Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК И ПУТИ ЕГО СНИЖЕНИЯ У ГЕРИАТРИЧЕСКОГО КОНТИНГЕНТА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Хороненко Виктория Эдуардовна

Москва 2009



Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Осипова Надежда Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Лауреат Государственных премий Чиссов Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Николаенко Эдуард Михайлович

доктор медицинских наук Алексеев Борис Яковлевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации».

Защита диссертации состоится 2009 года на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г.Москва, ул.Петровка, д.25, кор.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г.Москва, ул.Петровка, д.25, кор.2

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.



Список использованных сокращений

АА - антиаритмические средства (антиаритмики)

АВ - атриовентрикулярный (-ая)

АГ - артериальная гипертензия

АДср - артериальное давление среднее

БАБ - блокаторы в-адренергических рецепторов (бета-адреноблокаторы)

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВОА - внутривенная общая анестезия

ВЭКС - внутрисердечная электрокардиостимуляция

дАК - дигидропиридиновые антагонисты кальция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - искусственный водитель ритма

ИМ - инфаркт миокарда

КАС - коронароангиопластика со стентированием

КОС - кислотно-основное состояние

МСЛЖ - мощность сокращения левого желудочка

ндАК - недигидропиридиновые антагонисты кальция

ОА - общая анестезия

ОКС - острый коронарный синдром

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПСС - проводящая система сердца

ПЭКС - постоянный электрокардиостимулятор

РА - регионарная анестезия

СА - синоатриальный (-ая)

СИ - сердечный индекс

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

ССО - середчно-сосудистые осложнения

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТБКА - транслюминальная баллонная коронароангиопластика

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦГ - центральная гемодинамика

ЧИ - частота импульса

ЧПЭСП - чреспищеводная электростимуляция предсердий

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭхоКГ - эхокардиография



Общая характеристика работы

Актуальность темы. В последние годы среди пациентов онкологического профиля неуклонно растет число лиц пожилого и старческого возраста [Онкология: национальное руководство/под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И., 2008], нуждающихся в выполнении оперативного вмешательства, которое часто является единственным вариантом радикального лечения. По данным экспертного анализа ВОЗ, в последнее десятилетие на долю пациентов старше 60 лет приходится до 31% всех выполняемых хирургических вмешательств, при этом четверть из них составляют обширные по объему и травматичности операции [Здоровье пожилых: Докл. Комитета экспертов ВОЗ. - Женева: Всемир. орг. здравоохранения, 2002]. Подобные тенденции привели к значительному росту числа интра- и послеоперационных кардиальных осложнений, т.к. большинство пациентов старшей возрастной группы имеют серьезные сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония тяжелого течения, состояния после перенесенного инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости [Буров Н.Е., 2003, Гурьянов В.А., 2003, Eagle K.A. et al., 2002, Graesdal A. et al., 2005 и др.].

В онкологической хирургии риск сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов усугубляется наличием нарушений гомеостаза, обусловленных неопластическим процессом, особенно при поражении органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичными и опасными из них являются гиповолемия (явная или скрытая), расстройства белкового и водно-электролитного метаболизма на фоне нутритивной недостаточности, связанной с нарушением проходимости ЖКТ, интоксикацией, анорексией; анемия, гиперкоагуляция.

Группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска представляют гериатрические пациенты с сочетанными ССЗ: ИБС, АГ, нарушениями сердечного ритма и проводимости, длительно получающие комбинированную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию, необходимую им для компенсации состояния кровообращения. Однако неизбежным побочным результатом такой сочетанной СС терапии является устойчивая брадикардия медикаментозного генеза, неустраняемая холинолитиками (атропин). Гипотензия и нарастающая брадикардия у этих пациентов в условиях как общей, так и регионарной анестезии, бывают частым явлением, поэтому им нередко отказывают в хирургическом лечении. Дискуссия в литературе о выборе оптимальной тактики в этих случаях продолжается [Zwissler B., 2005] и оптимального решения пока нет. Опасность брадикардии велика также у больных с исходной слабостью синусового узла. Во всех этих случаях брадикардия плохо поддается коррекции холинолитиками, а применение адреномиметических препаратов у этих больных ограничено высокой вероятностью развития аритмии и ишемии скомпрометированного миокарда. Острота проблемы снимается, если пациент с синдромом слабости или дисфункцией синусового узла поступает для оперативного лечения с ранее установленным в специализированном кардиохирургическом стационаре постоянным внутрисердечным электрокардиостимулятором, который сможет обеспечивать коррекцию ЧСС на этапах хирургического лечения. В случаях же медикаментозной брадикардии у пациентов без СССУ нет показаний для установки ПЭКС, но есть необходимость в поиске эффективного способа временной коррекции брадикардии, усугубляющейся на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода. Сведений в отечественной и иностранной литературе о применении таких способов мы не встретили. Актуально определение конкретной тактики в этих нередких ситуациях, опасных критическими нарушениями кровообращения.

Оптимизация периоперационного ведения возрастных пациентов с сопутствующими ССЗ является сегодня одним из ведущих направлений исследований, проводимых в мире [ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 2006] и эти исследования далеки от окончательного решения проблемы. Разработка рациональных диагностических и лечебных алгоритмов для этого контингента больных особенно важна в онкологической анестезиологии-реаниматологии, учитывая дополнительный риск, обусловленный онкологическим процессом, обширностью хирургических вмешательств и настоятельными показаниями к их выполнению.

