Непсихотические психические расстройства у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения

При всей схожести клинической насыщенности психопатологической симптоматики у ортопедических больных, частота встречаемости отдельных нозологических форм при врожденной и приобретенной патологии, порой, была весьма различна. Так, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства достоверно чаще (P?0,05) отмечались у пациентов с хроническим остеомиелитом, в основном, за счет актуализирующийся в стационарных условиях тревожно-депрессивной (соответственно 11,6% против 6,0%) и, особенно, ипохондрической симптоматики (9,1% против 2,0%). Вместе с тем, из кластера этих расстройств, у больных ахондроплазией, значительно преобладала (P?0,05) социальная фобия (26,0% против 20,3%). В близких соотношениях встречались расстройства настроения. Однако, при детальной оценки выяснилось, что у пациентов с ахондроплазией значительно преобладали (P?0,05) депрессивные нарушения (28,0% против 18,3%), прежде всего, средней степени тяжести (10,0% против 5,8%); тогда как при хроническом остеомиелите - наибольший удельный вес составляли дистимии (9,5% против 4,0%). В структуре психопатического регистра (расстройства личности и поведения) достоверно чаще (P?0,05) регистрировались больные ахондроплазией (17,0% против 9,9% у пациентов с хроническим остеомиелитом), у которых значительно превалировал истерический радикал личности (5,0% против 0,8%).

Среди невротических расстройств достоверно доминировала (Р?0,05) социальная фобия, заметно выделяясь у мужчин с ахондроплазией (60,00% от общего числа). У мужчин с хроническим остеомиелитом статистически значимо (Р?0,05) превалировало смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Вообще, у мужчин с невротическими расстройствами прослеживалась отчетливая ипохондрическая направленность (ипохондрическое расстройство у 14,52% против 8,95 у женщин). Женский контингент был распределен в структуре невротических нарушений более равномерно при обеих патологиях опорно-двигательного аппарата. При расстройствах настроения - депрессивный эпизод доминировал (Р?0,05) при ахондроплазии (83,84% и 81,80% против 62,75% и 50,00%). Причем, легкой и средней степени - у женщин, тяжелой - у мужчин. Обратная картина наблюдалась в рамках дистимии, более свойственной (Р?0,05) для хронического остеомиелита в равных долях по полам (29,41% и 33,33% против 8,33% и 13,65%). Рекуррентное депрессивное расстройство достоверно чаще регистрировалось у женщин с хроническим остеомиелитом. Анализ личностных расстройств показал превалирование отдельных их форм у мужчин, за исключением истерического расстройства (отмечалось лишь у женщин).

На данном этапе активного послеоперационного наблюдения были очерчены суммарная распространенность и клиническая вариативность невротических реакций, состояний и развитий у лиц с сочетанной психической и ортопедической патологией.

Невротические реакции (n=99; 29,06%) были представлены нарушениями субклинического характера, являясь, прежде всего, реакцией на дистрессовую ситуацию, в которой существовал пациент - непосредственно операция и связанные с ней последствия, длительность госпитализации, страх незнакомого окружения, разлука с родными, изменение привычного образа жизни, неизвестность прогноза послеоперационного течения. В основном, это наблюдалось, у представителей молодых возрастных групп (14-17 лет и 18-22 года); при ахондроплазии, статистически достоверно (P?0,05) преобладали лица женского пола, при хроническом остеомиелите - пациенты с давностью заболевания до 4-х лет, впервые подвергнувшиеся хирургическому вмешательству методом чрескостного остеосинтеза. Обратимость невротических реакций обусловлена, прежде всего, благоприятным протеканием восстановительного ортопедического лечения, микроклиматом лечебной среды, маловыраженностью самих психических нарушений, направленной психотерапевтической коррекцией. Варианты невротических реакций у пациентов представлены депрессивными (53,1%), астеническими (16,0%), тревожными (12,4%), ипохондрическими (7,9%), фобическими (6,2%) и истерическими (4,4%) проявлениями.

Почва, формируемая повторными психопатологическими реакциями невротического уровня, со временем приобретала по механизму сенсибилизации новые качества, что способствовало возникновению развернутых пограничных психических расстройств, которые квалифицировались как невротические состояния (неврозы). Невротические состояния (58,94%) характеризовались нарастанием полиморфизма и стойкостью клинической симптоматики, дезадаптацией личностного реагирования, имели нозологическую принадлежность. Средний возраст пациентов этой группы 39+/-5,5 лет. Достоверно чаще (P?0,05) эти состояния встречались у лиц, ранее неоднократно подвергавшихся оперативному вмешательству, в том числе, и методом чрескостного остеосинтеза; при хроническом остеомиелите - пациенты с давностью заболевания свыше 4-х лет. Невротические состояния также являлись обратимыми, напрямую коррелируя с положительным протеканием восстановительного ортопедического лечения, а также психотерапевтической и фармакологической коррекцией. Невротические состояния у пациентов представлены депрессивными (23,9%), астено-депрессивными (16,6%), тревожно-депрессивными (15,5%), ипохондрическими (12,1%), астеническими (10,9%), истерическими (10,7%) и фобическими (10,3%) вариантами.

