Взаимосвязь лице-лопаточно-плечевой и лице-лопаточно-перонеальной мышечных дистрофий, сцепленных с хромосомой 4q35 (история, клиника, генетика и дифференциальная диагностика)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Руденко Дмитрий Игоревич

14.00.13 - нервные болезни

Санкт - Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Казаков Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Сайкова Людмила Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

доктор медицинских наук, профессор Баранов Владислав Сергеевич

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится “ “ 2009 года в час.

На заседании диссертационного совета (Д208.090.06) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: 197022: Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан “ “ 2009 года

доцент Юрков Игорь Викторович

Приоритет описания лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД) окончательно не установлен (Казаков В. М., 1995). Остается не совсем ясной главная причина дискуссии (1885-1891) между Эрбом и Ландузи-Дежерином о приоритете описания ЛЛПМД (Furukawa I., 1984, 1994). Полностью не решен вопрос о клинической гомо- или гетерогенности лице-лопаточно-плечевой (ЛЛП) мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина и её связи с ювенильной лопаточно-поясной (ЮЛП) формой Эрба и с прогрессивной мышечной атрофией детства (ПМАД) Дюшенна (Давиденков С.Н., 1932, Walton J.N., 1969).

Вопрос о нозологическом месте лопаточно-перонеальной амиотрофии остается также нерешенным: это невральная (или спинальная) мышечная атрофия (Welander L., 1951, Swartz M.S., Swash M., 1975, Kaeser H.E., 1964) или это мышечная дистрофия (Давиденков С. Н., Догель Л. В., 1962)?.

ЛЛПМД-это аутосомно-доминантная болезнь, обусловленная делецией в хромосомном локусе 4q35, в котором определяют, при помощи пробы p13E-11, короткие полиморфные EcoRI фрагменты размером менее 38 кб. Здоровые индивиды имеют 4q35 фрагменты от 48 до 300кb. Ген болезни не обнаружен и продукт гена (первичный биохимический дефект) не установлен.

Ряд авторов отмечают обратную корреляцию между размером фрагмента ДНК (РФД) и возрастом появления симптомов (Zatz M. et al.,1995, Pou A. et al., 1999), между РФД и тяжестью болезни и степенью обездвиженности больного (Lunt P.W. et al., 1995, Ricci E. et al., 1999). Другие авторы (Kazakov V.M. et al., 2004, Sposito R.., et al., 2005) не обнаружили такой корреляции. Отсутствует также отчетливая связь между РФД и фенотипом. Имеются единичные работы, посвященные радионуклидной сцинтиграфии (Messina C. et al., 1982), а также КТ и МРТ анализу поражения отдельных мышц (Horikawa H. et al., 1992, Olsen D.B. et al, 2006) у больных ЛЛПМД. Однако радиологическая формула поражения отдельных мышц на ранней и поздней стадиях болезни не была установлена и не была изучена корреляция между радиологической формулой поражения отдельных мышц и клиническим фенотипом. Методы лучевой диагностики у больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией (ЛЛПерМД), за исключением двух исследований (Кацев Э.В., 2000, Колынин В.О., 2007), не проводились.

Цель исследования

Уточнить существование клинической гетерогенности аутосомно-доминантной лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии и обосновать клиническую самостоятельность 4q35- сцепленной лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии с целью ранней диагностики этой болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить историю выделения лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии, проведя критический анализ фактов из литературы, касающихся вопросов клинической гетерогенности этой формы миодистрофии

2. Установить статическую и динамическую формулу поражения отдельных мышц и мышечных групп у больных аутосомно-доминантной лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией на разных стадиях болезни, используя клинические способы оценки функции и силы скелетных мышц

3. Используя методы КТ и МРТ исследования изучить частоту, степень тяжести, последовательность и симметричность поражения отдельных мышц нижних конечностей на разных стадиях лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии и провести сопоставление радиологического паттерна поражения скелетных мышц с клиническим миогенным фенотипом

