Размещено на http://www.allbest.ru/

Непсихотические психические расстройства у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

психический ортопедический лечение

Актуальность проблемы. К настоящему времени накоплен значительный объем данных о широкой распространенности среди соматических больных психических расстройств (Смулевич А. Б., 2003; Александровский Ю. А., 2004; Зотов П. Б., 2005; Дороженок И. Ю., 2006; Дробижев М. Ю. и др., 2007; Кремлева О. В., 2007; Лебедева В. Ф., 2007; Семке В. Я. и др., 2007; Спринц А. М., 2007; Уманский С. В., 2008 и др.).

Несомненно, нарушения психики имеют место и у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения. Отличительной особенностью больных ортопедического профиля являются нарушения пропорциональности конечностей, а зачастую и скелета в целом. Это проявляется, не только хромотой, или более того, невозможностью передвигаться, трудностями самообслуживания, но и, в известной мере, обезображиваемостью внешнего вида, принимающего порой гротескные отталкивающие формы (Шевцов В. И. и др., 2003; Ларионова Т. А. и др., 2004; Амирасланов Ю. А., 2008). Роль этих психотравмирующих факторов возрастает при осознании своего резкого физического отличия (прежде всего карликовости, хронического течения гнойно-воспалительного процесса) от других людей (Аранович А. М. и др., 2001; Nacai T., 2005; Bailey J. A., 2007). Такая визуализация телесного дефекта нарушает психоэмоциональное равновесие и вызывает у больных стойкое опасение неприязненного, брезгливого отношения к себе со стороны окружающих (Шевцов В. И. и др., 2004; Батаков Е. А., 2008; Damsin J. P., 2007; Aldegheri, R., 2008).

Эта проблема становится более актуальной в связи с тем, что лечение ортопедической патологии, как правило, требует длительного нахождения в специализированном стационаре. Естественно, что оторванность от привычной среды обитания снижает качество жизни пациентов: резко ограничивает активную коммуникативную связь с «внешним» миром, способствует формированию у них образовательного и профессионального «дрейфа», глубокой дезадаптации в семье и обществе, нередко делая человека социальным иждивенцем (Стэльмах К. К., и др., 2005; Куценко С. Н., 2007). Адекватная реабилитация данного контингента призвана решать комплекс медико-социальных вопросов, поскольку около 80% больных составляют лица молодого и среднего трудоспособного возраста, и именно среди них отмечается высокий процент выхода на инвалидность (более 70%) (Линник С. А., 2007; Лыткина К. А., 2007).

Использование открытых Г. А. Илизаровым законов «адекватности кровоснабжения и нагрузки» и «о стимулирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей» позволили решить многие задачи оперативного лечения ортопедической патологии (Илизаров Г. А., 1954, 1968). Однако, ни им, ни его последователями, вопросы психического состояния пациентов в процессе длительного ортопедического лечения не рассматривались.

В современной научной литературе существуют лишь единичные публикации, посвященные изучению отдельных сторон психики при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (Хвостова С. А., 2001; Зубарева О. В., 2006; Сухобрус Е. А., 2006; Шапорев Д. Ю., 2007). Но, эти исследования не систематизированы, затрагивают лишь фрагментарные аспекты психопатологических расстройств у больных с костно-суставной патологией. В частности, не определены варианты взаимовлияний различных этиологических факторов и патогенетических механизмов патологических процессов в опорно-двигательной системе и психическом состоянии больных, и, как следствие, закономерности формирования и дифференциально-диагностической оценки выявляемых нарушений психики. Не описаны особенности клинических проявлений психических расстройств при длительно лечащейся ортопедической патологии, специфика их динамики на разных этапах хирургического лечения, и связанные с этим принципы организации и оказания эффективной комплексной психиатрической помощи.

Цель исследования.

Комплексное изучение психических нарушений у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения, условий и клинико-динамических закономерностей их формирования, как основы разработки, обоснования и дифференцированного использования различных видов реабилитационных программ.

