Клинико-патогенетическое значение исследования аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Клинико-патогенетическое значение исследования аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом

14.00.39 - ревматология

Александров Андрей Вячеславович

Волгоград - 2009

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЗБОРОВСКАЯ Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мач Эвелина Семеновна

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович

доктор медицинских наук Цыбулина Екатерина Васильевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

ВВЕДЕНИЕ

Ревматические заболевания (РЗ) занимают важное место в структуре заболеваемости населения и имеют огромное социально-экономическое значение. Среди многочисленной группы РЗ одно из ведущих мест по распространенности и частоте инвалидизации лиц, причем, молодого, наиболее трудоспособного возраста отводится ревматоидному артриту (РА), регистрируемость которого столь велика, что привлекает к себе внимание ведущих ученых мира и врачей различных специальностей [Андрианова И.А., 2007; Зборовский А.Б., 2007; Насонов Е.Л., 2007].

Хроническое прогрессирующее, нередко инвалидизирующее течение РА ставит перед врачами задачу возможно более ранней его диагностики. Однако распознавание РА на ранней стадии представляет значительные трудности. По настоящее время не найдено строго специфичного для РА лабораторного теста. Только сочетание многих клинических и лабораторных признаков может оказать помощь в диагностике этого заболевания. Поэтому и сейчас продолжается поиск методов, позволяющих дифференцировать ревматоидный артрит среди множества воспалительных и дегенеративных болезней опорно-двигательного аппарата.

По современным представлениям, поражение соединительной ткани при РА является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений. Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, а также широкого спектра аутоантител (Ат). Иммунная система обладает определенной автономностью в распознавании и удалении чужеродных клеток, антигенов и других веществ, но, наряду с этим, она находится под строгим гомеостатическим контролем, участие в котором принимает и множество биохимических реакций [Мартемьянов В.Ф., 2006]. Существующая биохимическая гетерогенность РА, очевидно, обусловлена наличием конституциональной биохимической индивидуальности человека и зависит от нарушений именно надмолекулярного порядка, затрагивающих клеточные, тканевые, системные уровни.

Активно обсуждается вопрос об участии в патогенезе аутоиммунных заболеваний различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Биохимические реакции, составляя материальную основу всех функциональных процессов организма, несут адаптационную, гомеостатическую миссию.

В последние годы пристальное внимание уделяют участию активных форм кислорода и антиоксидантной системы (АОС) в физиологических и патологических процессах, в том числе и при РЗ. Теоретическим обоснованием участия свободных радикалов в патогенезе аутоиммунных РЗ является способность повреждать белки, липиды, ДНК, придавая им свойства аутоантигенов и провоцируя выработку аутоантител [Foltyn V.N., 2001; Bombardier C., 2005]. Недостаточность антиоксидантной защиты при РА, выражающаяся в накоплении вторичных продуктов свободнорадикальных реакций может быть связана с образованием антител к ферментам-антиоксидантам.

Также возрос интерес к изучению метаболизма пуриновых соединений в норме и при патологии. Это связано не только со значением данного цикла в обмене нуклеиновых кислот, но и с той важной биологической ролью, которую выполняют его отдельные, составные части: ферменты и промежуточные субстраты. С активностью аденозиндезаминазы, являющейся ключевым ферментом пуринового метаболизма (ПМ), тесно связаны иммунологические процессы в организме. От активности данного фермента зависит внутриклеточная концентрация аденозина и дезоксиаденозина - пуриновых метаболитов, играющих важную роль в процессах кооперативных взаимодействий клеток иммунной системы. Снижение активности аденозиндезаминазы и следующие за этим многочисленные изменения, являющиеся результатом накопления в клетке токсических концентраций аденозина, дезоксиаденозина и соответствующих нуклеотидов, а также блокады рибонуклеотидредуктазы, приводят, в конечном счете, к остановке биосинтеза РНК, ДНК и гибели клеток.

С активностью ряда ферментов гуаниновой ветви обмена пуриновых производных связаны процессы созревания Т-клеток и развитие Т-клеточного иммунитета в организме, процессы деградации пуринового нуклеозида - гуанозина, обладающего выраженными регуляторной и физиологической активностями.

Связующим звеном между двумя ферментными системами (АОС и ПМ) выступает ксантиноксидаза - эндогенный фактор, способствующий интенсификации свободнорадикального окисления и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ксантиноксидаза действует на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляя ксантин и гипоксантин до мочевой кислоты. Своеобразие действия этого фермента заключается в том, что он представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко: фермент может работать как оксидаза, и как дегидрогеназа. По соотношению активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы можно судить о напряженности оксидантных и антиоксидантных процессов.

Согласно данным ряда авторов [Заводовский Б.В., 2004; Гонтарь И.П., 2006] у больных РА наблюдаются существенные изменения активности ряда ферментов АОС и пуринового метаболизма в сыворотке крови, которые в ряде случаев коррелируют с активностью патологического процесса. Учитывая характерные иммунологические нарушения при аутоиммунных заболеваниях, можно предположить, что изменение энзиматической активности ряда ферментов пуринового метаболизма может быть связано с гиперпродукцией аутоантител к ним.

Имеющиеся в литературе сведения по изучению Ат к энзимам АОС и ПМ при некоторых РЗ [Lee J.Y., 2002; Негметзянова Е.С., 2006; Котельникова О.В., 2007] разрознены, как правило, противоречивы и, главное, не систематизированы. При этом следует отметить, что патологическое действие подобных антител до конца не определено. В связи с этим представляется перспективным комплексное исследование у больных РА антител к основным ферментам АОС - супероксиддисмутазе (СОД), глутатионредуктазе (ГР), каталазе (КАТ), церулоплазмину (ЦП) и основным ферментам ПМ - аденозиндезаминазе (АДА), 5'-нуклеотидазе (5'-НТ), пуриннуклеозидфосфорилазе (ПНФ), гуаниндезаминазе (ГДА), ксантиноксидазе (КО), что позволит выяснить некоторые детали патогенеза данного заболевания, будет способствовать более точной оценки активности патологического процесса и выработке усовершенствованных способов диагностики РА и дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Результаты исследования могут дать дополнительные критерии эффективности проводимой терапии, что, в конечном итоге, поможет облегчить состояние больных РА и уменьшить затраты, связанные с этим страданием.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики, дифференциальной диагностики, уточнение отдельных звеньев патогенеза, объективизация контроля эффективности проводимой терапии при ревматоидном артрите путем изучения процессов аутоантителообразования к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

Получить иммобилизированные формы СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО, изучить их физико-химические свойства.

Отработать условия и технику постановки иммунофлуоресцентного и иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированных антигенных препаратов на основе энзимов АОС и ПМ для определения специфических аутоантител; провести выбор предпочтительной методики.

Изучить иммунобиохимические свойства иммобилизированных ферментов АОС и ПМ в условиях in vitro.

Изучить содержания аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови здоровых людей и определить границы нормы этих показателей в зависимости от пола и возраста.

На основе разработанных методик иммуноанализа изучить содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, ГДА, 5'-НТ, ПНФ и КО в сыворотке крови больных ОА в зависимости от клинико-иммунологических особенностей заболевания.

На основе разработанных методик иммуноанализа изучить содержание аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности, характера течения, наличия системных проявлений и других клинико-иммунологических особенностей заболевания.

Исследовать взаимосвязь процессов аутоантителогенеза к ферментам АОС и ПМ с изменением активности ферментов в сыворотке крови больных РА.

Провести оценку качества жизни, связанного со здоровьем, у больных РА и ОА.

Исследовать динамику содержания антиферментных антител у больных РА на стационарном этапе наблюдения и оценить возможность использования предлагаемых тестов в качестве показателей эффективности проводимой терапии.

Определить диагностическое значение антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови при дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов.

Разработать и реализовать программно-информационный комплекс поддержки диагностики РЗ и проверить эффективность разработанных методов и алгоритмов в ходе опытной эксплуатации диагностического комплекса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые дана комплексная оценка процессов антителогенеза к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных РА. Для иммунодиагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов разработаны и применены в методах лабораторного анализа иммобилизированные формы основных энзимов антиоксидантной системы и пуринового метаболизма; подобраны оптимальные концентрации антигенов и определены соответствующие условия иммобилизации ферментов, позволяющие сохранять их биологические функции.

В сыворотке крови больных РА обнаружены антитела к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных антител в сыворотке крови здоровых лиц и больных с другими РЗ, протекающими с выраженным суставным синдромом.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование содержания аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма в сыворотке крови больных РА. Проанализирована зависимость указанных показателей от активности и характера течения патологического процесса, наличия системных проявлений заболевания. Выявлено, что концентрация антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса, а наличие системных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых аутоантител. Динамика содержания аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма позволяет прогнозировать клиническое течение РА и судить об эффективности проводимой терапии.

Впервые при заболеваниях суставов изучены корреляционные связи между ферментативной активностью и содержанием аутоантител к включенным в исследование энзимам; прослежена связь с наиболее важными клиническими симптомами заболеваний. Дана оценка возможности использования разработанных иммунологических тестов для прогнозирования течения РА и дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Создан программно-информационный комплекс поддержки диагностики РЗ, который показал свою эффективность в опытной эксплуатации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к ферментам АОС и ПМ. Проведенные исследования показали достоверные различия в содержании антител к энзимам АОС и ПМ у больных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, что позволяет использовать данные тесты вместе с другими клинико-лабораторными показателями для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Определение антител к энзимам АОС и ПМ в динамике дает возможность судить об эффективности и адекватности проводимой на стационарном этапе терапии; положительная динамика уровней антител к изучаемым энзимам коррелирует с клиническим улучшением при РА.

Опытная эксплуатация разработанного программно-информационного комплекса поддержки диагностики ревматических заболеваний показала эффективность его применения в клинической практике; использование комплекса позволило уменьшить количество исследований, проводящихся при диагностике РА, сократить время диагностики и затраты на ее проведение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Содержание антител к ферментам АОС и ПМ в сыворотке крови зависит от активности и тяжести воспалительных ревматических заболеваний.

Определение уровня антиэнзимных антител может использоваться для диагностики активности патологического процесса при РА, дифференциальной диагностики и для контроля эффективности проводимой терапии.

Одной из причин снижения ферментативной активности большинства энзимов АОС и ПМ при РА является усиление антителогенеза к данным ферментам.

Наиболее ценным с диагностической точки зрения при разграничении РА от других ревматических заболеваний, протекающих с суставным синдромом, является определение иммуноферментным методом с помощью иммобилизированных антигенных препаратов в сыворотке крови антител к 5'-НТ и ПНФ.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, из которых 47 - в центральной, 18 - в местной, 8 - в зарубежной печати, в том числе 14 работ в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Материалы диссертации были представлены на ежегодных научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2000-2008 гг.), научных конференциях НИИ КиЭР РАМН (1998-2009 гг.), симпозиумах EULAR (Стокгольм, Швеция, 2002; Берлин, Германия, 2004; Вена, Австрия, 2005; Амстердам, Нидерланды, 2006; Париж, Франция, 2008), Съезде ревматологов России (Рязань, 2001; Казань, 2005; Москва, 2009), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996, 1998, 2000, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008), Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии» (Челябинск, 2001), Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии» (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2004, 2005), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006), Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009), международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2007), юбилейной ХV Международной конференции «Ломоносов» (Москва, 2008), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), XIII Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009).

Диссертационное исследование было поддержано грантом Регионального общественного фонда содействия отечественной медицине (2005 г.) и государственным научным грантом Волгоградской области (2008 г.). Результаты проведенных исследований вошли в работу «Иммобилизированные системы биологически активных веществ в диагностике и лечении ревматических заболеваний», получившей I премию Волгоградской области в сфере науки и техники в номинации «За достижения в разработке и практическом применении новых методов и средств в здравоохранении» (2006 г.).

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании Ученого Совета НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 1 июня 2009 года (Протокол №4).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы определения Ат к ферментам АОС и ПМ у больных РЗ иммуноферментным методом с помощью иммобилизированных антигенных препаратов внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда, государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн», муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им. С.З.Фишера» г. Волжского. Материалы проведенного исследования входят в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются на семинарах, научно-практических и клинических конференциях врачей.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста и состоит из введения, 11 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 44 рисунками, 5 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 376 источников, в том числе 72 отечественных и 304 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди иммунологических методов диагностики антител в ревматологии наибольшее распространение получили иммуноферментный (ИФА) и иммунофлуоресцентный (ИФЛ) методы анализа. Опираясь на данные, полученные в ходе наших ранних исследований о том, что классические варианты ИФА и ИФЛ не позволяют в должной мере оценить процессы антителогенеза к ферментам АОС и ПМ у больных РА, нами предварительно был проведен сравнительный анализ ИФА и ИФЛ на основе ИГАП с использованием иммобилизированных ферментов в качестве антигенной матрицы. Была продемонстрирована корреляция высокой силы между двумя способами определения антител (r=0,764; p<0,001). Однако 6,7% образцов в контрольной группе (здоровые лица) были отнесены к позитивным при использовании ИФЛ, а 4,2% образцов сыворотки крови больных РА, которые были положительными в ИФА, оказались отрицательными при проведении иммунофлуоресцентного анализа.

Учитывая однонаправленность выявленных закономерностей, а также техническую оснащенность каждой конкретной лаборатории, можно рекомендовать для применения оба метода, отдавая предпочтение, тем не менее, иммуноферментной методике как более чувствительной. Принимая во внимание бульшую трудоемкость ИФЛ, в качестве предпочтительной методики нами был выбран метод ИФА.

На следующем этапе для выбора предпочтительного варианта иммуноферментного метода определения Ат к ферментам был проведен сравнительный анализ методики ИФА, основанной на использовании микротитрационных планшетов (классический вариант ELISA-теста), и варианта ИФА с использованием иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов (ИГАП).

При постановке иммуноферментного анализа с использованием ИГАП наблюдалось как повышение аффинности, связанное с разделением фаз и повышением локальной эффективной концентрации связывающих участков антигена на разделе фаз, так и существенное увеличение концентрации антигена при уменьшении объема реагентов. Кроме того, помещение гранул с магнитными свойствами в переменное магнитное поле вызывает перемещение фаз друг относительно друга, в результате чего вероятность встречи антигенраспознающего центра антител, находящихся в жидкой фазе, с антигеном, фиксированном на твердой фазе, повышается. Также этим достигается перемешивание компонентов системы, предотвращающее неравномерность распределения компонентов в растворе. Таким образом, реакция антиген - антитело смещается в направлении образования комплекса.

Таким образом, учитывая, что модифицированная методика иммуноферментного анализа с использованием ИГАП имеет очевидные преимущества перед методиками, использующими в качестве твердой фазы полистироловый планшет, при проведении исследований, направленных на изучение процессов антителогенеза к ферментам АОС и ПМ, предпочтение было отдано ИФА с иммобилизированными антигенными препаратами.

В качестве антигенов использовались коммерческие препараты исследуемых ферментов производства фирмы «Sigma» (США): препарат супероксиддисмутазы из эритроцитов человека (Superoxide Dismutase from human erythrocytes; Cat. № S 9636); препарат глутатионредуктазы (Glutathione Reductase from Bakers yeast; Cat. № G 3664); препарат каталазы из эритроцитов человека (Catalase from human erythrocytes; Cat. № C 3556); препарат аденозиндезаминазы из печени быка (Adenosine Deaminase from bovine spleen, Cat. № А 5043); препарат 5'-нуклеотидазы из яда гремучей змеи (5'-Nucleotidase from Crotalus atrox venom; Cat. № N 5880); препарат пуриннуклеозидфосфорилазы из крови человека (Nucleoside Phosphorylase from human blood; Cat. № N 3514); препарат гуаниндезаминазы из печени кролика (Guanase from rabbit liver; Cat. № G 5752); препарат ксантиноксидазы микробного происхождения (Cat. № Х 2252). Также был использован коммерческий препарат "Церулоплазмин диагностический очищенный жидкий человеческий" серия 1 К 118 (Предприятие по производству бакпрепаратов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург, Россия).

Для получения иммобилизированных форм изучаемых ферментов использовали растворы с соответствующей концентрацией: для СОД - 1,4 мг/мл, для ГР - 1,6 мг/мл, для ЦП - 0,75 ммоль/л, для КАТ - 1,4 мг/мл, для АДА - 100 мкг/мл, для 5'-НТ - 100 мкг/мл; для ПНФ - 50 мкг/мл; для ГДА - 20 мкг/мл, для КО - 50 мкг/мл.

