Прогнозирование выживаемости при циррозе печени различной этиологии

Модель прогноза летального исхода при ЦП по аспартатаминотрансферазе и креатинину (МАК). С целью разработки новой прогностической модели ЦП, позволяющей определять индивидуальный прогноз, т.е. вероятность летального исхода (или выживания) в изучаемые периоды наблюдения, проведен логистический регрессионный анализ (квазиньютоновский метод и метод Розенброка) с включением прогностических показателей, полученных при биохимическом исследовании крови. При помощи непараметрического критерия Спирмена проверено отсутствие корреляции (р>0,05) между переменными, входящими в анализируемые модели (условие проведения логистического регрессионного анализа). Статистически значимыми признавались модели при p<0,05 (по критерию ч2) для полученной модели и p<0,05 для регрессионных коэффициентов (b1, b2) и константы b0 в регрессионном уравнении модели. Данным параметрам соответствовала модель, включавшая две независимые переменные - активность АсАТ и сывороточный уровень креатинина. Условно новая прогностическая модель обозначена МАК - Модель прогноза летального исхода при циррозе печени по Аспартатаминотрансферазе и Креатинину. Общий вид формулы МАК:

Р = e(b0 + b1ЧАСТ + b2Чкреатинин)/(1+ e(b0 + b1ЧАСТ + b2Чкреатинин)), где Р - вероятность наступления летального исхода; e - математическая константа, равная 2,72; b0 - константа регрессионного уравнения; b1 ? регрессионный коэффициент для АсАТ; b2 ? регрессионный коэффициент для креатинина; АсАТ - Е/л; креатинин - мкмоль/л. Параметры МАК и регрессионные коэффициенты с их статистической значимостью для периодов 1, 3, 6, 12 месяцев указаны в таблице 2.

Таблица 2. Параметры МАК для отдельных периодов

Подставляя в формулу МАК показатели АсАТ и креатинина, можно вычислить индивидуальный прогноз для интересующего нас периода. Например, у больного С. , при поступлении в стационар определена активность АсАТ 200 Е/л и уровень креатинина 107 мкмоль/л. Рассчитанная вероятность летального исхода в течение 6 месяцев составила 0,58 (58%), соответственно вероятность выживания составила 0,42 (42%). Больной С. умер через 4 месяца с начала наблюдения (реализовался исход, имевший бульшую вероятность наступления). Логис-тической регрессионной функцией определен процент успешного предсказания всех событий (выживание или летальный исход) по каждому наблюдаемому периоду для МАК и модели Чайлда-Пью: для 1 месяца он составил 92,3% и 92% соответственно; для 3 месяцев - 83,6% и 85,1% соответственно; для 6 месяцев - 75% и 74,4% соответственно; для 12 месяцев - 65,5% и 69,5% соответственно.

Статистически значимых отличий по успешности классификации событий у больных ЦП между моделями не выявлено. Но МАК может успешно применяться для определения индивидуального прогноза, т.е. индивидуального риска развития летального исхода (чего не позволяют проводить модели Чайлда-Пью и MELD без сложных дополнительных математических преобразований) у больных ЦП вирусной и алкогольной этиологии на периоды 1, 3, 6 и 12 месяцев. Модель Чайлда-Пью и MELD стратифицируют больных ЦП в группе по последовательности вероятного наступления у них летального исхода, т.е. вероятность летального исхода в классе С выше, чем в классе В и А. Это относится и к MELD. Чем выше счет шкалы MELD у больного ЦП, тем раньше наступает летальный исход. Наилучшие прогностические возможности МАК определены для периодов 1, 3 и 6 месяцев, когда успешность классификации исходов ЦП превышала 70%, однако можно применять данную модель и для периода 12 месяцев. Для более длительных сроков прогностическая способность как модели Чайлда-Пью, так и МАК уменьшается. Получив новую прогностическую модель (МАК), возникает необходимость обоснования присутствия в ней АсАТ и креатинина. АсАТ является митохондриальным, а не цитоплазматическим ферментом, в отличие от АлАТ. Именно поэтому повышение активности АсАТ в сыворотке крови свидетельствует о более глубоком повреждении гепатоцитов. Этот факт является патогенетическим обоснованием присутствия в новой модели АсАТ. Прогностическое значение креатинина, являющегося независимым прогностичес-ким фактором при ЦП, подтверждено в многочисленных исследованиях (Cholongitas E., Papatheodoridis G.V., Vangeli M. et al., 2005). Проведен анализ связи сывороточного уровня креатинина и показателей портальной гемодинамики. Статистически значимые (p<0,05) корреляции выявлены только у пациентов ЦП с летальным исходом (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь уровня креатинина и параметров печеночной гемодинамики

Примечания: * ? объемная скорость кровотока в селезеночной вене, мл/мин;

** ? диаметр верхней брыжеечной вены, мм;

^ ? объемная скорость кровотока в верхней брыжеечной вене, мл/мин.

Полученные данные свидетельствует о том, что уровень креатинина отражает выраженность портальной гипертензии по показателям портокавального шунтирования, т.е. фактически отражает стадию ЦП. В литературе описаны коллатерали при портальной гипертензии, перераспределяющие портальную кровь через селезеночную, диафрагмальные, панкреатические, желудочные вены и вену левого надпочечника в левую почечную вену (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002), что вызывает венозный застой в почке и ухудшает ее функцию. Кроме этого, ухудшение функции почек также обусловлено и печеночной недостаточностью, приводящей к повышению концентрации в крови вазоактивных веществ из-за уменьшения их разрушения печенью. В большей степени повышается концентрация вазодилататоров, чем вазопрессоров, что приводит к открытию внутрипочечных шунтов, по которым кровоток осуществляется в обход клубочков почек, в связи с чем падает клиренс креатинина, мочевины и мочевой кислоты. Ухудшение функции почек при прогрессировании ЦП вирусной и алкогольной этиологии обуславливается еще воздействием этиологических факторов, а также развитием IgA-нефропатии, характерной для алкогольного ЦП (Тареева И.Е., 2000; Waldherr R., Rambausek M., Duncker W.D. et al, 1989; Keller C.K., Andrassy K., Waldherr R. et al, 1994).

Одним из осложнений ЦП является гепаторенальный синдром (ГРС). В нашем исследовании ГРС 2-го типа был выявлен у 10 больных, 7 из которых умерли в течение 1 года. У остальных больных ЦП уровень сывороточного креатинина не превышал порогового (132 мкмоль/л), необходимого для верификации ГРС. При ГРС 2 типа годовая выживаемость составляет 20% (Yeung E., Yong Е., Wong F., 2004), что близко к нашим данным. Сывороточный уровень креатинина не показал прогностической значимости в периоды 18 месяцев и более. Он реализуется как фактор прогноза в более ранние сроки. Это можно объяснить тем, что ренальная дисфункция, наблюдавшаяся у наших пациентов, в дальнейшем усугублялась и могла приводить к развитию ГРС и летальному исходу, который наступал чаще в сроки 1?1,5 года. В более поздние сроки смерть наступала по другим причинам, поэтому уровень креатинина для этих сроков не являлся прогностически значимым.

Следует обратить внимание на регрессионные коэффициенты b1 для АсАТ в и b2 для креатинина в МАК (см. табл. 2). Регрессионные коэффициенты определяют вес (вклад) каждой переменной в определение прогноза. Значения b1 с 1-го по 12-ый месяц уменьшаются примерно в 1,6 раза, что свидетельствует об уменьшении вклада АсАТ в прогноз с течением времени. Это объясняется тем обстоятельством, что пациенты с ЦП поступали в связи с декомпенсацией, т.е. активность ЦП в большей степени определяла ближайший прогноз, чем отдаленный. При уменьшении активности на фоне лечения можно ожидать улучшения отдаленного прогноза. Анализируя коэффициенты b2, можно заметить, что они с 1-го по 12-ый месяц уменьшаются незначительно (в 1,1 раза), что говорит о стабильном вкладе показателей креатинина во всех прогностических периодах и подтверждает мысль о том, что уровень креатинина отражает стадию ЦП.

Оценка прогностической роли б-фетопротеина при ЦП. Изучена связь времени выживания больных ЦП с уровнем АФП. В результате не установлена статистически значимая корреляция между переменными (r =?0,09, n=43, р=0,57). В связи с этим, уровень АФП нецелесообразно использовать для прогнозирования наступления летального исхода при ЦП.

С целью изучения зависимости уровня АФП от стадии ЦП, было проведено сравнение данного показателя между больными классов А, В и С по Чайлду-Пью. Медиана уровня АФП у больных класса А (n=16) составила 3,6 МЕ/мл, 95% ДИ [2,08; 5,96]. Медиана уровня АФП у больных класса В (n=60) составила 7,55 МЕ/мл, 95% ДИ [5,5; 10,1]. Медиана уровня АФП у больных класса С (n=31) составила 7,4 МЕ/мл, 95% ДИ [4,96; 10,5]. Тест Краскела-Уоллиса показал наличие статистически значимых различий (р=0,024) уровня АФП между классами ЦП. Попарный анализ уровней АФП тестом Манна-Уитни между классами ЦП выявил наличие статистически значимых различий между классом А и классом В (р=0,007), а также между классом А и классом С (р=0,025). Статистически значимых различий между классами В и С не выявлено (р=0,78). Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень АПФ позволяет дифференцировать компенсированный ЦП (класс А) от декомпенсированного (классы В и С). Вычитая области пересечения 95% ДИ уровня АФП между классом А с одной стороны, и классами В и С - с другой, получаем пороговый уровень АФП, превышение которого свидетельствует о развитии декомпенсации ЦП. Пороговый уровень составляет 5,96 МЕ/мл и его можно рекомендовать для оценки утяжеления стадии ЦП при динамическом наблюдении за больными. Несмотря на то, что этот пороговый уровень находится в диапазоне референтных значений, известно, что активация гена, регулирующего синтез АФП, происходит при нарушении стромально-паренхиматозных взаимодействий в печени (Абелев Г.И, 1994). А степень этих нарушений увеличивается в результате процессов фиброзообразования при ЦП, приводящих к нарушению межклеточных взаимодействий гепатоцитов, поэтому поздней стадии ЦП соответствуют более высокий уровень АФП.

Прогностическое значение нарушений системы гемостаза при ЦП. Показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза статистически значимо не различались между группами умерших и выживших больных, что подтверждает ведущую роль нарушений коагуляционного звена системы гемостаза в патогенезе геморрагического синдрома, являющегося одной из главных причин смерти при ЦП (К.-П. Майер, 2000; Подымова С.Д., 2005). Установлено прогностическое значение ПТИ для периодов от 1 до 24 месяцев и АЧТВ только для периодов 6 и 12 месяцев. Это говорит о том, что снижение синтеза протромбина в печени, в большей степени, чем дефицит других факторов коагуляционного звена гемостаза, определяет худшую выживаемость при ЦП. ПТИ входит в модель Чайлда-Пью и его прогностическая ценность подтверждена многочисленными исследованиями (Butt A.K., Khan A.A., Alam A. et al., 1998; Durand F., Valla D., 2008), что определяет важность мониторинга данного показателя при ЦП.

Прогностическое значение показателей иммунного статуса при ЦП. Установлена связь выживаемости при ЦП с показателями гуморального звена иммунной системы: сывороточными уровнями IgA, IgM и ЦИКов. Статистически значимые отличия (U-тест Манна-Уитни, р<0,05) в группах умерших и выживших больных ЦП получены для IgA, начиная с периода 6 месяцев (начало реализации прогностического фактора) и до 24 месяцев, для IgМ ? начиная с периода 18 месяцев и до 24 месяцев, и для ЦИКов - начиная с периода 12 месяцев и до 18 месяцев. Из этого следует, что повышенный уровень IgA является более ранним предиктором худшей выживаемости при ЦП, чем другие показатели. Для определения пороговых прогностических значений полученных показателей, определены 95% ДИ в группах умерших и выживших больных ЦП (табл. 4). Исключив области пересечения доверительных интервалов сравниваемых величин между группами выживших и умерших больных ЦП, получены пороговые прогностические значения показателей иммунного статуса. Превышение пороговых значений свидетельствует об увеличении риска летального исхода в соот-

