Психофизиологические особенности адаптации и риск развития артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Психофизиологические особенности адаптации и риск развития артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях

03.00.13 - физиология

14.00.06 - кардиология

доктора медицинских наук

Оленко Елена Сергеевна

Саратов, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Киричук Вячеслав Федорович

доктор медицинских наук, профессор Скворцов Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клаучек Сергей Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович

доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «___»__________2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «____»__________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кодочигова А.И.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В Российской Федерации и во всем мире состояние здоровья заключенных существенно отличается от аналогичных общенациональных показателей, что связано с концентрацией в исправительно-трудовых учреждениях социально-дезадаптированной прослойки населения.

В 2006 г. рост численности заключенных в местах лишения свободы составил около 6 тыс. человек в месяц (Васильева К., 2007). Еще на 12 тысяч стало больше только за январь и февраль 2007 г. По состоянию на 1 ноября 2008 г. в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации содержались 891,7 тыс. человек, в том числе в 758 исправительных колониях - 737,9 тыс. человек, в 222 следственных изоляторах, 7 тюрьмах и 164 помещениях, функционирующих в режиме следственных изоляторов, - 145,0 тыс. человек; в 62 воспитательных колониях для несовершеннолетних - 8,8 тыс. человек (Lenta.ru., 05.01.2009).

Среди осужденных в Российской Федерации мужчины составляют более 95%, женщины и подростки - примерно 4-5%. Более 85% заключенных принадлежат к возрастной группе от 20 до 49 лет, причем около 60% имеют возраст до 30 лет, среди которых 90% являются полностью трудоспособными лицами (Михлин А.С., 2001).

Самая распространенная сердечно-сосудистая патология среди взрослого населения России - эссенциальная артериальная гипертензия, частота которой достигает 40% и более (Оганов Р.Г., 2002; Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и соавт., 2003; Маянская С.Д., Антонов А.Р., Попова А.А. и соавт., 2004; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Д., 2004; Ипатов П.В., Клюжев В.М., Ардашов В.Н., 2005; Юнек А.В., Дзизинский А.А., 2005; Мультановский Б.Л., Лещинский Л.А., Максимов Н.И., 2006). Основное количество зарегистрированных сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации формируется за счет трех нозологических групп: артериальная гипертензия ? 30,6%, ишемическая болезнь сердца ? 25,9% и цереброваскулярные болезни ? 24,7% (Мультановский Б.Л., Лещинский Л.А., Максимов Н.И., 2006; Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. и соавт., 2008). В России артериальной гипертензией страдают около 30 млн человек (Бакшеев В.И., Коломеец Н.М., Турсунова Г.Ф., 2005). Артериальная гипертензия - один из ведущих факторов риска ишемической болезни сердца - во многом определяет ее течение и прогноз (Лещинский Л.А., Мультановский Б.Л., Пономарев С.Б. и соавт., 2005; Докина Е.Д., Баринова И.С., Кукушкин А.Л. и соавт., 2009). Артериальная гипертензия в последние годы все чаще диагностируется у лиц молодого возраста и не является казуистической редкостью даже у детей и подростков (Базина И.Б., 2002; Емельянчик Н.В., Таранушенко Т.Е., Кириллова Е.П. и соавт., 2002; Лямина Н.П., Шевченко А.В., Сенчихин В.Н., 2006; Евсевьева М.Е., Сергеева О.В., Кумукова З.В. и соавт., 2008). За последние 5-10 лет во взглядах на происхождение, диагностику и лечение артериальной гипертензии произошли весьма существенные изменения. Следует отметить окончательное признание её полигенности (Люсов В.А, Евсиков Е.М., Машукова Ю.М. и соавт., 2008). Доказано, что артериальная гипертензия относится к психовисцеральным заболеваниям, в развитии которых большую роль играют психофизиологические особенности личности (Кодочигова А.И., 2005; Калинина А.М., Концевая А.В., Омельяненко М.Г., 2008; Лобова В.А., Буганов А.А., 2008).

Психовисцеральные последствия вынужденной изоляции довольно хорошо описаны в иностранной литературе, однако зарубежные исправительно-трудовые учреждения по санитарно-бытовой обустроенности отличаются от наших пенитенциарных учреждений, что не позволяет в должной мере ориентироваться на эти исследования (Санников А.Л., 1998).

Гуманизация системы исполнения наказания диктует настоятельную необходимость совершенствования психотерапевтической помощи осужденным, соответствия её требованиям международных документов. Европейский Комитет по предотвращению пыток (3-й доклад, Страсбург, июнь 1993 г.) отметил, что «по сравнению с населением в целом, среди заключенных часто встречаются лица, страдающие психическими расстройствами». Введен даже специальный термин «тюремные психозы» (Кавецкий И.Т., 2003). Отмечается, что пребывание в местах лишения свободы свыше 5 лет вызывает необратимые изменения в психике человека, когда восприятие осужденным окружающей среды как чужой, опасной и ненавистной, переходит на подсознательный уровень. Имеются данные, показывающие, что сенсорная депривация в исправительно-трудовом учреждении может вызвать у человека временный психоз или стать причиной временных психических нарушений (Кавецкий И.Т., 2003). Психовисцеральное здоровье «пенитенциарных субъектов», по мнению Е.В. Черносвитова (2004), «выпадает» из структуры здоровья всего населения. Заключение под стражу представляет собой акт выражения «гражданской смерти» человека, из носителя общественного сознания он становится человеком толпы. Данная проблема касается всего общества, так как большинство лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях, рано или поздно возвращаясь к нормальной жизни, влияют на общенациональное здоровье. Кроме того, пенитенциарные учреждения представляют собой важный ресурс общественного здравоохранения, позволяя выявлять, лечить, проводить профилактику большой группы заболеваний и тем самым облегчать работу служб гражданского здравоохранения.

Существующая система медицинского обеспечения не предусматривает оценки особенностей личностного реагирования при первичном контакте следственно-арестованного или осужденного с медперсоналом. Кроме выявления инфекционной патологии, а также диагностики клинически активных соматических или психических расстройств, при осмотре вновь прибывших, на основе опроса и анализа имеющихся медицинских документов, наличие особенностей личности и её способности к адаптации практически объективно не оценивается. Проблема психофизиологической адаптации осужденных относится к одной из важнейших задач пенитенциарной медицины. Своевременная диагностика, учет, диспансеризация, наблюдение и оказание дифференцированной психотерапевтической, а иногда и психиатрической помощи, могут предупредить развитие психовисцерального расстройства.

Цель исследования. Определение трансформации психофизиологических типов личности, динамики процесса психической адаптации и риска формирования артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях, с последующей разработкой основных критериев концепции их специализированного медицинского наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить психофизиологические типы личности у клинически здоровых заключенных в сравнении с клинически здоровыми лицами, находящимися вне заключения.

2. Выделить психофизиологические маркеры личности, характерные для клинически здоровых лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях.

3. Установить особенности психофизиологической трансформации и адаптации клинически здоровых лиц в зависимости от длительности срока отбывания наказания в пенитенциарном учреждении.

4. Определить динамику формирования психовисцерального механизма психофизиологической адаптации у клинически здоровых заключенных в зависимости от длительности срока отбывания наказания в пенитенциарном учреждении.

5. Изучить и сравнить психофизиологические особенности личности и процессы её адаптации у больных артериальной гипертензией, находящихся на свободе и отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях.

6. Исследовать психофизиологические особенности личности и процессы её адаптации у клинически здоровых заключенных, предъявляющих жалобы.

7. Исследовать регионарную гемодинамику и эндотелиальную регуляцию сосудистого тонуса у клинически здоровых лиц, находящихся на свободе и отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях.

8. Установить особенности регионарной гемодинамики и сосудодвигательной функции эндотелия у больных артериальной гипертензией, находящихся в различных социальных условиях, и клинически здоровых заключенных, предъявляющих жалобы.

9. Изучить взаимовлияние психофизиологических типов личности на регионарную гемодинамику у клинически здоровых лиц и больных артериальной гипертензией, находящихся в различных социальных условиях.

10. Разработать и предложить к внедрению в пенитенциарные учреждения прогностическую модель риска развития артериальной гипертензии у клинически здоровых заключенных в зависимости от психофизиологических особенностей личности, сроков вынужденной изоляции и регионарной гемодинамики.

Научная новизна исследования. Проведенное исследование позволило получить новые данные о риске развития артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц, отбывающих наказание в исправительно-трудовых учреждениях, особенностях личностного реагирования, возможных интрапсихических конфликтах, состоятельности механизмов психофизиологической адаптации.

Впервые выделены и изучены психофизиологические типы личности у клинически здоровых лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях и находящихся вне заключения, с риском развития артериальной гипертензии.

Впервые изучена и описана психофизиологическая трансформация клинически здоровой личности в зависимости от длительности пребывания в исправительно-трудовом учреждении.

Выделены и изучены основные психотравмирующие периоды заключения в пенитенциарном учреждении, наиболее опасные в плане риска развития артериальной гипертензии.

Определены особенности психофизиологических типов личности и механизмы их личностного реагирования у больных артериальной гипертензией, находящихся в различных социальных условиях.

Впервые установлена прямая зависимость между психофизиологическими особенностями личности и скоростными показателями регионарного кровотока.

Впервые выделены и изучены психофизиологические маркеры нарушения регионарной гемодинамики, характерной для вазорегулирующей дисфункции эндотелия у клинически здоровых заключенных.

Впервые предложен способ прогнозирования развития эссенциальной артериальной гипертензии у мужчин, отбывающих наказание в пенитенциарном учреждении, основанный на методе нейронного моделирования, с помощью которого определены психофизиологические критерии риска развития данной патологии у клинически здоровых заключенных.

Практическая и теоретическая значимость работы. Впервые представлена новая концепция риска развития артериальной гипертензии у клинически здоровых заключенных, разработанная на основе учета нарушенной психофизиологической адаптации, и её влияния на регионарную гемодинамику с формированием сосудодвигательной дисфункции эндотелия.

Использование совокупности таких методов, как опросники СМОЛ, К. Леонгарда в качестве базовых методик, в совокупности со шкалами для оценки уровня тревожности по Ч.Д. Спилбергеру - Ю.Л. Ханину, уровня невротизации по К. Хеку и Х. Хессу и депрессии по Зунге - Т.Н. Балашовой, позволяет за короткий период времени без особых экономических затрат получить информацию об особенностях личностного реагирования, стрессоустойчивости, возможных интрапсихических конфликтах, состоятельности механизмов психофизиологической адаптации у осужденных.

Определены и описаны этапы психофизиологической трансформации клинически здоровой личности, находящейся в пенитенциарном учреждении, с определением наиболее значимых и опасных периодов в плане риска развития психовисцерального механизма психофизиологической адаптации. Своевременное оказание комплексного психотерапевтического и медикаментозного лечения даст возможность снизить заболеваемость спецконтингента.

Исследование психофизиологической адаптации клинически здоровых осужденных в момент первичных медицинских осмотров или на ранних сроках отбывания наказания в пенитенциарном учреждении способствует реализации приоритетного направления профилактики, а также диагностики артериальной гипертензии как психовисцерального заболевания.

Активное выявление заключенных, предъявляющих жалобы соматовисцерального характера, с нарушенной психофизиологической адаптацией, позволит повысить эффективность первичной клинической и психологической профилактики заболеваемости спецконтингента за счет включения в комплекс превентивных мероприятий методов психологической коррекции выявленных у них изменений личностного реагирования.

Изучение психофизиологических особенностей личности, в совокупности с оценкой регионарной гемодинамики у клинически здоровых осужденных, с возможностью построения модели прогнозирования риска развития артериальной гипертензии, позволяет повысить эффективность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний за счет включения в комплекс превентивных мероприятий и методов психологической коррекции, выявленных особенностей личностного реагирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социальные условия исправительно-трудового учреждения способствуют формированию у клинически здоровых осужденных психологической дезадаптации и интрапсихических личностных конфликтов с возможностью развития эссенциальной артериальной гипертензии как психовисцерального заболевания.

2. Клиническое оформление особенностей психологического реагирования в заболевание психовисцерального генеза зависит от психофизиологических типов личности и сроков отбывания наказания в исправительно-трудовом учреждении.

3. Отбывание наказания в исправительно-трудовом учреждении сопровождается психофизиологической трансформацией клинически здоровой личности и поиском наиболее эффективных адаптационных механизмов.

4. Период отбывания наказания от 1 до 6 месяцев для клинически здоровых осужденных является не только трудным, но и значимым в плане выбора путей реализации компенсации психологической дезадаптации.

5. Психовисцеральный механизм защиты у клинически здоровых заключенных является проявлением одной из адаптивных реакций в условиях исправительно-трудового учреждения, риск появления которого увеличивается при сроках отбывания наказания свыше 19 месяцев.

6. У клинически здоровых заключенных в сравнении со здоровыми лицами, находящимися на свободе, выявляется менее адекватная реакция нейрогуморальных факторов регуляции тонуса сосудов и снижение их реактивности. Скоростные показатели регионарного кровотока имеют взаимосвязь с психофизиологическими особенностями личности.

7. Наибольшему риску развития эссенциальной артериальной гипертензии подвержены осужденные с эмотивно-гипертимным типом личности по К. Леонгарду, с повышением значений по шкалам «невротической» триады (ипохондрии, депрессии, истерии), с формированием «конверсионной пятерки» (повышение по 1-й и 3-й шкалам и снижение по 2-й шкале) с одновременным увеличением значений Т-баллов шкалы паранойяльности по СМОЛ; увеличением значений реактивной тревожности; повышением значений скоростных показателей регионарного кровотока при эндотелийзависимой вазодилатации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

· научной конференции «Проблемы социализации личности и медико-социальная адаптация» (Саратов, 2001);

· второй международной научно-практической конференции ''Здоровье и образование в XXI веке'' (Москва, 2001);

· Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004);

· четвертой научно-практической конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2007);

· III международном конгрессе «Практикующий врач» (Сочи, 2007);

· Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007);

· III конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция, 2007);

· IV конференции «Современные проблемы науки и образования» (Хорватия, 2007);

· 2-м международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007» (Санкт-Петербург, 2007);

· III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008);

· XIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008);

· IX международной научно-практической конференции ''Здоровье и образование в XXI веке'' (Москва, 2008);

· V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения» (Волгоград, 2009);

· VI международной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» [Таиланд (Паттайа) - Камбоджа, 2009];

· конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» [Турция (Кемер), 2009];

· межкафедральной конференции совместного заседания кафедр нормальной физиологии, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава и физиологии человека и животных ГОУ ВПО Саратовский государственный университет Рособрнауки (Саратов, 2009).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования применяются в лечебной работе медицинских частей ОТБ-1, СИЗО-1, ИК-2, ИК-5, ИК-13, ИК-33 Главного Управления Федеральной службы исполнения наказаний России по Саратовской области; 10-го и 11-го кардиологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского»; терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 9»; терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10»; в курсе лекций и практических занятий кафедры нормальной физиологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Структура работы. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, девяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 493 источника, из них 335 отечественных и 158 - зарубежных. Диссертация содержит 48 таблиц и 49 рисунков.

Содержание работы

Объекты и методы исследования. Исследование проводилось с 2000 по 2009 гг. в пенитенциарных учреждениях Саратовской области (ФБУ ОТБ №1, ФБУ СИЗО-1, колониях общего режима содержания ФБУ ИК-2, ФБУ ИК-5, ФБУ ИК-13, ФБУ ИК-33), а также в кардиологических отделениях 2-й городской больницы г. Саратова, на пунктах переливания крови.

Для выделения групп клинически здоровых заключенных и больных эссенциальной артериальной гипертензией, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях, вошедших в основное исследование, было проведено предварительное 4-этапное обследование 670 заключенных, которые на момент осуждения являлись соматически и психически здоровыми лицами.

I этап обследования включал осмотр врачом-терапевтом, кардиологом, при этом, помимо клинико-анамнестического метода, применялся ряд лабораторно-инструментальных исследований. С учетом специфики заболеваемости пенитенциарного спецконтингента выполнялось исследование общепринятого спектра лабораторно-биохимических показателей, а также электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия, консультации окулиста и невропатолога.

II этап проходил с привлечением психиатра-нарколога, который исключал из исследования больных с психическими девиациями.

III этап обследования заключался в психофизиологическом тестировании, который позволил исключить заключенных, имеющих выраженные личностные акцентуации и психопатии.

Проведенное предварительное обследование дало возможность сформировать следующие группы: клинически здоровые заключенные (n=97); больные с впервые выявленной эссенциальной артериальной гипертензией (n=62), верифицированной по критериям ВОЗ/МОГ, 1999; ЕОГ-ЕОК, 2003, с учетом Российских рекомендаций (третьего пересмотра), разработанных Комитетом экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, (2008); клинически здоровые заключенные, предъявляющие жалобы (n=40). В качестве групп контроля использовались показатели клинически здоровых мужчин молодого возврата (n=82), а также больных с впервые выявленной эссенциальной артериальной гипертензией, находящихся на свободе (n=82).

IV этап заключался в динамическом наблюдении трансформации психофизиологических свойств личности и её адаптации у клинически здоровых заключенных в зависимости от срока отбывания наказания. Для этой цели были отобраны 40 мужчин, имеющих первую судимость за нетяжкие преступления и находящихся на ранних сроках заключения. Однако в процессе обследования клинически здоровыми были признаны 32 человека, за которыми осуществлялось динамическое наблюдение 2 раза в год в течение 2,5 года.

Таким образом, в исследование вошли только лица мужского пола (199 заключенных, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях, и 164 мужчины, находящиеся вне заключения), чья половая принадлежность признана самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии, являющейся ведущей причиной смерти трудоспособного населения (Оганов Р.Г., 2002; Тоджиев М.С., Шестов Д.Б., Норбеков М.С. и соавт., 2002; European Society of Hypertension, 2003). Средний возраст всех обследованных составил 25,50,7 года, а средняя продолжительность заключения в исправительно-трудовом учреждении - 17,11,4 мес.

Характеристика обследованных лиц по условиям наблюдения, клиническому статусу, возрасту и срокам отбывания наказания в пенитенциарном учреждении представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных лиц по условиям наблюдения, клиническому статусу, возрасту и срокам отбывания наказания в пенитенциарном учреждении

Условия наблюдения	Клиническое заключение	Кол-во	Средний возраст (года)	Средний срок отбывания наказания в пенитенциарном учреждении (мес)
Доноры крови, призывники в армию Российской Федерации	Клинически здоровые	82	20,60,5	-
В условиях городского медицинского стационара	Больные артериальной гипертензией	82	27,60,9	-
Пенитенциарное учреждение	Клинически здоровые	97	24,90,5	14,71,3
Пенитенциарное учреждение	Больные артериальной гипертензией	62	28,30,8	20,91,9
Пенитенциарное учреждение	Клинически здоровые с соматовисцеральными жалобами	40	28,00,9	17,01,1

При формировании диагноза помимо обозначения степени повышения артериального давления обязательной для пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией также указывалась и стадия заболевания, которой в Российской Федерации по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации гипертонической болезни (ГБ), ГБ I стадии предполагает отсутствие поражения органов мишеней; ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний (Российские рекомендации, третий пересмотр, разработанные Комитетом экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, 2008).

При сборе анамнеза у пациентов учитывали:

· возраст;

· образование (неполное среднее, среднее специальное, высшее);

· наличие никотиновой зависимости;

· наличие алкогольной или наркотической зависимости;

· характер жалоб и их первое появление у больных артериальной гипертензией;

· наследственную отягощенность по артериальной гипертензии;

· наличие сопутствующей хронической патологии;

· наличие черепно-мозговой травмы до осуждения или во время пребывания в пенитенциарном учреждении;

· аллергологическую настроенность организма;

· срок отбывания наказания в исправительно-трудовом учреждении на момент обследования.

Выбор анамнестических факторов для анализа неслучаен. По мнению ряда авторов, длительность заболевания влияет на особенности личности, которые являются следствием повышения артериального давления и реакцией на болезнь, а не присущи

пациентам, страдающим артериальной гипертензией изначально (Bianchi C., 1979; McCann B.S., Shapiro A.P. et al., 1990).

Отягощенный семейный анамнез и привычные интоксикации (никотиновая, алкогольная и наркотическая зависимости) являются признанными факторами риска развития артериальной гипертензии и её осложнений (Бритов А.Н., 1998; Оганов Р.Г., 2002; Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004; Докина Е.Д., Баринова И.С., Кукушкин А.Л. и соавт., 2009).

От уровня образования во многом зависит тип личностного реагирования на фрустрирующую ситуацию (Пезешкиан Н., 1996).

Исследование влияния психофизиологических особенностей заключенных на формирование психовисцеральной патологии было решено изучить на примере артериальной гипертензии по нескольким причинам:

1) во-первых, артериальная гипертензия - одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний. Ю.Н. Беленков (2001) отмечает: «Артериальная гипертензия чрезвычайно распространена среди населения. По самым общим подсчетам, сегодня каждый второй житель России болен артериальной гипертензией, причем это относится ко всем возрастным группам, а не только к лицам старшего возраста»;

2) во-вторых, роль психоэмоционального фактора в генезе артериальной гипертензии считается доказанной (Менделевич В.Д., 1999; Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Первичко Е.И. и соавт., 2002; Гогин Е.Е., 2003; Шляхто Е.В., 2004), что не всегда можно сказать о таких заболеваниях, как язвенная болезнь 12-перстной кишки, язвенный колит, бронхиальная астма, где на фоне личностных влияний нельзя исключить особенности питания, хронической инфекции дыхательных путей и других факторов у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

Сбор анамнестических сведений, относящихся к психотравмирующим факторам вынужденной изоляции, у заключенных был крайне затруднен из-за явного нежелания раскрывать подробности своей жизни в пенитенциарном учреждении.

Критериями включения в исследование были наличие мужского пола, верифицированного психического и соматического здоровья, эссенциальной артериальной гипертензии, отсутствие сопутствующей хронической соматической и психической патологии, первой или повторной судимости за нетяжкие преступления с принятием к исполнению меры наказания в виде заключения в колонии общего режима содержания впервые.

Критериями исключения являлись наличие любой интеркуррентной патологии, больных с симптоматической артериальной гипертензией, а также лиц с длительным анамнезом заболевания, лиц мужского пола с алкогольной и наркотической зависимостью, черепно-мозговой травмой в анамнезе, а также повторным отбыванием наказания; отбывание наказания в пенитенциарном учреждении свыше 5 лет.

В процессе исследования использовались клинико-анамнестический, лабораторно-биохимический, психофизиологический методы, с применением ультразвукового метода исследования регионарной гемодинамики. Достоверность полученных результатов была подтверждена методами математической статистики.

Изучение регионарной гемодинамики и сосудодвигательной функции эндотелия проводилось ультразвуковым методом с помощью портативного микропроцессорного допплерографа MiniMax-Doppler-Phono (Санкт-Петербург) с двухэлементным датчиком, работающим на частоте 10 МГц. Данный прибор регистрирует скоростные показатели кровотока: среднюю линейную скорость кровотока (Vm, см/сек); среднюю систолическую скорость кровотока (Vs, см/сек); среднюю диастолическую скорость кровотока (Vd, см/сек); пульсовой индекс, определяющий периферическое сосудистое сопротивление (Pi) и градиент давления (Pg) как «интегральные гемодинамические характеристики». Используемый нами прибор был апробирован для изучения состояния микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции (Волков В.С., Руденко Е.В., 2008). В монографии О.В. Филатовой и соавт. (2003), при исследовании биомеханических свойств артерий показано, что при увеличении объемной скорости потока имеют место расширение сосуда и соответствующее снижение линейной скорости. При нормальной способности эндотелия к вазодилатации после декомпрессии в интервале 60-90 секунд наступает увеличение диаметра артерии более чем на 10%; при этом линейные скоростные показатели кровотока уменьшаются (Sinoway L.I., Hendrickson C., Davidson W.R. et al., 1989). Патологическими считаются меньшие показатели вазодилатации или вазоконстрикция, что способствует нарастанию скоростных показателей регионарного кровотока. При изменении линейных скоростных показателей регионарного кровотока на 90-й секунде после окклюзии более чем на 20% от исходных значений, реакция кровотока считалась достаточной, менее 20% - недостаточной (Петрищев Н.Н., Меншутина М.А., 2007).

Протокол исследования: Накануне исследования больным было рекомендовано исключить из рациона крепкий чай, кофе и ограничить табакокурение. За 1 час до исследования обследуемым запрещалось курить табак. Непосредственно перед исследованием в течение 15 минут они находились в состоянии полного физического покоя. С помощью ультразвукового портативного допплерографа MiniMax-Doppler-Phono (Россия) лоцировалась лучевая артерии датчиком 10 МГц под углом 45є до появления четкого изображения пульсовой волны на экране прибора. Место наилучшей визуализации помечалось маркером для точности установки датчика при дальнейшем исследовании. Скоростные показатели кровотока определялись в исходном состоянии, после 5-минутной окклюзии плеча манжетой тонометра через 90-й секунд после декомпрессии - проба с реактивной гиперемией, характеризующая эндотелийзависимую вазодилатацию. После 15-минутного отдыха обследуемые принимали сублингвально 500 мкг нитроглицерина и через 3 и 5 минут им проводилось повторное исследование скоростных показателей кровотока, характеризующих эндотелийнезависимую вазодилатацию, что являлось контрольной пробой (Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al., 1992).

Методами психофизиологического обследования являлись Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности - СМОЛ (Зайцев В.П., 1981). Методика по своей структуре представляет опросник, который включает 71 утверждение, обеспечивающее оценку психологического статуса пациентов по 11 шкалам: 8 основным и 3 оценочным. Наличие оценочных шкал - важное достоинство методики, так как оно позволяет устранить или свести к минимуму "установочный'' эффект и определить достоверность полученных результатов. Они позволяют выявить тенденцию к аггравации или диссимуляции, обнаруживают стремление показать себя ''в лучшем свете''. СМОЛ позволяет определять особенности личности, вид реакции на стресс, механизмы психологической защиты, сохраняя за счет оценочных шкал высокую степень объективности. Неоспоримым достоинством метода является его возможность вскрывать основные механизмы психологической адаптации и совладания с конфликтом, которые используют пациенты. Кроме того, методика СМОЛ имеет большое практическое значение для выявления психовисцеральных состояний (Тарасенко Е.П., 1995, 1999; Косенков Н.И., 1997).

Для изучения личностных акцентуаций использовался метод К. Леонгарда (1978). Акцентуация характера - преувеличенное развитие отдельных его свойств в ущерб другим, в результате чего ухудшается взаимодействие личности с окружающими людьми, развиваются межличностные конфликты (Столяренко Л.Д., 1999). Опросник включает в себя 88 прямых вопросов, на которые надо ответить положительно либо отрицательно. Оценивается 10 шкал, соответствующих определенным акцентуациям характера.

При оценке тревожности использовалась методика Ч.Д. Спилбергера (1975; 1983), в модификации Ю. Л. Ханина (1976), основным достоинством которой является возможность разграничения реактивной тревожности (динамического свойства) и личностной тревожности (устойчивой характеристики личности). Реактивная тревожность характеризуется субъективно переживаемыми беспокойством, напряжением, озабоченностью, что сопровождается активацией вегетативной нервной системы. Высокая личностная тревожность прямо связана с наличием невротического конфликта, с эмоциональными срывами и психовисцеральными заболеваниями (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1994). Методика Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина (1976) состоит из двух частей, в каждой из которых 20 пунктов. Шкала оценки реактивной тревожности включает 1-20-е пункты, а личностной тревожности - 21-40-е пункты.

Для диагностики депрессивных расстройств применялась методика В. Зунге, адаптированная Т.Н. Балашовой (1988). Важность депрессии и её эквивалентов в формировании психовисцеральных расстройств отмечает Н. Пезешкиан (1996). Опросник включает 20 вопросов. Учитывается сумма ''прямых'' и ''обратных'' высказываний. Результат исследования выражается в баллах. Уровень депрессии оценивается следующим образом: от 50 - 59 баллов - лёгкая депрессия; от 60-69 баллов - субдепрессия; 70 баллов и более - истинно депрессивное состояние.

Исследование невротических реакций проводилось по методу, разработанному К. Хеком и Х. Хессом (1978). Применение дополнительно данной методики основывается на возможности выявления истинных неврозов у лиц, акцентуированных по невротическому типу. Опросник включает 40 вопросов. Результат оценивается в баллах по сумме положительных ответов. Если сумма баллов составляет более 24, то у пациента имеется истинное невротическое состояние.

Процедуры проведенного обследования были стандартизированы.

Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 (Гельман В.Я., 2002; Герасимович В., 2004). Для анализа данных были использованы следующие методы математической статистики: критерий Стьюдента, метод Манна-Уитни, критерий согласия ч², ANOVA по Фридмену, метод контрастов множественного сравнения с процедурой H. Scheffe. Для определения величин статистической зависимости распределения значений переменных вычислялись коэффициенты корреляции по Спирмену (Харламов А.И., Башина О.Э., Бабурин В.Т. и соавт., 1994; Боровиков В., 2001). Для распознавания групп наблюдений по значениям переменных были использованы дискриминантный и регрессионный анализы (Андерсон Т., 1963; Кендалл М.Дж. Стюарт А., 1973; Боровиков В., 2001). Для уточнения выводов выполнялся дисперсионный анализ, использующий статистику, зависимую от величин медиан и независимую от вида функции распределения переменных (Боровиков В., 2001). Для прогнозирования вероятности развития эссенциальной артериальной гипертензии в пенитенциарных учреждениях использованы оболочки нейросетевого анализа - NeuroShell Classifier 2.0. Нейронный анализ - это структура для обработки когнитивной информации, основанная на моделировании функций мозга (Шихвердиев Н.Н., Резванцев М.В., Марченко С.П. и соавт., 2003; Вилков В.Г., Оганов Р.Г., Шальнова С.А., 2006). Для иллюстрации сравнения средних значений переменных были построены диаграммы и графики.

1. Психофизиологические типы личности клинически здоровых лиц, находящихся в различных социальных условиях

Среди клинически здоровых лиц, находящихся на свободе, преобладал гипертимно-экзальтированно-педантичный тип личности, который характеризовался высокой контактностью, относительной неконфликтностью. Среди привлекательных черт характера данной личности следует отметить энергичность, инициативность, альтруизм, хотя в состоянии стресса могут проявляться легкомысленность, паникерство, аморальное поведение. Профиль личности СМОЛ имел линейный характер с несущественным увеличением значений Т-баллов по шкалам С4-психопатии и С9-гипомании. Подобный профиль выявляет личность с высокой поисковой активностью, уверенную в себе, нацеленную на достижение результата, имеющую достаточно высокий интеллект. В условиях стресса у данного психотипа проявляется действенный стенический тип. Императивные способы воздействия, авторитарный тон могут натолкнуться на заметное противодействие. Лица с подобным профилем испытывают постоянное влечение к переживаниям и внешним возбуждающим ситуациям. Защитный механизм у них заключается в вытеснении из сознания неприятной, занижающей самооценку личности информации. Этот психотип, по мнению ряда авторов, свидетельствует о гармоничных чертах характера, отсутствии интрапсихических конфликтов, наличии высокой устойчивости к действию различных

стрессовых агентов (Собчик Л.Н., 1971; Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1994).

Среди клинически здоровых заключенных преобладал экзальтированно-гипертимно-демонстративный тип личности, который характеризуется повышенной контактностью, высокой приспособляемостью, поверхностностью чувств, а также большой возбудимостью и невротизацией. Кроме того, данные субъекты отличаются

неуживчивостью, стремлением к лидерству, словоохотливостью, легкомысленностью, эгоцентризмом, склонностью к аморальным поступкам, лживостью. В ситуациях, ведущих к ущемлению личностных интересов, они склонны к истерическому неврозу. Условия жесткой дисциплины и вынужденное одиночество могут провоцировать невротическую депрессию (Леонгард К., 1981). Профиль личности СМОЛ у клинически здоровых заключенных имеет сочетанное повышение Т-баллов по шкале С1-ипохондрии с двойным пиком по шкалам С7-психастении и С8-шизоидности. Данный профиль выявляет пассивно-страдательную личностную позицию, неуверенность в себе и в стабильности ситуации, подвластность средовым воздействиям, повышенную чуткость к опасности, скрытую враждебность. В поведении превалируют мотивация «избегания» неуспеха, установка на конгруэнтные отношения с окружающими, зависимость от мнения большинства. Такие лица склонны к самоуничижению, комплексу неполноценности, что является признаком хронической внутриличностной дезадаптации (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1994). Состояние внутриличностной дезадаптации характеризуется нарушением сна, навязчивыми страхами, чувством беспокойства, ощущением надвигающейся беды. В ситуации стресса у данных личностей наблюдается ведомая активность вслед за большинством или лидирующей личностью. Наличие двойного пика по шкалам С7-психастении и С8-шизоидности выявляет адаптационный механизм в виде интеллектуальной переработки и ограничительного поведения, направленного на избегание неудачи, проявляющегося явлениями навязчивости (навязчивых действий, мыслей, страхов), и отражает проблему заниженной самооценки, чувство собственного несовершенства, повышенное чувство вины, самоуничижение, комплекс неполноценности, и является признаком хронической внутриличностной дезадаптации (Собчик Л.Н., 2006).

Результаты исследования реактивной и личностной тревожности по методу Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина показали, что у большинства заключенных показатели реактивной тревожности были на низких (40,2%) и умеренных значениях (52,8%), и лишь у 7,2% были выявлены высокие значения, что указывает на активность процесса приспособления личности к новым условиям жизнедеятельности, наличием беспокойства, напряженности, что может сопровождаться активацией вегетативной нервной системы (Березин Ф.Б., Волков В.С., 1998). Личностная тревожность в 67,1% случаев была на умеренных и в 28,8% случаев - на высоких значениях. Исследование уровня невротизации по методу К. Хека и Х. Хесса у здоровых заключенных показало, что 16,5% мужчин находятся в невротическом состоянии. При анализе количественных распределений уровня депрессии по методу Зунге - Т.Н. Балашовой у 30,9% клинически здоровых заключенных депрессия отсутствовала; в 52,6% случаев выявлялась легкая депрессия; 14,4% обследованных находились в состоянии субдепрессии, а 2,1% клинически здоровых заключенных - в состоянии истинной депрессии.

Сравнительный анализ средних значений показателей проведенного психофизиологического исследования у клинически здоровых лиц, находящихся в различных социальных условиях, выявил статистически значимое различие по значениям Т-баллов шкал С1-ипохондрии (р=0,006), С2-депрессии (р=0,00002), С6-паранойяльности (р=0,02), С7-психастении (р=0,007), С8-шизоидности (р=0,000006), по СМОЛ; Л8-возбудимости (р=0,05), по К. Леонгарду; по показателям реактивной и личностной тревожности (р<0,001); уровню невротизации (р=0,008).

По всей совокупности психологических признаков у клинически здоровых лиц, находящихся в различных социальных условиях, была построена дискриминантная функция, распознающая психологические признаки, характерные для лиц, находящихся в пенитенциарном учреждении на 79,9% с достоверностью 95% (р<0,05) по следующим признакам: ипохондрии (С1), паранойяльности (С6), психастении (С7), шизоидности по СМОЛ; эмотивности (Л5), возбудимости (Л8), по К. Леонгарду; реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ); уровню невротизации (УН) и показателю депрессии (УД). Дискриминантная функция со стандартными переменными имеет вид:

(0,028892*С1)+(0,170452*С6)+(0,348592*С7)+(0,030474*С8)+(0,127533*Л5)+(0,042261*Л8)+ (0,158136*РТ) +(0,135643*ЛТ) +(0,173444*УН)

Кроме того, с помощью множественного регрессионного анализа были отобраны независимые переменные, имеющие значимую корреляционную связь с прогностическим индексом (А). Регрессионное уравнение имело вид:

А = 0,153 + 0,128 · С1 +0,074 · С7 + 0,029 · С8 + 0,055 · Л5 + 0,079 · Л8 + 0,047 · РТ + 0,62 * ЛТ + 0,129 ·УН.

Коэффициент множественной регрессии R=0,873. Уравнение объясняет 74,7% вариантов зависимой переменной (RІ=0,747). Все коэффициенты уравнения значимы на уровне р<0,04. Ограничение модели - возраст от 18-40 лет.

Таким образом, у клинически здоровых заключенных определены психологические признаки, являющиеся маркёрами личности, которыми являются значения шкал: С1-ипохондрии, С6-паранойяльности, С7-психастении, С8-шизоидности СМОЛ; Л5-эмотивности, Л8-возбудимости, по К. Леонгарду; реактивной тревожности, по Ч.Д. Спилбергеру и Ю.Л. Ханину; уровня невротизации, по К. Хеку и Х. Хессу.

Личность с данным психотипом показывает усиление невротического самоконтроля и соматизацию тревоги с уходом в болезнь. Основные проблемы личности данного типа - подавление спонтанности, сдерживание самореализации, контроль над агрессивностью, гиперсоциальная направленность интересов, ориентация на правила, инструкции поведения, инертность в принятии решений, избежание серьезной ответственности из страха неодобрения. Противоречивое сочетание сдержанности и раздражительности, высокой и низкой контактности создает смешанный тип личности, свойственный лицам с психосоматической предиспозицией, проявляющейся постоянной напряженностью, а гиперсоциальность установок выглядит как «фасад», за которым скрывается раздражение окружающей действительностью.

2. Особенности личностного реагирования клинически здоровых заключенных в зависимости от сроков отбывания наказания в пенитенциарном учреждении

Осужденные, попадая в места лишения свободы, находятся, особенно в первое время, в период адаптации, в состоянии сильнейшего психологического стресса (Кавецкий И.Т., 2003). Это состояние (от депрессии, эмоциональной подавленности до суицидальных попыток) зависит от личностных характеристик (образования и интеллектуального развития) и напрямую отражается на соматовисцеральном здоровье осужденного (Санников А.Л., 1998). Наиболее трудным, даже для практически здоровых людей, является начальный период (до 6 мес.) пребывания в пенитенциарном учреждении, когда значительные затруднения испытывают до 80% осужденных в пенитенциарных учреждениях общего режима содержания, 60% - усиленного и 50% - строгого режимов (Волков В.Н., 1989; Качнова Н.А., 1999). По данным И.Т. Кавецкого (2002), пребывание в местах лишения свободы свыше 5 лет вызывает необратимые изменения в психике человека: восприятие осужденным окружающей среды как чужой, опасной, ненавистной, и данное ощущение переходит на подсознательный уровень. Введен даже специальный термин «тюремный психоз». регионарный эндотелиальный сосудистый тонус

В нашем исследовании под динамическим психофизиологическим наблюдением в течение 2,5 года находились 32 клинически здоровых заключенных.

Полученные результаты показали, что в период заключения от 1 до 6 месяцев преобладал гипертимно-эмотивный тип личности с появлением отчужденности, замкнутости в поведении и беспокойства за свое физическое состояние на базе аффективной ригидности. Личность данного типа характеризуется средней контактностью с предпочтением узкого круга друзей, пассивной эпизодической конфликтностью, замалчиванием обид. Условия жесткой дисциплины, монотонная деятельность, вынужденное одиночество способствуют развитию аффективных нарушений в виде невротических, депрессивных реакций. Наряду с основным психологическим механизмом защиты в виде «бегства в болезнь», присутствуют рационализация и внешнеобвиняющий механизмы, что способствует относительной компенсации внутриличностной дезадаптации и появлению устойчивости к стрессу.

При сроках заключения от 7 до 12 месяцев у клинически здоровых заключенных преобладает демонстративно-гипертимно-экзальтированный тип личности, находящийся в стадии получения и закрепления негативного опыта с нарастанием дезадаптивного состояния, замкнутости и отчужденности. Именно в этот период наблюдается существенное повышение личностной тревожности, которая позволяет воспринимать широкий круг обстоятельств как угрожающие. Механизмы психологической защиты те же, что и при более ранних сроках заключения, однако преобладающими среди них являются рационализация с обесцениванием объекта фрустрированной потребности (по типу «лиса и виноград») и отреагирование вовне по внешнеобвиняющему типу. Механизм психологической защиты по типу соматизации жалоб остается, но занимает второстепенное место. Возможно, такие простые мероприятия, как смена деятельности или привычной обстановки, могли бы помочь в психологической адаптации пенитенциарного спецконтингента в этом периоде заключения.

При сроках от 13 до 18 месяцев у клинически здоровых заключенных преобладает гипертимно-экзальтированный тип личности с нарастанием внутриличностной дезадаптации, продолжающимся процессом закрепления негативного опыта и снижением искренности испытуемых, с нарастанием реактивной тревожности и уровня невротизации.

При сроках заключения от 19 до 24 месяцев у клинически здоровых заключенных преобладает экзальтированно-эмотивно-ригидный тип личности с нарастанием ипохондричности, фиксированностью на своих соматических ощущениях, которые превращаются в объект тщательного изучения. Нарастает конфликтное сочетание разнонаправленных тенденций, что приводит к глубокой личностной дисгармоничности, отражающейся на механизмах психологической защиты, которые протекают двояким путем: вытеснение из сознания негативной информации или трансформация на биологическом уровне в функциональные нарушения. Именно в этот период заключения наряду с ограничительным поведением, интеллектуальной переработкой внутриличностного конфликта, вытеснением из сознания негативной информации, появляется психовисцеральный механизм психологической адаптации, который в известной степени служит способом завоевания удобной социальной позиции. Активное, целенаправленное выявление заключенных с психовисцеральной диспозицией личности в данный период заключения и включение их в различные программы психологической коррекции и психотерапии будут способствовать дальнейшему сохранению психовисцерального здоровья субъектов, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

При сроках заключения более 24 месяцев у клинически здоровых заключенных преобладает эмотивно-гипертимно-ригидный тип личности, способствующий усугублению хронической личностной дезадаптации с усилением невротического самоконтроля и дальнейшей соматизацией тревоги, что выявляет присутствие вегетативного компонента в защитных реакциях и преобладание психовисцерального механизма психологической адаптации. На данном сроке отбывания наказания у клинически здоровых заключенных отмечается статистически значимое увеличение значений шкал С1-ипохондрии (р=0,0004), С2-депрессии (р=0,0005), С3-истерии (р=0,0001), С6-паранойяльности (р=0,003) в сравнении с клинически здоровыми лицами, находящимися на свободе; при этом шкалы «невротической триады» (С1-ипохондрии, С2-депрессии, С3-истерии) имеют вид римской цифры «V» с подъемом над остальной частью графика (рис. 1).

Рис. 1. Показатели шкал СМОЛ у клинически здоровых заключенных, отбывающих наказание в пенитенциарном учреждении от 19 до 24 месяцев и более 24 месяцев, в сравнении с клинически здоровыми мужчинами, находящимися на свободе

Примечание: * - означает статистически существенные различия показателей Т-баллов (р?0,003).

Сочетание одновременного повышения значений шкал С1-ипохондрии и С3-истерии при низких показателях по шкале С2-депрессии называется «конверсионной пятёркой», что указывает на присутствие вегетативного компонента в защитных реакциях (Собчик, Л.Н., 2006). Данный профиль отражает устранение тревоги (снижение по шкале С2-депрессии) за счет соматизации (повышение по шкале С1-ипохондрии) и вытеснение её с формированием демонстративного поведения (повышение по шкале С3-истерии). Эти реакции могут осуществляться, во-первых, за счет появления соматовисцеральной симптоматики, которая позволяет рационально объяснить неудачи и, во-вторых, за счет возникновения психопатологической симптоматики, выражающейся в жалобах на утомляемость, раздражительность.

...