4. Выяснить наличие корреляций между степенью изменения скелетных мышц, полученную при МРТ исследовании и основными клиническими характеристиками заболевания (миогенным фенотипом, силой отдельных мышц, возрастом начала и степенью тяжести болезни, степенью нарушения ежедневной двигательной активности пациента), а также размером делетированного фрагмента ДНК

5. Используя метод радионуклидной сцинтиграфии выяснить качественные и количественные показатели поражения скелетных мышц у больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией при разной степени тяжести и различных клинических фенотипах болезни

6. Выяснить наличие корреляций между величиной коэффициента накопления радиофармпрепарата в мышцах больных с основными клиническими характеристиками болезни, силой мышц и размером делетированного фрагмента ДНК

8. Дать молекулярно-генетическую характеристику лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии, используя метод Southern blotting для обнаружения специфических нуклеотидных последовательностей ДНК в хромосомном локусе 4q35

9. Выяснить наличие корреляций между величиной делетированного фрагмента ДНК и основными клиническими характеристиками заболевания (миогенным фенотипом, силой отдельных мышц, возрастом начала и степенью тяжести болезни, а также степенью нарушения ежедневной двигательной активности пациента)

11. Предложить клинические, молекулярно-генетические и радиологические критерии для диагностики лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии

12. Провести дифференциальный диагноз с другими фенотипитчески схожими нервно-мышечными болезнями и синдромами

13. Привести основные принципы современного лечения этой болезни

Научная новизна

1. Впервые на основании анализа казуистики из литературы, оригинальных публикаций и вскрытия главной причины дискуссии между Эрбом и Ландузи-Дежерином о приоритете описания лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД), установлена клиническая гетерогенность ЛЛПМД и возможность, с исторической точки зрения, выделения лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии (ЛЛПерМД) в качестве самостоятельной формы.

2. Впервые на основании клинико-молекулярно-генетических исследований, а также применение КТ и МР-томографических и радионуклидного методов исследований скелетных мышц была подтверждена клиническая самостоятельность лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии (ЛЛПерМД).

3. Установлена статическая и динамическая топография поражения мышц на разных стадиях болезни и выявлена гомогенность клинических проявлений у больных ЛЛПерМД

4. Выявлены топографические особенности поражения мышц нижних конечностей у больных ЛЛПерМД на разных стадиях болезни, используя методы КТ и МР-томографии

5. Описаны особенности накопления радиофармпрепарата в мышцах больных при различных фенотипах и тяжести болезни

6. Проведен корреляционный анализ степени тяжести поражения мышц по данным МРТ и радионуклидной сцинтиграфии с размером делеции, фенотипом и силой мышц (в баллах).

7. Предложены клинические, молекулярно-генетические и КТ и МР- томографические критерии диагностики ЛЛПерМД

1. Предложенные клинические, КТ и МР- томографические и радионуклидные методы позволяют диагностировать лице-лопаточно-перонеальную мышечную дистрофию на ранней стадии болезни, а также у пресимптоматических больных

2. КТ, МРТ и РНС позволяют выявить ранние патологические изменения в клинически интактных мышцах и отобрать определенные мышцы для гистологических и электрофизиологических исследований

3. Повторные КТ, МРТ и РНС исследования дают возможность оценить динамику миодистрофического процесса и прогноз течения болезни

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лице-лопаточно-плечевая мышечнвя дистрофия (ЛЛПМД), сцепленная с хромосомой 4q35, является гетерогенной формой, а объединенная с ней лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия (ЛЛПерМД), также сцепленная с хромосомой 4q35, самостоятельной нозологической формой

2. Делеция в хромосомном районе 4q35, связана не только с классической ЛЛПМД, но также с ЛЛПерМД, и выявляемый рестрикционный фрагмент ДНК не может использоваться для дифференциации этих двух типов мышечной дистрофий

3. Возможно, ЛЛПерМД и ЛЛПМД являются аллельными болезнями и обусловлены разными мутациями в одном и том же генном локусе хромосомы 4q35

Апробация материалов диссертации

Основные результаты работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: 1. VIII International Congress on Neuromuscular Diseases. Satellite Symposium on Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy: Clinical and Molecular Genetic Aspects of the Disease. Kyoto, Japan, 10-15 July 1994 (Oral presentation и poster presentation); 2. Unite Duchenne de Boulogne, Centre Hospitalier Universitaire, Poitiers, France, 11 September 1994 (Oral presentation); 3. Department of Neuromuscular Research, National Institute of Neuroscience, National Center of Neurology and Psychiatry, Tokyo, Japan, 17 March 1996 (Oral presentation); 4. The 1st International Congress of the World Muscle Society. London, UK, 25-27 September 1996 (Poster presentation); 5. XVI World Congress of Neurology, Argentina, 1997; 6. The 2nd International Congress of the World Muscle Society, Tunis, 16-17 October, 1997; 7. The 3rd International Congress of World Muscle Society. Naples, Italy, 29-30 May 1998. (Poster presentation); 8. Международная научно-практическая конференция «Врачи Мира-Пациентам» Санкт-Петербург. 1999 (Постер и доклад); 9. The 4th International Congress of the World Muscle Society, Antalya, Turkey, 14-16 October, 1999; 10. The 3rd International Symposium on the Case and Treatment of Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy, Bethesda, Maryland, USA., May 8, 2000 (Poster presentation). 11. 5th Congress of Mediterranean Society of Myology, Capri, Italy, September 29 - October 1, 2000 (Poster presentation); 12. 6th International Congress of the World Muscle Society, Utah, USA, 5-8 September 2001; 13. FSHD International Consortium, Research Workshop Meeting, San Diego, CA, USA, October 14, 2001; 14. FSHD International Consortium, Research Workshop Meeting, Baltimore, Maryland, USA October 15, 2002 (Poster presentation); 15. XXVIIth Oxford Symposium on the Muscle Disease and Annual Meetings of the Meryon Society. Worchester College, Oxford, England, 3-5 July 2002 (Oral presentation); 16. 6th Congress of the Mediterranean Society of Myology. Corfu, Greece, May 23-26, 2002; 17. 7th International Congress of the World Muscle Society, Rotterdam, 2-5 October 2002; 18. Xth International Congress on Neuromuscular Diseases. Vancouver, Canada, 7-12 July, 2002; 19. Международная научно-практическая конференция «Врачи Мира Пациентам» Санкт-Петербург, 22 сентября 2003 (Доклад); 20. FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, Los Angeles, CA, USA, November 4, 2003 (Poster presentation); 21. XXVIIIth Oxford Symposium on the Muscle Disease and Annual Meetings of the Meryon Society. Worchester College, Oxford, UK, 4-5 July 2003 (Oral presentation); 22. 7th Congress of the Mediterranean Society of Myology, Kusadasi, Turkey, May 27-30, 2004 (Poster presentation); 23. FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, Toronto, Canada, October 26, 2004; 24. FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, 25 October, 2005, Salt Lake City, USA; 25. Конгресс неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» Санкт-Петербургский научный центр РАН, Санкт-Петербург, 19-20 декабря 2006 (3 доклада); 26. XXXIth Oxford Symposium of Muscle Disease and the Meryon Society. Oxford, Worchester College, Oxford, England, July 28-29, 2006 (Oral presentation); 27. XIth International Congress on Neuromuscular Diseases, Istanbul, Turkey, July 2-7, 2006 (3 posters presentation); 28. FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, New Orleans, Louisiana, USA, October 9, 2006; 29. Международная научно-практическая конференция «Врачи Мира Пациентам» Санкт-Петербург, 22 сентября 2007 (Доклад); 30. XXXIIth Oxford Symposium of Muscle Disease and the Meryon Society. Oxford, Worchester College, Oxford, England, June 28-29, 2007 (Oral presentation); 31. FSHD International Research Consortium San Diego, California, USA, October 23, 2007; 32. 3rd International Congress of Myology/ Marseile, France, May 26-30th, 2008 (Poster presentation); 33. Выездное заседание Президиума Правления Всероссийского общества неврологов и научная конференция неврологов Северо-Западного Федерального округа РФ, посвященные 110-летию профессора Д. К. Богородинского. Санкт-Петербург 30-31 мая 2008 (Доклад). 34. Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы неврологии и медицинской генетики. Нервно-мышечные заболевания». Санкт-Петербург, СПбМАПО, 14 апреля 2009 (Доклад). 35. 13th International World Muscle Society Congress on Neuromuscular Diseases, Newcastle upon Tyne, UK, 29th - 2nd October 2008.

Личное участие автора в исследовании

За период 1993-2006 г.г. автор обследовал 134 больных и 98 их ближайших родственников из 45 семей. Некоторые больные были обследованы неоднократно, с промежутками 2-10 лет. В 1994 и 1996 годах, в период научных стажировок в Национальном центре неврологии и психиатрии (президент Hideo Sugita), отдел нервно-мышечных исследований (руководитель Kiichi Arahata), Токио, Япония, лично выполнял молекулярно-генетичекие исследования у некоторых больных. Автор принимал непосредственное участие в анализе результатов ЭНМГ, биоптатов мышц, визуальной оценки КТ и МРТ мышц нижних конечностей, в сопоставлении результатов радиологического исследования мышц с клинической формулой поражения на разных стадиях болезни, а также проводил корреляционный анализ между генотипом и фенотипом у больных ЛЛПерМД.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования используются в работе неврологических стационаров СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУЗ Городской многопрофильной больницы №2, а также отделения МРТ диагностики СПб ЦНИРРИ, включены в практические занятия и лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей-неврологов на кафедре неврологии СПбГМУ им. акад. Павлова и ГМПБ№2 и на курсе неврологии факультета постдипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 387 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 11 глав, включающих собственный материал, обсуждение, принципы лечения и дифференциальный диагноз, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 41 таблицей и 5 схемами. Библиографический указатель включает 127 источников отечественных авторов и 635 источников зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

лицо лопаточный мышечный дистрофия

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных и методики объективного клинического исследования. Анализировались статусы 181 больного (78 мужчин и 103 женщины) с ЛЛПерМД из 57 аутосомно-доминантных семей, включая 5 «спорадических» случаев. Возраст пациентов варьировал от 4 до 88 лет, длительность болезни - от 1 года до 60 и более лет. 134 больных из 45 семей (включая 6 семей, обследованных В.М. Казаковым в 1969 г.) были осмотрены нами в 1993-2006 гг. согласно диагностическим критериям для ЛЛПерМД (Казаков В. М., 1971) и ЛЛПМД (Padberg G.W. et al., 1991): в 1993-2005 годах нам удалось переобследовать 24 человека из 6 семей, исследованных в 1969 году, включая один спорадический случай, и при этом обнаружить в этих семьях еще 23 больных ЛЛПерМД; кроме того, мы дополнительно выявили в 1993-1995 годах 9 семей (40 больных) с аутосомно-доминантной ЛЛПерМД, которые были переобследованы нами в 1999-2005гг.; за период 2002-2006 гг. были дополнительно обследованы еще 47 больных (30 пробандов и 17 родственников пробандов) с ЛЛПерМД из «новых» 30 семей (Табл. 1 и 3 ).

Распределение больных, обследованных в 1993-2006 гг, по возрасту, полу и тяжести болезни

Помимо этого, мы имели статусы 47 больных из 15 аутосомно-доминантных семей и 5 «спорадических» случаев, которые были осмотрены в 1969 (В.М. Казаков, 1971) и не были переобследованы в последующие годы (Табл. 2 и 4).

Таблица 2

Распределение больных, обследованных в 1969 году, по возрасту, полу и тяжести болезни

Кроме того, при обсуждении нашего материала, мы использовали статусы 145 больных ЛЛПМД (109 наследственных случаев и 36 «спорадических»), заимствованные из литературы за период 1855-1968 гг., у которых была проанализирована формула мышечных поражений на разных стадиях болезни (В.М. Казаков, 1971).