Нарастание полиморфизма клинической картины свидетельствовало о высокой степени вероятности затяжного психопатологического течения. Возникающий при этом патологический характерологический сдвиг нередко «отрывался» от первопричины и начиналось патологическое «саморазвитие» характера - невротическое развитие личности (12,0%). Его формированию способствовало длительное тяжелое, часто рецидивирующее течение ортопедического заболевания на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности. Возраст пациентов этой группы весьма вариабелен, средний показатель 42+/-4,5 лет. Достоверно чаще (P?0,05) эти состояния встречались у многократно оперированных лиц; у больных ахондроплазией с преобладанием конституционально-типологических черт тормозимого круга; при хроническом остеомиелите - преобладали пациенты с давностью заболевания свыше 7-ми лет. Невротическое развитие самый труднокоррегируемый вариант психопатологического континуума. Однако, при успешном протекании ортопедического лечения и, сопутствующему ему, своевременной адекватной комплексной (психотерапевтической и фармакологической) коррекции эти состояния, у части больных, претерпевали обратное развитие (были компенсированы).

Клинические варианты невротического развития личности представлены эмоционально-неустойчивыми (25,6%), тревожно-депрессивными (23,3%), астеническими (21,1%), ипохондрическими (18,9%), истерическими (11,1%) типами.

Непсихотические психические расстройства в клинико-динамическом аспекте были представлены тремя формами патологии (невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, расстройствами настроения и расстройствами личности и поведения) и составили три основные группы пациентов. Притом, что эти расстройства характеризовались широкой нозологической вариабельностью и клинико-динамическим разнообразием, они представляют единую группу, с общими закономерностями клинической динамики.

1. Клинико-динамическая характеристика невротических расстройств

По результатам исследования у 66 (34,55%) пациентов был диагностирован этап невротической реакции. Невротические реакции у ортопедических больных отражали хроническую стрессовую ситуацию - «операционное поле», в которой они вынуждены были находиться на протяжении всего реабилитационного периода. Невротические расстройства на данном этапе проявлялись депрессивными, астеническими, тревожными, ипохондрическими, фобическими симптомами, как изолированно, так и в сочетании, а также в рамках социофобий и адаптационных нарушений. Особенностью этапа реакции при невротических расстройствах являлось протекание их на выраженном «вегетативном и органическом фоне», с характерными симптомами в виде чувства нехватки воздуха, удушья, ощущения «замирания», «остановки», «перебоев» в работе сердца, «давления» в грудной клетке, бледности или гиперемии кожных покровов, онемения, похолодания конечностей, чувства жара, потливости или озноба, склонности к паническим атакам. На этапе реакций у пациентов с невротическими расстройствами отмечалась: умеренная депрессия по Беку (27,4 балла), умеренно выраженный уровень личностной тревожности (38,4 балла) и высокий уровень ситуационной тревожности по Спилбергеру-Ханину (47,4 балла) и умеренный уровень социальной фрустрированности по Вассерману (2,6 балла). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание депрессивных, астенических и тревожных расстройств. По ММИЛ определялась некоторая приподнятость профиля с пиками на шкалах 1, 2, 3 («невротическая триада») и 8 («астения»).

Учащение невротических реакций приводило к их постепенному утяжелению: они становились более продолжительными по времени. Критерием перехода стадии невротических реакций в стадию собственно невротического состояния служили облигатность стойких вазомоторных и вегетативных реакций, утяжеление депрессивных и астенических нарушений и, особенно, актуализация ипохондрических переживаний.

На этапе состояния - 98 пациентов (51,31%) клинические проявления психических расстройств у пациентов с невротическими расстройствами были достаточно разнообразны и определялись их нозологической принадлежностью. По результатам клинико-психологического обследования, незначительно повышались показатели депрессии по Беку, достигая значения 31,5 балла и социальной фрустрированности (2,7 балла). Наряду с этим, отмечалось значительное повышение личностной тревожности, до высокого уровня (46,6 балла), что было достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам методики ММИЛ на этапе состояния у наших пациентов особенно выраженными были показатели «аффективной неустойчивости», «психической истощаемости», «тревожности» и «нарушения работоспособности». Выявлено повышение профилей до 80--82 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось как устойчивое астено-депрессивное и тревожно-ипохондрическое. Астенизация, ипохондризация и высокая истощаемость подтверждались повышением шкал 1 (80 Т-баллов) и 8 (82 Т-баллов).

Переходу невротического состояния в развитие способствовало длительное тяжелое, часто рецидивирующее течение ортопедического заболевания на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности. На этом этапе, в отличие от предшествующих, в клинических проявлениях не наблюдалось отчетливой связи содержания симптомов с психогенными факторами их вызывающими.

На этапе развития находилось 27 (14,14%) пациентов с невротическими расстройствами. У больных данной группы было отмечено качественное изменение симптоматики. Клинически очерченная картина второго этапа становилась более полиморфной, нечеткой. Аффективные (прежде всего депрессивные) расстройства на этом этапе отличались высокой выраженностью, сказываясь на симптоматике в целом. При депрессивных переживаниях резко актуализировались фобические и ипохондрические расстройства. Этап развития у ортопедических больных сопровождался ипохондризацией и психопатизацией. Пациенты становились раздражительными, эгоцентричными, агрессивными, нетерпимыми к критике, у них часто развивались симптомы госпитализма. Психопатологическое обследование пациентов с невротическими расстройствами выявило отчетливое повышения уровня депрессии (47,2 балла) от этапа реакции к этапу развития (Р<0,05). Уровень тревожности (личностной и ситуационной) находился примерно на одном уровне (49,1 и 52,1 балла соответственно). Достоверно выше (Р<0,05) на этапе развития показатель социальной фрустрированности (3,1 балла). По ММИЛ в группе пациентов с невротическими расстройствами на этапе развития обнаруживалась тенденция к повышению уровня «невротической триады» (ипохондрия - 94 Т-баллов, депрессия - 87 Т-баллов, истерия - 88 Т-баллов) и астенизации (шкала 8 - 90 Т-баллов). Подъем профиля по шкале 4 до 78 Т-баллов свидетельствовал о нарастающей психопатизации личности.

Общим для всех этапов динамики невротических расстройств оказалось наличие в клинической симптоматике высокого удельного веса стойких депрессивных, астено-депрессивных и тревожно-депресссивных расстройств, оказывающих влияние на формирование структуры невротической личности. Затяжному проявлению неврозов способствовало, прежде всего, длительное неблагоприятное, со множеством осложнений, течение ортопедического заболевания.

2. Клинико-динамическая характеристика расстройств настроения

По результатам исследования, у 19 пациентов (17,43%) были диагностированы начальные стадии нарушений. Данные расстройства проявлялись, наряду с аффективными, астеническими проявлениями, цефалгиями, легкими когнитивными нарушениями. На этапе реакций у пациентов с расстройствами настроения отмечались: умеренно повышенные уровни депрессии (37,2 балла по Беку) и личностной тревоги (38,2 балла по Спилбергеру-Ханину), а также высокие показатели ситуационной тревоги (49,1 балла по Спилбергеру-Ханину) и социальной фрустрированности (3,4 балла по Вассерману). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание депрессивных, а также астенических и тревожных расстройств. По ММИЛ определялась некоторая приподнятость профиля с пиками на шкалах 2, 8 и 7.

На этапе состояния - 82 человека (75,23%) клинические проявления психических нарушений имели полиморфный характер, с преобладанием аффективно окрашенных депрессивных и тревожно-фобических синдромов, а также астено-ипохондрических проявлений. По результатам клинико-психологического обследования был выявлен повышенный уровень всех аффективных компонентов: показатели депрессии по Беку составили 49,5 балла, личностной и ситуационной тревожности соответственно 47,8 и 60,4 балла, социальной фрустрированности - 3,9 балла; т. е. все эти цифровые значения достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам ММИЛ в этой группе пациентов особенно выраженными были показатели «депрессии», «психической истощаемости», «тревожности» и «нарушений работоспособности», а также «аффективной неустойчивости». Было выявлено по выборке завышение профилей до 105 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось как гипотимное с повышенной тревожностью, выраженным беспокойством, неуверенностью в себе, низкой степенью продуктивной активности и сопротивления обстоятельствам, что приводило к избыточным действиям ограничительного характера, высокой ригидности поведения.

На этапе развития находилось 8 (7,34%) пациентов с расстройствами настроения. У больных данной немногочисленной группы было отмечено качественное изменение симптоматики. Прежде всего, нарастали вязкость и инертность психических процессов, что интерпретировалось нами как трансформация личностных особенностей в патологическое развитие. Аффективные нарушения у пациентов на данном этапе отличались высокой интенсивностью и стойкостью (по результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии, по сравнению с этапом реакции, вырос в 1,5 раза, Р<0,05) и приобретали аутохтонный характер. В депрессивном содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих. Клиническая картина в меньшей мере зависела от психогенных и соматогенных факторов. На этапе развития отмечалось снижение личности по органическому типу, с появлением у некоторых пациентов умеренно выраженных когнитивных нарушений. Оценка результатов клинико-психопатологического обследования выявила отчетливое повышение (Р<0,05) уровня депрессии от этапа реакции к этапу развития (до 55,7 баллов). Соответственно, повысились, по сравнению с этапом состояния, и показатели тревожности, от достоверно (Р<0,05) существенного, как при личностной тревоги (до 57,2 баллов), до незначительного, как при ситуационной тревоги (до 64,5 баллов). Уровни социальной фрустрированности и эмоциональной напряженности оказались идентичными этапу состояния (3,9 и 3 балла). По ММИЛ в группе пациентов с расстройствами настроения на этапе развития была выявлена тенденция к повышению уровней депрессии (высокая шкала 2) и ипохондрии (шкала 1 - 102 Т-балла). Повышение профиля по шкале 4 до 87 Т-баллов свидетельствовало о значительном росте явлений психопатизации. Пациентов данной группы, наряду со стойко сниженным настроением, постоянно предъявляли жалобы на головные боли, головокружения, нарушения сна, различные неприятные ощущения в различных частях тела, отмечали апатию и нежелание активно участвовать в лечебном процессе. На этапе развития происходило нарастание ипохондрических проявлений, способствующих «уходу в болезнь», закреплению соответствующих поведенческие реакции и формированию патологических форм адаптации в болезни - «ипохондрической фиксации», по В. Я. Семке (1991).

3. Клинико-динамическая характеристика расстройств личности

По результатам исследования у 14 (34,15%) пациентов была диагностирована начальная стадия расстройства. Исходя из позиций клинической динамики, декомпенсации при расстройствах личности, достигая уровня реакций, проявлялись, прежде всего, астеническими, тревожно-фобическими и истерическими синдромами. На данном этапе у пациентов отмечалась склонность к вегетососудистым реакциям: колебания артериального давления, покраснение или побледнение кожных покровов, потливость, приступы тахикардии и аритмии, кроме того, предъявлялась масса субъективных жалоб без наличия объективных признаков каких-либо соматоневрологических расстройств. Основной причиной декомпенсаций служила, как правило, неблагоприятно протекающая ортопедическая реабилитация пациентов. При клинико-психологическом обследовании, на этапе реакций у пациентов с личностными расстройствами отмечался умеренно повышенный уровень депрессии (30,2 балла), а также личностной (37,2 балла) и ситуационной (43,1 балла) тревоги. Обращал внимание, на этом этапе, высокий показатель социальной фрустрированности (3,2 балла). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание астенических и тревожных расстройств. По результатам ММИЛ определялась приподнятость профиля с пиками на шкалах 4 («психопатия») и 8 («астения»).

На этапе состояния - 21 пациент (51,22%) клинические проявления психических расстройств были достаточно разнообразны и определялись в первую очередь конституциональными особенностями. Для женщин, в этот период, были свойственны истерические проявления с трудно сдерживаемой раздражительностью, которая часто сменялась внезапной плаксивостью. Мужчины испытывали чувство внутреннего напряжения с желанием как-то «разрядиться» на окружающих. Порой это «выливалось» во внутригоспитальные ссоры. Эксплозивные реакции обычно завершались ощущением «разбитости», вялости, чувством неловкости по отношению к окружающим. Впоследствии пациент раскаивался по поводу своего поведения, обещая «держать себя в руках», однако очередная реакция протекала по сходным механизмам. Психопатическая реакция вызывала дальнейшее заострение личностных черт с формированием патохарактерологической структуры, а это, в свою очередь, провоцировало возникновение новых реакций. Таким образом, происходило образование психопатического цикла, являющегося одним из основных факторов в механизме «самодвижения» симптоматики. Наряду с аффективными колебаниями, связанными с психогенными и соматогенными факторами, наблюдалось и аутохтонное их возникновение. Степень выраженности аффективных расстройств варьировала от выраженных дисфорий с психомоторным возбуждением до легкой эмоциональной неустойчивости и лишь субъективно фиксируемой тревоги. По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку повышался незначительно, относительно предыдущего этапа, до 31,5 балла. Также отмечалось значительное повышение уровней, как личностной (46,8 балла), так и ситуационной тревожности (59,4 балла) и социальной фрустрированности (3,7 балл), что было достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам методики ММИЛ, на этапе состояний, у пациентов особенно выраженными были показатели «психической истощаемости», «тревожности» и «нарушений работоспособности», а также «аффективной неустойчивости». По выборке выявлялось стабильное завышение профилей до 91 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось, как психопатизированное (содружественное повышение шкал 2 и 4). Астенизация и высокая истощаемость подтверждались повышением шкалы 1 до 81 Т-балла.

На этапе развития находилось 6 (14,63%) пациентов с личностными расстройствами. В данной группе больных было отмечено качественное изменение симптоматики. Этап развития личностных расстройств сопровождался ипохондризацией, что способствовало выработке «пассивной» компенсации, для которой был характерен поиск «ипохондрической ниши», по М. М. Аксенову (1995). Подобное поведение носило, судя по всему, компенсаторный характер и снижало вероятность очередных психопатических декомпенсаций. Причем, у наших пациентов, ипохондрия «встраивалась» в структуру эмоционально-неустойчивых, тревожных и астенических личностей. При этом, выработка нового жизненного стереотипа сопровождалась формированием у ортопедических больных личностных черт, способствующих лучшей компенсации, и, как следствие, адаптации к длительному нахождению в «режимных», ограничительных условиях стационара. Уровень аффективных нарушений у пациентов на данном этапе отличался вариативностью - с относительно невысоким, по сравнению с невротическими расстройствами, уровнем депрессии по Беку (31,7 балла) и повышенными показателями тревожности (личностной - 59,2 балла и ситуационной - 60,5 балла) и социальной фрустрированности (3,7 балла). Аффективные феномены приобретали стойкий аутохтонный характер. В их содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих (но не такой выраженный, как на этапе состояния). Клиническая картина в еще меньшей мере, чем на предыдущих этапах, зависела от психогенных и соматогенных факторов. Оценка результатов психопатологического обследования выявила отчетливое повышения уровня личностной тревожности (59,2 балла) от этапа состояния к этапу развития (Р<0,05). Уровни депрессии, ситуационной тревожности и социальной фрустрированности имели примерно одинаковые показатели с предыдущим этапом (соответственно 31,7, 60,5 и 3,7 баллов). По ММИЛ в группе пациентов с личностными расстройствами на этапе развития была обнаружена тенденция к повышению уровней ипохондрии и астенизации (высокие шкалы 1 и 8). Некоторое снижение профиля по 4 шкале (до 68 Т-баллов) свидетельствует о том, что психопатизация компенсирована (в данном случае за счет ипохондрии и связанного с этим изменения поведения).

Одной из основных задач этапа комплексной послеоперационной реабилитации пациентов с длительными сроками ортопедического лечения являлось оптимизация психиатрического сервиса.

Предложенный лечебный алгоритм у ортопедических больных был направлен на разработку максимально индивидуализированных программ лечения и профилактики. Психиатрическая помощь осуществлялась по показания: срок нахождения в стационаре, кластер психического расстройства, этап развития клинической динамики дезадаптации психической деятельности. Персонифицированная терапия также учитывала личностную структуру больных, их половозрастные особенности, происхождение ортопедической патологии, биомеханический статус, психологические показатели. Исходя из этого, были определены условия качественной комплексной коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения: 1) дифференцированные психотерапевтические (индивидуальные и групповые) воздействия; 2) использование современных фармакологических средств с минимальным побочным действием; 3) успешное лечение опорно-двигательной сферы.

Терапия психических расстройств у ортопедических больных включала три взаимодополняющих направления: лечебно-реабилитационное, психопрофилактическое и психообразовательное.

Основу лечебно-реабилитационного направления составляли психотерапевтические и психофармакологические приемы.

Психотерапевтическая программа осуществлялась в интегративном ключе, объединяя различные стили и техники. Психотерапия имела четкую цель: предоставление и получение информации, развитие терапевтического альянса, обращение к сфере эмоциональных отношений, развитие адекватной самооценки и компетентности в преодолении трудностей, активация личностных ресурсов.

Предложенная интегративная модель психотерапии позволяла решить одну или несколько насущных задач длительно лечащихся ортопедических больных:

1) Нивелировать или уменьшить имеющуюся психопатологическую симптоматику до уровня, не препятствующего адекватной послеоперационной ортопедической реабилитации;

2) Развить «нормогнозическое» понимание больным своего текущего состояния и прогноза на будущее;

3) Изменить у больного доминирующие представление о своем физическом недуге, как о «неизлечимом», и, как следствие поменять его представление о себе, людях, окружающей действительности;

4) Выявить у пациента глубинные, личностные «аутогенные» ресурсы;

5) Усилить копинг-поведение;

6) Развить компетентность в социальном функционировании.

Предложенная психотерапевтическая концепция включала 3-и уровня: психодиагностический (оценочный), глубинно-ориентированный и непосредственно симптоматически ориентированный (терапевтический).

На психодиагностическом уровне выявлялись важные для разработки индивидуальной стратегии работы психотерапевтические «мишени» и ресурсы больных. Прежде всего, это соотношение соматических и психологических факторов в представлении больных, чаще с хроническим остеомиелитом, о причинах заболевания (внутренняя картина болезни). Большинство ортопедических больных акцентировали внимание на биологическое происхождение своего патологического состояния, и у них отсутствовал, или был слабо выражен запрос на психологическую помощь и интерес к самоисследованию внутреннего мира. Соответственно, такие пациенты нуждались в работе по развитию мотивации к психотерапии. Изучалось качество социальной поддержки, отношения с семейным и ближайшим социальным окружением, наличие доверительных связей в субкультурной среде. Выяснялось основное содержание жизни больных, широта их интересов, характер ценностных ориентаций, особенно, мотивация к хирургическому лечению и длительному нахождению в стационаре, и, как следствие, возможных контртерапевтических факторов. Полученные результаты клинического и психологического исследования больных с сочетанной ортопедической и психической патологией выявили основные психотерапевтические «мишени». У большинства ортопедических пациентов с депрессивными расстройствами было выявлено преобладание таких копингов, как пассивность, вытеснение информации, зависимость самооценки от внешних факторов. У больных с хроническим остеомиелитом отмечалось мышление по типу «все или ничего», игнорирование позитивной информации о себе и окружающем мире, фиксация на теме утраты физического здоровья, особый стиль каузальной атрибуции, когда успех приписывался внешним факторам (везению, помощи со стороны других людей), а неуспех - внутренним (собственном неумению, несовершенству). Социальная дисфункция проявлялась в виде низкой ролевой гибкости, завышенных ожиданий и требований к другим, дефицита навыков в установлении доверительных отношений. Особенности отношения к болезни у обследованных больных определялись диалоговым характером системы взаимодействия «Я - болезнь», в которой соучаствовали субъективные представления о возможностях собственного «Я» и «повреждающей» силе ортопедического заболевания. «Пессимистический» тип мышления наиболее характерен для лиц с ахондроплазией, и заключался в полном отождествлении «Я» и болезни, в поглощенности «Я» заболеванием, когда в системе отношений «Я - болезнь» последняя приобретала доминирующий характер, переподчиняя существование «Я» законам своего развития. Ортопедическое заболевание, даже на этапе лечения, воспринималось для них как непреодолимая проблема, преграда для реализации значимых потребностей. Спектр возможных позиций по отношению к недугу сводился к тезисам - «Я - больной», отказу от собственной ответственности за болезнь, принятию причинно-следственных связей между болезнью и образом жизни, заниженной самооценкой.

Второй уровень психотерапевтической концепции - глубинно-ориентированный, когда исследовались источники дисфункционального мышления ортопедических больных и когнитивно-личностных образований (пессимизм, консерватизм, эмоциональная сдержанность, вторичная аутизация). Другими словами, выявлялись дисфункциональные базисные посылки - глубинные представления о себе, мире, окружающих людях. Базовые установки пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата и стойкими депрессивными нарушениями, были связаны с отказом от ответственности за свое здоровье, отсутствием внутренних возможностей повлиять на свою болезнь, когда ортопедическое заболевание являлось «приговором» и приводило их к одиночеству, негативным взглядам на настоящее, самого себя, будущее (автоматические мысли). Центральным убеждением, которое лежало в основе системы депрессивных построений, являлась сверхценная идея, что физический дефект - это отсутствие счастья. Причем больные не осознавали иррациональные убеждения, они обнаруживались в процессе терапевтической работы, и в дальнейшем - модифицировались, заменяясь на рациональные. Когда эти убеждения были сформулированы, их дезадаптивный характер становился очевидным для большинства пациентов. В иных случаях, нами использовались различные аргументы и техники, для побуждения больных к исследованию достоверности их убеждений. Конечная цель этого уровня терапии - развитие семантической точности, позволяющей адекватно оценивать текущую реальность.

Симптоматически ориентированный уровень терапии включал трехэтапную психотерапевтическую программу. В психотерапевтической программе выделялись методы «первого и второго порядков». К первым относились: когнитивная психотерапия, нейро-лингвистическая психотерапия (НЛП) и недирективная суггестия, так как проведение психотерапии в условиях ортопедического стационара требовало создания обстановки комфорта и психологической безопасности для прооперированного пациента, что достигалось применением именно этих психотерапевтических приемов. Методы «второго порядка» обеспечивали реализацию терапевтических запросов и задач в процессе длительного нахождения в клинике: поиск ресурсов личности, работа с психопатологическими симптомами, проработка психотравмирующей ситуации, постройка позитивного будущего. На начальном этапе программы ставили задачу эффективного взаимодействия психотерапевта и пациента, установление доверия, ощущения безопасности и права получать доступ к травматическому материалу. Длительность I этапа психотерапии варьировала от 5 до 10 сессий. Реализации цели терапии на первом этапе способствовало использование психотерапевтических техник НЛП (присоединение, установление раппорта, определение первичной репрезентативной системы), недирективной суггестивной терапии по М.Эриксону. На втором, основном этапе психотерапии, реализовывали базовую цель программы, а именно глубокое исследование травматического материала, формирование конструктивных копинг-механизмов, повышение порога восприятия боли, уменьшение чувства страха и снижение фиксации на болезненных переживаниях, помощь пациенту в абстрагировании от мыслей о возможных послеоперационных осложнениях. Это достигалось с помощью когнитивной психотерапии, особенно эффективной в терапии депрессивных расстройств, как наиболее распространенных на этапе послеоперационной реабилитации. Немаловажной задачей основного этапа являлась борьба с «соматизацией» стресса, «мифическими» (собственными) трактовками причин расстройства и чрезмерной фиксацией на своем пораженном сегменте. Это достигалось использованием особых состояний сознания (глубокой релаксации, медитативного транса), техник телесно-ориентированной психотерапии. Так, на протяжении основного этапа практиковали прохождение через травматическое событие в технике «терапевтического моста». В недирективной манере проводили индукцию гипнотического транса, в котором больному при сохранении обратной связи и предварительном обеспечении ресурсного состояния, предлагали вспомнить и реконструировать психотравматическое событие: чаще всего ситуацию получения травмы (при посттравматическом происхождении остеомиелита) или момент осознания наличия остеомиелитического очага. На II этапе терапии применяли также специальные техники, обучающие медленному дыханию и систематическому расслаблению основных групп мышц с целью овладения навыками саморегуляции, что позволяло пациентам, в процессе длительного лечения, самостоятельно контролировать страхи и тревогу, улучшать переносимость болевого синдрома, способствовало нормализации настроения и сна. Этот этап занимал от 15 до 35 психотерапевтических сессий и более, длительностью по 45 минут каждая. Цель психотерапии второго этапа реализовывали при использовании когнитивно-бихевиоральной, кататимно-имагинативной и телесно-ориентированной психотерапии, НЛП.

Заключительный III этап психотерапии, практиковался на завершающей стадии ортопедического лечения, за 20-30 дней до выписки из стационара, и преследовал своей целью помощь пациенту в интеграции с семьей, друзьями и обществом, осознанию своих реальных перспектив и возможностей, преодоление «стресса неопределенности», страха, неуверенности перед настоящим и будущем, «конструирование будущего». Во многих случаях перенесенный психотравматический стресс был сопряжен с изменением привычной жизни пациента не только во время его пребывания в стационаре, но и после выписки. Особенно актуальным являлось проведение этого этапа у пациентов с I-II группой инвалидности. Прицельное внимание уделяли «позитивной постройке будущего», с формированием максимально успешного для пациента «образа достижения», с использованием техник вживания в «образ достижения». Проводили прослеживание образа в будущем, с помощью специально подобранных вопросов, направленных на активизацию бессознательного пациента, искали и находили необходимые ресурсы, способности и возможности пациента, позволяющие ему достигнуть цели. К методам, способствовавшим преодолению тревоги перед будущим относились: обучение навыкам конструктивного и одновременно реального «образа желаемого», стимулирующего мотивацию достижения; рациональная, когнитивная переработка негативного стереотипа, согласно которому решение собственных проблем было невозможно; стимуляция самостоятельности, расширение диапазона выбора жизненных целей в соответствии с изменившейся ситуацией. Особое внимание уделяли приемам сохранения и развития чувства собственного достоинства, значимости, ценности, необходимости родным, друзьям и обществу, укреплению и активации собственных ресурсов. Этот этап включал в 5-10 психотерапевтических сессий, продолжительностью 40-50 минут. На последней сессии подводили итоги психотерапии, пациенты делились своими ближайшими и отдаленными планами, основное место в которых отводили своим насущным потребностям и собственным возможностям их достижения.

Психофармакологическая программа включала в себя лечение, как препаратами растительного происхождения, обладающими адаптогенными действиями: настойки аралии высокой, женьшеня, заманихи, левзея, китайского лимонника, жидкий экстракт элеутерококка, родиолы, настои валерианы, пассифлоры, пиона, пустырника, боярышника; так и «классическими» психотропными средствами: антидепрессантами, транквилизаторами, гипнотиками, малыми нейролептиками (табл. 2).

Таблица 2Дозы психотропных препаратов, использовавшихся при лечении психических расстройств у ортопедических больных

У одной трети пациентов использовалась монотерапия антидепрессантами, обладающими широким сбалансированным спектром действия - коаксил (средние суточные дозы 37,5 мг), пиразидол (100-125 мг), паксил (20-40 мг); у двух третей - сочетанная терапия, когда лечение антидепрессантами на первой-второй неделе терапии дополнялось транквилизаторами, гипнотиками и малыми нейролептиками.

После осуществления хирургического вмешательства, практически для всех ортопедических больных, актуальным являлась послеоперационная депрессия. Выбор антидепрессанта (пиразидол, коаксил, паксил) определялся структурой, выраженностью и длительностью течения депрессии.

У 2/3 наших пациентов (наиболее часто), на стадии послеоперационной реабилитации, в качестве монотерапии, назначался антидепрессант III поколения коаксил. Особый интерес к применению коаксила связан со способностью этого препарата изменять нейроэндокринную реакцию на стресс, как неотъемлемый компонент оперативного вмешательства: он предотвращал стрессиндуцированный поведенческий и когнитивный дефицит, а также корригировал ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стресс и не только ослаблял стрессиндуцированные морфологические изменения в гиппокампе, но и способствовал их обратному развитию Пиразидол и коаксил применялись чаще при депрессии легкой и средней степени тяжести. При выраженных тяжелых депрессивных нарушениях, особенно коморбидными с другими расстройствами (тревожными, фобическими, астеническими) у ортопедических больных использовался мощный препарат, один из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина, паксил. К фармакинетическим достоинствам паксила относят длительный период полувыведения (от 16 до 21 часа), что давало возможность назначать препарат один раз в сутки. Первая положительная динамика психического состояния при лечении антидепрессантами отмечалась к концу месяца терапии. Рациональное использование антидепрессантов у ортопедических больных оправдано еще и тем, что наряду с выраженным нормотимическим и анксиолитическим действием, они обладали опосредованным антиалгическим эффектом, что достоверно (P?0,05) выявлено в наших исследованиях.

Психопрофилактическая работа была представлена в трех модуляциях. Первый модуль - на начальном этапе пребывания больного в ортопедическом стационаре, при подготовке его к операции, для улучшения адаптации к требованиям новой социальной среды, повышения устойчивости к стрессовым нагрузкам, их фрустрационной толерантности, для устранения патологического влияния «основной» болезни на личность; на этом этапе больные осваивали, прежде всего, методы саморегуляции (прогрессирующая релаксация, аутогенная тренировка, медитация). Второй (основной) - подавление сложившихся к моменту поступления на лечение психических отклонений. Третий охватывал завершающий этап пребывания пациентов в ортопедической клинике, и был направлен на «поддерживающие» психологическое консультирование, позволявшие больным, во «внестационарных» условиях, находить конструктивные выходы из кризисных ситуаций и способствовавшие мобилизации их ресурсных возможностей.

Основой стационарного лечебно-реабилитационного и психопрофилактического направлений служил принцип формирования комфортных лечебных условий и качественного терапевтического альянса, в котором иерархически доминантный врач оказывал мягкое, контролируемое, осторожное воздействие на пациента. Принципами построения этого альянса являлись антропоцентризм, ответственность, безусловное приятие пациента и подстройка к нему, антропность, следование эволюционной линии, рефлексия, воздействие через изменение микросоциальных условий, удовлетворенность терапией и позитивное подкрепление. Постепенно диалектика врачебного управления переходила в самоуправление, осуществлявшееся самим пациентом (активное личное участие в реабилитации).

Психообразовательное направление представляло собой свод рекомендаций, получаемых пациентами (порой совместно с родственниками), перед выпиской из стационара, и было ориентировано на обучение новому стереотипу жизни (как физическому, так и социальному), закреплению, полученных в клинике, навыков стрессоустойчивости и, что особенно важно развитие коммуникативной компетентности, являющейся базисной основой реадаптации с объектами экстраординарной значимости (семья, дети, родители, профессия). Регулированию этого направления способствовало освоение пациентом принципов самоуправления, в том числе, психогигиенического и психотерапевтического характера.

III. На предвыписном этапе производились снятие металлоконструкций, оценка психического и ортопедического статусов. В финальной части госпитализации оценивалась эффективность предложенной терапии, на основании нивелирования частоты и выраженности психопатологической симптоматики и изменений данных психологического обследования, давались рекомендации функционирования в амбулаторных условиях. Продолжительность этапа: 2-3 недели до выписки из клиники.

Основная цель данного этапа - оптимизация деятельности компенсаторно-приспособительных механизмов и социальная активация. Это достигалось продолжением эффективной медикаментозной терапии с постепенным ее уменьшением и усилением роли и доли психотерапии. В психотерапевтическом воздействии несколько изменялись акценты, в сторону аутотренинговых программ. Психотерапия была направлена на коррекцию, «куммулирующихся» за время длительного нахождения в ортопедическом стационаре, внутриличностных конфликтов, межличностных (семейных, производственных и др.) отношений, на изменение поведения, личностный рост, разрешение жизненных проблем. В рациональной психотерапии основной упор делался на сознательный анализ текущей жизненной ситуации, проблемы реадаптации и восстановления, адекватной ортопедическому статусу, трудовой активности. Терапия на данном этапе также включала различные индивидуальные и групповые психотерапевтические приемы, приемлемые для личности пациента, в том числе, и после выписки из клиники, в амбулаторных условиях.

Анализ эффективности результатов терапии показал, что в процессе применения лечебно-реабилитационных программ произошли значительные изменения клинико-психологических характеристик пациентов, что сопровождалось редукцией общеневротической симптоматики и психопатических проявлений. Оценка эффективности курса лечения проводилась по «Шкале оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями», предложенной В. Я. Семке (1981).

Показатель полное выздоровление (состояние «А») достоверно (P<0,01) преобладал у пациентов с расстройствами настроения (25,69%) и неврозами (20,94%), по сравнению с личностными расстройствами (9,76%). Тогда, как критерий практическое выздоровление (состояние «В») выявлял значительные показатели во всех кластерах психических нарушений, с несколько повышенным уровнем (P<0,05) при личностных (56,10%) и невротических расстройствах (52,36%), по сравнению с расстройствами настроения (43,12%), что позволило оценить в целом результативность терапии как достаточно высокую. Суммарный показатель состояний «А+В» был зарегистрирован примерно на одинаково высоких цифрах, с некоторым преобладанием (P<0,05) при невротических расстройствах - у 73,30%, по сравнению с таковыми при расстройствах настроения - 68,81% и личностных расстройствах - у 65,86 %. Недостаточный результат терапии (состояние «С+D») также отмечался примерно в равных пропорциях при всех выявленных нарушениях психики: при расстройствах настроения - у 28,44%, при личностных расстройствах - у 26,83%, невротических расстройствах - у 23,56%. Отсутствие результата (состояние «О») несколько чаще (P<0,05) было диагностировано при личностных расстройствах - у 7,31%, реже при невротических расстройствах - у 3,14% и расстройствах настроения - у 2,75%.

Таким образом, суммарная оценка эффективности предложенной терапии достоверно (P<0,05) показала ее одинаково высокую значимость при всех видах психических расстройств, диагностируемых у ортопедических больных.

При анализе эффективности терапии в зависимости от этапа развития психических расстройств можно констатировать, что полное выздоровление (состояние «А») наблюдалось у 39,39% пациентов на этапе реакции и 16,42% пациентов на этапе состояния (P<0,01). Практическое выздоровление (состояние «В»): на этапе реакции - у 47,47%, на этапе состояния - у 51,24%, на этапе развития - у 48,78% пациентов, что позволило оценить в целом результативность терапии как достаточно высокую. Состояние «А»+«В» было обнаружено на этапе реакции - у 86,86%, на этапе состояния - у 67,66%, на этапе развития - 48,78% пациентов (P<0,05). Таким образом, эффективность терапии на этапе реакции, у ортопедических больных в целом, достоверно выше, чем на этапе состояния (P<0,05) и, особенно, на этапе развития (P<0,01), что свидетельствовало с одной стороны - о необходимости как можно более ранней диагностики психических нарушений, с другой - характеризовало явления психической дезадаптации на этапе развития как наиболее сложно корригируемые.

Клинико-катамнестический анализ полученных результатов позволил выделить 3 группы пациентов.

Пациенты 1-й группы (рис. 1) отличались положительным результатом терапии - с показателями полное («А») и практическое («В») выздоровление (состояния «А»+«В»). Состояние данной когорты пациентов за 1-3 года оставалось стабильным, с тенденцией к улучшению психологических показателей. Эти аналитические выкладки подтверждали и результаты анкеты «Оценка психопатологических синдромов в отдаленный период после выписки из стационара», фиксирующие у выписавшихся больных данной группы стойкое положительное протекание катамнестического периода - от 0 до 2 баллов. У этой группы исследуемых (70,96%) отмечался регредиентный вариант динамики психических расстройств, который характеризовался мономорфностью и стертостью клинических проявлений и проявлялся, преимущественно, депрессивными и астеническими реакциями. В социальном аспекте, это лица (актуально для больных с хроническим остеомиелитом) сумевшие сохранить семью, оптимальную межличностную коммуникацию, не утратившие или способные к восстановлению профессионального статуса.

Рис. 1. Динамика показателей качества жизни 1-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года после него, по опроснику SF-36

Пациенты 2-й группы (рис. 2) демонстрировали недостаточный результат терапии - с показателями неполное выздоровление («С») и незначительное улучшение («D») (состояния «С»+«D»). Их психологическое состояние за 1-3 года оставалось практически неизменным, но без тенденции к ухудшению. Это подтверждали и результаты анкеты, фиксирующие у выписавшихся больных данной группы стабильное протекание катамнестического периода - 3-4 балла. У этих исследуемых (25,51%) отмечался стационарный вариант динамики психических расстройств, чаще с депрессивными, астено-депрессивными и тревожно-депрессивными проявлениями. В социальном аспекте, это лица (больные с хроническим остеомиелитом) чаще сохранившие семью, однако утратившие привычные коммуникативные связи, снизившие способность к профессионального деятельности. В отдаленном периоде у большинства больных наблюдалась, хотя и менее значительная по сравнению с 1-й группой, но редукция психических расстройств.

Рис. 2. Динамика показателей качества жизни 2-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года после него, по опроснику SF-36

Пациенты 3-й группы (рис. 3) характеризовались отсутствием выздоровления по прошествии терапии - состояние «О». Их психологическое состояние за 1-3 года оставалось, в целом, неизменным, но, с незначительными ухудшениями по ряду показателей. Результаты анкеты выявляли у больных протекание катамнестического периода на самой низкой отметки - 5-6 баллов. У этой самой малочисленной группы исследуемых (3,53%) отмечался и самый неблагоприятный - прогредиентный вариант динамики психических расстройств. Причем, этот вариант никак не зависел от результатов биомеханической реконструкции, был «оторван» от выписного ортопедического статуса. Клиническая картина психической дезадаптации в стационаре характеризовалась быстрым нарастанием полиморфизма психопатологических феноменов, с расширением депрессивной и тревожной симптоматики за счет включения в их структуру истерических, ипохондрических и обсессивно-фобических симптомов, со сменой основного синдрома. Общей чертой постгоспитального периода у пациентов данной группы было не соблюдение врачебных рекомендаций, нарушения двигательного режима, игнорирование ЛФК, частые алкоголизации, что приводило, в частности у больных хроническим остеомиелитом, в последующем к распространенным, а порой и непрерывно-рецидивирующим остеомиелитическим поражениям.

Рис.3. Динамика показателей качества жизни 3-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года после него, по опроснику SF-36

В целом, все предложенные программы лечения подтвердили свою состоятельность, о чем свидетельствует высокий суммарный показатель (состояния «А»+«В») положительного результата терапии: при ахондроплазии - от 63,34% до 78,40%, при хроническом остеомиелите - от 67,95% до 74,73%.