Таблица 4

Доверительные интервалы показателей иммунного статуса у больных ЦП ветствующий прогностический период. Для IgA пороговое значение составило 4,62 г/л для прогноза на 6 месяцев, 4,6 г/л - для прогноза на 12, 18 и 24 месяца. Для ЦИКов пороговое значение составило 190 ед. для прогноза на 12 и 18 месяцев. Для IgM пороговое значение составило 2,2 г/л для прогноза на 18 и 24 месяца. Установлена прогностическая ценность превышения порога (ПЦПП), свидетельствующая о вероятности наступления летального исхода при превышении порога. Также установлена и прогностическая ценность уменьшения порога (ПЦУП), определяющая вероятность отсутствия летального исхода для подпороговых значений (Реброва О.Ю., 2003). ПЦПП = количество успешных прогнозов летального исхода при превышении порога / (количество ложных прогнозов летального исхода при превышении порога + количество успешных прогнозов летального исхода при превышении порога). ПЦУП = количество успешных прогнозов выживания для подпороговых значений / (количество ложных прогнозов выживания для подпороговых значений + количество успешных прогнозов выживания для подпороговых значений). Прогностические правила по пороговым значениям переменных целесообразно применять, когда ПЦПП и ПЦУП составляют более 50%. С учетом полученных прогностических критериев (выбраны только критерии, при которых ПЦПП и ПЦУП были выше 50%), а также условия, что событие более вероятно, если вероятность его наступления превышает 50%, сформулированы прогностические правила для больных ЦП. Прогноз на 12 месяцев: при уровнях Ig A > 4,6 г/л и ЦИКов ? 190 ед. прогнозируется летальный исход. Прогноз на 18 месяцев: при уровнях Ig A > 4,6 г/л, ЦИКов ? 190 ед. и Ig М > 2,2 г/л прогнозируется летальный исход. Прогноз на 24 месяца: при уровнях Ig A > 4,6 г/л и Ig М > 2,2 г/л прогнозируется летальный исход. Из приведенных правил видно, что прогностические уровни IgA и ЦИКов получились одинаковыми для периодов 12, 18 и 24 месяцев, хотя с течением времени погибает больше больных. Таким образом, данные прогностические критерии для периодов более 12 месяцев применять нецелесообразно. Кроме этого, по показателям иммунного статуса более ранний прогноз летального исхода с вероятностью, превышающей 50%, можно определить на 12 месяцев, поэтому отсутствует необходимость его определения для бульших прогностических периодов.

Для оценки взаимосвязи уровней IgA и IgM с классами тяжести ЦП по Чайлду-Пью проведен корреляционный анализ. Получены статистически значимые прямые корреляции между уровнем IgA и классами ЦП по Чайлду-Пью (r=0,30, n=183, р<0,0001), а также между уровнем IgМ и классами ЦП по Чайлду-Пью (r=0,21, n=183, р=0,004). Эти результаты свидетельствуют о том, что уровни IgA и IgM отражают стадию ЦП.

Причина повышения уровня иммуноглобулинов и ЦИКов при ЦП заключается в нарушении очищения крови от кишечных антигенов пораженной печенью, в результате чего кишечные антигены попадают в системный кровоток как по портосистемным анастомозам, так и через функционально неполноценную печень и стимулируют выработку антител, особенно в селезенке. Высокий сывороточный уровень IgА в комплексе с антигенами может быть обусловлен и его непосредственным попаданием из кишечника в системный кровоток по портосистемным анастомозам, поскольку в слизистой кишечника содержится большое количество IgA, обеспечивающего иммунную защиту желудочно-кишечного тракта от чужеродных агентов (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Повышенный уровень IgA способствует развитию IgA-нефропатии, что может ухудшать функцию почек, о чем говорилось ранее. Еще одна причина гиперглобулинемии заключается в том, что при ЦП снижается активность Т-супрессоров, которые подавляют В-лимфоциты, что приводит к увеличению выработки антител (Allison M.E., Hodgson H.J., 1989; Giron J.A., Alvarez-Mon M., Menendez-Caro J.L. et al., 1992). Таким образом, повышение уровня иммуноглобулинов и ЦИКов патогмонично для ЦП и обусловлено печеночно-клеточной недостаточностью, а также портальной гипертензией с развитием портосистемных анастомозов и шунтированием крови в обход печени.

Прогностическое значение показателей печеночной гемодинамики при ЦП. Изучение печеночной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии выявило статистически значимые отличия (U-тест Манна-Уитни, р<0,05) по нескольким показателям между группами умерших и выживших больных ЦП для различных периодов наблюдения. Для 3 месяцев - это диаметр печеночной артерии (dПА). Для 6 месяцев - это пиковая скорость кровотока в печеночной артерии (VпикПА), объемная скорость кровотока в печеночной артерии (VобПА) и диаметр пупочной вены (dПупВ). Для 18 месяцев - это VпикПА, диаметр верхней брыжеечной вены (dВБВ) и объемная скорость кровотока в верхней брыжеечной вене (VобВБВ). Для 24 месяцев - это VпикПА, dВБВ и VобВБВ. Для получения пороговых прогностических значений показателей печеночной гемодинамики определены 95% ДИ в группах умерших и выживших больных ЦП. Исключив области пересечения доверительных интервалов показателей между группами, получены пороговые прогностические значения показателей печеночной гемодинамики, превышение которых связано с худшей выживаемостью. Для прогноза на 3 месяца: dПА - 6 мм. Для прогноза на 6 месяцев: VпикПА - 110 см/сек, VобПА - 600 мл/мин, dПупВ - 4 мм. Для прогноза на 18 месяцев: dВБВ - 9 мм, VобВБВ - 395 мл/мин, VпикПА - 103 см/сек. Для прогноза на 24 месяца: dВБВ - 9 мм, VобВБВ - 340 мл/мин, VпикПА - 95 см/сек. По пороговым точкам получены ПЦПП и ПЦУП. Установлено, что в течение 3 и 6 месяцев при любых показателях печеночной гемодинамики большинство больных ЦП выживают, а в течение 24 месяцев большинство больных погибают независимо от показателей печеночной гемодинамики. И только для периода 18 месяцев можно использовать прогностические пороговые параметры, которые позволяют определить более вероятный летальный исход или выживание (с вероятностью более 50%). Летальный исход у больных ЦП в течение 18 месяцев прогнозируется при dВБВ > 9 мм, VобВБВ > 395 мл/мин и VпикПА ? 103 см/сек. Соответственно, выживание прогнозируется при dВБВ ? 9 мм, VобВБВ ? 395 мл/мин и VпикПА < 103 см/сек. В отношении других полученных прогностических показателей можно утверждать, что вероятность летального исхода в соответствующий период выше у больных ЦП с превышением пороговых точек показателей.

Прогрессирование портальной гипертензии при ЦП обусловлено увеличением сопротивления кровотоку в воротной вене (ВВ) вследствие сдавления узлами регенерации ветвей ВВ, а также сужением синусоидов из-за коллагенизации пространства Диссе, что приводит к перераспределению крови ВВ по коллатералям в обход узлов регенерации (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Эти обходные коллатерали между воротной и печеночной венами образуются через отдельные синусоиды в результате смещения печеночной вены к периферии узлов регенерации. В результате уменьшается кровоток по другим синусоидам в узлах регенерации, т.е. происходит шунтирование крови. Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию (ПА), доставляющую меньше крови под большим давлением и ВВ, доставляющую больше крови под меньшим давлением. В синусоидах (образующихся при слиянии внутри печеночной дольки ветвей ПА и ВВ) давление этих двух систем выравнивается (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). При ЦП из-за уменьшения кровотока в синусоидах вследствие шунтирования по коллатералям ВВ, компенсаторно, для поддержания перфузии синусоидов, увеличивается кровоток по ПА. Данный патогенетический процесс называется артериализацией печеночного кровотока и отражает прогрессирование ЦП (Zoli M., Magalotti D., Bianchi G. et al., 1995). Это подтверждается и нашими результатами, свидетельствующими об увеличении риска летальности при ЦП у больных с более высокими показателями dПА, VпикПА и VобПА.

Увеличение кровотока по портокавальным коллатералям приводит к уменьшению давления в ВВ. На данном этапе поддержка портальной гипертензии осуществляется увеличением кровотока в системе ВВ за счет гипердинамического типа кровообращения, которое усиливается при прогрессировании печеночно-клеточной недостаточности (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). В патогенезе гипердинамического типа кровообращения играет роль системная вазодилатация и компенсаторное увеличение сердечного выброса. К системной вазодилатации приводит преобладание в системном кровотоке вазодилататоров (оксид азота, простациклин, глюкагон) над вазоконстрикторами (эндотелин-1, ангиотензин II, норадреналин). Преобладание вазодилататоров может быть обусловлено их повышенным образованием и недостаточным разрушением в гепатоцитах. Возможно, некоторые вазодилататоры образуются в кишечнике и поступают в системный кровоток, минуя печень по портальным коллатералям (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Через верхнюю брыжеечную вену (ВБВ) в ВВ поступает кровь, оттекающая от тонкого и правой половины толстого кишечника, а также от головки поджелудочной железы и, иногда, от желудка (по правой желудочно-сальниковой вене). Таким образом, в ВВ из всех ее притоков по ВБВ поступает самое большое количество крови. Логично предположить, что при развитии гипердинамического типа кровообращения, усиление кровотока в системе ВВ должно коснуться в первую очередь ее главного притока - ВБВ. Полученные нами результаты по увеличению риска смерти у больных ЦП с более высокими показателями кровотока в ВБВ подтверждают это предположение. Прогностическое значение при ЦП шунтирования крови в пупочной вене подтверждается данными японских исследователей (Kogo M., Nebashi Y., Taniguchi H. et al., 2006).

Артериальный кровоток в печеночной артерии быстрее реагирует на прогрессирование воспаления и фиброзирования печени, т.к. имеет меньшие, по сравнению с венозным кровотоком, компенсаторные возможности коллатерального кровообращения. Венозный кровоток более длительное время компенсируется за счет широкой сети портокавальных анастомозов, поэтому параметры венозного кровотока по данным анастомозам изменяются в более поздние сроки. В связи с этим, усиление артериализации печеночного кровотока реализуется как фактор выживаемости раньше (в течение 3 месяцев), чем усиление портокавального шунтирования (в течение 6 месяцев). Изменения артериальной и венозной гемодинамики печени реализуются в течение 18 месяцев как прогностические факторы, позволяющие с 50% вероятностью определять выживание или летальный исход.

Прогностическое значение показателей динамической гепатобилисцинтиграфии при ЦП. Из всех показателей ДГБС статистически значимые различия между умершими и выжившими больными ЦП получены U-тестом Манна-Уитни только для времени максимального накопления 99mTc-бромезида в печени (Тmax) в прогностические периоды 3 месяца (р=0,009) и 6 месяцев (р=0,039). В более длительные сроки наблюдения различий по данному показателю между умершими и выжившими больными не выявлено, т.е. данный показатель имеет прогностическое значение для ближайшего прогноза - до 6 месяцев. По-видимому, больные со значительным нарушением поглотительной функции гепатоцитов, которую характеризует Тmax, не доживают до более поздних сроков.

В группах умерших и выживших больных ЦП проведен корреляционный анализ взаимосвязи между Тmах и показателями синтетической функции гепатоцитов (сывороточными уровнями альбумина, общего холестерина, ПТИ). Статистически значимые корреляции выявлены только в группе умерших больных между Тmах ? с одной стороны, и сывороточными уровнями альбуминов (r=?0,72, p=0,029) и общего холестерина (r=?0,81, p=0,027) ? с другой стороны. В совокупной выборке больных ЦП, включенных в исследование, проведен анализ взаимосвязи тяжести ЦП по шкале Чайлда-Пью и Тmах. Между показателями выявлена умеренная прямая корреляция (r=0,31, n=80, р=0,005). Согласно полученным данным, Тmах отражает состояние синтетической функции печени и тяжесть заболевания. С учетом того, что Тmax отражает обезвреживающую функцию печени, проведен анализ взаимосвязи Тmax и стадии ПЭ. Установлена умеренная корреляция (r=0,30, р=0,011) между данными показателями среди всех больных, которым была проведена ДГБС (n=72). Эти результаты свидетельствуют о том, что снижение поглотительной функции печени клинически проявляется прогрессированием ПЭ.

С целью определения индивидуального прогноза выживаемости при ЦП в течение 6 месяцев по значениям Тmах проведен логистический регрессионный анализ (квазиньютоновский метод), в результате чего получена прогностическая модель: Р=e(-4,41 + 0,1ЧТмах)/(1+ e(-4,41 + 0,1ЧТмах)), где Р - вероятность наступления летального исхода в течение 6 месяцев; e - математическая константа, равная 2,72; -4,41 ? константа b0 (р=0,0007) регрессионного уравнения; 0,1 ? регрессионный коэффициент b1 (р=0,034) для Тmах; Тmах, мин. Количество включенных в модель пациентов ЦП: 9 умерших, 68 выживших. Статистическая значимость модели получена при р=0,025 (критерий ч2). С применением модели успешно классифицировано 89,6% исходов. Пример определения индивидуального прогноза выживания для больного ЦП на период 6 месяцев: при проведении ДГБС получено Тmах=30 минут; подставляя значение в полученную формулу, определяем вероятность наступления летального исхода, равную 0,2 (20%), соответственно вероятность выживания равна 0,8 (80%).

Проведено сравнение полученной модели с прогностической моделью Чайлда-Пью. В группе пациентов ЦП (77 человек), которым проведена ДГБС, при классификации исходов заболевания с помощью логистической регрессионной функции по модели Чайлда-Пью, не получено уровня статистической значимости (р=0,057) для данной модели в определении индивидуального прогноза (вероятности наступления летального исхода у отдельных больных), что позволяет говорить о преимуществе новой модели для 6-месячного прогноза у больных ЦП. Таким образом, Тmах является высокоспецифичным, надежным критерием прогноза ближайшей выживаемости при ЦП.

Прогностическая ценность сцинтиграфии ретикулоэндотелиальной системы при ЦП. В качестве показателя гепатолиеносцинтиграфии, по которому проведено сравнение между группами умерших и выживших больных ЦП, была выбрана доля накопления 99mTc-технефита в селезенке. Повышение доли накопления 99mTc-технефита в селезенке свидетельствует о повышении активности ее РЭС при одновременном снижении активности РЭС печени, что характеризует прогрессирование ЦП. Статистически значимые различия получены по данному показателю U-тестом Манна-Уитни для периодов 12 месяцев (р=0,017) и 36 месяцев (р=0,040). Поскольку реализация данного прогностического фактора значимо проявилась уже с 12 месяца наблюдения, то для этого периода определены пороговые критерии показателя. Для получения пороговых прогностических значений доли накопления 99mTc-технефита в селезенке у больных ЦП, определены 95% ДИ в группах умерших и выживших больных в течение 12 месяцев: умершие больные - 95% ДИ [43; 64], выжившие больные - 95% ДИ [40; 55], соответственно пороговое значение составляет 55%. Вычислены ПЦПП и ПЦУП доли накопления 99mTc-технефита в селезенке. Независимо от значений доли накопления 99mTc-технефита в селезенке, большинство больных ЦП в течение 12 месяцев выжили. Поэтому полученный критерий не позволяет прогнозировать как развитие летального исхода, так и выживание с вероятностью более 50%. Тем не менее, для периода 12 месяцев вероятность летального исхода у больных ЦП выше при значениях доли накопления 99mTc-технефита в селезенке более 55%. При ЦП снижается активность РЭС печени, элиминирующей из системного кровотока наибольшую массу иммуноглобулинов. Компенсаторно повышается активность РЭС селезенки, не способной в полной мере компенсировать снижение функции печени, что подтверждается выявленной умеренной прямой корреляцией между сывороточным уровнем IgA и долей накопления 99mTc-технефита в селезенке (n=138, r=0,25, p=0,004). Повышение активности РЭС селезенки при ЦП приводит к развитию гиперспленизма, который в нашем исследовании внес значительный вклад в развитие анемии у больных, что подтверждается наличием обратной умеренной корреляции между количеством эритроцитов и долей накопления 99mTc-технефита в селезенке (n=179, r=?0,28, p=0,0002).

Таким образом, значения доли накопления 99mTc-технефита в селезенке можно применять в качестве дополнительного критерия прогноза выживаемости при ЦП для периода 12 месяцев.

Роль полиморфных вариантов генов интерлейкинов и глутатион S-трансфераз в прогнозе выживаемости при ЦП. При изучении влияния полиморфных вариантов генов на выживаемость больных ЦП соблюдено необходимое условие сопоставимости стадий заболевания у больных с различными полиморфными вариантами одного гена. Больные с различными полиморфными вариантами каждого исследуемого гена были сопоставимы по классам Чайлда-Пью, полу и возрасту.

Исследование частот распределения полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли альфа (TNF-), интерлейкина 4(IL4), рецептора к интерлейкину 4 (IL4RA), цитохрома Р450 (Cyp2C19) и глутатион S-трансферазы тета1 (GSTТ1) Т1+/Т1? (делеция, или «нулевой» генотип) в группах умерших и выживших больных ЦП в течение 50 месяцев наблюдения не выявило их ассоциации с выживаемостью (критерий ч2 , p>0,05). Отсутствие ассоциации полиморфных вариантов генов изученных интерлейкинов с выживаемостью при ЦП может быть объяснено тем, что они являются регуляторами клеточного звена иммунной системы, а в нашем исследовании прогностическое значение установлено только для показателей гуморального звена иммунной системы. По-видимому, на стадии сформированного ЦП прогностическое значение состояния клеточного звена иммунной системы невелико. Это подтверждается тем обстоятельством, что назначение иммуносупрессивной терапии преднизолоном при ЦП вирусной и алкогольной этиологии не улучшает отдаленный прогноз.

Изучение влияния полиморфных вариантов генов глутатион S-трансфераз мю1 (GSTM1) М1+/М1? (делеция, или «нулевой» генотип) и пи1 (GSTP1) A313G (Ile105Val) на выживаемость в течение 49 месяцев наблюдения выявило их связь с прогнозом у больных ЦП (табл. 5).

Таблица 5. Абсолютные частоты распределения полиморфных вариантов генов, ассоциированных с выживаемостью при ЦП

Статистически значимые различия по выживаемости больных с наличием и отсутствием гена GSTМ1 зафиксированы с 3 месяца наблюдения. Шансы умереть у больных ЦП с наличием гена GSTМ1 равны 60/55=1,09. Шансы умереть у больных ЦП с делецией гена GSTМ1 равны 26/48=0,54. ОШ = 1,09/0,54=2,02. Таким образом, шансы развития летального исхода в течение 49 месяцев у больных ЦП с наличием активной копии гена GSTМ1 в 2 раза выше, чем у больных с отсутствием обеих копий этого гена. Логичнее предположить, что отсутствие GSTM1 будет приводить к снижению активности процессов 2 фазы биотрансформации ксенобиотиков и ухудшать прогноз ЦП. Однако, полученные данные свидетельствуют об обратном.

Объяснить эту ситуацию можно, предполагая, что в процессе биотрансформации ксенобиотиков с участием GSTM1 образуются более токсичные вещества, чем исходные продукты. Поскольку у большинства пациентов этиология ЦП была алкогольной, можно предположить, что в употребляемых спиртных напитках содержалось вещество, биотрансформация которого с участием GSTM1 приводила к образованию более токсичного продукта. В качестве объяснений данного феномена высказано еще несколько предположений. Во-первых, показано, что у носителей «нулевого» генотипа значимо ниже уровень 8-оксогуанина, по сравнению с генотипом «+» (Garte S., Taioli E., Popov T. et al., 2007). Образование нуклеозида, содержащего 8-оксогуанин, является одним из наиболее распространенных окислительных повреждений ДНК и биомаркером окислительного стресса (Рогачева М.В., 2008). Кроме этого, содержание 8-оксогуанина напрямую ассоциировано с мутагенным эффектом специфических полициклических ароматических углеводородов, таких как бензопирен и бензоантрацен. Индивиды, имеющие пониженный уровень 8-оксогуанина, более резистентны к повреждениям ДНК, вызванными этими углеводородами. Во-вторых, при реакции детоксикации, катализируемой GSTT1 и GSTM1, элиминируются, соединяясь с глутатионом, не только канцерогеные, но и антиканцерогенные соединения, особенно изотиоцианаты, встречающиеся в природе в растениях семейства крестоцветных (Yu М.W., Yang S.Y., Pan I.J. et al., 2003). В-третьих, совместная активность всех глутатион S-трансфераз у носителей положительных генотипов GSTM1/GSTT1, особенно в условиях хронического воздействия алкоголя, а также низких уровней генотоксических веществ в производстве, может приводить к истощению глутатиона, уменьшению эффективности детоксикации и накоплению повреждений ДНК (Falck G.C., Hirvnen A., Scarpato R. et al., 1999). Все вышеперечисленные причины, приводя к повреждениям ДНК, ускоряют гибель гепатоцитов. Кроме этого, не исключается влияние на функционирование глутатион S-трансфераз региональных особенностей Томской области, связанных с дефицитом йода, избытком железа в питьевой воде, эндемичностью по описторхозу, клещевому энцефалиту и болезни Лайма.

Таким образом, в настоящем исследовании показано, что «нулевой» генотип гена GSTM1, обуславливающий отсутствие фермента 2 фазы биотрансформации ксенобиотиков ? глутатион S-трансферазы мю1, является протективным фактором развития летального исхода при ЦП вирусной и алкогольной этиологии.

При замене аденина (А) на гуанин (G) в положении 313 гена GSTP1, в ферменте GSTP1 изолейцин (Ile) в положении 105 заменяется на валин (Val). Генотипы полиморфного варианта Ile105Val гена GSTP1 могут обозначаться Ile/Ile, Ile/Val и Val/Val или, соответственно, АА, AG и GG. Не выявлено статис-тически значимых отличий по распределению частот генотипов GG и AG (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,92) между группами умерших и выживших больных ЦП. Также не выявлено статистически значимых отличий по распределению частот генотипов AА и GG (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,17) между группами умерших и выживших больных ЦП. Статистически значимые различия выявлены только по распределению частот генотипов AА и АG (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,015) между группами умерших и выживших больных ЦП. Эти различия зафиксированы только к 18 месяцу наблюдения, из чего следует, что прогностическое значение делеционного полиморфизма гена GSTM1, который сказывается на выживаемости уже к 3 месяцу наблюдения, является более значимым для раннего и среднесрочного прогноза (до 1,5 лет). Шансы умереть у больных ЦП в группе с генотипом АG по гену GSTP1 равны 43/32=1,34. Шансы умереть у больных ЦП с генотипом АА по гену GSTP1 равны 34/65=0,52. ОШ = 1,34/0,52=2,58. То есть, шансы развития летального исхода в течение 49 месяцев у больных ЦП с наличием генотипа AG по гену GSTP1 в 2,6 раза выше, чем у больных с генотипом АА по этому гену.

В литературе имеются данные, свидетельствующие об ассоциации генотипов Val/Val и Ile/Val полиморфного варианта Ile105Val гена GSTP1 с HBV-ЦП и криптогенным ЦП (Ghobadloo S.M., Yaghmaei B., Bakayev V. et al., 2004; Kandemir O., 2008; Mohammadzadeh G.S., Yaghmaei B., Allameh A. et al., 2006). Наши результаты подтверждают неблагоприятное влияние генотипа AG на течение и прогноз ЦП. Генотипы AG и GG гена GSTP1 кодируют фермент с низкой детоксицирующей активностью (Ghobadloo S.M., Yaghmaei B., Bakayev V. et al., 2004), который, возможно, играет одну из ключевых ролей в процессах детоксикации у больных ЦП вирусной и алкогольной этиологии. Это приводит к накоплению токсических продуктов в организме и, соответственно, в печени, что является фактором, увеличивающим летальность при ЦП.

С целью установления необходимости учета генетических факторов в прогностических моделях, при помощи логистической регрессионной функции оценена успешность классификации исходов (выживания или смерти) ЦП моделью Чайлда-Пью в группах больных различными полиморфными вариантами генов GSTM1 и GSTP1. В группе больных с отсутствием гена GSTM1 модель Чайлда-Пью не достигла статистической значимости для периодов 1 месяц (р=0,35) и 3 месяца (р=0,10), а в группе больных с генотипом AG полиморфного варианта Ile105Val гена GSTP1 - для периода 1 месяц (р=0,09).

Таким образом, в оценке прогноза больных ЦП следует учитывать полиморфные варианты генов GSTM1 и GSTP1.

Алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при ЦП. С учетом выявленных закономерностей реализации факторов выживаемости во времени, определяющих их неодинаковую прогностическую ценность для разных периодов наблюдения, разработан алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при ЦП для периодов от 1 до 18 месяцев. В данном алгоритме приоритет отдается оригинальным моделям прогноза и прогностическим критериям, основанным на оценке количественных переменных. Качественные переменные - асцит и ПЭ являются дополняющими прогностическими критериями в предложенном алгоритме в связи с тем, что их оценка может отличаться у разных исследователей. Стадия ПЭ устанавливается по уровню сознания с учетом психометрических тестов, электроэнцефалограммы и других методик, поэтому могут быть разночтения в интерпретации полученных данных. Асцит можно выявлять как физикально, так и при УЗИ. Трудности вызывает трактовка обнаруженного на пороге чувствительности УЗИ небольшого количества жидкости в брюшной полости.

Индивидуальный прогноз выживаемости на 1, 3, 6 и 12 месяцев определяется при помощи прогностической модели, основанной на оценке активности АсАТ и сывороточного уровня креатинина (МАК). Если больным проводилась ДГБС, то для прогноза на 6 месяцев следует применять модель, основанную на оценке Тmax, как прогностически более ценную. При вычисленной вероятности наступления летального исхода (Р), составляющей более 50%, прогнозируется летальный исход, при Р<50% ? выживание. Для периодов 3, 6 и 12 месяцев при P>50% прогноз летального исхода будет более вероятным при наличии у больного ПЭ 4 стадии. Для периода 12 месяцев прогноз по МАК будет еще более вероятным, если он совпадет с прогнозом выживаемости по сывороточным уровням IgA и ЦИКов. При уровнях Ig A более 4,6 г/л и ЦИКов не менее 190 ед. прогнозируется летальный исход, при подпороговых значениях - выживание.

Прогноз выживаемости на 18 месяцев определяется по показателям печеночной гемодинамики: при dВБВ более 9 мм, VобВБВ более 395 мл/мин и VпикПА не менее 103 см/сек прогнозируется летальный исход, при меньших значениях ? выживание. Превышение указанных прогностических показателей печеночной гемодинамики в сочетании с наличием асцита и ПЭ 2 стадии и выше делает прогноз летального исхода еще более вероятным.

Предложенный алгоритм можно применять при решении вопроса о приоритетности очереди в листе ожидания на трансплантацию печени или на получение другого малодоступного лечения. На первом этапе следует проводить прогнозирование при помощи оригинальных моделей прогноза согласно приведенным выше критериям с определением точных значений вероятности наступления летального исхода (Р). Приоритетом очередности должны пользоваться больные с более высокими значениями данного показателя. Если у нескольких кандидатов установленный прогноз окажется одинаковым, то необходимо дополнительно учитывать другие факторы выживаемости. В первую очередь ? это выраженность ПЭ и наличие асцита, поскольку данные факторы обладают высокой прогностической ценностью, влияют на выживаемость уже на ранних сроках наблюдения и сохраняют это влияние до окончания всего периода наблюдения. Если гипотетически, с учетом этих показателей, прогноз окажется одинаковым, то необходимо учитывать другие факторы выживаемости - показатели гемограммы, дополнительные прогностические критерии по параметрам печеночного кровотока, сывороточным уровням иммуноглобулинов и ЦИКов, процент накоп-ления 99mTc-технефита в селезенке, пол больных, полиморфные варианты генов GSTM1 и GSTP1 (если проводилось генетическое исследование). На данный момент не определена степень вклада каждого из вышеперечисленных дополнительных прогностических факторов в развитие летального исхода, поэтому предлагается при одинаковом прогнозе по основным прогностическим моделям с учетом оценки выраженности ПЭ и наличия асцита, считать худшим прогноз у больных ЦП, имеющих большее количество дополнительных неблагоприятных прогностических факторов.

ВЫВОДЫ

1. Выживаемость больных циррозом печени вирусной (HBV, HCV, HBV+HCV, HBV+HDV), алкогольной и смешанной (вирусно-алкогольной) этиологии не ассоциируется с этиологическими вариантами заболевания, возрастом и наличием сопутствующей описторхозной инвазии.

2. Клиническая оценка наличия асцита и печеночной энцефалопатии является важным аспектом прогнозирования при циррозе печени. Наличие асцита реализуется как фактор худшей выживаемости с 3 месяца наблюдения и увеличивает шансы наступления летального исхода в 2,9 раза. У больных с асцитом вероятность летального исхода в течение 18 месяцев превышает 50%. Выраженность печеночной энцефалопатии ассоциируется с выживаемостью с 1 месяца наблюдения. С вероятностью, превышающей 50%, при печеночной энцефалопатии 4 стадии можно прогнозировать летальный исход в течение 3 месяцев, а при 2?3 стадиях - в течение 18 месяцев.

3. Гематологические нарушения при циррозе печени являются независимыми, неспецифическими прогностическими факторами ранней летальности больных, отражают развитие осложнений и реакцию костного мозга на патологический процесс. Худшая выживаемость наблюдается при анемии, нейтрофильном лейкоцитозе с палочкоядерным сдвигом и относительной лимфопении. Связанные более высокой летальностью нарушения миелопоэза проявляются увеличением среднего объема и анизоцитозом эритроцитов, а также уменьшением среднего объема тромбоцитов.

4. Меньшая выживаемость при циррозе печени сопровождается биохимическими изменениями крови: повышением активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, г-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, увеличением сывороточных уровней общего билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты и уменьшением сывороточных уровней альбумина и общего холестерина. Логистический регрессионный анализ данных показателей позволил разработать оригинальную прогностическую модель, включающую две переменные - активность аспартатаминотрансферазы и сывороточный уровень креатинина. Модель позволяет определять индивидуальный прогноз выживаемости для периодов 1, 3, 6 и 12 месяцев.

5. Прогрессирование цирроза печени характеризуется повышением сывороточного уровня б-фетопротеина и нарушениями в гуморальном звене иммунной системы: увеличением сывороточных уровней иммуноглобулинов А, М и циркулирующих иммунных комплексов. Повышение уровня б-фетопротеина более 5,96 МЕ/мл отражает развитие декомпенсации цирроза печени. Гипер-иммуноглобулинемия А, как фактор худшей выживаемости, начинает реализовываться с 6 месяца наблюдения. С вероятностью, превышающей 50%, в течение 12 месяцев прогнозируется летальный исход при уровнях иммуно-глобулина A более 4,6 г/л и циркулирующих иммунных комплексов не менее 190 единиц.

6. Гемодинамические нарушения, определяющие меньшую выживаемость при циррозе печени, проявляются увеличением артериализации печеночного кровотока и портокавального шунтирования. Артериализация печеночного кровотока реализуется как фактор худшей выживаемости с 3 месяца наблюдения и характеризуется увеличением диаметра печеночной артерии, пиковой и объемной скорости кровотока в ней. Увеличение портокавального шунтирования начинает реализовываться как фактор повышенной летальности с 6 месяца наблюдения и проявляется увеличением диаметра пупочной вены, диаметра верхней брыжеечной вены и объемной скорости кровотока в ней. При диаметре верхней брыжеечной вены более 9 мм, объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной вене более 395 мл/мин и пиковой скорости кровотока в печеночной артерии не менее 103 см/сек прогнозируется летальный исход в течение 18 месяцев с вероятностью, превышающей 50%.

7. Увеличение времени максимального накопления 99mTc-бромезида в печени, характеризующего снижение поглотительной функции гепатоцитов, является высокоспецифичным, независимым фактором меньшей выживаемости при циррозе печени. На основании оценки величины показателя разработана оригинальная прогностическая модель, позволяющая определять индивидуальный прогноз у больных циррозом печени на период 6 месяцев. При оценке успешности определения выживания или летального исхода в течение 6 месяцев новая модель показала свою статистическую значимость (р=0,025) в отличие от модели Чайлда-Пью (р=0,057), примененной на той же группе больных. Увеличение более 55% доли накопления 99mTc-технефита в селезенке реализуется как фактор повышенного риска летального исхода с 12 месяца наблюдения.

8. Пол больных и полиморфные варианты генов глутатион S-трансфераз мю1 и пи1 являются прогностическими факторами выживаемости при циррозе печени. Шансы наступления летального исхода у мужчин с декомпенсированным циррозом печени в 2,2 раза выше, чем у женщин. Реализация фактора пола происходит с 3 месяца наблюдения. Шансы развития летального исхода у больных циррозом печени с наличием активной копии гена глутатион S-трансферазы мю1 в 2 раза выше, чем у больных с отсутствием обеих копий этого гена. Реализация фактора отмечается с 3 месяца наблюдения. Шансы развития летального исхода у больных циррозом печени с наличием генотипа AG полиморфного варианта A313G гена глутатион S-трансферазы пи1 в 2,6 раза выше, чем у больных с генотипом АА по этому гену. Реализация фактора фиксируется с 18 месяца наблюдения.

9. Разработанный алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени реализует системный подход к прогнозированию и позволяет прогнозировать летальный исход или выживание для периодов от 1 до 18 месяцев с вероятностью более 50%. Алгоритм учитывает оптимальное количество факторов выживаемости, их прогностическую значимость для разных интервалов времени, основан на двух оригинальных моделях прогноза и пороговых критериях показателей печеночной гемодинамики с дополнительной оценкой наличия асцита, выраженности печеночной энцефалопатии, сывороточных уровней иммуноглобулина A и циркулирующих иммунных комплексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования индивидуальной выживаемости больных циррозом печени в интересующие периоды от 1 до 12 месяцев следует применять оригинальную прогностическую модель, основанную на оценке активности АсАТ и сывороточного уровня креатинина. Если вычисленная вероятность развития летального исхода (Р) окажется более 50%, то прогнозируется его наступление в данный прогностический период, что требует корректировки проводимой терапии. Если у больного циррозом печени спрогнозирован летальный исход в течение 1 месяца, то необходимо вести данного больного в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

2. Прогностические параметры показателей иммунного статуса - сывороточные уровни IgA, IgМ и ЦИКов необходимо учитывать при прогнозировании выживаемости больных циррозом печени. Уровни IgA>4,6 г/л и ЦИКов ?190 ед. свидетельствуют о более вероятном развитии в течение 12 месяцев летального исхода, чем выживания. Уменьшение на фоне патогенетической терапии уровней IgA и ЦИКов ниже пороговых прогностических значений можно расценивать как ее эффективность.

3. Выявление повышенного уровня б-фетопротеина более 5,96 МЕ/мл свидетельствует о наступлении декомпенсации цирроза печени, в связи с чем необходимо проведение клинико-инструментального обследования больного для установления других признаков прогрессирования заболевания с целью коррекции проводимого лечения.

4. Для оценки прогноза выживаемости при циррозе печени важен учет следующих параметров печеночной гемодинамики, выявленных по данным ультразвуковой допплерографии: диаметра печеночной артерии, пиковой и объемной скоростей кровотока в печеночной артерии, диаметра пупочной и верхней брыжеечной вены, линейной и объемной скоростей кровотока в верхней брыжеечной вене. Превышение установленных пороговых значений данных параметров свидетельствует о худшей выживаемости больных и требует оптимизации лечения портальной гипертензии. Для периода 18 месяцев с вероятностью более 50% прогнозируется летальный исход при диаметре верхней брыжеечной вены более 9 мм, объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной вене более 395 мл/мин и пиковой скорости кровотока в печеночной артерии не менее 103 см/сек. Эффективность терапии портальной гипертензии следует оценивать с учетом динамики показателей печеночного кровотока относительно установленных для них прогностических пороговых величин.

5. При наличии возможности проведения динамической гепатобилисцинтиграфии, прогнозирование индивидуальной выживаемости больных циррозом печени на период 6 месяцев следует проводить при помощи модели, основанной на значениях времени максимального накопления 99mTc-бромезида в печени, поскольку ее прогностическая значимость превосходит таковую модели Чайлда-Пью. При рассчитанной вероятности развития летального исхода (Р), превышающей 50%, прогнозируется его наступление. Ближайший неблагоприятный прогноз требует пересмотра стратегии лечения больных.