Эфферентная терапия в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов (клинико-экспериментальное исследование)

Таблица 2

Изменения токсичности биологических сред у животных с общим гнойным перитонитом при усилении лимфообращения

Аналогичные данные получены при проведении таких же экспериментов на собаках, но с воспроизведением деструктивного панкреатита. Необходимость убедиться, что ускоренное лимфообращение влечет за собой блокаду депонирования жидкости и токсинов в интерстициальном пространстве, заставила нас видоизменить вышеописанный эксперимент, введя в него еще одну группу животных, которым постоянная рециркуляция лимфы была налажена за 3 дня до воспроизведения общего гнойного перитонита. У всех животных этой группы концентрация токсинов в крови нарастала очень быстро и по своим значениям значительно превысила показатели токсемии у животных других групп; все они погибли в течение 3 сут от быстрого прогрессирования эндотоксикоза с развитием ПОН (почечной недостаточности).

Животные, у которых рециркуляция лимфы проводилась с момента воспроизведения эндотоксикоза, прожили на 1-2 дня дольше. И токсемия возрастала у них более медленными темпами.

Все животные, которым не осуществлялась рециркуляция лимфы, пережили пятидневный срок.

Определенные трудности возникли при изучении процесса депонирования в клинике, особенно в вопросах регистрации его. В итоге мы остановили свой выбор на собственной методике, позволяющей получать представление о выраженности гидратации тканей по изменениям ее плотности. Поскольку депонирование жидкости и токсинов при эндотоксикозах носит общий характер и затрагивает все регионы тела, но в то же время зависимо от влияния гравитации, то для обследования всех больных с различными заболеваниями выбрали одну зону интереса - клетчатку вокруг левой почки, где она выражена более отчетливо. Капсула околопочечной клетчатки в определенной степени предупреждает распространение воспаления, что уменьшает вероятность получения ложноположительных результатов. По значениям усредненного показателя плотности тканей с помощью специальной шкалы определяли выраженность гипергидратации околопочечной клетчатки на момент проведения исследования (табл. 3). Сроки проведения повторных исследований зависели от поставленных целей.

Таблица 3

Шкала для определения выраженности гипергидратации околопочечной клетчатки

Из 23 больных, обследованных в ранний период эндотоксикоза (перитонит - 13, панкреонекроз - 10), в 7 случаях отмечено его бурное развитие с быстрым нарастанием токсемии. У этих больных уже при первом исследовании (2-3-й день заболевания) выявлялось значительно или средневыраженная гипергидратация околопочечной клетчатки и высокое содержание МСМ в крови (0,455-0,670 у.е.). Трем из них выполнена ЭКД лимфы с хорошим результатом: через 4 дня у 2 больных гидратация околопочечной клетчатки достигла физиологической нормы, у 1 - гипергидратация уменьшилась до незначительно выраженной; при этом у всех отмечено умеренное снижение токсемии. Четырем больным проведена ЭКД крови с худшим результатом: через 4 дня у 3 больных выраженность гипергидратации околопочечной клетчатки не изменилась (1 больной умер раньше), но достигнуто умеренное снижение токсемии.

У 16 других больных, обследованных в ранние сроки, развитие эндотоксикоза происходило более медленно, и нарастание токсемии не было таким интенсивным. Осуществление детоксикации лимфы (7) в 4 случаях предупредило развитие гипергидратации околопочечной клетчатки при нарастании токсемии, в 3 - гидратация клетчатки снизилась до физиологической нормы. Проведение детоксикации крови (9) не блокировало процесс депонирования жидкости и токсинов при прогрессировании ЭИ.

Из 33 больных (у 17 - гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры, у 2 - гнойный перитонит, у 14 - панкреонекроз), обследованных позднее 5 дней от начала заболевания, картина гидратации околопочечной клетчатки зависела от уровня токсемии, ее длительности и наличия СПОН. Наружное отведение лимфы при проведении ЭКД у 19 больных во всех случаях достаточно быстро ликвидировало гипергидратацию околопочечной клетчатки. При проведении ЭКД крови в течение 3-4 дней у 14 больных в 8 случаях отмечено прекращение нарастания гипергидратации, в 4 - нарастание гипергидратации продолжалось, в 2 случаях гипергидратация околопочечной клетчатки уменьшилась.

Представленное исследование убедительно свидетельствует о высокой эффективности наружного отведения лимфы в разгрузке интерстициального пространства от депонированных в нем жидкости и токсинов.

Процесс депонирования жидкости и токсинов при хирургических эндотоксикозах по своей природе весьма сложен из-за многообразия возникающих в организме патофизиологических, морфологических и биохимических изменений и протекает поэтапно. Смена этапов депонирования при прогрессировании ЭИ связана с вовлечением новых механизмов удерживания жидкости и токсинов в тканях. Новые механизмы лишь усиливают процесс депонирования, поскольку старые при этом не устраняются. Сегодня можно четко выделить два этапа в течении процесса депонирования.

