Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

14.00.37. -Анестезиология и реаниматология

14.00.35. -Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сепбаева Анар Дуйсеновна

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Михельсон Виктор Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита диссертации состоится “_____” __________________ 2009 г.

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан “_____” __________________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Решетняк В. И.

новорожденный анестезиологический хирургический

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Частота врожденных пороков у новорожденных детей колеблется от 3 до 5% (Ашкрафт К.У., Холдер Т.Н., 1997; Кобринский Б.А., Демикова Н.С., 2001). В структуре перинатальных потерь пороки развития составляют 20,6%, в структуре младенческой смертности - 20% (Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2005). Развитие новых технологий, разработка и широкое внедрение новых методов лечения не могли не сказаться на успехах хирургии и интенсивной терапии новорожденных (Володин Н.Н., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2003; Михельсон В.А, Гребенников В.А., Степаненко С.М., Жиркова Ю.В. 2001, 2002, 2007; Мельникова Н.И., 2007; Шабалов Н.П. 2002;, 2005;). Однако результаты лечения не всегда остаются удовлетворительными.

Новорожденные дети с врожденными пороками развития относятся к категории пациентов с высокой степенью риска (Михельсон В.А., 2001). Анатомо-физиологические особенности детского организма делают проведение анестезии у них более опасной, чем выполнение анестезии у взрослых. Кроме того, не все виды анестезий используются в периоде новорожденности в связи с возрастными ограничениями ряда препаратов, методик и сложившимся мнением о высоком риске осложнений при некоторых методах анестезии (эпидуральная, спинальная анестезия).

Проведение анестезии у новорожденных детей нередко осложняется наличием сопутствующей патологии (недоношенность, РДС, перинатальное поражение ЦНС, ВЖК), множественными пороками развития, в частности врожденными пороками сердца. Кроме того, на течение анестезии влияют особенности основного заболевания: тяжелая дыхательная недостаточность вследствие гипоплазии одного или обоих легких с высокой легочной гипертензией и нестабильностью гемодинамики при диафрагмальных грыжах; увеличение внутрибрюшного давления после хирургической коррекции пороков развития передней брюшной стенки и при лапароскопических операциях, большие потери жидкости с поверхности кишечника, высокий риск инфицирования и гипотермии при пороках желудочно-кишечного тракта; развитие аспирационной пневмонии, нарушения гемодинамики и газообмена, связанные с особенностями хирургической техники при проведении торакальных операций (атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа).

Любое стрессорное воздействие на организм, каким и является операционная травма, вызывает активацию нейроэндокринной системы, которая стремится привести к соответствию метаболизм с изменившимися условиями существования организма. Сложная нейро-гуморальная реакция организма на стресс не всегда протекает совершенно и оптимально, поэтому нуждается в непосредственном контроле и своевременной коррекции. Возникающие гормональные сдвиги могут оказывать серьезные воздействия на гемодинамику и иммунный статус, почечный гомеостаз, функцию желудочно-кишечного тракта, систему гемостаза (Острейков И.Ф.,1983, Oyma Т.,1983, Anand K.J.S., 1990, 2005) и нарушить хрупкий метаболический баланс новорожденного и без того уже вовлеченного в сложный процесс адаптации к постнатальной окружающей среде (Coran A.G. 1996, William McGuire 2004). Дальнейшее углубленное изучение различных аспектов реакций на операционный стресс у новорожденных детей позволит разработать методы управления этими сдвигами, что будет способствовать уменьшению частоты осложнений и снижению летальности.

В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся частных вопросов анестезии новорожденных (Шмаков А.Н.,1999, Бабаев Б.Д., 2001; Набиев З.Н.,2000, Снисарь В.И, 2007). Фундаментальное руководство по анестезии и реанимации новорожденных, авторами которого являются Михельсон В.А. и Цыпин Л.Е., было выпущено в 1980 году. До сих пор практически отсутствуют данные по комплексной оценке влияния операционно-анестезиологического стресса на основные функции организма и параметры гомеостаза у новорожденных детей в периоперационном периоде. Остается открытым вопрос об особенностях анестезиологической тактики при различных хирургических вмешательствах, дозах и видах используемых анестетиков, в том числе и ингаляционных, о необходимости применения мышечных релаксантов, а также об интраоперационном объеме и составе инфузионной терапии.

Поиск наиболее эффективных и совершенствование известных, а главное безопасных методов анестезиологической защиты новорожденного ребенка от операционного стресса в условиях ранней адаптации, своевременная коррекция нарушенного гомеостаза и определяет актуальность данной проблемы.

Цель работы: разработать методику комплексной оценки состояния основных параметров гомеостаза и оптимизировать анестезиологическую защиту новорожденных детей при оперативных вмешательствах.

Задачи:

1. Провести комплексное исследование основных параметров гомеостаза в периоперационом периоде у новорожденных детей.

2. Изучить эффективность различных анестетиков и мышечных релаксантов в анестезиологическом обеспечении у новорожденных детей при хирургических вмешательствах.

3. Выявить изменения гемодинамики и параметров гемостаза у новорожденных детей с различной хирургической патологией в зависимости от объема инфузионной терапии и характера инфузионных сред.

4. Определить степень адекватности анестезии по показателям гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и эндокринным функциям с установлением степени функциональной активности желез внутренней секреции в ответ на анестезию и операционный стресс у новорожденных детей

5. Исследовать изменения температурного баланса во время операции у новорожденных детей с хирургической патологией

6. Изучить изменения параметров гемодинамики, дыхания при операциях сопровождающихся повышением внутрибрюшного давлении.

7. Исследовать изменения концентрации прокальцитонина в периооперационном периоде в зависимости от вида патологии и определить его раннюю прогностическую ценность.

8. Выявить влияние оперативного вмешательства и анестезии на показатели иммунной системы новорожденного ребенка.

9. На основании клинико-лабораторных данных определить возможные пути коррекции и профилактики имеющихся нарушений с целью обеспечения адекватной анестезиологической защиты.

Научная новизна

§ Впервые проведено комплексное исследование показателей гемодинамики, функции дыхания, иммунной, эндокринной систем, системы гемостаза, а также изменения температурного баланса у новорожденных с различной хирургической патологией в периоперационном периоде.

§ По показателям центральной гемодинамики, эндокринного статуса, вариабельности сердечного ритма оценена степень анестезиологической защиты новорожденного ребенка в условиях операционного стресса.

§ Изучено влияние ингаляционного анестетика севофлюрана на этапах индукции и поддержания анестезии на показатели гемодинамики у новорожденных детей, определены его преимущества и недостатки.

§ Оценена эффективность и безопасность применения недеполяризующих мышечных релаксантов (пипекурония бромид, атракуриум бесилат) как компонента анестезии у новорожденных детей.

§ Установлены оптимальные объемы интраоперационной инфузионной терапии в зависимости от вида хирургической патологии.

§ Изучено влияние повышенного внутрибрюшного давления на основные функции организма у новорожденных при лапароскопических операциях, и при первичной пластике пороков развития передней брюшной стенки и определены допустимые критерии повышенного внутрибрюшного давления.

§ Установлено, что степень иммунологических сдвигов под действием операционной травмы и анестезии определяется функциональным состоянием иммунной системы в предоперационном периоде и характером основной патологии.

§ Выявлена взаимосвязь уровня прокальцитонина и вида врожденного порока, установлено его диагностическое и прогностическое значение для оценки степени бактериальной инфицированности в периоперационном периоде.

§ По результатам анализа иммунного статуса и динамики прокальцитонина дано патогенетическое обоснование для проведения ранней иммунозаместительной терапии в предоперационном периоде.

§ Определены преимущества различных методов профилактики операционной гипотермии.

§ Разработана оптимальная методика анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах у новорожденных в зависимости от вида хирургической патологии.

Практическая значимость

§ Использование изученных методов анестезии с применением гипнотиков (мидазолам, ГОМК), опиоидного аналгетика (фентанил) и недеполяризующих мышечных релаксантов (пипекурония бромид, атракуриум бесилат), а также их комбинация с ингаляционным анестетиком севофлюраном в зависимости от вида оперативного вмешательства и характера патологии позволят обеспечить стабильную глубину наркоза и эффективную степень анестезиологической защиты.

§ Интраоперационное измерение внутрибрюшного давления позволяет определить хирургическую тактику при коррекции пороков развития передней брюшной стенки.

§ Применение количественного теста на прокальцитонин, а также его динамический контроль способствует раннему выявлению инфекционно-воспалительного процесса уже в предоперационном периоде, позволяет определить дальнейшую тактику антибактериальной защиты и контроль ее эффективности в раннем послеоперационном периоде.

§ Ранняя иммунопрофилактика препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у новорожденных с пороками развития ЖКТ, передней брюшной стенки, диафрагмальными грыжами в предоперационном периоде уменьшает степень иммунологических сдвигов и снижает риск отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на гуморальное и клеточное звенья иммунитета.

§ Применение исследованных методов профилактики гипотермии способствует снижению интраоперационных потерь тепла и поддержанию оптимального температурного баланса.

Положения, выносимые на защиту

1.Операционный стресс вызывает перестройку основных звеньев гомеостаза у новорожденных детей с хирургической патологией.

2. Степень выраженности интраоперационных нарушений зависит от характера патологии, сроков проведения операции (возраста пациентов), объема предоперационной подготовки, вида и хирургической тактики при коррекции порока.

3. Центральная аналгезия на основе фентанила с применением ингаляционного анестетика севофлюрана и недеполяризующих мышечных релаксантов как компонентов анестезии обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту новорожденных при оперативных вмешательствах.

4.Комплексная периоперационная оценка основных параметров гомеостаза и своевременная их коррекция позволяют уменьшить степень операционно-анестезиологического стресса и частоту послеоперационных осложнений.

Апробация и внедрение результатов исследования:

Предложенные практические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения хирургии реанимации, интенсивной терапии новорожденных «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Росмедтехнологий, отделения анестезиологии и реаниматологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова,

Основные положения работы доложены и обсуждены на Четвертом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», Москва, 26-27 сентября 2007г.; на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 25-27 октября, Москва, 2007г; на I Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» 2-5 декабря, 2008 г.. Москва; на Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, 18-20 марта, 2009 г., на пятой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ 5-6 июня. 2009. г. Москва.

Публикации: Материалы диссертации отражены в 45 работах, среди которых 10 - в журналах, 35 - в материалах научных конференций.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 243 страницах текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы включает 415 источников, из них 138 отечественных и 277 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (почетный заведующий академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков, заведующий кафедрой профессор А.В. Гераськин). Клиническая часть работы проводилась в ФГУ «Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (директор академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) и на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (главный врач д.м.н. В.В.Попов).

Работа основана на анализе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и лечения 231 новорожденного ребенка с различной врожденной хирургической патологией. Для оценки показателей центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма контрольные исследования проведены у 30 здоровых новорожденных детей с физиологическим течением раннего неонатального периода.

Новорожденные с хирургической патологией были разделены на группы в соответствии с характером патологии. К первой группе отнесены дети с пороками развития мочевыводящих путей (обструктивные уропатии, мультикистоз), ко второй группе - с объемными образованиями различной локализации (опухоли и кисты забрюшинного пространства и брюшной полости, опухоли мягких тканей), к третьей - с пороками развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и передней брюшной стенки (атрезии кишечника, омфалоцеле и гастрошизис), к четвертой - с пороками развития органов грудной полости (атрезия пищевода, кистозная мальформация легких, диафрагмальная грыжа). Клиническая характеристика обследованных новорожденных представлена в таблице 1.

Для оценки степени готовности к оперативному вмешательству, адекватности анестезиологической защиты, а также изучения влияния хирургической травмы и используемых анестетиков на основные системы и функции организма было выполнено более 2000 исследований.

Проводился анализ клинических, функциональных и лабораторных показателей. Всем новорожденным до, во время и после операции осуществлялся мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, насыщение гемоглобина кислородом (SрO₂), неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), температурного статуса (кожной и ректальной температуры) с помощью аппарата Nellcor №5500 (USA). При проведении ИВЛ контроль параметров дыхания проводился регистрацией частоты дыхании (VR, в мин.), фракционной концентрации кислорода (FiO₂), пикового давления вдоха (Ppeak, см.вод ст.), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР, см. вод ст.), дыхательного объема (Vt, мл), минутной вентиляции легких (MV, л/мин.), податливости легочной ткани (Cpat, мл/см. вод ст.), парциального давления двуокиси углерода в конце выдоха (РеtCO₂, мм.рт.ст), потока (Flow, л/мин), а также концентрации ингаляционного анестетика во время анестезии на вдохе и выдохе (об%), минимальной альвеолярной концентрации (MAК, %) на аппарате «Primus» (Drдger Medical, Германия).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных новорожденных детей

Группа	Характер патологии	Всего n=231	Недоношенные	Масса, гр	Оценка по Апгар 1 мин	Оценка по Апгар 5 мин
I	Пороки развития мочевыводящих путей	43	-	3745±464	7,6±0,7	8,8±0,4
II	Объемные образования различной локализации	41	-	3464±463	7,6±0,6	8,6±0,6
Ш	Пороки развития ЖКТ и передней брюшной стенки	103	21	2759±608	6,2±1,7	7,8±1,2
IV	Пороки развития органов грудной полости	44	6	3078±580	5,7±1,7	7,5±1,1

Комплекс лабораторных исследований включал клинический анализ крови и мочи, биохимические показатели (общий белок, фракции билирубина, мочевину, креатинин, глюкозу, электролиты, АЛТ, АСТ), гемостазиограмму. Исследование кислотно-основного состояния (КОС), глюкозы, электролитов крови проводилось на газоанализаторе Stat Profile pHOx, Nova Biomedical.

Концентрацию прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови определяли высокочувствительным количественным иммунолюминометрическим методом (B·R·A·H·M·S PCT LIA sensitiv, Германия) в лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (руководитель лаборатории доктор медицинских наук, профессор Н.В. Белобородова).

Исследование состояния иммунной системы включало оценку ее клеточного звена с помощью изучения фенотипа мононуклеарных клеток крови и гуморального звена с определением концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Определяли абсолютное количество лимфоцитов (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD4/CD8, CD16⁺/СD56⁺, CD19⁺⁾ методом проточной цитометрии на цитофлуориметре «FACScan» фирмы «Becton Dickinson». Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (G,M,A) устанавливали с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини. Лабораторная часть исследования выполнена в лаборатории иммунной диагностики ФГУ НЦАГиП им. В.И Кулакова с.н.с, к.б.н. Н.К. Матвеевой.

Концентрацию тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Т₃), тироксина (Т₄), кортизола, пролактина определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем концерна «Hoffmann La Roche» Сobas Core (Швейцария), хемилюминесцентным методом с использованием тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulite (USA) в лаборатории клинической эндокринологии ФГУ НЦАГиП им. В.И Кулакова.

Определение концентрации прокальцитонина (ПКТ), оценку иммунного и гормонального статуса проводили перед оперативным вмешательством, после операции (в первые 24 часа) и динамический контроль по показаниям. Общее количество исследований представлено в таблице 2.

Таблица 2

Общее количество основных лабораторных и инструментальных методов исследования

Метод	Количество детей	Количество исследований
Клинический анализ крови	231	468
Биохимический анализ	231	402
КОС	231	836
Концентрация РСТ в сыворотке/плазме крови	74	149
Анализ на иммунный статус	80	144
Анализ на гормональный статус	83	222
Оценка коагуляционного гемостаза (фибриноген, АЧТВ, ПИ) и тромбоэластография	67	132
Импедансная плетизмографии	98	173
Оценка вариабельности сердечного ритма	18	47
Оценка нейромышечного блока	35	35

Инструментальные методы исследования включали регистрацию параметров центральной гемодинамики по данным тетраполярной грудной реографии с помощью аппаратно-программного комплекса «РПКА 2-01» разработанного научно-техническим центром по медицинской технике «Медасс». Методом импедансной плетизмографии проводилось динамическое определение следующих показателей кровообращения: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС). Регистрацию параметров гемодинамики проводили на 6 этапах (I этап - за 2 часа до операции, II - после индукции, III- после начала операции, IV - на 20 минуте операции, V этап - на 40 минуте операции, VI этап -в конце операции).

Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) интраоперационно осуществлялась с помощью прибора «Варикард» ВК 1.41 и программы «ИСКИМ-6 » (ИВНМТ «Рамена», г. Рязань, Россия). ВСР оценивалась на 5-минутных участках записи ЭКГ в покое, лежа на спине, в состоянии бодрствования у новорожденных контрольной группы и на 5 этапах у новорожденных с хирургической патологией во время анестезии (I этап - за 2 часа до операции, II этап - индукция в анестезию, III-основной этап операции, IV- конец операции, V- через 2 часа после операции).

Мониторирование нейромышечной функции осуществляли с помощью прибора TOF-Guard («Organon Teknika», Голландия). Нейромышечную функцию контролировали путем измерения электромиографических ответов приводящей мышцы большого пальца по стандартной методике train-of-four. Показатели регистрировались до введения первичного болюса и каждую минуту в течение 10 минут после. Производили регистрацию от окончания введения первичного болюса (до успешной интубации) до возникновения нейромышечного блока (НМБ), глубину и его продолжительность (время до приблизительно 10% восстановления Т₁), каждое последующее введение препарата проводили при восстановлении Т1 до отметки ? 25%.

Определение величины внутрижелудочного давления (ВЖД) и давления в мочевом пузыре (внутрипузырное давление - ВПД) проводили при лапароскопических операциях и у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле). За нулевую отметку при измерении ВЖД принимали переднюю подмышечную линию, при измерении ВПД - верхний край лонного сочленения. Регистрацию параметров производили поэтапно: 1-й этап - после введения в анестезию и до начала оперативного вмешательства, 2-й этап - после инсуффляции газа в брюшную полость или после погружения кишечных петель в брюшную полость.

Исследования в четырех группах проведены в периоперационном периоде во время экстренных и плановых оперативных вмешательств под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Степень анестезиологического риска классифицировали по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists).

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ данных выполнялся с использованием ППП «Statistica 6.0» (Stat.Soft, Inc.,США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (М±s); не имевшие нормального распределения - медианами и квартилями (Ме [Q₁;Q₂]). Соответствие распределений количественных признаков нормальному закону исследовалось с помощью правила Шапиро-Уилка. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test). Корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r) проводился с использованием критерия Спирмена. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика исследуемых групп и предоперационная подготовка новорожденных детей в зависимости от вида порока

В цели предоперационной подготовки входила коррекция водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, профилактика тромбогеморрагических осложнений и проведение антибактериальной терапии при наличии показаний.

Все обследованные дети I и II групп были с физиологическим течением раннего периода адаптации, без неврологических нарушений и соответствовали III классу ASA. Оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке после необходимого комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования.

Предоперационная подготовка новорожденных Ш группы с пороками развития ЖКТ зависела от вида и уровня непроходимости. При острой хирургической патологии (подозрение на странгуляционную кишечную непроходимость) предоперационная подготовка ограничивалась 40-60 минутами с проведением инфузионной терапии в объеме 15-20 мл/кг/час, при низкой кишечной непроходимости - в течение 12-24 часов, при высокой кишечной непроходимости операция проводилась на 1-3 сутки, после клинико-лабораторного обследования ребенка и коррекции водно-электролитных нарушений (инфузионная терапия в объеме 90-100 мл/кг/сут) с постоянной аспирацией желудочного содержимого и исключением энтерального кормления. Предоперационная подготовка у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки проводилась в среднем в течение 4,8±2,5 часов у новорожденных с гастрошизисом и 23,5±14,9 часов у больных с омфалоцеле. С целью предупреждения инфицирования, травмирования и высыхания кишечных петель их помещали в стерильный пластиковый контейнер и укрывали стерильной повязкой сразу после рождения ребенка. Новорожденные III группы соответствовали IV-V классу ASA.

Все дети IV группы с диафрагмальными грыжами после рождения переводились на ИВЛ. 10 новорожденным (37%) в предоперационном периоде проводилась ВЧО ИВЛ в виду тяжелой дыхательной недостаточности с ингаляцией оксида азота 9 детям от 20 до 40 ррм (33%). Показаниями для перевода на высокочастотную вентиляцию были следующие параметры: нарастание дыхательного ацидоза при Ррeak?30 см H₂O, выраженная гипоксемия при FiO₂ 1,0, повышение индекса оксигенации (OI = MAP x FiO₂ x 100%/PaO₂) ? 12, для начала ингаляции оксида азота OI>20-25. Для уменьшения право-левого сброса через фетальные коммуникации осуществлялось поддержание системного артериального давления выше давления в легочной артерии, с использованием инотропных препаратов: добутамин (5-20 мкг/кг/мин), допамин (5-15 мкг/кг/мин), адреналин (0,05-0,5 мкг/кг/мин). Тяжелая легочная гипертензия отмечалась у 9 детей (33%). В комплексе предоперационной подготовки проводилась инфузионная терапия 91,5±8,9 мл/кг/сут, антибактериальная и гемостатическая терапия. Критериями готовности к оперативному вмешательству были стабильная гемодинамика в течение 12 часов (среднее артериальное давление выше 50 мм.рт.ст), дыхательные функции (SpO2?90%, при FiO2-0,5-0,6, компенсированное кислотно-основное состояние, адекватный диурез 1-2 мл/кг/ч. Новорожденные данной группы соответствовали V классу ASA.

В послеоперационном периоде умерло 3 новорожденных детей (11%) на 18±4,24 сутки.

У больных с атрезией пищевода предоперационная подготовка заключалась в уменьшении аспирационного синдрома (возвышенное положение тела, постоянная аспирацию слизи из ротоглотки), в проведении инфузионной, антибактериальной и гемостатической терапия, коррекции КОС. Новорожденные данной группы соответствовали IV-V классу ASA.

Возраст на момент операции был минимальным у детей с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис и омфалоцеле) и составил в среднем три часа. Максимальным - у детей с пороками мочевыделительной системы и объемными образованиями - 12 суток. Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и оперативного вмешательства представлены в таблице 3.

Таблица 3

Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и операции

Группа	Возраст на момент операции	Длительность анестезии (мин)	Длительность операции (мин)
I	Пороки развития мочевыводящих путей	13 [10;14]сутки	127±50	85±35
II	Объемные образования различной локализации	8 [5; 10] сутки	130±43	88±38
III	Кишечная непроходимость	13 [4; 24] часы	127±40	90±35
	Пороки развития передней брюшной стенки	3 [3; 8] часы	85± 50	44± 25
IV	Диафрагмальная грыжа	2 [1,5; 3] сутки	88±24	75±22
	Атрезия пищевода	1,2 [1; 2] сутки	147±36	112±33
	Кистозная мальформация легких	7 [3; 7 ]сутки	114±37	73±25

Заключение: при сравнительном анализе обследованных детей в предоперационном периоде наиболее благоприятной группой в плане анестезиологического риска были новорожденные с пороками развития МВС и объемными образованиями различной локализации (I и II группа). Тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки определялась водно-электролитными и метаболическими нарушениями, текущими патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт и с поверхности кишечных петель, риском инфекционных осложнений, наличием в группе недоношенных детей, МВПР, срочным характером оперативных вмешательств. Новорожденные дети с пороками развития грудной полости, в частности дети с диафрагмальными грыжами были самой тяжелой группой пациентов хирургического профиля, Это было обусловлено дыхательной недостаточностью вследствие гипоплазии легочной ткани и легочной гипертензией, гемодинамической нестабильностью, с потребностью в возрастающих дозах инотропных препаратов. Оптимальная предоперационная подготовка со стабилизацией параметров гемодинамики и газообмена способствовала удовлетворительному течению анестезии. Учитывая, что при операциях на грудной клетке легочная ткань является объектом приложения как хирургической, так и анестезиологической агрессии (Кассиль В.Л., 2004), которая в условиях скомпрометированной гемодинамики может привести к декомпенсации и интраоперационным осложнениям, использование возможностей современных методов интенсивной терапии (ВЧО ИВЛ, ингаляции оксида азота) стало одним из путей решения адекватной оксигенации.

Во время проведения анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в четырех исследуемых группах осложнений и неблагоприятных исходов не было.

Премедикация и компоненты анестезии у новорожденных детей при оперативных вмешательствах

Во всех четырех группах детей была проведена многокомпонентная анестезия на основе наркотического аналгетика (0,005% фентанил), ингаляционного или внутривенного анестетика и мышечного релаксанта. В 10% анестезий мышечные релаксанты не использовались.

Для решения вопроса о необходимости применения премедикации новорожденным детям с целью снижения риска брадикардии во время индукции проводился анализ анестезий, при которых в предоперационном периоде с целью премедикации использовался м-холиноблокатор 0,1% атропин (контрольная группа). Было установлено, что во всех случаях отмечалось развитие тахикардии на этапах индукции и после начала оперативного вмешательства. Ваголитическое действие атропина с увеличением ЧСС не давало точной картины об адекватности анестезиологического обеспечения и могло ошибочно трактоваться как недостаточная аналгезия. В связи с этим в 90% анестезий в наших исследованиях предварительная премедикация не проводилась (основная группа). Введение м-холиноблокатора осуществлялось при наличии показаний. Из 206 анестезий только 11 новорожденным детям (5%) после индукции в анестезию, вследствие урежения ЧСС потребовалось введение 0,1% атропина в дозе 15-20 мкг/кг. Сравнительная характеристика динамики ЧСС в анализируемых группах представлена на рисунке 1.

Рис.1 Интраоперационная динамика ЧСС в контрольной и основной группах * статистически значимые различия p<0,05 между контрольной и основной группами

Таким образом, при назначении премедикации с использованием м-холиноблокаторов необходим дифференцированный подход с учетом, как положительных эффектов, так и возможных последующих побочных реакций (риск аспирации, вследствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера; нарушение мукоцилиарного клиренса и влияние на терморегуляцию и др).

Севофлюран как компонент общей комбинированной анестезии у новорожденных детей с хирургической патологией

Оценка индукции при моноанестезии севофлюраном проведена у 16 новорожденных с пороками развития МВС и объемными образованиями (I, II группы). Применялась методика быстрой “болюсной” ингаляционной индукции с вдыханием паров анестетика в высокой дозировке (увеличение концентрации севофлюрана до 6 об.%. в течение 1мин от наложения лицевой маски с газотоком 5-6 л/мин). После утраты сознания и двигательной активности концентрацию севофлюрана снижали до 1,5-2,5 об.% МАК в течение индукции колебалась от 1,3 до 1,5. Индукция характеризовалась быстрым развитием хирургической стадии Ш₁ в течение 2'11''±18,7'', без психомоторного возбуждения и раздражения дыхательных путей (икота, задержка дыхания, гиперсаливация, ларинго- и/или бронхоспазм) во всех случаях.

Учитывались следующие гемодинамические показатели: неинвазивное АД (сист., диаст., среднее), ЧСС, УО, МОК, СИ на следующих этапах: 1) исходные величины, 2) при 1МАК 3) по достижении 1,5 МАК севофлюрана.

Выявлено, что показатели артериального давления снижаются в зависимости от дозы. При 1 МАК выявлено снижение АДсис. на 16%, при МАК 1,5 на 22% от исходного уровня, данные статистически значимы р=0,02 и р=0,02 соответственно. АДср. при 1 МАК снижается на 12,5% (р=0,03), при МАК 1,5 на 20% (р=0,03). По ЧСС не выявлено статистически значимых различий, изменений ЧСС в зависимости от концентрации анестетика не отмечается.

По показателям разовой и минутной производительности сердца получены следующее результаты. Уровень УО снижается на 16% при 1 МАК (различия статистически незначимы р=0,50); при 1,5 МАК уменьшается на 21% (статистически значимые различия р=0,02). СИ снижается на 17,8% при МАК 1 (р=0,08), и на 22,9% (р=0,01) при 1,5 МАК, МОК на 16% (р=0,1) при МАК 1, при МАК 1,5 на 22% (р=0,01).

Изменения гемодинамического профиля колебались в допустимых пределах и не выходили за границы нормативных значений.

Для поддержания анестезии севофлюран использовался в 13 случаях при лапароскопических операциях. Пневмоперитонеум сопровождается изменением гемодинамических показателей с повышением АД и ЧСС. Подключение севофлюрана как компонента анестезии в концентрации 1,5-2,5 об% (МАК 0,7-0,9) при потоке 1,0-1,5 л/мин. к базисному наркозу приводило к снижению АДсис. на 15% (р=0,04), АДср. на 20% (р=0,03), УО на 21% (р=0,9), СИ на 6,4% (р=0,67), МОК-5% (р=0,67).

Для анализа расхода количества внутривенных анестетиков при многокомпонентной анестезии с использованием севофлюрана проведено сравнение анестезиологических обеспечений при аналогичных операциях. Установлено, что доза вводимого фентанила в группе с севофлюраном уменьшилась в среднем на 10%, атракуриума бесилата (тракриум) на 40% (различия статистически значимы) (табл. 4).

Таблица 4

Интраоперационный расход фентанила и атракуриума бесилата (тракриум)

Группа	Фентанил, мкг/кг/ч	Атракуриум бесилат, мг/кг/ч
Фентанил+атракуриум бесилат +севофлюран	9,56 [7,76; 10,71]	0,43 [0,29; 0,53]
Фентанил+атракуриум бесилат	10,27 [9,28; 10,55]	0,53 [0,45; 0,64]
P (U-test)	0,40	0,04*

Таким образом, низкая растворимость (кровь/газ) отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути, быстрая и плавная индукция делают севофлюран оптимальным для вводной анестезии у новорожденных детей. Многокомпонентная анестезия с использованием севофлюрана на этапах базисного наркоза обеспечивает адекватную защиту новорожденных детей и хорошую управляемость анестезией, особенно при лапароскопических операциях, благодаря дозозависимому влиянию на показатели гемодинамики. Хороший миорелаксирующий эффект способствует снижению потребности в недеполяризующих мышечных релаксантах, а применение анестезии с низким потоком позволяет уменьшить расход дорогостоящего анестетика.

Тотальная внутривенная анестезия при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

При проведении многокомпонентной анестезии в зависимости от патологии доза наркотического аналгетика 0,005% фентанила изменялась: минимальные значения были в первой и второй группе, максимальные у детей с торакальной патологией. Дозы анестетиков и недеполяризующих мышечных релаксантов по группам представлены в таблице 5.

Таблица 5

Анестезиологическое обеспечение и дозы анестетиков у новорожденных детей в исследуемых группах

Группа	Фентанил мкг/кг/ч	Мидазолам мг/кг	ГОМК мг/кг	Атракуриум бесилат мг/кг/ч	Пипекурониумбромид мг/кг/ч
I	9,6±5,1	0,2±0,05	-	0,5±0,1	0,07±0,02
II	10,9±2,9	0,2±0,05	97,2±2,7	0,6±0,2	-
III	16,3±7,5	0,2±0,08	97,6±3,1	0,7±0,3	-
IV	18,5±8,1	0,25±0,1	98,8±1,7	0,7±0,2	0,07±0,01

Для сравнительной характеристики различных видов анестезии проведен анализ анестезиологических обеспечений при оперативных вмешательствах в двух группах больных. В контрольной группе (n=25) в качестве гипнотика во время анестезии использовался 20% ГОМК в дозе 97,3±2,5 мг/кг, интубация трахеи проводилась без применения мышечных релаксантов после введения 0,005% фентанила в дозе 7,86±1,57 мкг/кг. Поддержание анестезии проводилось болюсным введением фентанила в дозе 17,49±7,56 мкг/кг/час.

В основной группе (n=28) индукция осуществлялась введением гипнотика 0,5% мидазолама в дозе 0,19±0,04 мг/кг, 0,005% фентанила 3,83±1,87 мкг/кг, интубация трахеи проводилась после введения недеполяризующего мышечного релаксанта атракуриума бесилата в дозе 0,5±0,05 мг/кг, анестезия поддерживалась введением фентанила в дозе 11,61±2,48 мкг/кг/час, нейромышечный блок введением атракуриума бесилата в дозе 0,54±0,15 мг/кг/час. Сравниваемые группы были сопоставимы по весу, возрасту и видам оперативного вмешательства.

При регистрации параметров ЧСС, АДс, АДд, АДср. статистически значимых различий на всех этапах исследования не выявлено. Анализ кислотно-основного состояния и уровня глюкозы в сыворотке крови до, после и через 12 часов после анестезии в исследуемых группах, также не выявил статистически значимых различий. По динамике уровня кортизола в обеих группах не отмечено существенных изменений (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация кортизола в контрольной и основной группе до и после операции, нмоль/л

Этапы	Контрольная группа Me [LQ; UQ];тn=25	Основная группа Me [LQ; UQ]; n=28	P (U-test)
До операции	361,3 [222,3; 526,3]	252 [196; 530]	0,40
После операции	104 [52,9; 321,3]	87,5 [37,5; 184]	0,44

Клиническое течение анестезии с использованием ГОМК+фентанил было практически однинаковым, как и при применении анестезии «мидазолам+фентанил+мышечный релаксант». Гемодинамический профиль характеризовался стабильностью в обеих группах. Контроль анестезии по концентрации кортизола, глюкозы и кислотно-основному состоянию соответствовал адекватному уровню анестезиологической защиты.

Мышечные релаксанты как компонент анестезии у новорожденных детей

Анализ эффективности используемых недеполяризующих мышечных релаксантов с изучением начала и длительности нейромышечного блока (НМБ) при комбинированной анестезии на основе фентанила и бензодиазепинов позволил сделать следующие заключения (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика мышечных релаксантов

Мышечный релаксант	Индукционная доза, мг/кг	Максимальный НМБ, сек	Продолжительость НМБ, мин	Средняя доза, мг/кг/ч
Атракуриум бесилат	0,48±0,12	86,7±2,8	40±5,4	0,57±0,21
Пипекурониум бромид	0,07±0,01	107,3±3,5	51,6±4,4	0,07±0,03

В группе детей с использованием атракуриума бесилата (тракриум) полный нейромышечный блок развивался через 86,7±2,8 сек. Продолжительность эффективного нейромышечного блока (Т1-0%,TOF-10%) отмечена в течение 40±5,4 минут. Использование пипекурониума бромида (ардуан) приводило к более длительному по времени развитию максимального НМБ - 107,3±3,5 секунд и к наибольшей продолжительности его действия 51,6±4,4 минут. Осложнений во время проведения интубации и в течение анестезии при использовании выше перечисленных миорелаксантов нами не отмечено.

Для сравнительного исследования расхода наркотического аналгетика при операциях с использованием мышечных релаксантов и без них, нами проведен сравнительный анализ между двумя группами. Распределение видов анестезий отражено в таблице 8.



Таблица 8

Расход наркотического аналгетика при различных видах анестезии

Группа	Вид анестезии	n	Доза фентанила, мкг/кг/ч М±у; Me [LQ; UQ]	p, (U-test)
1	Фентанил+гипнотик	25	18,3±6,8 17,3 [14,2; 21,6]	0,0003
2	Фентанил+гипнотик+ мышечный релаксант.	28	11,6±2,5 11,1[10,3; 13,8]

Группы были сопоставимы по возрасту, массе тела, виду и продолжительности оперативного вмешательства. Из таблицы видно, что среднее количество расходуемого наркотического аналгетика статистически значимо ниже при комбинированной анестезии с использованием недеполяризующего мышечного релаксанта

Заключение: безопасность применения миорелаксантов зависит от тщательного выбора основной дозы, умелого его сочетания с анестетиками и знания фармакокинетики препарата. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей создает оптимальные условия для проведения интубации трахеи, обеспечивает продолжительный нейромышечный блок, хорошую мышечную релаксацию для работы хирурга, особенно при операциях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, а также уменьшает расход наркотического аналгетика.

Изменение параметров гемодинамики и системы гемостаза на фоне инфузионной терапии при оперативных вмешательствах у новорожденных

Для оценки влияния анестезии и объема инфузионной терапии на параметры кровообращения, проведена интраоперационная регистрация гемодинамических показателей во всех исследуемых группах. Учитывая плановый характер оперативных вмешательств и сопоставимый возраст пациентов, новорожденные I и II групп объединены в одну группу. Критериями исключения были новорожденные, у которых хирургическая коррекция порока сопровождалась повышением внутрибрюшного давления (лапароскопические операции и первичная пластика брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцеле). В таблице 9 представлен средний объем интраоперационной инфузионной терапии и процентный состав инфузионных сред.

Таблица 9

Интраоперационный объем инфузионной терапии

Группа	Объем инфузионной терапии, мл/кг/ч	ГЭК 6%	Компоненты крови
			Альбумин 20%	СЗП	Эр масса
I , II	18,3±8,3	46%	15%	8%	6%
III	26,1±8,2	71%	31%	13%	-
IV	23,5±9,1	56%	28%	8%	-

Наибольший объем инфузионной терапии для адекватного восполнения объема циркулирующей крови, уменьшения текущих патологических потерь, нормализации электролитного баланса и кислотно-основного равновесия был проведен у детей с пороками развития ЖКТ. В качестве стартового раствора использовали 5% раствор глюкозы в сочетании с физиологическим раствором в соотношении 1:1. При наличии показаний для быстрого восполнения ОЦК и с гемостатической целью использовали коллоидные растворы.

Изменение показателей гемодинамики во время операции

Сравнительный анализ среднего артериального давления между группами выявил сниженные исходные показатели в группе детей с пороками развития ЖКТ по сравнению с новорожденными I и II группы, связанные с возрастом детей на момент операции (1-3 сутки жизни), текущими патологическими потерями, наличием в группе недоношенных детей. Статистически значимые различия выявлены на всех этапах исследования (рис.2). Показатели ЧСС на всех этап исследования характеризуются отсутствием выраженных колебаний за исключением группы новорожденных детей с торакальной патологией (рис. 3).

Рис.2 Итраоперационная динамика среднего артериального давления между группами

* статистически значимые различия р <0,05 между I, II и Ш группами

# статистически значимые различия р <0,05 между I, II и IV группами

& статистически значимые различия р <0,05 между III и IV группами

Рис. 3 Итраоперационная динамика ЧСС между группами

* статистически значимые различия р <0,05 между IV группой и I, II и Ш группами

В данной группе зафиксированы наибольшие значения по сравнению с новорожденными I ,II, III групп с момента начала оперативного вмешательства. Данное повышение, по-видимому, связано со смещением средостения в момент низведения кишечных петель и возможно, компенсаторным поддержанием сердечного выброса.

Показатели центральной гемодинамики у новорожденных I и II групп в предоперационном периоде соответствовали нормативным значениям. Колебания исследуемых показателей в течение операции не выходили за пределы допустимых значений и отражали стабильное течение анестезии на фоне проводимой инфузионной терапии.

Показатели центральной гемодинамики на первом этапе исследования у новорожденных с пороками развития ЖКТ (III группа) характеризовались относительно сниженными показателями сердечного выброса, обусловленными ранним периодом адаптации, патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт, ургентностью патологии в отдельных случаях (табл. 10).

Таблица 10

Интраоперационная динамикапоказателей центральной гемодинамики у новорожденных III группы

Этапы	УО, мл	СИ, л/мин/м2	ОПС, дин/с/см-5	МОК, л/мин
I	2,7 [2,4; 3,1]	1,8 [1,7; 1,9]	10817 [9414;13146]	0,4 [0,3; 0,4]
II	2,5 [2,4; 3,7]	1,8 [1,7; 2,4]	9549 [9039;11413]	0,35 [0,3; 0,5]
III	2,9 [2,2; 2,9]	2,2 [1,5; 2,4]	11380 [7685;12612]	0,4 [0,3;0,4]
IV	2,3 [2,1;2;5]	1,8 [1,7; 1,8]	10610 [10033;12343]	0,36 [0,3; 0,4]
V	2,3 [2,2; 2,5]	1,8 [1,5; 1,7]	11870 [9487;13818]	0,3 [0,29;0,35 ]
VI	2,8 [2,6; 3,3]	1,9 [1,7; 2,3]	8119 [7920; 12641]	0,37 [0,3; 0,4]

-статистически значимых различий по сравнению с I этапом на остальных этапах не выявлено



Во время анестезии на этапах исследования отсутствовали статистически значимые различия в регистрируемых параметрах. Проводимый объем инфузионной терапии позволил поддерживать гемодинамические параметры на относительно стабильном уровне, несмотря на продолжающиеся интраоперационные потери жидкости.

Измерение параметров центральной гемодинамики из-за технических трудностей регистрации грудного импеданса в группе детей с пороками развития грудной полости проводилось на 3 этапах: I-до операции, II - после индукции, VI -в конце операции. В предоперационном периоде отмечены сниженные показатели УО, МОК на 30-40%, СИ на 30% и высокий уровень ОПС. На фоне проводимой инотропной поддержки и инфузионной терапии на этапах индукции и к концу оперативного вмешательства статистически значимых различий в показателях от исходного уровня не было выявлено. Низкий показатель сердечного индекса, возможно, был связан с легочной гипертензией, со снижением общего сечения легочных сосудов, сдавлением легочной паренхимы, высоким внутригрудным давлением.

Таким образом, в течение анестезии и оперативного вмешательства изменения в показателях гемодинамики находились в границах допустимых колебаний, связанных с этапами анестезии и особенностями оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка, адекватный объем инфузионной терапии, своевременная коррекция интраоперационных потерь, инотропная поддержка, при наличии показаний, способствовали относительно плавному течению анестезии и стабильности гемодинамических параметров.

Изменение системы гемостаза в интраоперационном периоде

Для оценки влияния состава инфузионной терапии на гемореологические свойства крови нами проведен анализ изменений в системе гемостаза у новорожденных детей до и после операции в зависимости от характера переливаемых инфузионных растворов. Проведена оценка показателей тромбоэластограммы и прокоагулянтного звена при переливании кристаллоидных растворов и их сочетании с 6% ГЭК. Критериями исключения были новорожденные, которым в периоперационном периоде переливались компоненты крови. Учитывая изменения в системе гемостаза, в зависимости от суток жизни, исследование проведено у новорожденных I и II групп (7-10 сутки жизни на момент операции) и в группе детей с пороками развития ЖКТ (1-3 сутки жизни).

В предоперационном периоде показатели прокоагулянтного звена системы гемостаза у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы и объемными образованиями различной локализации по факторам, характеризующим внутренний и внешний механизм свертывания крови, соответствовали норме. При анализе тромбоэластограммы выявлено уменьшение показателя «r+k» на 34%, характеризующего процесс тромбопластинообразования и увеличение показателя ИТП на 16%, что свидетельствовало об умеренной хронометрической и структурной гиперкоагуляции. Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ) зарегистрированы в 20% случаев. По данным Чупровой А.В. в первые часы после рождения у всех здоровых детей существенно повышается в плазме содержание РКМФ, которое в динамике прогрессивно увеличивается к 3-5 суткам жизни и к концу периода новорожденности становится нормальным. Данное явление рассматривается как биологическая закономерность и отражает процессы адаптации свойственные только периоду новорожденности

В послеоперационном период в группе детей, получавших только кристаллоидные растворы, отмечена сохраняющаяся наклонность крови к гиперкоагуляции по данным ТЭГ.

В группе детей, у которых в состав инфузионной терапии входил 6% ГЭК выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня фибриногена (по сравнению с группой, где переливались только кристаллоиды), не выходившее за пределы нормативных значений и нормализация индекса тромбодинамического потенциала. Уровень гематокрита статистически значимо снижался в обеих группах. В целом картина полученных результатов свидетельствовала об отсутствии выраженного потребления факторов свертывания крови и тенденцией крови к изокоагуляции .

При исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза у новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки перед оперативным вмешательством, по сравнению с показателями здоровых новорожденных первых суток жизни, было выявлено снижение активности факторов, составляющих внутренний и внешний механизм свертывания крови, на фоне хронометрической гиперкоагуляции. В развитии подобной картины разнонаправленных изменений не исключается роль основной патологии с воспалительными изменениями в стенке кишечника и недостаточным образованием витамина К, а также нарушением функции печени на фоне внутриуробно протекающего инфекционно процесса, которые выявлены по данным гемограммы и иммунограммы: все это предрасполагает к развитию тромбогеморрагических осложнении и ДВС-синдрому.

Всем новорожденным III группы на этапах предоперационной подготовки и во время операции переливался 6% ГЭК В раннем послеоперационном периоде выявлено незначительное уменьшение АЧТВ на 17% и снижение ПИ на 15% (данные статистически незначимы), по данным тромбоэластограммы отмечена нормализация параметров: статистически значимое снижение индекса тромбодинамического потенциала и уменьшение гиперкоагуляции. Отсутствие глубоких геморрагических нарушений после тяжелого стрессорного воздействия, каким является операционная травма, в периоде ранней адаптации, по-видимому, связано с проведением гемостатической терапии в интраоперационом периоде (витамин К₁, дицинон, ингибиторы протеолиза). Инфузия препарата 6% ГЭК способствовала уменьшению структурной и хронометрической гиперкоагуляции с тенденцией к изокоагуляции по данным ТЭГ.

Оценка адекватности анестезии по показателям вариабельности сердечного ритма и эндокринным функциям.

Оценка вариабельности сердечного ритма

Для оценки адекватности анестезии и регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм, а также определения соотношения симпатических и парасимпатических воздействий на функцию синусового узла проведен анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 18 новорожденных. Из них 7 здоровых новорожденных ребенка с физиологическим течением раннего периода адаптации обследованы на 2 и 5 сутки жизни в динамике (контрольная группа). Основную группу составили 11 новорожденных детей с различной хирургической патологией (объемные образования различной локализации- 4 детей, пороки развития ЖКТ-3, пороки мочевыделительной системы - 4). При анализе полученных данных учитывали, что границы частотных LF- и HF- диапазонов у новорожденных и взрослых существенно различаются. Детальный спектральный анализ ВСР у новорожденных детей по записям, осуществленным на протяжении суток, показал, что в неонатальном периоде LF-диапазону соответствует интервал 0.025 - 0.3 Гц, HF-диапазону 0.3 - 1.0-1.5 Гц, который совпадает с частотой дыхания новорожденных (в пределах от 24 до 60 дыханий в мин.) (Нарога...