Учитывая достаточную относительную молекулярную массу используемых в исследовании ферментов (ГР - 50-55 кДа, ЦП - 132 кДа, КАТ - 240 кДа, АДА - 36 кДа, 5'-НТ - 60-120 кДа; ПНФ - 90-92 кДа; ГДА - 100-120 кДА; КО - 300 кДа), иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации в модификации И.П.Гонтаря с соавт. (1999 г.) в потоке газообразного азота с включением в структуру гранул магнитного материала. Беря во внимание небольшую относительную молекулярную массу эритроцитарной СОД ( 30 кДа) иммобилизацию фермента проводили путем пришивки его молекулы глютаровым альдегидом к инертной полиакриламидной грануле, содержащей магнитный материал. Иммобилизацию осуществляли по методу, описанному A.С.Johansson et all. (1974). Было определено, что максимальная сорбция СОД на гранулы, активированные глютаровым альдегидом, составила 980 мкг белка на 1 мл (70%). По завершению полимеризации гранулы с иммобилизированным ферментом в течение 15-20 мин отмывали ацетоном и физиологическим раствором с детергентом (0,05% твин-20) от не прореагировавших мономеров, эмульгатора и гексана.

В итоге были получены ИГАП, представляющие собой двойные полиакриламидные гранулы правильной сферической формы с размером частиц от 10 до 100 мкм. Средний диаметр гранул составил 55±6,8 мкм (соотношение полимерный носитель: железо 2:1, в пересчете на сухую массу). ИГАП имели длительный срок хранения (до 2-х лет); после регенерации они были пригодны для повторного использования.

Для определения показателя индекса авидности (ИА) изучаемых антител также был применен иммуноферментный анализ. В качестве денатурирующего вещества использовали 8М раствор мочевины. Выявление в испытуемой сыворотке антител с индексом авидности ниже 30% расценивалось как низкий уровень авидности. Показатель авидности, равный или превышающий 50%, свидетельствует о наличии в сыворотке высокоавидных антител. Показатель авидности антител в интервале 31-49% расценивался как неопределенный.

С диагностической целью, а также для оценки корреляции с изучаемыми показателями был проведен целый ряд иммунологических проб, позволяющих охарактеризовать иммунный статус больных РА. Методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини определяли различные классы иммуноглобулинов (A, G, M). Ревматоидный фактор выявляли с помощью теста латекс агглютинации. Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации с полиэтиленгликолем 6000 по Haskova в модификации Б.А.Лемперта. Определение антинуклеарного фактора по Кунсу проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата криостатных срезов печени белой крысы в качественном варианте с выделением типа и интенсивности свечения.

Активность изучаемых ферментов определялась в сыворотке крови: эритроцитарной СОД по методу Чевари С. и соавт. (1985), плазменной СОД по методу Дубининой Е.Е. и соавт. (1986).; глутатионредуктазы по методу Ченас Н.К. (1989); каталазы по методу Коробейниковой Э.Н. (1989); церулоплазмина по методу Ravin H.A. в модификации Тена Э.В. (1981); аденозиндезаминазы по методу Martinek R.G. (1963); 5-нуклеотидазы по методике Wood R. и Williams D. (1981); пуриннуклеозидфосфорилазы по методике Robertson B.C. и Hoffe P.A. (1973); гуаниндезаминазы по методике Caraway W.T. с использованием цветной реакции Бертелота (1966); ксантиноксидазы (О-форма) по методике Kalckar H.M. в модификации Дячиной Е.Г. (1973) и ксантиндегидрогеназы (D-форма) по методу Devenyi Z.J. et all. (1987).

Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов «STATISTICA 6.0 FOR WINDOWS» (StatSoft Inc., USA) и SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA), а также по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах. Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике.

На основе модели приближенных отношений и методов вывода по прецедентам совместно с сотрудниками кафедры Программного обеспечения автоматизированных систем Волгоградского Государственного Технического Университета (кандидат технических наук, доцент О.А. Сычев; доктор технических наук, профессор А.М. Дворянкин) был разработан программно-информационный комплекс поддержки диагностики ревматических заболеваний. Комплекс прошел опытную эксплуатацию в НИИ Клинической и Экспериментальной Ревматологии РАМН в 2005-2008 гг. Эффективность комплекса изучалась при диагностике формы, активности и течения ревматоидного артрита по данным лабораторных исследований (16 типов симптомов). Обучающую выборку составили 78 больных ревматоидным артритом с диагнозом, подтвержденным в течение длительного времени, контрольную выборку - 25 человек.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Под наблюдением находились 178 больных РА, 48 больных ОА и 30 практически здоровых людей. В группу сравнения также были включены 100 пациентов с суставным синдромом как проявлением псориатического, подагрического, реактивного артритов, болезни Бехтерева, а также артритов при системной красной волчанке. Диагнозы данных заболеваний во всех случаях устанавливались на основании диагностических критериев, разработанных ведущими ревматологическими ассоциациями.

Больные ревматоидным артритом

Диагностика РА осуществлялась в ходе всестороннего клинического обследования при поступлении больных на стационарное лечение с использованием диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА) и уточнялась в процессе лечения. Под наблюдением находились 178 больных РА, из которых 126 (70,8%) женщин и 52 (29,2%) мужчин. Средний возраст больных - 48,9 13,2 года. Инвалидность по основному заболеванию (РА) установлена у 68 (38,2%) больных. Социальный состав больных данной группы: рабочие - 64 (36%) человек, служащие - 76 (42,7%), учащиеся 14 (7,9%), частные предприниматели 14 (7,9%) и домохозяйки - 10 (5,6%) человек. По продолжительности заболевания больные распределились следующим образом: до 5 лет - 10 (5,62%), 6-10 лет - 88 (49,43%), 11-15 лет - 64 (35,96%), 16-20 лет - 12 (6,74%), свыше 20 лет - 4 (2,25%) человека. Средняя продолжительность РА составила 11,14 2,33 года.

Критерии включения больных РА в исследование: возраст 18 лет (включительно) и старше; наличие информированного согласия; наличие у больного РА, соответствующего критериям Американской Ревматологической Ассоциации; срок, прошедший после установления диагноза, - не менее 6 месяцев.

Критерии исключения из исследования: беременность или лактация; алкогольная и(или) наркотическая зависимость; инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С; наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания и состояния (сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническая сердечная недостаточность 3, 4 функционального класса, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, дыхательная недостаточность 2, 3 степени), требующие активного лечения.

I (минимальная) степень активности РА выявлена у 34 (19,1%), II (умеренная) - у 128 (71,9%) и III (максимальная) - у 16 (9%) больных. Наиболее многочисленной была категория больных РА в возрасте 31-50 лет (75,28%) (см. таблицу 1).

Таблица 1

Соотношение возраста больных и активности патологического процесса при РА

Степень активности	Возраст (в годах)
	До 20	21-30	31-40	41-50	Свыше 50
I (n=34)	-	2 (5,88%)	12 (35,29%)	14 (41,18%)	6 (17,65%)
II (n=128)	6 (4,68%)	10 (7,81%)	34 (26,56%)	60 (46,88%)	18 (14,06%)
III (n=16)	-	2 (12,5%)	8 (50,00%)	6 (37,50%)	-
Всего (n=178)	6 (3,37%)	14 (7,87%)	54 (30,33%)	80 (44,94%)	24 (13,48%)

Медленно прогрессирующий характер течения (МПТ) патологического процесса отмечен у 112 (62,92%), быстро прогрессирующий (БПТ) - у 66 (37,08%) больных РА. Следует отметить, что БПТ заболевания чаще наблюдалось при более высоких степенях активности ревматоидного процесса.

На основании результатов проведенного комплексного клинико-инструментального и иммуно-биохимического обследования больных РА внесуставные проявления выявлены у 68 (38,2%) пациентов. Наиболее часто отмечались поражения ретикуло-эндотелиальной системы (анемия с уровнем Hb <90 г/л, полиаденопатия, спленомегалия) - у 24 (35,29%); почек (нефрит, гломерулосклероз) - у 24 (35,29%); сердца (миокардит, миокардиодистрофия) - у 22 (32,35%) больных; легких (адгезивный плеврит, пневмосклероз) - у 10 (14,71%); полинейропатия - у 14 (20,59%); ревматоидный васкулит отмечен у 18 (23,53%) больных. Также достаточно часто наблюдались поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язва желудка) - у 20 (29,41%) и печени (перигепатит, гепатоз, хронический гепатит) - у 18 (26,47%) больных. Однако, при диагностике данных патологий трудно отдифференцировать, являются ли они проявлением непосредственно РА или это результат длительного употребления различных лекарственных средств (НПВП, цитотоксических иммунодепрессантов и др.), применяемых при лечении основного заболевания.

ревматоидный артрит аутоантителообразование



Рисунок 1. Соотношение стадии поражения суставов с продолжительностью РА

Следует отметить, что поражения сердца, почек, ревматоидные узелки, лимфаденопатия и церебральный васкулит чаще отмечались у больных с высокой активностью ревматоидного процесса. Выявлялась определенная зависимость частоты системных поражений от степени активности патологического процесса: чем выше активность РА, тем больше частота внесуставных поражений (при активности I - 29,4%, при активности II - 34,4%, при III степени активности заболевания - 87,5%).

На основании критериев О.Steinbroker (1949 г.) установлены следующие рентгенологические стадии поражения суставов: I стадия - у 18 (10,11%), II - у 104 (58,43%),

III - у 48 (26,97%) и IV - у 8 (4,49%) больных РА. Четкой зависимости между рентгенологической стадией поражения суставов и активностью патологического процесса выявлено не было. Наряду с этим прогрессирование деструктивно-воспалительных изменений в пораженных суставах наблюдалось при увеличении продолжительности заболевания (см. рисунок 1).

По степени функциональной недостаточности суставов распределение больных было следующим: I функциональный класс (ФК) установлен у 8 (4,5%), II-ой ФК - у 66 (37,1%), III-й ФК - у 96 (53,9%), IV-й ФК - у 8 (4,5%) больных РА (см. таблицу 2). Потеря функциональной способности пораженных суставов была более выражена при высоких степенях активности заболевания.

Таблица 2

Взаимосвязь функциональной недостаточности суставов с активностью РА

Степень активности	Количество больных	Функциональная недостаточность суставов
		ФК-I	ФК-II	ФК-III	ФК-IV
I	34	4 (11,8%)	18 (52,9%)	12 (35,3%)	-
II	128	4 (3,13%)	44 (34,4%)	74 (57,8%)	6 (4,69%)
III	16	-	4 (25,0%)	10 (62,5%)	2 (12,5%)
Всего:	178	8 (4,5%)	66 (37,1%)	96 (53,9%)	8 (4,5%)

Нами было проведено исследование основных жалоб и клинических симптомов у больных РА, находившихся под наблюдением (см. таблицу 3).

Таблица 3

Основные жалобы и клинические симптомы у больных РА

Жалобы и симптомы	Степень активности	Кол-во случаев
	I	II	III
Чувство утренней скованности	34 (100%)	128 (100%)	16 (100%)	178 (100%)
Боли в суставах при движениях	34 (100%)	128 (100%)	16 (100%)	178 (100%)
Боли при пальпации суставов	28 (82,4%)	118 (92,2%)	16 (100%)	162 (91,0%)
Ограничение активных движений в суставах	26 (76,5%)	104 (81,3%)	14 (87,5%)	144 (80,9%)
Припухлость в области суставов	18 (52,9%)	90 (70,3%)	16 (100%)	124 (69,7%)
Атрофия мышц кистей рук	16 (47,1%)	74 (57,8%)	10 (62,5%)	100 (56,2%)
Изменение конфигурации суставов	16 (47,1%)	84 (66,6%)	14 (87,5%)	114 (64,0%)
Ревматоидные узелки	4 (11,8%)	14 (10,9%)	2 (12,5%)	20 (11,2%)
Анкилозы, контрактуры	-	-	4 (25,0%)	4 (2,2%)
Боли в суставах кистей	32 (94,1%)	120 (93,8%)	12 (75,0%)	164 (92,1%)
Боли в лучезапястных суставах	18 (52,9%)	96 (75,0%)	10 (62,5%)	124 (69,7%)
Боли в локтевых суставах	8 (23,5%)	44 (34,4%)	10 (62,5%)	62 (34,8%)
Боли в плечевых суставах	14 (41,2%)	86 (67,1%)	14 (87,5%)	114 (64,0%)
Боли в суставах стоп	22 (64,7%)	112 (87,5%)	12 (75,0%)	146 (82,0%)
Боли в голеностопных суставах	12 (35,3%)	68 (53,1%)	8 (50,0%)	88 (49,4%)
Боли в коленных суставах	20 (58,8%)	80 (62,5%)	12 (75,0%)	112 (62,9%)
Боли в тазобедренных суставах	2 (5,9%)	26 (20,3%)	4 (25,0%)	32 (18,0%)
Боли в крестцово-подвздошных сочленениях	-	14 (10,9%)	2 (12,5%)	16 (9,0%)
Симметричность поражения суставов	24 (70,6%)	106 (82,8%)	14 (87,5%)	144 (80,8%)
Очаги хронической инфекции	20 (58,8%)	68 (53,1%)	8 (50,0%)	96 (53,9%)

Наиболее часто у больных РА наблюдался суставной синдром, характеризующийся симметричным поражением суставов, включающий утреннюю скованность, боли при движениях и при пальпации, ограничение движений в пораженных суставах и их припухлость. Чаще поражались мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные и коленные суставы. У большинства больных (91,01%) выявлялся полиартрит. У 130 (73,03%) больных в крови методом латекс-агглютинации был обнаружен РФ класса IgM.

Оценка активности ревматоидного процесса и эффективности лечения больных проводилась на основании клинических данных, иммунно-биохимических показателей и индексов DAS28 (3 параметра). Комплексное лечение больных РА (НПВП, ГКС, препаратами базисной и симптоматической терапии, локальная терапия, ФТЛ, ЛФК) проводилось по общепринятым схемам с учетом клинических особенностей заболевания, включающих степень активности патологического процесса, наличие внесуставных проявлений, характера течения заболевания. С целью изучения влияния различных видов проводимой в условиях стационара терапии на уровень аутоантител к ферментам были подобраны три группы больных со II степенью активности патологического процесса и сопоставимыми клинико-лабораторными данными, которым проводилось следующее лечение: I группа (18 человек) ? симптоммодифицирующие препараты (НПВП и гормональные препараты); II группа (40 человек) ? комплексная терапия: симптоммодифицирующие препараты (НПВП и гормональные препараты) в сочетании с болезньмодифицирующими препаратами (метотрексат); III группа (30 человек) ? комплексная терапия с включением процедур плазмафереза (ПФ).

Больные остеоартрозом

Под наблюдением находились 48 больных ОА, из которых 18 (37,5%) мужчин и 30 (62,5%) женщин. Социальный состав больных: служащие - 18 (38%), рабочие - 10 (21%), домохозяйки - 9 (19%), пенсионеры - 11 (23%). Средний возраст больных - 52,91,39 (SD 9,64) лет. Большинство находящихся под наблюдением больных ОА (56%) было в возрасте свыше 50 лет. Наиболее многочисленной являлась группа в возрастном интервале от 41 до 60 лет (женщины - 65%, мужчины - 35%), лица трудоспособного возраста составили 44%. Четверо больных ОА (8%) имели инвалидность по основному заболеванию. Средняя продолжительность ОА составила 10,33,2 лет. По данным рентгенологического метода обследования I стадия поражения суставов установлена у 18 (38%), II - у 26 (54%) и III - у 4 (8%) больных. Отмечено нарастание тяжести стадии поражения суставов с продолжительностью заболевания (см. таблицу 4).

Таблица 4

Стадии поражения суставов и продолжительность заболевания

Стадия поражения	Количество больных	Продолжительность заболевания
		< 5 лет	6-10 лет	11-15 лет	> 15 лет
I	18	10 (56%)	8 (44%)	-	-
II	26	2 (8%)	8 (31%)	12 (46%)	4 (15%)
III	4	-	-	1 (25%)	3 (75%)
Всего	48	12 (25%)	16 (33%)	13 (27%)	7 (15%)

По степени функциональной недостаточности суставов больные распределены следующим образом: ФНС-0 - 7 (15%), ФНС-1 - 34 (70%), ФНС-2 - 7 (15%) больных. Олиго- и моноартроз выявлены у 11 (23%) больных, полиостеоартроз - у 37 (77%). Узелковая форма ОА обнаружена у 12 (25%), безузелковая - у 36 (75%). Явления остеохондроза позвоночника обнаружены у 13 (27%) больных.

Локализация патологического процесса в суставах распределилась следующим образом: суставы кистей - 35 (73%), локтевые суставы - 12 (25%), плечевые - 11 (23%), суставы стоп - 16 (33%), коленные - 40 (83%), тазобедренные - 20 (42%), лучезапястные - 7 (15%). Таким образом, наиболее часто поражаются коленные, тазобедренные суставы и суставы кистей. Явления синовита выявлены у 27 больных ОА.

Проведенный анализ основных жалоб, клинических, лабораторных и рентгенологических признаков показал, что для клинической диагностики ОА наиболее важным является наличие артралгий, возникающих в конце дня и/или в первую половину ночи, после механической нагрузки, и уменьшающихся в покое; сочетающихся с рентгенологическими изменениями: сужение суставной щели, остеосклероз и остеофитоз. Общепринятые лабораторные показатели в данном случае второстепенны и существенного значения для диагностики ОА не имеют.

Всем больным ОА, находящимся под нашим наблюдением, проводилось комплексное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию, воздействующие на общий и местный метаболизм (биогенные стимуляторы, сосудистые препараты). Лечение больных ОА проводилось в зависимости от выраженности болевого синдрома и явлений синовита в пораженных суставах, степени прогрессирования дегенеративных изменений в суставном хряще и субхондральной кости. Небольшое количество больных (10,4%) получали хондропротекторы (румалон, артепарон по традиционной схеме). Начало приема этих препаратов приходилось на момент исследования. Часть больных (23%), как правило, с явлениями синовита, получали параартикулярно или внутрисуставно инъекции кеналога, дипроспана. Кроме указанной медикаментозной терапии, большинство больных ОА получали ФТЛ, ЛФК и массаж.

Группа сравнения

В исследование были включены 100 больных (45 мужчин и 55 женщин) с суставным синдромом как проявлением псориатического (n=18), подагрического (n=34), реактивного артритов (n=23), болезни Бехтерева (n=9), а также артритов при системной красной волчанке (n=16) (см. рисунок 2).

Критерии включения в исследование (группа сравнения): возраст 18 лет (включительно) и старше; наличие информированного согласия; наличие достаточного количества диагностических критериев для верификации диагноза; наличие болей в суставах конечностей с их припуханием и/или покраснением (по данным анамнеза или непосредственно при обследовании).

Рисунок 2. Структура группы сравнения

Средний возраст больных из группы сравнения составил 44,5±10,9 лет.

Состав группы сравнения старались приблизить к конкретной клинической ситуации, а именно, были выбраны больные с диагнозами, требующими дифференциальной диагностики с РА, в пропорции, соответствующей частоте этих заболеваний в клинике. Представленные в группе сравнения нозологии приближенно составляли соотношение 1:10 (за исключением ПА) с численностью больных РА (подобная частота по данным литературы соответствует частоте заболевания среди больных, направляемых на специфическое обследование при дифференциальной диагностике).

При составлении данной группы старались добиться однородности по дебюту, длительности течения, наличия обострения или ремиссии заболевания. Сравнение клинико-лабораторных параметров больных РА, ОА и группы сравнения статистически значимых различий не выявили (p>0,05) (см. таблицу 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика групп больных РЗ, включенных в исследование

Показатель	I Больные РА (n=178)	II Больные ОА (n=48)	III Группа сравнения (n=100)	р
Пол, n (%) мужчины женщины	52 (29,2%) 126 (70,8%)	18 (37,5%) 30 (62,5%)	42 (42%) 58 (58%)	р > 0,05
Средний возраст, лет, М (SD)	48,9 (13,2)	52,9 (9,64)	44,5 (10,9)	р > 0,05
Средняя длительность болезни, лет, М (SD)	11,14 (2,33)	10,3 (3,2)	9,4 (5,8)	р > 0,1
Активность заболевания, n (%) минимальная умеренная высокая	34 (19,1%) 128 (71,9%) 16 (9%)	- - -	20 (20%) 72 (72%) 8 (8%)	р = 0,856 р = 0,987 р = 0,778

Подагрический артрит

Под наблюдением находились 34 больных первичной подагрой. Все больные - мужского пола. Средний возраст больных - 48,412,8 лет. Средняя продолжительность заболевания (по данным анамнеза) - 8,87,8) лет. У 21 (61,8) больных определялась интермиттирующая (рецидивирующая) форма заболевания, у 13 (38,2) - хроническая. Наличие подкожных тофусов выявлено у 14 (41,2) больных, причем с наибольшей частотой (84,6) они встречались при хронической форме ПА, а при интермиттирующей - лишь в 23,8 случаев. Легкое течение заболевания, характеризующееся редкими (1-2 раза в год) приступами артрита, отсутствием висцеропатий, отмечалось у 12 больных (35,3), средней тяжести - с более частыми приступами (от 3 до 5 в год), наличием костно-суставных деструкций, множественных тофусов и висцеропатий (в 50) - выявлено у 22 (64,7). Подагрический артрит в виде моноартрита отмечался у 7 (20,6), олигоартрита - у 11 (32,4) и полиартрита - у 16 (47) больных.

У всех больных или в анамнезе, или при обращении к врачу отмечались острые приступы болей в суставах конечностей с их припуханием и покраснением. Типичный приступ подагрического артрита с локализацией в плюснефаланговом суставе I пальца нижней конечности отмечался в 52,9 случаев. У 9 (26,5) больных развились явления вторичного остеоартроза. Подагрическая нефропатия (почечно-каменная болезнь, нефросклероз, пиелит, интерстициальный нефрит) выявлена у 12 (35,3) больных. У 21 (61,8) больного выявлены различные рентгенологические изменения суставов и околосуставных тканей. По рентгенологическим данным, I стадия поражения суставов определена у 12 (35,3) больных, II стадия - у 9 (26,5).

Практически все больные (30 человек) в амбулаторных условиях до поступления в стационар принимали аллопуринол, антуран и различные нестероидные противовоспалительные препараты.