Первый (начальный) этап депонирования регистрируется с момента нарастания токсемии, в основе своей, по-видимому, имеет нейрогуморальную природу регулирования. Его можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию организма, которая в ответ на быстрое поступление токсинов в кровь направлена на выведение их из активной циркуляции. По-видимому, накопление жидкости и токсинов в этот период в основном происходит за счет удерживания их набухающим гель-матриксом интерстиция и, возможно, небольшого скопления свободной жидкости в тканевых пространствах. Поэтому клинической манифестации этот этап не имеет, и в большей степени обратим при назначении правильного лечения.

Второй этап процесса депонирования жидкости и токсинов является характерным признаком развернутой клинической манифестации тяжелого эндотоксикоза и развивается на фоне прогрессирующей декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, в первую очередь, сердца и сосудов, легких, печени, почек. Правожелудочковая сердечная, сосудистая и почечная недостаточность вызывает стойкое повышение венозного давления, которое передается на лимфатические сосуды, приводя к переполнению жидкостью интерстициальных пространств, образуя отеки. Помимо указанных новых механизмов депонирования жидкости (и токсинов) на втором этапе накопление их усугубляется и другими неблагоприятными факторами - снижение концентрации белка в плазме крови, повышение сосудистой проницаемости, увеличение вязкости лимфы.

Еще одним существенным фактором, влияющим на перераспределение токсинов между кровью и лимфой, является существование постоянных множественных лимфовенозных сообщений на разных уровнях лимфатического русла. Нами на большом клиническом материале и при экспериментальных исследованиях на собаках при выполнении ретроградной лимфографии обнаружены многочисленные ЛВА, различные по величине и строению и обладающие вполне определенными свойствами. В грудном протоке на уровне тел Th_III - Th_IV выявлена верхняя цистерна ГП (авторское название), встречающаяся в 70-75% случаев.

Движение жидкостных сред через ЛВА осуществляется только в одном направлении - из лимфатических сосудов в кровеносные, независимо от существующего в них давления, что может свидетельствовать о наличии в них замыкательного механизма (клапан, жом?), препятствующего попаданию крови в лимфатические сосуды. Функция ЛВА контролируется нейрогуморальной регуляцией. Повышение содержания вазоактивных веществ в крови или лимфе, что всегда имеет место при ЭИ, сопровождается уменьшением или прекращением перетока лимфы через ЛВА и увеличением внутрипросветного давления в лимфатических сосудах. Возможно, ЛВА снабжены барорецепторами, так как изменения лимфодинамики, приводящие к повышению или понижению внутрипросветного давления в лимфатических сосудах, отражаются на их функции. Выявлена также чувствительность ЛВА к скорости перемещения лимфы.

Возможность регулирования лимфообращением, а значит, и переносом токсинов лимфой при ЭИ через функцию ЛВА обратила на себя особое внимание, когда была установлена роль лимфовенозных сообщений в изменении интерстициального массопереноса после канюлирования ГП.

На современном уровне процедура канюлирования ГП должна решать следующие вопросы: выбор удобного доступа к шейному отделу ГП, выбор способа канюлирования, получение устойчивого лимфооттока по канюле, сохранение функциональных свойств протока после снятия канюли.

После длительного изучения особенностей канюлирования ГП мы убедились, что стабильный лимфоотток по канюле можно получить только в том случае, если она установлена в основном стволе протока, а активный конец ее по забору лимфы находится за восходящим коленом дуги ГП. При рассыпном типе строения терминального отдела протока канюлю проводили через одну из его ветвей в основной ствол. При этом внутренний конец канюли должен располагаться на уровне тел Th_I - верхняя треть тела Th_III - место с наименьшим нахождением клапанов в ГП. В своей практике мы использовали только собственные способы канюлирования ГП.

Самым достоверным признаком адекватного канюлирования ГП с налаживанием длительного наружного лимфоотведения служит феномен закономерного изменения лимфоотделения. Суть его состоит в следующем. У всех больных, не страдающих заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями лимфообразования, в первые сутки после канюлирования протока суточный дебит лимфы ограничивается 1250-1500 мл. При неменяющемся водном режиме потребления количество выделяющейся лимфы в течение вторых суток увеличивается в 1,8-2,0 раза и затем в течение последующих 3-4 сут дебит лимфы возрастает еще на 5-8% ежесуточно. И только затем интенсивность лимфооттока становится постоянной, а средняя величина суточного дебита лимфы у человека с массой тела 75-80 кг составляет 2850-3300 мл. Аналогичные по характеру (но с другими значениями лимфовыделения) изменения наблюдались и у подопытных животных (собак).

