Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

При анализе вариабельности сердечного ритма у здоровых новорожденнных контрольной группы от 2 суток к 5 суткам жизни выявлено повышение активности парасимпатической системы с увеличением показателей RMSSD, pNN50 и статистически значимым увеличением SDNN (табл. 11). Отмечено увеличение общей мощности спектра ВСР (ТР), отражающее повышение резервных возможностей регуляторных механизмов, без изменений отдельных компонентов спектра, и статистически значимое снижение стресс-индекса. Данные изменения характеризуют повышение активности автономной регуляции и ослабление доли влияния надсегментарных уровней управления с повышением адаптационных возможностей организма к концу периода ранней адаптации.

Таблица 11

Показатели ВСР у новорожденных детей контрольной группы

Показатели	2 сутки Ме [LQ; UQ]	5-суткиМе [LQ; UQ]	Р, (U-test)
ЧСС	126,5 [122,7; 136,6]	125,2[108,3; 145,2]	0,94
RR	474,2 [4389; 488,6]	479,2 [413,3; 553,7]	0,94
RMSSD, мс	12,6[6,4; 16,8]	16,2[13,8; 25,5]	0,14
pNN50, %	0,36 [0,13; 0,87]	0,59 [0,12; 6,68]	0,31
SDNN, мс	25,5 [20,7; 36,8]	42,1 [26,1; 58,6]	0,05*
SI, усл.ед.	444,7 [224,8; 633,6]	234,4 [85,2; 439,1]	0,1
ТР, мс2	464,3 [372,2; 949,0]	1156,7 [450; 1921,3]	0,05*
HF,%	13,4 [9,3; 18,7]	10,8 [8,4; 21,9]	0,84
LF,%	40,1 [32,3; 49,7]	54,5 [35,1; 20,4]	0,22
VLF,%	50,5 [33,8; 59,6]	35,1 [20,4; 56,2]	0,33
LF/HF	2,54 [2,2; 4,2]	4,2[2,5; 7,2]	0,48
IC	6,5 [4,3; 9,7]	8,2 [3,5; 10,8]	0,84

* статистически значимые различия <0,05 по сравнению со вторыми сутками жизни

Оперативные вмешательства у детей основной группы проводились на основе многокомпонентной анестезии с использованием гипнотика (мидазолам), наркотического аналгетика (фентанил), мышечного релаксанта (атракуриум бесилат). Индукционная доза мидозалама составила 0,2±0,03 мг/кг, фентанила - 6,2 ±0,8 мкг/кг, атракуриума бесилата- 0,5±0,05 мг/кг. Для поддержания анестезии вводился фентанил - 9,8±3,5 мкг/кг/час,- атракуриум бесилат -0,3±0,1 мг/кг/час.

Анализ вариабельности сердечного ритма у новорожденнных c хирургической патологией до операции выявил снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с низкими значениями показателей RMSSD, pNN50, SDNN по сравнению со здоровыми новорожденными (данные статистически значимы); низкими показателями общей мощности спектра ВСР (ТР), без значимых различий в спектральных компонентах и высоким индексом напряжения (табл.12). Данные изменения говорят о снижении активности автономной регуляции и адаптационных резервов у новорожденных с хирургической патологией, проявляющиеся в уменьшении общей мощности спектра перед оперативным вмешательством по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, новорожденные дети с хирургической патологией по сравнению со здоровыми детьми уже в предоперационом периоде имеют сравнительно повышенную активность симпатической нервной системы, что обуславливает напряженный режим работы большинства систем организма.

Таблица 12

Сравнительная характеристика ВСР между контрольной и основной группами

Показатели	5- сутки жизни (контрольная группа) Ме [LQ; UQ]	Основная группа до операции Ме [LQ; UQ]	р
ЧСС	125,2 [108,3; 145,2]	141,8 [134,5; 153,7]	0,08
RR	479,2 [413,3; 553,7]	423,23 [390,1; 446,1]	0,08
RMSSD, мс	16,2 [13,8; 25,5]	9,9 [8,5; 15,1]	0,03*
pNN50, %	0,59 [0,12; 6,68]	0,3 [0,0; 0,5]	0,12
SDNN, мс	42,1 [26,1; 58,6]	25,6 [20; 33,5]	0,03*
SI, усл.ед.	234,4 [85,2; 439,1]	433,4[301,3; 739,8]	0,05*
ТР, мс2	1156,7 [450; 1921,3]	447,6 [229,9; 755,7]	0,05*
HF,%	10,8 [8,4; 21,9]	11,1 [10,8; 14,7]	0,59
LF,%	54,5 [35,1; 20,4]	47,5 [37,7; 57,6]	0,65
VLF,%	35,1 [20,4; 56,2]	42,4[20,4; 51,4]	0,59
LF/HF	4,2 [2,5; 7,2]	3,6 [2,3; 5,3]	0,52
IC	8,2 [3,5; 10,8]	8,0 [5,8; 8,3]	0,59

* статистически значимые различия <0,05 между группами

Период введения в анестезию и интубация трахея сопровождается раздражением рефлексогенных зон с активацией обоих отделов вегетативной нервной системы - первичной парасимпатической реакции и вторичной симпатической с преобладанием диапазона очень медленных колебаний (VLF), связанных с энерго-метаболическим уровнем регуляции (табл. 13).

Таблица 13

Интраоперационная динамика регистрируемых показателей у новорожденных детей основной группы

Показатели/ Ме [LQ; UQ]	До операции	Индукция	Операция	Конец операции	2ч после операции
RMSSD, мс	9,9 [8,5; 15,1]	13,4 [5,5; 15,7]	9,1 [3,6; 12,9]	6,7 [2,9; 11,8]	8,3 [4,3; 10,3]
SDNN, мс	25,6 [20; 33,5]	15,1 [11,1; 45,3]	7,9* [6,1;12,5]	7,2* [4,4; 9,1]	10,6* [6,3; 17,2]
SI, усл.ед.	433,4 [301,3; 739,8]	777,5 [437,1; 1442,9]	1350,6* [704,6; 3506]	1728,4* [1187,4; 4358,3]	1146* [589,4; 3693,7]
ТР, мс2	447,6 [229,9; 755,7]	62,5* [35,9; 195,5]	14,3*# [9,9; 20,6]	9,1* [8,0; 38,0]	73,2* [18,5; 251,8]
HF,%	11,1 [10,8; 14,7]	23,7 [11,1; 45,3]	36,9* [19,3; 81,2]	27,8* [25,4; 54,3]	23,9 [15,7; 35,6]
LF,%	47,5 [37,7; 57,6]	22,1* [20,3; 31,6]	21,8* [9,7; 31,8]	28,5* [13,2; 37,4]	43,1# [37,2; 47,3]
VLF,%	42,4 [20,4; 51,4]	52,3 [28,9; 64,2]	23,6# [8,8; 49,8]	34,8 [21,7; 45,2]	27,9 [23,2; 46,6]
LF/HF	3,6 [2,3; 5,3]	0,8* [0,5; 2,1]	0,7* [0,1; 1,5]	0,6* [0,3; 1,3]	1,7 [1,1; 3,6]
IC	8,0 [5,8; 8,3]	3,2 [1,2; 8,0]	1,7* [0,2; 4,1]	2,6* [0,8; 2,9]	3,2 [1,8; 6,9]

* статистически значимые различия <0,05 по сравнению с дооперационным уровнем

# статистически значимые различия <0,05 по сравнению c предыдущим этапом



Резкое нарастание стресс-индекса почти в 2 раза и снижение мощности спектра свидетельствует о значительном напряжении регуляторных систем. В течение основного этапа операции отмечено преобладание колебаний в диапазонах HF и ростом VLF к концу оперативного вмешательства при сниженной мощности низкочастотных колебаний (LF) и низких значений RMSSD, SDNN от дооперационного уровня с уменьшением индекса централизации, что говорит о дальнейшей активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и об усилении активности подкорковых вегетативных центров гипоталамо-гипофизарного уровня и коры головного мозга. Подобный характер изменений по данным Берсенева Е.Ю. с соавт (2008г.) является показателем достаточного уровня анестезии, а по динамике низкочастотных составляющих спектра (VLF) можно судить о глубине наркоза: резкое угнетение мощности LF, по сравнению с соседними диапазонами, на 1-1,5 минуты опережает развитие артериальной гипотензии. Однако, уровень индекса напряжения регуляторных систем (SI) на этих этапах в наших исследованиях характеризуется максимальными значениями, несмотря на проводимую анестезию, что, по-видимому, связано с мобилизацией защитных механизмов с повышенной активностью симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. Через 2 часа после операции к моменту пробуждения и остаточного действия анестетиков, возможно, болевых реакций отмечен значительный рост LF компонента на фоне снижения высокочастотных колебаний (HF) при достаточно высоких значениях индекса напряжения.

Трудность объективной оценки хирургического стресса и адекватности анестезиологической защиты требует привлечения дополнительных средств объективного контроля. При неадекватной анестезиологической защите избыточная активация симпатоадреналовой системы может вызывать патологические нейро-гуморальные нарушения, которые в свою очередь инициируют серьезные сдвиги гомеостаза.

Заключение: исследование ВСР показало, что новорожденные с хирургической патологией имеют более высокое напряжение механизмов вегетативной регуляции кровообращения по сравнению со здоровыми детьми, что необходимо учитывать на этапах предоперационной подготовки, во время оперативных вмешательствах и использовании средств анестезии. Показатели вариабельности сердечного ритма, регистрируемые на всех этапах хирургического вмешательства у новорожденных с хирургической патологией, отражают критическое увеличение активности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, что не выявляется методами традиционного анестезиологического мониторинга (АД, ЧСС). Метод динамического анализа показателей вариабельности сердечного ритма и спектральных компонентов может быть использован в дополнение к обычным методам мониторинга для оценки уровня анестезиологической защиты и своевременной коррекции нарушенного гомеостаза.

Состояние эндокринного статуса при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

Для оценки функциональной зрелости желез внутренней секреции, реакции эндокринной системы на операционную травму, а также оценку адекватности проводимой анестезиологической защиты проводился динамический контроль ТТГ, Т_3, Т₄, кортизола и пролактина. Критериями исключения при исследовании эндокринных функций были операции при первичной пластике передней брюшной стенки и лапароскопические операции (данные представлены в соответствующем разделе.).Сравнение показателей гормонального статуса проводили с нормативными возрастными значениями, представленными в литературе (Avery G.B, 1999, Cloherty J.P, Eichennald E.C, Stark A.R., 2008) В предоперационном периоде у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы, исследуемые показатели соответствовали значениям нормы, за исключением уровня пролактина (табл.14).



Таблица 14

Показатели эндокринного статуса у новорожденных I группы

Показ-ли	Норма 1-2 нед	До операции Мe [Q1;Q2]	К концу операции Мe[Q1;Q2] (n=7)	После операции (24ч) Мe [Q1;Q2]	Р (U-test)
ТТГ, мME/л	4,0[1,7-9,1]	3,62[2,62;6,90]	5,20[4,20; 6,70]	4,20 [2,30; 5,50]	0,59
Т3, нмоль/л	1,5-4,6	2,80 [2,4; 3,6]	2,10 [1,6; 2,6]*	1,95 [1,4; 2,4]	0,019*
Т4, нмоль/л	84-210	174 [162; 201]	131 [116; 140]*	129 [89,2; 155]	0,001*
Кортизол нмоль/л	55-304	252 [135; 455]	43 [25;111] *	145 [85; 400]	0,31
Пролактин мME/л	112-2454	2883 [2268;3180]	3200 [3180;4536]	2300,5 [2078;3180]	0,32

* статистически значимые различия

Очевидно, его повышенные концентрации отражали большую чувствительностью данного гормона к стрессу, что на данном этапе могло быть связано с процедурой пункции периферической вены и забором крови. Сразу после оперативного вмешательства у 7 новорожденных детей выявлено статистически значимое снижение уровня кортизола, тироксина и трийодтиронина.

Концентрация кортизола сразу после операции снижалась на 80% от исходного уровня. Через сутки после операции статистически значимых различий в показателях кортизола по сравнению с дооперационным уровнем не было выявлено, по уровням тироксина и трийодтиронина эти различия сохранялись. В содержании ТТГ видимых изменений не зарегистрировано. В условиях общей анестезии изменение концентрации тироксина не зависело от количества циркулирующего тиреотропного гормона. По уровню пролактина отмечено незначительное снижение в раннем послеоперационном периоде при достаточно высоких его концентрациях.

Реакция эндокринной системы на операцию и анестезию у новорожденных II группы имела однонаправленный характер, как и у больных с пороками развития мочевыделительной системы.

У новорожденных III группы в предоперационном периоде выявлены высокие концентрации тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина у всех новорожденных Ш группы (табл.15).

Таблица 15

Показатели эндокринного статуса у новорожденных III группы

Показат-ли	Норма 1-3 сутки	До операции Мe [Q1;Q2]	После операции Мe [Q1;Q2]	Р, (U-test)
ТТГ, мME/л	8 [1,0-17]	20,3 [14,8;27,0]	5,9[2,9; 6,8]	0,0007*
Т3, нмоль/л	>0,5	2,5 [1,9; 3,0]	0,9 [0,8; 1,0]	0,00008*
Т4, нмоль/л	>77	172 [165; 196]	100,5 [93,6; 117]	0,0003*
Кортизол, нмоль/л	55-304	384 [196; 588]	116 [53,5; 193,5]	0,006*
Пролактин, мМЕ/л	112-2454	3180 [3180; 4947]	2862 [1279; 3180]	0,1

* статистически значимые различия

Активация функции гипофизарно-тиреоидной оси, возможно, связана с охлаждением новорожденного ребенка после рождения. Забор анализов в данной группе проводился в основном в первые часы жизни ребенка. Уровень кортизола и пролактина также были выше нормативных значений, что характеризует активацию симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечникой системы в периоде ранней адаптации на фоне тяжелой хирургической патологии. Первые сутки послеоперационного периода характеризовались статистически значимым снижением уровней гормонов щитовидной железы почти на 50%, снижением концентрации кортизола на 65% и пролактина на 10%.

Уровень гормонов в предоперационном периоде у новорожденных IV группы соответствовал возрастной норме. Концентрация пролактина была выше нормативных значений, но ниже чем у новорожденных без торакальной патологии. Относительно низкие показатели пролактина и кортизола в предоперационном периоде, по-видимому, были связаны с седативной терапией и введением опиоидных аналгетиков при проведении ИВЛ, так как 80% исследуемых на эндокринный статус детей данной группы были новорожденные с диафрагмальными грыжами (табл. 16). В раннем послеоперационном периоде выявлено снижение концентрации ТТГ на 35%, пролактина на 32%, статистически значимое уменьшение гормонов щитовидной железы, незначительное возрастание уровня кортизола не выходящее за пределы нормативных значений в первые сутки после операции.

Таблица 16

Показатели эндокринного статуса у новорожденных IV группы

Показа-ли	Норма 1-3 сутки	До операции Мe [Q1;Q2]	После операции Мe [Q1;Q2]	Р, (U-test)
ТТГ, мME/л	8 [1,0-17]	6,10 [3,4; 20,1]	3,97 [1,6; 7,4]	0,12
Т3, нмоль/л	>0,5	1,40 [1,0; 2,8]	0,90 [0,6; 1,1]	0,03*
Т4, нмоль/л	>77	136 [109; 156]	98 [66,3; 19,50]	0,02*
кортизол, нмоль/л	55-304	86 [64; 427]	173,50 [52; 271]	0,58
Пролактин, мМЕ/л	112-2454	1872 [1028; 3180]	1263,5 [367;1618]	0,09

* статистически значимые различия

Использованием опиоидов и бензодиазепинов в предоперационном периоде не приводило к значительным сдвигам в эндокринном балансе у новорожденных с пороками развития грудной полости.

Таким образом, динамика гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) имела одинаковую тенденцию во всех группах с достоверным снижением в послеоперационном периоде под влиянием анестетиков с возможным переходом периферического дейодирования Т₄ на альтернативный путь результатом которого является уменьшение Т₃ с повышением концентрации метаболически неактивного резервного Т3 (rT3), а также их активным потреблением и метаболизмом в тканях. Отсутствие изменений в уровне тиреотропного гормона гипофиза после оперативных вмешательств подтверждает литературные данные, о том что ни общая, ни регионарная анестезия, а также хирургический стресс не влияют на секрецию ТТГ и его плазменную концентрацию (Oymo T.,1983). Колебания в его уровне, в основном, зависят от суток жизни новорожденного ребенка. Высокие показатели тиреотропного гормона отмечены у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки, которым хирургическую коррекцию проводили в первые трое сутки жизни. Активацию функции гипофизарно-тиреоидной оси связывают с охлаждением ребенка после рождения и пиком концентрации ТТГ в течение 3-4 часов с последующим постепенным снижением его уровня к третьим суткам. Снижение кортизола в раннем послеоперационном периоде, возможно, свидетельствует об адекватности анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания, однако повышенный уровень пролактина говорит о напряженности адаптационных возможностей организма новорожденного ребенка и стресс-лимитирующей системы, что подтверждается результатами оценки вариабельности сердечного ритма.. В целом эндокринные реакции на операционную травму у обследованных детей соответствуют гормональным сдвигам у взрослых пациентов в ответ хирургическую травму, что характеризует зрелость и функциональную активность желез внутренней секреции у новорожденных детей.

Результаты исследования температурного статуса у новорожденных детей с хирургической патологией

Мероприятия по профилактике и уменьшению интраоперационных потерь путем конвекции, кондукции, испарения и радиации способствуют уменьшению послеоперационных осложнений и частоты метаболических сдвигов. Для профилактики интраоперационной гипотермии в работе использовался целый комплекс мероприятий для профилактики и уменьшения потерь тепла: (радиационный обогреватель, согревающий матрас, повышение температуры в операционной, полиэтиленовые пакеты на конечностях, подогрев дыхательной смеси, подогрев инфузионных растворов и растворов для промывания полостей, хирургическое непромокаемое белье, транспортировка в кювезе).

Изменение температурной регуляции во время операции при различной хирургической патологии и методы профилактики интраоперационой гипотермии

Для выявления разницы температурного статуса в зависимости от вида операции и патологии, нами проведен сравнительный анализ кожной и ректальной температур во время оперативного вмешательства у новорожденных во всех четырех группах (рис. 4,5).

Рис. 4 Интраоперационная температура кожи у новорожденных в четырех группах

Выявлено, что степень выраженности интраоперационных потерь тепла у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки намного больше, чем в остальных группах детей (статистически значимые различия по сравнению с другими группами на всех этапах исследования). Это было связано со сроками оперативного вмешательства (первые часы и сутки раннего адаптационного периода), наличием в группе недоношенных детей с недостаточно развитой температурной регуляцией, характером патологии (потери жидкости и тепла с поверхности операционного поля и кишечных петель). Исходно низкие значения температуры кожи во всех группах к началу операции были связаны с быстрым охлаждением ребенка в период проведения индукции в анестезию, установления венозного доступа и укладки больного. Обогрев новорожденного в это время проводился радиационным обогревателем, что не препятствовало потерям тепла путем конвекции.

Рис. 5 Интраоперационная ректальная температура у новорожденных в четырех группах

Несмотря на весь комплекс мероприятий, направленных на уменьшение интраоперационных потерь тепла средняя температура кожи к середине оперативного вмешательства не превышала отметки 35,5°С в группе детей с пороками МВС, 35,0°С в группах детей с пороками грудной полости и объемными образованиями и 34,3°С у новорожденных детей с пороками ЖКТ. По ректальной температуре отмечалось ее планомерное снижение в среднем на 0,5°С от исходных значений.

В связи с этим была использована методика полного обвертывания новорожденного полиэтиленовой пленкой, включая голову, за исключением операционного поля. Для установления различий в используемых методах был проведен сравнительный анализ между группами (табл.17,18).

Контрольную группу составили новорожденные дети, у которых для предотвращения потерь тепла во время операции использовались полиэтиленовые пакеты на верхних и нижних конечностях. Основную группу - новорожденные дети, у которых применяли полиэтиленовую пленку, с полным обертыванием новорожденного ребенка.

Сравнительный анализ двух методов проводился у всех обследованных новорожденных детей. Представляем данные изменения температурной регуляции на примере третьей группы. Процентный состав недоношенных новорожденных составил: 20% (12 детей) в контрольной группе и 28% (9 детей) в основной группе.

Исходные значения температуры кожи в обеих группах характеризовались низкими показателями, обусловленными сроками оперативного вмешательства, характером патологии и быстрым охлаждением ребенка на этапах подготовки к операции . В течение всего периода оперативного вмешательства регистрировалось продолжающееся снижение температуры кожи в среднем на 1°С от исходных значений в контрольной группе и на 0,15-0,3°С в основной группе. Использование полиэтиленовой пленки приводило к меньшим потерям тепла и характеризовалось более высокими значениями температуры. Сравнительный анализ между группами выявил статистически значимые различия на 20, 40 и 60 минутах интраоперационного периода.

Таблица 17

Интраоперационная температура кожи у детей Ш группы

Этапы	Контрольная группа Me [UQ: LQ]	Основная группаMe [UQ: LQ]	P (U-test)
10 мин	34,5 [33,9;35,0]	34,8 [33,8;35,6]	0,564
20 мин	34,5 [33,9;35,0]	35,3 [34,1;35,7]	0,086*
30 мин	34,5 [34,0;35,1]	34,8 [33,8;35,5]	0,281
40 мин	34,3 [33,6;34,8]	35,0 [33,8;35,6]	0,069*
50 мин	34,3 [33,2;34,9]	34,7 [33,3;35,0]	0,614
60мин	34,0 [32,6;34,5]	34,8 [33,3;35,4]	0,0069*
70 мин	34,1 [32,6;34,5]	34,7 [33,3;34,7]	0,366
80 мин	33,7 [32,3; 34,2]	34,7 [33,8;35,6]	0,106
90 мин	33,2 [32,1;34,7]	34,3 [33,5;35,8]	0,260

Снижение ректальной температуры также было зарегистрировано в обеих группах. Однако, в основной группе, начиная с 40' до 70 минуты, отмечена ее стабилизация с последующим подъемом к концу оперативного вмешательства.

Таблица 18

Интраоперационная ректальная температура у детей Ш группы

Этапы	Контрольная группа Me [UQ: LQ]	Основная группа Me [UQ: LQ]	P (U-test)
10 мин	36,0 [35,6;36,3]	36,1 [35,7;36,3]	0,564
20 мин	35,7 [35,00;36,10]	36,0 [35,5;36,4]	0,090*
30 мин	35,5 [34,8;36,0]	35,7 [35,4;36,2]	0,136
40 мин	35,5 [34,8;35,9]	35,6 [35,2;36,0]	0,351
50 мин	35,5 [34,7;35,9]	36,0 [35,8;36,4]	0,035*
60мин	35,4 [34,6; 35,7]	35,9 [35,8;36,4]	0,027*
70 мин	35,5 [35,3;36,1]	35,8 [35,2; 36;5]	0,347
80 мин	35,5 [35,2;36,0]	36,2 [35,6;36,6]	0,027*
90 мин	35,9 [34,4;36,0]	36,3 [35,5;36,6]	0,27

* статистически значимые различия

Низкие значения ректальной температуры (35,5°С) являются пороговыми и приводят к запуску вазоконстрикторного эффекта, направленного на предупреждение дальнейшего снижения температуры, что свидетельствует о сохраненной регуляции температуры в условиях общей анестезии. Это подтверждается наличием линейной корреляционной зависимости между ректальной температурой и температурой кожи выявленные практически на всех этапах исследования температурного статуса в обеих группах (табл. 19,20).



Таблица 19

Интраоперационная зависимость ректальной температуры и температуры кожи в контрольной группе

Тк/Трек	10	20	30	40	50	60	70	80	90
r	0,49	0,55	0,64	0,83	0,73	0,68	0,63	0,73	0,90
p	0,0009*	0,0001	0,00001*	0,000001*	0,00003*	0,001*	0,04*	0,03*	0,03*

* статистически значимые различия

Таблица 20

Интраоперационная зависимость ректальной температуры и температуры кожи в основной группе

Тк/Трек	10	20	30	40	50	60	70	80	90
r	0,56	0,59	0,53	0,35	0,65	0,62	0,84	0,94	0,73
p	0,007*	0,004*	0,02*	0,15	0,04*	0,05*	0,01*	0,01*	0,26

* статистически значимые различия

Учитывая, влияние гипотермии на метаболические процессы нами проводился анализ кислотно-основного состояния и динамики глюкозы в периооперационнонном периоде между группами. Статистически значимых различий выявлено не было, исследуемые показатели не превышали нормативных колебаний. В группах детей с пороками МВС (I группа), объемными образования различной локализации (II группа) и при пороках развития грудной полости (IV группа) регистрировались идентичные изменения по кожной и ректальной температуре при сравнении двух методов профилактики гипотермии.

Проведенные нами исследования по сравнительному анализу двух способов по уменьшению потерь тепла во время операции с использованием пакетов на конечностях и полного обвертывания новорожденного полиэтиленовой пленкой, продемонстрировали преимущества последнего метода. Незначительный градиент в температуре (в среднем 0,5°С), выявил статистически значимые различия между подгруппами. Учитывая, что потери с поверхности тела составляют только 17% по сравнению с конечностями (50%), применение пакетов также существенно уменьшало критическое падение температуры (Sessler D.I., 1991). Но необходимо помнить, что наибольшая теплоотдача осуществляется с поверхности головы (20%), а охлаждение лицевой части приводит к повышению потребностей в кислороде на 23% у доношенных и на 36% у недоношенных новорожденных (Sinclair J.C.,1972; Lyons B, Talor A, 1996). Поэтому максимально полная изоляция новорожденного от окружающей среды термоизоляционными пленками, способствует согреванию поверхности тела, приводит к вазодилатации и увеличивает температуру периферического отсека с достижением температуры приближающейся к центральной. Снижение объема энергии, передаваемой из центра на периферию после индукции анестезии приводит к возрастанию температуры ядра. В исследуемых нами группах с применением пакетов на конечностях чаще происходит перераспределение тепла от центра к периферии при низкой кожной температуре со снижением центральной температуры. Также, по возможности, необходимо поддерживать оптимальную температуру в операционной, так как высокий температурный градиент между кожей и окружающей средой, а также появление мышечной дрожи у новорожденных при ректальной температуре 35°С-35,5°С повышает потребность в кислороде и приводит к гиперпродукции СО₂ в послеоперационном периоде. Это особенно важно у новорожденных с пороками развития легочной ткани, диафрагмальными грыжами и у детей с гемодинамическими нарушениями.

При исследовании влияния ингаляционных анестетиков на температурную регуляцию было выявлено, что в группе детей, у которых проводилась многокомпонентная анестезия с использованием севофлюрана температура статистически значимо была ниже на 0,5-0,6°С по кожной температуре и на 0,3-0,4°С по ректальной температуре практически на всех этапах ее регистрации, по сравнению с детьми, у которых проводилась тотальная внутривенная анестезия (различия статистически значимы р<0,05). Это, по-видимому, было связано с подавлением недрожательного термогенеза в клетках бурого жира под действием ингаляционных анестетиков.

Таким образом, большую роль в интраоперационной потере тепла играет характер патологии и вид хирургического вмешательства. Степень выраженности интраоперационных потерь тепла у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с поверхности операционного поля и кишечных петель намного больше, чем в группах детей с другой патологией. Это требует проведения своевременных мер по профилактике и уменьшению потерь, путем увеличения объема инфузионной терапии и согревания всех растворов, в том числе и растворов для санации брюшной полости. Также необходимо помнить о постоянном мониторинге температурного статуса, что особенно актуально при проведении анестезии с использованием ингаляционных анестетиков. Применение полиэтиленовой пленки в комплексе с другими мероприятиями способствует снижению процента непреднамеренной центральной гипотермии у новорожденных при хирургических вмешательствах.

Влияние повышенного внутрибрюшного давления на показатели гемодинамики, дыхания и эндокринный статус

Оценка влияния изменяющегося внутрибрюшного давления на гемодинамические показатели, функцию дыхания, эндокринный баланс по величине внутрижелудочного и внутрипузырного давления проведена у новорожденных детей при лапароскопических операциях (n=14) и при первичной пластики передней брюшной стенки (n=30)

Изменение параметров гемодинамики, дыхания и эндокринного статуса у новорожденных при лапароскопических операциях

Показатели центральной гемодинамики на первом этапе исследования (до операции) соответствовали нормативным значениям, статически значимых различий по основным параметрам не было выявлено. Гемодинамический эффект индукции в анестезию характеризовался снижением разовой и минутной производительности сердца на 15%, со статистически значимым повышением среднего артериального давления без изменений ЧСС (табл. 21) и приростом ОПС на 17%. Инсуффляция газа в брюшную полость сопровождалась увеличением внутрибрюшного давления до 7-9 мм рт. ст., что регистрировалось манометром лапароскопического оборудования. Уровень внутрижелудочного давления, при проведении желудочной тонометрии, соответствовал значениям внутрибрюшного давления и находился в среднем в пределах 10,8±1,6 см. вод ст.

Таблица 21

Изменение показателей ЧСС и артериального давления во время операции у новорожденных при лапароскопических операциях

Этапы	ЧСС,уд в мин Me [LQ;UQ]	АДс, мм.рт.ст Me [LQ;UQ]	АДд, мм.рт.ст Me [LQ;UQ]	АДср, мм.рт.ст. Me [LQ;UQ]
I начало	134 [127;144]	65 [63; 70]	34 [29; 36]	43,6 [41;47]
II индукция	135 [130;143]	69,5 [65; 72]	33 [32; 40]	50* [47;53]
III инсуффляция	129 [121; 137]	76* 71;88]	40* [34; 50]	53* [50;63]
IV 20 мин	142 [133; 150]	84 * [80; 92]	47* 39; 49]	61,5* [57;68]
V 40 мин	141 [135; 145]	74 *# [69; 79]	36 [29,5; 40,5]	52*# [45;59]
VI конец операции	135 127;149]	70 [65;80]	34,5 [30;42]	47 [44;52]

* статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с I этапом

# статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Инсуффляция газа в брюшную полость сопровождалась тенденцией к снижению сердечного выброса (на 20% от исходного уровня) с фоновым увеличением ОПС (различия статистически незначимы) и повышением АД (р<0,05). Снижение СИ не приводило к развитию негативных реакций. Гемодинамические параметры приходили к исходным значения после устранения пневмоперитонеума. Выраженного влияния повышенного внутрибрюшного давления на почечную функцию не выявлено, интраоперационный темп диуреза составил 2,01±0,54 мл/кг/ч.

Влияние повышенного ВБД на показатели внешнего дыхание на этапе инсуффляции газа проявлялось снижением податливости легочной ткани на 25%, дыхательного объема на 20%, минутной вентиляции на 12% (различия статистически значимы р<0,05.)

По показателям эндокринного статуса статистически значимых различий до и после операции не выявлено. Отмечено снижение концентрации тироксина на 23%, ТТГ на 20%, при отсутствии изменении по уровню трийодтиронина (данные статистически незначимы). Выраженных колебаний по показателям кортизола и пролактина не зарегистрировано.

Повышение внутрибрюшного давления до 7-9 мм. рт. ст. (10,8±1,6 см. вод ст) при лапароскопических операциях у новорожденных детей оказывает влияние на показатели гемодинамики и дыхания. Удаление газа из брюшной полости приводит к нормализации параметров.

Изменение параметров гемодинамики, дыхания и эндокринного статуса у новорожденных детей с гастрошизисом и омфалоцеле при первичной пластике передней брюшной стенки

Для оценки влияния повышенного внутрибрюшного давления на показатели гемодинамики, дыхания, эндокринный статус исследование основных параметров производили до и после операции.

При регистрации косвенных показателей внутрибрюшного давления нами выявлены относительно одинаковые величины в уровне ВЖД и ВПД в предоперационном периоде (табл.22). На втором этапе исследования отмечено более значительное нарастание уровня внутрижелудочного давления по сравнению с внутрипузырным, что, по-видимому, связано с более выраженной компрессией верхнего этажа брюшной полости. Статистически значимое повышение внутрижелудочного и внутрипузырного давления по сравнению с первым этапом свидетельствовало об увеличении внутрибрюшного давления почти в 2-2,5 раза. Между данными показателями выявлена корреляционная связь (метод Спирмена) r=0,68 p=0,04 на 1 этапе, r=0,73 p=0,006 на 2 этапе исследования.

Со стороны гемодинамических показателей также отмечено статистически значимое увеличение уровня ЦВД и артериального давления. Повышение АД на втором этапе может быть следствием действия вазоактивных веществ (катехоламинов, системы ренин-ангиотензин), вызванного сниженным почечным кровотоком, а также ростом периферического сосудистого сопротивления.

Таблица 22

Динамика регистрируемых показателей в интраоперационном периоде у новорожденных детей с гастрошизисом и омфалоцеле

Пок-ли	До операции,Me [UQ;LQ]	После операции,Me [UQ;LQ]	Р(U-test)
ВЖД,см. вод .ст.	7,0 [5,0; 8,0]	17,0 [10,0; 20,0]	0,00006*
ВПД,см. вод .ст.	7,0 [6,0; 8,0]	14 [10,0; 18,5]	0,003*
ЦВД, см. вод .ст.	6,00 [4,0;8,0]	9,5 [8,0; 12,0]	0,005*
ЧСС, уд.в мин	128 [118,0; 140,00]	139,5 [127; 153]	0,08
АДс, мм.рт.ст	59 [52; 60]	71 [65; 82]	0,0003*
АДд, мм.рт.ст	29 [25; 34]	39 [32; 46]	0,0001*
АДср, мм.рт.ст	43 [40;47]	55 [49; 64]	0,0001*
SрO2, %	98 [97; 99]	95 [93; 97]	0,0005*
PetCO2, мм.рт.ст	30 [25; 31]	30 [22; 34]	0,70
FiO2	0,45 [0,4; 0,45]	0,40 [0,4; 0,5]	0,84
ЧД, в мин	35 [35; 37,50]	35 [35; 35]	0,73
Cpat, мл/мбар	1,65 [1,4; 2,0]	1,20 [0,9; 1,30]	0,001*
Ppeak, см. вод.ст	19 [16; 20]	18,5 [16,5; 20,5]	0,60
PEEP, см. вод.ст	3,5 [2,5; 4,2]	4 [3; 5]	0,15
MV, л/мин	0,8 [0,6; 0,9]	0,6 [0,5; 0,7]	0,001*
Vt, мл	21 [16; 25]	15 [11; 17]	0,003*
СИ, л/мин/м2	1,54 [1,4; 3,36]	1,36 [1,2; 1,92]	0,52
УО, мл/кг	2,17 [1,29; 4,46]	2,22 [1,05;3,57]	0,52
ОПС, дин/с/см-5	10122 [6446;18755]	17999 [10158; 28317]	0,33
МОК, л//мин	0,31 [0,18; 0,67]	0,27 [0,16; 0,38]	0,52



Легочные функции характеризовались статистически значимыми различиями в снижении податливости легочной ткани на 30%, уменьшении минутной вентиляции на 23% и дыхательного объема на 25%, а также снижении SрO_2,, измеренной на нижней конечности. Данные изменения являются результатом ограничения экскурсии диафрагмы повышенным внутрибрюшным давлением и ростом внутригрудного давления, с последующими изменениями вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением шунтирования крови и ростом гипоксемии. По другим показателям существенных различий не выявлено. Статистически значимые различия также отсутствуют при регистрации параметров центральной гемодинамики. Однако отмечена тенденция к снижению уровня ударного объема, сердечного индекса и увеличению периферического сопротивления. Отсутствие статистически значимых изменений СИ связано с увеличением частоты сердечных сокращений, что позволяет поддерживать сердечный выброс на исходных значениях сердечного индекса. Сдавление сосудистого русла повышенным ВБД ведет к росту периферического сопротивления (ОПС) с изменением почечного кровотока. Интраоперационный темп диуреза составил 0,85 [0,38; 1,14] мл/кг/ч. Корреляционной связи между уровнями внутрижелудочного и внутрипузырного давления с гемодинамическими и дыхательными показателями не выявлено.

При сравнительном анализе основных параметров дыхания после операции с параметрами дыхания при лапароскопических операциях на V этапе исследования, выявлено большее снижение податливости (Сpat - р=0,02), дыхательного объема (Vt- p=0,007), минутной вентиляции (MV - p=0,005) при первичной пластике передней брюшной стенки. По показателям артериального давления и ЧСС различий не выявлено. Сравнительной оценки по значениям центральной гемодинамики не проводилось, учитывая исходно низкие показатели у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки, связанные с основной патологией (гиповолемия, потери с поверхности кишечных петель, интоксикация, метаболические нарушения), а также возрастом на момент операции (3-8 часов ).

В ближайшие сутки послеоперационного периода при коррекции порока передней брюшной стенки в 64,7% случаев отмечались признаки внутрибрюшной гипертензии, проявляющиеся увеличением объема живота, напряжением передней брюшной стенки, ее покраснением и отечностью. В 41,17% случаях изменение цвета нижних конечностей в виде бледности, мраморности или цианоза. Практически у всех больных первые двое суток послеоперационного периода характеризовались снижением диуреза до 0,3-0,5 мл/кг/ч. На фоне проводимой корригирующей терапии и по мере увеличения объема брюшной полости клинические проявления повышенного ВБД постепенно нивелировались.

В 13,6% процентов случаев отмечались послеоперационные осложнения в виде расхождения краев послеоперационной раны на 13 сутки после операции с эвентрацией внутренних органов у одного ребенка и развитием дыхательной недостаточности, обусловленной правосторонней очаговой пневмонией и ателектазом верхней доли правого легкого, у двух детей.

Умер один ребенок с диагнозом омфалоцеле больших размеров. Причиной смерти явилась прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность на фоне бронхолегочной дисплазии, гипертрофической кардиомиопатии, первичной легочной гипертензии.. В патогенезе развития послеоперационных осложнений у трех больных больше данных за наличие инфекционного процесса, так как уровень послеоперационного внутрибрюшного давления не превышал отметки 15 см.вод.ст.. Однако мы не можем полностью исключить, как пусковой фактор, влияние измененного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода. Так же как и у умершего ребенка, с омфалоцеле больших размеров, резкое повышение внутрибрюшного давления на фоне первичной патологии со стороны легких, могло скомпрометировать и усугубить тяжесть патологического процесса. В 81,8 % случаев отмечены хорошие результаты при проведении первичной пластики брюшной полости, с удовлетворительным течением послеоперационного периода. У этой категории больных уровень внутрибрюшного давления не превышал отметку 20 см. вод ст

Негативное влияние повышенного внутрибрюшного давления на организм проявляется снижением сердечного выброса, ростом периферического сопротивления, ограничением экскурсии диафрагмы, повышением внутригрудного давления, компрессии легких, снижением легочных объемов, шунтированием крови, гипоксемией, метаболическими нарушениями. Повышение внутригрудного давления, особенно у недоношенных детей, приводит к уменьшению венозного оттока от сосудов головы, что может привести к росту внутричерепного давления и к тяжелым неврологическим последствиям. Снижение кровенаполнения внутренних органов, почечного и мезентериального кровотока ведут к олиго и анурии, ишемии и некротическим изменениям в стенке кишечника, к ослаблению тканевых барьеров и транслокации условно-патогенной микрофлоры в кровоток - все это может явиться причиной септических осложнений в послеоперационном периоде.

Изменение внутрижелудочного давления и давления в мочевом пузыре являются достаточно информативными критериями, по которым можно судить о величине внутрибрюшного давления. Выраженное интраоперационное нарастание ВЖД и ВПД выше 20-22 мм. рт ст.(или 26-28 см. вод. ст.), падение сердечного выброса , уменьшение дыхательного объема и снижение податливости легочной ткани ?30-35% от исходного уровня при первичной пластике передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией, по нашему мнению, является показанием для проведения этапной пластики передней брюшной стенки.

Реакция иммунной системы на анестезию и операционную травму у новорожденных детей с хирургической патологией

Мониторинг уровня прокальцитонина

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови у детей с пороками развития мочевыделительной системы (I группа) и объемными образованиями (II группа) до операции был в пределах нормативного уровня, что свидетельствовало об отсутствии у обследованных новорожденных воспалительного процесса. После операции концентрация ПКТ повышалась в 2,5 раза, но не превышала нормативных значений. C.Chiesa и соавт. (2004 г.) высказали мнение об отсутствии влияния хирургической травмы и анестезии на уровень прокальцитонина. Мониторинг уровня прокальцитонина у новорожденных I и II групп без клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции подтвердили факт отсутствия различий уровня ПКТ в сыворотке крови до и после операции. Динамика уровня прокальцитонина в сыворотке крови детей исследуемых групп представлена на рисунке 6.

Рис. 6 Периоперационая динамика уровня прокальцитонина в сыворотке крови у новорожденных детей с хирургической патологией

Сывороточная концентрация прокальцитонина до операции у новорожденных детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки (III группа) приближалась к верхней границе нормы, однако у 11/29 детей (38% случаев) зарегистрированы значения выше 0,4 нг/мл. По данным Черневской Е.А. (2008 г.) прогностическим значением в отношении развития инфекционных осложнений является уровень ПКТ, равный 0,345 нг/мл (высокочувствительный тест, норма до 0,25 нг/мл) с чувствительностью 83% при специфичности 62%. Таким образом, около 40% новорожденных данной группы имело высокую микробную нагрузку перед оперативным вмешательством. Первые сутки послеоперационного периода у детей III группы характеризовались резким возрастанием значений ПКТ в 9 раз, что, по-видимому, было связано с характером оперативного вмешательства, травматизацией и ишемией кишечных петель, нарушением микроциркуляции, повышением проницаемости кишечной стенки и активацией эндогенного пути распространения инфекции.

Уровень прокальцитонина на дооперационном этапе у детей c пороками развития грудной полости (IV группа) значительно превышал показатель нормы в 3,7 раза и был выше, чем у детей III группы с клиническими признаками инфекционно-воспалительного процесса в предоперационном периоде. Возможно, факторами, провоцирующими более выраженное увеличение сывороточной концентрации прокальцитонина, были дыхательная недостаточность и гипоксия. У 50% обследованных детей данной группы (новорожденные с диафрагмальными грыжами) регистрировались значения ПКТ>1нг/мл. По данным Гендрель Д. (2000 г.), установлена линейная зависимость между степенью дыхательной недостаточности и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови. Однако, нельзя исключить и наличие инфекционного процесса, так как скорость воспалительных реакций резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток. Первые сутки послеоперационного периода у детей IV группы характеризовались отсутствием статистически значимого увеличения уровня ПКТ и соответствовали дооперационному уровню.

Анализ диагностической и прогностической ценности теста на прокальцитонин во всех группах до операции выявил, что из 14 новорожденных детей у которых уровень ПКТ превышал значения >1 нг/мл у 9 детей в послеоперационном периоде развились инфекционные осложнения (64% случаев) с чувствительностью 34,5%, специфичностью 91%. Из 24 новорожденных детей, у которых уровень ПКТ был выше 0,345 нг/мл, у 15 детей (62 % случаев) послеоперационный период осложнился инфекционным процессом (чувствительность 63%, специфичность 85%).

После операции из 29 детей со значениями ПКТ >1 нг/мл 16 новорожденных (55%) развили картину инфекционного токсикоза (чувствительность 55%, специфичность 71%). Из 41 обследованного новорожденного со значениями ПКТ выше 0,345 нг/мл у 20 новорожденных (50%) отмечались клинико-лабораторные признаки инфекционного процесса после операции (чувствительность 83%, специфичность 62%)

Проведенный выше анализ подтверждает данные Черневской К. А. (2008 г.) об уровне ПКТ равном 0,345 нг/мл в отношении риска развития инфекционных осложнений.

На основании результатов мониторинга уровня прокальцитонина были сформированы две группы:

группа 1 - новорожденные дети с пороками развития мочевыделительной системы и объемными образованиями различной локализации без клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса (39 детей).

группа 2 - новорожденные дети с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в предоперационном периоде (50 детей, из них 9 недоношенных новорожденных).

Учитывая данные многоцентровых исследований о статистически значимом снижении частоты реализации послеоперационной инфекции при превентивном назначении иммуноглобулинов в предоперационном периоде, нами изучена клиническая эффективность применения препарата «Пентаглобин» - иммуноглобулина для внутривенного введения, обогащенного IgM (Биотест, Германия) и его влияние на показатели иммунной системы до операции у новорожденных с пороками развития ЖКТ и грудной полости (Cafiero F., Gipponi M.,1992). В связи с этим новорожденные второй группы были разделены на две подгруппы:

Подгруппу 2А составили 43 новорожденных ребенка без терапии ИГВВ в предоперационном периоде

Подгруппу 2Б - 7 новорожденных, которым проведена терапия препаратом «Пентаглобин» перед оперативным вмешательством.

Характеристика детей в зависимости от группы представлены в таблице 23.

Таблица 23

Характеристика детей первой и второй группы

Группа		Нозология	Кол-во детей	Недоношенные	Масса M±у	Сроки операции (сут)
1		пороки развития МВС	19	-	3777±480	7-12
		объемные образования различной локализации	20	-	3519±401
2	А	пороки развития ЖКТ и передней брюшной стенки	31	9	2850±619	1-3
		пороки грудной полости	12	-	3190±552
	Б	диафрагмальные грыжи ...

Подобные документы

• Этиологическая структура возбудителей инфекций мочевыводящих путей у новорожденных детей, анализ данных мониторинга резистентности

  Анализ историй стационарных больных новорожденных детей с инфекцией мочевыводящих путей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. Снижение антибиотикорезистентности штаммов Enterobacter к цефтриаксону/гентамицину.
  
  статья [23,2 K], добавлен 18.08.2017
  

• Реанимация новорожденных

  Основные принципы проведения реанимации и интенсивной терапии у новорожденных. Критерии эффективности реанимационных мероприятий и их оценка, значение в спасении. Особенности и главные этапы их проведения при неотложных состояниях у новорожденных детей.
  
  презентация [253,8 K], добавлен 26.04.2015
  

• Аспекты вынашивания недоношенных новорожденных

  Различные степени гипотермии у новорожденных детей. Кювез как место для выхаживания новорожденных. Принцип "кенгуру" как благоприятный метод сохранения тепла у недоношенного новорожденного. Особенности создания "гнездышка" для недоношенного ребенка.
  
  презентация [179,2 K], добавлен 11.10.2012
  

• Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости

  Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на сердце, крупных сосудах и легких, органах брюшной полости, пороках сердца. Лечебная физкультура при хирургических и оперативных вмешательствах, клинико-физиологическое обоснование ее применения.
  
  реферат [31,4 K], добавлен 01.10.2009
  

• Фармакотеапия новорожденных

  Особенности распределения лекарственных препаратов у детей разных возрастных групп. Связывание с белками плазмы крови у новорожденных. Особенности биотрансформации и специфика метаболизма лекарственных средств у младенцев и детей раннего возраста.
  
  презентация [76,0 K], добавлен 18.01.2015
  

• Изготовление и внутриаптечный контроль лекарственных форм для новорожденных и детей

  Организация условий изготовления стерильных лекарственных форм для новорожденных и детей в условиях промышленного производства, аптеки. Специфика дозирования лекарственных средств в детском возрасте. Проблема совершенствования медикаментов для детей.
  
  курсовая работа [63,7 K], добавлен 23.01.2015
  

• Болезни кожи у детей

  Опрелости: общая характеристика, причины, степени, методы лечения. Потница у новорожденных и детей раннего возраста. Токсикодермии, эпидемическая пузырчатка, кольцевидная эритема новорожденных. Синдром Казабаха-Мерритта и синдром Клиппеля-Треноне-Вебера.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 25.12.2013
  

• Эффективность применения тотальной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией

  Патофизиология гипоксически-ишемического повреждения головного мозга новорожденных. Методы лечения неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Оценка влияния гипотермии у детей с ГИЭ на длительность судорожного синдрома и нахождения на ИВЛ.
  
  курсовая работа [42,0 K], добавлен 02.06.2011
  

• Пневмония у новорожденных и недоношенных детей

  Возникновение пневмонии у новорожденных, заражение бактериями внутриутробно. Патогенетические признаки воспаления легких после рождения. Выявление признаков инфильтративного изменения легочной паренхимы. Изучение состояния иммунной системы малыша.
  
  презентация [212,7 K], добавлен 21.06.2015
  

• Респираторный дистресс-синдром у новорожденных

  Развитие респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных детей. Причины возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Внутриутробное развитие легких. Факторы риска развития респираторного дистресс-синдрома.
  
  методичка [3,0 M], добавлен 04.04.2011
  

• Профессиональная деятельность медицинской сестры отделения для новорожденных и недоношенных детей с гнойно–септическими заболеваниями

  Использование схем обезболивания для хирургических оперативных вмешательств "одного дня". Развитие схемы анестезии с комбинированным использованием анальгезии и перидуральной блокады на торакальном поясничном уровнях. Осложнения оперативной коррекции.
  
  отчет по практике [50,3 K], добавлен 22.04.2013
  

• Неврологическая патология как наиболее распространенная форма патологий новорожденных детей

  Неврологическая патология: этиология, предрасполагающие факторы, клиническая картина. Последствия гипоксии плода и новорожденного. Оценка врожденных рефлексов. Определяющие критерии асфиксии. Анализ историй болезни пациентов с патологией новорожденных.
  
  курсовая работа [210,4 K], добавлен 14.05.2014
  

• Желтухи у новорожденных и детей раннего возраста

  Желтуха как синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер. Особенности пигментного обмена у новорожденных, типы желтух у них и лечение.
  
  курсовая работа [43,8 K], добавлен 02.03.2016
  

• Гемолитическая болезнь новорожденных. Клинико-лабораторная характеристика

  Этиология и патогенез гемолитической болезни новорожденных детей. Микрометод определения билирубина в капиллярной крови больного ребенка. Установление почасового прироста БР. Реакция Кумбса. Диагностика, методы исследования и лечение заболевания.
  
  дипломная работа [259,4 K], добавлен 30.01.2014
  

• Некротическая флегмона новорожденных

  Описания острого гнойно-некротического поражения кожи и подкожной клетчатки у детей первых недель жизни. Анализ симптомов и форм некротической флегмоны новорожденных. Диагностика и лечение заболевания. Послеоперационный период. Осложнения и последствия.
  
  презентация [3,3 M], добавлен 16.03.2016
  

• Дети первых 3-х лет жизни

  Характерные особенности новорожденных и грудных детей, их физическое развитие и его основные признаки. Нервно-психическое развитие, деятельность периферической и вегетативной нервной систем. Выделение групп здоровья и риска новорожденных, патронаж.
  
  реферат [19,2 K], добавлен 28.04.2011
  

• Оценка факторов риска развития селективного некроза у новорожденных

  Определение факторов риска гипоксии и асфиксии у детей с диагнозом селективным некрозом мозга. Последствия нарушения витальных функций организма вследствие гипоксии головного мозга новорожденных, развившегося на фоне церебральной ишемии и родовой травмы.
  
  статья [14,0 K], добавлен 03.03.2015
  

• Синдром желтухи у детей

  Желтуха от материнского молока, при гипотиреозе, синдроме Криглера–Найяра. Признаки желтухи у новорожденных. Синдром Жильбера (конституциональная печеночная дисфункция). Гемолитическая болезнь новорожденных. Основные методы лечения гипербилирубинемий.
  
  презентация [755,0 K], добавлен 21.05.2015
  

• Церебральная ишемия у новорожденных

  Понятие церебральной ишемии как осложнения патологии беременности и родов, вызванного у новорожденных кислородным голоданием головного мозга. Основные причины церебральной ишемии у новорожденных. Риск заболевания, его главные симптомы и признаки.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 29.11.2016
  

• Недоношенные дети. Патологии недоношенных детей

  Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.
  
  реферат [17,2 K], добавлен 02.04.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам