Диагностика, лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Научно-исследовательский институт

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

На правах рукописи

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ТВЕРИТНЕВА ЛЮБОВЬ ФЕДОРОВНА

Москва - 2009



Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Ермолов

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 850.010.01. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б.Сухаревская пл., д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев



Актуальность проблемы

Несмотря на многолетнюю историю, проблема лечения гастродуоденальных кровотечений различного генеза в неотложной хирургии не теряет своей актуальности. Наиболее частой причиной их является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, реже - кровоточащий рак желудка, синдром Маллори-Вейса (В.К. Гостищев и соавт., 2005). Летальность при гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза до настоящего времени не имеет заметной тенденции к снижению и составляет по данным разных авторов от 8 до 30%, достигая максимальных величин у пациентов пожилого и старческого возраста (Г.Б. Ивахов, 2006; И.М. Мусинов, 2007; Д.В. Нарезкин, 2003; Bouillot J.L. et all., 1991; Soplepmann J. et all., 1997). Это обусловлено высоким уровнем вынужденных операций, выполняемых в экстренном порядке на высоте профузного кровотечения - от 20 до 53% (М.А. Малкаров, 2007; Mueller X.et all., 1994).

Учитывая тот факт, что желудочное кровотечение может явиться первой манифестацией рака желудка (в особенности его язвенных форм), лечение этой категории пациентов осуществляют неотложные хирурги. Сложность этой проблемы заключается еще и в том, что клиническая картина и данные эндоскопии кровоточащего рака желудка могут маскироваться под хроническую язву (К.Е. Волынчик, 2003), направляя хирургов в ложную сторону.

Помимо язвенной болезни гастродуоденальные кровотечения могут быть следствием эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложняющих течение неотложных состояний различного профиля, среди которых следует отметить тяжелую ожоговую травму (язвы Курлинга), политравму, тяжелую нейрохирургическую патологию (язвы Кушинга). Летальность среди пациентов с неотложными состояниями, осложненными эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением, сохраняется на высоком уровне и составляет от 40 до 90% (П.Г. Брюсов и соавт., 1998; А.А. Курыгин и соавт., 1996; Beejay U. et all., 2001). Как показали исследования, патогенез острых эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при неотложных состояниях является полифакторным, в его основе лежат глубокие нарушения гомеостаза вследствие травматического шока, хирургической агрессии, тяжелой интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности с нарушением функции печени и почек (А.А. Курыгин и соавт., 1996; Beejay U. et all., 2001). Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений различного генеза в многопрофильном стационаре неотложной помощи, где сосредоточены пациенты с перечисленным профилем заболеваний и повреждений, требует создания единой программы, направленной как на снижение летальности при данной патологии, так и на профилактику случаев возникновения гастродуоденального кровотечения в стационаре у пациентов с неотложными состояниями.

Цель исследования

Определить пути улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением различной этиологии в многопрофильном стационаре неотложной помощи.

Задачи исследования

1.Определить структуру основных нозологий в спектре причин гастродуоденального кровотечения у пациентов, поступающих в стационар неотложной помощи.

2. На основании анализа клинических, клинико-лабораторных и физиологических методов исследования установить особенности клинического проявления и наличие факторов риска эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями и заболеваниями различного профиля.

3. Определить информативность и последовательность различных методов диагностики источников гастродуоденального кровотечения у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, раком желудка, а также - с неотложной нейрохирургической патологией и тяжелой ожоговой травмой.

4. Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза, а также определить место рентгенангиохирургического метода в комплексе альтернативных методов гемостаза при лечении больных с гастродуоденальным кровотечением различного генеза в зависимости от локализации источника кровотечения и типа гастро-дуоденального кровотечения. гастродуоденальный кровотечение стационар нозология

5. Обосновать комплекс консервативной терапии больных с гастродуоденальным кровотечением в зависимости от особенностей патогенеза основного заболевания и данных клинико-лабораторных исследований.

6. На основании анализа результатов применения альтернативных методов гемостаза и современных методов противоязвенного консервативного лечения разработать программу лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением различного генеза с обоснованием показаний к экстренному хирургическому лечению и выбору метода оперативного лечения с минимальной степенью операционного риска.

7. На основании установленных факторов риска возникновения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями создать этиопатогенетически обоснованную программу профилактики их возникновения.

8. Оценить результаты разработанной программы лечения и профилактики гастродуоденальных кровотечений по динамике показателей летальности пациентов, а также - по динамике возникновения случаев эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного генеза в многопрофильном стационаре неотложной помощи.

Научная новизна

На современном уровне проведено изучение особенностей клинического проявления заболеваний и неотложных состояний различного генеза и их осложнений, обусловивших развитие язвенных и эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных гастродуоденальным кровотечением. На основании анализа клинических и лабораторных исследований установлены патогенетические факторы, индуцирующие развитие гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного профиля.

Определен порядок выполнения и информативность различных методов инструментальной диагностики в уточняющей характеристике источников гастродуоденального кровотечения различного генеза.

Разработана программа улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза, основными составляющими которой явились усовершенствованная тактика применения альтернативных методов гемостаза, показания к которым и порядок их выполнения определялись исходя из источника кровотечения и типа кровотечения по классификации Forrest, и оптимальная хирургическая тактика, обеспечивающая минимизацию операционного риска у пациентов при неотложных операциях по поводу гастродуоденального кровотечения.

Установлено место и роль рентгенангиохирургического метода среди альтернативных методов гемостаза.

На основании установленных факторов патогенеза эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов с неотложными состояниями разработана программа мер профилактики их возникновения у пациентов с неотложными состояниями различного генеза.