Уменьшение риска высокотравматичных онкологических операций и расширение показаний к ним у гериатрического контингента больных представляет одну из самых актуальных проблем онкохирургии и анестезиологии-реаниматологии.

Цель исследования:

Снижение риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости) путем оптимизации предоперационной диагностики и медикаментозной коррекции расстройств, индивидуализации анестезиологического пособия в зависимости от вида сердечно-сосудистого заболевания и проводимой сердечно-сосудистой терапии, дифференцированного интра- и послеоперационного использования немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) технологий коррекции опасных нарушений сердечного ритма и проводимости в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Задачи исследования:

Разработать, обосновать и внедрить в практику онкологической клиники доступный и информативный комплекс предоперационного обследования гериатрических пациентов, достаточный для установления тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств, оценки степени операционно-анестезиологического риска и принятия решения о возможности выполнения абдоминального онкологического вмешательства.

При установлении высокого коронарного риска или тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости, превышающих риск онкологического вмешательства, определить критерии выбора очередности тактики: хирургическое лечение онкологического заболевания или первоначальное кардиохирургическая коррекция коронарного кровообращения или аритмий.

На этапе подготовки к операции определить наиболее рациональный комплекс средств предоперационной медикаментозной коррекции у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями разного типа для достижения состояния компенсации.

Определить показания к выбору конкретных наиболее безопасных компонентов премедикации, метода мультимодальной анестезии и аналгезии, исключающих резкие реакции сердца и сосудов, обусловленные их взаимодействием со средствами исходной сердечно-сосудистой терапии, у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями и особенно с их сочетанием.

Разработать показания и тактику дифференцированного применения немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) способов коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости - чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции, во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде у гериатрических пациентов со стойкими брадиаритмиями на фоне сочетанной медикаментозной сердечно-сосудистой терапии, дисфункции синусового узла или атрио-вентрикулярной блокады. хирургический онкологический сердечный медикаментозный

Провести клинико-эпидемиологический анализ осложнений, развившихся на разных периоперационных этапах у гериатрических пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших онкологические операции на органах брюшной полости, установить их причины и способы предотвращения.

На основании полученных данных разработать алгоритмы предоперационной диагностики, подготовки, выбора метода анестезии и периоперационной специальной терапии у гериатрического контингента онкоабдоминальных больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями и их сочетаниями.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях онкохирургической клиники разработаны и внедрены рациональные информативные диагностические алгоритмы для определения тяжести сердечно-сосудистых расстройств, степени операционно-анестезиологического риска и целенаправленного назначения конкретной периоперационной медикаментозной сердечно-сосудистой терапии с учетом характера онкологической патологии и масштабов предстоящего хирургического вмешательства у гериатрического контингента больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При нарушениях сердечного ритма и проводимости устойчивых к медикаментозной коррекции, впервые установлены показания и самостоятельно реализовано в рамках анестезиологического пособия дифференцированное интра- и послеоперационное применение немедикаментозных методов: временной чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции для поддержания адекватной работы сердца.

Новизна и эффективность предложенного подхода к коррекции нарушений сердечного ритма с использованием интра- и послеоперационной чреспищеводной электростимуляции предсердий подтверждена патентом на изобретение «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений» №2326704, 2008г.

На основании клинико-эпидемиологического и клинико-фармакологического анализа и установления причин наиболее частых осложнений разработаны совместимые с текущей сердечно-сосудистой терапией безопасные методы анестезии и аналгезии, позволяющие расширить показания к хирургическому лечению этого контингента онкологических больных, снизить осложнения и летальность.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования обоснованы, разработаны и внедрены в практику новые эффективные, безопасные и экономически целесообразные методы периоперационного ведения гериатрических больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости: комплекс информативных и доступных диагностических мероприятий и предоперационной подготовки для указанных видов сердечно-сосудистых заболеваний и их сочетания; индивидуальные варианты анестезиологического пособия, интра- и послеоперационной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии и электрокардиостимуляционных технологий при плановых онкологических операциях на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Разработанные алгоритмы позволили улучшить результаты хирургического лечения данного контингента больных высокого риска за счет снижения осложнений в 2,3 раза и летальности от них в 10 раз.

Положения, выносимые на защиту

Разработанный алгоритм диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистого риска позволяет оптимизировать периоперационное ведение пожилых онкологических пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми расстройствами и расширить показания к хирургическому лечению онкологического заболевания.

Разработанный алгоритм выбора компонентов предоперационной подготовки позволяет избежать или минимизировать негативное влияние препаратов пульсурежающего (БАБ, ндАК, АА) и вазодилатирующего (ИАПФ, БРА, дАК) действия на гемо- и кардиодинамику без риска декомпенсации имеющихся расстройств.

БАБ, ндАК и АА в эффективных дозах оказывают депрессивное влияние на синусовый узел и проводящую систему сердца, которое в условиях анестезии у трети пациентов приводит к развитию гемодинамически значимой и устойчивой к холинолитикам брадикардии, для коррекции которой целесообразно использование специальных немедикаментозных способов коррекции - временной чреспищеводной или внутрисердечной ЭКС.

Разработанный алгоритм дифференцированного интра- и послеоперационного использования временной чреспищеводной и внутрисердечной электрокардиостимуляции позволяет предупредить развитие критических нарушений кровообращения и избежать неблагоприятных исходов анестезии и операции у пациентов, постоянно получающих пульсурежающую терапию, отмена которой нецелесообразна из-за увеличения риска развития периоперационных ССО.

Сердечно-сосудистые препараты, относящиеся к группам ИАПФ, БРА и дАК оказывают существенное влияние на гемодинамику во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде, усугубляя вазоплегические эффекты средств для анестезии и аналгезии. Во избежание развития стойкой гипотензии, особенно опасной для пожилых пациентов со сниженными компенсаторными резервами, выбор компонентов и метода обезболивания целесообразно осуществлять с учетом характера предшествующей кардиотропной терапии.

Разработанные алгоритмы предоперационной диагностики, медикаментозной подготовки и выбора компонентов и метода анестезии позволяют повысить безопасность и расширить показания к хирургическому лечению онкологических заболеваний у тяжелого контингента гериатрических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, снизить в 2,3 раза число периоперационных сердечно-сосудистых осложнений и в 10 раз летальность по их причине.

Внедрение результатов исследования

Разработанная в результате проведенного исследования тактика периоперационного ведения гериатрических онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им. П.А.Герцена в течение последних 5 лет и позволила снизить число периоперационных ССО в 2,3 раза, летальность от них в 10 раз по сравнению с предыдущим десятилетием. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения анестезиологии ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, 1-го хирургического отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №52 Департамента здравоохранения г.Москвы, хирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, а также используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации», при чтении лекций на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских научных конференциях и конгрессах с международным участием:

Межрегионарной научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2006 г.; заседании Московского онкологического общества «Онкохирургия при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях», Москва, 2007 г.; конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», Москва, 2007 г.; Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008», Санкт-Петербург, 2008 г., Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008 г.; Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, Москва, 2009 г.; IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2009.

Публикации результатов исследования

Теоретические положения и практические разработки по оценке риска развития периоперационных ССО, предоперационной диагностике и подготовке к хирургическому лечению гериатрических пациентов высокого СС риска, подходы к выбору компонентов и метода анестезии и послеоперационной терапии и показаниям к проведению временной ЭКС во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде отражены в 26 научных работах и 1 медицинской технологии [14]. Получен патент на изобретение «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений» [15].

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и семи глав, включающих обзор литературы, главу с характеристикой собственного клинического материала, методов исследования и лечения, четыре главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 207 страницах машинописного текста, имеет классическую структуру изложения материала, иллюстрирована 27 таблицами, 5 графиками, 3 рисунками и 1 формулой. Список литературы включает 228 источников, из них отечественных и зарубежных.

Работа выполнена в МНИОИ им. П.А.Герцена (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследованных больных и оперативных вмешательств. На разных этапах выполнения работы исследовано 478 пациентов в возрасте от 67 до 86 лет (средний возраст 72,1±3,6 лет), оперированных в МНИОИ им. П.А.Герцена в период с 1991 по 2008 гг.

В проспективную группу вошли 302 пациента (средний возраст 72±5,8), среди них мужчин - 186, женщин - 116, оперированных в институте в период с 2003 по 2008 гг. Периоперационное ведение этих пациентов осуществлялось в соответствии с разработанными в институте, научно обоснованными алгоритмами: прогноза СС риска, диагностического обследования, коррекции выявленных СС расстройств, выбора компонентов и метода анестезии и послеоперационной интенсивной терапии, а также дифференцированного использования методов временной электрокардиостимуляции. В ретроспективную группу, анализ которой проводился по данным историй болезни, вошли 176 пациентов (средний возраст 72,2±2,98 лет), среди них мужчин - 101, женщин - 75, которым было проведено хирургическое лечение с 1995 по 2002 гг. Их периоперационное ведение соответствовало общепринятому подходу и не включало специальных алгоритмов и технологий для пациентов с сопутствующими ССЗ. По характеру основного заболевания в обеих группах преобладали больные раком различных отделов желудка, толстой кишки, предстательной железы, почки, мочевого пузыря преимущественно III-IV стадии (табл. 1).

Таблица 1 - Распределение больных по стадиям онкологического процесса

Локализация опухоли	Стадия онкологического процесса
	I	II	III	IV
Рак желудка	1	15	72	18
Колоректальный рак	2	11	65	16
Рак почки	4	25	42	15
Рак мочевого пузыря	3	8	41	11
Рак предстательной железы	0	8	65	14
Рак женских половых органов	3	7	18	2
Другие локализации	1	2	5	4
ВСЕГО	14	76	308	80



По исходному физическому состоянию согласно классификации ASA все пациенты относились к 3-4 классам, т.е. имели значительные или тяжелые системные нарушения, преимущественно за счет сопутствующих ССЗ. Все пациенты страдали ИБС и имели осложнения ее течения: стенокардия напряжения 2-3 функциональных классов по Канадской классификации - 340/75,7%, инфаркт миокарда в анамнезе 68/15,1%, из них 3 повторно; сложные нарушения сердечного ритма и проводимости - 172/38,3%, артериальная гипертензия - 349/77,7%, хроническая сердечная недостаточность II-III степени по Нью-Йоркской классификации (NYHA) - 81/18%, компенсированные пороки сердца - 9/2,1% из них у 4 аортальный стеноз 2 ст.. У всех исследованных больных СС расстройства имели сочетанный характер.