Задачи исследования.

Изучить распространенность и клиническую структуру непсихотических психических расстройств с выделением патогномоничных симптомов, синдромов и коморбидных взаимосвязей психопатологических нарушений на всех этапах длительного лечения больных в условиях специализированного ортопедического стационара.

Дать сравнительный анализ психических расстройств при различных видах ортопедической патологии (ахондроплазия и хронический остеомиелит).

Выделить этиопатогенетические закономерности формирования психических нарушений у пациентов с длительно лечащимися ортопедическими заболеваниями.

Создать и апробировать интегративную модель психиатрической помощи больным с сочетанием ортопедической и психической патологии, включающую дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии.

Проанализировать динамику непсихотических психических расстройств у рассматриваемой категории больных в процессе параллельно проводимых курсов коррекции психического состояния и ортопедического лечения.

Оценить эффективность разработанных лечебно-реабилитационных программ у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1.При ортопедических заболеваниях, требующих длительных сроков лечения, выявляется высокая распространенность непсихотических психических расстройств, клиническая структура и динамика которых имеет тесную связь с происхождением патологического процесса в опорно-двигательном аппарате, тяжестью предшествующего хирургического вмешательства, течением настоящей послеоперационной реабилитации.

2.Нарушения психики у больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом носят пограничный характер, преимущественно, в форме расстройств невротического регистра, что позволяет рассматривать их как обратимые и делает необходимым проведение направленной симптоматической коррекции.

3.Реабилитационная стратегия специализированной помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами наиболее эффективно реализуется посредством дифференцированно используемых программ психотерапии и психофармакотерапии, проводимых параллельно с ортопедическим лечением, при тесном взаимодействии специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, психологов, травматологов-ортопедов).

Научная новизна исследования.

В настоящей работе впервые, на репрезентативном материале, проведено комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, клинико-катамнестическое, психологическое) исследование больных с патологией опорно-двигательного аппарата, в процессе их длительного лечения в условиях специализированного ортопедического стационара.

Очерчены этиопатогенетические механизмы взаимовлияний патологических процессов в опорно-двигательной системе и психического состояния больных. Выделены патогномоничные симптомы, значимые для формирования психопатологических расстройств (непосредственно физический недуг, боль, нарушение сна), а также ряд других дезадаптирующих детерминант длительного ортопедического лечения (наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации, гипокинезия, социальная депривация). Раскрыты системные подходы к образованию и динамике психических нарушений при ортопедических заболеваниях с позиций сомато-, психо- и социогенеза.

Установлена специфика непсихотических психических расстройств на разных этапах длительного хирургического лечения, зависимость клинической динамики психопатологических проявлений от количества и объема предшествующих оперативных вмешательств, течения послеоперационной реабилитации, своевременности и обоснованности психотерапевтического и психофармакологического пособия.

Впервые, с учетом длительных сроков ортопедического лечения, разработана модель психиатрического сервиса, включающего, наряду с непосредственно терапевтическим воздействием, широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий.

Оценка высокой эффективности психиатрической помощи свидетельствует, как о успешности реализации предложенных психо-, фармакотерапевтических и социо-реабилитационных стратегий, так и о улучшении состояния больного в целом и ортопедического статуса в частности.

Практическая значимость работы.

Предложенный алгоритм обследования (клинико-психопатологические, клинико-динамические, психологические, клинико-катамнестические методы) пациентов с длительными сроками ортопедического лечения впервые создает важную для практической клинической медицины возможность четкой квалификации непсихотических психических расстройств, своевременного их распознавания, лечения, оценки клинического и социального прогноза.

Выявленные у больных закономерности формирования, клинической структуры и динамики психических расстройств положены в основу определения возможностей и объема психиатрической помощи в условиях специализированного учреждения ортопедического профиля. Разработаны четкие принципы лечения и профилактики непсихотических психических расстройств при патологии опорно-двигательного аппарата, что позволяет реализовывать их параллельно с решением проблемы улучшения ортопедического статуса.

