Модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования с позиций их потребителей (концептуальные и методические подходы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования с позиций их потребителей (концептуальные и методические подходы)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Чумаков Александр Сергеевич

Москва- 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Линденбратен Александр Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор Сибурина Татьяна Арсентьевна

Ведущая организация ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 2009 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» по адресу: 117798, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Манерова О.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы повышения удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС определена существующими случаями явного и скрытого неудовлетворения их полученной услугой, о чем свидетельствуют обращения и жалобы застрахованных, Положениями Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020года по улучшению качества медицинской помощи (Зайцева Е.В., 2005; Александрова О.Ю. с соавт., 2007; Азизова Б.Г., 2008; Линденбратен А.Л.,2009 и др.), а также отсутствием исследований, в которых рассматривалась бы возможность научного обоснования путей повышения удовлетворенности застрахованного оказанными медицинскими услугами на основе дифференциации ее по структурным параметрам и соответствующего построения оценочно-прогностической системы слежения. Деятельность учреждений здравоохранения должна отвечать как нуждам медицинских работников, так и требованиям пациентов (Сибурина Т.А., Шестаков М.Г.,2005).

Значимость изучения мнения потребителей медицинских услуг их качеством подтверждается высокой частотой совпадения мнений пациентов и экспертов об обоснованности жалоб (Андреев В.А. с соавт., 2006; Азизова Б.Г., 2008; и др.), мнений пациентов и медицинских работников о причинах снижения качества медицинской помощи (Железняк Е.Г. с соавт., 1998; Михайлова Ю.В. с соавт., 2006; Лакунин К.Ю. с соавт., 2008), случаями удовлетворения исков пациентов в связи с нанесением ущерба здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

В то же время представляется возможным судить об удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, о чем указывалось еще в 1986 г. в рекомендациях Комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи. С этих позиций следует отметить, что в отечественных исследованиях мнений пациентов сформировались два направления. Одно из них - предполагало оценку населением медицинской помощи в целом (Овчаров В.К. с соавт., 1990, 1991; Кучеренко В.З. с соавт.,1996, 2005; Вялков А.И. с соавт., 1999, 2008; Сабанов В.И. с соавт., 2000; Лобжанидзе А.А., 2005; Костин В.Г. с соавт., 2005; Гамянова С.В. с соавт., 2005 и др.). Второе было направлено на изучение удовлетворенности больного оказанной ему медицинской услугой.

При этом приоритет отдавался первому направлению, в рамках которого были разработаны и реализованы методические подходы к изучению мнения пациентов о качестве медицинских услуг, в основном терапевтических и стоматологических, оказываемых на амбулаторно-поликлиническом уровне (Каппушев У.О., Поляков Б.А., 1999; Ленгин Ю.А.с соавт., 2000; Ермолаев Д.О. соавт., 2005, Калашников В.Н. с соавт., 2005; Макеев А.Н. с соавт., 2005). К сожалению, недостатком предложенных в этом направлении методик было отсутствие количественной интегральной оценки, что затрудняло проведение сопоставительного анализа данных по учреждениям, службам регионов.

В рамках второго направления, как показал анализ проведенных исследований, выполнено весьма незначительное число работ (Симкина И.Б. с соавт., 2004; Лихова И.Н. с соавт., 2005; Костин В.Г. с соавт., 2005; Варфаломеева Е.В., 2006 и др.).

Анализ проведенных исследований дает основание сформулировать два понятия: во-первых, удовлетворенность населения медицинской помощью и, во-вторых, удовлетворенность больного как одно из свойств качества оказанной услуги (Васильева Т.П. с соавт., 2004; Зайцева Е.В., 2005).

Делается попытка выделения структурных компонентов удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг (Каппушев У.О, 2001). Однако, автор не анализирует удовлетворенность больного оказанной услугой, так как остается на уровне определения мнения населения о качестве профилактической помощи и восстановительного лечения в целом, а предложенная им методика не ориентирована на оценку удовлетворенности больного как свойства качества медицинской услуги с количественной интегральной оценкой параметров ее компонентов. В этом же плане следует признать недостаточность методики расчета коэффициента социальной эффективности, где оценивается удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью на основе градации «удовлетворен» или «неудовлетворен» (Третьяков А.Е., 1999).

В исследованиях) предлагается выделять скрытую и явную неудовлетворенность потребителей медицинскими услугами (Тюрина О.В. и Васильева Т.П., 2000; У.О. Каппушев, 2001; Зайцева Е.В., 2005). При этом под скрытой неудовлетворенностью авторы понимают возникновение у пациента мотивации к подаче жалобы в связи с оказанием медицинской помощи, а под явной - реализацию возникшей мотивации через обращение (устное или письменное) в органы внутри- и вневедомственного контроля качества.