Реактивные артриты

Вторую по численности когорту (23%) из группы сравнения составили больные с реактивными артритами (1 мужчина и 22 женщины). Средний возраст больных - 28,49,2 лет. Средняя продолжительность заболевания (по данным анамнеза) - 1,30,9) года. Учитывая существенную диагностическую значимость связи РеА с определенными предшествующими инфекциями (урогенитальными и кишечными) был выделен список инфекционных агентов, безусловно, относящихся к триггерам РеА: Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri. В исследование были включены больные только с определенным РеА. Дополнительные характеристики заболевания представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Клиническая характеристика больных РеА

Детализация доказательств триггерных инфекций основывалась на данных литературы и осуществлялась согласно следующим положениям:

Ш выделение Chlamydia trachomatis из синовиальной оболочки и/или синовиальной жидкости с помощью культуры клеток относили к числу прямых доказательств хламидийной этиологии РеА; в случае отрицательного результата (или при невозможности провести это исследование) учитывали совместный положительный результат соскоба уретры/шейки матки (метод ПЦР) и положительный результат серологического исследования с использованием видоспецифических антисывороток трех классов иммуноглобулинов (титр IgG > 1:40, IgA ? 1:5, IgM ? 1:100).

Ш выделение Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri при посеве кала относили к доказанному инфицированию; в случае отрицательного результата (или при невозможности провести это исследование) учитывали повышение в сыворотке крови титров антител IgG и IgA (или IgM) не менее, чем в 2 раза (метод ИФА).

При постановке диагноза РеА также принимали во внимание возраст начала заболевания до 40 лет, указания на половой контакт с новым партнером, ассоциацию с HLA B27, наличие редких клинических проявлений: энтезиты (особенно в области пяточных костей), дактилит (сосискообразная дефигурация пальцев), сакроилеит, спондилит, поражение глаз (конъюнктивит, увеит), слизистых оболочек (баланит, баланопостит), кожи (кератодермия), подкожной клетчатки (узловатая эритема, главным образом при йерсиниозной инфекции), увеличение паховых лимфатических узлов (при урогенитальном хламидиозе), поражение сердца, аорты, почек.

Псориатический артрит

Под наблюдением находились 18 больных псориатическим артритом, из которых 2 (11%) мужчин и 16 (89%) женщин. Средний возраст больных - 43,613,1 года. Средняя продолжительность заболевания - 12,35,9 лет. У 4 (22,2%) больных определялся классический ПсА, у 14 (77,8%) - определённый артрит. У всех больных имелись кожные проявления псориаза, длительность которого составила 12,1±5,8 лет. У 2 (11,1%) больных определялся вульгарный псориаз, ограниченная форма (менее 40% поражения кожи), у 8 (44,4%) - вульгарный псориаз, распространённая форма, у 6 (33,3%) - пустулёзно-бляшечный псориаз, распространённая форма, и у 2 (11,1%) больных - экссудативный, монетовидно-бляшечный псориаз, распространённая форма. Прогрессирующая стадия псориаза отмечалась у 9 (50%) больных, стационарная у - 7 (38,9%) и непрерывно-рецидивирующая -- у 2 (11,1%) больных.

Длительность артрита составила 3,73±2,84) лет, а его появление произошло в среднем через 8,54±4,32 лет после возникновения кожных поражений. На основании клинических, инструментальных и иммуно-биохимических показателей у 7 (38,9%) больных определялась I (минимальная) степень, у 9 (50%) - II степень и у 2 (11,1%) - III степень активности патологического процесса. Псориатический артрит характеризовался экстраартикулярными поражениями у 9 (50%) больных, но в большинстве случаев эти поражения отмечались у больных псориазом ещё до появления артрита.

Системная красная волчанка

Под наблюдением находилось 16 больных СКВ (все - лица женского пола). Средний возраст больных СКВ составил 42,32±15,9 лет. Абсолютное большинство составляли лица трудоспособного возраста (93,8%), вместе с тем 10 пациентов (62,5%) имели ту или иную степень стойкой утраты трудоспособности. Средняя продолжительность заболевания - 8,167,49 лет.

Активность СКВ оценивалась с помощью индексов Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) (М±SD, 8,78±5,34) и European Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM) (М±SD, 5,36±2,92), а также по критериям, предложенных В.А.Насоновой: минимальная активность выявлена у 3 (18,8%), умеренная - у 8 (50%), максимальная - у 5 (31,2%) человек. Повреждение (необратимые изменения в состоянии здоровья) измерялось с помощью индекса Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index (DI) и составил (М±SD, 2,03±1,88). При оценке течения СКВ по критериям В.А.Насоновой были получены следующие результаты: у 1 (6,3%) пациента имело место острое течение СКВ, у 11 (68,7%) - подострое, у 4 (25%) - хроническое.

Из основных клинических проявлений СКВ в исследуемой группе больных наиболее часто имел место суставной синдром (87,5%), проявлявшийся артралгиями или артритами без деформаций суставов. Кожные проявления отмечены у большинства больных СКВ. Типичные изменения в виде «бабочки» отмечались у 62,5% больных либо при осмотре либо имели место в анамнезе, характерным было отсутствие рецидивирования данного симптома, частота дискоидных очагов составила 50%. Типичным было сочетание различных кожных проявлений у одного и того же больного. Поражение сердца проявлялось, как правило, явлениями экссудативного перикардита, в типичных случаях незначительного. Относительно часто отмечались кардиалгии, нарушения ритма и проводимости без признаков недостаточности кровообращения. Поражение легких отмечалось при высокой активности СКВ и проявлялись экссудативным плевритом и/или пневмонитом.

Болезнь Бехтерева

Под нашим наблюдением находилось 9 больных (8 мужчин и 1 женщина), из которых 4 пациента имели различные группы инвалидности. Средний возраст обследуемых больных составил 36,4±8,12 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 8,14±6,75 лет. Поражение позвоночника имелось у всех 9 (100%) пациентов. Основные клинические проявления болезни Бехтерева представлены в таблице 6.

Таблица 6

Клинические проявления больных болезнью Бехтерева

...