Интегративная модель лечебно-реабилитационных, психопрофилактических и психообразовательных мероприятий, включает в себя дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии и обеспечивает значительное повышение эффективности послеоперационной реабилитации лиц с ортопедической патологией, как непосредственно в ходе их длительного стационарного лечения, так и после его окончания, что, несомненно, в целом, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений федерального и областного значения, а именно: Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» (г. Курган), Тюменской областной клинической больнице №1, Тюменском областном ортопедо-травматологическом центре при Тюменской областной клинической больнице №2, Тюменском протезно-ортопедическом предприятии. Включены в учебный план преподавания на кафедрах: ортопедии и травматологии, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». Подготовлено пособие для врачей «Клиника и лечение психических расстройств у больных ахондроплазией» (утверждено на секции по психиатрии Ученого совета МЗ РФ от 1 декабря 2004 г., протокол № 3).

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 2006), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007), всероссийской юбилейной научной конференции, посвященной 200-летию Казанского военного госпиталя (Казань, 2009), 43-й всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», посвященной 300-летию Сибирской губернии (Тюмень, 2009), всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции «Dny vedy» (Prahа, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции «Основные проблемы современной науки» (София, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), V Байкальской научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Докторантские чтения 2009: Медицинское познание в современном мире» (Саратов, 2009), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2010).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава» (12 марта 2010 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 24 июня 2010 г. (г. Томск).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 35 печатных работ, включая 7 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для докторских диссертаций.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав основного содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована ____ таблицами, ____ схемами, ____ рисунками. Список использованной литературы включает 736 источников, из них 515 отечественных и 221 иностранных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (номер государственной регистрации 01.200906997).

материал и Методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследованные пациенты поступали на лечение в клинику РНЦ «ВТО» с целью улучшения ортопедического статуса, имея в виду восстановление целостности, нормализацию длины биомеханической оси сегментов, замещение костных дефектов, в том числе в сочетании с купированием гнойно-воспалительного процесса, а также нормализацию функций прилежащих суставов.

Следует отметить, что 90,46% больных обратились в стационар, не получив удовлетворительного результата лечения в других медицинских учреждениях, несмотря на то, что 37,34% из них были оперированы до настоящего поступления в клинику 4-5 и более раз.

Указанные особенности: длительность течения заболеваний, их тяжесть, безуспешность ранее проведенного лечения, многократные оперативные вмешательства, наличие инвалидности позволили нам рассматривать исследуемых лиц, как пациентов с «длительными сроками ортопедического лечения» - определением, которое мы в дальнейшем будем использовать, имея в виду, прежде всего, то, что длительность лечения, несомненно, является патогенно значимым фактором не только для физического, но и психического состояния индивидуума.

Для решения поставленных задач была намечена и реализована программа исследования состояния психики пациентов с длительными сроками ортопедического лечения, состоявшая из трех этапов.

I. Начальный этап психиатрической диагностики включал: предоперационные обследования, подготовку к хирургическому вмешательству, непосредственно операцию, ранний послеоперационный период. В этот отрезок времени оценивались конституционально-типологические (личностные) особенности пациентов, возрастные и гендерные параметры, профессиональный и социальный статус, их догоспитальный психопатологический «багаж», симптоматика, связанная с самой операцией. Длительность этапа до 20-25 дней.

Так, среди больных ахондроплазией чаще наблюдались женщины (в 1,7 раза превалировали над мужчинами, Р?0,05) в возрастной группе 14-22 года (73,00%), ростом 100-129 см (71,00%), с глубоким нарушением пропорциональности тела. Тогда как, пациенты с хроническим остеомиелитом были представлены значительно старшим возрастным составом - 23-65 лет (85,89%), чаще с поражением нижних конечностей (87,55%), посттравматического характера (46,06%); мужчины, в количественном плане, более чем в два раза превосходили женщин (Р?0,05). Все больные ахондроплазией были холосты или незамужние, никогда не состояли в браке, не имели детей; 89,00% из них проживали с родителями или с другими родственниками, и, как правило, воспитывались по дисгармоничному типу (72,00%). Тогда как, большинство пациентов с хроническим остеомиелитом до заболевания состояли в официальном браке (46,47%), практически у всех из них (41,49%) были дети. Однако, после манифестации гнойно-воспалительного процесса, необходимости длительного пребывания в стационаре - каждый пятый брак расторгался по инициативе «здорового» супруга. При ахондроплазии достоверно чаще (Р?0,05) встречались лица со средним (42,00%) и неполным средним (40,00%) образованием, трудился лишь 21,00% (в основном неквалифицированный рабочий труд). Среди пациентов с хроническим остеомиелитом преобладали (Р?0,05) люди со средним специальным (47,72%) образованием, которые до получения травмы и развития ортопедических осложнений, выполняли активную производственную деятельность, чаще высококвалифицированный физический труд. Однако болезнь резко снижала их жизненные притязания, препятствовала возможности продолжать образование, совершенствовать свой профессиональный уровень. Семейный, образовательный, профессиональный дрейф у ортопедических больных являлись следствием ортопедической патологии - физического недуга (ключевой психотравмирующий фактор 65,00% и 70,12% при ахондроплазии и хроническом остеомиелите, соответственно).

Госпитализация больного в стационар приводила к изоляции от привычной обстановки, когда он оказывался среди людей с подобным заболеванием. В этот период имела место выработка новых форм межличностных отношений, приспособление к изменившимся условиям жизни. Хотя предоперационный период и невелик по времени (7-10 дней), относительно всего срока пребывания пациентов в стационаре, но, он позволял оценить выраженность основных психопатологических симптомов, которые на этом этапе по своей клинической окраске мало чем отличались у больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом, и были обусловлены личностными особенностями и реакцией на ожидаемое хирургическое вмешательство. Причем психические расстройства на начальном этапе не встречались изолированно, а «симбиотически» дополняли друг друга.

Депрессивные расстройства были обнаружены у 93,0% больных с ортопедической патологией. У большинства лиц (90,0%), в преддверии операции, отмечалась классическая «депрессивная триада»: пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность. В «предоперационной» беседе они выглядели «потерянными», с печально-тревожной «маской» на лице. Выраженная гипотимия сопровождалась чувством тревоги (53,0%) и внутреннего дискомфорта (48,0%), снижением жизненного тонуса, отсутствием радости жизни (46,0%). Каждый третий (31,0%) обследуемый отмечал тоску, грусть, чувство обиды, злобы, гнева. 29,0% оценивали свое состояние как подавленность, растерянность; 26% - выраженный страх. У 9,0% лиц фиксировались суицидальные мысли, у одной пациентки имела место суицидальная попытка (веносечение). В противоположность преобладающему депрессивному вектору настроения, у 2% лиц, из числа поступивших в стационар, отмечалось некоторое повышение настроения, от их обычного состояния, связанное с осуществлением своей мечты («поступление в клинику, в которой работают лучшие ортопеды»).

Астенические расстройства имели место у 92,0% обследуемых. В клинике превалировала повышенная психическая утомляемость (64,0%), связанная, прежде всего, с непривычным для больных, более тщательным общеклиническим обследованием, уже непосредственно в ортопедическом стационаре. С этим тесно была переплетена повышенная физическая утомляемость (61,0%), когда пациенты большую часть времени в ожидании операции проводили в кровати, либо в пределах палаты, общаясь, в основном, с близкими. Выраженная астения затрудняла контакт с лечащим врачом, объективный сбор анамнеза, увеличивала срок предоперационной подготовки. Пациенты в своих жалобах указывали на соматическую гиперестезию (42,0%), эмоциональную лабильность с преобладанием пониженного аффекта (40,0%), апатию, пассивность, борьбу мотивов, невозможность принятия быстрого решения, боязливость, склонность к проверке собственных действий (39,0%). У ряда лиц наблюдались явления раздражительной слабости, «усталость не ищущая покоя», нетерпеливость (15,0%), психическая гиперестезия (14,0%), выраженная рассеянность, ухудшение внимания (10,0%).

Большое число лиц (79,0%) указывали на присутствие навязчивых расстройств. Социофобия (72,0%), как облигатный контур, у больных с ортопедической патологией, в стационаре проявлялась в резкой избирательности общения с окружающими, в основном, соседями по палате. Каждый третий исследуемый отмечал присутствие навязчивых сомнений (чаще по поводу целесообразности «данного лечения», «травмирующих операций»), навязчивых представлений о характере предстоящего лечения и длительного нахождения в стационаре. Причем такая специфическая «стационарная» обсессивная симптоматика развертывалась примерно на 3-4 сутки поступления пациентов в клинику. Довольно часто в предоперационный период (29,0%) наблюдалось ритуальное поведение; ритуалы, в основном, были просты по содержанию, элементарны, конкретны, не определяли целиком поведение пациентов (молитва, ношение оберегов, четок, выбор определенной одежды, аксессуаров и др.). Реже имели место навязчивые мудрствования, действия, счет (14,0%), навязчивые влечения (7,0%), хульные мысли (4,0%), навязчивые припоминания, запоминания (3,0%), содержание которых было совершенно случайно: мелодии, отдельные слова, разговоры как бы застревали в сознании, несмотря на попытки от них избавиться.

Ипохондрическая симптоматика была выявлена у 74,0% больных и характеризовалась гипертрофированным вниманием к сегменту операционного вмешательства. В связи с этим, в стационаре, в предоперационном периоде, наиболее часто (54,0%) встречался перенос на себя болезненных признаков, имеющихся у окружающих - ипохондрический транзитивизм, как следствие контакта между пациентами в условиях специализированного отделения и интерпретация имеющихся или мнимых болезненных нарушений (48,0%). У значительной группы больных (46,0%) имела место фиксированность на вопросах собственного дефекта опорно-двигательного аппарата. У каждого четвертого исследуемого отмечались стойкие тенденции к фиксации на возможных послеоперационных осложнениях, мрачность прогноза, пессимизм.

После определения характера хирургического вмешательства и его конкретного срока (за 2-3 суток), у больных происходило нарастание психопатологической симптоматики («психогенный штурм»). По мере приближения дня операции у пациентов развертывалась тревожная симптоматика в стадии субкомпенсации (39,0%) или декомпенсации (61,0%). Преобладала гиперсоматонозогнозия (59,0%), которая проявлялась в переоценке значимости операционного риска, с выраженной тревогой, сниженным настроением, опасением присоединений послеоперационных осложнений, излишней фиксацией внимания на соматических ощущениях, реже со страхом смертельного исхода.

Тревожные расстройства доставляли существенный дискомфорт самим пациентам, окружающим, вызывали опасения врачей и были широко представлены в виде: социальных фобий (76,4%) - страха оказаться вне территории своей палаты, больные не вставали с кровати, односложно общались с медицинским персоналом, близкими, отказывались от приема пищи. Генерализованное тревожное расстройство (53,0%) - длительного текущее (от 6 месяцев и более) состояние выраженного опасения предстоящей операции (требовала немедленной фармакологической коррекции). Специфические фобии (48,4%) - страх наркоза, присоединения инфекции, ампутации, химической зависимость из-за частого употребления, в качестве обезболивающих средств, наркотических анальгетиков. Обсессивно-компульсивные расстройства (39,0%) в форме стереотипных тягостных «мыслей» о возможных негативных влияниях анестезии, длительных болях, отъезде близких людей, вопросов «почему именно он страдает этим заболеванием»; ритуалы чаще носили мистический характер (короткие молитвы, заклинания, амулеты на шее и запястьях). Панические атаки (26,5%) - период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью от 5 до 30 минут; в этих случаях операция отменялась и переносилась на более позднее время.

Кроме того, уже на начальном этапе исследования, при анализе структуры психопатологических расстройств были выделены стержневые симптомы, специфичные для всех ортопедических больных - 1) переживание из-за физического дефекта (100,0%), 2) боль (92,08%), 3) нарушение сна (71,85%).

1) Телесный недостаток у наших пациентов не только изменял их отношение к миру и себе, но и, что наиболее социально значимо, сказывался на взаимоотношениях с окружающими людьми. Физический недуг, вызванный патологией опорно-двигательного аппарата, определял совершенно иную социальную установку в среде, чем у здорового человека, вызывая, так называемый, «социальный вывих». Физический дефект фрустрировал важную потребность человека быть привлекательным, что закономерно вызывало у больных чувство несостоятельности в микро- и макросоциальных взаимоотношениях. Более того, вследствие своей перманентности, телесный недостаток формировал, так называемое, аффективное мышление, заключающиеся в доминирующих (компенсированная форма) и сверхценных (декомпенсированная форма) идеях, которые представляли собой патологически преобразованные, эмоционально напряженные, главенствующие в сознании реакции на наличие физического дефекта - в частности, и социальных последствий заболевания - в целом. Все пациенты в качестве основного мотива ортопедического лечения отметили устранение физического недостатка.

2) Идентифицировались как количественные, так и качественные характеристики феномена боли. В случаях инфекционно-интоксикационных, гипоксических процессов, переживание ощущений в костно-суставной системе нередко доходило до своеобразной интероцептивной гиперпатии, обусловленной снижением порога болевых раздражений за счет поражения диэнцефальной области. Пациенты были фиксированы на больном органе, чаще предъявляли жалобы на локализованные болезненные ощущения, соответствующие рефлекторным зонам пораженного участка опорно-двигательного аппарата. Роль болевого синдрома в развитии психопатологической симптоматики во многом зависела от особенностей психологического восприятия боли, и по нашим исследованиям определялась следующими факторами: а) возможностью адекватного купирования боли (нормативное назначение анальгизирующих средств); б) особенностями эмоциональной сферы - психотравмирующие ситуации, негативно окрашенные воспоминания прошлого, такие аффективные состояния, как депрессия, тревога, внутреннее напряжение, раздражение, страх оказывали влияние на усиление ощущения боли; в) личностными особенностями, в том числе, традициями и воспитанием; чем более выраженными были тревожные, фобические и сенситивные черты личности, тем острее воспринималась боль, вплоть до того, что больные не допускали никаких прикосновений к себе; длительная, рецидивирующая, интенсивная, плохо купируемая боль способствовала психической дезадаптации пациентов (поведенчески девиантное поведение, с нарушением режима стационирования); г) высокой ипохондрической направленностью и способностью к абстрагированию; эти два разнополюсных фактора оказывали существенное влияние на усиление или ослабление чувства боли; ипохондрическая настроенность пациентов, фиксация на пораженном сегменте, перенос болезненных ощущений окружающих больных на себя приводило к усилению боли, тогда как, любое интересное, захватывающие занятие (одна из задач психотерапии), пребывание в приятном для него обществе (создание комфортного микросоциального окружения в отделении) способствовали ослаблению боли. Были выделены следующие типы поведенческих реакций на боль в послеоперационном периоде: а) появление боли в ранний послеоперационный период вызывало бурные аффективные реакции с выраженными вегетативными расстройствами, пациенты проявляли раздражительность, несвойственную им ранее несдержанность в высказываниях и суждениях, были недовольны проведенной операцией, установленным режимом в отделении, необоснованно требовали дополнительного обезболивания (40%); б) болевые приступы приводили к углублению депрессивных проявлений, с преобладанием чувства вины, подавленности, обреченности, что способствовало самоизоляции (нежелание общения, отказ от приема пищи, пассивное времяпрепровождение в постели, транзиторные суицидальные мысли) (25%); в) болевые ощущения компенсировались адекватным отношением к ним, переносились с твердостью и проявлялись в компетентных «антиалгических» аутогенных установках (20%); г) стремление самоконтролировать боль усиливало тревогу и страх, появлялось чувство неуверенности, постоянное волнение и опасение за свое здоровье (10%); д) сочетание вышеперечисленных типов (5%).

3) Сон больных часто нарушался именно из-за болевых ощущений. В структуре диссомнии преобладали уменьшение глубины сна и увеличение частоты ночных пробуждений (66,57%) с отсутствием чувства отдыха после утреннего пробуждения (65,98%), а также нарушения засыпания (63,34%), связанные с наличием на конечностях металлоконструкций. Обращает внимание сочетание отмеченных элементов диссомнии. При депрессивных проявлениях преобладали затруднения засыпания и длительные периоды бодрствования при пробуждении среди ночи. Астенические нарушения сочетались с длительными периодами бодрствования при пробуждении среди ночи и отсутствием чувства отдыха после утреннего пробуждения. Для тревожных нарушений был характерен поверхностный сон с частыми пробуждениями, который нередко сопровождался кошмарными сновидениями. Были выделены основные факторы, способствующие возникновению диссомний: реакции на физический недуг, массивное оперативное вмешательство, хроническое течение основного заболевания с рецидивами, адаптационные нарушения, связанные с изменением жизненного стереотипа - длительное нахождение в стационаре с отрывом от ближайшего окружения, наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации. Самым распространенным типом (31,09%) нарушений сна у больных была кратковременная диссомния (1-3 недели), обычно в адаптационный период, непосредственно после операции. Хроническая диссомния, продолжительностью от 3-х недель и более, наблюдалась у 23,75% больных, как правило, при тяжелом послеоперационном течении, особенно у лиц старших возрастных групп, страдающих хроническим остеомиелитом. Тогда как эпизодический тип диссомнии (до одной недели) наблюдался у 17,01% пациентов, чаще как реакция на саму операцию.

На первом этапе терапия была направлена на подготовку пациента к операции и снятие тягостных симптомов (прежде всего боли, нарушения сна) в ранний послеоперационный период. В этой связи, кратковременно (особенно перед операцией) назначались небольшие дозы транквилизаторов (грандаксин, рудотель, нозепам, атаракс, алзолам, сибазон, феназепам, донормил, имован, ивадал, мелаксен и др.), общеукрепляющих, вегетотропных средств, адаптогенов растительного происхождения. Психотерапевтическая работа носила «втягивающий» характер и была ориентирована на создание терапевтических установок и установление контакта с пациентом (формирование качественного психотерапевтического альянса) с использованием рациональной психотерапии, суггестивных и релаксационных методик. Используемое психотерапевтическое воздействие было очень осторожным, в русле принятия его пациентом.

Таким образом, оценивая состояние психики пациентов с ортопедической патологией, уже на начальном диагностическом этапе, можно было отметить ряд психопатологических феноменов и подчеркнуть личностные особенности, диктующие больным определенный жизненный уклад с множеством «табу». Это, прежде всего сознательная социальная депривация с преобладающим гипотимным фоном настроения, избегающие поведение с выраженным тревожным радикалом, настороженностью, недоверием, трудностью установления коммуникативных связей. Операция у наших пациентов, несомненно, являлась дополнительным стрессогенным фактором, однако, до сегодняшнего дня является единственно действенный способ устранения их физических недостатков.

II. Этап комплексной послеоперационной реабилитации включал наблюдение за пациентом в течение всего продолжительного нахождения в стационаре. На этом этапе выделялся ведущий синдромокомплекс, выставлялся психиатрический диагноз, подкрепленный данными психологического обследования. Вырабатывалась тактика оказания психиатрической помощи. Оценивалась динамика психопатологических проявлений (качественной и количественной стороны), на фоне параллельно проводимого ортопедического и психиатрического лечения. Данный этап самый длительный по времени - от 0,5 г. до 1,5 лет, и зависел от тяжести ортопедической патологии, объема биомеханической реконструкции, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений и других факторов.

