Патогенетическая значимость нарушенного обмена железа при критических состояниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАРУШЕННОГО ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.16 - патологическая физиология

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОРЛОВ Юрий Петрович

Омск 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич

доктор медицинских наук, профессор Лукач Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич филиал НИИ общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк)

доктор медицинских наук, доцент Жданова Екатерина Васильевна Тюменская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук Толкач Алла Борисовна ГУЗОО «Областная клиническая больница» г. Омск

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится “ " 2009 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812) 23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан “______” ___________________________ 2009 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие недостаточности большинства функциональных систем организма, обеспечивающих до определенного времени мобилизацию всех его защитных сил, необходимо трактовать как критическое состояние пациента или постагрессивную реакцию, которая обеспечивает переход патогенеза в танатогенез (А.П. Зильбер, 2001; В.В. Мороз и соавт., 2006). Проблема лечения пациентов, находящихся в критическом состоянии при отравлении уксусной кислотой, а также при панкреонекрозе с развитием септических осложнений (А.Ю. Лямин и соавт., 2006; Н.В. Малыгина, 2006), остается актуальной как для клинической токсикологии, так и для хирургии и реаниматологии. Актуальность обусловлена частой (до 25-35%) трансформацией острого панкреатита в деструктивную форму (А.Д Толстой и соавт., 2006). Летальность при панкреонекрозе достигает 50-80% (А.В. Бутров и соавт., 2006; D. Arvanitidis et al., 2004). Доступность и широта использования в быту концентрированной уксусной кислоты обусловливает высокую частоту отравлений, летальность при которых достигает 60% (А.В. Провадо, 2007), а степень инвалидизации превышает 40% из числа выживших пациентов (Е.А. Попова и соавт., 2007).

Для любого критического состояния характерен синдром полиорганной недостаточности (ПОН), который возникает на фоне эндо- или экзотоксикоза и гипоперфузии органов (Н.В. Сачков и соавт., 2007) с последующей гипоксией тканей, ишемией, ацидозом, стазом крови в сосудах микроциркуляторного русла (А.П. Симоненков и соавт., 2000), что приводит в конечном итоге к внутрисосудистому гемолизу эритроцитов (Ф. Дж. Шиффман, 2000). По мнению ряда авторов, именно Fe²⁺, как продукт катаболизма эритроцитов, в период реперфузии способствует активации процессов свободно-радикального окисления (СРО). Актуальность также обусловлена и тем, что ионы Fe²⁺ способны образовывать радикалы кислорода при взаимодействии с гидроперекисями ненасыщенных жирных кислот, и в присутствии ионов Fe²⁺ реакция цепного окисления становится разветвленной и практически неуправляемой, а ее скорость многократно возрастает (Ю. А. Владимиров, 1998; D.J. Betteridge, 2000). Однако методов, позволяющих в период реперфузии активно устранять и профилактировать цитотоксическое воздействие Fe²⁺ на мембраны клеток большинства органов, до настоящего времени нет. Поэтому при критических состояниях особенно актуальным представляется изучение патогенеза повреждающего действия Fe²⁺, как эндогенного токсиканта, и его роли в развитии критического состояния и полиорганной недостаточности.

Цель исследования. На основании клинико-экспериментальных исследований изучить механизм нарушения обмена железа и оценить влияние этих нарушений на жизненно важные органы и системы при критических состояниях, обусловленных острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, и на этой основе разработать комплекс мероприятий по профилактике гиперферремии и полиорганной дисфункции.

Задачи исследования.

1. Изучить механизмы нарушения обмена железа при критических состояниях, обусловленных тяжелым отравлением уксусной кислотой и тяжелым острым панкреатитом.

2. Изучить патогенетическую значимость нарушенного обмена железа в активации СРО, формировании недостаточности кровообращения и эндотоксемии при остром панкреатите и отравлениях уксусной кислотой.

3. Оценить вклад нарушенного обмена железа в развитии органных дисфункций при тяжелом отравлении уксусной кислотой и тяжелом остром панкреатите.

4. Экспериментально обосновать эффективность использования дефероксамина при остром панкреатите и отравлениях уксусной кислотой.

5. Изучить в клинике эффективность дефероксамина в программе интенсивной терапии при остром панкреатите, панкреонекрозе и отравлении уксусной кислотой.

6. Изучить чувствительность, специфичность и прогностическую значимость параметров обмена железа при остром панкреатите и панкреонекрозе и отравлении уксусной кислотой.

Научная новизна. Экспериментально установлено, что при тяжелом течении острого панкреатита и отравлении уксусной кислотой одним из ведущих патогенетических факторов развития критического состояния является нарушение обмена железа в виде гиперферремии на фоне расстройств микроциркуляции и последующего внутрисосудистого гемолиза.

Установлено, что избыток ферроионов у пациентов с острым панкреатитом и отравлениями уксусной кислотой приводит к чрезмерной активации процессов СРО и формированию в дальнейшем недостаточности системы антиоксидантной защиты. Недостаточная активность ферментов антиоксидантной защиты и уровень гиперферремии тесно коррелируют с тяжестью эндотоксикоза, влияя на выраженность органных дисфункций при остром панкреатите и отравлении уксусной кислотой. В эксперименте установлено, а в клинике апробировано и доказано, что с помощью дефероксамина удается устранять избыток Fe²⁺, что уменьшает тяжесть эндотоксикоза, ограничивает интенсивность СРО, повышает активность ферментов антиоксидантной защиты, улучшает параметры центральной гемодинамики, функциональное состояние печени и почек при остром панкреатите и отравлении уксусной кислотой.

Высокий уровень гиперферремии при критических состояниях, обусловленных отравлением уксусной кислотой, следует рассматривать как патогенетический фактор тяжелого отравления эндогенным железом, играющий патогенетическую роль в танатогенезе наряду с резорбцией кислоты и химическим ожогом желудочно-кишечного тракта. Доказана высокая чувствительность, специфичность и прогностическая значимость концентрации свободного гемоглобина, ферритина и сывороточного железа в сыворотке крови при критических состояниях, обусловленных острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой.

Практическая значимость. Полученные результаты указывают на то, что, кроме оценки тяжести эндотоксикоза, у больных с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, следует исследовать параметры обмена железа, которые обладают высокой диагностической (96,7%), информационной и прогностической (96,2%) ценностью. Включение дефероксамина в программу интенсивной терапии больных с острым панкреатитом позволяет в 82% случаев профилактировать развитие критического состояния и формирование панкреонекроза, уменьшить количество различных по объему оперативных вмешательств, снизить летальность на 20,3%, сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем на 2,4 койко-дня. Включение дефероксамина в программу интенсивной терапии пациентов с отравлением уксусной кислотой позволяет в 77% случаев профилактировать у пациентов развитие критического состояния, снизить летальность на 7,7%.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии для гнойно-септических больных и лечения острых отравлений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска. Новые научные знания, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии. По теме диссертации изданы методические рекомендации для практического здравоохранения: «Отравления уксусной кислотой (патогенез, клиника, диагностика, неотложная помощь)» и учебно-методическое пособие для врачей «Профилактика панкреонекроза и полиорганной недостаточности при остром панкреатите». железо панкреатит отравление гиперферремия

Положения, выносимые на защиту.

1. Одним из ведущих патогенетических факторов, определяющих тяжесть общего состояния больных с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, является гиперферремия, способствующая активации процессов СРО, поддержанию эндотоксикоза и развитию органных дисфункций.

2. Тяжесть нарушенного обмена железа зависит от выраженности внутрисосудистого гемолиза, исходного состояния системы антиоксидантной защиты и состоятельности системы железотранспортных белков крови.

3. Использование дефероксамина в программе интенсивной терапии у пациентов с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой позволяет снизить интенсивность СРО, уменьшить нарушения центральной гемодинамики, дисфункцию жизненно важных органов и тяжесть эндотоксикоза за счет устранения гиперферремии.

4. Используемый в диагностике нарушенного обмена железа комплекс лабораторных показателей (концентрация в сыворотке крови свободного гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, насыщение железом трансферрина) является специфичным и чувствительным, а оцениваемые показатели обладают высокой прогностичностью положительных и малой прогностичностью отрицательных результатов, а также низкой частотой ложноположительных результатов.

Апробация результатов работы. Материалы исследований доложены на Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004; Москва, 2007; Санкт-Петербург, 2008), на III международной научно-практической конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах» (Новокузнецк, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); заседании Омского отделения Всероссийского научного общества патофизиологов (Омск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Реаниматология- наука о критических состояниях», (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, 7 из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, патент на изобретение, 2 методических рекомендаций.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 369 страницах, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 6 глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, содержит 76 таблиц, 67 рисунков. Список литературы включает 531 источник, из которых 273 отечественных, 258 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование включает экспериментальный и клинический раздел. Всего обследовано 169 человек (93 пациента с острым панкреатитом и 76 пациентов с отравлениями уксусной кислотой среднетяжелой и тяжелой степени), которые были разделены на две группы: основную и группу сравнения.

Клинический раздел работы проводился в два этапа. На первом этапе исследовались пациенты с острым панкреатитом (48 больных: 18 женщин в возрасте 45,8±5,2 лет и 30 мужчин в возрасте 40,9±7,2 лет), а также с отравлением уксусной кислотой (45 больных: 14 женщин в возрасте 45,0±2,8 лет и 31 мужчина в возрасте 41,4±3,3 года). Тяжесть общего состояния оценивали по шкале APACHE II. Больные с острым панкреатитом были разделены на 3 группы с учетом тяжести общего состояния, оценка которого проводилась через 1, 3 и 5 суток от начала интенсивной терапии. Тяжесть состояния у пациентов с отравлением уксусной кислотой оценивали по аналогичной шкале на момент поступления в стационар, через 24 и 72 часа от начала проведения интенсивной терапии. Все пациенты были разделены на 3 группы с учетом тяжести общего состояния и длительности внутрисосудистого гемолиза. В указанные сроки у пациентов обеих групп проводился забор крови для лабораторного исследования.

У всех пациентов определяли уровень гликемии, активность АсАТ, АлАТ, панкреатической амилазы, электролитов плазмы крови, общего билирубина и его фракций, креатинина, мочевины (В.В. Меньшиков, 1988). Исследование сывороточного железа, насыщение трансферрина железом проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Марс», сывороточного ферритина - с помощью иммуноферментного теста UBI MAGIWEL Ferritin (Франция), а свободного гемоглобина в плазме крови и моче - гемоглобинцианидным методом (В.В. Меньшиков, 1988). В лизате эритроцитов исследовали активность супероксиддисмутазы (СОД) с помощью реагентов фирмы Randox (Франция), каталазы (М.А. Королюк, 1988) и уровень глутатиона (J. Sedlac, R.H. Lindsey, 1968). У пациентов с отравлением уксусной кислотой определяли концентрацию малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах (И.Д. Стальная и соавт., 1977). Содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме и на эритроцитах определяли по методу М.Я. Малаховой (1995), а олигопептидов - по Лоури (O.H. Lowery, 1951).

Изучение Fe²⁺-индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови осуществляли с записью свечения в течение 10 мин, где регистрировали амплитуду быстрой вспышки (h, усл. ед.), максимальную интенсивность ХЛ (Н, усл. ед.), светосумму (у.е.Чмин) и длительность латентного периода (r, мин) (Р.Р. Фархутдинов, 1995).

Нарушения в системе гемостаза оценивались по длительности кровотечения по Дуке, времени свертывания крови по Ли-Уайту. Определяли протромбиновый индекс (ПТИ), количество тромбоцитов, активированное временя рекальцификации (АВР), содержание фибриногена (З.С. Баркаган и соавт., 2003). Газовый состав артериальной и венозной крови и кислотно-основное состояние (КОС) исследовали по методу Аструпа c помощью аппарата Rapidlab "Bayer" (СШA). С помощью интегральной реографии (реоплетизмограф РПГ-2-03, Россия) и общепринятых формул (P.L. Marino, 1998) определяли ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), объем циркулирующей крови (ОЦК), объем внутриклеточной жидкости (ВнКЖ).

В контрольную группу вошло 25 практически здоровых лиц, из них 13 мужчин и 12 женщин без соматической патологии, являвшихся постоянными донорами крови.

Экспериментальный раздел исследований проводился в 2 этапа. На первом этапе объектом исследования служили крысы линии Вистар (60 самцов массой 305±5,5 г), разбитых на 3 группы. В I (n=20) и II (n=20) группах животных после предварительной иммуносупрессии панкреонекроз моделировался путем введения в поджелудочную железу аутожелчи (Патент РФ № 2290702). Во II группе животных (n=20) с целью ограничения интенсивности СРО, развития эндотоксикоза вводили дефероксамин из расчета 80 мг/кг за 3 часа до моделирования панкреонекроза с последующим послойным ушиванием операционной раны. В контрольной группе III (n=20) проводили лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и ушивание раны. Для выявления интенсивности СРО в каждой группе были сформированы подгруппы: I₁ (n=10), II₁ (n=10), III₁ (n=10), где параметры СРО оценивалась через 12 часов от начала эксперимента, а оценка тяжести эндотоксемии проводилась в подгруппах I₂ (n=10), II₂ (n=10), III₂ (n=10) каждой группы, но через 24 часа после моделирования панкреонекроза.

