Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга)

Более чем у половины (54,7%) женщин имелись осложнения, включая метроррагию (24,3%), осложнения инфекционно-воспалительного характера (10,4%) и прочие. У 55,7% женщин имелись сопутствующие заболевания, в т.ч. у 24,1% - соматические; у 19,2% - гинекологические. Среднее число сопутствующих заболеваний (у имевших их) составило 1,61+0,06.

В стационаре женщины достаточно активно обследовались (с использованием лабораторных и инструментальных методов). Среднее число лабораторных исследований составило 5,86+0,12. Среднее число инструментальных исследований составило 1,66+0,04. При разных заболеваниях оно колебалось от 1,0 до 4,0. Электрокардиографическое исследование было проведено почти половине (46,2%) женщин. Почти каждой третьей (30,8%) пациентке проводилась флюорография; каждой четвертой (24,4%) - ультразвуковое исследование. В 5,7% случаев были проведены гистологические (цитологические) исследования; в 6,4% - прочие.

Большинство (85,0%) пациенток было проконсультировано другими специалистами (преимущественно терапевтом и анестезиологом). Среднее число проведенных консультаций составило 1,55+0,04.

В стационаре проводилась активная медикаментозная терапия. В среднем женщинам было назначено 7,16+0,15 препаратов. Данная величина колебалась при различных заболеваниях от 4,5 до 9,0. 85% женщин получали антибиотики. Среднее их число составило 2,23±0,05. Противовоспалительные средства назначались 54,9% женщин. Физиотерапевтическое лечение получали 41,6% женщин, в т.ч. 18,5% - УВЧ-терапию; 1,4% - электрофорез; 16,4% - их сочетание; 2,3% - магнитотерапию; 3,0% - прочие виды лечения.

Практически всем (97,4%) женщинам в стационаре проводились оперативные вмешательства: 28,3% - диагностическое выскабливание или гистероскопия (т.е. диагностические вмешательства); 22,9% - экстирпация матки с придатками; 21,7% - влагалищная гистерэктомия (в т.ч. 3,7% - с пластикой); 4,2% - диагностическая лапаротомия; 21,2% - прочие. Послеоперационные осложнения имели место в 1,6% случаев.

По длительности лечения пациентки распределились следующим образом. 2,8% лечились в течение суток; 13,6% - 2-3 суток; 19,3 - 4-5 суток; 17,1% - 6-7 суток; 47,2% - более недели (максимально зарегистрированная длительность лечения составила 29 дней). Минимальной (3,6 дн.) была длительность лечения женщин с нарушением менструального цикла, наиболее высокой (9,0 дн.) - у пациенток со злокачественными новообразованиями и воспалительными заболеваниями. Важно отметить, что длительность лечения отличалась и при разных видах оперативных вмешательств. В частности, если при «классической» (лапаратомной) операции экстирпации матки с придатками она составляла 11,8+0,29 дней, то при влагалищной гистерэктомии - 5,79+0,26 дней (р<0,01).

В пятой главе приведен анализ качества гинекологической помощи по результатам экспертной оценки. Экспертный анализ качества опроса на амбулаторном этапе показал, что в 12,6% этот этап работы врача был оценен на «удовлетворительно»; в 81,1% - на «хорошо» и в 6,3% - на «отлично». Средний балл оценки составил 3,94+0,04. Качество осмотра и описания объективного статуса нельзя признать высоким. В 0,9% случаев эксперты оценили его как неудовлетворительное; в 77,7% - как хорошее и в 4,4% - как отличной. Средний балл по данному критерию составил 3,86±0,05.Следующим оценивавшимся критерием было качество лабораторного обследования. Средний балл по данному критерию составил 3,95+0,05. Качество инструментального обследования было оценено в среднем на 3,91±0,05 балла. Качество медикаментозной терапии в 1,8% случаев было признано неудовлетворительным; в каждом пятом случаев (21,4%) - удовлетворительным; в 67% - хорошим и только в 9,8% - отличным. Средний балл составил 3,85±0,06. Немедикаментозная терапия была оценена примерно так же, как и медикаментозная (средний балл - 3,86+0,05). Одним из оценивавшихся критериев было качество оказания консультативной помощи. В среднем качество этой помощи было оценено на 3,83±0,85 баллов. В заключение экспертами было оценено качество ведения медицинской документации. Средний балл по этому критерию составил 3,88+0,04. Хотя неудовлетворительные оценки отсутствовали, доля отличных была невысокой и составила 4,4%.

Т.е., по всем оценивавшимся критериям в пятибалльной системе оценок средний балл составил чуть ниже 4 (при колебаниях от 3,83 до 3,95). Хуже всего было оценено качество ведения женщин с хроническими гинекологическими воспалительными заболеваниями.

Поскольку экспертная оценка проводится на основании медицинской документации, качество ведения которой тоже нельзя признать высоким, ее формализация и унификация будут способствовать объективизации полученных оценок.

Оценка качества гинекологической помощи в стационаре показала следующее. Качество ведения женщин в приемном покое эксперты посчитали неудовлетворительным в 8,9% случаев; удовлетворительным - в 15,0%; хорошим - в 60,2%; отличным - в 15,9%. Средний балл оценки составил 3,81+0,08. При ведении женщин непосредственно в отделении оценивались качество сбора жалоб и анамнеза, объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования, медикаментозного и других видов лечения, консультативной помощи, оперативного вмешательства, ведения медицинской документации.

Как известно, постановка диагноза начинается с тщательного опроса пациентки: сбора жалоб и анамнеза. Проведенный анализ показал, что в каждом пятом случае качество этого элемента работы оставляло желать лучшего. Так, в 6,2% случаев эксперты оценили его как неудовлетворительное и в 16,8% - как удовлетворительное. Хорошей была оценка в 58,4% случаев, отличной - в 18,6%. Средний балл составил 3,87+0,08. Примерно на предыдущем уровне было оценено и качество объективного осмотра: средний балл составил 3,87±0,08. Качество лабораторного обследования было оценено в среднем на 3,78+0,09 балла. Почти в каждом третьем случае оно было неудовлетворительным и удовлетворительным (6,3% и 27,7% соответственно), в 45,5% - хорошим и только в 20,5% - отличным. Несмотря на достаточно хорошую оснащенность базового стационара медицинским оборудованием, качество инструментального обследования женщин нельзя признать высоким. Средний балл составил лишь 3,5+0,08, причем в каждом десятом случае (10,9%) имели место неудовлетворительные оценки, а более чем в трети (34,6%) - удовлетворительные. Медикаментозное лечение было оценено в среднем на 4,04±0,08 балла. Значительно более низким оказалось качество лечения другими методами, которое приближалось к удовлетворительному (средний балл - 3,07+0,09). Качество консультативной помощи было оценено в среднем на 3,65±0,09 баллов, причем в каждом десятом случае (10,7%) были получены неудовлетворительные оценки.

Почти половине (41,6%) женщин были проведены оперативные вмешательства. В подавляющем большинстве (94,7%) операции были обоснованными. Техника выполнения операции в 5,3% случаев была оценена на «хорошо» и в 94,7% - на «отлично». По технике операций удовлетворительные оценки отсутствовали, а доля «хороших» была наибольшей среди больных со злокачественными новообразованиями (25%).

Качество ведения медицинской документации в 26,9% случаев было признано удовлетворительным, в 53,9% - хорошим; в 19,2% - отличным. Средний балл составил 3,92+0,09.

Т.е. можно отметить, что качество ведения больных с гинекологической патологией в стационаре требует своего совершенствования. Нельзя не отметить, что по всем оценивавшимся параметрам имели место неудовлетворительные оценки, а доля случаев неудовлетворительных и удовлетворительных оценок (в сумме) составляла от четверти до трети (по разным критериям), что, на наш взгляд, недопустимо для крупного хорошо оснащенного стационара. Наибольшее число низких оценок отмечалось при ведении женщин с фибромиомой матки. Наиболее позитивно было оценено экспертами качество проведения оперативных вмешательств. Выявленные конкретные дефекты требуют тщательного клинического разбора с участием всех врачей акушеров-гинекологов с целью выработки единой тактики и недопущения в будущем имевших место ошибок диагностики и лечения.

Шестая глава посвящена оценке гинекологической помощи с позиции пациенток. Проведенный нами опрос женщин показал следующее. Считали неудовлетворительной работу женской консультации 15,5% опрошенных; удовлетворительной - 28,2%; хорошей - 36,6%; отличной - 19,7%. Средний балл оценки составил 3,58+0,12. Доля неудовлетворительных оценок была наибольшей (33,3%) среди женщин 30-39 лет. Наименьшими оказались оценки, данные служащими (среди которых достоверно, р<0,05, выше, чем среди других социальных категорий, была доля неудовлетворительных оценок) и пенсионеров, которые в подавляющем большинстве случаев считали работу консультации удовлетворительной.

Оценивая качество работы лечащего врача, 12,2% женщин считали его неудовлетворительным; 16,2% - удовлетворительным; 27,9% - хорошим и 42,7% - отличным. Средний балл составил 3,96+0,14. Более высоко пациентки оценили качество работы лаборатории. Доля неудовлетворительных оценок составила лишь 5,2%; удовлетворительных - 17,2%; хороших - 34,7%; отличных - 37,9%. Средний балл оказался равным 4,07+0,13. Оценку работы кабинета ультразвуковых исследований нельзя признать высокой. 12,8% респонденток считали ее неудовлетворительной; 23,6% - удовлетворительной; 23,6% - хорошей; 40,0% - отличной. Средний балл составил 3,84+0,16.

На вопрос о достаточности объема обследования, проведенного в консультации, 43,0% респондентов ответили положительно; 12,7% - отрицательно; 44,3% - затруднились с ответом. Объемом обследования в наибольшей степени были не удовлетворены служащие (26,3% из них) и неработающие (30%).

На необходимость оплаты в женской консультации тех или иных услуг указали 78,1% опрошенных: 30,1% оплачивали ультразвуковое исследование; 21,9% - различные анализы; 15,1% - как УЗИ, так и анализы; 11% - проведение анализов и консультацию врача. Доля женщин, самостоятельно оплачивавших те или иные услуги, увеличивается с увеличением уровня их дохода. При доходе до 3 тыс. рублей она составила 50%, при доходе 3-5 тыс. - 55,5%; 5-10 тыс. - 78,5%; более 10 тыс. - 82,5%. Сумма оплаты в 46,5% случаев не превышала 500 руб.; в 37,2% составила от 500 до 1000 руб. и в 16,3% превысила 1 тыс. рублей. Лишь в 86% случаев оплата производилась через кассу, а в 14% - минуя её.

Из общего числа опрошенных состояли на диспансерном учете только 5,3% женщин. Из них удовлетворены качеством наблюдения были только 33,3%; удовлетворены не в полной степени - 16,7%; не удовлетворены - 50%.

В целом полную удовлетворенность работой женской консультации высказали 20,6% респонденток. Были удовлетворены ею в значительной степени - 39,7%; неполностью - 26,5%; не удовлетворены вообще - 13,2%. Наименее удовлетворены работой консультации оказались женщины моложе 20 лет и 30-39 лет. Почти в половине случаев (47,1%) причиной неудовлетворенности являлись факторы деонтологического характера (невнимательность, грубость, поспешность врача и среднего медперсонала). На втором месте - такая причина, как наличие очередей (на неё указали 20,6% респонденток). 11,8% в качестве причины неудовлетворенности назвали недостаточное (по их мнению) обследование и лечение. В 20,6% указывались другие причины.

Оценивая качество стационарного лечения, пациентки отметили следующее.

Общее впечатление о стационаре начинает складываться и во многом зависит от организации работы приемного покоя. Опрос женщин показал, что лишь 15,6% из них находились здесь до получаса; 44,2% - от получаса до часа и 40,3% - более часа.

Мнения женщин об отношении к ним лечащего врача распределились следующим образом. Большинство (78,2%) опрошенных считали его внимательным, доброжелательным; 20,5% - недостаточно внимательным; 1,3% - невнимательным. На вопрос о том, обсуждал ли с пациенткой лечащий врач план обследования и лечения, лишь 9,2% респонденток ответили, что обсуждал достаточно подробно; 57,9% отметили, что обсуждение было поверхностным; а почти треть (32,9%) отрицала факт подобного обсуждения. Вероятно, поэтому считали проведенное обследование и лечение полным только 40,0% опрошенных женщин; 11,2% считали его неполным, а 48,8% затруднились с ответом.

С предыдущими обстоятельствами, на наш взгляд, связан и ответ на вопрос о том, всегда ли пациентки выполняют рекомендации, данные врачом. В полном объеме их выполняют только 72,5% респонденток (остальные - частично). Если в возрасте старше 50 лет большинство женщин стремится к выполнению рекомендаций (88,9% - в 50-59 лет и 100% в 60 лет и старше), то в более младших возрастных группах данный показатель ниже, особенно в 40-49 лет (44,4%) и в возрасте моложе 20 лет (10%). Сами же рекомендации считали полными и оправданными 47,7% респонденток (6,2% так не считали, а 46,1% не смогли их оценить).

Оплачивали какие либо услуги в стационаре большинство (67,1%) опрошенных, в т.ч. 25,3% - анализы; 19% - инструментальное обследование; 22,8% - прочее. Только среди женщин старше 60 лет отсутствовали респонденты, указавшие на факт оплаты. Сумма оплаты в 52,3% не превышала 500 руб.; в 22,7% составляла от 500 руб. до 1000 руб.; в 25% была более высокой.

Оценивая в целом организацию и качество оказания стационарной помощи, 13,4% респонденток сочли их удовлетворительными; 50,8% - хорошими; 35,8% - отличными. Средний балл составил 4,22+0,05. Он значимо отличался в разных возрастных группах, будучи минимальным (3,33) среди женщин моложе 20 лет и наибольшим (4,8) - у женщин старше 60 лет.

Те или иные замечания по работе стационара (преимущественно деонтологического характера и касающиеся необходимости более подробных разъяснений по поводу имеющихся у женщин заболеваний) высказали 34,9% опрошенных.

Половина опрошенных респонденток обращалась по поводу гинекологической патологии в коммерческие медицинские организации. Стоит отметить, что их деятельность респондентки оценили достаточно высоко. Лишь в единичных случаях (2,9%) имели место удовлетворительные оценки (женщины 50-59 лет); в 47,1% - хорошие; в 50% - отличные. Средний балл оценки составил 4,47+0,1. В основном (в 79% случаев) респондентки были согласны с уровнем оплаты оказанных услуг, хотя 16,8% не смогли указанную сумму оценить. И только 5,3% сочли ее высокой. Лишь в единичных случаях (5%) имелись некоторые замечания по оказанной помощи.

Среди прочих женщинам был задан и вопрос о том, какой вид помощи (амбулаторной) они предпочитают. Традиционную помощь (врача женской консультации) выбрала лишь треть (34,8%) опрошенных; почти столько же (36,2%) хотели бы наблюдаться врачом стационара; 8,7% - в дневном стационаре; 5,8% - у врача общей практики и 14,4% - в негосударственной организации.

Таким образом, проведенный опрос показал, что женщины, имеющие гинекологическую патологию, не в полной мере удовлетворены качеством оказанной им помощи как в женской консультации (в большей степени) так и в стационаре. Выше они оценивают качество помощи в коммерческих медицинских организациях

Указанные оценки, безусловно, носящие субъективный характер, отличаются среди разных категорий женщин. Наименее требовательными являются женщины старшей возрастной группы. В наименьшей степени удовлетворены помощью женщины моложе 20 и 30-39 лет, служащие, а также разведенные женщины. В определенной степени на уровень претензий (и соответственно удовлетворенности) женщин влияет размер дохода. Нельзя не отметить, что основной причиной неудовлетворенности как работой женской консультации, так и стационара, являются деонтологические факторы: недостаточная внимательность лечащего врача (в т.ч. недостаточное информирование о характере заболевания, проводимых обследованиях, тактике лечения, в ряде случаев неполные рекомендации профилактического и лечебного характера и др.), а также другого персонала. Обращает на себя внимание и тот факт, что как в консультации, так и в стационаре большинство опрошенных женщин были вынуждены оплачивать ряд оказанных услуг по лабораторному, инструментальному обследованию, проведению консультаций и других (в наименьшей степени это касалось только женщин старшей возрастной группы, лечившихся в стационаре). В большинстве случаев сумма оплаты не превышала 1 тыс. руб. Причем большинство пациенток достаточно спокойно относились и к факту оплаты, и к её размеру. Важно подчеркнуть, что в ряде случаев оплата производилась, минуя кассу.

Несмотря на сравнительно невысокий уровень удовлетворенности качеством гинекологической помощи, конкретные замечания и предложения по её улучшению высказало лишь более трети опрошенных. К тому же при возможности выбора пациентки не могут достаточно однозначно определиться в своих предпочтениях. Однако за традиционную помощь в женской консультации высказываются только чуть более трети репонденток. Практически малоперспективным с их точки зрения является также оказание помощи в дневных стационарах и врачами общей практики. Почти каждая шестая женщина, видимо, морально готова (т.е. является потенциальным потребителем) к преимущественному оказанию помощи в коммерческих медицинских организациях. Неожиданно высоким оказался процент женщин, поддерживающих концепцию «единого» врача, т.е., выступающих за то, чтобы амбулаторную помощь им оказывал врач стационара.

В седьмой главе анализируются современные проблемы организации акушерско-гинекологической помощи с позиции врачей и результаты хронометража их работы. При разработке тех или иных управленческих решений весьма важно знать мнение конкретных исполнителей, а также иметь более полное представление об их составе и волнующих их проблемах.

При характеристике состава врачей, на наш взгляд, важно подчеркнуть то обстоятельство, что 43,8% опрошенных врачей указали на наличие у них хронической патологии. К концу рабочего дня почти все (95,3%) респонденты испытывают усталость, в т.ч. 50,8% - небольшую, 44,7% - значительную.

Важно отметить, что среди тех, у кого имеются хронические заболевания, никто их респондентов не отметил, что занимается регулярно их лечением и вторичной профилактикой. Причиной этого в большинстве случаев (83,5%) указывался дефицит времени. Реже назывались другие причины, в т.ч. отсутствие достаточных денежных средств.

Ряд вопросов анкеты касался оценки удовлетворенности респондентов своей работой. Выбранной специальностью были удовлетворены все респонденты. Большинство (78,1%) было удовлетворено местом работы. Не смогли определиться в своем ответе 12,5%. Доля неудовлетворенных оказалась 9,4% (таковые имелись только среди женщин). Если среди работающих в женских консультациях были не удовлетворены работой 7,1% врачей, то среди работающих в стационаре - 18,8% (р<0,01). В качестве основной причины неудовлетворенности назывался недостаточный уровень оплаты труда (в 66,7% случаев). Кроме того, 16,7% указали на высокую загруженность и 16,7% - на прочие причины.

Дополнительно респондентам был задан вопрос о том, позволяет ли им имеющаяся у них степень нагрузки на работе обеспечить оказание качественной медицинской помощи. Положительно на него ответили лишь 47,5% респондентов. Удельный вес положительных ответов составил 50% у врачей стационаров и 37,5% - у врачей женской консультации.

Важно отметить, что указанные оценки, с одной стороны, конечно, носят субъективный характер, и с другой, определяются соотношением должного (в соответствии с нормативами) и реального. Так, 37,5% респондентов на вопрос о том, какой по их мнению должна быть нагрузка, ответили, что она должна соответствовать установленным нормам. Половина респондентов указала, что нагрузку следует однозначно уменьшить, а 12,5% - что её даже можно увеличить.

Важным фактором, влияющим на удовлетворенность местом работы, является уровень психологической комфортности, зависящей от характера взаимоотношений с коллегами и администрацией. Взаимоотношениями в коллективе были удовлетворены 79% респондентов; не удовлетворены - 3,5%; 17,5% были удовлетворены не в полной степени. Взаимоотношениями с администрацией были удовлетворены полностью - 69,8% респондентов; не в полной мере - 16,3%; не удовлетворены - 14%. Не удовлетворенные взаимоотношениями с администрацией были только среди врачей женских консультаций.

Материально-технической оснащенностью своих учреждений были полностью удовлетворены лишь 21,5% респондентов; 47,7% были удовлетворены частично; 30,8% - не удовлетворены вообще (считали его физически и морально устаревшим).

Организацией работы в ЛПУ были полностью удовлетворены 36,5% респондентов; частично - 44,4%; не удовлетворены - 11,1%; не смогли определиться в данном вопросе - 7,9%. Среди работающих в женских консультациях доля удовлетворенных организацией работы (56,3%) была достоверно (р<0,01) выше, чем среди врачей стационаров (35,0%).

Уровень удовлетворенности врачей, с одной стороны, зависит, а с другой, влияет на частоту конфликтов с пациентами и их родственниками. На наличие конфликтов с пациентами указали 69,2% опрошенных (у 38,5% они возникали изредка). На конфликты с родственниками указали 42% опрошенных (у 40% они происходили изредка). В качестве причин конфликтов 34,8% врачей называли недопонимание; 8,7% - низкую культуру пациентов (и их родственников); 34,8% - отсутствие возможностей ЛПУ; 21,7% - прочие причины.

На вопрос о том, считают ли врачи себя в равной степени подготовленными по всем вопросам акушерства и гинекологии положительно ответили лишь 21,7% опрошенных. На вопрос о том, необходимы ли респондентам дополнительные знания в области организации здравоохранения, положительно ответили 42,6% респондентов.

Одной из причин низкого уровня здоровья населения и проблем организации лечебно-профилактической помощи является низкая санитарная грамотность населения. С точки зрения врачей акушеров-гинекологов лишь у 7,8% женщин уровень медицинской грамотности можно оценить как недостаточно высокий; у 65,6% - как низкий; а у 26,6% - как крайне низкий (никто из опрошенных не считал уровень грамотности женщин высоким). Отражением низкой санитарной грамотности 17,7% врачей считали позднюю обращаемость за медицинской помощью; 26,5% - отсутствие интереса к своему здоровью; 41,2% - отсутствие элементарных знаний по вопросам гигиены и профилактики заболеваний; 8,2% - отсутствие общей и санитарно-гигиенической культуры; 5,9% - прочие проявления.

Среди актуальных проблем оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на современном этапе опрошенные назвали: недообследование больных (28,6%); перегрузку (23,2%); низкую квалификацию врачей (14,3%); недостаточно развитую сеть дневных стационаров (14,3%); плохую материально-техническую базу (10,7%).

Респондентам также предлагалось ответить на вопрос о том, какими они видят критерии качественно оказанной гинекологической помощи. Анализ ответов, в первую очередь, показал расплывчатость представлений врачей о современных подходах к оценке качества медицинской помощи. Поэтому в ответах в большей степени содержались не критерии, а условия (потенциальные возможности) для того, чтобы она была таковой. Тем не менее, нам удалось структурировать полученные ответы следующим образом. 25% респондентов отдали приоритет, по существу, структурной составляющей качества (должная материально-техническая база, обеспеченность кадрами и их высокая квалификация). Треть (34,1%) респондентов указала, что таковыми критериями должны быть доступность и оптимальность помощи (в т.ч., по срокам её оказания). 27,3% респондентов считали, что за основу оценки должны быть взяты показатели медицинской эффективности (исходы лечения, отсутствие осложнений и т.д.). 2,1% респондентов считали, что конечным критерием эффективности работы службы является улучшение репродуктивного здоровья женщин. К тому же опрошенные считают, что в настоящее время вообще отсутствует четкая система обеспечения и контроля качества гинекологической помощи.

Одной из проблем организации акушерско-гинекологической помощи на современном этапе, которая порождает и другие, является несовершенство законодательной базы, практически не меняющейся на протяжении многих десятилетий и не отражающей произошедшие изменения как в контингенте больных, так и в технологиях их лечения. В частности, несмотря на приказ МЗ РФ №223 от 30.03.2006 г. «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению РФ», в котором определено, что структура и штатная численность медицинского и иного персонала женской консультации определяется в зависимости от объема проводимой работы (не вполне понятно, что именно под данным объемом следует подразумевать). К тому же объем работы (и численность персонала) должны коррелировать с объемами финансирования. И если единицы измерения совпадают (например, одно посещение или одна услуга), некая корреляция возможна, если же они разные (посещение - прикрепленный житель), то их сложно увязать воедино. Поэтому реально действующим остается приказ Минздрава СССР №1495 от 29.12.1983, в соответствии с которым штатная численность персонала определяется с учетом прикрепленного населения (структура которого, так же, как и структура патологии, за 25 лет претерпела существенные изменения).

Не меняются с 1979 г. (Приказ Минздрава СССР от 06.09.79г. №600) штатные нормативы гинекологических отделений, которые, естественно, не соответствуют реальному объему труда врачей и среднего медицинского персонала.

Обоснование уровня нагрузки врачей на современном этапе невозможно без проведения хронометражных исследований. Как показал проведенный в женской консультации хронометраж, практически незанятого времени на приеме не оказалось, и общее время работы во все из прохронометрированных дней превысило таковое по графику, составив в среднем 514,4 мин. Почти все (92,1%) это время было посвящено работе с пациентами (а с учетом проведения манипуляций - 95%). 1,1% времени ушло на участие в собраниях и совещаниях (примерно 30 мин. в неделю); 3,9% - на заполнение документов (исключая историю болезни).

На опрос пациенток было затрачено в течение рабочего дня 163,6 мин., что составило 31,8% в общей структуре трудозатрат. Четверть (25,9%) рабочего времени затрачивается на осмотр пациенток. Это составляет в среднем 133,6 мин. в день. Более трети (34,3%) времени ежедневно затрачивается на заполнение медицинской документации или в среднем 176,6 мин.

В среднем на одну пациентку затрачивалось около 20 (17,85) мин. Из этого времени 35,2% (5,11 мин.) тратится на опрос; 37,5% (6,63 мин.) - на заполнение документации; 27,3% (5,11 мин.) - на осмотр.

Среди разных дней недели более свободным является вторник, на который целесообразно назначать посещения диспансерной группы пациенток. При планировании организации работы следует учитывать, что наибольших временных затрат требует ведение женщин 20-29 лет, пациенток с такими гинекологическими заболеваниями, как нарушения менструального цикла и фибромиома матки.

Время работы по графику врача в стационаре составляет 7,7 час. В среднем в течение рабочего дня врач принимает двух первичных пациенток (2,3+0,29). Общее время осмотра первичных больных в течение рабочего дня составляет около получаса (28,7+1,2 мин.). Почти столько же времени (40,96+2,7 мин.) требуется на заполнение медицинской документации. Суммарное время приема первичных больных составляет чуть более полутора часов (109,22+5,2 мин.).

В среднем на одну пациентку требовалось 12,2+0,56 мин. для осмотра. Почти вдвое больше времени (18,07+0,81 мин.) требовалось для опроса пациентки и

почти столько же (17,56+0,81 мин.) - на заполнение медицинской документации. В целом на первичный прием одной пациентки тратится около 50 мин. (47,2+1,47).

Следующим разделом работы врача является обход больных, находящихся на лечении (в среднем 12,7+0,5 чел.). На проведение обхода врач затрачивает в среднем около полутора часов (80,4+6,47 мин.).

Ежедневно около трех (2,93+0,34) человек выписываются из отделения. На заполнение документации находящихся на лечении и выписываемых больных затрачивается в среднем 105,63+0,94 мин.

Ежедневно врачи проводят в среднем 5,15+0,32 манипуляции, что требует чуть более получаса (34,7+2,14 мин.).

Значительное время тратится врачами на проведение оперативных вмешательств. 41,7% врачей проводили одну операцию в день; 33,3% - 2 операции; 20,8% - три; 4,2% - более трех. Среднее время их проведения составило 94,81+6,12 мин.

В 18,5% прохронометрированных случаев врачи консультировали пациенток в других отделениях. Среднее время консультаций составляло 9,48+1,61 мин. Невысоки (9,44+1,56 мин.) были затраты времени на участие в совместных обходах. Около 5 мин. в день (4,88+0,12) тратили врачи на заполнение другой документации. Время участия в собраниях и совещаниях в среднем составляло около 20 мин. (18,04+2,51). Учитывая структуру больницы и разнообразие элементов работы, объяснимо, что почти полчаса (28,33+4,47 мин.) врачи тратят на различные переходы.

Общее занятое время составило 473,63+16,68 мин. (т.е. 7,9 час.).

Лишь 20 мин. (20,96+2,15) ежедневно составляет свободное время врача.

Восьмая глава посвящена анализу медико-экономических аспектов оказания стационарной гинекологической помощи. Отраслевые стандарты объемов акушерско-гинекологической помощи, утвержденные в 1998 г., предусмотрены, в первую очередь, для аккредитации и лицензирования медицинских учреждений. Они включают два этапа диагностики (при установлении диагноза и в процессе проведения лечения) и лечение. Каждый этап имеет два уровня: минимальный (для классических случаев, не позволяющих выявить причину, степень тяжести, стадию заболевания) и максимальный, соответственно позволяющий проводить как указанные выше диагностические действия, так и дифференциальную диагностику. При наличии осложнений и сопутствующей патологии для их диагностики и лечения используются дополнительные стандарты. Использование стандартов не исключает возможности для части больных (с учетом формы, тяжести заболевания, возраста и других факторов) пользоваться другими методами лечения.

Однако, как показывает анализ и практический опыт, указанные стандарты, по сути, таковыми не являются, т.к. предусматривают значительное разнообразие методов консервативного и оперативного лечения (и анестезиологических пособий), стоимость которых также дифференцирована, и непонятно, чем же в выборе тактики лечения данной патологии должен руководствоваться врач (и соответственно эксперт при оценке качества лечения).

Говоря об экономической составляющей стандартов (не включенной и не рассматриваемый в анализируемом приказе), можно отметить следующее. С 2008 г. в Санкт-Петербурге в рамках обязательного медицинского страхования была введена система оплаты по медико-экономическим стандартам. При этом в классе «болезни женских половых органов» было выделено 30 клинико-статистических групп, каждая из которых включает от 1 до 34 нозологических форм. Клинико-статистической группе соответствует перечень (и кратность) обязательных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, консультаций, определен характер медикаментозного лечения (группы препаратов), физиотерапевтического лечения (характер и кратность процедур), характер оперативного, реанимационного и анестезиологического пособия. Кроме того, даны критерии медицинской эффективности. В данной системе разработаны также тарифы на реанимационные пособия (пяти категорий сложности), анестезиологические пособия (с учетом характера анестезии, ее длительности и степени анестезиологического риска), а также оперативного вмешательства, каждому из которых также присваивается балл, который умножается на стоимость одного балла (всего выделена 81 группа оперативных вмешательств в области акушерства-гинекологии). Для определения трудозатрат врачей все оперативные пособия разделены на 5 категорий сложности (как традиционные, так и эндоскопические), каждой из которых соответствует определенный балл (от 3 до 120).

На наш взгляд, использование данных стандартов не вполне обосновано как с клинической, так и с экономической точки зрения. Во-первых, в ряде групп объединены заболевания из разных классов МКБ. Во-вторых, указанное объединение противоречит отраслевым стандартам объемов акушерско-гинекологической помощи (приказ МЗ РФ №323 от 5.11.1998), в котором приведена иная классификация. Видимо, в силу вышеуказанного объединения предлагаемый в стандарте перечень методов лабораторной и инструментальной диагностики значительно шире, чем в отраслевом стандарте. В то же время в значительно меньшем объеме (по сравнению с отраслевым стандартом) перечислены виды анестезий, рекомендуемые лекарственные препараты. Если в отраслевом стандарте виды оперативного лечения «привязаны» к нозологии, то в региональном они перечислены отдельно (так же, как и виды анестезиологических пособий).

Характеризуя экономическую составляющую регионального стандарта, можно отметить следующее. Тарифы на лечение включают рекомендованную длительность и соответствующую стоимость. При этом длительность лечения при разных заболеваниях, включенных в одну группу, вряд ли может считаться обоснованной. Кроме того, объединение стоимости гостиничных услуг и лечебно-диагностических процедур не стимулирует врачей к выбору наиболее целесообразных с позиций соотношения «cost/quality» (цена/качество) схем медикаментозного лечения (при «расплывчатости» последних во всех стандартах). В то же время и пациент, и страховщик должны дифференцировать для себя эти составляющие с тем, чтобы при ограниченном объеме средств на лечение можно было выбирать палату той или иной степени комфортности или определить для себя, какую из указанных составляющих пациент предпочитает компенсировать из собственных средств, если сумма страховки (тариф) не покрывает реальных расходов ЛПУ.

В ряде случаев тарифы на лечение при лапаратомных операциях выше, чем при эндоскопичесих, что не стимулирует врачей к проведению последних.

Определенная нами с учетом всех составляющих реальная стоимость лечения нередко значительно выше таковой по тарифу.

Следующей составляющей тарифа является стоимость анестезиологического пособия. Например, при наркозе эндотрахеальном она колеблется от 1109,76 руб. (при анестезиологическом риске II ст. и длительности наркоза менее 1 часа) до 4644,36 руб. (при риске V ст. и длительности более двух часов). Расчет, проведенный нами с учетом всех составляющих себестоимости (безотносительно риска, т.е. подразумевается, что он минимален), показал, что стоимость одного часа наркоза составляет 1700 руб. (т.е. выше минимальной на 54,1%). Определенная по тарифу стоимость тотальной внутривенной анестезии составляет 1103,76 руб., расчетная себестоимость - 1500 руб. (разница - 36,0%).

Третьей составляющей тарифа по ОМС является стоимость оперативного вмешательства. Например, при наличии доброкачественных опухолей матки могут применяться различные методы: от консервативной миомэктомии до экстирпации матки с придатками (абдоминальным доступом). Стоимость всех этих вмешательств одинакова и составляет 4688,36 руб. Столько же стоит влагалищная экстирпация матки. Выше стоимость консервативной миомэктомии и пангистерэктомии, выполняемых вагинальным доступом (8054,94 руб.) и еще выше - эндоскопической гистерэктомии с удалением и без удаления придатков (9731,33 руб.).

Важно отметить, что выбор того или иного метода оперативного лечения зависит от медицинских показаний, возможностей (квалификации) врача и ЛПУ, и он существенно влияет на среднюю длительность лечения, и, следовательно, на уровень оплаты (производя более дорогостоящую операцию, можно сократить длительность лечения, но при этом суммарно получить меньший уровень оплаты по ОМС, что невыгодно для ЛПУ).

Указанное, свидетельствует о несовершенстве применяемых в настоящее время стандартов, используемых в системе ОМС, - как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Однако экономический аспект рассматриваемой проблемы значительно шире. Как отмечалось выше, выбор того или иного метода лечения (в т.ч. оперативного) определяется рядом обстоятельств объективного и субъективного характера, и не последним среди них является экономическая целесообразность и выгодность (для врача и стационара) проведения более сложных, но и более эффективных вмешательств. К тому же, действительный переход на преимущественно экономические методы управления подразумевает, в первую очередь, соблюдение такого основополагающего принципа, как соответствие доходов и расходов. Т.е., оплата медицинских услуг, как минимум, должна соответствовать реальным расходам (издержкам) на их оказание.

С целью определения такого соответствия (или несоответствия) нами была рассчитана себестоимость отдельных гинекологических операций. При расчете мы руководствовались «Методическими рекомендациями по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения» (утвержденными МЗ РФ 26.11.1992 г.). Было установлено, что себестоимость примерно вдвое превышает существующие тарифы (особенно высок разрыв при проведении операции вагинальной гистерэктомии).

Говоря о соотношении длительности лечения и его стоимости (в целом и отдельных составляющих), нельзя не отметить следующий момент. С увеличением длительности лечения увеличивается доля расходов, связанных с «содержанием» больных, и снижается процент стоимости оперативного лечения. Например, при влагалищной экстирпации матки без придатков (по поводу лейомиомы матки) в случае длительности лечения, составляющей 4 дня, доля расходов на «гостиничные услуги», обследование и неоперативное лечение составляет менее трети (30,3%), а при длительности лечения 8 дней - уже почти половину (46,5%). Т.е., рост составляет 53,2%. Соответственно удельный вес стоимости оперативного лечения снижается с 48,2% до 37,0%.

Указанное еще раз доказывает необходимость оптимального сочетания выбора метода оперативного лечения и длительности пребывания больных в стационаре.

Таким образом, проведенный анализ доказал, что существующие стандарты гинекологической помощи и тарифы на ее оказание требуют своего совершенствования: как с клинической точки зрения (с учетом современных подходов к диагностике и лечению различной патологии), так и с экономической (необходимость уровня оплаты, покрывающей издержки на оказание тех или иных услуг и стимулирующей врачей к использованию наиболее оптимальных для пациентов, но более сложных в техническом отношении методов лечения, главным образом, оперативного).

В девятой главе обоснована система мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин. При разработке мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья нами были учтены три основных принципа: системность; приоритет влияния социально-экономических факторов; неразрывная связь общесоматического и репродуктивного здоровья.

Системный подход в данном случаев предусматривал учет влияния и взаимодействия максимального числа факторов, влияющих на здоровье; с одной стороны, неразрывную связь, а с другой, дифференциацию уровней здоровья и подходов к его сохранению в различные возрастные периоды (дети - подростки - репродуктивный возраст - пострепродуктивный период); взаимодействие всех структур, участвующих в охране здоровья (осуществление взаимосвязи и координации между ними).

Основной целью является улучшение репродуктивного здоровья женщин. Эту цель мы структурировали на три основные подцели (подцели I порядка):

- улучшение условий труда и жизнедеятельности;

- формирование здоровьесохраняющего образа жизни;

- улучшение качества оказания гинекологической помощи.

В рамках каждой подцели нами выделены направления (подцели II порядка), которые, в свою очередь, разделены на подцели третьего порядка. Дальнейшее развитие и структурирование подразумевает реализацию конкретных задач (т.е. составление плана мероприятий), которые должны иметь четкие сроки исполнения, критерии, исполнителей и т.д. В данном случае мы считаем необходимым их разделение по уровням управления: государственный (федеральный), региональный (субъект РФ, тип поселения и т.д.), уровень отдельной организации. Наряду с формированием «дерева целей» была сформулированы требования по их квалиметрии.

Отметим, что подцель улучшения качества гинекологической помощи, во-первых, была дифференцирована с учетом амбулаторного и стационарного этапов (и как самостоятельное направление было выделено улучшение преемственности и взаимодействия между различными лечебно-профилактическими учреждениями), а, во-вторых, разделена на задачи улучшения качества профилактики (первичной и вторичной) и повышения качества диагностики и лечения.

Учитывая, что решение многих из поставленных задач невозможно без совершенствования медицинских и организационных технологий, наиболее значимые из них, требующие повсеместного внедрения в практику, приведены в главе (а также рассмотрены механизмы, которые могут способствовать их внедрению).

ВЫВОДЫ

1. Репродуктивное здоровье женщин Санкт-Петербурга в динамике ухудшается. Общая заболеваемость гинекологическими заболеваниями взрослых женщин увеличилась с 5,6‰ в 2002 г. до 14,3‰ в 2008 г. Наиболее частыми заболеваниями являются эрозия и эктропион шейки матки (23,0‰ в 2008 г.); расстройства менструального цикла (18,1‰); нарушения, возникшие в менопаузе (14,6‰); воспалительные заболевания (9,1‰). При всех видах патологии имеет место рост уровня заболеваемости, наиболее выраженный - при нарушениях в менопаузе и при эндометриозе. Частота первичной заболеваемости также имеет тенденцию к росту, наиболее выраженную при нарушениях, наступающих в менопаузе (за десятилетний период показатель увеличился более чем в два раза).

Среди подростков основной гинекологической патологией являются расстройства менструаций (97,0‰), частота которых с 2003 по 2008 гг. увеличилась на 28,5%, воспалительные заболевания - сальпингит и оофорит (14,4‰), частота которых увеличилась на 53,2%.

По результатам профилактического осмотра работающих женщин гинекологические заболевания имеются у половины (50,3%) из них. Наиболее часто выявляемыми заболеваниями являются: эктопия шейки матки (23,4%); доброкачественные новообразования (преимущественно фибромиома) - 14,5%; хронические воспалительные (преимущественно наружных половых органов - 11,4%).

По результатам социологического опроса 55,7% женщин в анамнезе отмечают гинекологические заболевания.

2.Уровень общей и сексуальной культуры женщин является низким, что следует расценивать как важный фактор возникновения гинекологических заболеваний. 29,5% опрошенных женщин начали половую жизнь в возрасте до 17 лет. Лишь 35,4% респонденток ведут половую жизнь только в браке (среди состоящих в зарегистрированном браке - 52,8%). 40,9% женщин в течение жизни имели более 5 половых партнеров. Различными методами контрацепции пользовались 85,4% женщин ( из них только 8,5% - внутриматочными и 4,2% - пероральными контрацептивами). У 47,6% женщин в анамнезе имели место аборты, среднее число которых составило 2,78±0,37. У 21,3% опрошенных в анамнезе имели место инфекции, передающиеся половым путем.

Лишь 10,6% опрошенных женщин посещали женскую консультацию два раза в год и 16,5% - ежегодно.

Опрошенные врачи акушеры-гинекологи в подавляющем большинстве (92,2%) считали низким (в т.ч., в 26,6% - крайне низким уровень) медицинской грамотности женщин.

3. К неблагоприятным факторам, которые могут оказать влияние на общее и репродуктивное состояние женщин, можно отнести: курение (что имело место у 43,6% респонденток), употребление (у 85,7%) и злоупотребление (у 1,4%) алкоголем, частые стрессовые ситуации на работе (имевшие место в 38,8% случаев) и в быту (с супругом - в 13,0%, с родственниками и знакомыми - в 16,2%). Последнее особенно характерно для женщин с невысоким уровнем дохода (особенно стрессовые ситуации во взаимоотношениях с супругом и детьми).

4. Основными причинами обращения женщин в женскую консультацию являются: миома матки (29,5%); эктопия шейки матки (15,6%); кольпит (15,4%); нарушения менструального цикла (9,9%). Лишь в 6,5% случаев имели место обращения с профилактической целью. Указанная структура отличается среди женщин разного возраста и семейного статуса.

Среднее число посещений, сделанных по поводу заболеваний, составляет 2,5±0,1. При этом женщины достаточно активно обследуются. Среднее число исследований составляет 6,6±0,2. Лечение (консервативное) проводится 58,9% обратившихся женщин; оперативные вмешательства (преимущественно диатермокоагуляция) - 17,1%. 11,9% обратившихся женщин направляются в стационар.

Дневные стационары женских консультаций в недостаточной степени используются для лечения больных с гинекологической патологией. В структуре лечившихся в них пациентки гинекологического профиля составляют 27,7%. В дневном стационаре проводится значительный объем дополнительных диагностических исследований. Всем женщинам назначается медикаментозная терапия. Всем пациенткам с патологией шейки матки и 80% с другой гинекологической патологией проводится хирургическое лечение.

5. Женскими консультациями проводится значительная работа по диспансеризации женщин с гинекологической патологией. Под диспансерным наблюдением ежегодно состоит 20 тысяч женщин (и около 2 500 тысяч подростков). Основными причинами диспансерного наблюдения являются эрозия и эктропион шейки матки (42,9%), расстройства менструального цикла (19,6%). Анализ соотношения состоящих под наблюдением и числа впервые выявленных заболеваний показывает, что максимален он при эндометриозе (85,6%), составляет более половины при эрозии и эктропионе шейки матки (55,4%), бесплодии (55,6%) и ниже при другой патологии. Длительность диспансерного наблюдения у 42,9% женщин составляет 3 года и более. Однако в целом качество профилактической работы требует улучшения. По результатам профилактических осмотров лишь 0,2% женщин даются рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.

6. Коечная сеть стационаров гинекологического профиля представлена в Санкт-Петербурге койками в городских многопрофильных стационарах, в федеральных и ведомственных ЛПУ, в родильных домах, «Центре планирования семьи», в детской инфекционной больнице, а также хозрасчетными койками. Коечный фонд стационаров гинекологического профиля имеет устойчивую тенденцию к сокращению (за пять лет по стационарам городского подчинения - на 8,8%; федерального подчинения - на 12,0%). Несмотря на это, процент использования коек не превышает 90% в городских стационарах и колеблется от 23,2% до 73,9% - в федеральных и от 16,7% до 59,6% - в родильных домах. Средняя длительность пребывания на койке составляет около 5 дней (при колебаниях от 4,9 до 5,3 дн.), более выражены колебания показателя (5,6-8,8 дн.) - в федеральных ЛПУ.

Летальность на койках гинекологического профиля в динамике практически не меняется и составляет 0,03%; послеоперационная летальность колеблется за отдельные годы от 0,09% до 0,22%.

Большинство (69,5%) больных госпитализируется в стационар по экстренным показаниям (при тенденции к росту показателя). В то же время в стационарах федерального подчинения доля экстренных госпитализаций не превышает 47,2%.

Указанные показатели существенно отличаются в разных стационарах. При проведении реструктуризации коек гинекологического профиля не в полной мере используется методика системного подхода на территориальном уровне.

7. В структуре пациенток гинекологического стационара преобладают (составляя 77%) женщины моложе 50 лет, госпитализированные по поводу миомы матки (44,3%); состояний, обусловленных беременностью (18,4%); воспалительных заболеваний (8,7%). Основными каналами госпитализации являются женские консультации (40,8%); поликлиники (26,1%), скорая помощь (18,1%). В то же время 15% женщин поступают без направления. Более половины (54,7%) женщин поступили с осложнениями; у 55,7% имелась сопутствующая патология (в т.ч., у 19,2% - гинекологическая).

Требует совершенствования диагностика гинекологических заболеваний. Полное совпадение диагнозов направления с приемным покоем имеет место в 45,3% случаев (в 28,3% при экстренной и в 68,1% при плановой госпитализации). Процент случаев полного несовпадения диагнозов максимален (43,5%) при нарушениях менструального цикла.

8. В стационаре гинекологического профиля проводится значительный объем диагностических и лечебных мероприятий. Среднее число лабораторных исследований составляет 5,9±0,1; инструментальных - 1,7±0,1. Среднее число назначенных медикаментозных препаратов составляет 7,2±0,2. Физиотерапевтическое лечение получили 41,6% женщин. Практически всем (97,4%) женщинам было проведено оперативное вмешательство, включая диагностические (лапароскопия, диагностическое выскабливание, гистероскопия), лапаротомные операции (преимущественно экстирпация матки с придатками), операции, проводимые с использованием влагалищного доступа (влагалищная гистерэктомия), а также лапароскопические операции.

Средняя длительность лечения колебалась от 3,6 дн. (при нарушениях менструального цикла) до 9,0 дн. (при воспалительных заболеваниях). Важно отметить существенные различия длительности лечения в зависимости от характера проведенного оперативного вмешательства. Так, при лапаротомной экстирпации матки с придатками она составляла 11,8 дн., при влагалищной гистерэктомии - 5,8 дн., при лапароскопической экстирпации - 5,2 дн.

9. Экспертная оценка качества ведения больных гинекологического профиля в амбулаторных условиях и в стационаре свидетельствует о необходимости его совершенствования. Средний балл оценки качества отдельных аспектов работы врачей женской консультации (при пятибалльной системе оценки) колебался от 3,83 до 3,95; в стационаре - от 3,07 до 4,04.

10. Имеет место неудовлетворенность части пациенток качеством оказания гинекологической помощи в амбулаторных условиях и стационаре. В пятибалльной системе оценок средний балл работы женской консультации составил 3,58±0,2, а доля неудовлетворительных оценок - 15,5%. 12,7% респонденток считали недостаточным объем проведенного им обследования. Большинство (78,1%) опрошенных указало на необходимость оплаты различных услуг в консультации. В целом полную удовлетворенность работой консультации высказали 20,6% респондентов. Основными причинами неудовлетворенности являлись факторы деонтологического характера и наличие очередей.