Диагностика, лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений

Основными признаками злокачественного характера язвенных дефектов, по данным первичной ЭГДС, были: нечеткость краев язвы, нависание тканей в просвет язвенного дефекта, наличие мелкобугристых разрастаний на слизистой вокруг язвы. По этим признакам был установлен диагноз язвенной формы рака желудка у 40 из 112 пациентов (у 5 из них этот диагноз впоследствии не был подтвержден), у остальных 72 - эндоскопическая картина соответствовала хронической язве (из них в 25 случаях при дальнейшем обследовании был выявлен язвенный рак). Диагностическая чувствительность (ДЧ) ЭГДС составила 58%, диагностическая специфичность (ДС) - 90%, диагностическая точность (ДТ) 73%, диагностическая эффективность - 74%.

Полипозиционное рентгенологическое исследование желудка позволило установить характерные признаки инфильтративно-язвенной формы рака: неровность контуров и утолщение стенки желудка, наличие «ниши», не выходящей за контуры желудка, наличие полосок и пятен контрастного вещества в зоне инфильтрации, деформация органа, патологически перестроенный рельеф слизистой, наличие дефектов наполнения в желудке, ограничение подвижности измененных отделов желудка при изменении положения тела. На рисунках №1 и №2 представлены рентгенограммы инфильтративно-язвенного рака тела желудка с локализацией в средней трети (Рис. №1) и в выходном отделе (Рис. №2). Таким образом, признаки инфильтративно-язвенных изменений злокачественного генеза были установлены у 35 пациентов.

Рисунок № 1. Рентгенограмма инфильтративно-язвенного рака тела желудка



Рисунок № 2. Рентгенограмма инфильтративно-язвенного рака выходного отдела желудка

Признаками первично-язвенной формы рака являлось изъязвление, частично выходящее за контуры желудка с перестройкой рельефа слизистой и ригидностью стенки желудка на этом уровне (Рис. №3). Данные признаки были достоверно выражены у 6 больных с предварительно установленным диагнозом хронической язвы и в меньшей степени выражены еще у 12 больных, что требовало подтверждения с помощью ультразвукового и морфологического методов исследования.

Рисунок № 3. Рентгенограмма первично-язвенной формы рака желудка



Параметры диагностической ценности рентгенологического метода с учетом данных предварительной ЭГДС были выше и составили: диагностическая чувствительность (ДЧ) - 85%, специфичность (ДС) - 96%, точность (ДТ) - 90%, эффективность - 91%.

По результатам ультразвукового метода признаками злокачественного поражения стенки желудка были следующие: утолщение стенки, разрушение ее многослойной структуры в зависимости от глубины инвазии, при распространении опухоли за пределы органа определялась неровность контура и полное отсутствие слоистости стенки желудка. Ультразвуковое исследованием брюшной полости позволило выявить у ряда исследуемых распространение опухоли за пределы желудка, врастание в соседние органы, а также косвенные признаки рака желудка: метастазы опухоли в печень, регионарные лимфоузлы, асцит. На рисунках №4 и № 5 представлены изображения диагностических комплексов (рентгенограмма и УЗИ) пациента с инфильтративно-язвенным (Рис. №4) и с первично-язвенным раком желудка (Рис. № 5).

Рис. 4. Комплекс методов (УЗИ + рентген). Инфильтративно-язвенная форма рака



Рис. 5. Комплекс методов (УЗИ + рентген). Первично-язвенная форма рака желудка

Каждый из методов решал поставленные перед ним задачи и дополнял последующий метод информативными данными, сужая круг последующих задач и расширяя диагностические возможности всего комплекса в целом. Окончательным итогом применения комплекса методов диагностики было выявление язвенных форм рака желудка у 57 из 112 пациентов. Еще у 3 он был подтвержден при верификации данных диагностики в ходе хирургического лечения и морфологического исследования биоптатов и интраоперационного материала. Таким образом, диагностическая чувствительность комплекса методов дифференциальной диагностики кровоточащего рака и хронической язвы в целом составила 95%, специфичность - 100%, точность 96%, эффективность 97%.

Основным методом диагностики, позволяющим выявить характер, локализацию источника, а также - интенсивность и факт продолжающегося или состоявшегося кровотечения у больных с тяжелой нейрохирургической патологией и пострадавших с тяжелой ожоговой травмой является неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При сравнительном анализе данных ЭГДС у больных с нейрохирургической патологией было установлено, что при возникновении гастродуоденального кровотечения в так называемые «ранние» сроки характерным было преобладание поверхностных эрозивных источников кровотечения - у 18 из 29 больных (62%) над язвенными - у 11 из 29 (38%), а также - множественных источников кровотечения одновременно в двух или трех органах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, 12-перстная кишка) - у 18 из 28 больных (62%) над изолированной локализацией в одном из органов - у 11 из 29 пациентов(38%).

При «поздних» кровотечениях наблюдалась обратная картина: преобладание изолированных поражений органов - у 13 из 21 больного (62%) над множественными - у 8 из 21 (38%), язвенных и эрозивно-язвенных источников кровотечения у 11 из 21 больного (52%) над эрозивными - у 10 из 21 (48%). Как изолированные, так и множественные поражения наблюдались на фоне нарушения сознания в виде сопора или комы у подавляющего большинства больных (у 77% и у 87% соответственно)

При сравнении данных эндоскопии обоих групп согласно классификации кровотечения по Forrest отмечено, что пациентов с кровотечением типа F1а и F2а, требующих остановки кровотечения из крупного сосуда либо его профилактики ,во второй группе было почти вдвое больше, чем в первой (33% против 17%), в то время, как в первой группе преобладали больные с диапедезным типом кровотечения (62% против 43 % во второй группе). Эти данные обусловлены различием в характере источников кровотечения в двух группах (преобладание язвенных и эрозивно-язвенных источников у больных с «поздними» кровотечениями). Доля же пациентов с остановившимся кровотечением типа F2с, не требующим эндоскопического гемостаза была приблизительно равной в обоих группах (21% и 24% соответственно).

Эзофагогастродуоденоскопия у больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением в «ранние» сроки выявила следующее:

1) В ранние сроки после травмы источником кровотечения чаще являлись острые эрозии - у 20 из 37 больных (54%) по сравнению с острыми и хроническими язвами - у 5 из 37 ( 14%) и эрозивно-язвенными поражениями - у 12 из 37 пациентов (32%).

