проанализирован опыт работы дневного стационара в структуре женской консультации. Наибольшую долю лечившихся в нем составили женщины 20-29 лет (50,7%) и 30-39 лет (31,8%). 10,8% пришлось на долю женщин 40-49 лет; 2,7% - 50-59 лет; 4,1% - моложе 20 лет. Основной причиной пребывания в стационаре была беременность (в т.ч. в 11,5% - при сроке до 8 недель; в 18,2% - 9-20 недель; в 23% - 21-30 недель и в 19,6% - более 30 недель); в 25,7% - патология шейки матки и в 2% - прочая патология.

Более половины (52,7%) пациенток лечились не более 5 дней; 41,9% - 6-10 дней и только 5,4% - более 10 дней. Средняя длительность лечения составила 5,26+0,28 дней. При патологии шейки матки она была минимальной (1 день), при прочей патологии составляла 5,1 дней.

В стационаре женщины достаточно активно обследовались. Те или иные исследования были проведены 96% из них, в т.ч. одно - 2,7%; два - 14,2%; три - 7,4%; 4-5 - 43,4%; 6-8 - 25,7%. Среднее число исследований составило 4,63+0,16. При патологии шейки матки проводились цитологические исследования (в 63,2% случаев); исследования на скрытые инфекции (в 15,8%), электрокардиография (в 21,1%); флюорография (в 7,9%); кольпоскопия (в 71,1%); при прочей патологии - анализ крови и мочи (33,3%); исследования на скрытые инфекции (40,4%); цитологические (30,2%); прочие (28,4%). 13,5% женщин проводились консультации разных специалистов. Лишь 10,7% женщин получали лечение одной группой препаратов; 1,0% лечились 2-3 препаратами, а 38,4% - большим числом препаратов. Хирургические методы лечения использовались у всех женщин с патологией шейки матки и у 80% - с другой патологией.

Ни у кого из лечившихся женщин в ходе лечения не наблюдалось осложнений. В подавляющем большинстве (98%) случаев женщины были выписаны с улучшением.

Таким образом, в дневном стационаре (ДС) проводится достаточно активное обследование и лечение женщин, однако в настоящее время ДС в минимальной степени используется для лечения пациенток с гинекологической патологией.

Среди женщин, лечившихся в гинекологическом отделении стационара, 19,9% составили пациентки в возрасте моложе 30 лет; 17,6% - 30-39 лет; 39,4% - 40-49 лет; 17,8% - 50-59 лет; 5,2% - 60 лет и старше. Большинство (68,1%) из них работали (в т.ч. 6,8% - в коммерческих организациях); 27,5% - не работали; 3,1% были пенсионерами; 1,4% - студентками. Преимущественно (в 65,1% случаев) женщины состояли в зарегистрированном браке; остальные - в незарегистрированном (27,2%); были разведены (6,3%) или вдовы (1,5%).

Распределение больных по каналам госпитализации было следующим. Более трети (40,8%) женщин были направлены женскими консультациями; 26,1% - поликлиниками; 18,1% - скорой помощью; 15,0% поступили без направления.

Большинство (72,6%) пациенток было госпитализировано в экстренном порядке. Данный показатель снижается с 95,3% в возрасте моложе 30 лет до 50% в возрасте старше 60 лет.

Преимущественными причинами госпитализации являлись: миома матки (34,5%), воспалительные заболевания (5,4%), нарушения менструального цикла (5,6%), состояния, связанные с беременностью (12,9%), киста яичника (4,2%). Доля остальных диагнозов (выпадение матки, «острый гинекологический живот», злокачественные новообразования, апоплексия яичника и т.д.) была значительно ниже, и каждая шестая женщина (как отмечалось выше) поступила без направления (и соответственно, без предварительного диагноза).

Соответственно в случае поступления больных с предварительным диагнозом полное его совпадение с диагнозом приемного покоя имеет место только у каждой второй (45,3%) женщины; частичное - у 38,2%; несовпадение - у 16,5%. Процент несовпадений диагнозов составил: при направлении женской консультацией - 9,9%; поликлиникой - 22,9%; скорой помощью - 24,7%. Если при экстренной госпитализации полное совпадение диагнозов имеет место только в 28,3% случаев, то при плановой - в 68,1% (р<0,05). Случаи полного несовпадения диагнозов имели место при миоме (2,0%), нарушениях менструального цикла (43,5%), воспалительных заболеваниях (20%), состояниях, связанных с беременностью (14,6%), кисте яичников (16,7%).

В стационаре распределение женщин по диагнозам было следующим. 44,3% составили пациентки с миомой матки; 18,4% - с состояниями, обусловленными беременностью (в т.ч. 8,5% - с трубной беременностью); 8,7% - с воспалительными заболеваниями; 6,2% - со злокачественными новообразованиями; 4,7% - с опущением и выпадением половых органов; 3,3% - с нарушениями менструального цикла; 14,4% - с прочей патологией.

Важно отметить, что полное совпадение диагноза приемного покоя с основным клиническим имело место в 51,4% случаев; частичное - в 33,3%; несовпадение - в 15,3%. Полное несовпадение диагнозов имело место при таких заболеваниях, как миома матки (4,6%), злокачественные новообразования (80%), нарушения менструального цикла (23,5%), воспалительные заболевания (22,2%), состояния, связанные с беременностью (35,6%), кисты яичников (35,7%).

...