Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Рис.1. Алгоритм диагностического поиска и определения тактики ведения пациента

Примечание: АА - антиаритмики; БАБ - в-адреноблокаторы; АК - антагонисты кальция; ВЭКС - внутрисердечная электрокардиостимуляция; ПЭКС - постоянная электрокардиостимуляция; РЧТА - радиочастотная термоабляция проводящих путей сердца; ЧПЭСП - чреспищеводная электростимуляция предсердий; ЭКГ - электрокардиография.

При разработке алгоритма предоперационной подготовки анализировались изменения кардио- и гемодинамики во время анестезии, операции и послеоперационного периода в зависимости от наличия предшествующей СС терапии постоянно получаемой пациентами и характера входящих в нее препаратов.

Все исследованные пациенты проспективной группы (n=302) получали по поводу имеющейся СС патологии антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую лекарственную терапию пульсурежающего и вазодилатирующего действия. Назначение всех лекарственных препаратов было обосновано современными рекомендациями ведущих кардиологических обществ России и мира по ведению пациентов с ИБС, АГ, аритмиями и согласовано со специалистами-кардиологами. Дозы препаратов подбирались индивидуально в соответствии с принципами эффективности действия - снижение ЧСС в 1,5 раза по сравнению с исходными значениями, достижение целевого АД (140/90 мм рт.ст.), устранение или снижение градации аритмии.

В ретроспективной группе СС терапию получали 86 из 176 (48,9%) пациентов, и в абсолютном большинстве случаев проводимое лечение нельзя признать адекватным. Анализ историй болезней показал, что больные получали терапию нерегулярно и с отступлением от рекомендованного режима дозирования, что могло быть связано с низкой приверженностью пациентов к терапии. В результате неэффективной терапии, цифры целевого АД и ЧСС, достижение которых позволяет надеяться на снижение риска развития ССО на этапах хирургического лечения, достигнуты не были. Кроме того, прием пульсурежающих препаратов (БАБ, ндАК, АА), во избежание развития интраоперационной брадикардии, отменялся накануне, а иногда и за более длительный срок до предстоящего оперативного вмешательства, что, возможно, послужило причиной большего числа периоперационных ССО в этой группе по сравнению с проспективной.

Оценку влияния СС терапии на течение анестезии и послеоперационного периода проводили по динамике показателей ЧСС и АД в проспективной и ретроспективной группах вне зависимости от метода анестезии. Отклонениями считали развитие гемодинамически значимой брадикардии, требующее коррекции, а также снижение АД ниже 90/60 мм рт.ст. (АДср<70 мм рт.ст.). Для исключения возможного влияния интраоперационной кровопотери и связанной с ней гиповолемии на развитие гипотензии, анализ гемодинамических эффектов вазодилатирующих препаратов проводился только по данным пациентов, кровопотеря у которых во время операции составила менее 500 мл. Таких пациентов было 109/302 в проспективной группе и 42/176 в ретроспективной группе.

Сравнительный анализ влияния пульсурежающих препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, на развитие интра- и послеоперационной брадикардии проводили на основе составления таблицы сопряженности, в которой факт брадикардии обозначали «1», а ее отсутствие - «0» (табл. 10).

Таблица 10 - Влияние пульсурежающей терапии препаратами разных фармакологических групп на развитие брадикардии

Примечание: БАБ - блокаторы в-адренергических рецепторов; ндАК - антагонисты кальция недигидропиридинового ряда; АА - антиаритмики; n - число наблюдений; 1 - наличие брадикардии; 0 - отсутствие брадикардии; р - односторонний фактический критерий значимости

Проведенный анализ установил, что все изученные группы пульсурежающих препаратов способствуют развитию или усугублению имевшей место ранее брадикардии, однако критерий ч-квадрат выявил значимость отличий только для БАБ и ндАК. На фоне терапии препаратами этих групп во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде брадикардия развивается в 59,8 % и 73,7% наблюдений соответственно, тогда как у неполучавших БАБ и ндАК, она имеет место в 26,6% и 46,4% наблюдений (p<0,05). При терапии АА брадикардия развилась у существенного количества пациентов - 62,5%, по сравнению с 47,2% неполучавших АА, однако различия нельзя признать значимыми (односторнний критерий значимости равен 0,204), что, вероятно, связано с малым количеством наблюдений, число которых в анализируемой группе - 5.

Сравнительный анализ влияния вазодилатирующих препаратов разных фармакологических групп, на развитие интра- и послеоперационной гипотензии проводили так же, как и для оценки пульсурежающей терапии, составляя таблицу сопряженности, где установленный факт гипотензии обозначали «1», а отсутствие гипотензии - «0» (табл. 11).

Таблица 11 - Влияние вазодилатирующей терапии препаратами разных фармакологических групп на развитие гипотензии

Примечание: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; дАК - антагонисты кальция дигидропиридинового ряда; n - число наблюдений; 1 - наличие гипотензии; 0 - отсутствие гипотензии; р - односторонний фактический критерий значимости

Проведенный анализ установил, что ИАПФ оказывают статистически значимое (p<0,01) влияние на развитие гипотензии, которая зафиксирована во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде у 92,2% пациентов, получавших в предоперационном периоде препараты этой группы. Препараты групп дАК и нитраты, по-видимому, существенно не влияют на интра- и послеоперационную гипотензию. На фоне монотерапии дАК и нитратами гипотензия отмечалась у 55,2% и 41,4% больных соответственно. У 44,8% получавших дАК и 58,6% получавших нитраты гипотензии не было, и отличия показателей оказались незначимыми. Однако у пациентов, которые не получали препараты этих групп, имело место снижение АД ниже 90/60 мм рт.ст. значимо чаще (p<0,05) (табл. 4-2). То же самое можно сказать и о влиянии комбинации дАК/нитраты, на фоне которой гипотнезия развивается в 55,5% случаев, а без терапии в 72,3%, однако из-за малого количества наблюдений (55,5% составляют всего 5 случаев развития гипотензии) отличия нельзя признать значимыми. Комбинированное лечение ИАПФ в сочетании с дАК и нитратами способствует развитию периоперационной гипотензии, которая имеет место в 83,3% случаев сочетания ИАПФ/дАК и 87,5% случаев ИАПФ\нитраты. Подобная ситуация вероятнее всего связана с преобладанием вазодилатирующего эффекта ИАПФ, т.к. влияния дАК и нитратов на развитие гипотензии в нашем исследовании не установлено.

На основании результатов анализа, представленных в таблице 11, можно заключить, что препараты вазодилатирующего действия, относящиеся к фармакологическим группам ИАПФ, БРА, дАК, нитраты, получаемые пациентами в качестве компонентов предоперационной подготовки, оказывают влияние на интра- и послеоперационную гемодинамику и могут способствовать развитию гипотензии в результате взаимодействия со средствами анестезии.

Терапия ИАПФ в моноварианте и в сочетании с препаратами других групп вызывает существенное снижение АД с момента вводной анестезии и в дальнейшем, в результате чего возникает необходимость в коррекции гемодинамики с использованием симпатомиметиков во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

На основании данных, полученных при анализе влияния кардио- и вазотропных препаратов на характер интра- и послеоперационной гемодинамики, был разработан алгоритм оптимальной предоперационной подготовки к хирургическому вмешательству пациентов высокого СС риска (табл. 12).

Блокаторы в-адренорецепторов назначают в эффективных дозах (снижение ЧСС на 1/3 от исходных значений) всем пациентам с ИБС, перенесенным ИМ, типичными проявлениями стенокардии при отсутствии абсолютных противопоказаний (табл. 12). Этим препаратам следует отдавать предпочтение и в случаях, когда ожидается их антиаритмический эффект. Пациенты, находящиеся на постоянной терапии БАБ, продолжают ее до дня операции включительно с обязательным интраоперационным мониторингом ЭКГ, ЧСС, АД, SpO2 и при необходимости с медикаментозной или ЭКС-коррекцией брадикардии. В послеоперационном периоде осуществляется обязательный мониторинг всех указанных параметров с коррекцией дозы препарата при брадикардии ниже 45 уд/мин или гипотензии ниже 110/70 мм рт.ст. В тех случаях, когда пациент не может принять препарат внутрь (состояние после операции на пищеводе, желудке, ротоглотке), рекомендуется парентеральное введение инъекционных лекарственных форм (эсмолол 20 мг/ч, обзидан 0,2 мг/ч) через инфузомат. Полная отмена БАБ в периоперационном периоде крайне нежелательна, так как увеличение ЧСС доказано повышает риск развития ишемии миокарда.

При наличии противопоказаний к приему БАБ можно использовать с целью профилактики периоперационных ССО недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Частота их применения составляет 3,66%. Если пациенты находятся на постоянной терапии препаратами этой группы, то их отмена перед операцией нецелесообразна. Доза препаратов так же, как и при приеме БАБ, подбирается индивидуально (табл. 12).

Пациентам с низким СС риском назначение пульсурежающей терапии не требуется.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, амлодипин) назначают перед операцией больным с тяжелой АГ, не поддающейся коррекции ИАПФ/БРА и диуретиками, или при наличии противопоказаний к ним. Изолированная АГ не оказывает существенного влияния на риск ССО, однако она опасна нестабильностью гемодинамики, при которой возможна ишемия миокарда и головного мозга, развитие аритмий. На этапе подготовки к операции необходимо добиться стабилизации АД, особенно у пациентов пожилого возраста, и не допускать его колебаний за пределы 20 мм рт.ст. от исходных величин. Отсутствие убедительных данных о неблагоприятном влиянии дигидропиридиновых АК на интраоперационную гемодинамику позволяет использовать их в периоперационном периоде для контроля АД, однако следует помнить о возможности развития гипотензии на этапах индукции анестезии и кровопотери, поэтому непосредственно в день операции прием препаратов не рекомендуется. Показанием к возобновлению терапии в послеоперационном периоде является стабилизация АД с тенденцией к гипертензии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают благоприятное влияние на прогноз жизни пациентов не только с АГ, но и с другой СС патологией (ХСН, перенесенный ИМ, неосложненная ИБС), поэтому их получают абсолютное большинство пациентов с ССЗ. Как правило, препараты этих групп используются в сочетании с другими кардиотропными средствами. Однако при подготовке пациента к хирургическому вмешательству следует помнить, что они способствуют развитию устойчивой интра- и послеоперационной гипотензии, которая в условиях анестезии нередко требует коррекции адреномиметиками (допамин). Для предупреждения развития расстройств гемодинамики на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде терапию ИАПФ/БРА следует отменять не менее чем за 12 ч до начала вмешательства, что соответствует периоду полувыведения этих препаратов, с последующим ее возобновлением в послеоперационном периоде при достижении АД не ниже 120/80 мм рт.ст. на фоне адекватной волемии. Если пациент не получал или нерегулярно получал препараты этих групп до операции, то на этапе подготовки их первичное назначение нецелесообразно.

Нитраты в периоперационном периоде назначают в основном для устранения и профилактики ишемии миокарда. С этой целью предпочтительно использовать пролонгированные формы изосорбида 5-мононитрата (Моно Мак, эфокс), позволяющие повысить безопасность и эффективность терапии за счет сокращения кратности приема, снижения вероятности развития толерантности, достижения постоянной оптимальной концентрации препарата в плазме крови без развития гипотензии. Во время подготовки к оперативному вмешательству эти препараты назначают в дозе 20 мг утром и днем, включая день операции, при необходимости возможно назначение Моно Мак 40 мг однократно (эфокс лонг 50 мг), что будет соответствовать по эффективности двукратному приему 20 мг препарата, однако может сопровождаться нежелательным снижением АД. Пациенты, находящиеся на постоянной терапии нитропрепаратами, в предоперационном периоде обязательно переводятся на ретардные (изокет, кардикет) или вышеуказанные пролонгированные формы. Отмена препаратов может спровоцировать нарушения кровоснабжения миокарда, поэтому крайне нежелательна. В наших наблюдениях негативного влияния нитратов на интра- и послеоперационную гемодинамику не установлено. Во время операции и в послеоперационном периоде, для профилактики или устранения ишемии миокарда, по показаниям может применяться внутривенное введение инъекционных форм (перлинганит 0,4 мг/ч) через инфузомат.

Антиаритмические препараты (АА) являются частым компонентом периоперационной кардиотропной терапии у больных с сопутствующими ССЗ. Аритмия в подавляющем большинстве случаев является следствием тяжелого органического поражения миокарда, поэтому на этапе подготовки к операции таким пациентам показано назначение БАБ, а при их непереносимости недигидропиридиновых АК (верапамил) или сердечных гликозидов (дигоксин) в качестве пульсурежающей терапии. Первичное назначение АА оправдано в ситуациях, когда аритмия имеет гемодинамически значимый характер, ощущается пациентом и представляет угрозу для его жизни. С этой целью наиболее безопасно использование на этапах хирургического лечения АА III класса - амиодарона (100-200 мг/сут), соталола (40-80 мг дважды в сутки) (табл.4-3). После назначения препаратов необходимо выполнить суточное мониторирование ЭКГ для подтверждения эффекта и коррекции дозы. Эти препараты не отменяют в день операции. В послеоперационном периоде возможно внутривенное введение инъекционных форм.

Таблица 12 - Алгоритм оптимальной предоперационной сердечно-сосудистой терапии

Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; АГ - артериальная гипертензия; СТ- синусовая тахикардия; НЖЭ- наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ- желудочковая экстрасистолия; ФП - фибрилляция предсердий; ТП - трепетание предсердий; БАБ - бета-адреноблокаторы; ндАК - недигидропиридиновые антагонисты кальция;, дАК - дигидропиридиновые антагонисты кальция; ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БАР - блокаторы ангиотензиновых рецепторов; АА - антиаритмические средства; п/п - противопоказания.

Для выявления преимуществ и недостатков разных компонентов и методов анестезии у пожилых онкологических пациентов, постоянно получающих СС терапию для компенсации имеющихся расстройств, проведен анализ течения анестезии и раннего послеоперационного периода у 302 пациентов, которые в зависимости от используемого метода анестезии были разделены на 3 полностью сопоставимые группы.

В 1-й группе больных (n=110) при проведении ВОА анализ показателей кровообращения не выявил существенных различий между пациентами получавшими (79/110) и не получавшими (31/110) предоперационную терапию периферическими вазодилататорами (ИАПФ, БРА, дАК). Динамика АДср была однотипной и характеризовалась умеренным кратковременным снижением АДср на этапе индукции с дальнейшим самостоятельным возвратом и поддержанием на исходном уровне на этапах операции без статистически значимых отличий от исходных значений и без необходимости коррекции АД (рис.2).

Рис. 2. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 1-й группы на этапах анестезии и операции (n=110)

Динамика ЧСС имела свои особенности, связанные с предоперационной пульсурежающей терапией у 110 пациентов (БАБ-106, ндАК-2, АА-2) и достигнутой к моменту операции средней ЧСС 56±12 мин-1. В связи с возможным усугублением брадикардии во время анестезии было заранее предусмотрено использование методов ЭКС. У 51/110 больных этой группы после начала вводной анестезии в связи с увеличением исходной брадикардии от 55 до 39 (45,8±6,3) мин-1 применена ЭКС-коррекция ЧСС: у 39 - ЧПЭСП, а у 12 при брадисистолии на фоне нарушений АВ проведения и постоянной формы фибрилляции предсердий - плановая ВЭКС. Стимуляция осуществлялась в режиме «по требованию» на всем протяжении анестезии у 27/51 больных, на отдельных этапах анестезии у 13, в асинхронном режиме у 14, в том числе у 5 с продолжением в течение первых 3 часов и у 7 в течение 20 ч после операции. Показатели кровообращения во время ЭКС были стабильными в пределах привычных для пациентов значений.

Показатели ЦГ на всех этапах анестезии и операции соответствовали изменениям АД и ЧСС. Динамика значений СИ и УИ у пациентов получавших и не получавших периферические вазодилататоры была однотипной и характеризовалась тенденцией к снижению после вводной анестезии, без выхода за пределы нормальных величин и достоверных отличий от исходных показателей. МСЛЖ отличалась стабильностью на всем протяжении оперативного вмешательства.

Во время анестезии и операции показатели КОС и газообмена капиллярной крови находились на физиологическом уровне, гипергликемии и дизэлектролитемии не отмечено. Осложнений, связанных с анестезией, в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.

Во 2-й группе больных (n=98), после вводной анестезии, на фоне постепенного насыщения севофлураном, начиная с концентрации 0,25-0,5 об% у пациентов отмечалось более выраженное, чем в 1-й группе, снижение АД от 140/90-120/80 до 105/65-95/55 (рис. 3). При сравнении показателей АДср, и ЦГ установлена статистическая значимость отличий (p<0,05) от исходных значений и от показателей на этом этапе анестезии в 1-й группе. У пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии (67/98), гипотензия была более значительной, в связи с чем применялся преднизолон 60-90 мг внутривенно. Несмотря на значимое снижение СИ и УИ, их значения оставались в пределах нормальных величин. Показатели гемодинамики быстро возвращались к нормальным физиологическим значениям с началом оперативного вмешательства, но тенденция к гипотензии (АДср 83,3±5,2 мм рт.ст.), не требующей коррекции вазопрессором, сохранялась на всем протяжении анестезии и операции. В целом показатели кровообращения были стабильными на всем протяжении анестезии при концентрации севофлурана, равной в среднем 8,2±0,19 МАК (1-1,2 об%).

Рис. 3. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 2-й группы на этапах анестезии и операции (n=98); * - р<0,05 в сравнении с этапом 1

На фоне анестезии с использованием севофлурана в качестве основного компонента анестезии, выраженная брадикардия до 39-41 уд/мин зафиксирована у 37/98 пациентов, у 9 из которых она развилась сразу после вводной анестезии, а у 28 в течение 1 ч после начала операции. Коррекция брадикардии осуществлялась у 25/37 с помощью ЧПЭСП, у 12/37 в связи с нарушениями АВ проведения проводилась плановая ВЭКС. Стимуляция в режиме «по требованию» на протяжении всего периода анестезии и операции потребовалась 15/37 пациентам, у 14 она проводилась на отдельных этапах анестезии, 8 пациентам понадобился асинхронный режим стимуляции, который продолжался в послеоперационном периоде в течение 3 ч. Таким образом, частота брадикардии и ее коррекция с помощью ЭКС была аналогичной в 1 и 2 группах.

Показатели метаболизма и КОС на этапах анестезии и операции сохранялись в пределах нормальных физиологически значений, свидетельствующих об адекватном уровне анестезии. Стрессовой гипергликемии и электролитного дисбаланса не отмечено. ССО в послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы не было.

У пациентов 3-й группы (n=94) на фоне внутривенной инфузии не менее 400 мл кристаллоидных растворов после введения в эпидуральное пространство ропивакаина гидрохлорида (наропин) в начальной средней дозе 0,23±0,04 мг/кг 0,3% раствора изменений гемодинамики не отмечалось. АДср и ЧСС сохранялись на уровне исходных значений. После вводной анестезии (диазепам, фентанил, кетамин) у всех пациентов этой группы отмечалось снижение средних показателей АД на 18,2±1,73 мм рт.ст., без статистически значимых отличий от исходных значений и от показателей АД на этом этапе анестезии в 1-й группе (рис. 4). Перед началом оперативного вмешательства показатели ЦГ также сохранялись близкими к исходным значениям.

Рис. 4. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 3-й группы на этапах анестезии и операции (n=94); * - р<0,05 в сравнении с этапом 1

После введения повторной аналогичной дозы наропина, у пациентов, находящихся на постоянной терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус (ИАПФ, БРА, дАК - 74/94), происходило снижение всех гемодинамических показателей с выявлением значимых отличий от исходных значений и от показателей на соответствующих этапах в 1 группе. Гипотензия сохранялась на протяжении более 10 мин, что в 35/74 случаев потребовало коррекции не только глюкокортикостероидами, но и симпатомиметиком (допамин 3,5-4 мкг/кг•ч) на всем протяжении анестезии и операции (19/35), а у 15/35 в первые 12 часов послеоперационного периода.

У пациентов 3-й группы, которые не получали периферические вазодилататоры (20/94), также наблюдалась умеренная статистически значимая гипотензия (АДср 81,2±5,3 мм рт.ст.) на всем протяжении анестезии, однако без достоверного снижения СИ и УИ и необходимости коррекции симпатомиметиками во время операции и в послеоперационном периоде.

На фоне сочетанной регионарной и общей анестезии эпизоды значительного усугубления исходной брадикардии, вызванной пульсурежающими препаратами, отмечены у 22/94 пациентов. Средняя ЧСС составила 45,1±4,5 мин-1. В связи с использованием у 9 пациентов симпатомиметиков для коррекции гипотензии, ЭКС-коррекция у них была кратковременной ввиду медикаментозной коррекции брадикардии симпатомиметиком. В режиме «по требованию» ЧПЭСП проводилась 11 пациентам, ВЭКС - 11. Длительная ЭКС в послеоперационном периоде пациентам этой группы не потребовалась, что может объясняться незначительным депрессивным влиянием на ПСС минимальных по сравнению с 1 и 2 группами доз компонентов общей анестезии, использованных на фоне ЭА. Показатели метаболизма во время операции не отмечались от 1 и 2 групп.

В послеоперационном периоде у 4 пациентов 3-й группы имели место ССО. У 3 больных отмечалась безболевая субэндокардиальная ишемия миокарда, зафиксированная на ЭКГ в 1 сутки после операции и связанная, по-видимому, с интраоперационными гемодинамическими нарушениями и использованием симпатомиметика для их коррекции. В терапию пациентам были включены нитраты (перлинганит 0,02 мг/кг•ч), введение которых осуществлялось через инфузомат, продолжалась терапия БАБ и антикоагулянтами, благодаря чему удалось избежать усугубления ишемии и развития инфаркта миокарда. Тропониновый тест показал отрицательный результат.

У 1 пациента с исходной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, несмотря на пролонгированную предоперационную терапию БАБ, к концу 1 суток развился пароксизм тахисистолии с ЧСС 123-137 мин-1, обусловленный, вероятно, теми же причинами, что и у пациентов с ишемией миокарда. Пароксизм был купирован к концу 2 суток послеоперационного периода с помощью амиодарона (600 мг/сут, 0,5 мг/мин) и не имел негативных последствий для пациента.

Всем исследованным пациентам были успешно выполнены оперативные вмешательства запланированного объема.

Таким образом, у пациентов, находящихся на постоянной терапии пульсурежающими препаратами (БАБ, ндАК, АА), брадикардия, которая целенаправленно достигается в повседневной жизни, часто усугубляется во время анестезии и носит устойчивый к действию холинолитика атропина. Тем не менее, накопленный опыт работы с этим контингентом больных, показывает, что отмена постоянной терапии перед операцией опасна дестабилизацией достигнутой компенсации течения ССЗ, а коррекция медикаментозной брадикардии может быть успешно осуществлена путем использования методов ЭКС (чреспищеводной или внутрисердечной по показаниям) без гемодинамически значимыми нарушений.

У пациентов, получающих терапию антигипертензивными препаратами с периферическим вазодилатирующим эффектом, к которым относятся ИАПФ, БРА и дАК есть свои особенности. Настоящее исследование выявило несомненные преимущества применения у этого контингента больных мультимодальных методов внутривенной общей (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин в балансе малых доз) и ингаляционной анестезии, с использованием в качестве основного компонента современного летучего анестетика севофлурана. Эти методы, хотя и включают компоненты, оказывающее депрессивное влияние на ПСС и сосудистый тонус, не приводят к развитию выраженных нарушений кардио- и гемодинамики, требующих коррекции симпатомиметиками, использование которых опасно развитием ишемии миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС.

Сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту и длительное послеоперационное обезболивание с минимизацией доз опиоидных анальгетиков. Однако, анализ выявил ограничения использования метода у пожилых пациентов, получающих СС терапию препаратами из групп ИАПФ, БРА и дАК, в связи с развитием у них стойкой гипотензии интраоперационно и в послеоперационном периоде, несмотря на использование минимальных доз местного анестетика по сравнению с общепринятыми без учета сопутствующей терапии. Масштабы симпатического блока на фоне действия вышеуказанных препаратов возрастают и требуют коррекции увеличением объема инфузии и вазопрессорами. Ускоренный темп инфузии недопустим у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда и может привести к быстрой перегрузке малого круга кровообращения, а симпатикотонический эффект вазопрессоров может провоцировать развитие ишемии и аритмии, что в любом случае имеет негативные последствия. Применение данного метода анестезии безопасно и дает хорошие результаты при оперативных вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости и малого таза у пациентов с низким и умеренным риском развития периоперационных ССО, не получающих перед операцией периферические вазодилататоры.

Применение мультимодальной анестезии на основе севофлурана показало хорошие результаты и возможность использования у пациентов высокого риска, постоянно получающих пульсурежающую и антигипертензивную терапию. Умеренная гипотензия, имевшая место у всех пациентов, находящихся на терапии периферическими вазодилататорами, довольно легко устранялась благодаря хорошей управляемости анестезии за счет быстрой элиминации севофлурана при снижении его подачи и не привела к осложнениям. Метод можно считать оптимальным у пациентов с дополнительными обструктивными нарушениями дыхательных путей и бронхиальной астмой. Несомненным преимуществом анестезии на основе севофлурана является возможность использования минимальных доз бензодиазепинового транквилизатора, опиоидного анальгетика и миорелаксантов, что способствует быстрой посленаркозной реабилитации, особенно важной для пожилых пациентов. Однако метод нежелательно применять у больных с низкими функциональными резервами миокарда, выявляемыми при ультразвуковом исследовании сердца. Снижение фракции выброса ниже 50%, часто встречающееся у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, служит ограничением для использования этого метода анестезии ввиду возможного депрессивного воздействия севофлурана на сократительную функцию сердца и уменьшения ударного объема.

Наиболее универсальным из всех исследованных методом анестезии можно считать мультимодальную внутривенную общую анестезию на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина, в приведенном выше балансе доз. Настоящее исследование показало возможность его использования у тяжелого контингента больных, в том числе со сниженной сократительной способностью миокарда, находящихся на постоянной сочетанной терапии пульсурежающими и антигипертензивными средствами, без риска развития критических нарушений деятельности сердца и кровообращения. Частота развития брадикардии при использовании этого метода (41/110) практически не отличалась от показателей при анестезии на основе севофлурана (37/98), а снижение уровня АД после вводной анестезии было несущественным и не имело достоверных отличий от исходных значений даже у пациентов, получающих периферические вазодилататоры. Использование малых сбалансированных доз всех компонентов анестезии позволяет добиться хорошей управляемости, избежать негативных эффектов каждого из них.

Итак, у пациентов высокого риска, находящихся на постоянной терапии СС препаратами, выбор компонентов и метода анестезии зависит от характера получаемой терапии. При терапии препаратами периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ, БРА, дАК) целесообразно использовать мультимодальные методы общей анестезии - внутривенную общую анестезию на основе диазепама, фентанила, микродоз пропофола и кетамина, а также ингаляционную анестезию на основе севофлурана в сочетании с фентанилом и закисью азота, позволяющие избежать развития стойкой гипотензии.

Усугубление исходной брадикардии у получающих пульсурежающую терапию (БАБ, ндАК, АА) под влиянием средств анестезии более выражено при использовании общей внутривенной и ингаляционной анестезии, нежели при сочетанной (регионарной и внутривенной анестезии), но в любом случае она хорошо корригируется с помощью временной ЭКС и не имеет нежелательных последствий.

Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду высокого риска развития стойкой гипотензии.

В настоящей работе показано, что предоперационная пульсурежающая терапия СС препаратами классов БАБ, ндАК и АА оказывает существенное воздействие на интра- и послеоперационную кардиодинамику за счет усиления угнетающего влияния на синусовый узел и ПСС средств анестезии и аналгезии, способствуя развитию гемодинамически значимой брадикардии. Медикаментозная брадикардия, обусловленная длительным систематическим приемом СС препаратов, особенно БАБ, как правило, не устраняется холинолитиком атропином, а использование для ее компенсации симпатомиметиков, увеличивает потребность скомпрометированного ишемией миокарда в кислороде и, вместо желаемого результата в виде увеличения ЧСС и стабилизации гемодинамики, может привести к развитию ОКС и различного вида аритмий.

Технология дифференцированного использования методов временной ЭКС - ЧПЭСП и ВЭКС была разработана и внедрена в практику с учетом этих обстоятельств, для коррекции гемодинамически значимых брадикардий, устойчивых к действию атропина.

Коррекция брадикардии на этапах анестезии, операции и в послеоперационном периоде потребовалась 110 пациентам (36,4%), из них 75 не имели нарушений АВ проведения, что позволило использовать ЧПЭСП. 35 пациентам с нарушением АВ проведения и брадисистолией на фоне постоянной формы ФП во время операции и в ранние сроки после нее осуществляли внутрисердечную временную ЭКС.

ЧПЭСП в заданном оптимальном режиме (чаще всего 60 мин-1) показатели кровообращения у всех 75 пациентов на всем протяжении анестезии и операции сохранялись в пределах нормальных значений (табл. 13). Нарушений сердечного ритма, проводимости, ишемических изменений на ЭКГ и каких-либо других нарушений, связанных с временной стимуляцией миокарда, не отмечено.

После вводной анестезии, в результате усугубления депрессивных влияний, наблюдалось статистически значимое снижение ЧСС, СИ и УИ с компенсаторным повышением ОПСС и МСЛЖ (р<0,05). При этом клинически уменьшение притока крови к правым отделам сердца проявляется в виде снижения АД несколько позже, поэтому временную ЧПЭСП начинали не дожидаясь развития критического инцидента. С момента начала ЧПЭСП, СИ и УИ возрастали, все показатели ЦГ, на фоне адекватного и своевременного восполнения интраоперационной кровопотери, сохранялись стабильными на всем протяжении оперативного вмешательства, поэтому достоверных отличий в показателях АД не установлено.

По окончании операции, по мере разрешения действия общих анестетиков, в большинстве случаев от дальнейшего использования ЭКС можно было отказаться в силу обратимости медикаментозно обусловленной брадикардии. В отсутствии стимуляции показатели ЦГ несколько снижались, однако сохранялись в пределах нормальных значений и не нуждались в дальнейшей коррекции.

Таблица 13 - Показатели ЦГ у пациентов с брадикардией и чреспищеводной электростимуляцией предсердий на этапах анестезии и операции (n=75)

Примечание: - p < 0,05 по сравнению с исходными показателями; АДс - артериальное давление систолическое, АДд - артериальное давление диастолическое, АДср - артериальное давление среднее, ЧСС - частота сердечных сокращений, СИ - сердечный индекс, УИ - ударный индекс, МСЛЖ - мощность сокращений левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

У ряда больных имели место особенности, потребовавшие использования нестандартной тактики.

В послеоперационном периоде длительная (более 20 часов) ЧПЭСП в асинхронном режиме потребовалась 7 пациентам. Собственный ритм у этих больных в первые часы после операции не превышал 40 мин-1, что требовало постоянной стимуляции.

Временную ВЭКС на разных этапах анестезии, операции и послеоперационного периода осуществляли с помощью ИВР и имплантированного в правый желудочек биполярного электрода 35/302 пациентам, среди которых 19 имели нарушения АВ проведения, у 6 постоянная форма фибрилляции предсердий сопровождалась брадисистолией и у 10 потребовалась экстренная установка электрода в связи с развитием нарушений проведения во время анестезии. В зависимости от исходного снижения ЧСС режим временной стимуляции этим больным выбирался либо асинхронный, либо «по требованию», а частота стимуляции не превышала +10 мин-1 от исходных значений частоты ритма сердца. Параметры ЭКГ и показатели гемодинамики у этих пациентов не имели существенных отличий от аналогичных параметров, полученных у больных на фоне ЧПЭСП (табл. 14). Среднее время временной эндокардиальной стимуляции составило 52±24 ч (от 18 до 86 ч). Нарушений кровообращения и других отклонений от нормального течения послеоперационного периода не было.

Таблица 14 - Показатели ЦГ у пациентов с брадикардией и внутрисердечной временной электрокардиостимуляцией на этапах анестезии и операции (n=35)

Примечание: - p < 0,05 по сравнению с исходным фоном; АДс - артериальное давление систолическое, АДд - артериальное давление диастолическое, АДср - артериальное давление среднее, ЧСС - частота сердечных сокращений, СИ - сердечный индекс, УИ - ударный индекс, МСЛЖ - мощность сокращений левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

Динамика показателей ЦГ имела аналогичные тенденции, что и при использовании ЧПЭСП. Имевшие место после вводной анестезии снижения показателей ЧСС, СИ и УИ с компенсаторным повышением ОПСС и МСЛЖ, возвращались к исходным величинам после начала ВЭКС. Отличия этих значений от исходных были статистически значимы (р<0,05).

В конце оперативного вмешательства, по мере разрешения действия общих анестетиков, большинству пациентов продленная ВЭКС не потребовалась. В послеоперационном приоде она осуществлялась в течение 3 суток у 2/35 пациентов с нарушениями АВ проведения по типу преходящей АВ блокады II степени (Мобиц II), одному из которых в дальнейшем потребовалась установка постоянного ИВР, для чего он был переведен в профильное учреждение. ССО, в том числе осложнений временной ВЭКС, ни у одного пациента не отмечено.

Проведенное исследование показало, что при постоянной терапии кардиотропными препаратами, прежде всего БАБ в эффективных дозах, примерно у трети пациентов развивается медикаментозная брадикардия, устойчивая к действию холинолитиков. Снижение ЧСС связано в большей степени с подавлением активности синусового узла и лишь в единичных случаях обусловлено замедлением АВ проведения. Для предупреждения и коррекции критических нарушений кровообращения во время проведения анестезии, операции и в ранний период после хирургических вмешательств у пожилых пациентов с брадикардией медикаментозного генеза, устойчивой к атропину, хороший результат дает временная электростимуляция миокарда. В зависимости от характера брадикардии и состояния предсердно-желудочкового проведения необходимо дифференцированное применение чреспищеводной или внутрисердечной временной стимуляции.

Выполненное нами исследование показало, что ЧПЭСП эффективна и может широко использоваться наряду с временной эндокардиальной стимуляцией для предотвращения брадикардии, в том числе у пациентов с серьезной сопутствующей СС патологией без риска ее усугубления. Кроме того, метод оказался также эффективным для интраоперационной коррекции гемодинамически значимых наджелудочковых аритмий. Применение ЧПЭСП возможно не только при необходимости анестезиологического обеспечения длительных по времени оперативных вмешательств, но и в раннем послеоперационном периоде.

Дифференцированный подход к осуществлению различных методов временной электрокардиостимуляции для интра- и послеоперационной коррекции брадикардитических нарушений ритма сердца в условиях нашего института позволяет обеспечить безотлагательное выполнение оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний пациентам, которым в других учреждениях было отказано ввиду высокого риска развития ССО, в том числе остановки кровообращения.

Самостоятельная реализация в рамках анестезиологического обеспечения онкологических операций электрокардиостимуляционных технологий исключает необходимость обращения для их обеспечения в специализированные кардиохирургические учреждения. Такая тактика хорошо зарекомендовала себя в клинике. Периоперационное использование методов ЭКС в процессе анестезиологического пособия по установленным плановым, а также экстренным показаниям - эффективно, безопасно, экономически целесообразно. Существенно облегчается положение тяжело больных пожилых онкологических пациентов, которым не нужно добиваться дополнительной специализированной помощи в другом - кардиохирургическом учреждении.

Резюме

Разработанные алгоритмы все вместе представляют собой новую медицинскую технологию, повышающую безопасность при любых некардиальных операциях у пациентов с тяжелыми сопутствующими ССЗ. Технология «Методы временной электрокардиостимуляции в снижении операционно-анестезиологического риска у онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями» утверждена и разрешена к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2009/059 от 31 марта 2009 г.

Медицинская технология, включающая диагностический алгоритм, алгоритм предоперационной медикаментозной подготовки, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования в составе анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) позволяет значительно снизить риск развития периоперационных ССО у тяжелого контингента онкологических больных с сопутствующими ССЗ.

Сравнительный статистический анализ показал, что после внедрения данной технологии в практику работы института число ССО у гериатрического контингента онкологических больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми ССЗ, перенесших обширные абдоминальные операции, снизилось в 2,3 раза, а летальность от них в 10 раз. Достигнутое позволило расширить показания к госпитализации в институт таких пациентов. За 7 лет, предшествовавших внедрению технологии, оперировано 176 пациентов данного контингента. У 24,4% из них развились интра- и послеоперационные ССО (ишемия - 14,7%, инфаркт миокарда - 4%, аритмии - 5,7%), летальность от ССО составила 4%. За 4 года применения технологии оперировано 302 таких больных. Число ССО у них снизилось до 10,4% (ишемия - 5,6%, инфаркт миокарда - 0,8%, аритмии - 4%). Летальность от ССО составила 0,4%. При этом существенно сократилось время пребывания пациентов в ОРИТ - с 4,1±4,4 до 2,58±3,06 к/д и сроки их выписки из стационара после операции с 21,3±7,1 до 17,2±4,3 к/д.

Выводы

Ошибки диагностики и прогнозирования степени сердечно-сосудистого риска при выполнении внесердечных вмешательств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводят к увеличению числа периоперационных сердечно-сосудистых осложнений или к неоправданному отказу от оперативного вмешательства, даже у онкологических больных. Разработанный и внедренный в практику онкологической клиники доступный и информативный алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска и предоперационного обследования, позволяет прогнозировать реальный риск и определить конкретную тактику обследования, позволяющую правильно и своевременно произвести целенаправленную коррекцию имеющихся расстройств, и расширить показания к хирургическому лечению пожилых онкологических пациентов с сопутствующими тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Современная терапия сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертензии, аритмий разного вида), включающая препараты пульсурежающего действия (БАБ, ндАК, АА), у 1/3 пациентов (31,5%) приводит к развитию брадикардии, устойчивой к холинолитикам. Медикаментозная брадикардия чаще (85,1%) обусловлена подавлением активности синусового узла и в редких случаях (14,9%) замедлением атри-вентрикулярного проведения.

Постоянная терапия препаратами, обладающими периферическим вазодилатирующим эффектом (ИАПФ, БРА, дАК), способствует развитию интра- и послеоперационной гипотензии, обусловленной сочетанным эффектом со средствами системной и регионарной анестезии и требующей коррекции глюкокортикоидами (45,7%) и/или симпатомиметиками (допамин - 40,7%).

Отмена целевой сердечно-сосудистой терапии перед анестезией и операцией опасна декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому нецелесообразна, но ее сохранение требует специального подхода к выбору компонентов и метода анестезии, средств и способов профилактики и коррекции брадикардии и гипотензии на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода.

Исследованные мультимодальные методы анестезии: 1) внутривенная общая анестезия (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин); 2) ингаляционаая анестезия на основе севофлурана в сочетании с фентанилом; 3) сочетанная эпидуральная (ропивакаин) и внутривенная анестезия в разработанном балансе доз обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту пожилого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями при абдоминальных онкологических операциях, без стрессовых метаболических и эндокринных реакций. На выбор метода анестезии влият характер предоперационной сердечно-сосудистой терапии.

У получающих терапию препаратами периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ, БРА, дАК) интра- и послеоперационной гипотензии можно избежать путем отмены вазодилататора не менее чем за 12 ч до начала анестезии и использования мультимодальных методов общей анестезии - внутривенной общей анестезии на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз, или ингаляционной анестезии на основе севофлурана (8,2±0,19 МАК) в сочетании с фентанилом. Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду развития стойкой интра- и послеоперационной гипотензии в 47,3% случаев.

У получающих пульсурежающую терапию (БАБ, ндАК, АА) нарастание исходной брадикардии происходит реже на фоне сочетанной (регионарной и внутривенной общей) анестезии (23,4%), чем при общей внутривенной (46,4%) и ингаляционной (37,8%) анестезии, но во всех случаях ее быстрая коррекция и поддержание оптимальной для пациента ЧСС достигается с помощью временной электрокардиостимуляции: чреспищеводной - при синусовой брадикардии без замедления АВ проведения или внутрисердечной - при его наличии.

Опыт успешного планового интра- и послеоперационного использовния методов электрокардиостимуляции у 110 пациентов (ЧПЭСП - 75, ВЭКС - 35) указывает на их высокую эффективность и безопасность при длительности стимуляции 20-72 (42,5±12,7) ч.

Разработанная тактика предоперационного обследования, сердечно-сосудистой терапии, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования способов временной ЭКС расширяет показания к хирургическому лечению пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяет повысить их безопасность во время анестезии и операции, сократить, по данным выполненного исследования, частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с 24,4% до 10,4% и летальность от них с 4% до 0,4% по сравнению с рутинной тактикой.

Практические рекомендации

При установлении у пациента умеренного или высокого риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, согласно разработанному алгоритму, необходимо проведение дообследования СС системы в объеме выполнения пробы с дозированной физической нагрузкой или суточного мониторирования ЭКГ. В случаях, когда пациент неспособен выполнить нагрузочную пробу или нет возможности выполнить диагностическую ЧПЭСП, для установления возможных ишемических нарушений можно использовать суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с выполнением пациентом минимальных бытовых нагрузок (ходьба в быстром темпе, подъем на один пролет лестницы), с обязательной отметкой о них в дневнике. Это, как правило, позволяет не только установить характер расстройств сердечного ритма и проводимости, но и выявить нарушения кровоснабжения миокарда, с последующим определением тактики их коррекции (медикаментозной или хирургической).

На этапе подготовки к хирургическому вмешательству следует произвести подбор оптимальных доз СС препаратов таким образом, чтобы достичь компенсации имеющихся расстройств - снижение ЧСС в 1,5 раза, достижение целевых значений АД (не выше 140/90), снижение градации аритмии. При этом необходимо иметь ввиду, что у пожилых пациентов иногда достаточно использования половины от минимальных доз препаратов. Кроме того, у онкологических больных с поражением пищеварительного тракта возможна гиповолемия, которая перед началом лечения должна быть выявлена и компенсирована.

При назначении эффективных доз пульсурежающих препаратов (БАБ. ндАК, АА) необходимо учитывать возможность возникновения потребности в применении методов временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) для устранения медикаментозно обусловленной брадикардии, устойчивой к действию холинолитиков. Применение для ее коррекции симпатомиметиков у пациентов с скомпрометированным ишемией миокардом опасно, т.к. может сопровождаться усугублением ишемии и развитием аритмии.

Проведение временной ЭКС осуществляется в режиме постоянной стимуляции или стимуляции «по требованию» с ЧИ равной привычным для повседневной жизни пациента значениям ЧСС. При отсутствии замедления или блокады АВ проведения, а также технических сложностей (операции на голове и шее, необходимость назогастрального зонда), целесообразно использование наименее инвазивного способа - ЧПЭСП.

При использовании ЭКС недопустимо применять для хирургического гемостаза монополярную электрокоагуляцию во избежание ожога тканей в зоне расположения провода-электрода. Следует применять биполярную электрокоагуляцию.