2) Характерным было преобладание множественной локализации источников кровотечения одновременно в пищеводе, желудке и 12-перстной кишки - у 29 из 37 больных (78%) над изолированной локализацией - у 8 из 37 (22%) в одном из этих органов.

3) Характер источников кровотечения (с учетом их глубины) при «ранних» сроках их возникновения находился в прямой зависимости от степени тяжести ожогового шока - из 16 пациентов, имеющих крайнюю, III степень тяжести ожогового шока, у 10 (63%) имели место глубокие источники кровотечения (острые и хронические язвы, эрозивно-язвенные поражения) и только у 6 (37%) - поверхностные (эрозии). Большинство же больных с острыми эрозиями имели I и II степени тяжести ожогового шока.

При «поздних» кровотечениях эндоскопическая картина были иной:

1) Преобладали глубокие источники кровотечения: острые и хронические язвы у 13 из 25 больных (52%); эрозивно-язвенные поражения имели место у 28% (7больных), острые эрозии - только у 20% (5 больных).

2) Изолированная локализация источников кровотечения в одном из органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта наблюдалась значительно чаще (у 16 из 25 больных - 64%), чем множественная (только у 36% больных)

При сравнении характера и типов кровотечения, определяемых по классификации Forrest было отмечено, что частота случаев с типом кровотечения с высокой интенсивностью F1a и F2a, где источником является крупный артериальный сосуд, была в 3 раза выше у пациентов с «поздними» кровотечениями, что связано с преобладанием у пациентов этой группы глубоких язвенных дефектов (острые и хронические язвы) над поверхностными (эрозии) по сравнению с пациентами с «ранними» кровотечениями, где преобладали поверхностные источники кровотечения.

Эндоскопические методы гемостаза в лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии и обоснование путей их усовершенствования

В целях обоснования основных направлений в совершенствовании тактики лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением различного генеза нами проведен анализ результатов эндоскопического гемостаза у 430 пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, 64 - с кровоточащим раком желудка, 50 - с нейрохирургической патологией и у 62 пациентов - с тяжелой ожоговой травмой. Результаты эндоскопических исследований 430 пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки представлены в таблице № 5.

Таблица 5 - Результаты эзофагогастродуоденоскопии у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотеченеием

Результаты эндоскопич. исследования и гемостаза	Кол-во пациентов с продолжающимся кров-м	Кол-во пациентов с состоявшимся кров-м
1. Гемостаз при продолж. кровотечении - спиртовая инфильтрация - радиоволн. коагуляция - аргоно-плазм. коагул. - комбинация методов	201 173 11 8 10
2. Эндоскопическая профилактика рецидива - спиртовая инфильтрация - аргоно-плазм. коагул. - комбинация методов Без эндоск. профилакт. рецидива		115 104 8 3 114
Рецидив кровотечения - после эндоск. остановки кровотечения - после эндоск. профилактики рецидива - без эндоск. профилакт. рецидива	27(13,4%)	16(13,9%) 44(54%)
Всего пациентов	201	229

У 201 из них было продолжающееся кровотечение типа F1a и F1b, у 229 - состоявшееся кровотечение типа F2a и F2b. Всем пациентам с продолжающимся кровотечением проводился эндоскопический гемостаз: в большинстве случаев (173) методом спиртовой инфильтрации, реже (28) - с применением высокотехнологических физических методов (аргоно-плазменная коагуляция, радиоволновая терапия) и комбинации методов аргоно-плазменной коагуляции и клиппирования сосудов с методом спиртовой инфильтрации (табл.№ 6)

Таблица 6 - Результаты применения методов эндоскопического гемостаза у пациентов с продолжающимся язвенным гастродуоденальным кровотечением

Методы гемостаза	Кол-во больных	Отсутствие эффекта (рецидив до 24 час.)	Эффективность	Рецидив (после 24 ч.)	Общий % Рецидивов
Forrest 1a Инфильтр. Арг.-плазм. коагуляция Комбинация методов	118 101 7 10	7(4) - -	93,1 % 100% 100%	12 - -	16(15,8%) - -
Forrest 1b Инфильтр. Радиоволн. коагуляция	83 72 11	4 -	94,4% 100%	4 -	8(11%) -
Всего	201	11	94,5%	16	24(11,9%)

В целом эффективность эндоскопического гемостаза составила 94,5%, притом, что физические методы и их комбинация имели 100% эффективность. Частота рецидивов при кровотечении типа F1a составила 15,8%, при кровотечении типа F 1b - 11%, а в целом после эндогемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением - 11,9%.



Таблица 7 - Результаты эндоскопического исследования у пациентов с состоявшимся гастродуоденальным кровотечением

Методы гемостаза	Кол-во больных	Рецидив До 24 час.	Эффективность	Рецидив позже 24 ч.	Общий % Рецидивов
F 2a 1. Инфильтр. 2. Аргоно-пл. коагул. 3. Комбин. методов	107 60 8 3	4 - -	93,3% 100% 100%	3 - -	7(11,6%) - -
Без профил. рецидива	36	17	-	10	27(75%)
F 2b 1. Инфильтр. Без профил. рецидива	90 44 46	4 6	91% -	5 11	9(20%) 17(37%)
F 2c Без профил. рецидива	32	-	-	-	-
Всего: 229	С проф. - 115 Без проф. 114 (F2a, 2b - 82)	8 23	93,1% -	8 21	16(13,9%) 44(54%)

Из 229 пациентов с состоявшимся кровотечением у 115 выполнен эндоскопический гемостаз с целью профилактики рецидивов кровотечения. Как видно из таблицы №7, в большинстве случаев использовался метод спиртовой инфильтрации (в 104 из 115), реже - высокотехнологические физические методы (аргоно-плазменная коагуляция в 8 случаях, комбинация методов - в 3). Эффективность гемостаза при профилактике рецидивов кровотечения составила в целом 93,1% (при использовании физических методов и их комбинации - 100%). Рецидивы кровотечения после их эндоскопической профилактики возникли в 11,6% случаев при кровотечении типа F2a и в 20% случаев при кровотечении типа F2b. В 114 случаях при состоявшемся кровотечении эндоскопическая профилактика рецидивов кровотечения не проводилась: из них у 82 пациентов с кровотечением типа F2a и F2b, у 32 - с кровотечением типа F2c. Частота рецидивов кровотечения в этой группе составила 38,5% (44 случая у 114 пациентов). Принимая во внимание тот факт, что у 32 пациентов с состоявшимся кровотечением типа F2c рецидивов кровотечения не было, и эти пациенты не нуждались в эндоскопическом гемостазе, в группе пациентов с состоявшимся кровотечением нами учтена частота рецидивов кровотечения только у больных с типом кровотечения F2a и F2b, которая без выполнения эндоскопической профилактики составила 54%, при кровотечении типа F2a она достигала 75%, F2b - 37%.

Анализируя изложенное, нами определены направления поиска лучших результатов эндоскопического гемостаза у пациентов с язвенными кровотечениями:

1) при продолжающемся кровотечении (F1a и F1b) необходимо совершенствовать методы эндоскопического гемостаза с широким внедрением новых технологий, обладающих высокой эффективностью.

2) при состоявшемся (спонтанно остановившемся) кровотечении на фоне перенесенной массивной кровопотери на догоспитальном этапе, улучшение результатов их лечения заключается в активной эндоскопической тактике: обязательной эндоскопической профилактике рецидива кровотечения, что значительно снижает их риск. Так при кровотечении типа F2a эндоскопическая профилактика рецидивов кровотечения позволила снизить их частоту в 6,5 раз (с 75% до 11,6%), при кровотечении типа F2b - в 2,7 раза (с 54 до 20%). Улучшение результатов самих методов профилактики рецидивов при состоявшемся кровотечении может быть достигнуто, как и в случаях активного кровотечения, путем широкого применения аргоно-плазменной коагуляции и комбинации методов гемостаза, 100 % эффективность которых продемонстрировал наш небольшой пока опыт применения. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза может сузить, но не исключить полностью случаи, подлежащие экстренному оперативному лечению. Как показывает наш опыт, это в первую очередь относится к пациентам с кровотечением из так называемых «гигантских» язв желудка и 12-перстной кишки, расположенных в местах кровоснабжения крупных артерий: в желудке - на малой кривизне, в 12-перстной кишке - на задней стенке, что соответствует по классификации Forrest струйному кровотечению типа F1a или угрозе его рецидива по типу F2a. В наших наблюдениях таких пациентов было 27, они составили 6,3% среди больных, поступающих с нестабильными показателями гемодинамики в отделение реанимации. Все эти пациенты были оперированы в экстренном или экстренно отсроченном порядке в сроки от нескольких часов до 3 суток от поступления.

Из 64 пациентов с язвенными формами рака желудка эндоскопический гемостаз применялся в 17 случаях. Несмотря на более низкий, чем при язве желудка процент использования эндоскопических методов гемостаза (26,6% против 75,5% при язвенной болезни) общий процент рецидивов кровотечения у пациентов с кровоточащим раком был значительно ниже (6,2%), чем при язвенной болезни (19,5%). Это, по-видимому, обусловлено особенностями опухолевого роста, состоянием гомеостаза, большей долей пациентов со спонтанно остановившимся кровотечением при кровоточащем раке (70%), чем при кровоточащей язве (53%).

При сравнении результатов эндоскопии у пациентов с различными формами кровоточащего рака, у пациентов с кровотечением при первично-язвенном раке эндоскопический гемостаз выполнялся значительно чаше (в 10 из 20 случаев), чем при инфильтративно-язвенной (в 7 из 44 случаев). Это в большей степени касается случаев продолжающегося кровотечения (F1a и F1b) и состоявшегося типа F2a. При данных типах кровотечения гемостаза с целью остановки кровотечения и профилактики его рецидива требовали все без исключения больные с первично-язвенным раком (7 из 20 пациентов), а при кровотечении типа F2b - 3 из 5 пациентов. Как и в случаях с язвенной болезнью при первично-язвенной форме рака желудка полностью не нуждались в эндогемостазе только пациенты с состоявшимся кровотечением типа F2c.

При инфильтративно-язвенном раке желудка в целом интенсивность кровотечения из дефектов слизистой была значительно ниже, чем при первично-язвенном раке. Эндо-гемостаз выполнялся пациентам с типом кровотечения F1a и F2a (5 из 44 пациентов). При кровотечении типа F2b эндогемостаз с целью профилактики рецидива кровотечения был произведен 2 из 8 пациентов, рецидивов у всех этих больных не было. Кровотечение типа F1b (у 12 из 44 пациентов) при этой форме рака желудка имело характер диапедезного малой интенсивности и не требовало применения эндоскопических методов гемостаза, равно как и во всех случаях состоявшегося кровотечения типа F2c (у 19 из 44 пациентов). Рецидивов кровотечения у больных при данных типах кровотечения не было.

Несмотря на то, что частота использования методов эндоскопического гемостаза у пациентов с кровоточащим инфильтративно-язвенным раком желудка была значительно ниже, чем при первично-язвенном раке, процент случаев отсутствия эффекта при первичном гемостазе (20%) и рецидивов кровотечения после эндогемостаза (15%) при первично-язвенной форме рака была значительно выше, чем при инфильтративно-язвенной (неэффективных случаев гемостаза не было, рецидив 1 - 2,2%).

Из всего вышеизложенного можно заключить, что среди двух язвенных форм кровоточащего рака желудка применения методов эндоскопического гемостаза в большей степени требует первично-язвенная форма, клинические и эндоскопические проявления которой (интенсивность кровотечения, частота и риск рецидивов кровотечения, морфологическая структура источника кровотечения) в большей степени соответствуют осложненной кровотечением язве желудка. Случаи отсутствия эффекта при первичном эндогемостазе, также, как и рецидивы кровотечения после попыток его профилактики у больных с первично-язвенным раком желудка обусловлены, как и при язвенной болезни, «опасной» локализацией язвенного дефекта (в подавляющем большинстве случаев на малой кривизне), при типе кровотечения F1a и F2a. Эндоскопические методы не имели окончательного положительного эффекта у 4 пациентов с интенсивным кровотечением. Все они были экстренно оперированы и не включены в последующий комплекс дифференциально-диагностического исследования.

Таким образом, обеспечение надежного гемостаза у пациентов с язвенными формами рака желудка, осложненными кровотечением, создает возможность для их дальнейшего обследования в рамках дифференциально-диагностического алгоритма в сравнении с хронической язвой желудка, что обеспечит полноценную подготовку к адекватной операции, выполняемой как в условиях стационара неотложной помощи, так и после перевода в профильный онкологический центр.

Анализ данных по использованию эндоскопических методов гемостаза у пациентов с нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным эрозивно-язвенным кровотечением (табл.№8 и №9), позволил выделить их основные отличительные особенности у данной категории больных:

1) наличие множественных источников продолжающегося и состоявшегося крово-течения, имеющих чаще всего поверхностный характер и располагающихся одновременно в нескольких органах, в значительном проценте случаев не требует применения эндоскопических методов гемостаза; они были применены у 55% пациентов с «ранними» и у 48% - с «поздними» кровотечениями

2) показанием к использованию эндоскопической остановки кровотечения или профилактике его рецидива в первую очередь являлись острые и хронические язвы с типом кровотечения F1a и F2a, которые характеризовались изолированной локализацией. Такой тип кровотечения почти в 2 раза чаще наблюдался у пациентов с «поздними» сроками его возникновения (в 33,3% случаев) по сравнению с пациентами с «ранними» сроками (в 17,2% случаев).

3) при кровотечениях типа F1b и F2b эндоскопический гемостаз применялся у пациентов с острыми и хроническими язвами, как правило, с локализованным единичным или несколькими мелкими сосудами. Случаи неинтенсивного диапедезного кровотечения из множественных кровоточащих сосудов эндоскопическому гемостазу не подлежали

4) особые сложности для гемостаза представляли случаи с хроническими язвами «опасной» локализации при типе кровотечения F1a и F2a, чаще всего являющиеся причиной рецидивов кровотечения после его остановки или эндоскопической профилактики рецидива, которые, как правило, наблюдались у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе.

Таблица 8 - Результаты эндоскопического гемостаза у пациентов с тяжелой нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным кровотечением в «ранние» сроки

Тип кровотечения	Количество больных	Эндоскопич. гемостаз	Рецидив кровотечения (до 24 час.)	Рецидив кровотечения (позднее 24 ч.)
1. Продолж. F1a F1b	11 3 8	3 5	- -	2 -
Состоявшееся F2a F2b F2c	18 2 10 6	2 6 -	1 1 -	- 1 -
Всего	29	16	2(12,5%)	3(18,7%)

Таблица 9 - Результаты эндоскопического гемостаза у пациентов с тяжелой нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным кровотечением в «поздние» сроки

Тип кровотечения	Количество больных	Эндоскопич. гемостаз	Рецидив кровотечения (до 24 ч)	Рецидив Кровотечения (позже 24 ч)
1. Продолж. F1a F1b	7 4 3	4 -	1 -	2 -
2. Состоявшееся F2a F2b F2c	14 3 6 5	3 3 -	- - -	- - -
Всего	21	10	1(10%)	2(20%)



Как видно из таблиц , несмотря на то, что у пациентов с «поздними» кровотечениями доля случаев с интенсивным кровотечением типа F1a и F2a была вдвое больше, чем у пациентов с «ранними» кровотечениями, эффективность эндоскопических методов гемостаза (при учете случаев рецидива кровотечения после гемостаза в первые 24 часа) в обоих группах пациентов была приблизительно равной и составила 87,5% у пациентов с «ранними» сроками развития кровотечения и 90 % - с «поздними». Частота рецидивов кровотечения, возникших в сроки более 1 суток после эндогемостаза в обоих группах также почти не отличалась и составила соответственно 18,7% и 20 %.Окончательного положительного эффекта от повторных попыток эндоскопического гемостаза не имели 7 из 50 пациентов. Все эти больные были экстренно оперированы на фоне рецидива кровотечения. Во всех 7 случаях источником кровотечения служили хронические язвы желудка (4) и 12-перстной кишки (3). Четверо из пациентов имели тип кровотечения F 1a , один - F2a и двое - F2b. У четверых из 7 пациенты хронические язвы имели, так называемую «опасную» локализацию: на малой кривизне в желудке и на задней стенке в 12-перстной кишке.

При развитии эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения у пациентов с тяжелой ожоговой травмой эндоскопический гемостаз был применен у 40,5% пациентов с «ранними» и в 68% с «поздними» сроками его возникновения ( см. табл №10 и №11). Он выполнялся во всех случаях кровотечения типа F1a (7) и типа F2a (5), в 6 из 17 случаев при кровотечении типа F1b и в 14 из 19 случаев при кровотечении типа F2b. Источником служили острые и хронические язвы желудка и 12-перстной кишки с изолированной локализацией. В 11 из 17 случаев при кровотечении типа F1b кровотечение носило характер диапедезного, малоинтенсивного из множественных поверхностных источников, которое не требовало применения эндоскопических методов гемостаза, равно как и случаи с кровотечением типа F2с, которые были выявлены у 14 пациентов. В 5 из 19 случаев состоявшегося кровотечения типа 2b оно также имело характер диапезезного, с множественными мелкими тромбами, прикрывающим поверхностные язвенные дефекты и также не требовало применения эндоскопического гемостаза.

При сравнении особенностей эндоскопического лечения в 2-х группах пациентов (с «ранними» и «поздними» кровотечениями ) было установлено, что потребность в методах эндоскопического гемостаза в целом была значительно выше у пациентов в группе с поздними кровотечениями (68%), чем с ранними (40,5%). Это обусловлено морфологическими отличиями источников кровотечения и преобладающим типом гастродуоденального кровотечения. У пациентов с «поздними» кровотечениями среди источников кровотечения преобладали глубокие (52% в виде острых и хронических язв) с изолированной локализацией (64%) в одном из органов, в то время, как среди пациентов с «ранними» кровотечениями преобладали множественные поверхностные источники (54% в виде эрозий) с локализацией одновременно в нескольких органах (78%). В соответствии с этим, у больных с «поздними» кровотечениями преобладал тип кровотечения F1a и F2a (32%), втрое превышающий таковой у пациентов с «ранними» кровотечениями (10,8%), который характеризовался большей интенсивностью в связи с вовлечением в язвенный процесс крупного артериального сосуда. В обоих группах основным методом эндоскопического гемостаза был инфильтрационный (кроме него при «поздних» кровотечениях в 2-х случаях использовался метод аргоно-плазменной коагуляции).



Таблица 10 - Применение эндоскопического гемостаза у пациентов с эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением, развившимся в ранние сроки при тяжелой ожоговой травме

Характер и тип кровотечения	Количество больных	Эндоскопический гемостаз	Рецидив (до 24 ч)	Рецидив (позже 24 ч.)
Продолжающееся F1a F1b	14 2 12	2 4	- -	1 -
Состоявшееся F2a F2b F2c	23 2 12 9	2 7 -	- 1 -	- 1 -
Всего	37	15(40,5%)	1(6,7%)	2(13,3%)

Таблица 11 - Результаты эндоскопического гемостаза у пациентов с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями, развившимися в поздние сроки при тяжелой ожоговой травме

Характер и тип кровотечения	Количество больных	Эндоскопич. гемостаз	Рецидив (до 24 час.)	Рецидив (позже 24 ч.)
Продолжающееся F1a F1b	10 5 5	5 2	2 -	1 -
Состоявшееся F2a F2b F2c	15 3 7 5	3 7 -	- - -	2 - -
Всего	25	17(68%)	2(11,7%)	3(17,6%)

Эффективность методов эндоскопического гемостаза была несколько выше в группе с «ранними» кровотечениями (93,3%) по сравнению с «поздними» (88,3%): из 15 случаев гемостаза при «ранних» кровотечениях рецидив в первые 24 часа возник у 1 больного (6,7%) с кровотечением типа F2b, при «поздних» кровотечениях - в 2 из 17 слу-чаев эндогемостаза (11,7%), у обоих пациентов с кровотечением типа F1a.

Частота рецидивов кровотечения в сроки более 24 часов после первичного гемостаза также была несколько выше у пациентов с «поздними» кровотечениями - 17,6% против 13,3% с «ранними». Повторные попытки эндоскопического гемостаза у 2 больных с острой и хронической язвами желудка и кровотечением типа F 2a и F 2b в «ранние» сроки не имели положительного эффекта. При «поздних» кровотечениях повторные попытки эндогемостаза не имели эффекта у 4 пациентов: у 3 - с хронической язвой 12-перстной кишки и типом кровотечения F1a , F 2a и F 2b и у одного больного с хронической язвой желудка и типом кровотечения F1a. Все эти пациенты были экстренно оперированы. Из всего вышеизложенного можно заключить:

1) Среди пациентов с тяжелой ожоговой травмой, осложненной кровотечением, в применении эндоскопических методов гемостаза нуждались все пациенты с острыми и хроническими язвами желудка и 12-перстной кишки с типом кровотечения F1a и F2a, при кровотечении типа F1b и F2b - случаи с локализованным источником кровотечения

2) Доля пациентов, нуждающихся в эндоскопическом гемостазе, была значительно выше среди больных с «поздними» кровотечениями, что было обусловлено большей глубиной источников кровотечения, их локализованностью, интенсивностью кровотечения (большее число случаев с кровотечением типа F1a и F2a)

3) Частота рецидивов гастродуоденального кровотечения, возникших в срок как до 24 часов после первичного гемостаза, так и позже, была выше в группе с «поздними» кровотечениями, кроме того, из группы с «поздними» кровотечениями из-за отсутствия эффекта от гемостаза в экстренном порядке было оперировано 4 пациентов (16%) , из группы с «ранними» кровотечениями - только 2 (5,4%). Это обусловлено особенностями клинического течения ожоговой травмы: у пациентов с «поздними» кровотечениями, соответствующими по срокам стадии септикотоксемии, на фоне значительного числа гнойно-септических осложнений и грубых нарушений системы гомеостаза, связанных с развитием синдрома полиорганной недостаточности, гастродуоденальные кровотечения носят рецидивирующий характер из-за меньшей способности к репарации острых изъязвлений в этом периоде ожоговой болезни.

Располагая большим опытом применения рентгенангиохирургического метода гемостаза (рис. 6), мы провели оценку его эффективности у больных с кровотечением из хронической язвы и рака желудка.

Из 52 пациентов с хронической язвой желудка, направленных для рентгенангиохирургического гемостаза, выполнение эмболизации левой желудочной артерии (ЛЖА) было возможно в 61,5% случаев, из 14 с раком желудка - в 43%. Случаи невозможности выполнения эмболизации ЛЖА были вызваны как изменением самой ЛЖА (сужение устья, извитость артерии), так и особенностями ангиоархитектоники чревного ствола. После удачно выполненной эмболизации ЛЖА эффективность гемостаза у пациентов с хронической язвой составила 94%, с раком желудка при небольшом числе наблюдений (6 больных) - 100%. В группе больных с удачной эмболизацией как общая (12,5%), так и послеоперационная летальность (11,7%) была значительно ниже таковой, чем у пациентов, у которых эмболизация ЛЖА была невыполнимой (у них общая летальность равнялась 25%, послеоперационная - 33%).

Гиперваскуляризация в области язвы малой кривизны желудка

Результат эмболизации левой желудочной артерии. Кровотечение остановлено

Рисунок 6. Артериография левой желудочной артерии

У пациентов с кровоточащим раком желудка как при выполненной эмболизации ЛЖА, так и при невозможности ее выполнения общая летальность была высокой - 50% и 38% (послеоперационная летальность не рассчитывалась из-за небольшого количества наблюдений). Высокий уровень летальности у этих больных в большей мере был обусловлен не перенесенным кровотечением, а распространенностью ракового процесса в желудке и отдаленными метастазами, а также - выраженной раковой интоксикацией.

Опыт применения альтернативных методов гемостаза у больных с различными источниками гастродуоденального кровотечения в сочетании консервативным лечением позволили нам обосновать пути усовершенствования тактики их лечения:

1) для пациентов с продолжающимся кровотечением типа F1a и F1b улучшение результатов эндоскопического гемостаза может быть достигнуто путем привлечения высокотехнологичных методов (аргоно-плазменной коагуляции, клиппирования кровоточащих сосудов, радиоволновой терапии) и создания их комбинаций с методом спиртовой инфильтрации. Наши исследования продемонстрировали (при небольшом пока числе наблюдений) их 100% эффективность.

2) для пациентов с состоявшимся (спонтанно остановившимся) кровотечением улучшения результатов лечения можно достигнуть только с помощью активной тактики - обязательной эндоскопической профилактики рецидива при кровотечении типа F2a и F2b, что, как показали наши данные, сократило процент рецидивов кровотечения в 6,5 раз (с 75% до 11,6%) при кровотечении типа F2a и в 2,7 раза (с 54% до 20%) при кровотечении типа F2b. При этом эффект эндоскопической профилактики рецидива при кровотечении типа F 2b зависит от основного условия - обязательного смывания сгустка перед эндоскопическим гемостазом, т.к. наибольшая частота рецидивов при этом типе кровотечения наблюдается после эндогемостаза «под сгусток».

3) повышение эффективности эндоскопического гемостаза может быть достигнуто обязательным динамическим эндоскопическим контролем (в среднем через 2, 8, 24 часа после выполненного гемостаза) и, тем самым, предупреждением рецидива массивного кровотечения путем повторных попыток эндоскопического гемостаза либо - при более ранней постановке показаний к экстренной операции.

4) рентгенангиохирургический метод селективной эмболизации левой желудочной артерии имеет ограниченное применение и предназначен для пациентов с высоким операционным риском, для которых он может стать окончательным этапом остановки кровотечения. Показанием к нему служат хронические язвы или рак желудка с кровоснабжением из бассейна левой желудочной артерии после эндоскопического гемостаза при кровотечении типа F1a и F2a при сохраняющейся угрозе рецидива кровотечения.

Обоснование показаний к хирургическому лечению и анализ его результатов у пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением различного генеза

Результаты применения на практике основных положений предложенной нами тактики позволили сузить показания к экстренному оперативному вмешательству до трех:

1) невозможность или отсутствие эффекта от эндоскопического гемостаза при кровотечении типа F1a

2) рецидив или сохраняющийся высокий риск рецидива кровотечения после его остановки или эндоскопической профилактики рецидива при кровотечении типа F1a, F2a, редко - F2b

3)рецидив кровотечения после рентгенангиохирургического гемостаза

В соответствии с приведенными принципами лечения и показаниями к экстренной операции, на высоте кровотечения было оперировано 27 больных с язвенной болезнью, что составило 6,3% среди 430 пациентов с II-IV степенью кровопотери и 3,8% среди общего числа поступивших (720). Во всех этих случаях, не подлежащих эндоскопиическому гемостазу, источником кровотечения являлись хронические «гигантские» язвы желудка (14) и 12-перстной кишки (13), среди которых 21(78%) носили характер пенетрирующих, 24(88,8%) имели так называемую «опасную» локализацию при типе кровотечения F 1a у 14 больных, F2a - у 11, F2b - у 2. Наиболее распространенной экстренной операцией при хронической кровоточащей язве желудка было ее иссечение с ваготомией и пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (у 12 пациентов), при язве 12-перстной кишки - ее прошивание с передней селективной ваготомией и пилородуоденопластикой (у 8 пациентов). Реже выполнялись операции в минимальном объеме - прошивание кровоточащих язв желудка или 12-перстной кишки (5). В 2-х случаях, несмотря на крайнюю тяжесть состояния пациентов, преклонный возраст одного из них (78 лет), произведена радикальная операция в объеме резекции 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в одном случае и Бальфура - в другом. В обоих случаях имели место хронические «гигантские» (полуциркулярные) язвы 12-перстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу, и минимальный объем операции в этом случае не смог бы обеспечить гемостаз и сохранить пассаж по желудочно-кишечному тракту.

В различные сроки после оперативного лечения скончались 8 пациентов. Высокий уровень послеоперационной летальности (29%) был, прежде всего, обусловлен «тяжелым» контингентом оперированных больных. Средний возраст умерших составил 60,1 + 2,3 года, у подавляющего большинства из них имелись тяжелые сопутствующие заболевания, сыгравшие наряду с массивной кровопотерей решающую роль в танатогенезе.

Плановые оперативные вмешательства в объеме резекции 2/3 желудка выполнялись пациентам в постгеморрагическом периоде при наличии других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз просвета 12-перстной кишки, подозрение на малигнизацию хронической язвы желудка). Осложнений после оперативных вмешательств и летальных исходов не было.

Среди 60 больных с язвенными формами рака желудка, прошедших комплексное дифференциально-диагностическое обследование, оперировано в плановом порядке 38 . Большинству оперированных (22 из 38 - 58%) выполнена радикальная операция в объеме, обеспечивающем удаление опухоли и возможных очагов метастазирования. В 3 случаях выполнена резекция 2/3 желудка по Бильроту-II у больных с неустановленным в ходе обследования раком желудка (морфологическое исследование операционного материала установило первично-язвенную форму рака). У 13 пациентов оперативные вмешательства не носили характер радикальных вследствие распространенности ракового процесса, объем которого не представлялось возможным оценить до операции: 6 пациентам произведено наложение обходного гастроэнтероанастомоза для обеспечения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, 7 - с канцероматозом брюшной полости - диагностическая лапаротомия. Следует отметить, что из числа исследуемых пациентов с кровоточащим раком желудка ни один не погиб от продолжающегося кровотечения. После оперативных вмешательств погибли 4 больных: трое с распространенным раковым процессом и нерезектабельной опухолью - при нарастании раковой интоксикации и сердечной и легочной недостаточности, один - после перенесенной гастрэктомии погиб в раннем послеоперационном периоде от тромбоэмболии легочной артерии.

Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложными состояниями являлось вынужденной мерой и выполнялось только в тех случаях, когда эндоскопические методы гемостаза в совокупности с консервативным гемостатическим лечением исчерпали все свои возможности. Процент экстренных операций по поводу гастродуоденального кровотечения у исследуемых больных нейрореанимационного профиля составил 14% (7 пациентов), у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой - 9,7% (6 пациентов). Неудачи эндоскопического гемостаза при кровотечении у этих пациентов были обусловлены типом кровотечения (F1a и F2a) и хроническим характером язвенных дефектов у большинства из них (9 из 13 оперированных).

Все пациенты к моменту операции находились в тяжелом или крайне тяжелом со-стоянии. Тяжесть состояния у 7 из 13 пациентов помимо кровотечения была обусловлена тяжелой нейрохирургической патологией, у 6 - тяжелой ожоговой травмой, соответствующей II и III степени ожогового шока. Тяжесть состояния большинства пациентов с нейрохирургической патологией (4 из 7) по шкале SAPS-II составляла более 55 баллов, что соответствовало математически прогнозируемому риску смерти у этих больных от 57,1% до 87,1%, у большинства больных с ожоговой травмой (4 из 6) - более 56 баллов, что соответствовало прогнозируемому риску смерти у них от 59,8% до 89,7%, что усугублялось гастродуоденальным кровотечением. Объем оперативных вмешательств в большинстве случаев (10 из 13) был минимальным. Выполненная в 3х случаях резекция 2/3 желудка была связана с распространенностью язвенного процесса и множеством его осложнений, при которых минимальный объем операции был невыполним. Летальность после экстренных операций у исследуемых больных с нейрореанимационной патологией и тяжелой ожоговой травмой была высокой и составила 57% и 66,7% соответственно.

Среди факторов танатогенеза у пациентов с неотложными состояниями, осложненными гастродуоденальным кровотечением, ведущими были осложнения основного заболевания, чаще - гнойно-септические, усугубленные перенесенным гастродуоденальным кровотечением и оперативным вмешательством на брюшной полости.

Основные составляющие комплекса консервативного лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии

1) Базисная терапия:

1) препараты с гемостатическим и гемозаместительным эффектом (внутривенное введение нативной плазмы, криопреципитата, эритроцитарной массы, аминокапроновой кислоты, внутримышечное введение дицинона, этамзилата натрия)

2) инфузионная терапия в объеме, соответствующем уровню гиповолемии, в составе, необходимом для коррекции нарушений гомеостаза

3) антисекреторная терапия (внутривенное введение Н2-гистамино-рецепторных блокаторов, либо - блокаторов протонной помпы), прием антацидных гелей

4) для пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и 12-перстной кишки местное гемостатическое лечение (промывание желудка по назогастральному зонду холодной водой, введение в желудок аминокапроновой кислоты и раствора тромбина).

2) Патогенетическое лечение:

1) препараты с цитопротекторным и повышающим репаративные процессы механизмом действия

2) актовегин в качестве антиоксиданта

3) ГБО-терапия в постгеморрагическом периоде

4) энтеральное зондовое питание в комплексе лечения больных реанимационного профиля с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта

5) лечение H. Pylori - инфекции - для пациентов с хроническими язвами желудка и 12-перстной кишки - амбулаторный курс эрадикации H. Pylori по стандартной 3-х или 4-х компонентной схеме.

Программа улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза

Результатом анализа проведенных нами клинических и лабораторных исследований у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза явилось создание программы улучшения результатов их лечения, основные положения которой нашли свое применение в клинической практике НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (см. рис. №.7). Первым направлением этой программы является снижение числа так называемых «операций отчаяния» у пациентов с высоким операционным риском. Способы достижения этого результата были изложены нами выше и заключались в совершенствовании тактики эндоскопического гемостаза и определении места рентгенангиохирургического метода в комплексе методов альтернативного гемостаза. В результате в указанный период от 2003 до 2007 года частота экстренных операций на высоте кровотечения была снижена до 6,3% среди пациентов с II-IV степенью кровопотери и до 3,7% среди общего количества поступающих с картиной гастродуоденального кровотечения (в более ранние периоды времени до 2003 года этот процент достигал 18%).

Вторым направлением представленной программы является снижение уровня операционного риска при экстренных операциях, проводимых на высоте кровотечения.



Способом достижении этой цели с одной стороны является повышение эффективности интенсивной терапии (срочная стабилизация витальных функций, восстановление показателей гомеостаза, быстрое снижение ацидопептической агрессии желудочного сока), с другой - сокращение объема экстренных операций для больных группы риска до оптимального (иссечение язвы желудка с проксимальной ваготомией и пилоропластикой, прошивание язвы 12-перстной кишки с передней проксимальной ваготомией и пилоро-дуодено-пластикой) или минимального (простое прошивание кровоточащей язвы) при нестабильных показателях гемодинамики у оперируемого. Применение резекционных способов операции, как в экстренных, так и в плановых условиях показано при сочетании других осложнений язвенной болезни с кровотечением.

Улучшение результатов лечения язвенных форм рака желудка также может быть достигнуто за счет повышения эффективности методов альтернативного гемостаза, которые позволят обеспечить у них проведение уточняющего обследования в плане дифференциальной диагностики с хронической язвой желудка, и, тем самым, снизить операционный риск за счет обоснования показаний к адекватному оперативному лечению у одних пациентов и отказу от оперативного лечения и переводу в онкологический стационар для специфического лечения у других.

Основным направлением программы улучшения результатов лечения пациентов с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями при неотложных состояниях является профилактика его возникновения в стационаре. Проведенные нами клинико-лабораторные исследования позволили установить наличие патогенетических факторов ульцерогенеза у тяжелопострадавших. У больных с нейрохирургической патологией большую роль играли такие факторы, как степень тяжести поражения ЦНС, выражающаяся в угнетении сознания и нарушении витальных функций при общей тяжести состояния, определяемой в среднем как 49,6±2,0 баллов по шкале SAPS-II, что соответствует прогнозируемому риску смерти 47,3±1,2 %, повышенный уровень желудочной секреции соляной кислоты, а также - наличие язвенной болезни в анамнезе.

В генезе развития «поздних» кровотечений, как и в генезе «ранних» также большую роль играла степень тяжести поражения ЦНС, при общей тяжести состояния, соответствующей 53,6±2,0 баллов по шкале SAPS-II в среднем с прогнозируемым риском смерти 54,2±3,7%. В спектре патогенетических факторов ульцерогенеза при «поздних» кровотечениях больший удельный вес имели такие факторы, как гнойно-септические осложнения, нефропатия, синдром полиорганной недостаточности, парез кишечника с дуоденогастральным рефлюксом желчи. Такой ульцерогенный фактор, как повышенный уровень кортизола в крови присутствовал как при ранних, так и при поздних сроках возникновения кровотечения.

У пострадавших с тяжелой ожоговой травмой в генезе «ранних» эрозивно-язвенных кровотечений в большей мере присутствовали такие факторы, как степень тяжести ожогового шока, что соответствовало более высокому среднему уровню баллов по шкале SAPS-II (49,6±2,0), чем при «поздних» кровотечениях (42,7±0,7) и более высокой степени прогнозируемого риска смерти (47,3±1,2%) против 32,6±3,0% соответственно), высокий уровень желудочной секреции, нефропатия. В спектре патогенетических факторов «поздних» кровотечений больший удельный вес занимали гнойно-септические осложнения, гастродуоденостаз с дуоденогастральным рефлюксом желчи, как проявление пареза кишечника. Такие факторы ульцерогенеза, как повышенный уровень биогенных аминов (серотонина и гистамина), кортизола, продуктов ПОЛ, а также - среднемолекулярных пептидов в крови исследуемых наблюдались вне зависимости от сроков развития гастродуоденального кровотечения.

В соответствии с установленными факторами ульцерогенеза разработана и внедрена в клиническую практику программа профилактики возникновения гастро-дуоденальных эрозивно-язвенных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями различного профиля. Основные положения этой программы заключаются в следующем:

1) повышение эффективности лечения основной патологии, что обеспечит устранение патогенетических механизмов повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также - снижение уровня таких осложнений, как сепсис, нефропатия, синдром полиорганной недостаточности

2) снижение агрессивного воздействия желудочного сока

3) устранение дуоденогастрального рефлюкса как проявления пареза кишечника центрального либо интоксикационного генеза

4) профилактика и эффективное лечение гнойно-септических осложнений

5) обеспечение раннего энтерального питания сбалансированными по основным нутриентам смесями в комбинации с введением 40% раствора глюкозы

6) введение препаратов, обладающих эффектом антиоксидантов для нормализации баланса системы ПОЛ-АОС

7) ГБО-терапия - как мощное средство борьбы с гипоксией тканей

8) снижение катаболического эффекта глюкокортикоидов путем энтеральной и парентеральной коррекции гомеостаза

9) модулирование уровня биогенных аминов крови путем инфузионного введения Н-2-гистаминорецепторных блокаторов

В результате внедрения в практику лечебно-профилактических направлений нашей программы (см. рис. №8) было отмечено прогресссивное снижение общей летальности пациентов с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза с 6,2% в 2003 году до 1,7 % в 2007 (в 3,6 раза). Для сравнения - общая летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в стационарах г. Москвы за период 2003-2007 годов в среднем составила 7,1%, за 2007 год - 6,0% (по данным отчета гл. хирурга Департамента Здравоохранения г. Москвы член. корр. РАМН проф. А.С. Ермолова).



Рис.№ 8. «Динамика показателей общей летальности у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза с 2003 по 2007 годы

Внедрение в практику работы профильных отделений реанимации программы профилактических мероприятий способствовало снижению доли пациентов с развившимся в стационаре эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением с 5,1% в 2003 году до 2,7% в 2007 (в 1,9 раза) среди больных нейрореанимационного профиля и с 3% в 2003 году до 1,7% в 2007 (в 1,8 раза) при тяжелой ожоговой травме. Помимо этого отмечено снижение доли пациентов с гастро-дуоденальным эрозивно-язвенным кровотечением среди умерших от нейрохирургической патологии в 1,9 раза, среди умерших от ожоговой травмы - 2,7 раза .

Рис. №9. Динамика показателей летальности пациентов с гастродуодунальным кровотечением среди общего количества больных с нейрореанимационной патологией с 2003 по 2007 гг.

Рис. №10. Динамика показателей летальности пациентов с гастродуодунальным кровотечением среди общего количества больных с тяжелой ожоговой травмойс 2003 по 2007 гг.

В результате проводимых профилактических мероприятий и интенсивного патогенетически обоснованного лечения (см. рис. №9 и №10) отмечено прогрессивное снижение показателей летальности пациентов с гастро-дуоденальным кровотечением среди общего количества больных нейрореанимационного профиля с 1,8% в 2003 году до 0,9% в 2007 (в 2 раза), среди пострадавших с тяжелой ожоговой травмой - с 2,3% в 2003 году до 0,8% в 2007 (в 2,9 раза). Как результат проводимой тактики следует отметить тот факт, что за последние 5 лет гастродуоденальное кровотечение не явилось непосредственной причиной смерти ни у одного из пациентов с неотложными состояниями указанного профиля.



Выводы

1. Гастродуоденальные кровотечения являются частыми осложнениями язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и рака желудка и требуют совершенствования методов их диагностики и тактики лечения. Среди причин возникновения гастродуоденального кровотечения язвенная болезнь и рак желудка составляют 74%.

2. Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения у пациентов с нейрохирургической патологией и тяжелой ожоговой травмой возникают в стационаре как системное осложнение вследствие глубоких нарушений гомеостаза, являющихся факто-рами риска их возникновения как в острый период основного заболевания или травмы, так и более поздний период инфекционных осложнений.

3. Основным методом диагностики различных источников гастродуоденального кровотечения является неотложная эзофагогастродуоденоскопия, которая определяет локализацию, размеры и количество источников кровотечения, а также - тип и интенсивность кровотечения.

4. Комплекс последовательно выполняемых методов исследования, включающий ЭГДС, полипозиционную рентгенографию желудка и УЗИ желудка, повышает точность диагностки источника кровотечения в желудке (хроническая язва, рак) до 96% и выявляет распространенность патологического процесса в стенке желудка и за ее пределами.

5. Повышение эффективности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным кровотечением различного генеза может быть достигнуто путем использования высокотехнологичных методик (аргоно-плазменной коагуляции, радиоволновой терапии, клиппирования сосудов) и их комбинации с методом спиртовой инфильтрации. Рентгенангиохирургический гемостаз как метод временной или окончательной остановки желудочного кровотечения показан для пациентов с высокой степенью операционного риска.

6. Современные методы консервативного гемостаза у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями помимо средств активации свертывающей системы крови и кровезаместительной терапии должны включать высокоэффективные средства антисекреторной базисной терапии и средства патогенетической направленности, исходя из особенностей клинического течения основной патологии и данных клинико-лабораторных исследований.

...