В ходе экспериментов погибло 8 животных (5 крыс - в I группе и 3 крысы - во II группе). Через 12 и 24 часа у выживших животных под эфирным наркозом после торакотомии гепаринизированным шприцем путем пункции сердца забирали кровь. В сыворотке крови изучали интенсивность СРО методом Fe²⁺-ХЛ, оценивали активность креатинфосфокиназы, АлАТ, АсАТ, концентрацию лактата (К.Ю. Асташенкова, 1978), токсичность плазмы крови и эритроцитов по М.Я. Малаховой (1995), концентрацию олигопептидов по Лоури. На втором этапе эксперименты были проведены на 25 крысах-самцах линии Вистар массой 292±4,0 г. В I группе (n=10) под эфирным наркозом с помощью инсулинового шприца в желудок животного пункционно вводили 70% раствор уксусной кислоты из расчета 0,5 мл/кг. Продолжительность наблюдения в I группе планировалась до 24 часов, но все животные погибли в течение первых 3 часов эксперимента, что соответствовало периоду максимальной резорбции и развитию клинической картины тяжелого отравления уксусной кислотой.

В период от 2 до 3 часов эксперимента под эфирным наркозом проводилась торакотомия и забор крови. В сыворотке крови изучали интенсивность СРО методом Fe²⁺-индуцированной хемилюминесценции, где регистрировалась спонтанная светимость, вспышка, светосумма и латентный период, определяли концентрацию сывороточного железа, ферритина, трансферрина, активность каталазы, концентрацию глутатиона и олигопептидов по выше описанным методикам.

Во II группе (n=10) за 1 ч до пункции и интрагастрального введения концентрированной (70%) уксусной кислоты с целью ограничения интенсивности СРО и развития эндотоксикоза внутрибрюшинно вводили дефероксамин из расчета 80 мг/кг. Во II группе погибло только 3 крысы в период от 16 до 24 часов от начала эксперимента, остальные животные выжили. Группу контроля (n=5) составляли интактные животные.

Выше названные исследования позволили перейти ко второму этапу клинических наблюдений - включить дефероксамин в программу интенсивной терапии пациентов с острым панкреатитом, панкреонекрозом и отравлением уксусной кислотой. Исследование проведено у 45 пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом и у 28 больных с отравлением уксусной кислотой. Пациенты с отравлением уксусной кислотой были разделены на две клинические группы, так как из исследования были исключены пациенты, имевшие на момент поступления в клинику потенциально «летальный» уровень внутрисосудистого гемолиза. Таким образом, в I группу вошло 12 пациентов с отравлениями уксусной кислотой средней степени тяжести, во II группу -16 пациентов с отравлениями тяжелой степени. Группа подразделялась на две подгруппы с учетом длительности внутрисосудистого гемолиза и исходного содержания свободного гемоглобина на момент госпитализации. Объем биохимических и параклинических исследований на втором клиническом этапе проводился аналогично первому этапу.

Статистическая обработка проводилась путем вычисления средней арифметической (М), стандартного отклонения (у), стандартной ошибки средней (m), t-критерия Стьюдента, F-критерия и ²-критерия. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью корреляционного анализа Пирсона или Спирмена. Наличие связи документировалось только при p<0,05. В случае распределения, отличного от нормального и если не удалось установить тип распределения, использовали метод непараметрической статистики критерий Манна-Уитни. Данный системный подход является одним из основных требований доказательной медицины (О.Ю. Реброва, 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенетическая значимость нарушенного обмена железа в повреждении органов и тканей при остром панкреатите и панкреонекрозе

Больные с острым панкреатитом были разделены на 3 группы с учетом тяжести общего состояния, оцениваемого по шкале АРАСНЕ II на момент поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, которая составила в I группе 21,3±3,7 балла, во II группе 23,5±3,3 балла и в III группе 26,8±3,6 баллов. В исследование включены пациенты в возрасте от 22 до 60 лет, поступавшие в клинику с диагнозом острый панкреатит, подтвержденный в период от 24 до 48 часов комплексом клинико-лабораторных критериев (табл. 1), рекомендованных Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Таблица 1

Распределение пациентов с учетом формы деструктивного панкреатита

Клиническая форма панкреатита	Количество больных
	I группа (n=14)	II группа (n=16)	III группа (n=18)	Всего/оперировано, %
ОП среднетяжелой степени: мелкоочаговый панкреонекроз	14	3 (18,7%)	-	17/-
ОП тяжелой степени: крупноочаговый панкреонекроз, геморрагический	-	7 (43,7%)	9 (50%)	16/3 (18,7%)
ОП крайне тяжелой степени: тотальный, субтотальный панкреонекроз	-	6 (37,5%)	9 (50%)	15/9 (60%)
Всего	14	16	18	48/12 (25%)

Диагноз деструктивного панкреатита в 90,2% случаев имел лапароскопическое подтверждение в течение первых суток от момента госпитализации.

Активация СРО и нарушения обмена железа как патогенетические факторы острого панкреатита. В процессе исследования (табл. 2) у больных I и II групп выявлена активация СРО и 1,5-2-кратное увеличение содержания глутатиона, активности каталазы и СОД по сравнению с контролем. К 5-6-м суткам интенсивной терапии активность ферментов приближалась к исходным значениям. У больных III группы отмечалось увеличение латентного периода и светосуммы, что было выше показателей I, II групп и контроля. Рост параметров СРО оставался высоким вплоть до 3 и 5-6 суток. Таким образом, интенсивность СРО у пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом нарастала по мере усиления тяжести общего состояния.

В I группе (табл. 2) нарушения обмена железа выявлялись с момента поступления в ОРИТ: уровень сывороточного железа и ферритина превышали контрольные значения более чем в 3 раза при незначительном увеличении насыщения железом трансферрина. Содержание свободного гемоглобина в крови не отличалось от контроля, а в моче в 2,3 раза его превышало. У пациентов II и III групп увеличение содержания сывороточного железа в 3 раза и в 4 раза против контроля, насыщение трансферрина железом в 3 и 5 раз, ферритина в 13 и 35 раз, а уровень свободного гемоглобина превышал контрольные значения в 4 и 5 раз. Высокое содержание свободного гемоглобина в моче обусловливало выведение избытка железа с мочой.

К 3-м суткам лечения во II группе выявлялось снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (симптомов кровотечения у пациентов не отмечалось), уровня сывороточного железа на 50%, а через 5-6 суток - до 70%, при этом параллельно уменьшалось насыщение железом трансферрина. К 3-м суткам уровень свободного гемоглобина в крови оставался без изменений, а в моче его концентрация возрастала 3 раза, а к 5-6-м суткам его содержание как в крови, так и в моче незначительно превышало контроль.

Таблица 2

Показатели обмена железа, активности ферментов антиоксидантной защиты и свободно-радикального окисления у пациентов с острым панкреатитом (M±у)

Изучаемые показатели	Группа I (n=14)	Группа II (n=16)	Группа III (n=18)	Контроль (n=25)
	Сроки исследования, сутки
	1	3	5-6	1	3	5-6	1	3	5-6
APACHE II, баллы	21,3±3,7	15,5±3,4^	13,6±2,4^	23,5±3,3^^	19,7±3,2^^	11,9±2,6^^	23,8±2,2^^	24,5±3,5^^	26,4±2,6^^
Гемоглобин, г/л	134±9^	119±9	116±9^	148±8	109±7^^	94±8^^	162±9^^ k	87±3	77±4 k	138±6
Эритроциты, 1012/л	4,4±0,5	3,5±0,5^^	3,3±0,3^	4,6±0,4	3,2±0,3	2,6±0,3^^	5,2±0,4	3,2±0,4	2,2±0,3 k^^	4,7±0,3
Цветной показатель, ед.	0,91±0,054	0,88±0,054	1,05±0,08 ^^	0,96±0,060^^	1,02±0,070^^	1,08±0,080^^	0,93±0,067^^	0,81±0,066	1,05±0,06^^	0,88±0,01
Показатель гематокрита, %	51,4±3,5 Є	45,3±3,3^	40,5±2,1 k	51,2±2,5 Є	44,1±3,3^	41,5±1,8 k	56,2±4,4 Є	52,1±2,2	45,6±2,4 k	41,3±3,3
Сывороточное Fe, мкмоль/л	66,3±9,3^	23,1±2,5^	21,4±1,5^^	75,4±3,5^^	55,4±2,4	41,5±3,5^^	88,5±3,5k^^	54,5±3,5k	39,5±2,1k^^	21,6±1,1
Свободный Нb крови, г/л	0,31±0,09^^	0,25±0,03^	0,16±0,06^	0,56±0,09^^	0,44±0,05^^	0,32±0,06	0,61±0,08k	0,72±0,06k Є	0,37±0,04k	0,13±0,02
Свободный Hb мочи, г/л	0,33±0,01^	0,32±0,08^	0,12±0,05^	0,57±0,1^^ Є	0,95±0,08^^Є	0,34±0,03 Є	0,97±0,1k Є	1,3±0,1kЄ	0,55±0,1kЄ	0,14±0,04
Насыщения Fe трансферрина,	43,7±1,4^	36,4±1,6^	35,5±1,1	127,5±5,1Є^^	84,3±3,3^ ^^	34,6±2,4	187,7±9,2kЄ	64,5±2,2^^	33,7±1,8^^	37,5 ± 1,6
Ферритин, мкг/л	87±8^	56±3^	40±3^	291±13Є	455±13Є	118±8Є	746±16Є k	835±18Є k	545±12Є k	21±2
СОД, ед/мл	133±12^^	344±22^^	325±26^^	390±25^^	540±42^^	480±33^^	588 ± 51^^k	764±58 Є k	332±45^^	209 ± 33
Каталаза, м.кат/л	55±9^^	68±8^^	54±8^^	198 ± 27 Є	280±22 Є	310±24 Є	344±25 Є k	512±30 Є k	266±28 Є k	21 ± 4
Глутатион, ммоль/л	1,5 ± 0,1	1,4 ± 0,1	1,3 ±0,1	1,8 ± 0,1	1,6 ± 0,1^^	1,4±0,1	1,9 ± 0,1^^	1,8±0,1^^ k	1,5±0,1	1,2 ± 0,1
Быстрая вспышка (h), усл. ед.	1,9±0,15^^	2,4±0,18^^	1,4±0,1	5,2±0,2^^	4,1±0,3^^	2,4±0,1^^	9,3±1,4 Є k	6,6±0,2 Є k	6,2±0,3 k	1,2±0,08
Латентный период (r), усл. ед. мин	2,2±0,15^^	2,1±0,14^^	1,4±0,1	6,6±0,4^^	5,6±0,3^^	7,6±0,2^^	10,4±1,2 Є k	15,7±0,2 kЄ	15,5±0,2 Є k	1,3±0,09
Светосумма, усл. ед. мин.	14,5±1,3 Є	15,4±1,7 Є	12,7±2,05 Є	11,9±1,8 ^Є	18,7±2,2 Є^	22,8±3,5 Є^	17,8±1,7 Є k	29,3±5,3 Є k	11,5±2,3 Є	1,9±0,09

Примечание: ^_(I-II) - р<0,05 при сравнении между группами; ^^- р<0,05 при сравнении с контролем; ^k_(I-III) - р<0,05 при сравнении между группами;Є- р<0,001 при сравнении с контролем.

Концентрация ферритина к 3-м суткам увеличивалась в 2 раза, а к 5-6-м суткам в 5 раз превышала контроль. В III группе выявлялось снижение сывороточного железа на 61,5% к 3-м суткам и на 46% - к 5-6 суткам. Концентрация свободного гемоглобина к 3-м суткам возрастала как в крови, так и в моче и к 5-6-м суткам и была выше контрольных значений в 3 раза в крови и в 5 раз в моче. Напротив, концентрация ферритина к 3-м суткам увеличивалась, превышая исходную концентрацию на 11%, а к 5-м суткам снижалась на 20% от исходных значений, но превышая контрольные значения в 20 раз.

При изучении корреляционной зависимости между параметрами обмена железа и интенсивностью СРО была выявлена зависимость между уровнем ферритина и свободного гемоглобина (r=0,88; р<0,001), ферритина и латентным периодом (r=0,63; р<0,001), между вспышкой и концентрацией свободного гемоглобина (r=86; р<0,001).

К 5-6-м суткам течения острого панкреатита корреляционная зависимость между изучаемыми параметрами снижалась. Связи между параметрами хемилюминесценции и концентрацией сывороточного железа, степенью насыщения железом трансферрина нами не выявлено ни на одном из этапов исследования, что указывает на факт активации СРО освобождающимися Fe²⁺.

Анализ нарушений обмена железа у больных при остром панкреатите и панкреонекрозе свидетельствуют о том, что на ранних сроках заболевания в крови пациентов отмечается повышенное содержание свободного гемоглобина, сывороточного железа и ферритина, высокая степень насыщения трансферрина железом. Это может быть следствием «кризиса микроциркуляции», стаза крови и последующего внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Влияние нарушенного обмена железа на параметры центральной гемодинамики у пациентов с острым панкреатитом. При поступлении у пациентов I группы уже существенно была нарушена гемодинамика (табл. 3), что выражалось в уменьшении венозного возврата (снижение ЦВД в 4 раза) и увеличении ЧСС и ОПСС. При этом отмечалось снижение на 32% объема ВнКЖ. Отмечалось снижение УО и СИ по сравнению с контролем, что свидетельствовало о развитии сердечной недостаточности. У пациентов II и III групп имелись более глубокие расстройства центральной гемодинамики. Так, во II группе 8-кратное снижение ЦВД сочеталось с двукратным компенсаторным увеличением ОПСС и увеличением ЧСС на 35%, но при этом среднее АД было на 10% ниже контроля. Снижение УО, СИ и УИ указывало на сердечную недостаточность.

В III группе расстройства гемодинамики были в фазе декомпенсации. На 19% снижалось среднее АД по сравнению с контролем, ЧСС превышала на 43% контроль, уровень ОПСС достигал 3914±120 дин·с•см^-5 и на 27% снижался объем ВнКЖ.

