Особенности формирования, прогрессирования и результаты длительной медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов с ХОБЛ и хроническим легочным сердцем

Длительное лечение больных ХСН иАПФ и карведилолом оказывает максимальное положительное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ и ПЖ и прогноз заболевания, способствуя достоверному уменьшению риска неблагоприятного течения заболевания на 42,6% и летальность от сердечно-сосудистых осложнений и ХСН на 55%. Добавление к терапии периндоприлом и карведилолом пентоксифиллина сопровождается, прежде всего, более быстрым и выраженным уменьшением клинических проявлений ХСН, особенно у больных ХСН III ФК, что коррелирует с более выраженным снижением СрДЛА и признаков систолической и диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ.

Комбинированная терапия больных ХСН, перенесших ИМ, с использованием карведилола обладает более выраженным антиангинальным и антиишемическим эффектом, чем терапия селективными в1-адреноблокаторами, и сопровождается достоверным уменьшением ЭКГ-картографических признаков преходящей посленагрузочой ишемии миокарда ЛЖ и увеличением сегментарной электрической активности и скорости активации жизнеспособного миокарда, расположенного в непосредственной близости от постинфарктного рубца, что приводит к уменьшению асинхронизма возбуждения сегментов ЛЖ, снижению систолического МС и возрастанию ФВлж. Аналогичная динамика на фоне лечения в1-адреноблокатором менее выражена и не достоверна.

Длительное применение иАПФ или БРА в сочетании с селективными в1-адреноблокаторами позволяет несколько замедлить прогрессирующее увеличение ФНО-б и ИЛ-6, характерное для больных контрольной группы, тогда как терапия карведилолом и иАПФ сопровождается значительно более выраженным и достоверным снижением уровней провоспалительных цитокинов, преимущественно у пациентов с ХСН III ФК. Добавление пентоксифиллина к терапии карведилолом и иАПФ на 30% увеличивает антицитокиновый эффект комбинированной терапии, но только у больных с более тяжелым течением ХСН III ФК, у которых повышение концентрации ФНО-б и ИЛ-6 имеет, вероятно, существенно большее патогенетическое значение в прогрессировании ХСН, чем у больных с начальными проявлениями сердечной недостаточности.

Наиболее общей закономерностью течения ХОБЛ и ХЛС у значительной части больных контрольной группы является дальнейшее прогрессирование бронхообструктивного синдрома и ДН, ухудшение показателей ФВД и снижение толерантности больных к физической нагрузке, что сопровождается также усугублением или появлением симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности. Такое неблагоприятное течение заболевания с высоким риском летального исхода и внеплановых госпитализаций, связанных с прогрессированием ХСН и/или ДН, наблюдается у подавляющего большинства больных ХОБЛ III-IV стадии с исходно декомпенсированным ХЛС, двухгодичная летальность которых достигает 41%, и у 43,5% больных ХОБЛ II стадии с исходно компенсированным ХЛС.

У большинства пациентов с ХОБЛ и ХЛС контрольной группы на протяжении 2-х лет наблюдения быстро нарастают признаки диастолической дисфункции ПЖ по I или II типу, достоверно увеличиваются размеры ПЖ, ПП, уровень СрДЛА, снижается продолжительность изгнания ПЖ (RVET), амплитуда Vmax ЛА и величина ДS%, что указывает на появление или прогрессирование признаков систолической дисфункции ПЖ. У части больных ХОБЛ и ХЛС с выраженной эксцентрической ГПЖ, а также у лиц с полной БПНПГ за время наблюдения появляются и/или возрастают признаки диастолической дисфункции ЛЖ, умеренно увеличиваются размеры ЛЖ и ЛП, систолический МС, ММЛЖ, а у пациентов с исходной правожелудочковой декомпенсацией - признаки умеренно выраженной систолической дисфункции ЛЖ в виде снижения ДS% и ФВлж.

Высокий риск прогрессирования правожелудочковой ХСН и летальных исходов у больных ХОБЛ и ХЛС ассоциирован с наличием при первичном обследовании признаков выраженного бронхообструктивного синдрома и ДН, снижением ОФВ1 ниже 50%, увеличением СрДЛА > 24 мм рт. ст., возрастом больных старше 60 лет, а также с клиническими и ЭхоКГ-признаками систолической и диастолической дисфункции ПЖ, наличием эксцентрической ГПЖ и/или полной БПНПГ и повышенным уровнем провоспалительных цитокинов (ФНО-б и ИЛ-6), влияние которых на характер течения заболевания прослеживается уже на относительно ранних стадиях формирования ХЛС у больных с ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС. Положительная предсказательная ценность перечисленных критериев неблагоприятного прогноза достигает 73-90%.

Концентрация ФНО-б и ИЛ-6 у больных ХОБЛ и ХЛС коррелирует с выраженностью хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе, степенью ДН, а также с выраженностью ХСН, толерантностью к физической нагрузке, индивидуальными значениями ОФВ1, ДS%, КДРпж и СрДЛА. При этом отсутствие адекватной систематической терапии больных ХОБЛ и ХЛС контрольной группы в большинстве случаев сопровождается неуклонным увеличением ФНО-б и ИЛ-6, отражая влияние цитокинов на характер течения заболевания и скорость прогрессирования сердечной недостаточности не только у больных с исходно тяжелым течением заболевания, но и у пациентов с ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС.

Эффективным способом медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС является комбинированная терапия салметеролом и ингибитором АПФ в сочетании с фенспиридом (у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС) или флутиказоном (у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС), которая отличается выраженным бронходилатационным и противовоспалительным эффектом, уменьшением частоты обострений ХОБЛ и достижения 1-й комбинированной конечной точки, слабо выраженной тенденцией к уменьшению концентрации ФНО-б и ИЛ-6, что сопровождается снижением СрДЛА, скорости дальнейшего прогрессирования процесса ремоделирования и падения систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ и коррелирует с увеличением толерантности к физической нагрузке, тенденцией к небольшому снижению общей летальности и частоты прогрессирования (или появления) признаков ХСН. Эффект наблюдается не только у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, но и у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС.

Включение пентоксифиллина в состав комбинированного лечения больных ХОБЛ и ХЛС сопровождается выраженным антицитокиновым действием, дополнительным уменьшением клинических проявлений бронхообструктивного синдрома и ДН, тенденцией к уменьшению частоты обострений заболевания, еще большим увеличением толерантности больных к физической нагрузке, показателей ФВД, некоторым уменьшением симптомов сердечной недостаточности и улучшением диастолической функции ПЖ и ЛЖ, хотя и не оказывает влияния на общую летальность и частоту достижения больными комбинированных конечных точек.

Практические рекомендации

1. При подборе индивидуальных схем лечения больных ХСН с постинфарктным кардиосклерозом следует учитывать, что у значительной части больных контрольной группы, перенесших мелкоочаговый «не-Q-ИМ», отдаленный прогноз заболевания ничуть не лучше, чем у пациентов, перенесших крупноочаговый «Q-ИМ». На протяжении 2-х послеинфарктных лет у 36% больных с мелкоочаговым кардиосклерозом сохраняется высокий риск летальных исходов, повторных ИМ, быстрого прогрессирования сердечной недостаточности и снижения систолической и диастолической функции ЛЖ. Через 4-5 лет после ИМ риск неблагоприятного течения заболевания, летальных исходов и тяжести сердечной недостаточности практически не зависит от формы перенесенного ИМ.

2. У больных ХСН, перенесших различные формы ИМ, целесообразно использовать разработанный нами алгоритм прогноза, основанный на клинических данных, некоторых ЭхоКГ-изменениях, результатах анализа сегментарной электрической активности ЛЖ и значениях концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-б и ИЛ-6. При этом определяющими факторами неблагоприятного прогноза являются передняя локализация ИМ, высокий ФК ХСН, возраст больных старше 70 лет, наличие сопутствующих СД или АГ III степени, а также результаты оценки шкалы ШОКС, теста 6-минутной ходьбы, данных ХМ, толерантность к физической нагрузке, ФВлж и др. При отсутствии у больных перечисленных признаков или задней локализации инфаркта необходим дополнительный анализ нарушений сегментарной электрической активности ЛЖ и уровня цитокинов, что позволяет повысить достоверность правильного прогноза до 80-85%.

3. При проведении анализа сегментарной электрической активности ЛЖ с использованием методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца у больных ХСН, перенесших ИМ, критериями неблагоприятного прогноза заболевания и быстрого прогрессирования ХСН являются:

У больных, перенесших заднедиафрагмальный (нижний) ИМ, независимо от его формы (крупно- или мелкоочаговой) - а) наличие ЭКГ-картографических признаков посленагрузочной ишемии миокарда передней стенки ЛЖ, б) малая выраженность признаков «электрической гибернации» в сегментах, непосредственно граничащих с рубцовой зоной (< 1), и в) асинхронизм деполяризации сегментов передней стенки ЛЖ после физической нагрузки >13 мс, г) среднее время активации сегментов передней стенки > 52 мс

У больных, перенесших передний ИМ, - а) значительная распространенность постинфарктного рубца передней стенки (более 18% от площади картограммы у больных - при крупноочаговом ПИКС), б) ишемия сегментов передней стенки ЛЖ, в) асинхронизм возбуждения сегментов передней стенки ЛЖ после физической нагрузки > 15 мс г) малая выраженность признаков «электрической гибернации».

4. Для ориентировочного прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС, можно воспользоваться разработанным нами алгоритмом, основанным на оценке изменений показателей ФВД (ОФВ1), клинических данных и некоторых ЭхоКГ- и ЭКГ-изменений. Для уточнения прогноза у пациентов с тяжелым (ХОБЛ III стадии) и среднетяжелым (ХОБЛ II стадии) течением заболевания следует ориентироваться на ряд дополнительных клинических и инструментальных признаков, которые достоверно чаще встречаются именно у больных с неблагоприятным прогнозом. К числу таких дополнительных признаков относятся: 1) возраст старше 60 лет; 2) дистанция 6-минутной ходьбы < 300 м; 3) одышка в покое; 4) отеки, не поддающиеся лечению диуретиками; 5) затяжное течение обострений ХОБЛ; 6) парадоксальное движение МЖП; 7) ДS% < 25%; 8) КДРпж >33 мм; 9) КДРпп >35 мм; 10) трикуспидальная регургитация II-III ст.; 11) СрДЛА > 24 мм рт. ст.; 12) Р-pulmonale; 13) полная БПНПГ; 14) стойкие суправентркулярные или/и желудочковые аритмии. При наличии у больного 3-х и более дополнительных признаков вероятность неблагоприятного прогноза - 80%.

5. Содержание провоспалительных цитокинов ФНО-б и ИЛ-6 у больных ХСН различного генеза, может служить независимым маркером дальнейшего неблагоприятного течения заболевания, в том числе прогрессирования сердечной недостаточности и повышенного риска летальных исходов. При этом у больных ХСН, перенесших ИМ, предсказательная ценность ФНО-б >10 пг/мл достигает 86%, а ИЛ-6 >12,0 пг/мл ? 74%. Прогноз неблагоприятного течения заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС превышает 70% при концентрации ФНО-б >9,5 пг/мл и ИЛ-6 >12,5 пг/мл у больных с компенсипрованным ХЛС и ФНО-б >14,2 пг/мл и ИЛ-6 >15,8 пг/мл - у пациентов с декомпенсированным легочным сердцем.

6. Всем больным ХСН I-IV ФК по NYHA, перенесшим ИМ, независимо от его формы (крупно- или мелкоочаговой) показано длительное медикаментозное лечение иАПФ или БРА в сочетании с блокаторами адренергических рецепторов. Наибольшим клиническим эффектом обладает сочетанное применение иАПФ и б1-в1,2-адреноблокатора карведилола, длительное применение которых оказывает максимальное положительное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ и ПЖ и прогноз заболевания, способствуя достоверному уменьшению риска неблагоприятного течения заболевания и снижению летальности.

7. С целью повышения эффективности длительного медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС в состав комплексной терапии необходимо включать иАПФ периндоприл или лизиноприл в сочетании с высокоселективным в2-адреномиметиком пролонгированного действия салметеролом (серевентом) по 50 мкг 2 раза в день, противовоспалительными препаратами: фенспиридом (у больных ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС) по 80 мг 2 раза в день или ингаляционным ГКС флутиказоном (комбинированный препарат серетид) по 250 мкг 2 раза в день (у больных с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС).

8. Добавление пентоксифиллина в дозе 800 мг в сутки к комбинированной терапии больных с сердечной недостаточностью показано у пациентов с ХСН III-IV ФК, перенесших различные формы ИМ, а также у больных ХОБЛ и ХЛС, причем в последнем случае независимо от стадии ХОБЛ и наличия или отсутствия признаков декомпенсированного ХЛС. Систематическое применение пентоксифиллина сопровождается у этих больных выраженным антицитокиновым эффектом, что способствует дополнительному уменьшению клинических проявлений ДН и ХСН, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению диастолической функции ПЖ и ЛЖ, хотя и не оказывает влияния на летальность и частоту достижения больными комбинированных конечных точек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Садовникова И.И., Бакаев Р.Г. Сивцева А.И. // Эффективность курсового лечения больных с декомпенсированным легочным сердцем изосорбид-5-мононитратом и периндоприлом // В книге: Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Материалы Всероссийской конференции с международным участием 14-15 июня 2001 г. - Иваново, 2001. -С. 193-195.

2. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И. // Влияние изосорбид-5-мононитрата и периндоприла на гемодинамику малого и большого кругов кровообращения у больных с легочным сердцем // В книге: Реабилитология. Сборник научных трудов. М., 2003. - С. 238-242

3. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. // Изменение систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем под влиянием длительного лечения периндоприлом // В книге: Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности. Материалы Всероссийской ежегодной научной конференции - М., 2003 - С. 43

4. Сивцева А.И, Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г. // Динамика систолической и диастолической функции ПЖ у больных ХОБЛ и ХЛС под влиянием длительного лечения периндоприлом и эреспалом.// В книге: Актуальные проблемы современной медицины. Материалы международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида 30-31 мая 2005 г. - М., 2005. - С. 69

5. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. // Систолическая и диастолическая функция левого желудочка у больных хроническим легочным сердцем.// В книге: Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ, М., 2007. - С.73.

6. Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И // Эффективность длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом больных с хроническим легочным сердцем // В книге: Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 2007. - С.86.

7. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И. // Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ и легочным сердцем // Сердечная недостаточность, 2007. - Т. 8. - №6. - С. 284-288.

8. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. // Эффективность длительной терапии фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом больных ХОБЛ и ХЛС // Врач, 2007. - №8. - С. 56-61.

9. Кучеренко В.З., Струтынский А.В., Бакаев Р.Г. // Клинико-экономическое обоснование длительной дифференцированной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, ингибитором АПФ периндоприлом и неселективным блокатором адренорецепторов карведилолом. // Проблемы управления здравоохранением, 2007. № 5. С. 74-79.

10. Глазунов А.Б., Струтынский А.В., Бакаев Р.Г. // Возможности выявления электрической негомогенности миокарда у больных ХСН и желудочковыми аритмиями с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования сердца. // В книге: Материалы 1Х Всероссийского конгресса РОХМИНЭ «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» 13-15 мая 2008 г. - М., 2008. - С. 60.

11. Глазунов А.Б., Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И. // Особенности ЭПС при синдроме Бругада и блокадах правой ножки пучка Гиса // Там же. - С. 64.

12. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. // Особенности ремоделирования ЛЖ у женщин раннего постменопаузального периода с сердечной недостаточностью, АГ и ИМТ // Вестник новых медицинских технологий, 2008. - №3. - С. 53-55.

13. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. // Информативность клинических и инструментальных критериев диагностики легочного сердца у больных ХОБЛ // Клиническая медицина, 2008. - №10. - С. 45-49.

14. Струтынский А.В., Сивцева А.И., А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев, Е.Н. // Особенности ремоделирования левых отделов сердца у больных ХОБЛ и легочным сердцем // Вестник новых медицинских технологий, 2008. - №4. - С. 42-44.

15. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г // Возможности многополюсного ЭКГ-картирования сердца в выявлении электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и ХСН с желудочковыми аритмиями // Сердце, 2008. Т. 7. № 5. С. 294-298.

16. Бакаев Р.Г., Банзелюк Е.Н., Борискина Т.В. // Особенности ремоделирования ЛЖ у больных с ХСН в зависимости от наличия избыточной массы тела и АГ // Вестник новых медицинских технологий, 2008. Т. 15. № 03. С. 53-55.

17. Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Банзелюк Е.Н. // Особенности ремоделирования левых отделов сердца у больных ХОБЛ и ХЛС // Вестник новых медицинских технологий, 2008. Т. 15. № 03. С. 188-190.

18. Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И. // Эффективность длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом больных с хроническим легочным сердцем // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008. Т. 7. № S22. С. 354a-354.

19. Глазунов А.Б., Струтынский А.В., Вахромеева М.Н., Бакаев Р.Г. // ЭКГ-картографическое выявление очаговых нарушений перфузии и жизнеспособного миокарда у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008. Т. 7. № S2. С. 89a-89.

20. Струтынский А.В., Каллаева А.Н., Бакаев Р.Г. // Влияние длительной терапии на постинфарктное ремоделирование. // Врач, 2008; 9: 72-74.

21. Струтынский А.В., Кочетова С.И., Бакаев Р.Г., Глазунов А.Б. // Взаимосвязь процессов ремоделирования ЛЖ и избыточной массы тела, АГ и расстройств вегетативной регуляции // Врач, 2008; 6: 77-80.

22. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. // Информативность клинических и инструментальных критериев диагностики легочного сердца у больных ХОБЛ // Клиническая медицина, 2008; 10: 45-49.

23. Струтынский А. В., Бакаев Р. Г., Сивцева А. И. // Диагностика легочного сердца у больных ХОБЛ // Клиническая медицина, 2009. - №2 - 56-60

24. Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Кочетова С.И. // Терапия лизиноприлом больных с артериальной гипертензией и ХСН.// Врач, 2010; 5: 17-20.

25. Бакаев Р.Г., Струтынский А.В., Каллаева А.Н. // Периндоприл и в1-адреноблокаторы у больных ХСН, перенесших «Не-Q-инфаркт миокарда», с сохраненной систолической функцией. // Врач, 2010; 5: 58-61.

26. Бакаев Р.Г., Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Воронина М.А., Пехтерева Д.А., Каракин А.А. // Экватор у больных с гипертонической болезнью, сочетающейся с ИБС и хронической сердечной недостаточностью. // Врач, 2010; 2: 44-47.

27. Бакаев Р.Г., Струтынский А.В. // Закономерности прогрессирования ХСН в зависимости от формы инфаркта миокарда. // Врач, 2010; 2: 67-70.

28. Бакаев Р.Г., Струтынский А.В., Сивцева А.И., Воронина М.А. // Эффективность длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом и иАПФ периндоприлом больных ХОБЛ и ХЛС // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 5, 66-73.

29. Струтынский А.В., Рейснер А.А., Мошкова Н.К. // Результаты комплексной терапии бронхолитиками, фенспиридом и иАПФ периндоприлом больных с хроническим лёгочным сердцем// В книге: Научно-практическая конференция, посвящённая 40-летию городской клинической больницы №31.- М., 2010-С. 141-142.

30. Струтынский А.В. Бакаев Р.Г. Глазунов А.Б. // Особенности прогрессирования сердечной недостаточности у больных ИБС перенёсших различные формы инфаркта миокарда.// Там же, С. 146-147.

31. Струтынский А.В. Глазунов А.Б. Бакаев Р.Г. // Сегментарная электрическая активность миокарда левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда// Там же С. 149-150.

Список основных сокращений

АГ - артериальная гипертензия;

БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину II;

ВЭП - велоэргометрическая проба;

ГКС - глюкокортикостероиды;

ГЛЖ - гипертрофия ЛЖ;

ГПЖ - гипертрофия ПЖ;

ДН - дыхательная недостаточность;

ИЛ-6 - интерлейскин 6;

ИМ - инфаркт миокарда;

Q-ИМ - ИМ с зубцом Q;

Не-Q-ИМ - ИМ без зубца Q;

ИМТ - индекс массы тела;

ИС - индекс сферичности;

КА - коронарная артерия;

КДО - конеч. диастолический объем;

КСО - конеч. систолический объем;

ЛА - легочная артерия;

ЛАГ - легочная АГ;

ЛЖ - левый желудочек;

ЛП - левое предсердие;

ЛС - лекарственные средства;

МЖП - межжелудочк. перегородка;

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ;

ИММЛЖ - индекс ММЛЖ;

МС - миокардиальный стресс;

ПЖ - правый желудочек;

ПП - правое предсердие;

ПИКС - постинфарктн. кардиосклероз;

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

САС - симпатико-адренал. система;

СрДЛА - среднее давление в ЛА;

ФВлж и ФВпж - фракция выброса;

ФВД - функция внешнего дыхания;

ФК - функциональный класс;

ФНО-б - фактор некроза опухолей б;

ФР - факторы риска;

ХЛС - хроническое легочное сердце;

ХМ - Холтеровское мониторир. ЭКГ;

ХОБЛ - хр. обструкт. б-нь легких;

ХСН - хр. сердечная недостаточность;

ЭхоКГ - эхокардиография;

ЭПС - электрическое поле сердца

Размещено на Allbest.ru