Практическая значимость

1. Применение высокотехнологических методов эндоскопического гемостаза и их комбинации с методом спиртовой инфильтрации у пациентов с язвенными и эрозивно-язвенными источниками гастродуоденального кровотечения продемонстрировало их высокую эффективность (отсутствие рецидива кровотечения в течение 1 суток).

2. Последовательное выполнение различных методов разработанного комплекса дифференциальной диагностики хронической язвы и язвенных форм рака желудка обеспечило повышение диагностической чувствительности с 58 до 95% , диагностической специфичности - с 90 до 100%, диагностической точности - с 73 до 96%, диагностической эффективности - с 74 до 97%.

3. Применение в клинической практике основных положений разработанной программы улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза привело к снижению до 3,8% числа больных, экстренно оперируемых на высоте кровотечения (так называемых «операций отчаяния», обладающих высокой летальностью), что в совокупности с разработанной тактикой по снижению степени операционного риска способствовало снижению показателей общей летальности при гастродуоденальных язвенных кровотечениях с 6,2 % в 2003 году до 1,7% в 2007 году (в 3,6 раза), а также прогрессивному снижению показателей летальности пациентов с гастродуоденальным эрозивно-язвенным кровотечением среди общего количества больных нейрореанимационного профиля с 1,8% в 2003 году до 0,9% в 2007 (в 2 раза), среди пострадавших с тяжелой ожоговой травмой - с 2,3% в 2003 году до 0,8% в 2007 (в 2,9 раза).

4. Использование в клинической практике профильных отделений реанимации основных положений программы профилактики возникновения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений при неотложных состояниях способствовало их сокращению у пациентов с нейрохирургической патологией с 5,1 % в 2003 году до 2,7% в 2007 году (в 1,9 раза), у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой с 3% в 2003 году до 1,7% в 2007 году (в 1,8раза).

Положения, выносимые на защиту

1. Основную роль в генезе острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, у пациентов с неотложными состояниями играют патогенетические факторы, явившиеся следствием глубоких нарушений системы гомеостаза при данных состояниях. Установление этих факторов создает возможность для выработки способов профилактики развития гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями. Это является одним из основных направлений в повышении эффективности лечения гастродуоденальных кровотечений различной этиологии.

2. Для пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением повышение эффективности их лечения, с одной стороны, может быть достигнуто путем применения комплекса эффективных мер консервативного гемостаза и совершенствования методов альтернативного гемостаза с широким использованием высокотехнологичных методик эндоскопического и рентгенангиохирургического лечения, с другой - сокращением числа операций «отчаяния» и снижением степени операционного риска за счет разумного сокращения объема оперативного вмешательства, производимого в вынужденных условиях на высоте кровотечения.

3. Для пациентов с язвенными формами кровоточащего рака желудка, часто неотличимого от хронической язвы, совершенствование методов альтернативного гемостаза, обеспечивающих стойкий эффект, создает возможность для проведения комплекса дифференциальной диагностики, который помимо характера источника желудочного кровотечения (язва, рак) может определить распространенность процесса, что играет важную роль в определении дальнейшей тактики: установлении показаний к оперативному вмешательству или отказе от операции и направлении больного для лечения в онкологический стационар.

4. Повышение эффективности альтернативных методов гемостаза может быть обеспечено с помощью привлечения высокотехнологических методик эндоскопической остановки кровотечения (аргоно-плазменная коагуляция, радиоволновая терапия, клиппирование сосудов, их комбинации с методом спиртовой инфильтрации), а также применением рентгенангиохирургического метода эмболизации левой желудочной артерии с четким обоснованием показаний к каждому из них (исходя из характера источника кровотечения и типа кровотечения по классификации Forrest).

5. Комплекс методов консервативного лечения для пациентов с различными источниками гастродуоденального кровотечения должен включать средства, направленные на основные звенья из этиопатогенеза, определяемые исходной патологией (язвенная болезнь, рак желудка, неотложные состояния различного профиля).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в практике работы хирургических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, профильных отделений реанимации для больных с нейрохирургической патологией, пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, пациентов отделений послеоперационной и общей реанимации.

На основе диссертационного исследования были разработаны лекции, семинарские и практические занятия, которые проводятся для врачей - интернов и клинических ординаторов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а также для врачей хирургов на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО.

Апробация работы

Основные материалы исследования были доложены:

1. На пленуме проблемной комиссии по неотложной хирургии «Актуальные вопросы неотложной хирургии», г. Ярославль, окт. 1994 г.

2. На Мемориальной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.Д. Витебского, г. Курган, дек. 1994 г.

3. На Объединенном пленуме Межведомственного научного совета по скорой помощи и Проблемной комиссии по неотложной хирургии Минздрав-медпрома РФ и РАМН «Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях», г. Челябинск, май 1995 г.

4. На научной конференции «Язвенная болезнь желудка», г. Анапа, окт. 1996 г.

5. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных водах, г. Кисловодск, май 1996 г.

6. На заседании научного хирургического общества г. Москвы, март 1997 г.

7. На Юбилейной конференции, посвященной памяти академика Б.А. Петрова, г. Москва, сент. 1998 г.

8. На 11 Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», г. Саратов, окт. 1998 г.

9. На 5 Российской гастроэнтерологической неделе, г. Москва, ноябрь 1999 г.

10. На городской научно-практической конференции «Желудочно-кишечные кровотечения у тяжелопострадавших», г. Москва, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, март 1999 г.

11. На Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», г. Москва, ноябрь 2000 г.

12. На Выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний», Омск, дек., 2000 г.

13. На 3 Внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России, г. Москва, февр. 2002.

14. На городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений», Москва, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, апрель 2002 г.

15. На VIII Симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», г. Москва, окт. 2004 г.

16. На Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы», г. Москва, дек. 2004 г.

17. На IV Московской Ассамблее «Здоровье столицы», г. Москва, дек. 2005г.

18. На научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии», г. Москва, дек. 2005г.

19. На VI Съезде общества гастроэнтерологов России, г. Москва, февраль, 2006 г.

20. На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», г. Сочи, ноябрь, 2006 г.

21.На II научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», г. Москва, дек. 2007 г.

22. На городской научно-практической конференции «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости», г. Москва, янв. 2008 г.

23. На Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием, г. Ростов-на-Дону, окт. 2008 г.

24. На Третьем Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», г. Москва, май 2009 г.

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии № 1 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 12 мая 2009 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 75 печатных работ, из которых 27 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 67 таблицами. Библиографический указатель представлен 242 источниками, из которых 99 - иностранные.

Содержание работы

Материал клинического исследования

1) Структура заболеваний в спектре причин гастродуоденального кровотечения

Ежегодно в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходят лечение в среднем 250 пациентов с гастродуоденальным кровотечением различного генеза. Среди них основную долю составляют пациенты с язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка (60%), 16% - пациенты с эрозивно-язвенным поражением пищевода, желудка и 12-перстной кишки, развивающихся в период пребывания больного в стационаре, и осложняющих течение неотложных состояний различного профиля (послеоперационный период у хирургических больных, тяжелую сочетанную травму, нейрохирургическую патологию, тяжелую ожоговую травму). 14% среди больных с гастродуоденальным кровотечением составляют пациенты с кровоточащим раком желудка, поступающим в стационар по неотложным показаниям, 10% - пациенты с синдромом Маллори-Вейса .

В исследование были включены 720 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, 60 больных с кровоточащим раком желудка (инфильтративно-язвенная и первично-язвенная формы), 50 пациентов с тяжелой нейрохирургической патологией, осложненной кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и 62 - с тяжелой ожоговой травмой, также осложненной гастродуоденальным кровотечением.

2) Характеристика больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением

За период 2003-2007 годов в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходили лечение 720 больных с язвенной болезнью желудка (245 пациентов) и 12-перстной кишки (475 пациентов), осложненной кровотечением. Среди них мужчин было в 2,5 раза больше, чем женщин (515 и 205 соответственно). Распределение больных по возрасту согласно рекомендации ВОЗ представлено в таблице №1

Таблица 1 - Распределение больных с язвенной болезнью по возрастным группам

Возрастные группы	Количество больных
18-29 лет - молодые 30-44 года - младший средний возраст 45-59 лет - старший средний возраст 60-74 года - пожилые старше 75 лет - преклонный возраст	128 191 233 132 36
Всего	720

3) Характеристика больных с язвенными формами рака желудка осложненного кровотечением

В исследование были включены 60 больных с кровоточащим раком желудка, находящихся на лечении в НИИСП им. Н.В. Склифосовского в период 2003-2007 гг. Источником кровотечения у 44 них были изъязвления на фоне инфильтративного поражения желудка (инфильтративно-язвенная форма рака) и у 16 пациентов - первично-язвенная форма рака. Возраст больных колебался от 32 до 85 лет и составил в среднем 62,3 + 2,1 года. Лиц старше 60 лет (пожилого и преклонного возраста согласно рекомендации ВОЗ) было большинство - 41 (68 %). Мужчин - 44 , женщин - 16. Признаки продолжающегося кровотечения наблюдались у 22 больных, состоявшегося - у 38.

4) Характеристика больных с неотложной нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным кровотеченем

Исследованы 50 больных с желудочно-кишечным кровотечением, находящихся в отделении нейрореанимации института им. Н.В. Склифосовского за период 2003-2007 гг. Из них 36 мужчин, 14 женщин в возрасте от 21 до 76 лет. Средний возраст пациентов составлял 46 + 3,2 г. и соответствовал старшей средневозрастной группе согласно рекомендации ВОЗ. Характер нейрохирургической патологии, на фоне которой возникло желудочно-кишечное кровотечение, представлен в таблице №2.

Таблица 2 - Характер заболеваний и повреждений при нейрохирургической патологии

Характер патологии	Количество больных	Умерших
Заболевания центральной нервной системы:	19	7
- аневризма сосудов головного мозга с разрывом	10	3
- опухоли головного мозга	3	1
- артерио-венозная мальформация с разрывом	1	1
- ОНМК по геморрагическому типу	5	2
Патология позвоночника с полифакторным стенозом позвоночного канала:	4	2
- остеохондроз	2	-
- опухоли позвоночника	1	1
- секвестрированная грыжа диска	1	1
Церебро-спинальный менингит	1	1
Сочетанная травма с преобладанием черепно-мозговой	8	3
- открытой ЧМТ	3	1
- закрытой ЧМТ	5	2
Тяжелая изолированная черепно-мозговая травма	15	7
- открытая	6	3
- закрытая	9	4
Позвоночно-спинальная травма	3	1
ВСЕГО:	50	20

Все наблюдаемые больные были в тяжелом состоянии. 39 из них на момент возникновения кровотечения находились на управляемом дыхании (ИВЛ). Признаки желудочно-кишечного кровотечения были отмечены у 22 больных, находящихся в состоянии комы (оценка по шкале комы Глазго - менее 8 баллов), у 19 - в состоянии сопора (8-10 баллов), у 9 - в ясном сознании (15 баллов). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась 14 больным в состоянии глубокой комы в течение всего периода наблюдения (все эти больные погибли), 28 больным - только в послеоперационном или раннем посттравматическом периоде. Оперированы 30 больных по поводу основного заболевания или травмы. Характер произведенных операций представлен в таблице №3.

Таблица 3 - Характер оперативных вмешательств на головном и спинном мозге у больных с нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным кровотечением

Характер операций	Кол-во операций у 30 больных	Кол-во умерших
КПТ, клиппирование аневризмы сосудов головного мозга	7	-
КПТ, удаление гематомы головного мозга	11	7
КПТ, удаление опухоли головного мозга	3	-
Удаление опухоли позвоночника	1	-
Задний транспедикулярный спондилодез пластиной «Diapason», декомпрессия спинного мозга	2	1
Комбинированный спондилодез аутокостью и пластиной «Orion», декомпрессия спинного мозга	1	-
Ламинэктомия, декомпрессия спинного мозга	1	-
Корпорэктомия, спондилодез	2	2
Вентрикулоперитонеальное шунтирование	1	-
Хирургическая обработка ран головы	4	-
ВСЕГО	33	10

В соответствии со сроками возникновения гастродуоденального кровотечения исследуемые пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы: 29 больных с «ранними» кровотечениями (в первые 14 дней течения основного заболевания) и 21 больной с «поздними» кровотечениями (позже 14 дней).

5) Характеристика больных с тяжелой ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением

В исследование включены 62 больных с тяжелой ожоговой травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации для ожоговых больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, среди которых 49 мужчин и 13 женщин в возрасте от 18 до 81 года. Средний возраст пациентов составил 46,9 + 2,45 года, который соответствовал старшей средневозрастной группе согласно классификации ВОЗ.

В качестве причин ожоговой травмы у подавляющего числа больных (57 из 62-92%) имел место ожог пламенем огня, у 2 больных (3,2%) - ожог кипятком, у 3 (4,8%) - электротравма, ожог пламенем вольтовой дуги. Сочетание ожога кожных покровов с термоингаляционной травмой было у 17 больных (27%).

Все больные находились в состоянии ожогового шока различной степени тяжести. Уровень сознания оценивался по шкале Глазго и на момент возникновения кровотечения соответствовал коме (менее 8 баллов) - у 3 больных, сопору, оглушению (от 8 до 14 баллов) - у 25 больных, ясному сознанию (15 баллов) - у 34 больных. На ИВЛ находились 25 больных. Всем 62 больным проводились оперативные вмешательства по поводу ожоговой травмы в различные сроки постожогового периода, характер которых представлен в таблице №4.

Таблица 4 - Характер оперативных вмешательств, перенесенных больными по поводу ожогов

Характер операций	Количество больных
ПХО ран, некрэктомия	62
Этапная некрэктомия	20
Ампутация верхней конечности	2
Аутодермопластика	18
Трансплантация живого эквивалента кожи	2
Всего операций у 62 больных	104

В соответствии со сроками возникновения кровотечения и соотнесения их с периодами течения ожоговой травмы все исследуемые были поделены на 2 сопоставимые группы: 37 больных с «ранними» кровотечениями (в первые 7 дней после ожоговой травмы) и 25 больных с «поздними» кровотечениями (позже 7 дней).

Методы исследования

Для решения поставленных задач проведены клинические, клинико-лабораторные и диагностические исследования у перечисленных групп пациентов, а также оценены результаты различных методов их лечения. Для оценки тяжести состояния пациентов, поступающих в стационар с картиной гастродуоденального кровотечения, была использована классификация А.И. Воробьева, показатели которой определяли критерии тяжести перенесенной кровопотери. Количественным показателем кровопотери явилась разница между долженствующим и фактическим ОЦК, рассчитываемыми по параметрам больного и радиоизотопным методом. ОЦК определяли методом разведения с помощью сцинтиляционного счетчика ускоренным способом, предложенным Г.А. Маловым (М.К. Щербатенко и соавт., 1997) с альбумином человеческой сыворотки, меченым I131 по формуле:

ОЦК = х 0,9 (л)

где I - счет введенного индикатора, имп./мин., Акр - счет импульсов в 1 мин. в 1 мл венозной крови, 0,9 - коэффициент венозного гематокрита

Долженствующий объем циркулируюшей крови (в литрах) рассчитывали по формулам c учетом имеющихся корректировочных таблиц:

0,3669 х Р х 3 + 0,03219 х М + 0,6041 - для мужчин

0,356 х Р х3 + 0,03308 х М + 0,1833 - для женщин,

где Р - рост больного в метрах, М - масса тела в килограммах (90).

Тяжесть состояния больных с неотложной нейропатологией на момент возникновения гастродуоденального кровотечения оценивали по системе SAPS-II, с учетом уровня угнетения сознания по шкале Глазго. Прогнозируемый уровень летальности в соответствии с бальной системой шкалы рассчитывался по формуле.

Logit = - 7,7631 + 0,0737* (SAPS-II) + 0,9971* In ((SAPS-II) +1)

Предположительный риск смерти = elogit (1 + elogit)

Общую тяжесть состояния больных с ожоговой травмой на момент возникновения гастродуоденального кровотечения оценивали также по системе SAPS-II с учетом математического алгоритма прогнозируемой летальности. Тяжесть ожоговой травмы определяли по индексу Франка (Б.А. Парамонов и соавт., 2000). Ожоговый шок I степени соответствует сумме баллов от 30 до 70, II степени - от 71 до 130, крайне тяжелый шок (III степени) - более 130 баллов. Наличие ожогов и термохимических поражений дыхательных путей прибавляет тяжесть равную 10-15% глубокого ожога кожи.

Клинико-лабораторные исследования у пациентов имели своей целью выявление степени выраженности факторов ульцерогенеза при различных заболеваниях и неотложных состояниях и включали: определение уровня кислотопродукции желудка, его моторно-эвакуаторную функцию, уровня биогенных аминов, кортизола, исследование системы ПОЛ и АОС. У пациентов с язвенной болезнью проводилось установление обсемененности слизистой желудка H. Pylori методом «уреазного» Денол-теста. У пострадавших с ожоговой травмой проводилось определение уровня среднемолекулярных пептидов (СМП) в сыворотке крови (Н.И. Габриэлян и соавт., 1984), которые рассматриваются как факторы эндогенной интоксикации при термических ожогах.

Комплекс инструментальных методов диагностики источников кровотечения включал: эзофагогастродуоденоскопию, полипозиционную рентгенографию желудка, ультразвуковое исследование желудка по специальной методике. Последнее выполнялось в два этапа:

1. Трансабдоминальное исследование, при котором выявлялся участок опухолевого поражения желудка с определением его проксимальной и дистальной границ, устанавливалась глубина инвазии, соотношение опухоли или язвы с прилежащими структурами.

2. Полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью. Методика основана на жидкостном заполнении желудка по H. Worlicek и соавт. (1989 г.), что позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса. Для оценки результатов применения комплекса методов дифференциальной диагностики хронической язвы и язвенных форм рака желудка определялись параметры их диагностической ценности с помощью прикладных программ STATISTICA: диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), диагностическая точность (ДТ), диагностическая эффективность (О.Ю. Реброва, 2002).

Методы лечения включали эндоскопические и рентгенангиохирургический методы гемостаза, хирургические операции и комплекс современной консервативной противоязвенной терапии. Среди эндоскопических методов гемостаза оценена эффективность применения метода спиртовой инфильтрации и высокотехнологических методов (аргоно-плазменной коагуляции, радиоволновой терапии, клиппирования сосудов) и комплекса методов. Оценена эффективность рентгенангиохирургического метода гемостаза при желудочных кровотечениях, который заключался в катетеризации по методу Seldinger брюшной аорты с последующей селективной катетеризацией и эмболизацией левой желудочной артерии эмболами гидрогеля либо ПВА.

Эффективность разработанной и внедренной в клиническую практику программы улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии и программы профилактики возникновения эрозивно-язвенных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями была оценена по динамике показателей их летальности и динамике случаев возникновения гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями за период с 2003 по 2007 год.

Особенности клинического течения неотложной патологии различного профиля, обусловившей развитие гастродуоденального кровотечения

В результате проведенных клинико-лабораторных исследований у 720 пациентов с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза было установлено, что у 430 из них (60%) параметры витальных функций соответствовали II-IV степени тяжести перенесенной кровопотери. У 168 из 430 указанных больных (39%) тяжесть состояния помимо перенесенной кровопотери была обусловлена преклонным возрастом (все старше 60 лет) и тяжелой сопутствующей патологией, в том числе - перенесенной костной травмой. У 38 из 168 пациентов, несмотря на то, что дефицит ОЦК составил менее 750 мл, остальные параметры оценки тяжести состояния (показатели гемодинамики, функции дыхания, диуреза, ЦНС) соответствовали II и III степени кровопотери, к которой они и были отнесены. Меньшая часть поступивших пациентов (40%) - 290 из 720 имели стабильные показатели гемодинамики, параметры тяжести состояния у них соответствовали 1 степени тяжести кровопотери по А.И. Воробьеву. Эта часть пациентов не была включена нами в дальнейшие клинико-инструментальные исследования и анализ их результатов. Источник кровотечения у всех пациентов был подтвержден при экстренном эндоскопическом исследовании. У 21 % больных (151) имели место так называемые «гигантские» язвы (язвы желудка более 3см и глубиной более 3 мм, язвы 12-перстной кишки более 1,5 см).

Исследования кислотопродукции показали, что язвенная болезнь, осложненная гастродуоденальным кровотечением, сопровождается кислотообразованием более интенсивным, чем ее неосложненная форма. Моторно-эвакуаторная функция желудка при язве 12-перстной кишки была ускорена и коррелировала со степенью кислотопродукции за исключением больных с рубцовой деформацией пилоробульбарной зоны, при язвенной болезни желудка - умеренно замедлена, что, по-видимому, было обусловлено пилороспазмом вследствие попадания кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку.

Диагностика H. Pylori у 85 пациентов (32 с язвенной болезнью желудка и 53 с язвой 12-перстной кишки) с помощью Денол-теста позволила установить его наличие у 60% пациентов с язвенной болезнью желудка и у 62% - с язвенной болезнью 12-перстной кишки, осложненных кровотечением.

Исследование системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) выявили, что у пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, имеет место значительная активация процессов ПОЛ, выражающаяся в достоверном повышении концентрации продуктов пероксидации (ДК, МДА, СО липидов) и подавление АОС, выражающееся значительным снижением уровня токоферола (ТФ) и церулоплазмина (ЦП) по сравнению с пациентами с язвенной болезнью, не осложненной кровотечением. Это подтверждает роль нарушения процессов окисления в тканях в генезе язвенной болезни, осложненной развитием гастродуоденального кровотечения.

В результате исследования уровня кортизола и биогенных аминов (серотонина и гистамина) было установлено их участие в ульцерогенезе, усугубленном гастродуоденальным кровотечением: это подтверждается значительным повышением уровня кортизола у этих пациентов во все сроки исследования и снижением его сродства к кортикостероид-связывающему глобулину, что может свидетельствовать о более активном потреблении глюкокортикоидов тканями и усилении метаболического эффекта последних. Показатели нейромедиаторной системы (уровень серотонина и гистамина) у пациентов с гастродуоденальным кровотечением также были повышены во все сроки исследования, что подтверждает их роль в язвенном процессе, а, кроме того, исследование этих показателей на фоне приема пациентами Н-2-гистаминорецепторного блокатора Зантака позволил установить модулирующий эффект последнего на их уровень.

Состояние большинства (65%) исследуемых пациентов с кровоточащим раком желудка было расценено как тяжелое, соответствующее II-III степени тяжести кровопотери по критериям классификации А.И. Воробьева, отягощенное помимо возраста значительным числом сопутствующих заболеваний у большинства больных. Результаты исследования кислотопродуцирующей функции желудка при соотнесении их с морфологическими формами рака желудка показали, что у 33% исследуемых был зарегистрирован повышенный и нормальный уровень базальной кислотности. В большинстве случаев это наблюдалось у пациентов с первично-язвенной формой рака, а также при небольшой распространенности (не более одного отдела желудка) инфильтративно-язвенного рака. Низкий уровень секреции был зарегистрирован у всех пациентов с тотальным и субтотальным распространением инфильтративно-язвенного рака желудка.

Клинические исследования у пациентов с нейрохирургической патологией позволили установить, что значительная часть больных как к «ранним», так и к «поздним» срокам развития кровотечения (48% и 57% соответственно) находились в тяжелом состоянии, соответствующем по шкале SAPS-II 64,21±2,07 и 64,42±1,91 баллам с прогнозируемым уровнем летальности более 50% (73,74±3,51% и 69,37±3,36 % в среднем соответственно). 17% в группе с «ранними» и 29% в группе с «поздними» кровотечениями составили пациенты с риском летальности более 20 и менее 50% (46,56±1,34% и 42,70±2,31% в среднем соответственно), состояние которых также расценивалось как тяжелое и соответствовало в среднем 50,20±0,58 и 48,50±1,02 баллам по шкале SAPS-II. Несмотря на то, что среди пациентов с «поздними» кровотечениями доля больных с уровнем летальности более 50% превышала их долю среди больных с «ранними» кровотечениями (57% против 48%), а доля пациентов с уровнем летальности менее 20% в этой группе была значительно ниже, чем в группе с «ранними» кровотечениями (14% против 35%), среднегрупповые показатели тяжести состояния и прогнозируемого уровня летальности среди пациентов с «ранними» и «поздними» кровотечениями не имели статистически значимых различий.

На фоне тяжелого состояния подавляющего числа больных в обоих группах выявлена значительная разница в распределении осложнений основной патологии, на фоне которых возникло гастродуоденальное кровотечение. У 29 больных с «ранними» кровотечениями отмечено 42 осложнения (в среднем 1,4 осложнения на 1 больного), в то время, как у пациентов с «поздними» кровотечениями их было вдвое больше (59 осложнений у 21 больного - по 2,8 в среднем на одного больного). По характеру осложнений также была отмечена определенная разница: у больных с «поздними» кровотечениями уровень гнойных осложнений был значительно выше и составил 48% (у 10 из 21 больного) против 7% у больных с «ранними» кровотечениями (у 2 из 29 больных). Кроме того, у 33% больных с «поздними» кровотечениями имел место синдром полиорганной недостаточности, который, как известно, играет большую роль в возникновении острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в то время, как у больных с «ранними» кровотечениями он не наблюдался. Уровень инфекционных легочных осложнений у больных с «поздними» кровотечениями был также несколько выше (62% против 48%), чем у больных с «ранними» кровотечениями.

На фоне общего тяжелого состояния подавляющее число больных в обоих группах имели выраженные нарушения сознания: 79,3% больных с «ранними» и 85,7% больных с «поздними» кровотечениями находились в состоянии сопора или комы, что требовало применения искусственной вентиляции легких у большей части из этих больных.

Таким образом, к моменту возникновения «раннего» кровотечения у основной массы больных тяжесть состояния была обусловлена острым периодом основной патологии, сопровождающейся выраженным угнетением сознания и функции дыхания. 22% больных с «ранним» кровотечением страдали язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, что сыграло решающую роль в генезе возникновения гастродуоденального кровотечения. Что касается острых изъязвлений, осложненных «поздними» кровотечениями, то их этиопатогенез представляется нам полифакторным, ведущую роль в котором помимо угнетения дыхания и сознания больного в большей мере играли тяжелые инфекционные осложнения (сепсис), синдром полиорганной недостаточности, нефропатия, а также - пневмония и гнойный трахеобронхит у 62 % больных.

В результате исследования кислотопродуцирующей функции желудка было установлено, что возникновение острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля происходит как на фоне повышенной кислотности желудочного сока (40%), так и на фоне его слабо кислой и щелочной реакции (60%). Это позволило нам сделать вывод, что в генезе эрозивно-язвенных кровотечений у этих пациентов помимо ацидопептического фактора большую роль играет парез желудка и кишечника центрального генеза, сопровождающий течение тяжелой нейрохирургической патологии.

Клинико-лабораторные исследования у пациентов с нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным кровотечением, установили значительное увеличение уровня глюкокортикоидов в крови, метаболический эффект которых был также повышен. Выявлено также резкое увеличение коэффициента кортизол/инсулин при практически неизмененном уровне инсулина у больных с гастродуоденальным кровотечением, что указывает на значительное усиление процессов катаболизма в тканях.

Анализ клинического течения тяжелой ожоговой травмы, на фоне которой возникло эрозивно-язвенное гастродуоденальное кровотечение, показал, что при сравнении тяжести состояния пострадавших, оцениваемой по шкале SAPS-II, как в группе с «ранними», так и в группе с «поздними» кровотечениями доля больных с прогнозируемым высоким уровнем летальности (более 50%) была приблизительно равной - 41% в 1 группе и 36% - во второй (что соответствовало 67,67±2,94 и 62,33±2,33 баллам по шкале тяжести). Пострадавших с риском летальности менее 20% было больше в группе с «поздними» кровотечениями (40% против 27 % в 1 группе) при параметрах степени тяжести состояния пострадавших 26,70±1,86 и 24,50±2,50 баллов соответственно. Доля больных с «промежуточным» уровнем прогнозируемой летальности (от 20 до 50%) составила 24% при «ранних» кровотечениях и 32% - при «поздних», что соответствовало параметрам степени тяжести состояния 43,67±2,04 и 43,92м±1,37 баллов. В целом наши исследования показали, что рассчитанные среднегрупповые величины показателей тяжести состояния и прогнозируемого уровня летальности у пациентов в группах с «ранними» и «поздними» кровотечениями с учетом величины средней квадратической погрешности (М) не имели статистически значимых отличий.

При сравнении параметров, характеризующих степень ожогового шока следует отметить: у 81% пациентов с «ранними» кровотечениями последние возникали на фоне ожогового шока II и III степени, в то время как при «поздних» сроках кровотечения такую степень ожогового шока имели только 44 % пациентов. При дальнейшем сравнении отмечено, что в обоих группах приблизительно в одинаковой доле присутствовали пострадавшие с нарушением уровня сознания (48% в первой и 40% во второй группе на момент кровотечения были в состоянии сопора и комы) и пострадавшие с сочетанием ожога кожных покровов и ожога дыхательных путей (29% в 1 группе и 24% во второй). 9 больных 1 группы (24%) и 5 больных 2 группы (20%) имели язвенную болезнь в анамнезе.

При анализе осложнений тяжелой ожоговой травмы, на фоне которых возникли желудочно-кишечные кровотечения, как в ранние, так и в более поздние сроки выявлено, что большая часть пострадавших в обеих группах страдала инфекционными легочными заболеваниями (81% больных с пневмонией и 13,5% с гнойным трахеобронхитом в 1 группе и 80% с пневмонией и 48% с гнойным трахеобронхитом во второй). Также отмечено, что «поздние» кровотечения значительно чаще возникают на фоне септических осложнений (сепсис у 20% больных, гнойный менингит, энцефалит - у 8%, септический эндокардит - у 4%, нагноение ран, пролежни - у 24% во второй группе), чем «ранние» (сепсис только у 1 больного первой группы - 2,7%). Смешанный алкогольно-интоксикационный делирий также чаще наблюдался во второй группе больных с «поздними» кровотечениями (в 20% случае) по сравнению с первой группой (8%).

«Несептические» осложнения, которые, по сути, являлись осложнениями тяжелого ожогового шока, в большей степени имели больные с ранними сроками возникновения кровотечения (нефропатия имела место у 41% больных 1 группы и только у 16% - второй группы, отек легких, мозга - у 54% больных 1 группы и у 40% - второй группы).

Таким образом, можно заключить, что в генезе гастродуоденальных кровотечений, возникающих в «ранние» сроки ожоговой травмы большую роль играет высокая степень тяжести ожогового шока (II-III ст.), сопровождающаяся нарушением сознания у 48% больных и продленной ИВЛ у 43% и соответствующая высокому уровню показателей бальной оценки тяжести состояния и прогнозируемому риску летальности по шкале SAPS II (48,89±3,11 баллов и 44,16±5,06% в среднем соответственно). Немаловажную роль в развитии «ранних» желудочно-кишечных кровотечений играют также такие осложнения ожогового шока, как нефропатия, отек легких и мозга, наблюдающиеся значительно чаще у больных этой группы по сравнению с группой «поздних» кровотечений.

В развитии «поздних» кровотечений из желудочно-кишечного тракта помимо последствий тяжелого ожогового шока, сопровождающихся нарушением сознания у 40% больных и продолжающейся ИВЛ - у 32% в большей степени, чем у больных из группы с «ранними» кровотечениями, имели значение такие тяжелые септические осложнения, как сепсис, менингит, септический эндокардит, пролежни, нагноение ран, а также - инфекционные легочные осложнения. При этом среднегрупповые показатели степени общей тяжести состояния и прогнозируемого уровня летальности по шкале SAPS-II (42,72±3,62 балла и 36,34±5,89 % соответственно) не имели статистически значимых отличий от таковых у пациентов с «ранними» кровотечениями. Немаловажную роль в генезе эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как в ранние, так и в поздние сроки сыграло наличие «язвенного» анамнеза у 24% пациентов 1 группы и у 20% - 2 группы.

Данные наших исследований подтверждают важную патогенетическую роль ацидопептического фактора в генезе как «ранних», так и «поздних» эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с тяжелой ожоговой травмой. В момент развития кровотечения повышенный уровень кислотности имели 87% больных 1 группы и повышенный или нормальный уровень 58,3% больных 2 группы. Сниженный уровень кислотности у значительного числа пострадавших 2 группы (41,7%) был обусловлен ощелачивающим эффектом желчи вследствие дуоденостаза и дуоденогастрального рефлюкса у больных с парезом кишечника, развившимся на фоне выраженной интоксикации и септических осложнений ожоговой травмы.

Сравнительный анализ полученных данных лабораторных исследований показал, что у пострадавших с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, наблюдалась выраженная тенденция к повышению уровня биогенных аминов, что выражалось в достоверном повышении уровня серотонина на протяжении всех сроков исследования и гистамина - на 1 сутки по сравнению с данными больных с эрозивными поражениями, не осложненными кровотечением. В группе больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, во все сроки исследования выявлена четкая тенденция к выраженному повышению содержания кортизола в сыворотке крови по сравнению с больными без гастродуоденального кровотечения. Исследование уровня среднемолекулярных пептидов (СМП) в сыворотке крови у пациентов с ожоговой травмой обнаружило наличие эндогенной токсемии, уровень которой был достоверно выше в группе больных с гастродуоденальным кровотечением. Наиболее высокий уровень этих показателей в обоих группах больных отмечался на 1 сутки (стадия ожогового шока) и на 14 сутки исследования - к началу стадии ожоговой септикотоксемии. Исследование системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) показало, что у больных с ожоговой травмой выявлена значительная активизация процессов ПОЛ. У больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, наблюдается более выраженная активация процессов ПОЛ по сравнению с больными без кровотечения, в основном за счет увеличения первичных продуктов (ДК) и степени окисления липидов (СО). Более выраженная мобилизация ТФ у больных 1 группы, вероятно, свидетельствует о том, что на ингибирование процессов ПОЛ его затрачивается меньше, чем у больных 2 группы, где процессы ПОЛ более выражены.

Таким образом, нами подтверждена патогенетическая роль биогенных аминов, кортизола, уровня эндогенной интоксикации в генезе эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой ожоговой травмой. Более выраженное повышение уровня показателей системы ПОЛ у больных с гастродуоденальным кровотечением свидетельствует о том, что это осложнение развивается у больных с ожоговой травмой на фоне тяжелых нарушений гомеостаза, вызванных стресс-реакцией организма, гипоксией и воспалением, сопровождающих ожоговую травму и играющих ведущую роль в запуске механизма ПОЛ.

Оценка информативности различных методов диагностики источников гастродуоденального кровотечения у больных с различным профилем неотложных состояний

С целью определения роли и информативности различных методов в уточняющей диагностике источников и типа гастродуоденального кровотечения у пациентов с заболеваниями и неотложными состояниями различного профиля проанализированы их результаты у 430 пациентов с язвенной болезнью (в анализ включены только результаты обследования больных со II-IV степенью кровопотери), 60 пациентов с язвенными формами рака желудка, 50 пациентов с заболеваниями и травмами ЦНС, 62 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой. Главным и выполняемым в первую очередь методом диагностики различных источников гастродуоденального кровотечения являлась неотложная эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяла судить о локализации, количестве источников кровотечения, типе и интенсивности кровотечения, оцениваемых по критериям классификации Forrest. Для уточнения характера источников кровотечения у пациентов с язвенной болезнью и кровоточащим раком желудка нами были применены и оценены другие методы диагностики.

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия, произведенная у 430 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, установила у 201 из них факт продолжающегося кровотечения из язвы желудка (64) и 12-перстной кишки (137). У 70 из них (35%) имели место, так называемые «гигантские» язвы, характеризующиеся кровотечением наибольшей интенсивности. При продолжающемся кровотечении тип кровотечения F1а был установлен у 118 пациентов, F1b - у 83. У 229 больных выявлены признаки состоявшегося кровотечения из язв желудка (у 74) и 12-перстной кишки (у 155). «Гигантские» язвы выявлены у 45 из 229 указанных пациентов (20%). При состоявшемся кровотечении тип кровотечения F2a установлен у 107 пациентов (47%), F2b - у 90 (39 %), F2c - у 32 (14%).

Учитывая возможности и высокую степень информативности первичной эзофагогастродуоденоскопии задачи рентгенологического метода диагностики язвенных источников кровотечения в настоящее время сужены и имеют четко обозначенную направленность, задачами его являются: 1) подтверждение факта пенетрации при «гигантских» кровоточащих язвах; 2) установление признаков нарушения эвакуации из желудка при локализации язвы в антральном отделе желудка или в 12-перстной кишке; 3) он служит одним из методов в алгоритме дифференциальной диагностики хронической язвы и кровоточащего рака желудка. Информативность рентгенологического исследования, представленного комплексом признаков, подтверждающих факт пенетрации «гигантских» язв желудка и 12-перстной кишки, по данным наших ретроспективных исследований, верифицированных на операции, составила 80%.

Для повышения эффективности дооперационной дифференциальной диагностики кровоточащего рака и хронической язвы желудка нами разработан комплекс методов исследования, который включал: экстренное эндоскопическое исследование, полипозиционное рентгенологическое исследование и ультразвуковое исследование желудка, выполняемое на 7-8 сутки. В комплекс исследования были включены 112 пациентов, у которых после морфологической верификации были достоверно подтверждены: в 60 случаях язвенные формы рака желудка, в 52 - хроническая язва. При первичной ЭГДС продолжающееся кровотечение было установлено у 63 из 112 больных, состоявшееся - у 49. 40 пациентам при продолжающемся кровотечении выполнялся эндоскопический гемостаз, 23 пациентам при состоявшемся - эндоскопическая профилактика его рецидива.

...