Для выяснения причин общих закономерностей изменения лимфооттока по ГП после его канюлирования нами выполнена серия манометрических и рентгеноконтрастных исследований протока у 46 больных с длительно функционирующей канюлей (более 7 дней), лечившихся по поводу различных острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной и грудной полостей.

При выполнении манометрии ГП отмечено быстрое нарастание (к концу первых суток функционирования канюли - в 4,7 раза, к концу четвертых - в 12,4 раза) концевого давления, что, несомненно, было обусловлено увеличением потока лимфы. Нарастание внутрипросветного давления в протоке в эти же сроки происходило более медленными темпами. В последующие дни (5-6-й) изменения концевого и внутрипросветного давления в ГП, также как и суточного дебита лимфы, были незначительными.

При параллельно проводимом рентгеновском исследовании (ретроградная дуктография) установлено, что в течение первых часов после канюлирования ГП лимфовенозные сообщения достаточно легко визуализировались у всех больных при введении контрастного вещества под небольшим избыточным давлением, при этом просвет протока не расширялся или расширялся незначительно. В 3-4-й день активного функционирования канюли для выявления ЛВА необходимо было создавать значительное избыточное давление, что вызывало расширение просвета протока и относительную недостаточность клапанов. Достоверно визуализировать ЛВА у ГП в этот период удалось только у половины обследованных больных. В 5-6-й день функционирования канюли ЛВА достоверно выявить удалось только у 3 (6,5%) больных. У остальных больных введенное контрастное вещество эвакуировалось через сформировавшиеся многочисленные лимфо-лимфатические анастомозы.

Вторым компонентом увеличения суточного дебита лимфы после канюлирования ГП является ускорение процесса лимфообразования, которое сопровождается изменением белкового состава лимфы. В экспериментах на животных установлено, что при воспроизведении продолжительного ускоренного лимфообращения (наружное отведение лимфы с последующей реинфузией ее в вену) всегда наблюдалось более быстрое снижение содержания общего белка и альбумина в лимфе по сравнению с животными контрольной группы (с естественным лимфообращением). Удовлетворительное объяснение такому факту может быть дано, если его рассматривать с позиций механизма «высушивания» интерстициального пространства. Снижение внутрипросветного давления в лимфатических сосудах и увеличение скорости движения лимфы при постоянном наружном лимфовыведении создают условия для увеличения отрицательного давления в интерстициальном пространстве, а, следовательно, и к усилению проявлений механизма «высушивания», что грозит удалением уже значительного количества жидкости из гель-матрикса и нарушением клеточного обмена. Наиболее вероятной реакцией со стороны микроциркуляторного русла, компенсирующей начинающийся дисбаланс обмена жидкости в интерстиции, будет увеличение объема гемокапиллярного фильтрата, проходящего через это пространство. При ускоренной фильтрации через щели между эндотелиальными клетками капилляров быстрее будет проходить жидкость, что уменьшает концентрацию белка в фильтрате а, значит, и в первичной лимфе. В то же время из интерстициального пространства белок эвакуируется преимущественно с лимфой. Молекулы альбумина в силу меньших размеров с большей вероятностью будут перемещаться в венозное русло через продолжающие функционировать ЛВА на микрососудистом уровне, что уменьшает их содержание в центральной лимфе.

Естественно, что столь заметные функциональные сдвиги в системе лимфообращения, детерминированные продленным наружным отведением лимфы, не могут не сказаться на перераспределении содержания токсинов в биологических средах. В условиях эксперимента и клинических наблюдениях доказано, что, во-первых, рано проводимое наружное отведение лимфы привело к мобилизации в лимфатическом русле не только жидкости, но и переносимых ею токсинов за счет уменьшения перетока их через ЛВА.

Изложенный выше материал позволяет с патогенетических позиций рассмотреть возможность использования различных методов ЭКД в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов.

Механизмы достижения детоксикации при очищении разных жидкостных биологических сред (лимфы и крови)

Целью ЭКД является удаление эндотоксинов из жидкостных биологических сред и, тем самым, снижение уровня их концентрации в тканях организма. Если не удается снизить поступление токсинов из источников ЭИ в кровь хирургическим путем (санацией источников ЭИ), то остается три возможных варианта предотвращения прогрессирования эндотоксикоза с помощью ЭКД.

Первый из них - возможно раннее блокирование путей перемещения токсинов в целях предотвращения или уменьшения их поступления в кровь из первичного источника (источников) ЭИ путем канюлирования ГП с наружным отведением лимфы. Выполнять это лечебное пособие необходимо как можно раньше, помня, что перестройка лимфодинамики после канюлирования ГП происходит в течение 3-4 дней, и в этом периоде еще продолжают функционировать многие ЛВА, по которым может происходить переток токсинов в кровеносное русло. Раннее канюлирование ГП усиливает механизм «высушивания» интерстициального пространства, которое предупреждает депонирование токсинов, поэтому оно играет роль превентивного фактора для быстрого нарастания токсемии, в значительной мере уменьшает нагрузку на системы детоксикации и выведения токсинов, тем самым сохраняя их функциональную полноценность.

Второй возможный вариант - это понижение уровня циркулирующих в организме токсинов путем элиминации их из крови. Его можно было бы считать рациональным, если бы элиминацию токсинов из крови удавалось осуществлять темпами, опережающими их поступление в кровь, но ЭКД крови при тяжелых хирургических эндотоксикозах, в лучшем случае, снижает уровень токсемии только в период проведения самой процедуры детоксикации - после ее окончания он быстро возрастает и в ближайшие 3-5 ч не только достигает исходных величин, но и обычно превышает их значение, что сопровождается ухудшением состояния пациента. Проведение самой процедуры даже самыми щадящими способами ограничено во времени (не более 2-4 дней) ввиду ее травматичности (повреждение форменных элементов крови, большие потери белка, излишняя гепаринизация), поэтому ЭКД крови не может иметь самостоятельного значения на протяжении всего периода развития эндотоксикоза.

Такой, на первый взгляд, неожиданный вывод нисколько не уменьшает значения детоксикации крови в лечении хирургического эндотоксикоза. Проведение ЭКД крови в ограниченные отрезки времени оправдано для быстрого понижения уровня токсемии при угрожающе высоких ее значениях или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для предупреждения их прогрессирования. Вполне обосновано также проведение детоксикации крови для более быстрого снижения уровня остаточной токсемии после ликвидации источников ЭИ.

Третий возможный вариант - сочетанное проведение ЭКД лимфы и крови с учетом особенностей лечебного действия каждого из методов, что позволяет создать такую последовательность применения обоих методов, при которой создаются благоприятные условия для наиболее полной элиминации токсинов из тканей организма на всех этапах развития ЭИ. Такая модель экстракорпоральной детоксикации организма получила название «идеальной».

Суть ее заключается в следующем. В случаях предполагаемого тяжелого течения эндотоксикоза с сомнительными возможностями полного и быстрого устранения первичного источника (источников) ЭИ необходимо возможно раньше канюлировать ГП и наладить наружное отведение лимфы. Естественно, что в данном случае речь идет не об утилизации отводимой лимфы, а об очищении ее с последующей реинфузией.

Если детоксикация лимфы обеспечивает благополучное течение заболевания, то ее необходимо продолжать до тех пор, пока не будут в достаточной степени санированы или ликвидированы источники ЭИ. Как правило, такое лечебное пособие бывает эффективным у крепких пациентов с сохранной функцией жизненно важных органов и систем (особенно систем детоксикации и выведения токсинов).

Другую группу составляют больные, у которых проводимое очищение лимфы не решает всех проблем детоксикации: пациенты с массивными источниками ЭИ и пациенты с исходной функциональной недостаточностью органов и систем. У всех больных этой группы необходимо принять все меры для предотвращения повышения (а лучше - снижения) уровня токсемии, чтобы предупредить нарастание эффекторного повреждения тканей, среди которых важнейшим будет проведение детоксикации крови. Последняя проводится только на период сохранения угрозы развития СПОН.

Режим проведения очищения лимфы при сочетанном применении обоих методов детоксикации (лимфы и крови)

Только режим раннего, продленного и непрерывного проведения ЭКД лимфы, реализующий все возможности детоксицирующего эффекта метода, может показать, достаточен ли этот эффект для противодействия нарастающей токсемии или необходимо привлечение другого метода детоксикации - очищения крови.

Еще одно условие к режиму проведения ЭКД лимфы заключается в выборе способов, характеризующихся высокой способностью к элиминации токсинов. Так как в системе сочетанного применения обоих методов детоксикации очищению лимфы отводится базовая роль и процесс этот протекает для организма менее травматично, чем очищение крови, то имеются все основания добиваться возможно полной элиминации токсинов из лимфы.

Считаем, что в абсолютном большинстве случаев современные средства детоксикации позволяют снизить уровень содержания токсинов в лимфе до нормальных или субнормальных (не выше 15% от нормальных значений) показателей по контролируемому тесту, что считаем критерием возможности реинфузии ее в вену. Это дополнительное условие делает необходимым проведение регулярного контроля качества очистки лимфы, что особенно важно на этапе накопления токсинов в организме. В табл. 4 приведена градация токсичности лимфы по уровням при хирургических эндотоксикозах, которой удобно пользоваться для выборов способа детоксикации.

Таблица 4

Уровни токсичности лимфы при хирургических эндотоксикозах с подострым течением

У больных с высокими цифрами токсичности лимфы ЭТ начинали с наружного отведения и утилизации выделившейся лимфы в течение 6-24 ч в зависимости от получаемого лечебного эффекта. Потери белка восполняли плазмозаменяющими растворами, альбумином или донорской плазмой.

Применительно к уровням токсичности лимфы опытным путем отработан алгоритм использования различных способов очищения лимфы (табл. 5).

Таблица 5

Алгоритм применения способов очищения лимфы в зависимости от уровня ее токсичности

Режим проведения очищения крови при сочетанном применении обоих методов детоксикации (лимфы и крови)

Выбор режима очищения крови зависит от начала проведения ЭКД, детоксицирующего эффекта, связанного с наружным отведением лимфы, наличия ПОН, уровня токсичности крови.

Уровни токсемии разработаны нами при анализе историй болезни 1168 больных в целях выработки шкалы для вычисления тяжести эндотоксикоза. В основу градации токсемии заложены числовые значения содержания эндотоксинов в крови, при которых возникает потенциальная возможность развития или прогрессирования уже имеющейся ПОН (табл. 6).

Токсичность крови, соответствующая первому уровню (умеренному), обычно наблюдается в первые часы развивающегося эндотоксикоза и обусловлена накоплением токсинов в крови, поступающих из первичного источника интоксикации, в основном вместе с лимфой. При этом уровне токсемии в случаях сохранности исходной функции жизненно важных органов и систем ПОН не возникала, даже если такая токсемия длилась достаточно долго. Однако уже имеющаяся (исходная) или возникшая в результате поражения какого-либо органа (очагом интоксикации, хирургическим вмешательством) органная недостаточность могла медленно прогрессировать.

Таблица 6

Уровни токсичности крови при хирургических эндотоксикозах с подострым течением

Для второго уровня токсичности крови (высокого) характерным было быстрое повышение концентрации токсинов до указанных пределов. Сохранение токсемии на таком уровне во всех случаях приводило к прогрессированию исходной органной недостаточности независимо от степени выраженности этой недостаточности до развития эндотоксикоза. У всех больных с сохранной исходной функцией органов и систем в сроки от 2 до 5 дней возникли различные виды ПОН, а у 27% из них по 2 и даже 3 вида одновременно.

Третий уровень токсемии (очень высокий) характеризовался дальнейшим прогрессированием уже развившейся ПОН. При этом всегда наблюдалось поражение систем детоксикации и выведения токсинов. Из 453 больных с третьим уровнем токсемии наряду с другими видами ПОН в течение 2-3 дней в 152 (33,6%) случаях возникла печеночная недостаточность, в 209 (46,1%) - печеночно-почечная недостаточность и в 92 (20,3%) - печеночная, почечная и легочная недостаточность. Приведенные данные позволяют еще раз подчеркнуть, что очень высокий уровень токсемии обусловлен не только большим поступлением токсинов в кровь из-за нарастания аутокаталитических процессов, но и замедлением их выведения из организма.

Определены четыре показания к проведению ЭКД крови. Два из них предусматривают необходимость проведения этого пособия на ранних этапах развития эндотоксикоза: первый - у больных с изначальной недостаточностью систем защиты организма и выведения токсинов (в этих случаях организм не в состоянии справиться даже с относительно небольшим потоком токсинов, поступающих в кровь); второй - у больных с наличием различных серьезных сопутствующих заболеваний, обострение которых грозит возникновением органной недостаточности. Два показания к проведению ЭКД крови диктуют ее применение в более поздних стадиях эндотоксикоза: устойчиво высокий уровень токсемии на фоне постоянно проводимого наружного отведения лимфы (иначе в течение 2-5 дней возникнут различные виды ПОН); во всех случаях выявления у больных очень высокой токсичности крови, при котором всегда выявляется поражение систем детоксикации и выведения токсинов. В этих случаях ЭКД крови выполняет роль протезирования утраченных организмом функций выведения токсинов.

Алгоритм применения различных способов очищения крови при использовании идеальной модели ЭКД представлен в табл. 7.

Таблица 7

Алгоритм применения способов детоксикации крови при использовании идеальной модели ЭКД

Сравнительная эффективность методов ЭКД при лечении больных послеоперационным перитонитом

Больных послеоперационным гнойным перитонитом (всего 181 больной, из них 117 (64,5%) мужчин и 64 (35,4%) женщины, средний возраст 52,9+4,3 года) распределили по группам в зависимости от проводимого лечения: I (52 больных) - проводилась только базовая терапия; II (46 больных) - базовая терапия дополнена проведением ЭКД крови; III (49 больных) - базовая терапия дополнена проведением ЭКД лимфы; IV (34 больных) - сочетанной детоксикацией лимфы и крови.

Характеристика эндотоксикоза по тяжести состояния больных, выраженности проявлений ПОН и результатам лечения отражена в таблице 8.

Таблица 8

Клиническая характеристика больных послеоперационным перитонитом при разных режимах лечения

Из данных табл. 8 видно, что усредненный показатель тяжести эндотоксикоза к 5-му дню наблюдения у больных I группы возрос на 36,2%, у больных II группы на 29,1% и соответствовал очень высокой степени тяжести эндотоксикоза. У больных III и IV групп увеличение этого показателя было незначительным (9,8 и 2,2% соответственно) и не превысило границ тяжелой степени эндотоксикоза.

С этими данными коррелируют усредненные показатели тяжести состояния больных и выраженности органных нарушений. Индекс APACHE II к 5-му дню наблюдения возрос в I группе на 75,9%, во II - на 76,6%, а в III и IV на 28,6 и 13,9% соответственно. Выраженность органных нарушений за этот период по группам соответственно увеличилась в 3,3; 2,9; 2,1 и 1,6 раза.

Наибольшее число осложнений во всех группах больных возникло в первые 5 дней наблюдения, но в I и II группах к этому сроку среднее число осложнений на 1 больного (1,31 и 1,28 соответственно) в 2 раза превышало этот показатель у больных III и IV групп (0,68 и 0,54 соответственно). Заметна разница и в числе летальных исходов.

На показатели 10-го дня наблюдения существенное влияние оказала неравномерная летальность в группах больных. В I и II группах к этому сроку умерло большинство наиболее тяжелых больных (23 (44,2%) и 19 (41,3%) соответственно), в то время как в III - 14 (28,6%), а в IV - 6 (17,6%). Из-за этого усредненные показатели тяжести эндотоксикоза у больных III и IV групп к 10-му дню наблюдения претерпели меньшие изменения в лучшую сторону по сравнению с 5-м днем (уменьшились на 35,9%), а у выживших больных I и II групп эти изменения были существенными (уменьшились на 55,9 и 50,2% соответственно). Более того, индекс тяжести эндотоксикоза у больных I группы к 10-му дню наблюдения был ниже (18,7+4,1 балла), чем у больных III (22,1+1,8 балла), и IV (20,8+1,8 балла) групп, хотя эти различия статистически недостоверны (p>0,05).

Этим же можно объяснить, что усредненные баллы тяжести состояния больных I и II групп к 10-му дню наблюдения изменились более существенно (уменьшились на 54,6% и 51,8% соответственно) по сравнению с 5 днем, а у больных III и IV групп такое уменьшение было не таким значимым (на 40,0 и 39,0% соответственно). Аналогичные изменения по группам отмечены и в выраженности ПОН с той разницей, что числовые значения этого показателя к 10 дню наблюдения у больных III (4,0+1,4 балла) и IV (4,2+1,5 балла) групп был достоверно (p<0,05) ниже, чем у больных I (7,2+3,4 балла) и II (7,1+3,8 балла) групп.

Все осложнения, которые были зарегистрированы у больных I и II групп, возникли в первые 10 дней наблюдения. У больных III группы 3 осложнения (кишечный свищ - 1, спаечная кишечная непроходимость - 1, инфаркт миокарда - 1), а у больных IV группы 1 осложнение (спаечная кишечная непроходимость) развились после 10-го дня лечения.

Группы больных отличались между собой как по числу, так и по структуре осложнений (табл. 9).

Во всех группах преобладали экстраабдоминальные осложнения, возникновение которых непосредственно связано с выраженностью токсемии, однако у больных I и II групп они встречались значительно чаще (1,23 и 1,20 на одного больного против 0,84 и 0,59 в III и IV группах соответственно). Статистически достоверна (p<0,05) также разница в частоте возникновения экстраабдоминальных осложнений между больными III (0,84) и IV (0,59) групп. Частота развития интраабдоминальных осложнений была приблизительно одинаковой во всех группах больных (p>0,05). Из изложенного следует, что проведение детоксикации лимфы и сочетанной детоксикация лимфы и крови в основном сказывается на снижении возникновения числа экстраабдоминальных осложнений.

Таблица 9

Осложнения у больных послеоперационным перитонитом при разных режимах лечения

Обнаружены и некоторые различия в структуре интраабдоминальных осложнений по группам больных. У больных I и II групп чаще встречались осложнения, которые возникали обычно в более ранние сроки заболевания (3-6-й день) на фоне быстро прогрессирующего эндотоксикоза: перфорация кишки - у 11,5 и 8,7%, желудочно-кишечные кровотечения - у 17,4 и 15,3% больных соответственно. Эти осложнения почти всегда являлись причиной смерти больных. У больных III и IV групп преобладали осложнения, которые возникали в более поздние сроки заболевания (5-17-й день), когда в брюшной полости начинали преобладать процессы отграничения, репаративные и спаечные (острая спаечная кишечная непроходимость - у 18,3 и 23,6%, кишечные свищи - у 4,1 и 8,8% больных соответственно). Различия между группами по этим параметрам статистически достоверны (p<0,05).

При анализе структуры экстраабдоминальных осложнений видно, что все они имели характер ПОН (за исключением сепсиса) и обусловлены тяжестью течения эндотоксикоза. Во всех группах больных в структуре осложнений преобладали дыхательная недостаточность (11,8-28,8%), энцефалопатия (11,8-26,9%), печеночная (8,8-19,3%) и почечная (5,9-19,3%) недостаточность, но частота их возникновения в I и II группах больных была значительно выше, чем в III и IV группах.

Окончательные результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в клинических группах отражены в табл. 10.

Таблица 10

Результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в клинических группах

Лучшие результаты лечения получены у больных, которым проводилась сочетанная детоксикация лимфы и крови. В этой группе среднее число осложнений снизилось в 1,7 раза, а летальность - в 2,1 раза по сравнению с контрольной группой. В группе больных, которым проводилась продленная аппаратная детоксикация лимфы, окончательные результаты лечения были несколько хуже: число осложнений снизилось в 1,4 раза, а летальность - в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. У больных, которым проводилась только детоксикация крови, различия по числу осложнений с больными контрольной группы были незначительными и статистически недостоверными (p>0,05), летальность оказалась все же достоверно несколько ниже.

Сравнительная эффективность методов ЭКД при лечении больных деструктивным панкреатитом

Больные с деструктивным панкреатитом (всего 187 больных, из них 125 (66,8%) мужчин и 62 (33,2%) женщины, средний возраст 51,4+3,9 года) по группам распределились по виду проводимого лечения (аналогично больным с послеоперационным перитонитом) следующим образом: I - 51, II - 39, III - 56, IV - 41 больной.

Раннее канюлирование ГП и наружное отведение лимфы, по нашим данным, оказывают существенное влияние на распространенность панкреонекроза и парапанкреонекроза (табл. 11).

В таблице представлены данные распространения панкрео- и парапанкреонекроза по шкале Balthazar-Renson в первые 5 дней лечения, основанные на результатах динамической рентгеноконтрастной томографии (РКТ). Для корректности сравнения из всех групп исключены больные, оперированные по экстренным и срочным показаниям. Кроме того, сравнение по группам в более поздние сроки сочли невозможным, так как значительная часть больных, представленных в таблице, впоследствии тоже подверглась хирургическому лечению, а некоторые умерли.

Таблица 11

Распространенность поражения тканей при остром панкреатите к 5-му дню наблюдения по шкале Balthazar-Renson в зависимости от проводимого лечения

Большинство больных поступило в стационар в ранние сроки заболевания, преимущественно с распространенным (тотальным, субтотальным поражением) панкреонекрозом и незначительно выраженными проявлениями парапанкреонекроза. К 5-му дню лечения в распространении панкрео- и парапанкреонекроза определились два направления. У больных, которым не выполнялось наружное отведение лимфы (I и II группы), распространение парапанкреонекроза происходило значительно быстрее. Только у половины этих больных к 5-му дню лечения выявились стадии В и С панкреатита, у другой половины изменения тканей уже соответствовали стадиям Д и Е панкреатита.

У больных, которым проводилось наружное отведение лимфы (III и IV группы), к 5-му дню наблюдения доля больных со стадиями Д и Е панкреатита не превышала 20%, а воспалительно-деструктивные изменения в забрюшинной клетчатке в основном располагались близко к поджелудочной железе.

Вместе с тем положительное влияние канюлирования ГП с наружным отведением лимфы на течение острого панкреатита существенно не сказалось на частоте инфицирования панкреонекрозов. В табл. 12 приведены суммарные данные инфицирования острого панкреатита по двум клиническим формам: инфицированный панкреонекроз и панкреатический абсцесс.

Доля поступивших с уже инфицированным панкреонекрозом невелика (5,9%), что объясняется достаточно ранним (до 2 сут от начала заболевания) поступлением больных в стационар.

Почти у половины всех больных инфицирование панкреонекроза произошло в стационаре. Частота инфицирования панкреонекрозов у больных III и IV групп оказалось несколько ниже (48,1 и 48,7% соответственно), чем у больных I и II групп (50,0 и 51,4%), но это разница статистически недостоверна (p>0,05). Таким образом, наружное отведение лимфы, блокируя процесс депонирования жидкости и токсинов в интерстициальном пространстве и замедляя развитие распространенного панкрео- и парапанкреонекроза, не оказывает заметного влияния на частоту его инфицирования.

Таблица 12

Частота инфицирования панкреонекрозов по группам больных

*Процент инфицирования в стационаре вычислялся не к числу больных в группах, а к числу поступивших с неинфицированными формами панкреонекроза.

Использование разных методов эфферентной терапии отразилось на частоте возникновения и структуре осложнений у больных острым панкреатитом. Среднее число всех осложнений на 1 больного в I и II группах более чем в 1,5 раза превысило этот показатель в III и IV группах, причем эта разница связана в основном с большей частотой развития экстраабдоминальных осложнений (табл. 13).

Таблица 13

Осложнения у больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения

Среднее число экстраабдоминальных осложнений на 1 больного в I и II группах было в два раза больше по сравнению с III и IV группами. Среднее число интраабдоминальных осложнений на 1 пациента в I и II группах больных также достоверно (p<0,05) выше, чем в III и IV группах, но разница эта не столь велика, как по числу экстраабдоминальных осложнений.

В структуре интраабдоминальных осложнений во всех группах преобладали гнойно-некротические с той разницей, что в I и II группах их частота составила 54,9-53,8%, а в III и IV - только около 40% (разница статистически достоверна, p<0,05).

Подавляющая часть экстраабдоминальных осложнений у всех больных представлена различными видами ПОН, где преобладали дыхательная, почечная, печеночная недостаточности и энцефалопатия. Частота возникновения ПОН четко связана с использованием методов детоксикации лимфы. У больных III и IV групп дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия встречались в 2-3 раза реже, чем у больных I и II групп (p<0,05), при этом частота различий в возникновении этих осложнений между I и II, между III и IV группами больных статистически недостоверна (p>0,05). Разница в частоте возникновения, но менее выраженная, относительно использования методов детоксикации лимфы прослеживается и по другим осложнениям (миокардиальная недостаточность, ДВС-синдром, сепсис), но при этом уже имеются достоверные различия (p<0,05) между III и IV группами.

Изменения тяжести состояния больных, тяжести ЭИ и выраженности ПОН по шкале SOFA у больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения нашли свое отражение в табл. 14.

У больных I и II групп к 5 дню наблюдения тяжесть ЭИ заметно возросла (на 31,1% и 18,8% соответственно) и классифицировалась, как очень тяжелая, тогда как у больных III и IV групп она продолжала расцениваться как тяжелая (изменения показателя статистически недостоверны, p>0,05). К 10 дню наблюдения во всех группах больных тяжесть эндотоксикоза снизилась: в III и IV группах до уровня средней тяжести, а в I и II - до тяжелой степени.

Близкие к этим изменения произошли в значениях критерия тяжести состояния больных. Усредненный показатель тяжести состояния APACHE II к 5 дню наблюдения у больных I и II групп значительно увеличился (на 75 и 85,4% соответственно), а у больных III и IV групп его возрастание было значительно меньшим (на 25,2 и 34,6% соответственно). К 10-му дню наблюдения показатель тяжести состояния больных I и II групп заметно снизился, но продолжал превышать исходные значения, в то время как у больных III и IV групп он стал более благополучным (уменьшился по сравнению с исходными значениями на 24,2 и 32,7% соответственно).

Изменения критерия выраженности ПОН лишь подтверждают различия в тяжести течения панкреонекроза в зависимости от проводимого лечения. У больных I и II групп к 5-му дню наблюдения значения этого показателя возросли в 3 раза по сравнению с исходными, а к 10-му дню продолжали превышать их в 2 раза. У больных III и IV групп усредненный показатель оценки ПОН к 5-му дню наблюдения увеличился в 2 раза по сравнению с исходными величинами, а к 10-му дню уменьшился, вплотную приблизившись к ним.

Таблица 14

Клиническая характеристика больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения

Окончательные результаты лечения больных деструктивным панкреатитом по клиническим группам приведены в табл. 15.

В этой таблице обращают на себя внимание большие различия в значениях показателей между больными, которым проводилась детоксикация лимфы (III и IV группы), и больными, которым это пособие не оказывалось (I и II группы). Это позволяет прийти к заключению, что ЭКД лимфы является основным, наиболее эффективным пособием среди других методов эфферентной терапии, позволяющим значительно улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом. У больных III группы, которым проводилась только детоксикация лимфы, летальность общая и послеоперационная уменьшилась в 3 раза, а среднее число осложнений на 1 больного - на 40,1% по сравнению с больными I группы. Но наилучшие результаты лечения получены у больных IV группы, которым проводилась сочетанная детоксикация лимфы и крови. В этой группе общая и послеоперационная летальность уменьшилась почти в 4 раза, а среднее число осложнений на 1 больного на 47,7% по сравнению с I группой. Различия между всеми показателями результатов лечения в III и IV группах больных статистически достоверны (p<0,05).

Таблица 15

Окончательные результаты лечения больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения

Весьма скромные результаты получены при использовании в комплексном лечении панкреатита ЭКД крови (II группа больных). Различия по среднему числу осложнений на 1 больного между I и II группами незначительные и статистически недостоверны (p>0,05). Показатели общей и послеоперационной летальности во II группе больных ниже, чем в I группе, но различия эти небольшие и статистически достоверны (p<0,05) только по послеоперационной летальности.

Таким образом, применение ЭКД лимфы...