Заболеваниях верхнечелюстных пазух

Вне зависимости от режима сканирования интенсивность сигнала, получаемого от различных структур на МР - томограммах, характеризовалась в сравнении с сигналом от ткани головного мозга и определялась следующими терминами:

область, лишенная сигнала (черная);

область с низкоинтенсивным (гипоинтенсивным) сигналом (более темная, чем мозг);

область с промежуточной интенсивностью сигнала (изоинтенсивная, имеющая такую же яркость, как мозговая ткань);

область с высокой интенсивностью сигнала (гиперинтенсивная, более яркая, чем мозг).

Многие структуры в зависимости от своего биохимического состава не обязательно дают гомогенное изображение, характеризующееся одним из перечисленных выше определений. В ряде случаев в пределах одного исследуемого объекта получаемое изображение могло быть мелко- или крупнодисперсным, мозаичным, с чередующимися зонами различной интенсивности свечения.

В норме на МР-томограммах хорошо определялись мягкие ткани лица. Передняя костная пластинка, слизистая непораженной верхнечелюстной пазухи, как правило, не определялись, но иногда отмечалось небольшое пристеночное утолщение слизистой, связанное с ее кровенаполнением во время цикла носового дыхания (рис.2.2)

Протокол МРТ-исследования верхнечелюстных пазух:

Пристеночное утолщение слизистой - нет, есть (равномерное, неравномерное; гомогенное, негомогенное)

Уровень жидкости - нет, есть (выраженный, незначительный)

Тотальное снижение пневматизации - нет, есть.

Киста - нет, есть (крупная (более 2.5см), средняя (1.5-2.4см), мелкая (0.5-1.4см); локализация)

Объем - нет, есть.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Aloka SSD-260 ( В-сканер, позволяющий получать изображение в маштабе реального времени) в положении больного сидя, с помощью датчика линейного типа с несущей частотой 5,0 МГц и размером рабочей поверхности 8-12мм. Для лучшего контакта с поверхностью лица был использован специальный болюс-аппликатор, разработанный и внедренный в практику А.А. Горбуновым (1986г.), который позволил нивелировать неровности рельефа лица и увеличить расстояние между объектом исследования и датчиком, что улучшило получаемое изображение. Датчик прикладывался к лицу в проекции верхнечелюстной пазухи под углом 45 к срединной линии лица. С целью лучшей визуализации структур допускалось некоторое изменение угла сканирования (рис.2.3)

При двухмерной сонографии ультразвуковой луч перемещался по поверхности исследуемого объекта и узким пучком проходил вглубь (как бы «рассекал» его), в результате чего наблюдалось поперечное сечение органа, аналогичное томограммам. Всего 120 больных.

Протокол обследования включал оценку наиболее постоянных параметров - толщины и состояния мягких тканей, толщины и целостности передней костной пластинки, толщины и состояния слизистой, содержимого пазухи, визуализации задненижней стенки, формы ее контура. Определялись их эхогенность и эхоструктура.

Протокол ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух:

Мягкие ткани (толщина, эхогенность)

Передняя костная пластинка (толщина, целостность)

Слизистая (толщина, эхогенность (обычная, повышенная))

Эхоструктура (гомогенная, гетергенная)

Равномерность утолщения (равномерное, неравномерное)

Содержимое пазухи (густая аккустическая тень, мелкие нежные включения, уровень жидкости, киста, объем).

Задненижняя стенка (визуализируется (да, нет), если да, то форма ее контура (прямолинейная, округлая)

Эхоструктура оценивалась, как гомогенная в случае регистрации от нее однородных эхосигналов; гетерогенная, от которой регистрировались различные по амплитуде (по силе) эхосигналы. Эхогенность определялась, как анэхогенная - не дающая ультразвукового сигнала; гипоэхогенная - присутствие слабых эхосигналов (соответствует темно-серым тонам серой шкалы); гиперэхогенная - присутствие высокотональных эхосигналов (соответствует светло-серым тонам серой шкалы).

При проведении сонографии учитывали исследуемую сторону и проекцию, при которой она выполнялась, условия исследования - непосредственный контакт трансдьюсера с кожей.

При анализе сонограмм гайморовых пазух оценивали толщину и эхогенность мягких тканей, толщину и целостность передней костной пластинки, так как в осложненных случаях могут наблюдаться изменения со стороны данных структур. Далее уделяли внимание состоянию слизистой: ее толщине, эхоструктуре, эхогенности и равномерности утолщения; содержимому пазухи: его эхооднородности, наличию уровня; в случае визуализации кистозного или солидного образования его локализации, форме, размерам, эхоструктуре, эхогенности, состоянию контуров; для дифференциальной диагностики воспалительного заболевания определяли форму контура визуализируемой задней стенки (округлый, прямолинейный).

Таким образом, охват больных необходимыми лучевыми исследованиями был достаточно полным.

Методы статистической обработки

Для обработки собранного материала были использованы программы сводки и сформированы базы данных для программ машинной обработки. Последняя проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием стандартной программы Microsoft Excel 97.

Для колличественных данных расчитывали среднее арифметическое значение и среднюю квадратическую ошибку. Для качественных (индексированных) данных расчитывали их частоту (долю) в % и ошибку доли. Достоверность разницы между группами больных оценивали по t- критерию Стьюдента. Для оценки связи между параметрами использовали корреляционный анализ.

Для оценки эффективности диагностического теста в выявлении тех или иных морфологических изменений расчитывали его чувствительность, специфичность и диагностическая точность. Полученные данные сравнивались с результатами рентгенографии, магнитно-резонансной томографии и в некоторых случаях диагностических пункций.

Чувствительность диагностического метода определяли как отношение количества истинно-положительных диагнозов, установленных с помощью этого метода, к общему числу положительных (верифицированных) диагнозов. Иными словами, это вероятность наличия патологии у больного.

Специфичность- это отношение числа истинно-отрицательных диагнозов, выставленных с его использованием, ко всему числу отрицательных диагнозов. Иными словами, это вероятность отсутствия патологии у здорового.

Для более удобного вычисления чувствительности и специфичности пользовались четырехпольной таблицей.

Диагностическая точность - объединяет в себе и чувствительность и специфичность. Это доля правильных заключений (истинно-положительные + истинно-отрицательные) от общего количества данных заключений.

Для выражения чувствительности и специфичности в процентах, полученные результаты умножали на 100.



Глава 3. Основные сонографические признаки воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух

В процессе исследования при помощи ультрасонографии 235 пазух (60 здоровых, 175 с воспалительным процессом) мы попытались определить основные сонографические признаки воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

При анализе сонограмм 60 верхнечелюстных пазух в норме была получена следующая сонографическая картина: в верхней части сонограммы регистрировалась гомогенная зона средней эхогенности, 12-13 мм толщиной, представляющая собой отражение ультразвуковых сигналов от мягких тканей лица, затем следовала гиперэхогенная гомогенная зона 1,5 - 2,0 мм, имеющая изогнутое очертание - передняя костная пластинка. Сигналы, отраженные от слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность передней стенки верхнечелюстной пазухи, представлены в виде гомогенной зоны более низкой эхогенности, чем зона, соответствующая мягким тканям лица. Известно, что толщина слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у здоровых лиц равна 1,0 - 1,5 мм (Ривин Д.,1967). По нашим исследованиям толщина слизистой в контрольной группе составила 4,74+0,42 мм, видно это обусловлено тем, что в создании эхокомплекса сигналов, отраженных от слизистой также участвуют эхосигналы, отраженные от воздуха, находящегося вблизи от нее. Далее следовала анэхогенная гомогенная зона, соответствующая полости верхнечелюстной пазухи, задненижняя стенка не визуализировалась, так как в норме пазуха пневматизирована (рис.3.1)

Для изучения основных сонографических признаков воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух нами проанализированы сонограммы 175 пазух с воспалительными заболеваниями. Из них с катаральной формой острого гайморита 14 пазух, с гнойной формой острого гайморита 42 пазухи, с пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита 51 пазуха, с гнойной формой хронического гайморита 23 пазухи, с кистозно-полипозной формой хронического гайморита 45 пазух.

Изменения со стороны мягких тканей над пораженной пазухой на сонограммах выражались утолщением зоны эхосигналов, отраженных от мягких тканей свыше 13мм и снижением ее эхогенности (рис3.2) Данная сонографическая картина обусловлена отеком мягких тканей, который отмечался нами только в трех пазухах (1.71%) при катаральной форме острого гайморита.

Сонограмма верхнечелюстной пазухи при остром гнойном гайморите (отмечается отек мягких тканей).

Передняя костная пластинка, как правило, не изменялась. Но в трех пазухах (1.71%) при хроническом гайморите нами было отмечено ее утолщение более 2мм, что по всей вероятности связано с развившимся гиперостозом (рис.3.3).

Этот признак так же не оценивался по рентгенограммам. Если же перед врачом стоит диагностическая задача предпочтительно использовать КТ.

Надо отметить, что вышеописанные два признака не имели главенствующего значения, они имели место на сонограммах и в некоторых случаях добовляли информацию для определения формы воспалительного процесса.

Картина воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах в зависимости от его формы чаще всего складывалась из утолщенной слизистой, вследствии ее отека или гиперплазии и/или наличия содержимого (уровень жидкости, мелкие эхопозитивные включения, округлые образования) в пазухе.

Поэтому эти сонографические признаки были наиболее встречаемыми. Так, утолщение слизистой более 5мм встречалось в 130 пораженных воспалительным процессом пазухах (74.28%) (рис.3.4)

На рентгенограммах гиперплазия слизистой является субстратом различных затемнений - пристеночного при умеренной гиперплазии слизистой, тотального при выраженной гиперплазии слизистой. Но часто убедительно высказаться о том, что затемнение обусловлено именно гиперплазией слизистой не удавалось. Кроме того, иногда затемнение констатировали при анатомически мелкой пазухе или при толстых костных стенках у нее, положение анатомических структур принимали за утолщение слизистой.

Изменения в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух наиболее успешно выявлялась нами при проведении МРТ. С ее помощью нам удавалось определять самые минимальные утолщения слизистой верхнечелюстных пазух.

При сонографическом обследовании гиперплазия слизистой была выявлена

Наличие содержимого (уровень жидкости, мелкие эхопозитивные включения, округлые образования) определялось в 110 пазухах (62.85%) (рис. 3.1)

Рис. 3.1 Сонограмма верхнечелюстной пазухи при гнойной форме острого гайморита (определяется уровень жидкости)

На рентгенограммах выпот, киста, полип, объем так же формировали затемнения. Последние три - полусферические. При наличии выпота, часто отмечали наличие горизонтального уровня жидкости, но в ряде случаев не представлялось возможным дифференцировать жидкость от мягкотканных формирований в пазухах, так как они вызывали затемнения примерно одинаковой интенсивности.

Задненижняя стенка пазухи визуализировалась в 168 пазухах (96%), так как наличие гиперплазии слизистой, выпота и/или образования (киста, полип) создавало хорошие условия для прохождения ультразвуковой волны (рис. 3.2).

Рис. 3.2 Сонограмма гайморовой пазухи при хроническом пристеночногиперпластическом гайморите (четко визуализируется задненижняя стенка пазухи).

В двух пазухах (1.14%) при наличии незначительной гиперплазии слизистой (по данным МРТ 3-4мм) и в пяти пазухах при наличии по задней стенке или у дна мелких кистозных образований (0.5-1.4см) задняя стенка на сонограммах не визуализировалась, но, мы полагаем, такая ситуация не имеет клинического значения.

В процессе исследования нами выявлены пять основных сонографических признаков при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух: изменение мягких тканей, изменение передней костной пластинки, утолщение слизистой, наличие содержимого в пазухе, визуализация задней стенки.

Таблица 5 - Основные сонографические признаки,выявляемые при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух

СОНОГРАфИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК	ЧИСЛО ПА- ЗУХ n=175	ЧАСТОТА ВЫЯВЛЯЕМОСТИ (%)
Изменение мягких тканей	3	1.71%
Изменение передней костной пластинки	3	1.71%
Утолщение слизистой	130	74.28%
Наличие содержимого в пазухе	110	62.85%
Визуализация задненижней стенки	168	94%

Но как отмечалось ранее, первые два встречались крайне редко. А при наличиии на сонограммах визуализируемой задней стенки, утолщения слизистой и/или наличия в полости содержимого можно было с уверенностью говорить о патологии в ней.

Хотя визуализируемая на сонограммах верхнечелюстных пазух задненижняя стенка наиболее встречаемый признак при воспалении в гайморовых пазухах, но наличия лишь его одного недостаточно для того, чтобы однозначно высказаться о патологии в пазухе. Для примера приведем клинический случай:

Б-ная К-м, 20 лет обратилась с жалобами на головные боли, заложенность в носу. Считает себя больной более двух лет, после перенесенной острой вирусной инфекции. Передняя риноскопия выявила умеренную гиперемию и отечность слизистой носа.

На рентгенограммах верхнечелюстных пазух от 04.03.00 был заподозрен уровень жидкости в правой гайморовой пазухе, левая пазуха пневматизирована обычно.

На сонограммах верхнечелюстных пазух от 23.03.00 мягкие ткани над пазухами 13мм толщиной, средней эхогенности, однородной эхоструктуры. Передняя костная пластинка с обеих сторон целостна, 2мм толщиной. Слизистая с обеих сторон 5мм толщиной, средней эхогенности, гомогенная. Справа задненижняя стенка пазухи визуализируется, имеет округлый контур, слева задненижняя стенка пазухи не визуализируется (рис3.3)

Рис. 3.3 Сонограмма правой гайморовой пазухи б-ной К-м

Учитывая визуализацию и форму контура задней стенки пазухи, сонографическая картина больше соответствовала пристеночно-гиперпластическому процессу в правой гайморовой пазухе, но сонографические параметры слизистой, как в норме.

С целью уточнения диагноза больной в тот же день проведено МРТ-исследование придаточных пазух носа, где было выявлено, что правая гайморова пазуха не поражена, а уменьшена в объеме, левая гайморова пазуха обычная по объему, пневматизирована.

Для констатации наличия воспалительного процесса в гайморовых пазухах необходимо наличие на сонограммах не менее двух основных сонографических признаков (визуализация задненижней стенки пазухи (всегда) и изменения со стороны слизистой и/или наличие в полости пазухи содержимого (уровень жидкости, мелкие эхзопозитивные включения, кистозные образования)).

Так, рентгенологическое обследование показало патологию в 173 пазухах, выявило 67 здоровых пазух. Из них ложноотрицательные результаты составили два случая, а ложноположительные три случая.

При сонографическом обследовании патология была выявлена в 170 пазухах, 70 пазух оценены, как здоровые. Из них ложноотрицательные результаты составили четыре случая, ложноположительный один случай. Соотвественно чувствительность рентгенографии к наличию воспалительного процесса в гайморовых пазухах составила 98.9%, специфичность -95.5%. Чувствительность ультрасонографии несколько меньше - 97.7%, специфичность - 98.4%.



Глава 4. Критерии дифференциальной диагностики различных форм воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух по данным сонографии

Для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух мы проанализировали встречаемость выявленных нами основных сонографических признаков, а так же изменение сонографических характеристик (эхогенность, эхоструктуру) при различных их формах.

Дифференциация острого и хронического гайморита, как правило, основывается на клинико-анамнестических данных. Применение ультрасонографии представляется важным не столь для различия острого или хронического воспаления, сколько для установления его формы, а именно при остром гайморите - катаральная или гнойная, при хроническом пристеночно-гиперпластическая, гнойная или кистозно-полипозная.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух часто возникает как осложнение острой вирусной инфекции или при наличии одонтогенного очага инфекции. (Кенеди В., Янгс Р. и др., 1999). По данным Donald E., Low M.D., (1997) острый синуит выявляется у 4,6% пациентов обращающихся к врачу общей практики и 0,5% от общего числа острой вирусной инфекции составляют острые гаймориты. Разработаны и предложены различные классификации гайморитов с учетом этиологического фактора, клинического течения, сроков развития, а также функционально-морфологических изменений. В рентгенологии М.Х.Файзулин (1968) на основании классификации Б.С.Преображенского (1959) и др. разделил различные виды острого воспаления верхнечелюстной пазухи на катаральное - с набуханием и отечностью слизистых оболочек и гнойное - с появлением экссудата. При катаральном воспалении отмечаются значительные гиперемия и отек слизистой оболочки, сопровождающиеся уменьшением размеров просвета соответствующей пазухи, наличием слизистого или серозного содержимого. При остром гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи более выражена инфильтрация слизистой оболочки, чем явления отека.

Под нашим наблюдением с диагнозом острый синуит находилось 30 больных, мужчин -13, женщин -17, в возрасте от 14 до 50лет. С катаральной формой - 8 больных (14 пораженных пазух), с гнойной формой - 22 больных (42 пораженных пазухи). Надо отметить, что группа этих больных малочисленна, вследствие того, что острый синуит часто протекает под маской острой вирусной инфекции и больные не обращаются к радиологу. При выставлении диагноза учитывалось следующее: анамнестические данные (ранее не диагностированный гайморит, наличие предшествующей вирусной инфекции или одонтогенного очага), длительность заболевания (не более 4-х недель), клиническая картина (острое начало, повышение температуры тела, головные боли, обильные выделения из носа, затруднение носового дыхания, чувство распирания в верхнечелюстной области), данные осмотра и пальпации области пораженной пазухи, передняя риноскопия (гиперемия и отек в области среднего носового хода, симптом гнойной полоски в среднем носовом ходу на стороне пораженной пазухи). Одностороннее поражение наблюдалось у 6 больных, двухстороннее у -24 больных. Всего 56 пораженных пазух.

Стандартная рентгенография гайморовых пазух в прямой проекции (подбородочно-носовая укладка) проведена 25 больным, двухмерная ультрасонография- 30 больным, магнитнорезонансная томография - 7 больным.

Рентгенологическая картина при острых гайморитах, в основном, сводилась к симптомам «пристеночное затемнение», «тотальное затемнение», либо наличию уровня жидкости в пораженной пазухе.

При наличии рентгенологического симптома «тотальное затемнение» определить природу затеняющего субстрата оказывалось довольно сложно, а при наличии выпота в пазухе определить границу между мягкотканным и жидкостным компонентами не представлялось возможным. Рентгенологический симптом «пристеночное затемнение» отмечался в 10 пазухах, «тотальное затемнение» - в 17 пазухах, уровень жидкости - в 18 пазухах.

На сонограммах гайморовых пазух при остром гайморите мягкие ткани над пораженной пазухой, как правило, не изменялись, при наличии отека сонографически определялось снижение их эхогенности и увеличение толщины свыше 13мм. (3 пазухи).

Достоверных изменений со стороны передней костной пластинки у больных острым гайморитом выявлено не было.

Такие сонографические признаки, как утолщение слизистой, наличие выпота и визуализация задней стенки встречались как при остром катаральном, так и при остром гнойном гайморите. Но имелись отличия в степени выраженности этих признаков, а так же в частоте их встречаемости. Так, например, утолщение слизистой выявлялось и при катаральной, и при гнойной формах острого гайморита. Но при катаральной форме слизистая утолщалась в значительной степени, не менее 12 мм, тогда как при при гнойной форме она утолщалась только до 8мм. Имелись отличия и в эхогенности слизистой - при катаральной форме острого гайморита превалировало умеренное повышение эхогенности (85.8%), а при гнойной форме острого гайморита эхогенность была значительно повышенной (95.2%). Эхоструктура слизистой при остром катаральном гайморите чаще была гомогенной (71.4%), а при остром гнойном гайморите обычно негомогенной (95.2%). При остром катаральном гайморите слизистая имела тенденцию к равномерному утолщению (57%), тогда как при остром гнойном гайморите она всегда утолщалась неравномерно (100%). Все эти различия обусловлены, вероятно, тем, что при остром гнойном гайморите более выражена инфильтрация слизистой, чем явления отека (как при катаральном), которая приводит к изменению структуры слизистой оболочки, благодаря круглоклеточной инфильтрации и в дальнейшем к ее уплотнению (рис.4.1)



Рис.4.1 Сонограммы гайморовых пазух при остром катаральном и остром гнойном гайморите

Задненижняя стенка пазухи визуализировалась во всех случаях острого гайморита. Но при этом выявлены отличия в форме ее контура при катаральной и гнойной формах острого гайморита. При остром катаральном гайморите контур задненижней стенки всегда имел округлую форму (100%) (повторял очертания анатомической задненижней стенки), а при остром гнойном гайморите - прямолинейную (100%), что вероятно обусловлено тем, что гнойное содержимое создавало условия для более равномерного затухания ультразвуковой волны (рис.4.2)



Рис.4.2 Сонограммы при остром катаральном и гнойном гайморитах (отличия формы контура задненижней стенки пазух)

Данный сонографический признак с высокой точностью помогал судить о наличиии гнойного выпота, который не находил отражения на рентгенограммах в случае «тотального затемнения» пазухи.

Это хорошо демонстрирует следующий клинический случай:

Больной Э-в Д., 28 лет обратился с жалобами на общее недомогание, повышение температуры тела, головную боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа. Считает себя больным в течение двух лет. Перенес ОРВИ. При осмотре мягкие ткани лица не изменены. При пальпации отмечается болезненность над правой верхнечелюстной пазухой. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отек в проекции среднего носового хода с обеих сторон, справа симптом гнойной полоски.

На рентгенограммах верхнечелюстных пазух (прямая проекция) от 11.04.01 отмечается тотальное затемнение правой гайморовой пазухи и пристеночные затемнения левой гайморовой пазухи.

По рентгенограмме не было возможности судить о наличии выпота справа.

На сонограммах верхнечелюстных пазух от 12.04.01 мягкие ткани толщиной 15мм, обычной эхогенности. Передняя костная пластинка целостна, толщиной 2мм. Слизистая справа толщиной 15-18мм, повышенной эхогенности, негомогенная; слева толщиной 8-15мм, повышенной эхогенности, негомогенная. Задненижняя стенка визуализируется с обеих сторон, контур ее справа прямолинейный, слева округлый.

По сонограмме был сделан вывод о том, что справа у больного имеется гнойный выпот.

12.04.01 больному была произведена диагностическая пункция справа, при которой получено умеренное количество гнойного выпота.

Серозно-слизистый выпот, пропитывающий выраженно гиперплазированную слизистую при катаральной форме острого гайморита, не имел определенных сонографических параметров, контур задненижней стенки в таких случаях имел округлую форму (рис4.3)

Рис.4.3 Сонограмма при катаральной форме острого гайморита

Острый гнойный гайморит всегда сопровождался наличием выпота, колличество которого, как правило, было значительным, и он хорошо определялся сонографически в виде уровня жидкости и/или мелких нежных эхопозитивных включений. На сонограммах в полости пазухи отмечалось наличие уровня жидкости в 32 пазухах, мелкие нежные эхопозитивные включения в 10 пазухах.

Всем больным с острым гайморитом (56 пораженных пазухи) были проведены диагностические пункции для уточнения формы воспалительного процесса, результаты которых сравнивались с данными рентгенографии и сонографии.

Из 10 пазух с рентгенологическим симптомом «пристеночное затемнение» сонографически в 5 определена катаральная форма воспаления, при пункции серозное содержимое получено в 3 пазухах (в двух случаях ложноположительный результат). Из 17 пазух с рентгенологическим симптомом «тотальное затемнение» в 7 при помощи сонографии определена катаральная форма острого синуита, при пункции во всех пазухах определялось серозно-слизистое содержимое. В двух пазухах по данным двухмерной ультрасонографии катаральная форма острого гайморита осталась нераспознанной (ложноотрицательный результат). Соответственно чувствительность ультрасонографии к катаральной форме острого гайморита составила 83%, специфичность-50%, диагностическая точность 75%.

Из 17 пазух с рентгенологическим симптомом «тотальное затемнение» в 12 пазухах по наличию на сонограммах прямолинейного контура задненижней стенки определен выпот, в 10 из них получено гнойное содержимое (в двух случаях ложноположительный результат). При сонографическом обследовании в одной пазухе результат был сомнительным, в другом форма контура задненижней стенки непораженной, уменьшенной в обьеме пазухи, ошибочно была принята за прямолинейный.

При наличии на рентгенограммах уровня жидкости в 18 пазухах, сонографически этот симптом был подтвержден в 15 пазухах (в трех случаях ложноотрицательный результат).

В 14 пазухах, где при сонографии был определен выпот, подтвержденный данными магнитнорезонансной томографии, при пункции было получено гнойное отделяемое во всех пазухах.

Чувствительность двухмерной ультрасонографии при гнойной форме острого воспаления составила 93%, специфичность-50%, диагностическая точность-93%.

Хронический синуит является результатом часто повторяющихся воспалительных процессов в верхнечелюстных пазухах, когда слизистая утрачивает способность к спонтанному выздоровлению. Хронические воспаления верхнечелюстной пазухи характеризуются постоянством клинических симптомов и разнообразием патоморфологических изменений. Наиболее распространенной формой хронического синуита следует считать пристеночно-гиперпластическую, характеризующуюся стойкой гиперплазией слизистой. При гнойной форме хронического синуита обязательно наличие гнойного выпота. Полипы и кисты также являются результатом частых воспалительных процессов в верхнечелюстных пазухах. Нередко можно наблюдать смешанную форму, когда присутствуют все указанные выше компоненты. Нами будут рассмотрены пристеночно-гиперпластическая, гнойная и кистозно-полипозная формы хронического гайморита.

Пристеночно-гиперпластическая форма.

Под нашим наблюдением с пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита находилось 35 больных (нами не учитывались больные со смешанной формой), из них мужчин-17, женщин-18, в возрасте

от 16 до 61года. Одностороннее поражение наблюдалось в 15 случаях, двухстороннее в 18 случаях. Всего пораженных пазух - 51. Диагноз выставлялся на основании жалоб пациента, анамнестических данных, результатов передней риноскопии. Надо отметить, что жалобы больных сводились в основном к головным болям (29) и затруднению носового дыхания (22), общее недомогание отмечали трое больных, неприятный запах в носу - один, снижение обоняния - один, выделения из носа - восемь, повышение температуры тела - один. Результаты передней риноскопии так же были скудны, в некоторых случаях определялись гиперемия и отек в области среднего носового хода на пораженной стороне (23 пазухи), полипы в носу (2 пазухи). В анамнезе у всех обследуемых отмечался гайморит, предшествующая острая респираторная инфекция (19), аллергический ринит (15).

Двухмерная ультрасонография проведена 35 больным. Стандартная рентгенография прямая проекция (носо-подбородочная укладка) - 21 больному. Магнитно-резонансная томография -30 больным.

Рентгенологически гиперплазированная слизистая определялась в виде пристеночных затемнений разной интенсивности, последняя зависела от давности процесса и стадии (обострение или ремиссия), под нашим наблюдением с данным рентгенологическим симптомом находилось 26 пазух, а в двух отмечалось полное понижение прозрачности.

На магнитно-резонансных томограммах отечная слизистая оболочка давала гипоинтенсивный сигнал в режиме исследования Т1 и гиперинтенсивный в режиме исследования Т2 (рис4.4)

Рис. 4.4 МР-томограмма верхнечелюстных пазух с гиперплазией слизистой в них.

Это позволяло дифференцировать активный воспалительный процесс в пазухах от фиброзной и рубцовой ткани, которые имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала во всех режимах.

На сонограммах со стороны мягких тканей изменений не наблюдалось, передняя костная пластинка в трех случаях утолщалась, повидимому за счет развившегося гиперостоза.

Сонографически при пристеночно-гиперпластической форме хронического гайморита отсутствовал выпот. Слизистая в основном утолщалась свыше 8мм (72.5%), эхогенность ее была повышенной (80.4%), эхоструктура негомогенной (88.2%), всегда отмечалось неравномерное утолщение слизистой (100%).

Задненижняя стенка пазухи визуализировалась во всех пазухах, форма контура ее была округлой.

Однако, надо отметить, что такие сонографические параметры характерны, в основном, для обострения воспалительного процесса. В период же ремиссии гиперплазия слизистой невыраженная и на сонограммах, в некоторых случаях, она давала картину нормы (2 пазухи). Что было характерно и для пристеночно-гиперпластического процесса, аллергической природы, проявляющимся локальным утолщением слизистой у дна (3 пазухи).

Для иллюстрации приведем пример: при проведении магнитнорезонансной томографии у больной в правой гайморовой пазухе у дна определен локальный участок гиперплазированной слизистой 4мм толщиной, в левой - протяженная по переднемедиальной стенке гиперплазия слизистой до 5мм. Больная жаловалась на головные боли, считает себя больной в течении двух месяцев, в анамнезе аллергический ринит. При осмотре мягкие ткани лица не изменены. При пальпации болезненности не отмечалось. Патологических изменений при передней риноскопии не выявлено. На сонограммах мягкие ткани и передняя костная пластинка не изменены, слизистая справа- 5мм толщиной, обычной эхогенности, гомогенной эхоструктуры, равновеликая, далее отмечается густая аккустическая тень, задненижняя стенка не визуализируется; слева слизистая 7мм толщиной, умеренно повышенной эхогенности, гомогенной эхоструктуры, далее густая аккустическая тень, задненижняя стенка не визуализируется. Анализируя данную сонографическую картину можно сделать вывод, что данные пазухи не поражены, но настораживают незначительные отклонения от нормы сонографических параметров слизистой слева. На рентгенограммах данной больной отмечались слобоинтенсивные неубедительные пристеночные затемнения. Нами было проанализировано еще два случая с наличием у дна локального пристеночно-гиперпластического утолщения слизистой до 6мм, и сонографическая картина во всех случаях была характерной для нормы.

Однако, в некоторых случаях, когда при магнитно-резонансной томографии определялась гиперплазия слизистой 3-4мм по всем стенкам, на сонограммах визуализация задненижней стенки была возможна, но имелись артефакты от воздуха.(2 пазухи).

В трех пазухах гиперплазированная слизистая при сонографическом исследовании была принята за полипы. В одной пазухе с рентгенологическим симптомом «тотальное затемнение», сонографическая картина неверно была истолкована, как при наличии уровня жидкости, на основании прямолинейной формы контура задненижней стенки (магнитно-резонансная томография показала выраженную гиперплазию слизистой в этой пазухе).

Только в одном случае в нормальной пазухе сонографически была определена умеренная гиперплазия слизистой до 6-7мм (на рентгенограммах определялось слабоинтенсивное пристеночное затемнение, при магнитно-резонансной томографии гиперплазии слизистой отмечено не было).

Чувствительность ультрасонографии при пристеночно-гиперпластической форме хронического гайморита составила 82%, специфичность 95%, диагностическая точность 87%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при пристеночно-гиперпластической форме хронического гайморита двухмерная ультрасонография является достаточно информативным методом диагностики данной патологии, особенно в период обострения процесса, сложности в диагностике возникают в основном в период ремиссии, но данная ситуация обычно не влияет на тактику отоларинголога.

Гнойная форма хронического гайморита.

Под нашим наблюдением с гнойной формой хронического гайморита находилось 19 больных, из них мужчин-12, женщин-7, в возрасте от 14 до 76 лет. Одностороннее поражение наблюдалось в 15 случаях, двухстороннее в 4 случаях. Всего пораженных пазух -23. Диагноз выставлялся на основании жалоб пациента, анамнестических данных, результатов передней риноскопии. Больные предъявляли жалобы на общее недомогание (6), головные боли (19), повышение температуры тела (8), выделения из носа (18) затруднение носового дыхания (18), неприятный запах в носу (5), снижение обоняния (6), чувство распирания в верхнечелюстной области на пораженной стороне (3). При пальпации болезненность над пораженным синусом отмечалась в 9 случаях. При передней риноскопии определялись гиперемия и отек в области среднего носового хода на пораженной стороне (22 пазухи), симптом гнойной полоски в проекци среднего носового хода на пораженной стороне (16 пазух) и полипы в носу (1 пазуха). В анамнезе у всех обследуемых отмечался гайморит, предшествующая острая респираторная инфекция (16), аллергический ринит (2), искривление носовой перегородки (3).

Стандартная рентгенография (прямая проекция, носо-подбородочная укладка) проведена 14 больным. Магнитно-резонансная томография -11 больным. Двухмерная ультрасонография -19 больным.

На рентгенограммах гнойная форма хронического гайморита проявлялась всем многообразием рентгенологических симптомов: «тотальное затемнение» наблюдалось в 8 пазухах, «пристеночное затемнение» и «уровень жидкости» в - 2 пазухах, «уровень жидкости» в - 6 пазухах.

При магнитно-резонансной томографии гнойный выпот определялся, как неоднородный гипоинтенсивный сигнал в режиме исследования Т1 и однородный гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 (рис4.5)

При наличии умеренного колличества выпота на магнитно-резонансных томограммах можно было наблюдать уровень жидкости (рис4.6).

На сонограммах картина гнойной формы хронического гайморита как и при гнойной форме острого гайморита складывалась из гиперплазированной слизистой и наличия уровня жидкости и/или мелких нежных включений, задненижняя стенка пазухи визуализировалась, контур ее был прямолинейным. Утолщение слизистой, практически во всех случаях, было неравномерное, варьировало от 5мм до 18мм в одной пазухе, эхоструктура была неоднородной, эхогенность повышенной. В 11 пазухах определялся уровень жидкости, в трех из них определялись мелкие нежные включения. В 5 пазухах о наличиии выпота судили лишь по прямолинейному контуру задней стенки пазухи (при диагностической пункции во всех получено гнойное содержимое).

Надо отметить, когда количество выпота было значительным (более четырех мл), он хорошо определялся сонографически. Если же количество выпота не превышало 2мл, сонографические данные становились сомнительными, так как преобладала гиперплазия слизистой, и контур задней стенки больше казался округлым (3случая).

Для наглядности приведем пример:

Больной Б-в, 15 лет обратился с жалобами на общее недомогание, повышение температуры тела, головную боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния, неприятный запах в носу. Считает себя больным в течение двух лет, год назад при диагностических пункциях с обеих сторон определено гнойное содержимое. В анамнезе четыре недели назад острая респираторная инфекция. При осмотре мягкие ткани лица не изменены. При пальпации отмечалась болезненнось над обеими верхнечелюстными пазухами. При передней риноскопии выявлены: гиперемия и отек в области среднего носового хода с обеих сторон, симптом гнойной полоски в проекции среднего носового хода слева.

На сонограммах верхнечелюстных пазух мягкие ткани и передняя костная пластинка без особенностей, справа слизистая толщиной 6-12мм, повышенной эхогенности, негомогенной эхоструктуры, создавалось впечатление, что слизистая занимает практически весь объем пазухи, задненижняя стенка визуализировалась, контур ее больше округлый; слева слизистая толщиной 7-12мм, повышенной эхогенности, негомогенной эхоструктуры, содержимое пазухи негомогенное, с мелкими нежными включениями и определялся уровень жидкости, задненижняя стенка визуализировалась, контур ее прямолинейный.

На основании вышеописанной сонографической картины нами было сделано заключение о наличии пристеночно-гиперпластического процесса в правой пазухе и гнойного - в левой. Для верификации диагноза больному была проведена магнитно-резонансная томография, при которой пристеночное утолщение слизистой справа 3-6мм, неравномерное, негомогенное, в полости пазухи незначительный уровень жидкости; слева пристеночное утолщение слизистой составило 3-7мм, неравномерное, негомогенное, в полости пазухи выраженный уровень жидкости. При диагностической пункции с обеих сторон получено гнойное содержимое: справа -1.0мл, слева 5.0мл.

Подобная ситуация наблюдалась еще в двух пазухах.

В двух пазухах выраженная гиперплазия слизистой у дна при двухмерной ультрасонографии ошибочно была принята за уровень жидкости.

В двух непораженных пазухах, но уменьшенных в объеме, как рентгенологически, так и при сонографии был заподозрен небольшой уровень жидкости.

Чувствительность двухмерной ультрасонографии при гнойной форме хронического синуита составила 88%, специфичность 79%, диагностическая точность 92%.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что двухмерная ультрасонография достаточно информативна в определении гнойной формы хронического гайморита, когда колличество выпота не меньше 2.0мл.

Кистозно-полипозная форма хронического гайморита.

Кисты верхнечелюстных пазух - одно из наиболее распространенных заболеваний в оториноларингологической практике. Об этом свидетельствует тот факт, что при обследовании здоровых лиц эта патология выявляется в 8,7-9,6% случаев (Лопатин, Нефедов, 2000) Различают истинные (ретенционнные) и одонтогенные кисты верхнечелюстных пазух. Первые являются результатом закупорки желез слизистой оболочки, тканевой инфильтрации или образовавшегося вокруг воспалительного очага соединительной ткани и могут образовываться в любом отделе верхнечелюстной пазухи, одонтогенные кисты являются результатом хронического одонтогенного очага инфекции или неправильной экстракции зубов верхней челюсти и всегда локализуются только на дне гайморовой пазухи.

Под нашим наблюдением с кистозно-полипозной формой хронического гайморита находилось 36 больных, из них мужчин-22, женщин-14, в возрасте от 14 до 65 лет. Одностороннее поражение наблюдалось в 25 случаях, двухстороннее в 10 случаях. Всего пораженных пазух - 45. Диагноз выставлялся, на основании результатов лучевого исследования, так как кистозные образования сами по себе не дают клинической картины, и лишь при больших размерах, множественности, либо при локализации в области прохождения второй ветви тройничного нерва могут вызывать головные и лицевые боли, затруднение носового дыхания. В нашем исследовании на головную боль жаловались 30 больных, затруднение носового дыхания-29 больных, общее недомогание отмечали 6 больных, лицевую боль-3, зубную боль -1, чувство распирания в верхнечелюстной области -1, неприятный запах в носу -3, снижение обоняния - 4, выделения из носа - 8, повышение температуры тела - 3. Столь многообразная клиническая картина обусловлена тем, что в нашем исследовании кистозные образования сочетались с гиперплазией слизистой и/или наличием выпота, так как больные обращались в период обострения. Результаты передней риноскопии были скудны в некоторых случаях определялись гиперемия и отек в области среднего носового хода на пораженной стороне (15 пазух), полипы в носу (6 пазух), симптом гнойной полоски на пораженной стороне (6 пазух). В анамнезе у всех обследуемых отмечался гайморит, предшествующая острая респираторная вирусная инфекция (7), аллергический ринит (16), одонтогенная инфекция (4), искривление носовой перегородки (6), астма (1).

Двухмерная ультрасонография проведена 36 больным. Стандартная рентгенография прямая проекция (носо-подбородочная укладка) - 16 больным. Магнитно-резонансная томография -35 больным.

На рентгенограммах кистозные образования были представлены, главным образом, рентгенологическим симптомом «полусферическое затемнение» (18 пазух), с рентгенологическими симптомами «пристеночное затемнение» и «тотальное затемнение» под нашим наблюдением находилось 4 и 3 пазухи соответсвенно.

При магнитно-резонансной томографии кисты и отечные полипы имеют схожую картину - гипоинтенсивный сигнал в режиме Т1 и гиперинтенсивный в Т2 (рис.4.7) При данном исследовании легко определить локализацию и размеры кистозного образования, особенно на коронарных и сагиттальных срезах.



Рис. 4.5 МР-томограмма верхнечелюстных пазух с наличием кисты в левой гайморовой пазухе.

На сонограммах верхнечелюстных пазух кистозные образования имели нетрадиционно повышенную эхогенность, за счет мукозного содержимого и гомогенную эхоструктуру (рис4.8) Это так же обуславливает, тот факт, что не наблюдается эффекта дорсального усиления. Все это делает практически невозможным сонографически, как и рентгенологически достоверно отличать ретенционные кисты от полипов и доброкачественных мягкотканных образований.



Рис.4.6 Сонограмма верхнечелюстной пазухи с наличием кисты в ней.

Несмотря на это, для нас было интересным определить возможности ультрасонографии в диагностике кистозных образований верхнечелюстных пазух, для чего мы условно разделили все кистозные образования на мелкие (0.5-1.4см)- 26, средние (1.5-2.4см)- 19, крупные (свыше 2.5см)-4. Как видно, в нашем исследовании преобладали мелкие и средние кистозные образования.

Внимание так же уделялось и локализации кистозного образования. С учетом этих двух параметров изучалась сонографическая картина.

Наш опыт и литературные данные свидетельствуют о высокой информативности магнитно-резонансной томографии в выявлении кист и полипов в верхнечелюстных пазухах. Кроме того, данный метод позволяет достоверно определить их размеры и локализацию. Основываясь на этом мы сопоставили данные магнитно-резонансной томографии и ультрасонографии и установили, что кистозные образования любых размеров, локализующееся по передней стенке пазухи хорошо визуализировались при сонографии, что, по-видимому, обусловлено непосредственной близостью их к ультразвуковому датчику.

При расположении кистозных образований (мелкие и средние) по боковым стенкам пазухи визуализация их тем лучше, чем выше они локализовывались.

Нами выявлено, что ультрасонография не чувствительна к мелким кистозным образованиям, расположенным у дна или по задненижней стенке пазухи, вероятно, это обусловлено значительным воздушным барьером на пути распространения ультразвука к задненижней стенке пазухи. В результате разрешающая способность сонографии снижается. В нашем исследовании в 6 пазухах сонография не определила мелких кистозных образований расположенных по задненижней стенке, в 2 пазухах результат был сомнительным, так как в них определялись гиперплазия слизистой и выпот. Надо отметить, что при наличии выраженной гиперплазии слизистой и/или выпота визуализация мелких и средних кистозных образований затруднительна при любой их локализации.

В двух пазухах выраженная гиперплазия у дна была принята за кистозное образование.

Как указывалось выше дифференциальная диагностика сонографической картины кист, полипов и доброкачественных мягкотканных образований практически не возможна. Плотные образования имели характерные сонографические признаки: высокую эхогенность, более четкие контуры. Чувствительность двухмерной ультрасонографии в диагностике кист и полипов верхнечелюстных пазух составила 87%, специфичность -93%, диагностическая точность 92%.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что двухмерная ультрасонография может широко применяться для диагностики кистозных образований верхнечелюстных пазух. Кистозные образования верхнечелюстных пазух, расположенные по передней стенке пазухи при сонографии визуализируются в 100% случаев, независимо от размеров. Визуализация мелких (0.5-1.4см) кистозных образований верхнечелюстных пазух, расположенных у дна или по задненижней стенке пазухи не возможна, а при наличии гиперплазии слизистой и/или выпота затруднительна при любой их локализации.

Глава 5. Двухмерная ультрасонография, как метод динамического наблюдения за больными с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух

Двухмерная ультрасонография проста в применении, безвредна и экономична. Все это обуславливает планомерность широкого использования этого метода для динамического наблюдения за больными с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Под нашим наблюдением находилось 44 больных, из них мужчин-24, женщин-20, в возрасте от 14 до 76 лет. Всего 67 пораженных пазух. С катаральной формой острого гайморита - 5 больных, с гнойной формой острого гайморита - 10 больных, с пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита - 5 больных, с гнойной формой хронического гайморита - 22 больных. Всем больным первоначальный диагноз устанавливался на основании результатов тщательного клинико-инструментального и радиологического исследований. Диагностические пункции проведены 32 больным, гайморотомии-5. Всем больным с гнойной формой острого и хронического гайморита до и после лечения (лекарственная терапия, пункции, гайморотомия) проведено сонографическое исследование на пятые сутки после пункции и/или начала медикаментозного лечения, а так же на 30-35 сутки.

Известно, что динамическое рентгенологическое наблюдение за больными острым гайморитом показывает, что выпот при лечении исчезает в течение 6-12 дней, а изменения слизистой оболочки пазухи выявляются в течение значительно более длительного срока- до 30 дней. Однако при правильном лечении через 30-35 дней состояние пазухи полностью нормализуется. При хроническом гайморите периоды обострения характеризуются наличием выпота или/и выраженной гиперплазии слизистой. В период ремиссии симптом утолщения слизистой оболочки на всех или некоторых стенках пазухи обнаруживается постоянно и в течение ряда лет по характеру не изменяется.

Так как двухмерная ультрасонография не несет лучевой нагрузки на пациента, то мы позволили себе использовать этот метод более часто. 32 пациентам (51 пазуха) с гнойной формой острого и хронического гайморита сонография была проведена в течение первых пяти суток после пункции, для контроля проведенной манипуляции. Сонографически у этих больных выпот в полости пазухи отсутствовал или определялся в небольшом количестве, но сохранялась гиперплазия слизистой, эхогенность ее была повышенной. Контур задненижней стенки пазухи становился округлорй формы (при наличии выпота он имел прямолинейную форму). Выявляемый после пункции небольшой выпот был показанием к повторным пункциям. В трех случаях сонографическое исследование после пункции позволило выявить кистозные образования, что явилось показанием к гайморотомии. Следует отметить, что рентгенологически и сонографически нет возможности выявить кистозные образования в пазухах, где сочетаются гиперплазия слизистой и выпот, в таких случаях они остаются нераспознанными и часто являются источником обострения процесса, проявляются лицевыми и зубными болями.

Для наглядности приводим клинический случай.

04.04.01. Больной Н-в, 17 лет обратился с жалобами на общее недомогание, повышение температуры тела, головную боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа, чувство распирания в верхнечелюстной области, снижение обоняния, неприятный запах в носу. Считает себя больным в течение 2 лет, год назад -диагностическая пункция слева, содержимое гнойное. При осмотре мягкие ткани лица не изменены. При пальпации над верхнечелюстными пазухами отмечалась болезненность. При передней риноскопии определялись гиперемия, отек и симптом гнойной полоски в области среднего носового хода.

На рентгенограмме верхнечелюстных пазух (прямая проекция, носо-подбородочная укладка) от 04.04.01. с обеих сторон отмечались интенсивные пристеночные затемнения и уровни жидкости.

На сонограммах верхнечелюстных пазух от 04.04.01. мягкие ткани и передние костные пластинки не изменены. Слизистая справа -7-9мм, слева-9-10мм толщиной, повышенной эхогенности, негомогенной эхоструктуры. В полости с обеих сторон определялся уровень жидкости, задненижняя стенка визуализировалась с обеих сторон, контур ее прямолинейный.

Рис. 5.1 Сонограмма левой гайморовой пазухи больного Н-ва до диагностической пункции.

После проведенных диагностических пункций, при которых получено гнойное содержимое на пятые сутки после пункции больному проведена повторная сонография, в результате которой в обеих гайморовых пазухах определена гиперплазия слизистой, а слева кистозное образование 1.6х1.5см (рис5.2)



Рис. 5.2 Сонограмма левой гайморовой пазухи больного Н-ва после диагностической пункции

Для уточнения диагноза больному через 10 дней после сонографического исследования назначена магнитно-резонансная томография, при которой в левой гайморовой пазухе было выявлено кистозное образование 1.4х1.3см.

17.04.01. Больному была проведена гайморотомия слева, удалена киста.

31.05.01. На сонограммах верхнечелюстные пазухи этого больного пневматизированы.

Данный клинический случай наглядно подтверждает, что всем больным после диагностической пункции желательно провести сонографическое исследование, что поможет выявить имеющиеся кистозные образования. Мы наблюдали еще в трех случаях подобную ситуацию.

При сонографическом исследовании на 12-14 сутки у 19 больных (34 пораженных пазух) отмечалась положительная динамика, выражающаяся в уменьшении гиперплазии слизистой, снижении ее эхогенности. У 9 больных (11 пораженных пазух) сонографически динамики не отмечалось - гиперплазия слизистой не уменьшалась, эхогенность ее продолжала оставаться повышенной. В одной пазухе помимо гиперплазии слизистой отмечалось умеренное количество остаточного выпота. Пять больных (10 пораженных пазух) с катаральной формой острого гайморита и пять больных (6 пораженных пазух) с пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита были обследованы в этот же срок после начала медикаментозного лечения. В 12 пазухах отмечалось уменьшение гиперплазии слизистой (положительная динамика), в четырех определялся выпот (отрицательная динамика).

...