Однако, в перечисленных исследованиях не рассматривается соотношение состояния удовлетворенности больного как свойства качества медицинской услуги с другими свойствами, не анализируется наличие территориальных отличий, в том числе при оказании услуг разного профиля, не проработана информационная обеспеченность оценки данного свойства на уровне отдельного потребителя, не рассматривается соотношение этого показателя с уровнем мнения населения о качестве медицинской помощи в территории и др.

Итак, в проанализированных исследованиях по проблемам качества медицинской помощи практически достигнуто согласие исследователей по вопросу возможности использования мнения пациента для оценки качества медицинской услуги. Однако, при этом остаются не разработанными методы, формы, подходы к контролю и оценке уровня показателя качества медицинской услуги по учреждению и на территориальном уровне.

Кроме того, отсутствует система прогнозирования риска снижения удовлетворенности больного планируемой медицинской услугой до ее оказания и риска снижения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в территории, данные о распространенности потребительских факторов риска понижения качества медицинских услуг на основе изучения характеристик медико-социального потенциала потребителей, что свидетельствует о пробелах теоретических данных для обоснования подхода к изучению проблемы оптимизации управления факторами, влияющими на уровень удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на основе принципов медико-социального мониторинга, затрудняет построение модели непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций утверждающихся прав потребителей, что в условиях разработки концептуальных направлений развития системы здравоохранения представляется чрезвычайно значимым. Все выше обозначенное определило актуальность выбора темы настоящего исследования и обоснованность его проведения.

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического изучения удовлетворенности потребителей медицинских услуг научно обосновать методологию и разработать модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг на основе управления потребительскими факторами риска снижения удовлетворенности потребителя как критерия качества медицинских услуг

Для достижения обозначенной цели в исследовании были поставлены и решены следующие задачи:

1. Разработать методику исследования формирования удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг с позиций комплексного влияния медико-социальных факторов.

2. Дать анализ удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращений и опроса на этапах до-, во время и после оказания медицинской услуги, определить временные и пространственные отличия.

3.Установить соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг на разных этапах ее формирования, этапных и межэтапных факторов, определяющих уровень удовлетворенности.

4. Провести анализ медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг и определить распространенность «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности их качеством на разных этапах ее формирования.

5. Научно обосновать концептуальные и методические подходы и разработать модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций их потребителей.

Научной новизной исследования явилось то, что впервые:

-разработана и апробирована методика комплексного исследования медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг и удовлетворенности их качеством как единого непрерывного процесса, а также комплексного влияния этапных и межэтапных факторов;

-установлено состояние удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращений и по данным опроса на этапе до-, во время и после оказания медицинской услуги, временные и пространственные отличия по структурным компонентам и категориям удовлетворенности;

-дан анализ удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг по данным опроса на этапе их оказания, проведена характеристика ожидаемой и фактической удовлетворенности по структурным компонентам и категориям удовлетворенности, получены временные отличия;

-установлено соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на разных этапах ее формирования по отношению к моменту оказания услуг, выделены этапные и межэтапные индикаторы снижения удовлетворенности;

-выявлены с позиций потребителя медицинских услуг новые потребительские факторы, определяющие уровень удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг, различия их приоритетности и степени управляемости;

-получены данные о распространенности потребительских факторов риска снижения удовлетворенности медицинскими услугами у потребителей на основе полученных данных о состоянии медико-социального потенциала потребителей;

-научно обоснована модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг, включающая блоки количественных индексов этапной оценки, этапного прогностического слежения, преемственность мер коррекции «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности, индикаторов управления качеством услуг.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования заключаются в том, что на основе предложенной методологии непрерывного управления процессом формирования удовлетворенности населения медицинскими услугами впервые разработана методика комплексной количественной оценки удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством, включающая оценку ее на этапах оказания услуги, а также методика комплексной количественной оценки медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг как основы формирования «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности услугами.

Научно обоснованы и внедрены методики прогнозирования риска снижения уровня удовлетворенности на этапах ее формирования, система информационного обеспечения слежения за эффективностью формирования удовлетворенности населения медицинскими услугами и алгоритм организационных мероприятий по коррекции «потребительских» факторов, ее определяющих, модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг с позиций их потребителя, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении при решении проблем управления качеством медицинской помощи.

Результаты исследования использованы:

- на Федеральном уровне при подготовке:

-Методических рекомендаций Федерального фонда ОМС «Дифференцированный подход к экспертизе качества оказания медицинских услуг, основанный на фрагментации экспертизы по свойствам качества (на примере восстановительного лечения)» (2004)

-Учебно-методического пособия УМО «Мониторинг удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС» (2006);

- Учебного пособия МЗ и СР РФ «Медицинская профилактика в работе врача общей практики с семьей» (под ред. академика РАМН, проф. И.Н. Денисова, 2004);

-Информационных писем Федерального Фонда ОМС: «Социально-гигиенические и медико-организационные факторы, определяющие доступность медицинской помощи, и пути их коррекции (Москва-Иваново, 2004); «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических услуг в системе медицинского страхования» (Москва-Иваново, 2004); «Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС» (Москва-Иваново, 2004);

-«Учебной программы подготовки и переподготовки специалистов системы ОМС и экспертов качества медицинской помощи РФ» для сертификационных циклов, проводимых по плану Федерального Фонда ОМС (2004-2008гг.);

- на региональном уровне при подготовке:

- Программ управления качеством медицинской помощи и Концепций по развитию здравоохранения в территориях РФ (акты внедрения Территориальных фондов ОМС Белгородской, Архангельской, Тамбовской, Вологодской, Ярославской, Ивановской, Калужской областей);

-информационных писем: «Современные методы моделирования и прогнозирования финансово-экономических процессов в здравоохранении, включающих средства ОМС и отношения населения к качеству медицинской помощи» (Иваново, 2006); «Оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказания онкологических услуг в системе ОМС» (Иваново; 2007); «Удовлетворенность беременных женщин качеством медицинской помощи в учреждениях акушерско-гинекологической службы Ивановской области» (Иваново, 2009);

- в учебном процессе: внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины Ивановской государственной медицинской академии; на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. Сеченова, а также в учебную базу Федерального Фонда ОМС по подготовке специалистов системы ОМС РФ.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на конференциях и совещаниях: «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003); «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция, 2003); Первой Международной конференции «Организационный менеджмент: состояние, проблемы, тенденции» (Пенза, 2003); «Международном Форуме «Информационные технологии» (Катанья, 2005); а также на конференциях: «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, ЦНИИОЗ, 2005); «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ННИИ общественного здоровья, Москва, 2005); «Инновационные технологии медицины 21 века» и «Медицинские компьютерные технологии» (Москва, 2005); «Контроль качества медицинской помощи» (Федеральный Фонд ОМС и МЗ и СР РФ, СПб, 2005); 6-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2005 года); Первом съезде работников муниципального здравоохранения России (Иваново, 2007); на конференциях: «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006); «Новые технологии в современном здравоохранении» (ЦНИИОЗ, Москва, 2007); на Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ННИИ общественного здоровья, Москва, 2008, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, в том числе: 3 монографии, 14 учебно-методических, информационных пособий и рекомендаций, научных статей-37, из них 14- в периодических изданиях, включенных в Перечень ВАК РФ

1.Методологической основой формирования удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством является процессный подход, который непрерывно реализуется под влиянием установленных факторов и может быть измерен и спрогнозирован научно-обоснованной системой оценочно-прогностических индикаторов.

2.Уровень удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на каждом этапе формирования определяется уровнем ее на предыдущем этапе и на момент начала следующего этапа и может быть спрогнозирован предложенной в исследовании системой количественных индикаторов удовлетворенности.

3.Тактика реализации научно обоснованной по результатам исследования методологии непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций их потребителей должна основываться на концептуальной модели, включающей: блок оценочно-прогностического слежения; блок информационного обеспечения на принципах мониторинга удовлетворенности; блок организационных мероприятий по управлению «потребительскими» факторами, блок индикаторов качества управления.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 374 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 280 источников, в том числе 224 отечественных и 66 зарубежных авторов, приложения.

Во введении представлены актуальность исследования, научная новизна и практическая значимость, цель, задачи, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Современное состояние удовлетворенности населения медицинской помощью: оценка значимости, методические подходы изучения, методология управления» (обзор литературы) рассмотрены проблемы управления удовлетворенностью потребителей медицинских услуг их качеством в условиях ОМС. Сделано заключение, что снижение удовлетворенности медицинскими услугами, исходя из данных отечественных и зарубежных исследований, является причиной обращений потребителей для возмещения ущерба и ведет к дополнительным ресурсным затратам системы здравоохранения. В связи с этим всеми исследователями признается важная роль изучения мнения населения о качестве медицинской помощи (Михайлова Ю.В., 2005; Линденбратен А.Л., 2000; Сибурина Т.А., 2008 и др.). В то же время отмечено, что, несмотря на многочисленные работы, выполненные по проблеме удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством, на современном этапе остаются нерешенными значительное число методологических и методических подходов к ее анализу и оценке. Как показал анализ отечественных и зарубежных работ, все эти исследования выполнялись на разной методической основе. При этом не использовалась методологическая основа системного подхода к рассмотрению удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством как непрерывному процессу, развивающемуся в пространстве и во времени. В этой связи в ранее проведенных исследованиях (Костин В.Г.,2005; Шутова Н.В.,2005; Вялков А.И.,2008 и др.) отсутствует исследование удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством в динамике по этапам ее формирования, не обосновываются пространственные и временные характеристики удовлетворенности по этим этапам, необходимость дифференциации факторов на этапные и межэтапные, не разрабатывался структурный подход к удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством как многокомпонентного понятия, требующего интегральной оценки данной характеристики. В связи с этим весьма актуальным является проведение комплексного исследования для получения данной информации, что может составить основу дополнительной оптимизации мер по улучшению управления удовлетворенностью населения медицинской помощью, в том числе обоснование создания системы мониторинга за состоянием этой характеристики, что и явилось целью настоящего исследования.

В главе 2 «Методологические и методические основы программы комплексного исследования удовлетворенности населения медицинскими услугами в системе ОМС и факторов, ее определяющих, с позиций их потребителей» представлены методологические и методические основы программы комплексного исследования проблемы оптимизации управления удовлетворенностью потребителей медицинских услуг их качеством в системе ОМС.

В разделе общие методологические аспекты определено, что методологической основой исследования удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством в условиях ОМС является системный подход, позволяющий рассматривать удовлетворенность как непрерывный многокомпонентный процесс формирования мнения населения о медицинских услугах, развивающийся в пространстве и во времени под влиянием потребительских факторов, взаимодействующих между собой.

Исходя из вышеуказанной методологии, в исследовании рабочим определением удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством было принято следующее понятие - это многокомпонентное явление, характеризующее степень соответствия мнения населения о медицинских услугах его ожиданиям, которая может быть оценена количественно по совокупности оценок компонентов и их параметров, спрогнозирована с учетом комплекса факторов риска и имеет временные и пространственные отличия.

В связи с этим необходимыми условиями изучения удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством как непрерывного процесса при разработке методических подходов реализации данной методологии были определены: изучение структурного состояния удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством, определение временных характеристик удовлетворенности на основе выделения этапов ее формирования, определение пространственных характеристик удовлетворенности, этапных и внеэтапных индикаторов ее состояния, что могло составить основу разработки мониторингового наблюдения за формированием удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством.

Программа исследования, а также предложенные новые методические подходы изучения и оценки удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг представлены в таблицах 1 и 2.

Исходя из методологических и методических подходов, объектом исследования явились потребители медицинских услуг, находящиеся на разных этапах по отношению к моменту их оказания, источники литературы, медицинские услуги, случаи обращения потребителей с разной степенью удовлетворенности медицинскими услугами.

Предметом изучения были: качество оказанных медицинских услуг, удовлетворенность потребителей качеством медицинских услуг на разных этапах ее формирования по данным опроса и обращаемости, пространственные и временные характеристики, категории удовлетворенности, «потребительские» факторы, определяющие состояние удовлетворенности, качество управления формированием удовлетворенности потребителей медицинскими услугами.

Таблица 1 Программа и методика организации исследования

Таблица 2 Предложенные в исследовании методики изучения и оценки удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством

Для достижения поставленной цели исследования решение задач проводилось в следующей логической последовательности.

На первом этапе использован метод многоступенчатого отбора, позволившим сплошным методом наблюдения изучить случаи обращения населения 79 субъектов РФ в ТФОМС и СМО методом выкопировки данных из отчетных форм № 42, утвержденной приказом ФФОМС от 06.05.1999г в субъектах РФ и ФО. Из обработки материала были исключены те субъекты, полных и достоверных исходных данных по которым за все исследуемые годы не имелось, а именно: Воронежская, Костромская, Курская, Смоленская, Волгоградская, Ростовская, Курганская области, Карачаево-Черкесская, Хакассия, Эвенкийский АО, Приморский край. По разработанной нами методике проведен расчет общего и частных индексов частоты пяти категорий удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращаемости на этапе вне их оказания, в т.ч. индекса удовлетворенности доступностью медицинских услуг (в целом и по причинам обращений, в сл. на 10000 населения) и индекса удовлетворенности качеством медицинских услуг (в сл. обращений на 10000 населения), доли обоснованных обращений от общего числа обращений по данной причине. Проведена дифференциация субъектов РФ и ФО по предложенной в исследовании методике на группы по уровням индекса удовлетворенности доступностью и качеством медицинских услуг.

Для получения пространственных характеристик удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращаемости для каждой территории рассчитаны выше указанные индексы как средние ежегодных индексов за период 2003-2005 гг. (в сл. на 10000 населения). Для изучения временных характеристик индексы рассчитаны за каждый год исследуемого периода по территориям отдельно.

В трех субъектах РФ (Ивановская, Тамбовская, Архангельская области) со значительной величиной индекса частоты четвертой и пятой категорий удовлетворенности по данным обращений проведен сбор дополнительной информации методом экспертного анализа случаев обращений в ТФОМС и СМО, что составило основу ранжирования параметров и компонентов удовлетворенности обратившихся по частоте нарушения с учетом пространственной характеристики по профилю служб в целом по РФ и по каждой исследуемой территории отдельно, а также расчета сводного индекса удовлетворенности по данным обращений в баллах.

На втором этапе изучены удовлетворенность потребителей качеством медицинских услуг, не получающих услуги в момент опроса, временные и пространственные ее различия в соответствии с предложенной в исследовании методологией по трем направлениям:

- анализ состояния удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе вне их оказания на конкретный момент времени по модифицированной методике, разработанной с нашим непосредственным участием (Чумаков А.С. с соавт., 2004), включающей опрос по анкете «Что Вы думаете о качестве медицинской помощи» по 11 блокам вопросов и расчет по предложенным формулам индекса частоты категорий удовлетворенности и среднетерриториального индекса удовлетворенности;

- анализ пространственных различий удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе вне их оказания с учетом выделенных нами четырех типов пространственных характеристик и с расчетом предложенных в исследовании пространственных индексов удовлетворенности;

- анализ временных различий в уровне удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе вне их оказания с применением выше обозначенной методики сбора информации и расчетом вышеприведенных индексов удовлетворенности на базе одних и тех же территорий в разные временные периоды (анонимное анкетирование).

На третьем этапе изучена удовлетворенность потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса во время их оказания, ее пространственные и временные различия, степень обоснованности с использованием предложенных в исследовании количественных индексов и классификации по категориям удовлетворенности.

Базами исследования явились территории Архангельской, Ивановской, Тамбовской, Ярославской, Вологодской, Калужской областей (объем выборки - 404 случая оказанных медицинских услуг разного профиля). Сбор информации проведен методом социологического опроса пациентов по блоку №15 «Карты экспертной оценки случая оказания медицинской услуги» и методом экспертных оценок по этой же карте. Программа обработки материала включала группировку данных по двум пространственным характеристикам (территория, профиль оказанной услуги), расчет предложенных индексов удовлетворенности населения медицинскими услугами по категориям и структурным компонентам удовлетворенности, оценки достоверности различия показателей по критерию t, графологический анализ.

Для определения различий временных характеристик удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе их оказания проведен сбор информации об изменении удовлетворенности населения медицинскими услугами на протяжении этого этапа. Формирование исследуемой совокупности потребителей осуществлено методом сплошного наблюдения всех, поступивших в кардиологическое, эндокринологическое и пульмонологическое отделения за календарный месяц. Методика предусматривала сбор информации в условиях одного и того же объекта оказания услуг (Ярославская областная клиническая больница, совместно с Костиной Г.В), у одного и того же пациента при поступлении и при выписке из стационара по анкетам, включающим вопросы о состоянии ожидаемой и фактической удовлетворенности в целом и ее компонентов по 5 категориям, экспертизу качества коррегирующих фактическую удовлетворенность мероприятий и ее обоснованность, расчет индексов удовлетворенности. При этом под ожидаемой удовлетворенностью в проводимом исследовании понималось сложившееся у потребителя к моменту получения услуги мнение о возможном ее качестве в учреждении, в подразделении и представление об объеме, исходе лечения, правах и порядке проведения медицинских вмешательств, а под фактической удовлетворенностью - мнение о достигнутом качестве услуги на момент ее завершения соответственно ожидаемым представлениям.

На четвертом этапе изучалось соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на разных этапах ее формирования, а также факторы, определяющие ее уровень.