Эфферентная терапия в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов (клинико-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЭНДОТОКСИКОЗОВ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КАРАНДИН Валерий Иванович

Москва 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор МОРОЗ Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ЛОБАКОВ Александр Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «08» декабря 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_____» ________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАВ биологически активные вещества

ВВГ вено-венозная гемофильтрация

ГП грудной проток

ЛВА лимфовенозные анастомозы

МСМ молекулы средней массы

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦП объем циркулирующей плазмы

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПОН полиорганная недостаточность

РКТ рентгеноконтрастная томография

СПОН синдром полиорганной недостаточности

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭИ эндогенная интоксикация

ЭКД экстракорпоральная детоксикация

ЭТ эфферентная терапия

HU хаунсфилды

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Отношение к применению экстракорпоральных методов детоксикации организма в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза до настоящего времени остается неоднозначным. Большая часть исследователей считают эти методы достаточно эффективными и рекомендует их к широкому использованию в лечении тяжелых эндотоксикозов [Выренков Ю.Е. и др., 1983; Петров В.П. и др., 1986; Буянов В.М. и др., 1991; Панцырев Ю.М. и др., 1993; Брискин Б.С. и др., 1993; Федосеев А.В., 1998, Мороз В.В. и др., 2004]. Другие авторы выражают более сдержанное отношение к активному применению этих методов и считают оправданным их использование лишь при очень тяжелых формах эндотоксикозов [Савельев В.С. с соавт, 1999, 2000] либо в стадии декомпенсации заболевания в целях протезирования утраченных организмом функций выведения и детоксикации эндотоксинов [Костюченко А.А., Филин В.И., 2000]. И, наконец, существует мнение о сомнительной терапевтической эффективности означенных методов лечения. Так, И.А. Ерюхин и С.А. Шляпников (2005) относят гемосорбцию и лимфосорбцию к «методам, которые не могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике, как не имеющие достаточных доказательных оснований».

Совсем недавно не меньшие разногласия вызывал вопрос выбора биологической среды для проведения экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). Основным аргументом сторонников детоксикации крови является возможность быстрого выведения из организма большого количества токсинов, циркулирующих в крови [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1997; Ronco C. et al., 2001; Гендаль Н.П. и др., 2003; Tetta C. et al., 2004 и др.]. В то же время достоверно известно, что у больных с неустраненными источниками эндогенной интоксикации (гнойный перитонит, панкреонекроз, распространенные гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры, гнойный холангит и др.) после завершения процедуры очищения крови концентрация токсинов в крови быстро нарастает и через несколько часов не только достигает исходной величины, но зачастую превышает ее [Ватазин А.В. и др., 1998; Савельев В.С. и др., 2008]. Даже самые щадящие способы детоксикации крови не позволяют проводить эту процедуру более 3-4 сут из-за быстрого возрастания риска развития различных тяжелых осложнений и травмирования форменных элементов крови [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1998; Honore P. et al., 2000]. А у больных, перенесших сложные оперативные вмешательства или тяжелые травмы, и этот срок является большим из-за высокой вероятности развития кровотечений в связи с гепаринизацией организма [Калинин Н.Н. и др., 2002, и др.]. Кроме того, проведение детоксикации крови у больных с неустойчивой гемодинамикой невозможно [Яковлева И.И., Тимахов В.С., 2006].

Сторонники использования лимфы в качестве среды очищения руководствуются другими соображениями. Отток токсинов из источников эндогенной интоксикации происходит преимущественно через лимфу, и их концентрация на начальных этапах развития эндотоксикоза в лимфе всегда выше, чем в крови, что дает предпочтение в выборе среды лимфе [Панченков Р.Т. и др., 1982; Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Выренков Ю.Е. и др., 1999; Рожков А.Г. и др., 2007]. Детоксикация лимфы переносится больными значительно легче, ее проведение возможно даже у ослабленных больных с неустойчивой гемодинамикой [Панченков Р.Т. и др., 1982; Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Кукушкин А.А. и др., 1990]. К положительным моментам детоксикации лимфы относят также возможность продленного осуществления этой процедуры [Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Рожков А.Г. и др., 2007]. Вместе с тем многие авторы обращают внимание на нередко возникающие трудности при выполнении канюляции грудного протока (ГП) и непродолжительность функционирования канюли, получение не всегда достаточного количества лимфы, необходимость затраты большой доли ручного труда, что существенно снижает эффективность применения этой процедуры [Кочнев О.С. и др., 1979; Кукушкин А.А. и др., 1990; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990;]. Техническое несовершенство, отсутствие средств автоматизации к концу 90-х годов прошлого века привели к более редкому использованию способов ЭКД лимфы в клинической практике, а в некоторых лечебных учреждениях от этого пособия отказались вовсе.

Рациональное применение эфферентной терапии невозможно без разрешения и многих других спорных вопросов. Не улажены разногласия между сторонниками применения методов ЭКД в ранние и поздние сроки развития эндотоксикоза [Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Ватазин А.В., 1994; Мартов Ю.Б. и др., 2001; Багненко С.Ф. и др., 2007]. Не отработаны четкие обоснования к применению различных методов и способов ЭКД биологических сред в зависимости от особенностей циркуляции токсинов на разных этапах развития эндотоксикоза и состояния гомеостаза [Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1994; Федосеев А.В., 1998, и др.]. Не изучены возможности и показания к проведению одновременного очищения обеих биологических сред (крови и лимфы) или последовательной замены одного метода другим, хотя в отдельных случаях сочетанное применение обоих методов в клинической практике уже имело место [Шалонов П.М., 1985; Гуща А.Л., Юдин В.А., Федосеев А.В., 1990].

Отдельного изучения требует проблема депонирования токсинов. При тяжелом течении эндотоксикоза количество токсинов, находящихся в депо, может в несколько раз превышать их содержание в крови [Зубарев П.Н., 1974; Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007 и др.]. Предлагаемые в последнее время методики проведения объемного плазмафереза в целях очищения внутренней среды организма не оправдывают ожидаемых результатов, да и выполнение их в большинстве случаев невозможно из-за тяжелого состояния пациентов [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1998; Honore P. et al., 2000; Калинин Н.Н. и др., 2002]. Таким образом, практическое применение методов ЭКД организма затрудняется не только из-за недостаточности технического оснащения, но и в связи с отсутствием научно обоснованной системы их использования, учитывающей тяжесть течения эндотоксикоза, длительность заболевания, выраженность и характер полиорганных нарушений, уровень токсемии, эффективность каждого из методов детоксикации по выведению из организма токсических метаболитов.

Цель работы: оптимизация использования экстракорпоральных методов детоксикации лимфы и крови в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов. хирургический эндотоксикоз токсин токселимфия

Практическая значимость

Предложена собственная классификация тяжести хирургического эндотоксикоза по специальной шкале, в которой отдельные признаки его в зависимости от значимости соответствуют определенному количеству баллов. Вычисленный показатель тяжести является прогностическим тестом исхода заболевания, а при повторных вычислениях может служить критерием течения ЭИ в развитии. Эта методика оценки тяжести ЭИ отличается простотой и удобством применения в клинике.

Для количественной оценки токсичности крови разработана трехуровневая градация выраженности токсемии, базирующаяся на вероятности возникновения важнейшего клинического проявления эндотоксикоза - синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Уровни токсемии различаются по содержанию неспецифических и специфических маркеров ЭИ. Предложенная градация позволяет провести оценку не только величины токсического потенциала источников ЭИ, но и предупредить лечащего врача об угрозе критического течения эндотоксикоза - скором развитии органной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

Предложена классификация выраженности токселимфии в целях выбора способа и режима проведения детоксикации лимфы.

В зависимости от тяжести и стадии развития эндотоксикоза, выраженности токсемии, функционального состояния органов и систем организма разработан алгоритм применения способов ЭКД лимфы и крови.

Для практического здравоохранения разработаны и предложены:

1. Универсальный аппарат АЛУС-02 «Новатор», предназначенный для проведения аппаратной детоксикации лимфы, и его модификация «АДЕЛиК» - для проведения сочетанной аппаратной детоксикации лимфы и крови. Аппарат прошел клинические испытания в нескольких крупных лечебных учреждениях Москвы и разрешен для применения в лечебной практике. На аппарат получен Сертификат соответствия Госстандарта России № РОСС RU.ИМ02.В12580 от 16.03.2005 г и Регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/26010403/5803-03 от 08.12.2003 г.

2. Мембранные (фильтрационные) способы детоксикации лимфы - ультрафильтрация, фильтрация, лимфаферез, лимфоцитаферез, каскадная лимфофильтрация; и комбинированные (фильтрационно-сорбционные) - лимфофильтрация с лимфосорбцией, лимфаферез с лимфоплазмосорбцией.

3. Способы канюляции грудного протока, основными достоинствами которых является получение устойчивого лимфооттока, надежная фиксация канюли и сохранение функциональных свойств протока после ее извлечения.

4. Шкала для оценки тяжести хирургического эндотоксикоза, которая позволяет производить не только разовую оценку тяжести, но и получать характеристику течения эндотоксикоза при повторных вычислениях.

5. Методика регистрации интенсивности депонирования жидкости в тканевых депо с помощью шкалы для определения выраженности гипергидратации околопочечной клетчатки.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГКБ №52 (г. Москва), 32 ЦВМКГ (г. Купавна).

По материалам диссертации в 2002 г. изданы «Методические показания к применению аппарата АЛУС-02 «Новатор» в клинике» и готовится к выпуску «Методическое руководство по оценке тяжести эндотоксикоза у хирургических больных» (заказ Минздравсоцразвития РФ).

Теоретические и практические данные настоящей работы находят применение в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Планирование проведения эфферентной терапии (ЭТ) у больных с тяжелыми хирургическими эндотоксикозами необходимо осуществлять с учетом следующих факторов: исходное состояние макроорганизма, величина токсического потенциала источников ЭИ, степень функционального повреждения жизненноважных органов и систем организма, длительность заболевания, специфические особенности детоксицирующего эффекта каждого из способов очищения лимфы и крови.

При тяжелых хирургических эндотоксикозах, генерируемых источниками с большим токсическим потенциалом (гнойный перитонит, деструктивный панкреатит, гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры и др.), наиболее эффективным средством детоксикации является сочетанная ЭКД лимфы и крови. В этом сочетании решающее значение отводится проведению детоксикации лимфы; детоксикация крови играет вспомогательную роль.

На нарастание токсемии организм реагирует выведением части токсинов из активной циркуляции путем депонирования. Особенности запуска механизма депонирования (на скорость нарастания токсемии, на концентрацию токсинов в крови, на наличие тяжелых сопутствующих заболеваний) позволили выявить те пороговые значения уровней токсемии, при которых происходит коренной перелом в течении эндотоксикоза, - развитие органной недостаточности жизненно важных органов и систем. Градация выраженности токсемии по уровням имеет основное значение в определении показаний к проведению ЭКД крови.

Осуществление сочетанной ЭКД во всех случаях предполагает раннее начало и длительное проведение очищения лимфы. Детоксицирующий эффект ЭКД лимфы целиком и полностью связан с наружным отведением лимфы, при котором значительная часть токсинов, переносимых лимфой из источников ЭИ, отсекается от кровеносного русла, что уменьшает тяжесть течения эндотоксикоза и повреждающее действие эффекторного механизма на клетки- и органы-мишени.

Подключение ЭКД крови вполне оправданно, если естественные системы детоксикации организма и проводимая детоксикация лимфы не обеспечивают снижение токсемии ниже порогового уровня; в этих случаях ЭКД крови проводится в течение ограниченного времени (только на период повышения токсемии пороговых значений).

Полноценный детоксицирующий эффект от наружного лимфоотведения можно получить только при адекватном оттоке лимфы, когда в полной мере реализуется дренирующая функция лимфатической системы. Характерным признаком свободного отхождения лимфы является закономерное изменение лимфоотделения в течение 4-5 дней после канюлирования ГП, в результате которого суточный дебит лимфы увеличивается в 2,0-2,2 раза (до 3200-3500 мл).

Выявленные изменения лимфоотделения обусловлены двумя факторами - уменьшением перетока лимфы через многочисленные ЛВА, существующие на разных уровнях лимфатического русла (что приводит к мобилизации большей части лимфы в лимфатических сосудах), и ускоренным лимфообразованием (что связано со снижением внутрипросветного давления в лимфатических сосудах и усилением капиллярной гемофильтрации в интерстициальное пространство).

Использование аппарата АЛУС-02 «Новатор» для проведения детоксикации лимфы позволяет в значительной степени улучшить параметры очищения среды и нивелировать отрицательные стороны этого процесса за счет: а) возможности обработки всего объема выделяющейся лимфы; б) более высокой степени очищения лимфы в связи с использованием новых способов (фильтрационных, фильтрационно-сорбционных).

Оценку тяжести тяжелого хирургического эндотоксикоза и динамику его течения удобнее производить с помощью предложенной нами оригинальной шкалы. Последняя разработана с учетом того, что эндотоксикоз рассматривается как динамичный результат продолжительного столкновения макроорганизма с токсической аутоагрессией, где пусковой механизм (первичный источник) не может быть немедленно и полностью устранен, который отражает фазность течения патологического состояния, уровень изменяющегося токсического потенциала источников ЭИ и функциональное состояние основных систем жизнеобеспечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 2003; 2008); научно-практической конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск 1990; 1994; 2006); Всероссийской конференции хирургов (Красногорск, 2004); городском семинаре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва, 2004); научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса (Новосибирск, 2004); VI Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006); заседании хирургического общества Москвы и Московской области (2003); Конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); I съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005); II съезде лимфологов России (Москва, 2008); Первой Международной конференции торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, из них 14 - в центральной печати и 39 - в сборниках, в том числе 10 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук и получено 5 патентов на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 377 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 417 источников (259 отечественных и 158 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее клинико-экспериментальное исследование выполнялось в течение многих лет и объединяет материал многочисленных экспериментов на животных, клинический материал исследований, выполненных в разное время, по изучению важнейших вопросов патогенеза и лечения эндотоксикоза у хирургических больных, а также отдельный клинический материал по изучению сравнительной эффективности разных методов ЭКД у больных с тяжелым течением хирургического эндотоксикоза.

Этому предшествовало изучение следующих вопросов:

- оценка тяжести хирургического эндотоксикоза;

- особенности переноса токсинов биологическими средами;

- количественная оценка токсичности биологических сред, ее значение в хирургической практике;

- уточнение механизмов депонирования и удерживания жидкости и токсинов в тканевых депо, поиски наиболее эффективных путей блокирования процесса их депонирования;

- выяснение роли ЭКД каждой из биологической сред (лимфы, крови) в эффективности общей детоксикации организма;

- условия получения адекватного лимфооттока после канюлирования ГП.

В процессе работы над классификацией тяжести ЭИ ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни 1168 больных хирургического профиля, находившихся на лечении в ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 1990-2006 гг. по поводу различных заболеваний гнойно-воспалительного характера. Большую долю среди них составили больные с гнойным перитонитом - 432 (37,0%), деструктивным панкреатитом - 367 (31,4%), гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры - 108 (9,2%), флегмозно-гангренозными изменениями мягких тканей нижних конечностей травматического и ишемического генеза - 165 (14,1%). Среди больных было 670 (57,4%) мужчин и 498 (42,6%) женщин (средний возраст 52,7+5,8 года). Общая летальность составила 45,5% (531 больной). У 157 (13,4%) больных имелись различные серьезные сопутствующие заболевания, характер которых указывал на функциональную недостаточность тех или иных органов и систем организма до развития эндотоксикоза.

Для изучения процесса депонирования и его регистрации с использованием собственной методики обследованы 56 больных, находившихся на лечении в ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 2001-2005 гг. по поводу гнойного перитонита (15), деструктивного панкреатита (24), гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (17). Среди больных было 35 мужчин и 21 женщина (средний возраст 53+4,4 года). Исследование проводили на компьютерном томографе «Sensation 16» фирмы «Сименс» шагом 8 мм с восстановлением изображений через 6 мм. Денситометрические показатели исследуемой ткани регистрировались в хаунсфилдах (НU). Плотность ткани всегда изучали в фиксированных трех точках: у верхнего и нижнего полюсов и на уровне ворот почки; после этого вычислялся средний показатель.

Правильность предложенных новых принципов проведения ЭКД проверена на достаточно большом клиническом материале и, для получения более объективной информации, сделано это в форме анализа сравнительной эффективности разных методов ЭКД биологических сред у больных с распространенными формами послеоперационного гнойного перитонита (181 больной) и деструктивным панкреатитом (187 больных), лечившихся в ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1999 по 2008 г.

В каждой нозологической форме выделены 4 группы больных. Больным I группы проводилась только базовая терапия, больным II группы базовая терапия дополнена проведением ЭКД крови, больным III группы базовая терапия дополнена проведением ЭКД лимфы, больным IV группы - сочетанной детоксикацией лимфы и крови. Сравнения подобного характера в доступной литературе мы не обнаружили, поэтому к распределению больных на группы по методу проведения ЭКД в каждой нозологической форме отнеслись особенно тщательно.

В основу оценки эффективности методов ЭКД положены изменения клинической картины и исход заболевания, динамика в процессе лечения лабораторных показателей и некоторых интегральных клинико-лабораторных критериев (APACHE II, ПОН по шкале SOFA, оценка тяжести ЭИ по авторской методике).

Особое внимание уделяли анализу возникающих ПОН: частоте развития и характеру осложнений, степени их выраженности. Посчитали целесообразным все осложнения разделить на 2 группы: интраабдоминальные, возникновение которых в основном обусловлено тяжестью течения воспалительно-деструктивных процессов в брюшной полости, и экстраабдоминальные, связанные с выраженностью интоксикации.

Непременной составляющей характеристики эндотоксикоза считали ежедневное определение токсичности крови. Во всех случаях уровень токсичности крови изучался по двум показателям: содержанию МСМ и продуктов ПОЛ, при необходимости (чаще при возникновении СПОН) использовались и другие показатели (содержание билирубина, альфа-амилазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), АSТ, АLТ, мочевины и др.).

Для проведения сравнительного анализа эффективности применяемых методов ЭКД оценка тяжести эндотоксикоза производилась по усредненным клиническим и лабораторным критериям в группах больных в день установления диагноза перитонита или панкреатита, в 5-й и 10-й день лечения.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предлагая собственную классификацию тяжести ЭИ мы из более чем 120 первоначально выбранных признаков, которые каким-либо образом могли влиять на течение эндотоксикоза, путем многоступенчатой статистической обработки отобрано 7, наиболее значимых для характеристики ЭИ. Три признака (возраст, половая принадлежность и наличие серьезных сопутствующих заболеваний) характеризуют исходное состояние макроорганизма, два (уровень санации источников ЭИ и выраженность токсемии) характеризуют токсический потенциал источников ЭИ и еще два (содержание лейкоцитов в крови и выраженность функциональных нарушений жизненно важных органов и систем организма) отражают результат повреждающего действия токсического начала на макроорганизм.

После осуществления балльной адаптации значимости каждого из отобранных признаков по отношению к другим составлена шкала, по которой в нужное время всегда можно вычислить тяжесть эндотоксикоза (табл. 1).

Таблица 1

Шкала для определения тяжести эндотоксикоза

Степень тяжести эндотоксикоза определяется по количеству набранных баллов:

- средней тяжести (до 25 баллов), летальность менее 6%;

- тяжелый (25 - 35 баллов), летальность до 40%;

- очень тяжелый (более 35 баллов), летальность более 60%.

Предложенная шкала достаточно проста и удобна для применения в клинике, позволяет производить не только разовую оценку тяжести эндотоксикоза, но и получать характеристику его течения при повторных вычислениях.

Весьма важным для определения тактики лечения, выбора биологической среды и способов проведения ЭКД оказалось изучение особенностей перемещения токсинов кровью и лимфой и количественного содержания их в этих средах на разных этапах развития ЭИ.

Экспериментальными исследованиями на животных (собаках) и в клинических наблюдениях установлено, что на начальных этапах развития эндотоксикоза, генерируемого массивным гнойно-воспалительным очагом, отток токсинов из этого источника происходит преимущественно вместе с лимфой, а затем с последней они уже поступают в кровь. Поэтому в эфферентной лимфе (лимфа ГП всегда является эфферентной по отношению к источникам ЭИ) на этом этапе развития эндотоксикоза концентрация токсинов была всегда выше, чем в крови, независимо от количества источников, их величины и локализации, а уровень токсемии в этот период эндотоксикоза определялся количеством токсинов, поступивших в кровь вместе с лимфой из источника ЭИ, интенсивностью перетока их в кровеносное русло через ЛВА и функциональной состоятельностью естественных систем детоксикации и выведения токсинов.

При нарастании токсического потенциала первичного источника ЭИ или функциональной недостаточности естественных систем детоксикации и выведения токсинов накопление токсинов в крови происходило более быстрыми темпами и, наконец, достигало такого уровня, когда все более активно начинали проявлять себя эффекторные механизмы развития ЭИ, нарастали аутокаталитические процессы в тканях. Рост концентрации токсинов в крови в этот период превышал таковой в лимфе, так как значительная часть эндотоксинов образовывалась уже непосредственно в самой крови; увеличивалась проницаемость сосудистой стенки, что позволяло продуктам измененного клеточного и тканевого метаболизма попадать непосредственно в кровеносное русло; увеличивался переток токсинов через периферические ЛВА из-за нарастающего давления в центральных венах, а значит, и в ГП. В этот период всегда возникала ПОН (если она не развилась раньше).

Громадное количество вновь образующихся токсинов особенно не влияло на повышение концентрации их в крови и лимфе, так как большая часть их выводилась из активной циркуляции и оседала в естественных депо организма. Нередко в терминальной фазе тяжелых эндотоксикозов мы наблюдали даже понижение уровня токсемии.

Узловым моментом изучения особенностей циркуляции токсинов в биологических средах явилось уточнение механизмов депонирования и удерживания токсинов в тканевых депо, без этого нельзя представить себе возможности блокирования процесса депонирования токсинов и пути разгрузки депонирующих емкостей от них. Ниже приводим результаты экспериментальных исследований, в большей мере отражающих суть этой проблемы.

Десяти отобранным беспородным собакам обоего пола массой от 10 до 15 кг выполнено канюлирование ГП с помощью штыкообразной канюли. Последняя позволяла сохранить естественный лимфоток по ГП при заглушенном наружном конце; при открытом наружном конце канюли лимфа вытекала наружу. В этот же день у всех животных был воспроизведен общий гнойный перитонит по методике К.С. Симоняна (1971). Все животные были распределены на 2 группы. У животных I группы (5 собак) канюля использовалась только для взятия проб лимфы в целях исследования ее токсичности, в остальное время она была заглушена. Эта группа животных служила контролем. У животных II группы канюля функционировала с момента воспроизведения перитонита: лимфу собирали в контейнеры небольшого объема и регулярно реинфузировали в бедренную вену.

Водный баланс у всех подопытных животных поддерживался введением физиологического раствора из расчета 40 мл на 1 кг массы в сутки. Каждые 2 сут у животных определяли токсичность крови и центральной лимфы, объем циркулирующей крови (ОЦК) радиоизотопным методом. Ежедневно путем взвешивания определялась масса животного. Результаты исследования приведены в таблице 2.

В представленной таблице обращает на себя внимание более быстрый рост токсичности крови у животных II группы: в реактивной фазе перитонита увеличение составило 77,0%; в токсической - 152,5%; в терминальной - 30,3%. У животных I группы нарастание токсичности крови происходило более медленно: на 75,2; 103,8; 26,2% соответственно. В терминальной фазе перитонита усредненный уровень токсичности крови у животных II группы на 35,4% превышал этот показатель у животных I группы.

Если параллельно с изменением токсичности крови проанализировать изменение показателей ОЦК и усредненной массы животных в обеих группах, то становится очевидным, что у животных контрольной группы более медленное нарастание токсемии связано с выведением определенной части жидкостного компонента крови вместе с токсинами из активной циркуляции (в тканевые депо), так как масса тела у них не упала, а общий ОЦК за время эксперимента снизился с 92,4 до 64,3%. У животных II группы (с ускоренным лимфообращением), наоборот, общий ОЦК за время наблюдения не уменьшился, тогда как усредненная масса 1 животного снизилась на 25,8%, что свидетельствовало о блокаде процесса депонирования жидкости и токсинов (уменьшение массы животных обусловлено более активным выведением жидкости почками при сохранении ОЦК).