Чаще встречался астено-депрессивный синдром (21,70%). В наших наблюдениях, послеоперационная депрессия, в сопоставлении с предоперационной, отличалась значительным удельным весом астенических проявлений, при сравнительной редуцированности тревожных расстройств. В клинической картине этого синдрома у больных преобладали общая слабость, повышенная психическая и физическая утомляемость, постоянное чувство усталости, соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная болями в удлиняемых конечностях, невозможность умственного напряжения, падение инициативы, ослабление внимания, снижение энергетического потенциала, эмоциональная лабильность с пониженным аффектом, нарушение сна, вплоть до уровня агрипнии, повышенная раздражительность и быстрая истощаемость во время общения с окружающими, когнитивные нарушения. Аффективные расстройства обычно были на втором плане, провоцировались ухудшением общего состояния или усилением болей. Гипотимные проявления часто приобретали характер «астенической депрессии», или депрессии истощения.

Тревожно-депрессивный синдром (17,30%) клинически реализовывался появлением разноплановых страхов (об исходе операции, возможных послеоперационных осложнениях, перед врачебным осмотром, функциональным исследованием) на фоне сниженного настроения с тревожным аффектом, моторной и ассоциативной заторможенностью. Прошедшее оперативное вмешательство становилось для пациентов дополнительным стрессогенным фактором. У 5-ти больных наблюдалась ажитированная депрессия с выраженным психомоторным возбуждением, приступами отчаяния с «генерализацией психотравмирующих переживаний».

Картина депрессивного синдрома (15,55%) была представлена резко сниженным фоном настроения с оттенком тоски, грусти, подавленности, неверием в реальность «полного исцеления», стагнацией побудительных коммуникабельных мотивов, двигательно-волевой деятельности в самообслуживании и решении собственных интересов, угнетением идеаторных процессов. Анализ содержания депрессивных идей у больных показал среди наиболее распространенных суждений: идеи малоценности, имеющие социальное звучание - о своей бесполезности для общества, профессиональной несостоятельности. Мысли о своей неполноценности, как физической, так и социальной, в основном, были свойственны для лиц с ахондроплазией, и приобретали у них доминирующий, а порой и сверхценный характер.

Астено-вегетативный синдром (15,55%) характеризовался проявлением астении и выраженных вегетативных расстройств, среди которых преобладали расстройства сна. В структуре инсомнии чаще отмечались нарушения засыпания, расстройства глубины и длительности ночного сна, реже встречались сонливость днем, расстройства пробуждения и расстройства ритма сна. Часто отмечали жалобы на головные боли и головокружения, учащающиеся при перемене погоды, кардиалгии, дисритмии, понижение артериального давления, дизурические и диспепсические расстройства.

В клинической картине астено-ипохондрического синдрома (12,32%) на фоне выраженной астении, отмечалась индукция болезненных признаков, имеющихся у пациентов в отделении, как результат тесного и длительного контакта между ними в стационаре, фиксация на своих телесных ощущениях, функционировании локомоторного аппарата, постоянные апелляции к лечащему врачу по поводу недостаточного внимания и «неправильной» тактики ортопедического лечения. При ипохондрии, у больных хроническим остеомиелитом речь шла не просто о тревожной мнительности, как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы.

Истерический синдром (11,42%) протекал с выраженной эмоциональной лабильностью, недержанием аффекта, крайней раздражительностью, драматизацией болезненных явлений и вегетативных расстройств, представленных в виде гиперболизированных жалоб (более свойственен пациентам с ахондроплазией).

Проявления обсессивного синдрома (6,16%) были сосредоточены, преимущественно, на ключевых переживаниях, затрагивающих образную сферу и отражающих мысли больных о своих физических страданиях, как основных причинах жизненных трудностей.

Изложенные нами подходы к нозологической дифференциации психических расстройств и анализу их клинических особенностей базировались на основе рубрик МКБ-10 (табл. 1).

Таблица 1 Структура психических расстройств при ортопедических заболеваниях