При проведении анализа первичными конечными точками наблюдения считали: фатальный ИМ, аритмогенный шок. К вторичным конечным точкам наблюдения (периоперационные ССО) относили зафиксированные на ЭКГ и возникшие во время анестезии, операции или в течение первых 5 суток послеоперационного периода: ишемические изменения, нефатальный ИМ, подтвержденный наличием маркеров повреждения миокарда (тропонинов), пароксизм симптомной аритмии; а также не связанную с кровопотерей гипотонию ниже 90/60 мм рт.ст.

Всем исследованным пациентам выполнялись большие по объему оперативные вмешательства (табл. 2). Длительность операций составила в среднем 4,2 ± 1,6 ч (максимально 8 ч 20 мин), кровопотеря 1150±497 мл (максимально 8000 мл).



Таблица 2 - Распределение больных по характеру оперативного вмешательства

Характер операции	Количество наблюдений
Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка, в том числе с резекцией поджелудочной железы, спленэктомией	115
Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией, в том числе с гемигепатэктомией или резекцией сегментов печени	94
Радикальная простатэктомия	87
Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки	86
Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки	63
Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия	33
Всего	478

Характеристика групп больных, средств предоперационной сердечно-сосудистой терапии, компонентов и методов анестезии. В проспективной группе (n=302) все пациенты для коррекции имеющихся СС расстройств на этапе подготовки к оперативному вмешательству постоянно получали пульсурежающую и вазодилатирующую терапию, согласно разработанным и принятым в кардиологии современным стандартам, в индивидуально подобранных дозах.

279 из 302 пациентов принимали БАБ, 12 имели противопоказания к приему БАБ (7 - ХОБЛ, 3 - бронхиальная астма, 2 - тяжелый атеросклероз сосудов нижних конечностей), в связи с чем, 10 находились на терапии ндАК и 2 получали If -ингибитор (ивабрадин), 7 находились на постоянной терапии амиодароном, 2 - соталолом и 2 - дигоксином ввиду наличия аритмии. Для коррекции артериальной гипертензии 154/302 больных получали ИАПФ, 12/302 из-за непереносимости ИАПФ получали БРА, 54/302 находились на терапии дАК и 62/302 больных постоянно получали нитраты. Из таблицы 2-4 следует, что преобладающими средствами терапии были БАБ и ИАПФ и что большинство пациентов (294/302) имели комбинированную СС терапию.

Пациентам были выполнены большие по объему онкологические оперативные вмешательства с использованием разных методов анестезии (табл. 3).

Таблица 3 - Распределение больных проспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

Характер операции	Метод анестезии	Кол-во наблюд-й
	ВОА	Севофлуран	ЭА+ВОА
Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка	25	28	0	53
Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией	27	23	25	75
Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки	11	6	39	56
Радикальная простатэктомия	14	13	30	57
Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки	21	25	0	46
Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия	12	3	0	15
Всего	110	98	94	302

Примечание: ВОА - мультимодальная внутривенная общая анестезия; Севофлуран - мультимодальная ОА на основе севофлурана; ЭА+ВОА - сочетанная эпидуральная и мультимодальная внутривенная общая анестезия.

Премедикация перед анестезией и операцией у всех пациентов была однотипной и включала диазепам (0,1 мг/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг), а также обычную разовую дозу БАБ (ндАК, АА), нитратов (в случае их постоянного приема). Периферические вазодилататоры (ИАПФ, БРА, дАК) в день операции не назначали, ввиду опасности развития гипотензии во время анестезии. В премедикацию включали также дексаметазон 0,1 мг/кг как превентивное противовоспалительное средство.

Вводная анестезия также была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике (табл. 4).

Таблица 4 - Средние дозы препаратов для вводной анестезии в исследуемых группах

Препарат	Средняя доза (мг/кг)
Диазепам	0,13±0,04
Пропофол	0,53±0,35
Фентанил	0,002±0,0005
Кетамин	0,67±0,2
Парацетамол	13,2±3,3

В зависимости от используемого метода анестезии пациенты были разделены на 3 полностью сопоставимые группы (табл. 3). В 1 группе (n=110) проводили мультимодальную внутривенную ОА на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз. Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг, кетамина по 12,5-25 мг с интервалом 15-20 мин в сочетании с инсуфляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1. Болюсные дозы диазепама не превышали 1,25-2,5 мг через 1-1,5 часа (0,02 мг/кг•ч), а при сочетании с инфузией пропофола в малой дозе, потребность в диазепаме снижалась до минимума (табл. 5).

Во 2 группе (n=98) после индукции по методу мультимодальной внутривенной ОА проводили ОА на основе севофлурана (севорана) в сочетании с фентанилом. В качестве основного компонента поддержания анестезии использовался летучий анестетик севофлуран (севоран, Abbott), подача которого осуществлялась с помощью специального внеконтурного испарителя наркозно-дыхательного аппарата Drдger-Primus (Германия). Ингаляцию севофлурана в составе смеси закиси азота с кислородом (1:1) начинали сразу после интубации трахеи и подбора индивидуальных параметров ИВЛ с небольшой концентрации (0,25-0,5 об%) для предупреждения развития гипотензии. Подачу анестетика постепенно увеличивали до 1-1,2 об% с целью достижения 0,7-0,9 МАК к моменту начала операции, поток свежего газа составлял не менее 2,0 л/мин, FiO2 - 33-45%. Средняя концентрация севофлурана составила 0,82±0,19 МАК, максимальная - 1,2±0,37 МАК. Фентанил вводили по 0,025-0,05 мг (0,0007±0,2 мг/кг•ч) как анальгетический компонент на наиболее травматичных этапах операции (табл. 5).

У пациентов 3 группы (n=94) осуществляли сочетанную регионарную - эпидуральную (ропивакаин) и внутривенную общую анестезию, достигая эффект сбалансированным введением доз всех компонентов, для минимизации их депрессивного влияния на кровообращение. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли на уровне L2-L3 с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Epidural Minipack (Portex, Великобретания). Катетер проводили на 8 см краниально до уровня Th10, выполняли аспирационную пробу и вводили тест-дозу лидокаина 1% 4 мл, после чего пациента укладывали на спину. Убедившись в отсутствии признаков спинальной анестезии, в эпидуральное пространство вводили 15-25 мг (0,23±0,04 мг/кг) 0,75% раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин) в разведении 1:3 официнальным изотоническим раствором натрия хлорида. Сниженные дозы и концентрацию местного анестетика использовали с учетом вероятного развития гипотензии на фоне симпатического блока у пациентов, находящихся на терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус.

Эпидуральную анестезию сочетали с внутривенным введением малых доз общих анестетиков (диазепам, фентанил, кетамин): перед началом оперативного вмешательства 0,05-0,1 мг фентанила и 12,5-25 мг кетамина с последующим их добавлением на травматичные моменты операции. Гипнотический эффект поддерживали с помощью диазепама по 2,5 мг (0,02±0,003 мг/кг) каждые 1-1,5 ч и закиси азота в концентрации 33%. Регионарный компонент аналгезии осуществлялся повторным введением в эпидуральный катетер 0,3% раствора ропивакаина гидрохлорида в дозе 15-25 мг через 1 час после первого введения и 10-15 мг через каждые 3 часа от момента начала операции. Средняя доза препарата составила 0,17±0,06 мг/кг•ч (табл. 5).

В послеоперационном периоде для обеспечения продленной ЭА использовали 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, вводя его через инфузомат.

Выбор метода анестезии осуществляли с учетом показаний и ограничений. При наличии у пациента снижения сократительной способности миокарда с фракцией выброса (ФВ) ниже 50%, в целях безопасности ингаляционные и сочетанные методы не использовали. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой проводили анестезию с использованием севофлурана как основного компонента анестезии.

Таблица 5 - Средние дозы препаратов для поддержания анестезии у пациентов 1, 2 и 3-й групп

Препарат	Средние общие дозы
	ВОА	Севофлуран	ЭА+ВОА
Диазепам (мг/кг•ч)	0,05±0,01	-	0,05±0,01
Пропофол (мг/кг•ч)	0,98±0,5	-	-
Фентанил (мг/кг•ч)	0,0022±0,0005	0,0013±0,0004*	0,0009±0,0003* х
Кетамин (мг/кг•ч)	0,54±0,2	-	0,3±0,09*
Закись азота (%)	33	33	33
Севофлуран (об%/МАК)	-	0,87±0,45 /0,82±0,19	-
Наропин (мг/кг•ч)	-	-	0,17±0,06
Контрикал АТрЕ	40057±12115	39785±11217	40789±14213

Примечание: * х - р<0,05

При анализе ретроспективной группы пациентов установлено, что СС терапию, направленную на коррекцию ИБС и осложнений ее течения, в предоперационном периоде получали 86/176 (48,9%) больных. 22/25,6% из них находились на терапии БАБ, 7/8,1% получали ндАК, 1/1,2% - АА амиодарон, 31/36% - ИАПФ, 13/15,1% - дАК, 12/14% - нитропрепараты. Комбинированную терапию СС препаратами разных фармакологических групп получали 16/86 (18,6%) пациентов.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств осуществлялось по принятым в институте методикам. 152 пациентам ретроспективной группы проводилась аналогичная основной группе мультимодальная общая внутривенная анестезия на основе диазепама (мидазолама), пропофола, фентанила и кетамина, 24 - сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия с использованием в качестве местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (табл. 6).

Таблица 6 - Распределение больных ретроспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

Характер операции	Метод анестезии	Кол-во наблюд-й
	ВОА	ЭА+ВОА
Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка	62	0	62
Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией	19	0	19
Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки	0	7	7
Радикальная простатэктомия	15	15	30
Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки	40	0	40
Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия	16	2	18
Всего	152	24	176

Перед операцией пациентам назначали премедикацию, включающую диазепам (0,1 мг/кг) или мидазолам (0,07 мк/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг). Препараты СС терапии в день операции пациенты ретроспективной группы не получали. В качестве компонента превентивной аналгезии использовался баралгин 2,5 - 3,0 мл.

Дозы используемых препаратов, не имели существенных отличий от применяемых при аналогичных методах анестезии у пациентов проспективной группы. Данная ретроспективная группа сформирована с целью выполнения анализа результатов хирургического лечения пожилых онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ на этапе до разработки и внедрения технологии и алгоритмов их периоперационного ведения.

Характеристика технологий электрокардиостимуляционной коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости. В зависимости от характера ритма сердца и наличия блокады АВ проведения устанавливали показания к использованию немедикаментозных ЭКС-методов для коррекции брадикардии и предупреждения развития критических нарушений гемодинамики в интра- и после-операционном периоде.

При отсутствии ФП и удлинения интервала PQ у пациентов с брадикардией, устойчивой к действию атропина, на этапах анестезии и операции и, при необходимости, в послеоперационном периоде использовали чреспищеводную электростимуляцию предсердий - ЧПЭСП (ЭКСД «Биоток - 01Л» (Россия)). Стимуляцию осуществляли в асинхронном режиме, т.е. независимо от собственной активности сердца под непрерывным визуальным контролем ЭКГ, АД, ЧСС, SpO2 по экрану монитора и прекращали после восстановления собственного сердечного ритма с ЧСС не ниже исходных значений, предварительно переводя стимуляцию из асинхронной в режим «по требованию», и пищеводный электрод удаляли.

В случаях, когда существовала угроза развития неконтролируемой брадиаритмии, коррекция которой невозможна с помощью ЧПЭСП ввиду наличия нарушений АВ проведения, а также функциональной АВ блокады на фоне фибрилляции предсердий, осуществляли временную внутрисердечную ЭКС - ВЭКС (ЭКС - ЧСП-01- «Сетал» (Россия)) с предварительной имплантацией электрода в правый желудочек сердца. Биполярный электрод (BBraun Melsungen AG (Германия)) устанавливали накануне или непосредственно перед началом операции трансвенозным доступом в область верхушки правого желудочка сердца под рентгенологическим контролем. Параметры и режим стимуляции устанавливали индивидуально, в зависимости от величин ЧСС и АД. Электрод удаляли только после полного восстановления привычных для пациента показателей гемо- и кардиодинамики, как правило на 3-4 день послеоперационного периода.

Характеристика диагностических методов, методов исследования и анализа полученных результатов. На этапе предоперационного обследования пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ осуществлялся тщательный сбор анамнеза и жалоб, направленный на выявление стенокардии, указаний на перенесенный ИМ или ОКС, нарушения сердечного ритма, проводимости, клинических проявлений ХСН. Выяснялся характер и доза постоянно получаемых пациентом препаратов, его приверженность к терапии, наличие аллергических и побочных реакций.

Физикальное обследование включало осмотр и всестороннюю оценку СС системы.

Диагностический комплекс инструментального обследования включал поверхностную ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ с доплерэхокардиографией и доплерографиеческое исследование сосудов нижних конечностей. На основании полученных данных устанавливался функциональный статус пациента, необходимость и возможность выполнения им диагностических нагрузочных тестов.

Для оценки состояния пациентов во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде использовали мониторинг параметров гемо- и кардиодинамики, показателей газообмена и пульсовой оксиметрии. Данные ЧСС, АД, EtCO2, SpO2 и ЭКГ в 12-ти отведениях фиксировали в непрерывном режиме с помощью монитора пациента DASH 3000 GE Medical systems (версия 5, США) и девятиканального компьютеризированного кардиоанализатора ЭК9Ц-01-«Кард» (Россия).

Оценка центральной гемодинамики (ЦГ) проводилась с помощью комплекса аппаратно-программного неинвазивного исследования методом объемной компрессионной осциллометрии КАП ЦГосм-«Глобус» (Россия). Определяли следующие параметры: АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее, сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), мощность сокращения левого желудочка (МСЛЖ).

Измерения проводили на нескольких этапах: 1 -до начала анестезии в покое, 2 - после вводной анестезии, в том числе до (2а) и после (2в) начала ЭКС, 3 - на высоте операционной травмы (в период мобилизации опухоли и активной кровопотери) и 4 - по окончании вмешательства на этапе ушивания операционной раны.

Лабораторное обследование пациентов проводили на тех же этапах анестезии и операции за исключением 2а и 2в. Экспресс-методом оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС), газового состава и электролитов крови (Rapidlab 348, Bayer Health Care, Германия), Hb и Ht (ABX Micros 60, ABX Diagnostics, Франция).

Для оценки уровня антистрессовой защиты пациентов и адекватности анестезии помимо изменений показателей КОС (рН, ВЕ), электролитов и параметров кровообращения, проводили анализ динамики уровней глюкозы (ECO Twenty, Care diagnostica, Германия) и кортизола в сыворотке крови. Концентрацию кортизола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением стандартного набора «Стероид ИФА-кортизол» (ЗАО «Алкор-Био)).

Анализ полученных результатов проводили с помощью пакета компьютерных статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 9.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA)) при участии специалистов кафедры математической статистики и случайных процессов механико-математического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова. Проверка независимости признаков осуществлялась с использованием критерия ч2. Оценка прогностической ценности факторов риска для развития ССО проводилась на основе модели логистической регрессии. Поиск корреляционных связей между параметрами выполняли с помощью корреляционного анализа. Сравнение средних показателей производили, используя методы вариационной статистики медико-биологического профиля.

Оценка результатов исследования и их обсуждение

Для оценки степени риска развития периоперационных ССО при выполнении плановых внесердечных хирургических вмешательств у больных с сопутствующими ССЗ, в соответствии с рекомендациями кардиологических и анестезиологических обществ мира используется многофакторный клинический индекс риска сердечно-сосудистых осложнений (ИРСО), разработанный в 1997 г. Американским обществом физиологов. Как и большинство существующих в настоящее время индексов (Goldman, Larsen, Gilbert), ИРСО прогнозирует риск на основе подсчёта общего числа факторов риска (ИБС, ИМ, недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, наличие пороков сердца, пожилой возраст, характер операции), вклад которых определяется количеством баллов, соответствующих определенному классу риска.

Практика показывает, что получаемые с помощью традиционных оценочных методов данные нельзя признать достаточно информативными и точными в прогнозировании риска периоперационных ССО. Реальные результаты (исходы) не соответствуют ожидаемым на основании традиционных подходов и значительно отличаются от них в сторону как более, так и менее благоприятных. В результате неточности классификации происходит переоценка или недооценка степени СС риска, и возникают ошибки в выборе методов диагностики и компонентов анестезиологического пособия.

Для разработки алгоритма предоперационной оценки СС риска был выполнен статистический анализ результатов сопоставления прогнозируемого риска по шкале ИРСО с фактически развившимися периоперационными ССО на этапах хирургического лечения у исследуемых гериатрических пациентов с сопутствующими ССЗ. Предварительный анализ показал, что согласно стандартной шкале ИРСО по степени СС риска большинство больных относились к 1-2 классам, т.е. прогностически имели очень низкий и низкий риск развития периоперационных ССО. Процент реально развившихся осложнений практически не менялся в зависимости от класса и был наибольшим (18,8% по отношению к предсказанным 2-5%) у пациентов 2, а не 3 и 4 класса, как это следовало ожидать.

По данным статистического анализа результатов сопоставления прогнозируемого риска по шкале ИРСО с фактически развившимися периоперационными ССО установлено, что в 1 классе риска процент осложнений составил 12,5, во 2 - 18,8, в 3 - 15,3, а в 4 - 16,1, вместо предсказываемых 0,2-0,7%, 2-5%, 5-11%, 22-56%, соответственно. Т.е., не установлено увеличения частоты реально возникших осложнений с увеличением прогнозируемого риска ССО.

Анализ периоперационных ССО и факторов риска их развития показал, что для пациентов, у которых на этапах хирургического лечения имели место осложнения, некоторые факторы риска, выявляемые при сборе анамнеза и первичном обследовании (например, декомпенсация ХСН, стенокардия напряжения 3 ФК, частая (> 5 в 1 мин) желудочковая экстрасистолия), встречались заметно чаще других. С помощью многофакторного статистического анализа методом логистической регрессии был оценен относительный риск развития клинических исходов (транзиторная ишемия миокарда, ИМ, аритмия, гипотония) на этапах анестезии, операции и раннего послеоперационного периода в зависимости от присутствия тех или иных факторов риска. При анализе исходили из того, что значение относительного риска от 0 до 1 свидетельствует о низкой вероятности наступления события (осложнения), а более 1 - что вероятность высокая. Если граница фактического уровня значимости (Sig.) не выходила за пределы >0,15, то прогностическое влияние фактора считали существенным (табл. 7).



Таблица 7 - Зависимость относительного риска развития периоперационных СС осложнений от наличия исходных факторов риска

Факторы риска	Число б-х	Коэффициент логистической регрессии	Относительный риск	Значимость (Sig.)
Возраст > 70 лет	390	-0,65	2,71	0,14
ИМ	68	0,14	0,13	0,72
ХСН	81	-0,84	2,75	0,10
ФК2	309	-0,55	2,46	0,12
ФК3	31	-0,90	4,41	0,04
АоС	4	0,13	0,07	0,79
Несинус	24	-0,77	3,40	0,07
СинНЖЭ	11	-0,13	0,23	0,63
Син5ЖЭ	23	-0,88	4,24	0,04
ТяжСос	8	-0,17	0,33	0,57
Неотлож	7	-0,15	0,26	0,62

Примечание: ИМ - инфаркт миокарда в анамнезе; ХСН - хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 - стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 - стенокардия напряжения 3 функционального класса; АоС - аортальный стеноз; Несинус - несинусовый ритм сердца; СинНЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца; Син5ЖЭ - частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца; ТяжСос - тяжелое исходное состояние пациента; Неотлож - срочный характер операции.

Из таблицы 7 видно, что такие факторы риска, как пожилой возраст пациента (старше 70 лет), стенокардия напряжения 2, 3 функциональных классов, ритм сердца отличный от синусового, частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды декомпенсации ХСН имеют наибольший по абсолютному значению коэффициент регрессии и больше других увеличивают относительный риск развития периоперационных ССО. При этом увеличение относительного риска при наличии этих факторов имеет высокое прогностическое значение (Sig<0,15). Вероятность развития ССО при тяжелом исходном состоянии пациента и неотложном характере оперативного вмешательства, по полученным данным, несущественна, однако, недостоверно выше (Sig>0,15), чем в случае инфаркта миокарда в анамнезе или аортального стеноза.

Для установления факторов риска, наилучшим образом прогнозирующих развитие периоперационных ССО, дальнейший анализ проводили только по наиболее значимым факторам (Sig<0,15) (табл.8).

Таблица 8 - Зависимость относительного риска развития периоперационных СС осложнений от наиболее значимых факторов риска

Факторы риска	Число б-х	Коэффициент логистической регрессии	Относительный риск	Значимость (Sig.)
Возраст > 70 лет	380	-0,399	1,373	0,051
ХСН	79	-0,830	2,611	0,054
ФК2	301	-2,031	10,939	0,001
ФК3	31	-2,212	11,160	0,001
Несинус	24	-0,309	1,155	0,052
Син5ЖЭ	23	-1,062	5,809	0,014

Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 - стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 - стенокардия напряжения 3 функционального класса; Несинус - несинусовый ритм сердца; Син5ЖЭ - частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца.

Из данных многофакторного анализа, представленного в таблице 8, следует, что наибольшее влияние на увеличение относительного риска развития периоперационных ССО оказывают такие факторы риска, как стенокардия напряжения 2,3 функциональных классов и частая (>5 мин) желудочковая экстрасистолия, причем прогностическая ценность этих факторов статистически значима на уровне р=0,001 и р=0,014 соответственно. Влияние таких факторов риска, как пожилой возраст пациента (старше 70 лет), несинусовый ритм сердца и эпизоды декомпенсации ХСН также достоверно существенен, но их прогностическая ценность несколько ниже (р<0,05).

Взяв за основу факторы риска, входящие в стандартную шкалу международного индекса оценки риска развития периоперационных ССО (ИРСО), с учетом результатов, полученных при статистическом анализе собственного клинического материала, для прогноза индивидуального риска развития периоперационных ССО на основе модели логистической регрессии можно предложить следующую формулу:

ИИР=1/(1+EXP(3,858-0,399?Старше70-0,83?ХСН-2,031?ФК2-2,212?ФК3-0,309?Несинус-1,062?Син5ЖЭ))

(Константа 3,858 = -2,985+0,399+0,83+2,031+2,212+0,309+1,062)

Формула 1. Математический расчет относительного риска развития периоперационных ССО на основании факторов риска.

Примечание: ИИР - индекс индивидуального риска; Старше70 - возраст пациента старше 70 лет; ХСН - хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 - стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 - стенокардия напряжения 3 функционального класса; Несинус - несинусовый ритм сердца; Син5ЖЭ - частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца.

Для выполнения математического расчета по формуле индивидуального индекса риска (ИИР) развития периоперационных ССО необходимо ввести ее в программу Microsoft Office Excel персонального компьютера. Далее, при наличии у пациента указанного в формуле фактора риска вместо него подставить 1, при отсутствии 0. Интерпретация полученного результата представлена в таблице 9.

Установлено, что частота периоперационных ССО, по данным выполненного многофакторного математического анализа, значимо (р<0,001) зависит от класса риска, составляя 3,8% при низком риске, 20,1% при умеренном и 41,7% при высоком.

Следует отметить, что в класс 1 - низкий риск, попадают почти исключительно те пациенты, у которых нет стенокардии напряжения 2 и 3 функционального классов.

Таблица 9 - Классификация степени риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений

Класс	Характеристика	Индекс индивидуального риска	Средний риск развития ССО
		От	До
1	Низкий риск	0	0,1	3,8%
2	Умеренный риск	>0,1	0,3	20,1%
3	Высокий риск	>0,3	1	41,7%

Полученная с помощью представленных данных классификация степени риска развития периоперационных ССО и накопленный опыт клинической работы с пожилыми онкологическими пациентами с сопутствующими ССЗ, число которых увеличивается год от года, привели к созданию алгоритма диагностического поиска и тактики подготовки этого контингента больных к предстоящему хирургическому вмешательству, с учетом современных рекомендаций ведущих кардиологических обществ мира (рис. 1).

При низком (1-й класс, ИИР 0-0,1) риске оперативное вмешательство может быть выполнено без дополнительного обследования и специальной кардиотропной подготовки. При умеренном (2-й класс, ИИР > 0,1 до 0,3) и высоком (3-й класс, ИИР > 0,3 до 1) риске требуется дополнительное обследование, определяемое анестезиологом-реаниматологом в зависимости от характера выявленных с помощью рутинных методов обследования (осмотр, сбор анамнеза, поверхностная ЭКГ) СС расстройств.

Нарушения кровоснабжения миокарда у пациентов 2 и 3 классов риска являются показанием для дополнительного назначения теста с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия), который позволяет определить степень недостаточности коронарного кровотока и оценить возможность его компенсации. Высокая и средняя толерантность к физической нагрузке позволяет относительно безопасно скорригировать снижение коронарного кровотока с помощью медикаментозной терапии блокаторами в-адренергических рецепторов, а в случае их непереносимости недигидропиридиновыми антагонистами кальция. Плохая переносимость физической нагрузки (низкая толерантность) требует хирургической реваскуляризации миокарда перед выполнением некардиальной операции.

Нарушения сердечного ритма и/или проводимости, выявленные при проведении поверхностной ЭКГ, являются показанием к суточному мониторированию сердечной деятельности по Холтеру, по результатам которого решается вопрос о необходимости коррекции имеющихся у пациента отклонений и выборе возможного способа коррекции: с помощью антиаритмической терапии, электрокардиостимуляционных методов или радиочастотной аблации проводящих путей сердца.

При выявлении нарушений сердечного ритма без брадисистолии проводят антиаритмическую (АА) терапию с повторным мониторированием ЭКГ на ее фоне. В случае устранения или снижения частоты приступов аритмии возможно выполнение операции. При брадисистолии и нарушениях проведения необходимо...