Главная Коллекция "Revolution" Медицина Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра

Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра

Моделирование риска развития посттрансфузионных реакций у детей с онкогематологическими заболеваниями. Фармакоэкономический анализ программы лечения пациентов с врожденными коагулопатиями по схеме заместительной терапии факторов свертывания крови.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 09.01.2018
Размер файла 1017,3 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.00.29 - Гематология и переливание крови

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра

Спичак Ирина Ильинична

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунопатологии» Росздрава на базе Челябинского детского онкогематологического центра при ГЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Майорова Ольга Андреевна,

доктор медицинских наук, профессор Жуковская Елена Вячеславовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гаврилов Александр Олегович,

доктор медицинских наук, профессор Жеребцов Лев Абрамович,

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович.

Ведущее учреждение

НИИ Детской онкологии и гематологии ГУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунопатологии» Росздрава

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Переливание крови - сложная лечебная процедура, способная при правильном применении значительно улучшить самочувствие пациента и спасти ему жизнь (Токарев Ю.Н. и соавт., 2001). За последние десятилетия трансфузиология стала наукой комплексной и междисциплинарной. Развитие трансфузиологии идет по пути повышения компетентности, качества, эффективности и безопасности переливания крови (Goodnough L.T., 2003). Совокупность знаний и опыта, полученных человечеством в результате многочисленных исследований, требуют сегодня относиться к каждой гемотрансфузии, как к «операции трансплантации живой ткани организма» (Румянцев А.Г., 2004). Современные достижения в области трансфузиологии и изосерологии в основном позволяют обеспечивать безопасность и высокую эффективность гемотерапии (Гаврилов О.К., 1999).

Уровень безопасности реципиентов крови зависит от качества работы производственной трансфузиологии и уровня профессионализма клиницистов (Жибурт Е.Б., 2006). Комплексное использование всех доступных средств и методов повышения безопасности неизбежных гемотрансфузий позволяет минимизировать риски разнообразных вредных последствий (Покровский В.И., 2002).

Как известно, наибольший риск составляют гемотрансмиссивные инфекционные агенты, эффективность инактивации которых в компонентах и препаратах крови по-прежнему остается мировой проблемой. Не существует еще универсального метода, который поможет эффективно и безопасно обезвредить все известные и неизвестные инфекционные агенты в клеточных компонентах крови. Качественная лейкодеплеция рассматривается как возможность уменьшить количество биологических агентов, преимущественно содержащихся в лейкоцитах. Не дает в этом плане полных гарантий и самый строгий отбор и скрининг доноров. Эффективность каждого метода в повышении биологической безопасности ограничена, поэтому естественно стоит вопрос о целесообразности и рентабельности каждого из них (Callium J. , 2001; Голосова Т.В., 2003; Дашкова Н.Г., 2006).

Трансфузионная терапия является важной составляющей лечения пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями (Calaminus G., 1999; Finucane M.L., 2000). Трудно переоценить значение трансфузионной составляющей для осуществления интенсивной высокодозной полихимиотерапии, а для пациентов с геморрагическими заболеваниями она является базисной (Румянцев А.Г. и соавт., 2004).

С повышением выживаемости онкологических и гематологических пациентов, получающих миелоаблативные режимы полихимиотерапии и нуждающихся в интенсивной гемотрансфузионной поддержке, стала актуальной задача профилактики посттрансфузионной «реакции-трансплантат-против-хозяина» (РТПХ), единственным методом профилактики которой является облучение крови (Фрегатова Л.М, 2008).

Служба крови, как производитель, не заинтересованный в повышении себестоимости продукта, во всех государствах неохотно идет на дополнительные затраты. Поэтому в интересах пациентов-реципиентов чаще инициируют внедрение новых методик повышения биобезопасности клиницисты, а политики законодательными и финансовыми путями решают судьбу инновационных технологий с позиций общества (Bohn R.L. et al., 2004).

Экспертный анализ состояния педиатрической трансфузионной службы в ряде стран Европы, проведенный Европейским советом по трансфузиологии, выявил повсеместно растущий интерес к педиатрической трансфузиологии (Muller M.M., 2006). Ведется серьезная работа по отработке стандартов оказания трансфузионной помощи детям с разными видами патологии (Румянцев А.Г. и соавт., 2006). Задача оптимального трансфузиологического обеспечения лечебного процесса зависит от поставленных перед клиникой задач и специфики ее деятельности (Лазаренко М.И., 2008).

Для оптимизации лечебной работы и адекватного планирования развития практической онкогематологии необходим систематический анализ качества, эффективности, объемов, стоимости, биобезопасности трансфузионной поддержки новых технологий (Kasprison D. et al., 1987; Поддубная И.В., 2001, Bohn R.L. et al., 2004; Воробьев П.А. и соавт., 2007).

В практику работы органов здравоохранения все шире входит изучение и применение фармакоэкономических методов доказательной медицины (Бокерия Л.А., 2001; Воробьев П.А. и соавт, 2002; Индейкин Е.Н., 2004). Оценка экономических затрат на проведение различных методов лечения в самых разных областях медицины (в том числе и в педиатрии, гематологии, онкологии) является основой для планирования и финансирования учреждений здравоохранения (Connolly M., 1998; Kennady B.P., 1999; Авксентьева М.В. и соавт., 2004; Покровский В.И., 2005; Pereira A. et al., 2007).

С учетом отсутствия однозначных решений, по мере накопления опыта оказания высокоспециализированной помощи детям с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями, в Челябинском детском онкогематологическом центре (ЧДОГЦ) стали актуальными проведение анализа системы трансфузионного обеспечения, определение приемлемых технологий повышения биобезопасности гемотрансфузий, разработка путей внедрения новых достижений клинической и производственной трансфузиологии в практику с оценкой их эффективности и определение дальнейших перспектив работы в этом направлении.

Цель исследования - совершенствование системы качественного и безопасного трансфузионного пособия детям с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями на модели регионального детского онкогематологического центра.

Задачи исследования:

изучить объемы, структуру, стоимость заместительной гемотрансфузионной терапии в основных нозологических группах реципиентов регионального онкогематологического детского стационара за период с 1998 по 2007 гг.;

разработать, экономически обосновать и внедрить в клиническую практику мероприятия по повышению биобезопасности пациентов регионального детского онкогематологического центра, ставших реципиентами крови;

разработать региональную программу мероприятий по повышению биобезопасности гемотрансфузионного пособия при лечении детей с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями;

изучить влияние внедрений в работу ЧДОГЦ таких современных достижений производственной трансфузиологии, как препараты факторов свертывания крови (ФСК), гравитационная методика заготовки тромбоконцентрата (ТК), лейкодеплеция и др. на частоту посттрансфузионных реакций/осложнений;

апробировать и внедрить методику предтрансфузионного гамма-облучения клеточных компонентов крови в целях профилактики клинически значимой посттрансфузионной РТПХ у иммунокомпромитированных пациентов, разработать индикативный тест контроля эффективности метода;

провести фармакоэкономический анализ (ФЭА) эффективности мероприятий клинической и производственной трансфузиологии по повышению биологической безопасности реципиентов, в том числе «стоимость/утилитарность», «анализ принятия решений» с моделированием риска развития посттрансфузионных реакций и осложнений при использовании различных по контаминации лейкоцитами гемотрансфузионных сред;

провести фармакоэкономический анализ региональной программы лечения пациентов с врожденными коагулопатиями (ВК) по профилактической схеме заместительной терапии ФСК.

Научная новизна

На основе междисциплинарных позиций показана необходимость системного подхода к решению проблем биобезопасности трансфузионного обеспечения пациентов на модели регионального центра детской онко- и гематологической патологии.

Впервые по мере внедрения инновационных методов производственной/клинической трансфузиологии, современных режимов заместительной терапии у больных с ВК и протоколов лечения онкогематологических больных в региональном онкогематологическом стационаре установлены изменения клинических параметров трансфузионного обеспечения пациентов.

На модели регионального центра методами доказательной медицины экономически обоснованы и внедрены технология гравитационной заготовки тромбоцитов для детей, получающих лечение по поводу онкогематологических заболеваний и профилактический режим заместительной терапии препаратами ФСК у детей с ВК.

В результате проведенных организационных мероприятий, применения альтернативных методик и программ полихимиотерапии, снижающих гемотрансфузионную потребность, обеспечено повышение биологической безопасности заместительной терапии реципиентов.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ эффективности мероприятий клинической и производственной трансфузиологии по повышению биологической безопасности реципиентов, в том числе «моделирование рисков» развития посттрансфузионных реакций и осложнений, «стоимость/утилитарность» и «анализ принятия решений» при использовании различных по контаминации лейкоцитами эритроцитсодержащих трансфузионных сред (ТС),

Впервые в стране предложена и внедрена методика контроля степени инактивации донорских Т-лимфоцитов в гемокомпонентах после гамма-облучения на основе четырехцветной цитометрии с «7-Amino-actinomycin D» на проточном лазерном цитометре BD FACS Canto II.

Практическая значимость

Впервые на базе областного регионального центра детской онкогематологической патологии систематизирован, фармакоэкономически обоснован и осуществлен на практике единый комплекс мер по повышению биобезопасности реципиентов гемокомпонентов на этапах их производства и применения, сделана оценка их эффективности, проведена динамическая оценка трансфузионного обеспечения пациентов центра за 10 лет (1998-2007 гг.).

В результате систематического проведения таких мероприятий по повышению биологической безопасности гемотрансфузионной терапии, как строгое ограничение показаний к трансфузиям, индивидуальный подбор компонентов крови, предпочтительное использование лейкоредуцированных эритроцитсодержащих ТС и ТК, потребление только карантинизованной плазмы, переход на применение препаратов ФСК для больных с ВК, использование стимуляторов гемопоэза и применение программ полихимиотерапии, снижающих гемотрансфузионную потребность, были минимизированы риски иммунологических и гемотрансмиссивных осложнений, количество посттрансфузионных реакций уменьшилось в 3,3 раза. Максимальное использование индивидуального подбора компонентов крови (по фенотипу, HLA и т.д.) позволило избежать случаев аллоиммунизации и иммунологических осложнений.

Применение методов фармакоэкономического анализа для обоснования внедрения новых дорогостоящих производственных и клинических трансфузионных технологий в регионе позволило на доказательной базе поднять на новый качественный уровень трансфузионную помощь детям с онкогематологическими заболеваниями, чем значительно повысить степень ее биобезопасности и получить экономию материальных и донорских ресурсов.

Результаты разработанной и осуществленной в ходе исследования региональной программы лечения препаратами ФСК детей с гемофилией по профилактической схеме заместительной терапии продемонстрировали медицинскую, экономическую и социальную эффективности последней (снижение инвалидизации и повышение степени физического и психологического комфорта пациентов, сокращение частоты и длительности госпитализаций, высвобождение специализированного коечного фонда, трудовых и донорских ресурсов и т.д.).

Как модель в процессе улучшения эффективности и качества оказания специализированной медицинской помощи в региональном детском онкогематологическом центре продемонстрирован междисциплинарный подход к решению проблемы трансфузионного обеспечения. Работа по клинической биобезопасности гемотрансфузий оказала влияние на производство гемокомпонентов в региональной службе крови, повышение их качества и инфекционной безопасности. Внедрение в ЧДОГЦ таких методик, как заготовка тромбоцитов методом непрерывного тромбоцитафереза на сепараторе клеток крови и полная замена криопреципитата на препараты ФСК, спровоцировало перевод ЧОСПК на компонентное донорство и прекращение производства криопреципитата в регионе. Это, в свою очередь, привело к значительной экономии и перераспределению донорских ресурсов.

Полученные величины среднегодовых показателей потребления гемокомпонентов из расчета на одного больного для всех нозологических групп пациентов региональных детских онкогематологических центров, позволили с учетом структуры и численности пациентов прогнозировать объемы потребления гемокомпонентов, планировать финансовые затраты и работу службы крови. Обобщение и анализ данных, полученных в ходе исследования, помогли разработать региональную программу перспективных мероприятий по повышению биобезопасности реципиентов. Пациенты, излеченные от онкогематологических заболеваний, свободные от гемотрансмиссивных инфекций, оказывают соответственное влияние на повышение показателей состояния здоровья населения в целом.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменение структуры и объемов трансфузионной терапии при современном лечении онкогематологических заболеваний в региональном специализированном детском онкогематологическом стационаре за последние десять лет характеризуется снижением среднегодовых объемов потребления эритросодержащих сред и ростом потребления аппаратного ТК из расчета на одного пациента. Внедрение современных, альтернативных гемотрансфузиям, методик и применение высокотехнологичных трансфузионных сред на примере ЧДОГЦ позволило снизить величину донорской нагрузки на реципиента в 4 раза. Постоянное применение всего комплекса мер профилактики биологической, иммунологической и технологической безопасности в практике клинической трансфузиологии позволяет обеспечивать снижение частоты возникновения неблагоприятных последствий гемотрансфузий, что в конечном итоге отражается на состоянии здоровья популяции.

2. Применение стимуляторов гемопоэза в практике регионального детского онкогематологического стационара является частичной или полной альтернативой заместительной терапии гемокомпонентами: эритропоэтин - переливанию эритроцитов, G-CSF - применению концентрата лейкоцитов. Использование таких высокотехнологических ТС, как ТК, приготовленный методом непрерывного аппаратного тромбоцитафереза, препараты ФСК (в т.ч. рекомбинантные), иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения (ИГВВ) позволяет значительно повысить степень биологической безопасности реципиентов за счет высокой степени лейкоредукции и вирусинактивации.

3. Заместительная терапия препаратами ФСК в «профилактическом режиме» у пациентов с ВК в рамках реализации программы государственных гарантий и Постановления Правительства №682 от 17.10.2007 г. обеспечивает этой категории больных значительное повышение качества жизни.

4. Применение теории моделирования рисков при оценке различных аспектов биобезопасности трансфузий обосновывает клиническое использование лейкофильтрованных эритроцитсодержащих сред и аппаратного тромбоконцентрата.

5. В качестве биомониторинга эффективности инактивации иммунокомпетентных Т-лимфоцитов в облученных с целью профилактики посттрансфузионной РТПХ компонентах крови может быть широко использована методика четырехцветной проточной лазерной цитометрии с «7-Amino-actinomycin D», которая демонстрирует достоверную редукцию пула Т-хелперов (CD45+CD3+CD4+CD8- клетки) и Т-лимфоцитов с функциями естественных киллеров (CD45+CD3+(CD16+CD56)+ клетки) уже через 24 часа после гамма-облучения.

6. Для разработки программных мероприятий по обеспечению биологической безопасности в клинической трансфузиологии наиболее эффективно использовать методы фармакоэкономического анализа, как универсальный инструмент доказательной медицины.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в работу детской онкогематологической службы Челябинской области и ОГУП «Челябинская областная станция переливания крови» (ЧОСПК), привело к организационным изменениям в работе и оснащении ЧДОГЦ и ЧОСПК, стало основой для разработки перспективного плана по работе трансфузионной службы.

В практику ЧДОГЦ внедрена заготовка тромбоцитов методом непрерывного донорского афереза на сепараторе клеток крови «COBE Spectra» фирмы «GAMBRO», США (акт внедрения).

Подготовлено и внедрено в педагогический процесс кафедры детских болезней и поликлинической медицины №2 Челябинской Государственной медицинской академии методическое пособие для последипломной подготовки врачей (УМО-221-Д от 18.04.06, акт внедрения).

В ходе исследования была фармакоэкономически обоснована с 2006 г. полная замена в регионе криопреципитата (КП) и свежезамороженной плазмы (СЗП) на препараты ФСК, внедрен и успешно осуществляется профилактический режим заместительной терапии при лечении детей с ВК.

С учетом полученных в исследовании средних показателей потребности в компонентах крови из расчета на одного пациента для разных нозологических групп и коэффициента реального удорожания ТС, отличного от инфляции, составлена калькуляция предстоящих объемов потребления компонентов крови и денежных затрат с учетом изменений численности и структуры коечного фонда ЧДОГЦ.

В практику ЧДОГЦ с целью профилактики посттрансфузионной РТПХ внедрено гамма-облучение гемокомпонентов на промышленной рентгеновской установке для облучения крови и ее производных «RADGIL» фирмы «GILARDONI», Италия (акт внедрения).

Подано рационализаторское предложение по биомониторингу эффективности инактивации с помощью облучения донорских Т-лимфоцитов в ТС для профилактики посттрансфузионной РТПХ методикой четырехцветной проточной лазерной цитометрии с «7-Amino-actinomycin D».

Апробация и публикации

Результаты проведенного исследования были освещены в следующих устных и стендовых докладах:

на совместных конференциях кафедры детских болезней №2 ЧелГМА и сотрудников ЧОДКБ (Челябинск, 2004 и 2005)

на SIOP XXXVII Annual conferenсe - September 21-24, 2005 (Vancouver, Canada); Russian-American Conference in Hematology (Detroit - Saint-Рetersburg), June 21-23, 2006 (Санкт-Петербург);

на IV-ой Итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА» (Челябинск, 2006);

на Областных совещаниях трансфузиологов (Челябинск, 2006, 2007, 2008);

на VI-ой Итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА» (Челябинск, 2008);

на IV съезде детских онкологов России, 3-5 июня 2008 г. (Москва), 12th World Congress on Public Helth. - Istunbul, Turkey, April 27 - May 01, 2009;

на IV Европейском конгрессе педиатров 6-10 июля 2009 г. (Москва).

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ (из них в журналах, рекомендованных ВАК - 9), 3 методических пособия.

Работа выполнена в ФГУ «ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава» (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев А.Г.), на базе Челябинского детского онкогематологического центра (заведующая - кандидат медицинских наук Башарова Е.В.) при ГЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (главный врач Гончаров И.А.).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов в ФГУ «ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава», кафедр факультетской педиатрии и клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом социальной педиатрии ФУВ РГМУ, Российской детской клинической больницы 20 ноября 2008 года.

Структура и объем работы

Результаты проведенного исследования изложены в диссертационной работе объемом 329 страниц компьютерного текста. Диссертация включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, список использованной литературы (557 источников), 67 приложений, список сокращений, иллюстрирована 43 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования: В качестве плана исследования была выбрана адаптированная модель «plan-do-check-act» (N. Schehart, 1931; W. Deming, et al., 1986), наиболее наглядно демонстрирующая необходимость постоянного взаимодействия между исследовательской деятельностью и практическим здравоохранением (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования «Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра» (Адаптированная модель Шихарта-Деминга)

Вращение “колеса” - главный критерий улучшения качества. Адаптированная к специализированному разделу модификация цикла демонстрирует, что усилия по повышению биологической безопасности трансфузионной помощи должны быть постоянными. Разделение исследования на ряд последовательных стадий достаточно условно, на практике они естественно вытекают одна из другой и образуют замкнутый цикл.

Объектом настоящего исследования стали 963 пациента ЧДОГЦ в возрасте от 0 до 17 лет (медиана - 6,5 лет), получившие во время лечения в стационаре заместительную терапию компонентами крови один и более раз. Они составили 67% от общего числа впервые госпитализированных в году пациентов ЧДОГЦ, гендерная характеристика отражала общую структуру госпитализированных больных - в соотношении 1,7:1 преобладали мальчики.

Ретроспективно собраны и проанализированы данные за период с 1.01.98 г. по 31.12.07 г.

В ходе анализа трансфузионного обеспечения сопроводительного лечения детей с заболеваниями крови и опухолями были изучены стандартные медицинские формы (025/у, 003/у, 9/у, 005/у, 066/у и др.), бухгалтерские и другие отчетные документы ЧОДКБ, для удобства в ходе исследования заполнялись индивидуальные карты реципиентов и составлялись сводные ведомости по годам и нозологическим группам

Характеристика групп реципиентов препаратов крови:

По нозологическому признаку все реципиенты были разделены на пять групп (табл. 1).

Таблица 1

Основные нозологические группы реципиентов (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)

№

Нозологическая группа

n = 963(100%)

1.

Лейкозы острые (лимфобластный и нелимфобластные)

327 (34%)

2.

Лимфомы (неходжкинские В-клеточная, не-В-клеточная и крупноклеточная анапластическая, лимфома Ходжкина)

70 (7,3%)

3.

Солидные опухоли (нейробластома, нефробластома, мягкотканные опухоли, опухоли центральной нервной системы, и др.)

132 (13,7%)

4.

Геморрагические заболевания (гемофилии А и В, болезнь Виллебранда, коагулопатии неуточненные, тромбоцитопении)

299 (31%)

5.

Анемии и другие редкие заболевания крови

135 (14%)

В качестве компонентов донорской крови для пациентов ЧДОГЦ используются следующие трансфузионные среды, изготавливаемые на ЧОСПК: эритроцитная масса, эритроцитная масса обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), эритроцитная масса фильтрованная, свежезамороженная плазма (СЗП), ТК из дозы заготовленной крови и полученный методом непрерывного тромбоцитафереза, криопреципитат (КП), редко эритроцитная масса размороженная и отмытая или фильтрованная эритроцитная масса. Качество этих сред соответствует действующим нормативам, предъявляемым к изготовлению препаратов крови по пластикатным технологиям или препаратам, приготовленным из пулированной плазмы. Все компоненты крови упакованы в гемоконы, каждый из которых содержит монодонорский материал. В рамках централизованных поставок закупались промышленные вирусинактивированные или рекомбинантные коммерческие препараты ФСК VIII, VII и IX, антитромбин III, альбумин, иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения. С учетом постоянного роста цен, стоимость препаратов взята по последнему дню исследования, на 31.12.07 г.

Лабораторные методы

Групповая принадлежность крови пациентов по системе АВО определялась с помощью простой реакции агглютинации эритроцитов двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток или одной серией цоликлонов (с 2004 г.), а также по стандартным эритроцитам перекрестной (двойной) реакцией. Резус-принадлежность определялась с помощью реакции гемагглютинации с моноклональным реагентом анти-D IgM на плоскости и реакции конглютинации с моноклональным реагентом анти-D IgG с желатином в пробирке, с 2004 г.- универсального цоликлона анти-D-супер. Для индивидуального подбора эритроцитсодержащих ТС использовались стандартные методики: проба на индивидуальную совместимость с использованием желатина, 33% полиглюкином и гелевая методика (в соответствии с «Инструкцией по переливанию крови», утвержденной Приказом МЗ РФ №363 от 25 ноября 2002 г.).

Подбор тромбоцитов осуществляли по системе HLA (реакцей смешанной культуры лимфоцитов, микролимфоцитотоксическим тестом) и перекрестной пробой на индивидуальную совместимость в тесте тромбоцитоагглютинации.

При обследовании доноров на носительство гемотрансмиссивных инфекций в рамках декретированного скрининга перед кроводачей в ЧОСПК использовалась стандартная методика иммуноферментного анализа (ИФА). Этим методом определяли анти-HBsAg и анти-HCV. В последние 4 года для ИФА использовались преимущественно реагенты фирмы «Диагностические системы» (Нижний Новгород).

Для диагностики активного носительства цитомегаловируса (CMV) применена ДНК-диагностика методом полимеразной цепной реакции «real-time» (ПЦР). Для выделения ДНК использовали коммерческий набор фирмы «Интерлабсервис». Амплификацию ДНК CMV проводили на аппарате «Термоциклер», с использованием наборов «АмплиСенс» фирмы «Интерлабсервис». Анализ ампликонов проводили в 2% агаровом геле. Всего методом ПЦР на носительство ЦМВ было обследовано 7 доноров.

Гамма-облучение ТС проводилось в режиме 25 Грей за 30 минут на установке «RADGIL» («Giilardoni», Италия) в соответствии с инструкцией к аппарату. Контроль степени лучевой инактивации иммунокомпетентных донорских Т-лимфоцитов в крови для профилактики посттрансфузионной РТПХ осуществлен четырехцветной цитометрией с «7-Amino-actinomycin D» на проточном лазерном цитометре BD FACS Cantо II.

На автоматическом гематологическом анализаторе для венозной крови «Beckman Coulter LH-500» была проведена стандартизация цитоморфологического состава гемокомпонентов, которые готовит ЧОСПК (табл. 2).

Таблица 2

Клеточный состав компонентов крови

№ п/п

Наименование параметра анализа крови

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (n = 30)

Эритроцитная масса фильтрованная* (n = 30)

ТК, приготовленный методом аппаратного тромбоцитафереза (n = 30)

1

Эритроциты

(6,6 ± 0,33) · 1012/л

(7,2 ±1,03) · 1012/л

(0,009 ± 0,001) · 1012/л

2

Гемоглобин

209 ± 7,04 г/л

212 ± 9,07 г/л

0,04 ± 0,01г/л

3

Гематокрит

62 ± 0,5%

67 ± 0,7%

0,2 ±0,001 %

4

Лейкоциты

(1,52 ± 0,04) · 109/л

(0,49 ± 0,05) · 109/л

(0,009 ± 0,0001)· 109/л

5

Нейтрофилы

26,7 ± 0,9%

26,7 ± 0,9%

0,00%

6

Лимфоциты

57,9 ±0,71%

68,0 ±0,42 %

0,00%

7

Моноциты

7,1 ± 0,05%

3,7 ± 0,7 %

0,00%

8

Эозинофилы

4,9 ± 0,065%

0,5 ± 0,05%

0,00%

9

Базофилы

0,1 ±0,04%

0,01 ± 0,04%

0,00%

10

Тромбоциты

(56,7 ± ,67) · 109/л

(96,7 ± 13,7) · 109/л

(201,7 ± 45,3) · 109/л

* фильтрование проводилось через российское фильтры системы ИНТЕРОКО

Проведенные анализы позволили обосновать выбор трансфузионных сред, минимально контаминированных лейкоцитами, т. е. более безопасных и менее реактогенных.

Фармакоэкономическое исследование проводилось в три этапа:

I - Сбор сведений для определения фактических затрат на оказание трансфузионной помощи детям с заболеваниями крови и опухолями.

II - Фармакоэкономический анализ применяющихся методов гемотрансфузионной терапии.

III - Расчет использованных и прогнозируемых объемов трансфузионного обеспечения ЧДОГЦ и финансовых средств.

Ретроспективно, по фактическим данным, сделаны расчеты финансовых средств, потребовавшихся на трансфузионное обеспечение пациентов разных нозологических групп. Для прогнозирования потребностей и ожидаемых затрат регионального детского специализированного центра на трансфузионные среды разработана организационная модель, рассчитан коэффициент реального ежегодного удорожания ТС.

В качестве инструмента для оценки экономических аспектов и анализа эффективности лечения апробированы следующие методы фармакоэкономического анализа:

- «анализ прямых медицинских затрат» на гемотрансфузионные среды;

- «анализ качества жизни» с «анализом полезности затрат» - для анализа воздействия заместительной терапии ФСК VIII на жизнь пациентов с гемофилией А при профилактическом лечении и лечении «по обращению» (учитывалась совокупность параметров, отражающих оценку физического, психологического и социального благополучия, включая функциональные способности и социальные отношения, построены «профили качества жизни» пациента на разных режимах заместительной терапии, отражающие предпочтения в отношении ожидаемых результатов лечения;

- «анализ минимизации затрат» для обоснования замены ТК «из дозы заготовленной крови» на ТК, получаемый методом непрерывного тромбоцитафереза на сепараторах клеток крови;

- «анализ эффективности затрат» для расчета стоимости эритроцитсодержащих ТС с поправкой на биологический риск (по уровню контаминации лейкоцитами);

- «анализ принятия решений» (Дерево Маркова) при выборе наиболее рациональных экономических вложений в биобезопасность ТС.

Статистическая обработка произведена на основе пакета прикладных статистических программ “Statistica for Windows” и «Microsoft Excel». Рассчитывались: М - средние величины, m - ошибка средней, p - достоверность по критерию Стьюдента. Результаты считались достоверными при p < 0,05. Анализ динамики показателей потребления ТС у пациентов ЧДОГЦ за период наблюдения выполнен с построением диаграмм и графических трендов, расчетом линейной регрессии, коэффициентов аппроксимации и углов наклона трендов. При исследовании частоты посттрансфузионных реакций и осложнений частотные характеристики рассчитывались на 100 случаев гемотрансфузий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гемокомпонентная терапия в Челябинском детском онкогематологическом центре (1998-2007 гг.):

Проведенное исследование позволило изучить объемы и структуру гемокомпонентной терапию у пациентов ЧДОГЦ за 1998-2007 годы. Всего за 10 лет 963 реципиента получили 11 464 трансфузии (от 1 до 397 в год на одного реципиента), по 11,9 трансфузии на 1 реципиента в год в среднем. В результате было перелито 1 883,825 л гемокомпонентов и КП (табл. 3).

Таблица 3

Объемы трансфузионных средств (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)

Наименование трансфузионного средства

Объем за 10 лет

% от общего объема ТС

Количество трансфузий

% от всех трансфузий

Эритроцитная масса

72, 46 л

3,9%

318

2,8%

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

658,7 л

35,0%

2656

23,2%

Свежезамороженная плазма

227,245 л

12,0%

1112

9,7%

Тромбоконцентрат

14 548 дозы* (727,4 л)

38,6%

2158

18,8%

Криопреципитат

9 901 дозы (198,020 л)

10,5%

3453

30,1%

Препараты ФСК VIII

924 130 EД

-

1520

13,2%

Препараты ФСК IX

98 800 ЕД

-

248

2,2%

Итого

1 883,825 л (за исключением ФСК)

100 %

11464

100 %

*1 доза ТК = 0,55 ± 0,5 х10 5/л тромбоцитов в 50 ± 5 мл плазмы.

Наибольшие объемы перелитых трансфузионных сред приходятся на ТК (38 %) и ЭМОЛТ (35%).

Наиболее часто переливались источники VIII ФСК (КП и плазменные препараты ФСК VIII) - в сумме они составили 43,3% от всех трансфузий. В нозологических группах количество трансфузий на одного реципиента было разным (табл. 4).

Таблица 4

Количество трансфузий в разных нозологических группах (1998-2007гг., ЧДОГЦ)

№

Нозологическая группа

Пациентов

Трансфузий

n

n

На 1-го пациента (среднее)

1

Острые лейкозы

327

4402

13,46

2

Лимфомы

70

597

8,53

3

Геморрагические заболевания

299

4330

14,48

4

Солидные опухоли

132

613

4,64

5

Анемии и др. редкие заболевания крови

135

1522

11,28

ВСЕГО

963

464

11,9

Наибольшее количество трансфузий пришлось на одного пациента из групп геморрагических заболеваний и острых лейкозов, а пациенты солидными опухолями меньше всех нуждались в ТС.

Сравнительный анализ объемов использованных компонентов крови

За анализируемый период в ЧДОГЦ больным с онкогематологическими заболеваниями было сделано 3453 трансфузии тромбоконцентрата, в результате перелито всего 14548 доз (727 400 мл). Из общего числа реципиентов получили ТК 421 ребенок (43,72% реципиентов).

Выявлена неравномерность годовых объемов потребления тромбоконцентрата: от 676 доз в 2002 г. до 2171 в 1998 г. (M + m = 1423,5 + 747,5 доз), и имеет место тенденция к нарастанию потребления.

При анализе показателя потребления тромбоконцентрата из расчета на одного пациента в год эта тенденция прослеживается более четко (линейный тренд четко положительный), что свидетельствует о постепенном прогрессе производственной и клинической трансфузиологии в регионе (рис. 2).

Рис. 2. Среднегодовой объем потребленного тромбоконцентрата из расчета на одного реципиента (1998-2007гг., ЧДОГЦ) (M + m = 14,7 + 7,1 доз)

Низкие показатели за 2000-2004 гг. отражают кризис донорства и материальной базы службы крови, вынуждавший отправлять пациентов на лечение в центральные клиники. Ситуация требовала срочно менять положение дел, внедрять сберегающие донорские ресурсы технологии.

Дети с онкогематологическими заболеваниями получают все больше видов высокотехнологичной специализированной помощи с адекватной гемотрансфузионной поддержкой в своем регионе.

Анализ среднегодовой потребности в ТК на одного пациента по нозологическим группам показал, что в наибольших количествах ТК нуждались пациенты с острыми лейкозами (рис. 3). Потребление ТК при острых лейкозах и геморрагических заболеваниях отличалась в 224 раза.

Рис. 3. Среднегодовой объем потребления тромбоконцентрата на одного реципиента в разных нозологических группах (ЧДОГЦ,1998-2007 гг.)

Доля реципиентов ТК в разных нозологических группах составила максимально при острых лейкозах - 81%, при лимфомах - 42% , при анемиях и др. - 32%, при опухолях - 27% и минимально - 3% от всей группы при геморрагических заболеваниях.

Вплоть до 2006 г. обеспеченность пациентов ЧДОГЦ тромбоконцентратом была недостаточной (по количеству и качеству), что 1-2 раза в год заканчивалось летальным тромбоцитопеническим геморрагическим осложнением. Постепенный переход службы крови на современную технологию заготовки тромбоконцентрата на сепараторах клеток крови позволил уже с 2007 г. все более полно удовлетворять потребности ЧДОГЦ. Однако критические ситуации теоретически все еще возможны из-за того, что технология пока не позволяет заготавливать его «впрок». Анализ использования эритроцитсодержащих сред показал, что за 10 лет 637 пациентов ЧДОГЦ получили 2974 трансфузии. Всего эритроцитсодержащих сред было перелито 731 160 мл, из них ЭМОЛТ - 658 700 мл (90%), эритроцитной массы - 72 460 мл (10%). Преобладание ЭМОЛТ над эритроцитной массой в соотношении 9:1 свидетельствуют о том, что последняя переливалась только экстренно или в ситуациях, когда приготовление ЭМОЛТ было невозможно по техническим причинам. В других случаях, при повторных или плановых трансфузиях в целях биобезопасности переливали ЭМОЛТ. Потребление эритроцитсодержащих ТС в различных нозологических группах отличается (рис. 4).

Рис. 4. Объемы потребления эритроцитсодержащих сред из расчета на одного больного в разных нозологических группах (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)

Наибольшее количество эритроцитов из расчета на одного больного в год потребовалось пациентам из группы «анемий и др. редких заболеваний крови» (1360 мл). В группе геморрагических заболеваний потребление эритроцитсодержащих ТС было минимальным (7 мл).

Основная часть эритроцитсодержащих сред - 406520 мл (55,7%) использована при острых лейкозах, 183670 мл (25,12%) - перелито пациентам из группы анемий, почти одинаково - по 65980 мл (9%) и 58610 мл (8%) - больным с лимфомами и солидными опухолями соответственно. Минимально использовались эритроциты в группе геморрагических заболеваний - 16380 мл (2,3% от всего общего объема).

Годовые объемы потребленных эритроцитсодержащих компонентов колеблются от 43355 до 120740 мл, т. е. отличаются почти в 3 раза (рис. 5).

Рис. 5. Среднегодовые количества потребленных эритроцитсодержащих трансфузионных средств (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)

M + m = 82 047,5 + 38 692,5 мл

Несмотря на то, что в структуре больных, получающих высокотехнологичное лечение в ЧДОГЦ, с 2004 г. нарастает доля пациентов с ПАА, ОПЛ и ОМЛ, обычно нуждающихся в большом количестве гемотрансфузий, линейный тренд данной диаграммы резко отрицательный. Это означает четкую тенденцию к уменьшению переливаний эритроцитсодержащих ТС как за счет оптимизации и ограничения показаний к назначению трансфузий эритроцитов, так и за счет более эффективной гемостатической терапии и применения эритропоэтинов. На снижение потребления эритроцитов при лечении ОЛЛ в определенной степени оказал влияние и переход с Протокола ALL BFM-90(M) на Протокол ALL МВ-2002.

Потребление эритроцитсодержащих гемокомпонентов из расчета на одного реципиента в год достоверно (р < 0,01). отличается в разные годы (от 435 мл на 1-го пациента в 2003 г., до 1067,5 мл в 1999 г.) и неуклонно снижается (рис. 6).

Рис. 6. Среднегодовое потребление эритроцитсодержащих гемокомпонентов на одного реципиента (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)

M + m = 751 + 316,5 мл

Отрицательный тренд диаграммы подтверждает четкое снижение среднегодовых объемов потребления эритроцитсодержащих гемокомпонентов из расчета на одного пациента, а усредненный за 10 лет показатель 751 + 316,5 мл на одного больного отражают среднегодовую потребность в эритроцитах для регионального детского онкогематологического стационара.

Свежезамороженная плазма переливалась больным ЧДОГЦ гораздо реже других гемокомпонентов и в небольших объемах, за 10 лет было сделано 1112 трансфузии, всего перелито - 227 245 мл СЗП. Ее реципиентами стали 263 пациента, что составило 27,3% от всей реципиентской когорты. В нозологических группах доля реципиентов СЗП была различной: в группе острых лейкозов - 50,5% (165 пациентов), в группе лимфом - 42,9% (30 пациентов), солидных опухолей - 16,7% (22 пациента), геморрагических заболеваний - 11,4% (34 пациента), с «анемиями и др.». - 8,9% (12 больных) (р < 0,05). Ежегодно пациентам в ЧДОГЦ переливается от 24 110 до 33 210 мл СЗП (M + m = 21 430 + 10 480 мл). Более половины (56,4%) всей СЗП получили пациенты с острыми лейкозами (рис. 7).

Рис. 7. Объемы потребления СЗП в разных нозологических группах (1998-2007гг., ЧДОГЦ)

При анализе динамики потребления СЗП в расчете на одного реципиента выявлено четкое уменьшение показателя с 2003 года, когда для больных с гемофилией В плазму заменили на ФСК IX (рис. 8).

Рис. 8. Потребление СЗП на одного реципиента в год (ЧДОГЦ, 1998-2008 гг.)

M + m = 429 + 307,5

Общий отрицательный тренд диаграммы за 1998-2008 годы свидетельствует о тенденции к снижению потребления СЗП, преимущественно за счет серьезного ограничения показаний для применения.

Анализ трансфузионной помощи для каждой нозологической группы показал значительные различия (р < 0,05). по объемам и структуре потребленных ТС (табл. 5, рис. 9).

Таблица 5

Потребление компонентов крови из расчета на одного реципиента в год (ЧДОГЦ, 1988-2007 гг.)

Нозологическая группа

Эритроцитная масса (мл)

ЭМОЛТ (мл)

СЗП (мл)

ТК (доз)

Острые лейкозы (n = 327)

129,29 + 86,71

1157 + 497,74

442,05 + 262,48

30,78 + 15,46

Лимфомы (n = 70)

121,5 + 104,8

875 + 430

756,5 + 716,5

21,5 + 16,83

Солидные опухоли (n = 132)

50,36 + 34,64

456,91 + 260,24

164,02 + 143,12

8,8 + 6,11

Анемии и др. (n = 135)

98,6 + 61,4

1214 + 526,64

75,28 + 75,28

19,9 + 15,5

Геморрагические заболевания (n = 299)

20,4 + 15,7

56,5 + 36,3

197,1 + 124,7

2,7 + 2,5

Традиционно наибольшие объемы компонентов крови использованы в группах пациентов с онкологическими заболеваниями крови (лейкозами и лимфомами). Адекватная трансфузионная тактика как часть сопроводительной терапии позволяет не только улучшить качество жизни пациентов во время полихимиотерапии, но и делает реальным выполнение тайминга протоколов лечения (Птушкин В.В., 2008).

Структура потребленных гемотрансфузионных сред реципиентами каждой нозологической группы отличается соотношениями долей, приходящихся на каждый компонент крови (рис. 9).

Группа геморрагических заболеваний отличается от других 93% долей корректоров гемостаза (72% - криопреципитат и 21% - плазма), что объясняется 84% долей в ней больных с ВК (р< 0,05).

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рис. 9. Структура потребленных компонентов крови в разных нозологических группах (1998-2007 гг., ЧДОГЦ): А - при острых лейкозах, Б - при лимфомах, В - при солидных опухолях, Г - при анемиях и др., Д - при геморрагических заболеваниях (р < 0,05)

Группа реципиентов компонентов крови, больных острыми лейкозами за 1998-2007 гг. составила - 327 пациентов (по 32,5 + 9,5 в год), с ОЛЛ - 273 пациентов (составили 83,5%, по 22,5 + 3,5 пациента в год), с ОНЛ - 54 пациента (составили 16,5%, по 5,5 + 2,5 пациента в год). За 1998-2007 гг. они получили 4402 трансфузии компонентов крови: эритроцитную массу - 40 100 мл (неотложно), ЭМОЛТ (планово) - 366 370 мл, ТК - 475 200 мл и СЗП - 121 200 мл. В структуре трансфузий у пациентов с острыми лейкозами преобладает ТК (50,9%), он же лидирует и по общему объему ТС (рис. 9, А). При анализе динамики потребления компонентов крови из расчета на одного реципиента в год в этой группе обнаружена четкая тенденция к снижению их потребления. Только потребление тромбоконцентрата из расчета на одного пациента систематически увеличивается, это единственный резко положительный тренд (рис. 10). В первую очередь это связано с прогрессом в производстве ТК, однако и объемы потребления в последние два года несколько возросли за счет того, что начали госпитализировать пациентов 15-17 лет.

Анализ трансфузий внутри этой группы показал, что потребление гемокомпонентов у пациентов с острыми нелимфобластными лейкозами (ОМЛ и ОПЛ) было достоверно большим, чем у больных с ОЛЛ (табл. 6).

Рис. 10. Потребление ТК на одного реципиента с острыми лейкозами в год (ЧДОГЦ, 1998-2008 гг.)

Таблица 6

Потребность в гемокомпонентах из расчета на одного пациента в год при острых нелимфобластных и лимфобластных лейкозах (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

Наименование трансфузионной среды

Потребность на 1-го пациента с острым нелимфобластным лейкозом (средн., мл), n = 30

Потребность на 1-го пациента с острым лимфобластным лейкозом (средн., мл), n = 30

р

Эритроцитная масса

128,17 + 123,45

85,93 + 46,2

р = 0,009

ЭМОЛТ

1997,95 + 1472,33

998,69 + 463,7

р = 0,02

СЗП

510,18 + 268,57

412,65 + 158,5

р = 0,01

ТК

3484,86 + 1035,6

1101,5 + 352,63

р = 0,0009

В связи с тем, что пациенты с ОЛЛ в разные годы лечились по Протоколам ALL-BFM-90(m) и ALL-МВ-2002, сделано сравнение потребности в гемокомпонентах на этих протоколах (табл. 7).

Таблица 7

Потребность в компонентах крови на одного пациента в год при лечении по разным Протоколам полихимиотерапии (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

Наименование трансфузионной среды

Потребность (мл) на одного пациента на протоколе ALL-BFM-90(m), n=30

Потребность (мл) на одного пациента на протоколе ALL- МВ-2002, n=30

р

Эритроцитная масса

151 + 66

46 + 15

р = 0,006

ЭМОЛТ

1354 + 302

491 + 106

р = 0,03

СЗП

462 + 190

269 + 17

р = 0,04

Тромбоконцентрат

1350 + 550

1000 + 250

р = 0,01

Таким образом, общая потребность в компонентах крови на одного пациента при лечении по Протоколу ALL-МВ-2002 была в 2 раза меньше, чем на Протоколе ALL-BFM-90(m). Наибольшая разница была в потребности по эритроцитсодержащим компонентам, наименьшая по ТК и СЗП.

Группу пациентов с лимфомами, ставших реципиентами компонентов крови за изучаемый период составили 70 больных, от 3 до 12 (7,5 + 4,5) в год. Пациенты были в возрасте от 3 мес. до 17 лет и относились к разным терапевтическим группам (табл. 8).

Таблица 8

Структура пациентов-реципиентов в группе лимфом (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

Разновидность лимфом

Количество пациентов

Абс.

Доля (в %)

Неходжкинские не-В-клеточные лимфомы (не-В-НХЛ)

28

40 %

Неходжкинские В-клеточные лимфомы (В-НХЛ)

25

35,7 %

Крупноклеточные анапластические лимфомы (ККАЛ)

4

5,7 %

Болезнь Ходжкина

13

18,6 %

Всего

n = 70

100 %

Пациенты из этой группы получали интенсивную высокодозную терапию по Протоколу NHL-BFM-90(М) - при НХЛ и несколько схем ПХТ I и II линии (CVPP, COPP, ABVD, VD, BEACOPP, CEVD и т.д.) - при болезни Ходжкина. За 1998-2007 годы дети с лимфомами получили 626 трансфузий, чаще других реципиенты этой группы получали тромбоконцентрат (табл. 9).

Таблица 9

Структура трансфузий у больных с лимфомами (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

<...

Наименование ТС

Количество трансфузий

Доля (в %) от общего количества трансфузий

Эритроцитная масса

26

4,2 %

ЭМОЛТ

218

34,8 %

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены