Заболеваниях верхнечелюстных пазух

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух является одной из наиболее актуальных проблем современной оториноларингологии, так как тенденции к уменьшению числа больных с этой патологией не отмечается (Окунь О.С., Колесникова А.Г.1997, Шотемор Ш.Ш., Пурижанский И.И.,Шевякова Т.В., 2001, Яковец В.В., 2001). Первое место по поражаемости воспалительным процессом среди околоносовых пазух занимают верхнечелюстные пазухи. По данным различных авторов частота воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух при параназальных синуитах определяется в пределах от 30 до 40% (Назыров Ф.Г., Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г., 2000, Яковец В.В., 2001, Яковец В.В., 2002). Их роль значительна в развитии пневмоний, астмы, а также риногенных и орбитальных осложнений (Евдощенко Е.А, 1989, Окунь О.С., Колесникова А.Г., 1997, Пальчун В.Т, Кумельская Н.А., Кислова Н.М., 1998, Плужников М.С., Лавринова П.В., 1990, Тарасов Д.И., Морозов А.Б., 1991, Druce H.M., 1988 , Ransom J.H., 1997, Senior B., Kennedy D, 1996).

В настоящее время основной методикой лучевой диагностики заболеваний околоносовых пазух продолжает оставаться рентгенография, часто это самый доступный метод визуализации и нередко - единственно доступный. Кроме того, важное преимущество рентгенографии - высокое пространственное разрешение (Шотемор Ш.Ш., Пурижанский И.И.,Шевякова Т.В., 2001).

Но зачастую указать сущность затемняющего субстрата трудная задача, что может быть обусловлено плохим качеством ренгенологического изображения, вариантом анатомического строения пазух и нестандартными условиями рентгенографии (Яковец В.В., 2001). Кроме того, ограничениями рентгенографии являются: суммационная природа изображения, сильно затрудняющая выявление патологических изменений; низкий контраст между мягкими тканями (Шотемор Ш.Ш., Пурижанский И.И.,Шевякова Т.В., 2001).

Неоспорима высокая диагностическая ценность компьютерной и магнитно-резонансной томографий, которые могут использоваться в качестве «золотого» стандарта для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. Но оба метода трудоемкие и дорогостоящие (Холин А.В., 1999, Шотемор Ш.Ш., Пурижанский И.И.,Шевякова Т.В., 2001).

Кроме того, рентгенография и компьютерная томография относятся к ионизирующим методам исследования. По данным Хоружик С.А., Полойко Ю.Ф. (2000) диагностическое медицинское облучение добовляет примерно 1/6 популяционной дозы от природного фона. И ничтожные сами по себе дозы излучения, получаемые пациентами при рентгенографии кумулируясь в течение жизни, могут вырастать до таких значений с которыми нельзя не считаться (Шотемор Ш.Ш., Пурижанский И.И.,Шевякова Т.В., 2001).

В этом аспекте ультразвуковой метод имеет преимущества, так как он безвреден и экономичен.

Но, несмотря на это работы посвященные применению ультрасонографии для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух малочисленны. Кроме того, отсутствуют четкие критерии оценки сонограмм, недостаточно освещены вопросы сонографической картины при различных воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух, нет четких сонографических критериев для их дифференцирования, ультрасонография не нашла места в современном алгоритме диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Целью данного исследования явилось улучшение диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух с помощью двухмерной ультрасонографии. Для достижения намеченной цели были поставлены следуюшие задачи:

Изучить основные сонографические признаки воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Разработать критерии дифференциальной диагностики различных форм воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух по данным сонографии.

Изучить возможности двухмерной сонографии в динамическом наблюдении за больными с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Определить роль и место ультрасонографии в алгоритме лучевых методов для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. сонографический воспалительный верхнечелюстной пазуха

Научная новизна работы

Показаны возможности ультрасонографии в определении воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. Дана оценка диагностической ценности двухмерной ультрасонографии при различных воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух. Разработана удобная в практическом применении трактовка сонограмм при различных воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух и протокол ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух. Определены сонографические критерии дифференциальной диагностики различных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, а так же место двухмерной ультрасонографии в алгоритме их лучевой диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту:

Двухмерная ультрасонография является эффективным методом для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Анализ изображения, полученного путем двухмерной ультрасонографии, проводимого с учетом колличественных и качественных признаков, дает возможность дифференциации воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Двухмерная ультрасонография является надежным методом динамического наблюдения за больными с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

При обследовании больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух двухмерная ультрасонография должна широко использоваться в алгоритме обследования.

Практическая значимость работы и практическое использование результатов

При применении двухмерной ультрасонографии для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух улучшится диагностика различных форм воспалительного процесса. Снизится лучевая нагрузка на пациента (в случае отсутсвия патологии неоправданное применение рентгенографии), инвазивных мероприятий (диагностическая пункция в случае гиперплазии слизистой пазухи или кисты).

Снизятся экономические затраты, ввиду более рационального применения рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Предложенный метод отвечает всем требованиям, предъявляемым к скрининг-методу, что обуславливает возможность более динамичного наблюдения за больными с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Ультрасонографическое исследование при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух применяется в отделении оториноларингологии клиники Первого ТашГосМИ.

Апробация работы

Работа была апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии 1-ого ТашГосМИ 11 июля 2003 года.

Основные положения работы доложены на заседании общества радиологов Узбекистана (2002), общества отоларингологов Узбекистана (2003), республиканской научно-практической конференции «Применение новых методов визуализации в диагностике заболеваний различных органов и систем» (Узбекистан, г. Ташкент, 10-13 мая 2000г.), республиканской научно-практической конференции «Радиология на рубеже ХХ1 века. Новые методы визуализации в диагностике заболеваний различных органов и систем» (Узбекистан, г. Самарканд, 21-22 мая 2001г.), конференции молодых ученых Узбекистана (г. Ташкент, 30 мая, 2001), республиканской научно-практической конференции «Современные методы визуализации в диагностике заболеваний различных органов и систем» (Узбекистан, г. Ташкент, 15-16 мая 2002г.), пятой международной научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Актуальные вопросы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Узбекистан, г. Ташкент, 7-8 мая 2003г.), научных семинарах, межкафедральных и межотделенческих конференциях на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Первого ТашГосМИ, кафедре оториноларингологии Первого ТашГосМИ, ЦНИЛ Первого ТашГосМИ, кафедре оториноларингологии Второго ТашГосМИ и РОНЦ МЗ Руз.

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь научных работ (три статьи и четыре тезиса).

Глава 1. Некоторые аспекты лучевой диагностики при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух (обзор литературы)

Параназальный синуит - заболевание, обусловленное воспалительным процессом в слизистой оболочке, выстилающей околоносовые пазухи. В воспалительный процесс при синуите может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатые (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность поражения характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-92%), от 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстных пазух [37]. Заболеваниями околоносовых пазух страдают до 30% людей [47]. Среди заболеваний уха, горла и носа воспалительные процессы верхнечелюстных пазух занимают третье место (24,8%) после ангины и отитов [39]. Кроме того, очаги воспаления в околоносовых пазухах могут являться источником инфицирования, прежде всего бронхолегочной системы. По данным H.Druce [73], H.James, B.Senior, D.Kennedy [117], M.D.Ransom [109] у 53-75% больных астмой выявляется синуит. Известно отрицательное влияние заболеваний верхнечелюстных пазух на состояние сердечно-сосудистой системы, установлена тесная связь синуитов с ревматизмом, эндокринными и другими заболеваниями [31]. Имеются данные о том, что в целом продолжает нарастать частота перехода острой формы заболевания в хроническую и колеблется от 25% до 30% [16]. Происходит это, по-видимому, потому, что распознавание активных воспалительных изменений в верхнечелюстных пазухах - достаточно сложная задача, так как симптомы заболевания маскируются проявлениями острого или хронического ринита. В свою очередь отсутствие или несвоевременность лечения острого воспалительного процесса довольно быстро приводит к переходу в хроническое, часто рецидивирующее заболевание [19]. Воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух могут приводить к орбитальным и внутричерепным осложнениям, что составляет 7,29% и 2,08% соответственно [31].

В настоящее время для изучения состояния верхнечелюстных пазух наряду с общеклиническими исследованиями (осмотр, пальпация, передняя риноскопия) используется большой арсенал вспомогательных диагностических методов (диагностическая пункция, эндоскопическое исследование, диафаноскопия, рентгенография, ультразвуковое исследование, компьтерная и магнитно-резонансная томографии), которые способствуют уточнению характера заболевания. Лучевая диагностика стала существенной и необходимой частью клинического исследования больных в отоларингологической клинике.

Рентгенологическое исследование при заболеваниях и повреждениях придаточных полостей носа занимает видное место как звено в цепи клинического исследования и широко применяется в оториноларингологии. Рентгенография околоносовых пазух по частоте стоит на втором месте после снимков груди [48].

Так как придаточные пазухи носа были одним из первых объектов рентгенологического исследования, чему способствовало наличие в них воздуха, создающего условия естественной контрастности началось активное изучение их рентгенологической картины. Уже через год после открытия рентгеновых лучей Sheir (1897) получил первые снимки на скелетированном черепе человека. С 1900 года рентгенография околоносовых пазух начинает применяться в клинической практике с диагностической целью (Killian, 1900, Albreh ,1907, Goldman, 1907) [3]. М.Ф. Цытович (1909) рекомендовал сравнивать интенсивность затемнения пораженной пазухи с картиной глазницы или нормальной противоположной пазухой, что применяется и в настоящее время.

Mayer в 1928 году описал основные рентгенологические признаки при острых и хронических заболеваниях придаточных пазух, а также их дифферециально-диагностические признаки при кистах, полипах, вазомоторных расстройствах, доброкачественных и злокачественных опухолях. Он указал на причины ошибочной рентгенодиагностики при обследовании придаточных пазух носа, связав их с техническими погрешностями и недостаточными знаниями врачей рентгеноанатомии. Наиболее полно вопросы дифференциальной диагностики и методики исследования придаточных полостей носа осветили Mohlman (1929). Revetz (1930) и Verniev (1940), кроме того, указали причины технических ошибок при рентгенографии [1, 3].

Чтобы совершенствовать диагностику околоносовых пазух ученые применяли различные методики и укладки.

Обзорная рентгенография черепа (краниография) в прямой проекции для изучения состояния придаточных пазух носа впервые использована Sonnenkabb (1914). Thost (1924) производил такие снимки в положении больного сидя, позволившем одновременно определить наличие жидкости в придаточных пазухах. Эта методика быстро распространилась и нашла широкое применение. А.Г.Худовердов (1928) предложил производить снимки в подбородочно-носовом положении; ориентиром служила линия, соединяющая нижний край глазницы с верхнем краем наружного слухового прохода.

Mayer (1928) описал группы проекций: прямые и аксиальные, он различал 6 прямых проекций и 3 аксиальные.

Mohlman (1929) стал применять носо-лобную проекцию, при которой изображение пирамиды височной кости накладывается на нижнюю часть глазницы. Верхнечелюстные пазухи на этом снимке видны хорошо, за исключением области ее дна. В.Г.Гинзбург (1936) обозначал эту проекцию как «задне-передне-краниальную», «эксцентрическую». Для лучшей детализации структуры дна пазухи он рекомендовал уменьшить степень эксцентричности рентгеновских лучей.

В.Г.Гинзбург (1939) для снимков придаточных полостей носа использовал 7 проекций; ориентиром служила базальная линия, соединяющая середину наружного края глазницы с наружным слуховым проходом.

Ввиду отсутствия универсальной проекции и учитывая достоинства многих из них, многие авторы предлагали исследовать верхнечелюстные пазухи, используя не менее двух проекций [82]. Но в повседневной практике и в настоящее время чаще всего используются прямая проекция, носо-подбородочная укладка.

Однако, многочисленные данные специалистов того периода (В.С.Брежнев,1955, В.М. Апряткина,1970, В.В.Китаев,1971, Н.А. Рабухина, Г.И. Голубева 1979 и др.) свидетельствовали о том, что в тех случаях, когда диагностика патологического процесса базируется только на основании данных обзорной рентгенографии, ошибочные выводы о состоянии верхнечелюстной пазухи делались почти в половине случаев [19]. Неудовлетворенность результатами обзорной рентгенографии привела к широкому использованию контрастного исследования верхнечелюстной пазухи.

Первое упоминание о контрастном исследовании верхнечелюстных пазух относится к 1905 году, когда Weil демонстрировал рентгенограммы больного, которому в верхнечелюстные пазухи были введены металлические трубочки. Позднее автор вводил в пазуху эмульсии висмута, свинца, серебра. Л.Н. Натансон (1925) через лунку зуба ввел в полость кисты контрастное вещество из висмутовой пасты. В основном контрастную рентгенографию в тот период применяли для исследования кистозных поражений верхнечелюстных пазух. (С.Ф. Косых,1929, Ф.Я.Строков, 1929, А.К.Коростелев,1935 и др.) [1]. Позднее появились работы, посвященные контрастному исследованию при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух - А.Я. Николаева [29], Я.М. Бардах [4], И.П. Кряжев, В.С. Манин [18] и др. Гайморографию при злокачественных новообразованиях применили Dobrzanski, Senartowski (1925), Kettel (1937), Е.А.Лихтенштейн(1959) [3].

В качестве контрастных веществ при исследовании верхнечелюстных пазух использовали различные водорастворимые и масляные смеси. Однако наиболее широкое применение нашел в качестве контрастного вещества для исследования верхнечелюстных пазух йодлипол, который впервые для этой цели применили Dobzanski , Senartowski (1926). Многие авторы считали, что введение йодистых веществ в верхнечелюстные пазухи оказывает также и лечебный эффект [4,15]. Л.Р. Зак и Л.Л.Линденбратен (1953) с помощью йодлипола, серогозина, торотраста изучили почти все патологические процессы верхнечелюстных пазух, за исключением острого гайморита. Они установили показания к этому исследованию, выяснили реакцию организма на введение контрастных веществ, а также уточнили сроки их выведения [1].

Однако контрастное исследование верхнечелюстных пазух не может считаться простым и безопастным методом исследования, ввиду инвазивности, трудоемкости проведения процедуры, а так же побочного воздействия на организм контрастных веществ [19].

Г.Г.Гинзбург, 1962, Г.Г.Головач, 1972, Schindler и соавтор., 1976 в своих работах оценили томографию верхнечелюстных пазух, как метод позволяющий существенно улучшить диагностику их заболеваний и избежать введения контрастных веществ. Идея и теоретическое обоснование послойного рентгенологического исследования принадлежат французскому врачу Bocage (1921). Первые опыты послойного исследования (томографии) придаточных пазух носа на трупах произведены Holvey и Rosental (1944). В последующем вопросы технического осуществления томограмм, а также наблюдаемые изменения при патологических процессах были подробно изучены Ф.И. Лапидиусом (1950,1956,1957), Д.М.Абдурасуловым и К.Е.Никишиным (1966) и многими другими. Многочисленные наблюдения томографических исследований обобщены В.И. Ветащуком (1953) [1].

Однако и этот способ имеет ряд недостатков. Для получения исчерпывающих данных о состоянии пазух необходимо сделать от 4 до 8 томограмм в различных проекциях, что связано с довольно значительным облучением пациентов, расходом пленок и временными затратами [19].

Несмотря на то, что история рентгенологического исследования придаточных пазух носа имеет достаточно глубокие корни, но и в настоящее время стандартная рентгенография широко используется для оценки заболеваний верхнечелюстных пазух.

В настоящее время разработаны и предложены различные рентгенологические классификации гайморитов с учетом этиологического фактора, клинического течения, а также функционально-морфологических изменений.

Интерпретация рентгенологических снимков придаточных полостей носа может быть весьма противоречивой. Контрастирование, от умеренной до тяжелой степени, наличие уровня жидкости на рентгенограммах придаточных пазух носа обычно считаются признаками синуита. Некоторые авторы считают, что любое контрастирование - это уже отклонение от нормы, но большинство склоны полагать, что контрастирование пазухи может наблюдаться и у пациентов с острыми респираторными инфекциями. Кроме того, положение анатомических структур может имитировать утолщение слизистой или наличие уровня жидкости, а гипопластические пазухи могут неправильно интерпретироваться как патологическое контрастирование. Другие отклонения могут быть связаны с остаточными послеоперационными изменениями [40, 57, 69, 94, 112].

По мнению Яковец В.В. [48] - врач-рентгенолог в протоколе исследования должен не только отличить затемнение пазух, но и по возможности указывать на сущность затемняющего субстрата, от чего зависит характер лечебных мероприятий. Но «указать сущность затемняющего субстрата» - чаще всего трудная задача и для уточнения диагноза приходится прибегать к другим методам исследования.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что стандартная рентгенография, являясь одним из лучших методов диагностики синуитов, имеет некоторые приделы диагностических возможностей.

Компьютерно-томографическое исследование обогатило диагностику заболеваний придаточных полостей носа и позволило решить следующее: повысить чувствительность, позволяя отдифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности; в отличие от обычной томографии, где на так называемом трансмиссионном изображении органа (обычный рентгеновский снимок) суммарно переданы все структуры, оказавшиеся на пути, компьютерная томография позволяет получить изображение органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения выше и ниже лежащих образований; компьютерная томография позволяет судить о взаимосвязи с близлежащими структурами; компьютерная томография дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов и тканей, что позволяет делать важные выводы относительно характера поражениях [8].

Компьютерная томография в настоящее время, по мнению многих авторов, является методом выбора при дооперационной оценке придаточных полостей носа, являясь «золотым» стандартом для точного выявления воспалительного процесса придаточных пазух носа, обусловленого обструкцией устья носового канала, так как посредством компьютерной томографии во фронтальной плоскости лучше, чем другими методами, визуализируется «остеомеатальная» единица - основной путь аэрации и дренажа передней группы околоносовых пазух, особенно верхнечелюстной [58,63,75,97]. Другая группа авторов считает компьютерную томографию более существенной в оценке злокачественных, доброкачественных образований и кист придаточных полостей носа [7]. Высокая результативность компьютерной томографии может показать заболевание, которое не диагностировано при помощи стандартной рентгенографии. На преимущества компьютерной томографии над стандартной рентгенографией указывают многие авторы -Goodman G.M., Martin D.S. et al [61], Michael, Richardson [115], А.А. Ланцов, Л.М. Ковалева, Е.К. Мефодовская, Л.Н. Москаленко [38] и др. По мнению О.В.Бессонова [5], который в своей работе подробно описал компьютерно-томографическую картину различных заболеваний верхнечелюстных пазух. Компьютерная томография в диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух и полостей носа на 33,5% повышает эффективность традиционного клинико-лучевого обследования, помогая определить характер и распространенность процесса, заинтересованность мягких и костных тканей, уточняя объем предстоящей операции. Подобные результаты были получены Friedman W.H, Katsantonis et al. [64], Chen S.S, TengM.M et al. [63].

Особенно хорошо доступна при компьютерно-томографическом исследовании оценка состояния костных структур. Так, воспалительный процесс из слизистой оболочки пазухи часто распространяется и на надкостницу, вызывая периостит. Благодаря компьтерной томографии появилась возможность своевременно и точно оценить состояние костных стенок околоносовых пазух, чтобы скорректировать лечение при возможных или начавшихся осложнениях [5].

Компьютерная томография позволяет кроме изображения костной ткани получить и изображения многих анатомических структур, например, жировой ткани, сосудов и др. [7]. Однако, дифференциальная диагностика кистозных образований пазух от воспалительных процессов - не представляет трудностей при наличии в пазухах воздуха, а при отсутствии воздуха и разрушении стенок пазухи даже контрастирование не помогает четко отличить воспалительный процесс от опухолевых образований. Трудности встречаются в диагностике доброкачественных образований пазух, так как отсутствие васкуляризации опухолей даже при контрастировании не позволяет отличить их от серозных и гнойных кист [7].

Надо отметить, при рутинных исследованиях с помощью компьютерной томограммы доза облучения для пациента не является незначительной [58,101]. Поэтому, изыскивая возможность для снижения лучевой нагрузки на обследуемого, применили низкие дозы компьютерно-томографического исследования. Но при этом усиливается зернистоть изображения и частота затруднения в интерпритации его возрастает [66,98,100].

Несмотря на хорошие результаты компьютерной томографии при исследовании придаточных полостей носа это достаточно дорогое исследование и несет лучевую нагрузку на пациента.

На сегодняшний день большее предпочтение в диагностике отдается неионизирующим методам. Физическое явление ядерно-магнитного резонанса было открыто в 1946 году. Создателем томографа принято считать ученого из США P.Lauterbur (1973) [43].

Магнитно-резонансная томография не уступает по чувствительности компьютерно-томографическому исследованию придаточных полостей носа. Более того, по мнению специалистов Л.А.Дударева, Л.Л.Яковенко, А.А.Зубаревой [12], Vogl T.J., Mack M.G. [133], Sievers K.W.,Grees H., et al. [106], благодаря различным магнитным свойствам тканей, с помощью магнитно-резонансной томографии удается отличить опухолевый компонент от воспалительно-измененной слизистой и жидкостного содержимого, что невозможно при рентгенологическом исследовании, включая компьютерную томографию. Магнитно-резонансная томография дает лучшее изображение мягких тканей, чем компьютерная томография, но она менее подходит для изображения анатомии костей этого региона [58, 65, 100, 111].

Преимущества магнитно-резонансной томографии заключаются в том, что исследование может быть выполнено в любой плоскости без перемены положения пациента. Кортикальный слой кости, мелкие металлические предметы и пломбировочные материалы не вызывают артефактов на магнитно-резонансных томограммах. Магнитно-резонансная томография в отличие от компьютерной томографии, как отмечалось выше, дает хорошую дифференцировку мягких тканей, что позволяет различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризированную и опухолевую ткани. Все злокачественные опухоли вызывают в той или иной степени реактивную воспалительную реакцию, и их изображение на рентгенограммах и компьютерных томограммах получается большим, чем реальные размеры опухоли. Благодаря более широкому спектру интенсивности регистрируемых сигналов магнитно-резонансная томография позволяет с большей точностью установить истинный размер и границы опухоли. Однако магнитно-резонансная томография далеко не всегда позволяет дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных, кроме того многие нормальные и патологически измененные ткани могут иметь одинаковые характеристики в режимах исследования Т1 и Т2, и даже эти характеристики тканей могут существенно меняться под воздействием патологического процесса [23, 58].

Хорошо известна высокая частота случайных находок в околоносовых пазухах при магнитно-резонансно-томографических исследованиях, ничем не проявляющих себя клинически [107]. По данным А.С.Лопатина, М.В.Арцыбашевой [23] изменения в околоносовых пазухах у лиц, направленных на магнитно-резонансное исследование головного мозга без каких-либо указаний на воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, выявлены у 39,3%. Подобные цифры (24,7-39%) приводили ранее и другие авторы [67,86]. С одной стороны, это свидетельствует о значительной распространенности заболеваний околоносовых пазух, но в большей степени - о высокой чувствительности метода [23]. Это мнение разделяют А.Л.Дударев, Л.Л.Яковенко, А.А.Зубарева [12], Dessi P., Champsaur P. и соавторы [85] утверждая, что магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом в диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний сложных локализаций околоносовых пазух. Она позволяет не только точно определить локализацию, размеры опухоли, но и детально оценить особенности местного и отдаленного распространения злокачественного процесса, что важно для проведения адекватного лечения. По мнению А.В.Холина [43] из всех лучевых методов магнитно-резонансная томография дает картину в наибольшей степени приближенную к паталогоанатомической.

Однако, А.С.Лопатин, М.В.Арцыбашева [23] считают, что с большой осторожностью магнитно-резонансную томографию следует использовать в оценке эффективности лечения синуитов. Результаты выполненной в ранние сроки после перенесеного воспалительного процесса или после произведенной операции магнитно-резонансной томографии могут дезориентировать врача. В этом случае даже незначительные остаточные явления воспалительного процесса или реактивный отек тканей, который сохраняется в оперированных пазухах в течение нескольких месяцев, могут быть интерпретированы как рецидив, и повлечь за собой назначение ненужных лечебных процедур и даже проведение реоперации.

М.Я.Рябов, В.Г.Меркулов [36] утверждают, что рентгенография и компьтерная томография представляют информацию только о выраженных структурных изменениях в оперированных околоносовых пазухах. Учитывая, что после операции в пазухе протекают процессы фиброзирования, приводящие к уменьшению ее объема, то на фоне этих изменений присоединение (рецидив) воспаления слизистой оболочки удается выявить лишь при магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух.

Учитывая выше изложенное, целесообразно согласиться с мнением А.С.Лопатина, М.В.Арцыбашевой [23], что при решении этих вопросов нельзя ориентироваться только на данные магнитно-резонансной томографии, нужно сопоставлять их с другими методами исследования.

Так определены главные цели применения магнитно-резонансной томографии при заболеваниях верхнечелюстных пазух:

Оценка распространения патологического процесса за пределы пазух.

Дифференцирование опухоли от вторичных воспалительных изменений, обусловленных обтурацией пазух.

Дифференцирование энцефалоцеле (мозговой грыжи) от напоминающего его мукоцеле (возможно и при компьютерной томографии, но магнитно-резонансная томография точнее).

Метод магнитно-резонансной томографии требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации обслуживающего персонала. Процесс исследования трудоемок, а сама процедура магнитно-резонансной томографии может быть довольно продолжительной [23].

Таким образом, дороговизна и трудоемкость метода ограничивают применение магнитно-резонансной томографии в диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Обобщая выше изложенное, надо отметить, что, несмотря на указанные ограничения при диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, компьютерная и магнитно-резонансная томографии используются в качестве «золотого» стандарта для оценки патологического процесса в придаточных полостях носа. Это подтверждается в работах посвященных сравнительной оценке этих методов. [58, 65, 85, 100, 106, 111, 114, 120, 122, 133, 139]

Ультразвуковая диагностика по определению Дворяковского И.В. - метод, позволяющий визуализировать строение внутренних органов как в норме, так и при патологии в любом возрасте пациента. Данный метод также относится к неионизирующим методам исследования, кроме того, данный метод достаточно экономичен, неинвазивен, не требует применения контрастных веществ. Учитывая выше перечисленные преимущества, возник интерес к использованию ультразвуковой диагностики в отоларингологии.

Сообщение об использовании ультразвука для исследования верхнечелюстных пазух впервые было сделано Keidel в 1947 году [91]. Позже на возможность использования ультразвука для диагностики заболеваний придаточных полостей носа указали М.М.Гинзбург, И.М.Файкин, И.Е.Эльпинер [10]. Им эксперементально удалось получить изображение верхнечелюстной пазухи, наполненной водой, путем пропускания ультразвуковых волн через лицевые кости черепа кролика. Легко обнаруживались в пазухе предварительно вставленные различные предметы (рентгенонегативные текстолитовые и деревянные пластинки). Начиная с 1963 года, отечественные ученые Д.М.Абдурасулов, А.А.Амилова, А.А.Фазылов, И.Х.Юхананов разрабатывали методику ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух. Ими эксперементально и клинически была показана возможность применения ультразвуковой диагностики при патологических состояниях верхнечелюстных пазух, выявлены дифференциально-диагностические отличия различных поражений верхнечелюстных пазух [3]. А.А.Амиловой [2] в 1965 году была детализирована эхографическая картина злокачественных новообразований верхнечелюстных пазух, а также уточнены возможности метода в изучении их состояния.

В 1965 году появилось краткое сообщение Kitamura и Kanebo о попытке применения метода одномерной эхографии при исследованиях верхнечелюстных пазух, то есть они получали изображение отраженных ультразвуковых импульсов от стенок и содержимого верхнечелюстной пазухи в виде ломанной кривой. Одномерному ультразвуковому исследованию (исследования в А- режиме) посвящено достаточно большое колличество работ. Для проведения этих исследований были использованы специальные ультразвуковые аппараты - Sinusvu, Sinuscan, Echosine. Часть работ по этой проблеме отражает описание одномерных эхограмм при различной патологии верхнечелюстных пазух и определение возможностей и ограничений ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух в А-режиме [3, 24, 33, 37, 41, 49, 99, 135]. Другая часть работ посвящена сравнительной оценке одномерного ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух со стандартной рентгенографией или компьтерно-томографическим исследованием [56, 72, 77, 136].

Во всех исследованиях подтверждено, что одномерное ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух может применяться в качестве отборочного метода для последующего радиологического исследования, так же как скрининг - метод, но оно не обладает достаточной точностью, чтобы заменить рентгенологическое исследование. Кроме того, данное исследование зависит от наличия специальной ультразвуковой аппаратуры. Надо отметить, за последние годы снизился интерес к использованию одномерной ультрасонографии ( А- метод) в отоларингологии и все больше внимания в работах уделяется двухмерной ультрасонографии (В - метод) верхнечелюстных пазух.

Двухмерная ультрасонография для диагностики заболеваний верхнечелюстных пазух стала применяться несколько позже одномерной. Исследователей привлекала возможность оценивать состояние верхнечелюстных пазух в режиме «реального времени», используя обычную ультразвуковую аппаратуру. Основная масса работ по изучению двухмерной ультрасонографии в диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух приходится на восьмидесятые годы [44, 70, 81, 88, 89, 92, 95, 99, 105, 108, 119, 124, 126, 131, 138]. Во всех этих трудах подчеркивается достаточная ценность метода в диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. По литературным данным этого периода точность постановки диагноза при этом методе исследования в среднем достигает 86%. Достаточная чувствительность метода доказывается путем сравнения с рентгенографией [56, 108], c одномерной ультрасонографией [104], с эдоскопией верхнечелюстных пазух [124]. Uttenweiler V., Fernholz H.J. [126] утверждают, что включение ультрасонографии в стандартную диагностику гайморитов снизит на 6% возможность погрешностей в постановеке диагноза, чем при использовании только стандартной рентгенографии. Zenner H.P. [138] считает, что в определении гиперплазии слизистой ультразвуковое исследование превалирует над рентгенографией. Однако, Jensen C., von Sydow C. [89] предлагают использовать ультразвуковой метод только как отборочный перед рентгенографией, так как считают, что он не может заменить последнюю. Pfleiderer A.G. [108] указывает на то, что ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух несколько прибавляет дальнейшей информации, но не улучшает чувствительности по отношению наличия жидкости. Trigaux J.P., Bertrand B.M., et al. [124] утверждают обратное, по их мнению ультразвуковой метод дает дополнительную информацию при наличии жидкости в верхнечелюстных пазухах. Проанализировав исследования данного периода, можно отметить достаточное количество противоречивых высказываний о чувствительности ультрасонографии к различным патологическим процессам в верхнечелюстных пазухах. По-видимому, это зависило от того, какая аппаратура применялась для исследования верхнечелюстных пазух. Но все исследователи приходили к единому мнению, что ультрасонография должна использоваться, как первичное звено при обследовании верхнечелюстных пазух, так как метод достаточно информативен и благодаря безвредности и нетрудоемкости может широко использоваться в отоларингологии.

Но полученные результаты не устраивали исследователей и использование ультрасонографии для диагностики заболеваний верхнечелюстных пазух подвергалось более детальному рассмотрению. Хвадагиани М.Г. [42] предложил для оценки эхограмм систему цифровых измерений визуализируемых зон, но на наш взгляд, она сложна в практическом применении. Более того, для своих исследований автор использовал датчик частотой 3,0 МГц, что значительно снизило ценность полученных результатов. Gianoli G.J., Mann W.J. [80] получили высокие результаты (100%- чувствительность и 98%-специфичность) при сравнении использования ультрасонографии и компьютерной томографии (gold standart). Подобные исследования были проведены Puidupin M.,Guiavarcl M., et al. [54], Karantanas A.H.,SandrisV. [90], Tiedjen K.U., Becker E., et al. [129]. Авторы так же указывают на высокую чувствительность метода (97,4%). При сравнении ультрасонографии верхнечелюстных пазух с рентгенологическим методом Dobson M.J., Woodtord et al. [71] сделали выводы, что результаты ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух на 100% совпадают с рентгенологическими. Соответственно, ультрасонография может быть альтернативой стандартной рентгенографии верхнечелюстных пазух . Puhakka T.,Heikkinen T. [128] считают, что активное использование ультрасонографии в отоларингологии снизит количество рентгенологических исследований, а так же поможет правильно применить антибиотикотерапию при первичном обращении пациента. Многие исследователи обращались к теме возможности использования ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух в амбулаторных условиях [68, 130, 132]. Полученные ими результаты были положительными. Исследователи обращались к возможности выявления при помощи ультрасонографии тех или иных патологических состояний в верхнечелюстных пазухах. По мнению Яковец В.В. [48] горизонтальный уровень жидкости в пазухе начинает определяться на рентгенограммах при ее накоплении 3-5мл в случае среднего объема пазухи. Savolainen S., Pietola M., et al. [52] выяснили, что ультрасонография дает лучшие результаты, чем рентгенография при выпоте меньше 1 мл. Ими получены пропорционально положительные с диагностической пункцией для ультрасонографии следующие результаты: чувствительность 82,7%, когда объем секрета был значительным, 78,6% при умеренном, 84,3% при незначительном. Lichtenstein D., Biderman P., et al. [123] определили, что при рентгенологическом симптоме «тотальное затемнение» сонографические результаты имеют 100%- чувствительность, 86%- специфичность, а при наличии уровня жидкости -87% - чувствительность, 67% - специфичность.

По мнению Шотемор Ш.Ш, Пурижанского И.И, Шевякова Т.В. [47] ценность метода визуализации определяется информативностью при решении конкретной диагностической задачи, доступностью, потенциальной вредностью его для пациента, экономичностью. На наш взгляд, учитывая вышеописанные результаты исследований, ультрасонография для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух отвечает вышеуказанным требованиям. Однако, исследования посвященные этой тематике не нашли отражения в работах отечественных авторов. На сегодняшний день ультрасонографическое исследование отсутствует в алгоритме диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Кроме того, вопросы сонографической картины при различных воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух освещены недостаточно полно. Нет обопщающих трудов по этой тематике, отсутствуют четкие критерии оценки сонограмм, а так же дифференциально-диагностические признаки различных форм воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах при ультразвуковом исследовании. Все это привлекло наше внимание к дальнейшему исследованию данной проблемы.

Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования

2.1 Общая характеристика клинического материала

За период с 2000 по 2002 годы под нашим наблюдением находилось 120 больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, в возрасте от 15 до 70 лет (+1,27), мужчин-67, женщин-53, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении оториноларингологии клиники 1-ого ТашГосМИ.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 15 до 45 лет, из них мужчин- 15, женщин-15. В момент исследования они не имели жалоб и клинических проявлений, характерных для заболеваний носа, носоглотки и околоносовых пазух. Всем им было проведено МРТ-исследование.

Из таблицы №1 видно, что среди всех больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух преобладали мужчины (всего 59.2%).

Таблица 1 - Распределение больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух по полу и возрасту

От 15 до 40 лет- 70.8%

От 40 лет и старше- 29.2 %

С возрастом прослеживается возрастание заболеваемости, а в возрасте старше 50 лет она резко снижается среди лиц обоего пола. Основной контингент среди них составляют лица молодого и среднего возраста - от 15 до 40 лет.(70.8%)

До начала объективных исследований проводился подробный сбор анамнеза. Особое внимание уделялось наличию в анамнезе предшествующей вирусной инфекции, длительности заболевания, ранее проведенных на верхнечелюстных пазухах манипуляций (диагностические и лечебные пункции, гайморотомии и др.), а также преморбитному фону - наличию искривления носовой перегородки, одонтогенной инфекции на пораженной стороне, наличию полипов в носу, аллергического ринита, астмы. В нашем исследовании у больных наиболее частым предрасполагающим фактором к развитию воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах явились предшествующая вирусная инфекция и аллергический ринит.

Характеристика воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах и распределение по нозологическим формам (в основе классификация Б.П.Преображенского, 1959) представлена в таблице №2, из которой видно что, наиболее часто выявляемой при остром процессе в нашем исследовании являлась гнойная форма, при хроническом - пристеночно-гиперпластическая, кисты и полипы. Группа больных с катаральной формой острого воспалительного процесса была малочисленна, так как обычно больные в этой стадии заболевания не обращаются к отоларингологу.

Таблица 2 - Распределение больных по нозологическим формам

Несмотря, на разнообразие патоморфологических изменений в верхне-челюстных пазухах жалобы больных сводились к следующему: повышение температуры тела, головная боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа различной интенсивности и характера, чувство распирания в верхней челюстной области, боль в проекции пораженной пазухи, зубная боль. Однако, все перечисленные симптомы не патогномоничны и при различных назологических формах воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах могут иметь различную степень выраженности, вплоть до полного отсутствия.

Такие признаки, как повышение температуры, обильные гнойные выделения из носа, заложенность носа, чувство распирания со стороны пораженной пазухи, головные боли, а также боли и болезненность при пальпации лицевых стенок пораженной пазухи были достаточно выраженными у больных с острым гайморитом или обострением хронического. По мнению В.Кеннеди, Р.Янгс (1999), при диагностике острого гайморита наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление симптома гнойной полоски или озера в среднем носовом ходе при передней риноскопии. Из 30 больных с острым воспалительным процессом в верхнечелюстных пазухах на головную боль жаловалось - 30 больных, гнойные выделения из носа- 22 больных, заложенность носа- 30 больных, чувство распирания со стороны пораженной пазухи- 22 больных, повышение температуры тела- 30 больных, боли и болезненность при пальпации пораженной пазухи- 25 больных. Риноскопически: симптом гнойной полоски в среднем носовом ходе на пораженной стороне выявлен у - 22 больных. Острый гайморит в трех случаях сопровождался отеком мягких тканей. Клиническая картина хронического гайморита была разнообразна. При обострении хронического гайморита, как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являлись постоянными симптомами. Температура не повышалась, либо повышалась умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль были типичны. Дополнительно многие пациенты жаловались на снижение обоняния, при этом они чувствовали неприятный запах гноя в носу. Из 19 больных с гнойной формой хронического гайморита на головную боль жаловались- 19 больных, на общее недомогание- 6 больных, заложенность носа- 18 больных, снижение обоняния - 6 больных, неприятный запах в носу- 5 больных. Риноскопически: симптом гнойной полоски в среднем носовом ходе, на пораженной стороне выявлен у - 19 больных.

При полипозной форме гайморита клиническая картина была, как правило, скудная, больные предъявляли жалобы на головные боли, заложенность носа. Чаще всего в анамнезе у таких больных отмечались аллергический ринит, астма. Из 6 больных с полипозной формой хронического гайморита жалобы на головную боль придъявляли- 3 больных, на заложенность носа- 3 больных. Риноскопичиски отмечались полипы носа у 4 больных.

При пристеночно-гиперпластической форме воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе больные чаще всего предъявляли жалобы на головную боль и заложенность носа. У 29 больных отмечалась головная боль, у 22 -заложенность носа. Риноскопически у 20 больных был выявлен отек слизистой носа со стороны пораженной пазухи.

При кистозной форме хронического гайморита, чаще всего клиническая картина отсутствовала, но при больших размерах кисты возникали головные и лицевые боли, чувство заложенности носа. Из 30 больных с кистозной формой гайморита у 30 больных отмечалась головная боль, у 3 больных - лицевые боли, заложенность носа отмечали- 29 больных. Передняя риноскопия не дала ни каких результатов.

При смешанной форме гайморита превалировали жалобы характерные для ведущего компонента - гнойного выпота, гиперплазии, полипа или кисты соответственно. Риноскопически определялось сочетание различных изменений: гной, полипы, слизистая и полипозная гиперплазия.

Проанализировав выше изложенное, можно заключить, что одного клинического обследования больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух недостаточно для постановки точного диагноза. Применение лучевых методов диагностики существенно упрощает и улучшает выполнение данной задачи.

2.2 Лучевые методы исследования

Все лучевые методы исследования проводились на базе рентгенологического отделения 1-ого ТашГосМИ (таблица №3).

Таблица 3 - Методы лучевой диагностики, использованные при обследовании больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Рентгенологические исследования верхнечелюстных пазух на рентгенологическом аппарате TUR D-800-4. Применялась подбородочно-носовая укладка больного. Всего- 76 больных. Снимок делался при следующих условиях. Кассета размером 18х24 см. располагалась под углом 10-12 градусов вдоль длинника стойки. Больной, сидя или стоя, касался поверхности кассеты подбородком и кончиком носа. На снимке, сделанном в таком положении, тени пирамид височных костей проецируются ниже пазух, поэтому гайморовы пазухи получаются совершенно свободными от накладывающихся теней (рис.2.1)

При описании рентгенограмм оценивались следующие элементы изображения. Учитывалась прозрачность пазухи, детализируя характер и степень ее снижения, состояние стенок пазухи, наличие в ней жидкости и внутриполостного образования. Сопоставлялась прозрачность глазниц, принимаемых за эталон, а затем сравнивали левую и правую гайморовы пазухи. При установлении снижения прозрачности определялась его степень - слабое или умеренное исчезновение пневматизации пораженной пазухи. А также распространенность - общее или ограниченное снижение прозрачности. При ограниченном снижении прозрачности обращали внимание на циркулярное пристеночное или полусферическое затемнение. Первое наблюдалось при утолщении слизистой пазухи, второе при - кисте, полипе, остеоме.

Краевое пристеночное утолщение слизистой наблюдалось при острых и хронических гайморитах. При остром гайморите каемка утолщенной слизистой обнаруживалась преимущественно по наружной стенке пазухи, тень ее чаще была малоинтенсивная, внутренние контуры ровными, четкими и гладкими. Хронический гайморит сопровождался выраженным утолщением слизистой, интенсивность тени которой была большая, внутренние края нередко неровными, бахромчатыми.

Негомогенный рисунок затемнения верхнечелюстной пазухи наблюдался при выраженном отеке слизистой оболочки; в этих случаях набухшая слизистая вдавалась в просвет, и создавала картину неравномерного затемнения.

Диффузные затемнения нижних отделов пазух с верхним горизонтальным уровнем наблюдались при наличии жидкостного содержимого в них. Чем жиже экссудат, тем больше верхний горизонтальный уровень приближался к прямой линии. При густом экссудате, содержащем гной и фибринозные массы, его верхний край выглядел в виде полумесяца или мениска, как именуют искривленную свободную поверхность жидкости в месте ее соприкосновения со стенкой пазухи. Она определялась соотношением сил межмолекулярного взаимодействия на границе трех сред: стенки пазухи, жидкости и воздуха. Чем гуще экссудат, тем более выраженна кривизна мениска.

При комбинированном затемнении пазух, определить границу мягкотканного и жидкого компонентов на стандартных рентгенограммах не представлялось возможным. Рентгенологическое исследование позволяло достаточно успешно выявлять наличие жидкости в пазухах, но не давало определить характер экссудата. В ряде случаев по виду горизонтального уровня удавалось высказаться только о вязкости выпота.

Протокол рентгенологического исследования верхнечелюстных пазух:

Объем - обычный, уменьшен.

Содержимое - пневматизированы, уровень жидкости (верхний контур-прямой, менискообразный), тотальное затемнение (интенсивное, слабоинтенсивное), пристеночные затемнения (интенсивное, слабоинтенсивное; контуры его ровные, неровные), полусферическое затемнение (интенсивное, слабоинтенсивное; контуры его ровные, неровные).

Костные структуры - неизменены, изменены.

Магнитно-резонансная томография верхнечелюстных пазух проводилось на аппарате Magnetom Open/ Viva, фирмы «Siemens» с напряженность магнитного поля 0,2 Тл. При выполнении исследования использовалась импульсная последовательность SE со следующими временными параметрами: время повторения (TR) -3200/520 мс, время задержки между сигналами (TE) - 120/25 мс. Магнитно-резонансную томографию придаточных пазух носа выполняли в трансверзальной, сагиттальной и коронарной плоскостях при толщине среза 5 мм и расстоянии между срезами 0,5 мм. Всего 83 больных.