Таблица 3

Изменения параметров центральной гемодинамики у пациентов с острым панкреатитом (М±у)

Изучаемые показатели	Группа I (n=14)	Группа II (n=16)	Группа III (n=18)	Контроль (n=25)
	Сроки исследования, сут
	1	3	5-6	1	3	5-6	1	3	5-6
АД ср., мм рт. ст.	88±6	92±7^	108±8^^	76±9^ ^^	84±8	106±8^^	68±6^^ k	72±8^^ k	96±8	84±12
ЧСС, мин-1	94±8^^	82±6^	76±8	118±9 Є^ ^^	94±8^^	78±6	134±8Є k	118±6^^ k	98±8 k	76±8
ЦВД, см вод. ст.	2±0,5	6±2	8±2	0±0,5	6±2	10±2^^	0±0,5 k	6±1,5	10±2^^	8±2*
ОЦК, л	4,1±0,3^	4,8±0,3	4,4±0,2^	3,3±0,1^^	4,2±0,2	5,1±0,3^^	2,7±0,2 k ^^	3,6±0,1^^ k	3,7±0,3^^ k	4,2±0,3
МОК, л	3,9±0,2	4,4±0,3^	4,5±0,3^	3,1±0,3^^	3,7±0,3^^	2,8±0,3^^	1,8±0,2^^ k	2,3±0,3^^ k	2,5±0,2^^ k	4,6±0,2
СИ, л/мин·м2	2,8±0,4^^	4,2±0,3^	4,4±0,2	2,4±0,4^^	3,7±0,4	4,1±0,3	2,1±0,3^^ k	2,8±0,2^^ k	3,5±0,3 k	3,9±0,2
УИ, мл/м2	49,8±4,9^	46,4±4,2^	45,3±4,3	25,9±4,2^^	36,5±5,5^^	44,6±6,1	21,6±2,5^^ k	25,5±4,1^^ k	48,4±4,4	43,4±4,2
УО, мл	51,3±6,4^^	63,5±5,1^	65,5±5,6^	47,1±3,2^^	55,1±5,4^^	64,8±5,5	41,3±3,9^^ k	46,8±4,3 k	67,4±5,9	64,6±4,8
ОПСС, дин·с•см-5	1366±32^	1210±28	1240±32	2471±34^^	1265±28	1256±32	3914±48Є^^ k	606±32^^ k	1250±28	1106±34
ВнКЖ, мл/кг	89±5^ ^^	104±16^ ^^	121±8^	118±8	97±8	133±13^^	87±10^^	140±24^^ k	168±15^^ k	119±10
Инфузионная терапия, мл/сут	3400±300^	3100±350^	3100±250^	4250±250	4000±350	3650±350	5350±250 k	5150±350 k	4200±150 k	-
Дофамин, мкг/кг/мин	-	-	-	5,5±1,5	-	-	12,5±2,5	18,5±2,5	5,5±2,0	-

Примечание: ^_(I-II) - р<0,05 при сравнении между группами; ^^- р<0,05 при сравнении с контролем; ^k_(I-III) - р<0,05 при сравнении между группами; * - физиологическая норма ЦВД.

Данные интегральной реографии соответствовали «шоковым» индексам и истощению сократительной функции миокарда - снижение МОК на 61%. Использование инфузионной терапии и вазопрессорной поддержки (дофамин в дозе более 10 мкг/кг/мин) не оказывали существенного влияния на восстановление гемодинамики.

К 3-м суткам у пациентов I и II групп отмечалось восстановление центральной гемодинамики, а в III группе отмечалось дальнейшее ухудшение всех гемодинамических параметров. Низкое САД сочеталось с низким ОПСС, высокой ЧСС, низкими индексами интегральной реографии и увеличением ВнКЖ, что указывало на наличие «капиллярной утечки», прогрессировавшей к 5-м суткам, сменой гипогидратация на гипергидратацию, а в III группе объем ВнКЖ возрастал в течение всего периода наблюдения.

Это способствовало развитию у больных II группы панкреатогенного перитонита в 43% случаев и гидроторакса в 35%, а в III группе - до 85% и до 55% соответственно. При этом была выявлена тесная прямая зависимость между ростом концентрации свободного гемоглобина (r=0,82; р<0,001) и увеличением ОПСС, которая сохранялась у пациентов с более тяжелым состоянием вплоть до 3-х суток. При уровне ферритина до 746±60 мкг/мл имела место прямая зависимость с показателями ОПСС (r=0,83; р<0,001), а свыше 835±78 мкг/мл - отрицательная зависимость (r= -0,95; р<0,001), выявлялась прямая связь между концентрацией ферритина и дозой вазопрессоров (r=0,89 при р<0,001), между ростом концентрации свободного гемоглобина в плазме крови и количеством ВнКЖ (r=0,73 при р<0,001).

Наличие зависимости между концентрацией ферритина и используемыми дозами вазопрессоров позволяет утверждать, что ферритин может являться одним из ведущих патогенетических факторов гиповолемии при остром панкреатите. Он обусловливает стойкую артериальную гипотензию и нарушение насосной функции сердца, о чем свидетельствует корреляционная зависимость между его концентрацией и тяжестью состояния по шкале APACHE II (r=0,88 при р<0,001).

Эндотоксикоз при остром панкреатите и его связь с нарушением обмена железа. В патогенезе острого панкреатита эндотоксикоз является вторичным синдромом. Нами выявлено, что величина лейкоцитоза (табл. 4) напрямую зависела от тяжести общего состояния пациентов. К 5-6 суткам у пациентов I и II групп отмечалось снижение числа лейкоцитов на 20-30% от исходного уровня, в III группе - на 73,5%, но на фоне снижения абсолютного числа лимфоцитов и увеличения палочкоядерных нейтрофилов. Динамика ЛИИ характеризовалась ростом его значений у пациентов I и II групп и снижением к 5-6-м суткам, а в 46,9% случаев у больных III группы отмечалось снижение ЛИИ уже к 3-м суткам.

Таблица 4

Изменение параметров эндотоксемии у пациентов с острым панкреатитом при поступлении и на 3, 5-6 сутки от начала интенсивной терапии (M±у)

Изучаемые показатели	Группа I (n=14)	Группа II (n=16)	Группа III (n=18)	Контроль (n=25)
	Сроки исследования, сут	Сроки исследования, сут	Сроки исследования, сут
	1	3	5-6	1	3	5-6	1	3	5-6
Лейкоциты, 109/л	15,5 ± 2,1	16,1±1,6*	11,6±1,8*	17,2 ± 2,4*	16,5±2,5*	12,8±1,6*	19,8±2,5k *	21,6±1,8*k	4,6±0,2k	5,8 ± 2,2
Палочкоядерные нейтрофилы, %	4,5±0,6 ^*	3,5±0,2 ^*	3,1±0,08 ^*	9,5±0,5*	5,5±0,08*	2,6±0,04*	14,5±0,9k Є	13,5±1,2 k Є	17,5±0,5 k Є	0,5±0,05
Лимфоциты, %	17,5±1,6*	19,5±1,9^*	15,5±2,0^	9,3±2,0*	11,5±1,5	15,6±1,2	8,5±1,1k^*	5,5±0,8k*	2,4±0,8k*	14,5±1,5
ВНСММ, эр., усл. ед.	21,3±2,1*	17,2±2,4^	18,3±1,5^	29,3±3,3*	25,2±2,7*	18,3±3,5	25,2±2,8k*	28,2±1,9k*	36,6±1,8k*	19,6±2,9
ВНСММ, пл., усл. ед.	7,5±1,2^	5,1±1,1^	4,9±1,5^*	18,1±1,4*	21,1±2,7*	12,7±1,4*	18,4±2,7k*	18,5±2,1k*	7,1±0,9k	7,1±1,2
Олигопептиды, мг/мл	29,3±3,1^*	25,5±2,2^*	18,3±1,6*	21,3±2,4*	17,2±1,6*	18,3±2,2*	25,2±2,7k*	28,2±2,8k*	16,6±2,03*	4,6±0,9
ЛИИ, усл. ед.	5,7±1,2^*	4,1±0,04*	2,1±0,1*	7,8±2,2*	4,3±0,08*	2,4±0,3*	8,1±1,1k*	6,6±0,1k*	7,0±0,2k*	0,6±0,07

Примечание: ^_(I-II) - р<0,05 при сравнении между группами; *- р<0,05 при сравнении с контролем; ^k_(I-III) - р<0,05 при сравнении между группами.

У пациентов II группы к 3-м суткам наблюдалась 2-я стадия эндотоксикоза, что выражалось в накоплении ВНСММ как на эритроцитах, так и в плазме крови, что превышало данные I группы в 1,3 раза, а контроля - в 1,4 раза. У пациентов III группы выявлялась 3-я стадия эндотоксикоза («фаза полного насыщения»), вызванная усилением катаболических процессов.

В III группе отмечалось увеличение количества лейкоцитов к 3-м суткам и снижение на 78% от исходного уровня к 5-м суткам. Низкая концентрация сывороточного железа (9,5±2,1 мкмоль/л) у пациентов III группы сочеталась с анемией (77±4 г/л). Существенно, что максимальное снижение концентрации сывороточного железа отмечалось у пациентов III группы. Во II группе при нормальном уровне сывороточного железа и сниженной концентрации свободного гемоглобина в крови наблюдалось снижение тяжести эндотоксикоза (ЛИИ, концентрации ВСНММ в плазме и температуры тела).

Корреляционный анализ между параметрами обмена железа и эндотоксикоза, его сопряженность с активностью ферментов антиоксидантной защиты выявил прямую связь между увеличением активности каталазы и концентрации олигопептидов (r=0,70; р<0,001), отрицательную - между концентрацией гемоглобина и увеличением концентрации ВНСММ в плазме (r= -0,62; р<0,001), а также олигопептидами (r= -0,73 при р<0,001) к 5-6 суткам.

К 3-м суткам у пациентов III группы выявлялась зависимость между ростом концентрации ферритина и увеличением ВНСММ в плазме крови (r=0,50; р<0,001), что указывает на патогенетическую значимость ферритина, депонированного в кишечнике и способствующего транслокации патогенной микрофлоры кишечника в кровоток.

Влияние нарушенного обмена железа на развитие органных расстройств у пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом. В 1-е сутки у пациентов II и III групп (рис. 1) наблюдались симптомы нефропатии (увеличение в сыворотке крови креатинина до 0,12±0,02 ммоль/л, мочевины - до 12,4±1,2 ммоль/л).

Рис. 1 Динамика формирования органных дисфункций (в %) к началу 3-х суток у пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом в зависимости от тяжести нарушенного обмена железа при поступлении в клинику: I группа - СЖ 66,3±9,3 мкмоль/л, СГ крови 0,35±0,09 г/л, ферритин 87±18 мкг/л; II группа - СЖ 75,4±10,5 мкмоль/л, СГ крови 0,35±0,09 г/л, ферритин 224±35; III группа- СЖ 88,5±8,5 мкмоль/л, СГ крови 0,51±0,08 г/л, ферритин 746±60 мкг/л

Увеличение уровня свободного гемоглобина в плазме крови в первые 3 суток, сопровождалось двукратным ростом концентрации креатинина и мочевины у пациентов II и III группы, увеличением активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови у пациентов I группы в 4 раза, в 8 раз - во II группе и в 10 раз - в III группе.



Рис. 2 Схема развития острого панкреатита и панкреатогенного сепсиса

Исследование корреляционных связей у пациентов с острым панкреатитом между нарушенными функциями многих органов на фоне нарушений обмена железа выявило связь между исходно высокой концентрацией свободного гемоглобина и активностью печеночных ферментов (r=0,83 для АлАТ и r=0,87 для АсАТ; р<0,001), между ростом активности ферментов и концентрацией ферритина (r=0,72 для АлАТ и r=0,68 для АсАТ; р<0,001). Это, по всей видимости обусловлено гепатотоксическим действием свободного гемоглобина и избытком ферритина, поступающего в печеночный кровоток из кишечника по системе v. рorte на фоне не устраненного пареза кишечника и высокого внутрибрюшного давления (А.В. Бутров, А.М. Онегин, 2006). К периоду 5-6 суток указанная корреляционная зависимость не прослеживалась.

В итоге, в I группе, где нарушения обмена железа были незначительными, превалировало развитие к 3-6-м суткам единичных случаев изолированной органной дисфункции, чаще всего энцефалопатии, анемии, гепатопатии и делирия. Во II и III группах, где нарушения обмена железа были значительны и в период реперфузии прогрессировали, имела место мультиорганная дисфункция. У пациентов III группы в 88,8% случаев диагностированы различные типы флегмон забрюшинной клетчатки, серозный или серозно-фибринозный перитонит. Все выше изложенное позволило разработать несколько иную патогенетическую схему развития острого панкреатита (рис. 2) и объяснить его трансформацию в панкреонекроз.

Наиболее действенным механизмом, который позволил бы профилактировать основное патогенетическое звено формирования септического процесса - размножение и распространение инфекционного начала (патогенного микроорганизма), явилось бы связывание ионизированного железа. Это позволит лишить микроорганизм источника энергообеспечения.

Число органных расстройств имело тесную связь с тяжестью общего состояния и степенью нарушенного обмена железа. Увеличение в сыворотке крови сывороточного железа, свободного гемоглобина и ферритина приводило к увеличению числа органных дисфункций, а именно: пневмонии - у пациентов II группы до 37% и до 100% в III группе; нефропатии - до 87% и 100%; гепатопатии - до 100% в обеих группах; острой дыхательной недостаточности - с 18% во II группе и до 33% в III группе; острой сердечно-сосудистой недостаточности - с 18% во II группе и до 33% в III; а частота расстройств коагуляции увеличивалась с 75% во II группе и до 100% в III группе; анемии - с 21% в I и до 94% и 100% соответственно во II и в III группах. Это обусловило высокий процент летальности в группе сравнения, который составил 44,4% в основном за счет пациентов III группы.

Патогенетическая значимость нарушенного обмена железа в повреждении органов и тканей при тяжелых отравлениях уксусной кислотой

Исследование проведено у 48 пациентов с острым отравлением уксусной кислотой. Объем принятой внутрь концентрированной уксусной кислоты колебался от 25 до 100 мл.

Механизм накопления ионов железа в сыворотке крови при отравлениях уксусной кислотой и его влияние на СРО. Содержание общего гемоглобина в крови во всех группах и подгруппах (табл. 5) превышало контроль на 20-30%.

Таблица 5

Показатели обмена железа у пациентов с отравлениями уксусной кислотой, Mе (LQ-HQ)

Изучаемые показатели	Сроки исследования	Подгруппы группы I (n=22)	Подгруппы группы II (n=26)	Контроль (n=25)
		I1 (n=7)	I2 (n=8)	I3 (n=7)	II1 (n=9)	II2 (n=7)	II3 (n=10)
Гемоглобин эритроцитов, г/л	При поступлении Через 24 часа Через 72 часа	154,6^ (150,1-159,8) 122,2^* (118,1-127,7) 131,7* (127,5-136,6)	152,2 (148,9-156,5)^* 124,5 (122,2-126,7)^* 125,5 (120,1-130,3)*	157,6 (149,4-162,8)^* 116,3 (104,4-122,5)^* 108,5 (95,6-117,9)^*	157,5 (150,1-169,9)^ 73,5 (68,5-77,8)^ 64,5 (58,4-71,1)^	167,6 (154,4-175,5)^ 68,2 (58,9-75,2)^ 66,5 (60,1-70,2)^	172,3 (162,2-180,8)^ 58,5 (45,9-63,6)^ 42,7 (37,7-45,6)^	134,2 (129,4-137,7)
Эритроциты, 1012/л	При поступлении Через 24 часа Через 72 часа	4,6 (4,4-4,8) 3,1 (2,9-3,6)^* 3,9 (3,6-4,2)*	4,7 (4,4-5,0)* 2,9 (2,6-3,2)^* 3,1 (3,0-3,3)^*	4,6 (4,2-4,9)* 2,8 (2,2-3,0)^* 2,5 (2,3-2,9)^*	5,2 (4,9-5,4) 1,9 (1,7-2,2)^ 1,6 (1,4-1,8)^	5,5 (5,0-5,8)^ 1,6 (1,4-1,9)^ 1,7 (1,5-2,0)^	5,7 (5,2-5,9)^ 1,5 (1,3-1,8)^ 1,4 (1,2-1,7)^	4,7 (4,5-4,9)
Свободный гемоглобин крови, мг%	При поступлении Через 24 часа Через 72 часа	855 (805-901)^* 105 (92-125)* 85 (77-91)^ *	1140 (1002-1298)^* 210 (184-265)^* 103 (88-127)	1410 (1356-1594)^* 360 (302-410)^* 90 (81-123)	1460 (1320-1564)^* 670 (587-758)^ 112 (102-129) *	2340 (2220-2506)^ 520 (445-599)^ 145 (121-160)	2120 (1985-2362)^ 600 (510-685)^ 170 (141-188)^	130 (122-136)
Свободный гемоглобин мочи, мг%	При поступлении Через 24 часа Через 72 часа	1350 (1270-1420)^ 250 (195-272)^* 35,5 (32,4-37,8)^*	2300 (2200-2458)^* 410 (350-442)^* 38,2 (31,6-40,1)^*	2840 (2710-2955)^* 430 (372-495)^* 42,5 (35,2-44,6)^*	1470 (1320,5-1595,1)^ 1260 (1110-1320)^ 110,6 (88,9-120,5)^	3460 (3120-3650)^ 1640 (1520-1770)^ 158,3 (142,2-161,1)^	3830 (3520-3965)^ 1850 (1720-1956)^ 842,2 (741,1-902,6)^	14,4 (13,9-15,0)
Цветной показатель, усл. ед.	При поступлении Через 24 часа Через 72 часа	0,96 (0,84-1,02) 1,18 (0,89-1,29) 1,0 (0,86-1,12)	0,97 (0,84-1,10) 1,40 (1,21-1,53)^ 1,20 (0,91-1,31)	1,02 (0,90-1,12) 1,20 (1,03-1,31)^ 1,20 (1,01-1,30)^*	0,90 (0,81-0,99) 1,15 (0,90-1,21) 1,20 (0,90-1,27)	0,91 (0,82-0,95) 1,20 (0,92-1,26)^ 1,10 (0,90-1,20)	0,90 (0,81-1,00) 1,16 (0,91-1,26) 0,90 (0,80-0,96)	0,88 (0,86-0,92)
Показатель гемотокрита, %	При поступлении Через 24 часа Через 72 часа	51,2 (46,7-53,6)^* 42,1 (40,0-44,2)* 39,1 (37,1-41,6)	54,3 (50,6-56,8)^ 44,2 (41,1-46,9) 40,2 (38,6-42,9)	54,9 (52,2-57,8)^ 42,2 (39,6-43,5) 39,3 (36,5-42,2)	56,2 (51,2-59,9)^ 46,3 (43,1-49,8)^ 42,3 (39,5-44,5)	57,8 (54,6-59,7)^ 44,9 (41,4-46,0) 40,7 (35,8-44,5)	59,2 (53,6-62,3)^ 45,7 (42,0-48,8) 39,3 (37,1-43,2)	41,3 (40,1-42,5)
Сывороточное железо, мкмоль/л	При поступлении Через 24 часа Через 72 часа	72,2 (66,8-77,9)^* 44,5 (41,2-48,9)^* 12,4 (10,7-14,1)^*	58,4 (51,2-63,4)^* 39,6 (36,3-42,5)^ 18,5 (16,5-21,5)*	51,4 (42,1-55,7)^* 41,3 (38,7-44,1)^* 8,4 (7,5-9,1)^	116,5 (105,1-125,6)^ 25,5 (21,2-27,1) 8,6 (7,9-9,2)^	95,5 (90,1-100,0)^ 42,4 (38,7-45,1)^ 9,4 (8,7-9,9)^	89,7 (80,2-94,5)^ 53,4 (49,8-55,8)^ 11,3 (10,0-...

Подобные документы

• Основы небулайзерной терапии

  Неотложная помощь при критических состояниях во физиопульмонологии. Бронхоспазм и бронхоастматическое состояние. Массивная легочная эмболия. Респираторный дистресс-синдром. Современные средства кислородо- и аэрозолетерапии при критических состояниях.
  
  методичка [34,0 K], добавлен 03.05.2009
  

• Изучение показателей углеводного обмена при панкреатите

  Поджелудочная железа и ее роль в обмене веществ. Механизмы нарушения функциональной деятельности поджелудочной железы при панкреатите. Определение билирубина в сыворотке крови у больных панкреатитом. Показатели активности альфа-амилазы в сыворотке крови.
  
  дипломная работа [72,7 K], добавлен 20.02.2016
  

• Семиотика нарушений обмена веществ у детей

  Классификация и клинические проявления нарушений обмена веществ. Наследственные нарушения обмена веществ. Распространенность наследственных заболеваний обмена веществ с неонатальным дебютом. Клиническая характеристика врожденных дефектов метаболизма.
  
  презентация [8,4 M], добавлен 03.07.2015
  

• Особенности ухода за пациентом с хроническим панкреатитом

  Поджелудочная железа человека как орган пищеварительной системы, крупная железа, обладающая внешнесекреторной и внутреннесекреторной функциями. Особенности подготовки больного хроническим панкреатитом к лабораторным и инструментальным исследованиям.
  
  реферат [331,5 K], добавлен 25.03.2017
  

• Роль желез внутренней секреции в регуляции минерального обмена в тканях зуба и влияние их гормонов на состояние зубочелюстной системы

  Рассмотрение общего влияния поджелудочной железы на физиологическую активность органов и систем организма человека. Изучение влияния гипофиза, поджелудочной и околощитовидных желез, надпочечников; их роль в регуляции минерального обмена в тканях зуба.
  
  презентация [241,4 K], добавлен 04.11.2014
  

• Биохимия гормонов. Щитовидная железа

  Щитовидная железа как эндокринная железа у позвоночных, хранящая йод и вырабатывающая йодсодержащие гормоны, участвующие в регуляции обмена веществ и росте отдельных клеток. Проявления и негативное влияние гипофункции на организм, ее последствия.
  
  презентация [572,0 K], добавлен 12.05.2013
  

• Энергетический обмен при постагрессивных состояниях организма

  Диагностическая и прогностическая ценность для анестезиолога-реаниматолога сведений об интенсивности энергетического обмена и качественных изменениях у пациентов. Углеводный, жировой и белковый обмен, восполнение энергии при постагрессивных состояниях.
  
  реферат [18,8 K], добавлен 28.09.2009
  

• Наблюдение и уход за пациентами при патологии эндокринной системы и нарушении обмена веществ

  Органы системы желез внутренней секреции. Влияние нарушения гормональной активности желез на заболевания эндокринной системы человека. Наблюдение и уход за больными сахарным диабетом. Комплекс лечебных мероприятий, проводимых в стационаре при ожирении.
  
  реферат [195,7 K], добавлен 23.12.2013
  

• Нарушение обмена магния, меди, железа

  Поддержание кислотно-щелочного равновесия. Дефицит меди в организме человека и развитие микроцитарной анемии и лейкопении. Железодефицитная гипохромная микроцитарная анемия. Нарушения обмена магния. Значительное уменьшение содержания в организме магния.
  
  реферат [22,3 K], добавлен 27.09.2011
  

• Комплексная оценка железодефицитных состояний

  Железосодержащие органические соединения в организме. Медико-биологические основы обеспечения организма железом. Клинико-лабораторные характеристики красной крови и обмена железа. Этиология и патогенез железодефицитных состояний. Причины дефицита железа.
  
  курсовая работа [293,6 K], добавлен 03.06.2014
  

• Патобиохимические синдромы критических состояний человека

  Анализ ранней диагностики различных критических состояний острого периода в соответствии с их клинико-патогенетической характеристикой. Оценка скорости выхода из критических состояний пациентов с постоянным мониторированием лабораторных показателей.
  
  дипломная работа [170,9 K], добавлен 23.01.2018
  

• Нарушение интенсивности обмена веществ

  Сахарный диабет — нарушение обмена углеводов, связанное с поражением поджелудочной железы, вырабатывающей гормон инсулин; гипергликемический криз. Щитовидная железа, гипофиз, их функции. Подагра - нарушение обмена солей мочевой кислоты; анальный зуд.
  
  реферат [24,2 K], добавлен 16.01.2011
  

• Поджелудочная железа: гистология

  Архитектоника и основные структурные компоненты поджелудочной железы. Ацинусы и их секреторный цикл. Физиологическое значение В- и А-клеток, их роль как продуцентов инсулина. Островки Лангергансаи степень их участия в регуляции углеводного обмена.
  
  реферат [15,9 K], добавлен 28.04.2010
  

• Эндокринная система

  Что такое гормоны? Транспорт гормонов. Основные органы эндокринной системы. Гипоталамус. Гипофиз. Эпифиз. Щитовидная железа. Паращитовидные железы. Тимус. Поджелудочная железа. Надпочечники. Половые железы.
  
  реферат [39,6 K], добавлен 06.05.2002
  

• Острый панкреатит

  Статистика заболеваемости острым панкреатитом, дегенеративно-воспалительные процессы в его основе. Варианты соединения протоков. Особенности полиэтиологического заболевания поджелудочной железы. Классификация острого панкреатита, его основные причины.
  
  презентация [12,1 M], добавлен 23.11.2014
  

• Нарушение обмена нуклеопротеидов, фосфора и меди

  Виды смешанных дистрофий. Нарушение обмена сложных белков – нуклеопротеидов, образование в результате мочевой кислоты и ее соли. Последствия нарушения обмена минералов: меди и фосфора. Заболевания, связанные с этими видами нарушений. Мочекаменная болезнь.
  
  презентация [688,3 K], добавлен 26.04.2014
  

• Наследственные заболевания

  Понятие наследственных заболеваний: изменение числа или структуры хромосом. Классификация хромосомных нарушений, обусловленных изменениями половых и неполовых хромосом. Основные типы наследственности. Болезни обмена вещества и нарушения иммунитета.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 21.11.2010
  

• Коррекция статуса железа у пациентов на программном гемодиализе сахаратом железа (Венофер®)

  Основные причины и обоснование недостатка железа у пациентов, находящихся на гемодиализе. Доза железа в фазе коррекции анемии у больных, получающих данное лечение. Расчет дозы железа для коррекции статуса железа и профилактика его токсического действия.
  
  статья [19,8 K], добавлен 03.12.2014
  

• Хронопатология обмена железа в развитии анемического синдрома

  Фундаментальным свойством всех живых систем является биологическая ритмичность, которая обеспечивает приспособление организма к внешней среде. Дефицит железа - одна из актуальных проблем современной медицины. Железодефицитная анемия и ее последствия.
  
  реферат [495,6 K], добавлен 17.12.2010
  

• Неотложная помощь при критических состояниях организма

  Комплекс мероприятий, направленных на восстановление основных жизненных функций организма, находящегося в состоянии клинической смерти. Признаки остановки сердца. Методы проведения искусственного дыхания. Причины возникновения, факторы и виды шока.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 17.02.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам