Заболеваниях верхнечелюстных пазух

Далее всем больным сонография была проведена на 30-35 день от начала лечения с целью определения адекватности лечения или предсказания возможности хронизации процесса. У 24 больных (44 пораженных пазухи) сонографически определялась картина нормальной пазухи. У 15 больных (18 пораженных пазух) гиперплазия слизистой сохранялась, но эхогенность ее становилась менее повышенной, задняя стенка визуализировалась (в пяти пазухах нечетко), контур ее был округлым. Все это позволяло высказаться о возможности хронизации процесса в данных пазухах, хотя у всех этих больных клинических симптомов не отмечалось. Пять больных (5 пораженных пазух) были обследованы после гайморотомии для выявления реактивного воспалительного процесса.

Приведем пример. Больная С-а, 65 лет 15.08.01 обратилась с жалобами на головную боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния, неприятный запах в носу, лицевую и зубную боли. Считает себя больной в течение 4 месяцев. При осмотре мягкие ткани лица не изменены. Слева над пораженной пазухой отмечалась болезненность при пальпации. При передней риноскопии отмечалась незначительная атрофия слизистой.

На рентгенограммах верхнечелюстных пазух отмечалось тотальное затемнение левой гайморовой пазухи.

На сонограммах верхнечелюстных пазух от 15.08.01 правая верхнечелюстная пазуха пневматизирована, в левой определялась киста 2.9см в диаметре, задненижняя стенка пазухи визуализировалась, контур ее округлый. Для подтверждения диагноза, больной в этот же день проведена магнитно-резонансная томография, при которой выявлена киста левой гайморовой пазухи, размерами 2.5х2.7см, заполняющая почти весь объем пазухи.

28.08.01 в ЛОР-отделении 1-ого ТашГосМИ больной проведена гайморотомия слева, удалена киста.

09.10.01. проведено повторное сонографическое исследование. На сонограммах правая гайморова пазуха пневматизирована, в левой определялась гиперплазия слизистой 0.7-1.7-1.9см, умеренно повышенной эхогенности, негомогенной эхоструктуры, задненижняя стенка визуализировалась, контур ее округлый (рис)

Рис.5.3 Сонограмма левой гайморовой пазухи б-ной С-вой от 09.10.01.

На рентгенограмме верхнечелюстных пазух (прямая проекция, носо-подбородочная укладка) правая пазуха пневматизирована, в левой определялись интенсивные пристеночные затемнения, выполняющие почти весь объем пазухи. Улучшения самочувствия больная не отмечала. Больной была назначена лекарственная терапия.

В нашем исследовании положительная динамика отмечалась у 31 больного, отрицательная -у 13 больных.

Ультрасонография отвечает всем требованиям, предъявляемым к методу динамического наблюдения за больными. Многочисленные эксперементальные исследования свидетельствуют об отсутствии нежелательного воздействия диагностических доз ультразвука на обследуемого и обслуживающий персонал. Для выполнения исследования не требуется специальной подготовки больного и введения в организм контрастных веществ. Кроме того, нами получены достаточно высокие показатели чувствительности и специфичности к различным воспалительным заболеваниям верхнечелюстных пазух.

Конечно, можно использовать в целях динамического наблюдения за больными гайморитами стандартную рентгенографию, но хотя лучевая нагрузка при рентгенографии невелика, нужно помнить, что прибегая к повторной многократной рентгенографии можно приблизиться к допустимому пределу облучения. Поэтому назначение рентгенологического исследования требует осторожности, особенно у лиц детородного возраста. Более того, рентгенография, на наш взгляд, уступает в мобильности исследования ультрасонографии.

Опираясь на изученные сроки патоморфологических изменений в верхнечелюстных пазухах при различных формах воспалительного процесса в них, мы предлагаем стандартно проводить ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух при катаральной форме острого гайморита на 12-14 сутки после начала медикаментозного лечения; при гнойной форме острого и хронического гайморита на пятые сутки после пункции и медикаментозного лечения, а так же на 12-14 и 30-35 сутки; с пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита на 12-14 и 30-35 сутки после начала медикаментозного лечения. После гайморотомий по поводу удаления кист или полипов верхнечелюстных пазух сонографическое исследование верхнечелюстных пазух рекомендовано проводить на 30-35 день после операции.

Обобщая выше изложенное и учитывая достаточно высокие показатели чувствительности и специфичности к различным воспалительным заболеваниям верхнечелюстных пазух, можно заключить, что двухмерная ультрасонография является достаточно надежным методом для динамического наблюдения за больными с этой патологией и может широко использоваться, как средство объективного контроля эффективности лечения.

Заключение

На сегодняшний день для изучения состояния гайморовых пазух наряду с общеклиническими исследованиями используется широкий арсенал вспомогательных диагностических методов, которые способствуют уточнению характера патологического процесса. Одно из первых мест в этом аспекте занимают лучевые методы исследования. Рациональное поэтапное их применение направлено на активное выявление различных патологических состояний околоносовых пазух.

На сегодняшний день для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух из методов лучевой диагностики предпочтение отдается стандартной рентгенографии.

По мнению Шотемор Ш.Ш. [47] для диагностики большинства острых и части хронических синуитов, полипов, кист достаточно рентгенографии. Возможности ее возрастают, если использовать в зависимости от задач рентгенограммы в разных проекциях, дополняя их обычной томографией в прямой и боковых проекциях. У больных с рецидивирующими односторонними синуитами состояние прилежащих к вернечелюстным пазухам зубов выясняется с помощью ортопантомографии и внутриротовой контактной рентгенографии. Для диагностики заболеваний верхнечелюстных пазух им предложен следующий алгоритм:

Первичные

Рентгенография

Дополнительные

Метод второй очереди

КТ

По специальным показаниям

2А. Неинвазивные и малоинвазивные

Внутриротовая контактная рентгенография

Обычная томография

Ортопантомография

МРТ

2Б. Инвазивные

КТ-цистернография.

Вышеприведенный алгоритм носит обопщающий характер, в нем не отведено места для ультрасонографии, несмотря на то, что метод хорошо решает вопрос о наличии патологии в гайморовых пазухах.

Кроме того, на рентгенограммах не всегда можно определить сущность затемняющего субстрата. При описанном в ряде случаев на рентгенограммах затемнении верхнечелюстных пазух во время пункции пазухи патологических изменений не находили или наоборот, при казалось бы нормальных тенях пазух добывали гной. Такие расхождения, чаще всего, были обусловлены плохим качеством рентгенологического изображения, вариантами анатомического строения пазухи и нестандартными условиями проведения рентгенографии. Иногда затемнения констатировали при анатомически мелкой пазухе или при толстых костных стенках у нее. Иногда одна пазуха выглядела затемненной на ассиметричных (скошенных) рентгенограммах. Вуалирувалась более отдаленная от кассеты пазуха.

Но не только технические причины приводили к ложным результатам получаемым при проведении рентгенографии, а так же низкая чувствительность метода к изменениям в мягких тканях и проекционность рентгенологического изображения.

Так же использование для уточнения диагноза и динамического наблюдения многократного рентгенологического исследования, повышает лучевую нагрузку на пациента.

По данным Хоружик С.А., Полойко Ю.Ф.(2000) даже небольшая доза облучения несет риск. Генетические мутации и злокачественные опухоли могут быть обусловлены природным фоном. Диагностическое медицинское облучение добовляет примерно 1/6 популяционной дозы от природного фона, так типичная эффективная доза от рентгенографии черепа (0.07мЗв) эквивалентна природному фону за 11 дней. Поэтому назначение частого рентгенологического исследования требует осторожности.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии признаны «золотым» стандартом в диагностике поражений верхнечелюстных пазух. Достоинства каждого из этих методов подробно описаны в первой главе. Учитывая высокую стоимость этих обследований можно говорить об ограниченном их применении для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. Кроме того, радиационный риск при КТ достаточен, так типичная эффективная доза от КТ головы (2.3мЗв) эквивалентна природному фону за 1 год.

Назначение ненужных исследований и их нагромождение затягивают диагностический процесс, отодвигая начало лечения и удлиняя сроки госпитализации, кроме того, неоправданное применение КТ и МРТ удорожают диагностический процесс, излишне загружают соответствующие службы и обременительны для пациентов, а назначение необязательных для выбора терапии диагностических исследований с применением ионизирующего излучения неоправданно увеличивает лучевую нагрузку.

На сегодняшний день в нашей стране двухмерная ультрасонография не нашла применения для диагностики заболеваний верхнечелюстных пазух, хотя история применения ее в оториноларингологии имеет достаточно глубокие корни. Надо отметить, этот метод доступен, легок в применении, неинвазивен, экономичен, не несет лучевой нагрузки (согласно рекомендациям Европейской федерации обществ по использованию ультразвука в медицине и биологии (1998г) В- и М- режимы используются без вреда во всех случаях, в том числе и во время беременности), что делает его прекрасным методом для динамического наблюдения. Данные мотивы явились основанием для изучения основных сонографических признаков воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, а так же определения критериев дифференциальной диагностики различных форм воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух по данным ультрасонографии.

При анализе сонограмм 60 верхнечелюстных пазух здоровых лиц, не имеющих в момент обследования жалоб и клинических проявлений, характерных для заболеваний носа, носоглотки и околоносовых пазух нами определена сонографическая картина непораженной верхнечелюстной пазухи, которая хорошо отображает состояние мягких тканей в виде гомогенной зоны среденей эхогенности, толщиной 12-13мм; передней костной пластинки представленной изогнутой гиперэхогенной линией, толщиной 1.5-2.0мм; слизистой выстилающей переднюю стенку пазухи, представленной гомогенной зоной более низкой эхогенности, чем зона соответствующая мягким тканям, толщиной 4.74+ 0.42мм. Задненижняя стенка пазухи в норме не визуализировалась, что было связано с пневматизацией пазухи.

На основании результатов исследований 120 больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух (175 пораженных пазух), нами были определены пять основных сонографических признаков наличия воспалительного заболевания в верхнечелюстной пазухе и выявлено, что двухмерная ультрасонография достоверно позволяет судить о наличии патологического процесса в верхнечелюстной пазухе. Так, в нашем исследовании в сравнении с результатами стандартной рентгенографии чувствительность сонографии в определении наличия воспалительного процесса в гайморовых пазухах составила 97.7%, специфичность- 98.4%. Визуализируемые на сонограмммах гайморовых пазух, задненижняя стенка, утолщение слизистой и/или содержимое (уровень, мелкие нежные включения, кистозное образование) являются надежными признаками наличия воспалительного заболевания в пазухах. По форме контура задненижней стенки можно достоверно судить о наличии гнойного выпота в пазухе, в случае гиперплазии слизистой, выполняющей весь объем пазухи, что на рентгенограммах представлено симптомом «тотальное затемнение», при условии, что колличество выпота более 2мл.

Мы убедились, что ультрасонография может быть полезной в дифференциации различных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. Так применение ультрасонографии представляется важным не столь для различия острого или хронического воспаления, сколько для установления его формы, а именно при остром гайморите- катаральная или гнойная, при хроническом пристеночно-гиперпластическая, гнойная или кистозно-полипозная. Ибо дифференциация острого и хронического гайморита, как правило, основывается на клинико-анамнестических данных.

Так утолщение слизистой, наличие выпота и визуализация задненижней стенки пазухи встречались, как при остром катаральном, так и при остром гнойном гайморите. Но отличия в степени выраженности этих признаков, а так же в частоте их встречаемости, подробно рассмортренные нами в четвертой главе помогали дифференцировать вышеуказанные формы воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах. Хронический гнойный гайморит сонографически проявлялся аналогичными признаками, что и острый гнойный гайморит, т.е. гиперплазией слизистой, наличием выпота и прямолинейным контуром визуализируемой задненижней стенки. Дифференциация острой или хронической формы в этих случаях основывалась на клинико-анамнестических данных. При пристеночно-гиперпластическом процессе отсутствовал выпот, но наблюдалась гиперплазия слизистой с выраженным, всегда неоднородным утолщением. При кистозно-полипозной форме хронического гайморита ведущим сонографическим признаком являлось наличие в полости округлого образования.

При остром гайморите (независимо от формы) ультрасонография имеет достаточно низкий процент специфичности 50%. Однако чувствительность метода при катаральной и гнойной формах острого синуита достаточная - 75% и 93% соответственно. При всех формах хронического синуита данные параметры говорят о хорошей информативности двухмерной ультрасонографии: пристеночно-гиперпластическая - чувствительность- 82%, специфичность-95%, гнойная- чувствительность-88%, специфичность-79%, кисты и полипы-чувствительность-87%, специфичность-93%. Как видно, наиболее высоки данные показатели при пристеночно-гиперпластической форме хронического синуита, кистах и полипах. Надо отметить, наиболее часто встречающихся среди остальных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

В основном причинами ложных результатов при ультразвуковом обследовании верхнечелюстных пазух, на наш взгляд, является ослабление или полное отражение ультразвукового пучка на границе с воздухом.

При динамическом наблюдении за больными с воспалительными заболеваниями ограничений в применении ультрасонографии нет. Простота в применении и безвредность позволяют выявлять сопутствующие активному воспалительному процессу патологии (кисты, полипы), которые часто являются причиной обострения, более активно следить за динамикой развития процесса, судить о его хронизации.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать включить метод двухмерной ультрасонографии в алгоритм лучевых методов обследования при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух, как метод первой очереди. А так же широко использовать его для динамического наблюдения за больными с этой патологией.

Алгоритм лучевых методов обследования при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух.

Двухмерная ультрасонография

воспалительное заболевание норма сомнительный случай

заболевание невоспалительного генеза

рентгенография, КТ или МРТ

гиперплазия слизистой гнойный выпот киста (полип)

лечение пункция + лечение лечение

динамическое наблюдение

тактика в зависимости от патологии

В предложенном нами алгоритме ультрасонография является методом первой очереди в обследовании больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух. На этом этапе в большенстве случаев можно определить наличие воспалительного заболевания в пазухе, на чем радиологическое исследование, в случае определения нормальной пазухи, может быть закончено. Если же на сонограммах верхнечелюстных пазух определяются признаки наличия воспалительного процесса, то, оценив их, мы можем определить форму воспаления и соответственно помочь отоларингологу в определении тактики лечения. Если же по данным сонографии нельзя с уверенностью высказаться о воспалительной природе патологического процесса в верхнечелюстных пазухах (сомнительный случай), то мы рекомендуем сделать стандартную рентгенографию, если же полученная информация не будет полной, то далее КТ или МРТ. При всех воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух мы рекомендуем проводить их динамическое сонографическое обследование. При катаральной форме острого гайморита на 12-14 сутки после начала медикаментозного лечения. При гнойной форме острого и хронического гайморита на пятые сутки после пункции и медикаментозного лечения, а так же на 12-14 и 30-35 сутки. С пристеночно-гиперпластической формой хронического гайморита на 12-14 и 30-35 сутки после начала медикаментозного лечения. После гайморотомий по поводу удаления кист или полипов верхнечелюстных пазух сонографическое исследование верхнечелюстных пазух рекомендовано проводить на 30-35 день после операции.

На наш взгляд, данный подход к обследованию больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух снизит лучевую нагрузку на пациента (в случае отсутствия патологии неоправданное применение рентгенографии), гораздо снизит экономические затраты и поможет контролировать и оценивать эффективность проводимого лечения.

Выводы

1. Ультрасонография позволяет определить наличие или отсутствие воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах. При наличии на сонограммах утолщения слизистой и/или содержимого, а так же визуализации задненижней стенки пазухи можно думать о воспалительном заболевании в ней;

2. Ультрасонография позволяет определить форму воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах при оценке изменений толщины и сонографических характеристик слизистой, а так же по наличию содержимого и форме контура визуализируемой задненижней стенки пазухи.

3. Ультрасонография достаточно информативна в определении наличия выпота, когда его колличество больше 2.0мл.

4. Кистозные образования верхнечелюстных пазух, расположенные по передней стенке пазухи при сонографии визуализируются в 100% случаев, независимо от размеров. Визуализация мелких (0.5-1.4см) кистозных образований верхнечелюстных пазух, расположенных у дна или по задненижней стенке пазухи не возможна.

5. Данный метод эффективен в оценке изменений, не находящих отражения на рентгенограммах. Так при рентгенологическом симптоме «тотальное затемнение» достоверно определить наличие выпота в пазухе позволяет выявляемый на сонограммах прямолинейный контур задненижней стенки пораженной пазухи.

6. Ультрасонография верхнечелюстных пазух достаточно полно отражает изменение состояния пазухи при наличии воспалительного процесса в ней, что делает этот метод эффективным в динамическом наблюдении при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух.

Практические рекомендации:

Двухмернаярная ультрасонография может использоваться как один из методов обследования больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Двухмернаярная ультрасонография может широко использоваться, как метод динамического наблюдения и средство объективного контроля эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, благодаря возможности неоднократного применения исследования ввиду его полной безвредности и безболезненности;

Двухмерную ультрасонографию нужно широко применять в диагностике гайморитов у детей и беременных женщин;

Применение двухмерной ультрасонографии в диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух поможет организовать широкий профилактический осмотр населения в амбулаторных условиях .

Размещено на Allbest.ru