Таким образом, мы располагали детальными клиническими сведениями о топографии мышечной слабости на разных стадиях болезни у 181 пациентов. Важно отметить, что мы имели возможность наблюдать, как изменяется фенотип мышечных поражений у 16 больных через 25 лет, а у 9 пациентов - через 28-37 лет. Кроме того, у 25 пробандов и их родственников, которые находились на обследовании в разные периоды с 1927 по 1966 в отделениях неврологии ЛенГИДУВа и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, мы могли проанализировать по историям болезни изменение топографии мышечных поражений через 6, 10, 20 и даже 43-49 лет.

Для установления последовательности вовлечения отдельных мышц и мышечных групп в миодистрофический процесс на протяжении всего заболевания был использован специальный «Опросник для больного с наследственной нервно-мышечной болезнью» (Казаков В.М., 1971). Исследование функции и трофики проводили согласно методу Kendall H.O. a. Kendall F.M.(1949). Силу 66 пар мышц и мышечных групп (включая порции отдельных мышц) измеряли ручным способом (Daniels L., Williams M., Worthingham G.., 1949, 1956) и оценивали по 10-балльной системе (модифицированная система MRC). Силу мышц лица, определение степени тяжести болезни и степени нарушения ежедневной двигательной активности (ЕДА) оценивали по критериям, предложенными нами ранее (Кazakov V.M., Rudenko D.I.,1995, 2000). Нарушения функции отдельных мышечных групп определяли также с помощью специальных тестов (модифицированная шкала тестов Miller, 1964,1967).

Диагноз мышечной дистрофии подтверждали различными методами исследования (анализ ДНК, игольчатая и стимуляционная ЭМГ, определение скорости проведения импульса по нервам, биопсия мышцы, уровень КФК в крови, КТ, МРТ и радиосцинтиграфия мышц).

Характеристика инструментальных и лабораторных методов исследования

Электрофизиологические исследования. У всех пробандов и двух-трех членов из каждой семье проводили игольчатую ЭМГ дельтовидной, двуглавой плеча, латеральной широкой бедра и передней большеберцовой мышц и определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам срединного, малоберцового и икроножного нервов с двух сторон на электромиографе «Viking IV» (Nikolet, USA) с помощью концентрических игольчатых электродов (для ЭМГ) по общепринятым методикам (Гехт, Б.М., 1974, Liveson J.A., Dong M. Ma., 1992).

Морфологические исследования скелетной мышцы выполнены у 7 пробандов из 11 семей. Для биопсии использовали надостную или дельтовидные мышцы, взятые под местной анестезией. Мышцу фиксировали в жидком азоте. Продольные и поперечные срезы толщиной 7-8 микрон (мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизон, суданом и железным гематоксилином.

Метод радионуклидной сцинтиграфии.Обследовано 29 больных из 12 аутосомно-доминантных семей. Мужчин было 12, женщин - 17 в возрасте от 16 до 78 лет. Группу сравнения (контроль) составили 84 больных с различными онкологическими и терапевтическими заболеваниями. В качестве радионуклида использовали технеций-99m-пертехнетата в виде раствора, который вводили больным внутривенно в дозе 9-10mCi и через 3 часа сцинтиграммы грудной клетки, плеч, бедер и голеней записывали в задне-передней проекции, в положении пациента стоя, на гамма-камере Sigma 410-S (производство США, ФРГ). На сцинтиграммах оценивали степень накопление РФП в костях и в мышцах верхних и нижних конечностей (верхние порции трапециевидных, дельтовидные, двуглавые плеч, латеральные и медиальные группы мышц бедер, медиальные головки икроножных мышц и малоберцовые мышцы) по трехстепенной шкале (нормальная, умеренная, высокая). Коэффициент накопления (КН) РФП в мышцах подсчитывали как отношение среднего счета импульсов в зоне интереса, нанесенной на проекцию мышцы (или группы мышц), к среднему счету импульсов в зоне интереса, нанесенной на проекцию кости. У каждого больного получали 14 показателей накопления РФП в мышцах (по семь с каждой стороны тела).

КТ мышц нижних конечностей (бедра и голени) выполнены у 9 больных (5 мужчин и 4 женщины) с развитой мышечной дистрофией из 8 семей, в возрасте от 28 до 88 лет ( средний возраст - 50,6 лет) и двух пресимптоматических (Пр) больных (мужчины в возрасте 17 и 23 лет). Контроль составили 5 человек. Использовали КТ томограф фирмы Siemens, Somaton, Germany. Выполняли аксиальные срезы толщиной 5 мм средней части бедер и голеней. Оценивали 22 мышцы с обеих сторон по модифицированной нами 5-балльной шкале, предложенной Hawley R.J. et al. (1984).

МРТ мышц нижних конечностей (бедра и голени) выполнено у 17 больных, 10 мужчин и 7 женщин, в возрасте 15 - 73 лет (средний возраст 40 ± 3,7 года) из 12 аутосомно-доминантных семей с ЛЛПерМД. Контроль составили 8 человек, не имеющих признаков нервно-мышечного заболевания. Мужчин было 5 (62,5%), женщин -3 (37,5%) в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст 31 ± 4,74 года). У каждого больного МРТ 20 мышц с двух сторон была выполнена на томографе Magneton Vision, фирмы Siemens (Германия) со сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 1.5- tesla, используя T1 [(время повторения (TR)] = 832.00; 660.00 ms, время эха (TE) = 12.00; 14.00 ms, matrix 256 x 192) и T2 (TR = 5312.00; 6000.00 ms, TE = 99.00; 119.00 ms, matrix 256 x 192)] взвешенные изображения (ВИ). В мышцах бедер оценивали срезы с 5 по 22 (17 срезов) и в мышцах голеней - с 6 по 21 (15 срезов). Толщина аксиальных срезов мышц бедер и голеней составила 8 мм, а расстояние между срезами 9 мм. Время сканирования у каждого больного занимало 20 - 30 мин. Для описания степени вовлечения мышц использовали T1 взвешенные изображения. Нормальную анатомию мышц на уровне поперечных срезов средней части бедра и голени устанавливали согласно R. A. Bregman, A. K. Afifi, J. J. Jew, P. C. Reimann (2006).

Молекулярно-генетические исследования выполнялись в Национальном центре неврологии и психиатрии (президент Hideo Sugita), отделение нервно-мышечных исследований (руководитель Kiichi Arahata), Токио, Япония. Для генетического анализа ДНК была выделена из лимфоцитов периферической крови стандартным методом (Kunkel L.M. et al., 1977) у 98 больных ЛЛПерМД и 28 их здоровых родственников, и 16 контрольных. В исследовании применяли прoбу р13Е-11 и для проведения двойного расщепления ДНК использовали рестриктазы EcoRI/BlnI. Для анализа фрагментов ДНК применяли метод Саузерна. У 15 больных ЛЛПерМД, обследованных нами в 2004 году, ДНК анализ был проведен в содружестве с Dr. Meena Upadhyaya (Институт генетики человека, Кардифф, Великобритания) аналогичным путем. Анализировалась высокомолекулярная ДНК и, наряду с традиционным гель-электрофорезом, был использован пульсирующий гель-электрофорез.

Статистические методики. Статистическая обработка результатов проводилась с применением статистического дополнения «Анализ данных», входящего в состав надстроек электронных таблиц MS Excel и пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0. Корреляционный анализ (метод Пирсона) применяли для изучения связи между показателями, полученными при радионуклидной сцинтиграфии мышц, силой мышц и РФД. Для оценки взаимосвязи между показателями, полученными при МРТ мышц, силой мышц и РФД расчитывали непараметрический коэффициент корреляции Спирмана. Для анализа взаимосвязи между РФД с основными клинико-неврологическими характеристиками у больных использовали оба метода. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась величина p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проблема клинической гетерогенности лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД) и нозологической самостоятельности лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии (ЛЛПерМД)

История. Критический анализ литературы показал, Дюшенн в 1855 г. под названием прогрессивная мышечная атрофия детства (ПМАД) описал необычную миопатию с нисходящим распространением мышечных поражений от лица, плечевого пояса и плеч с последующим вовлечением мышц туловища, тазового пояса и бедер. Эрб в 1882 г. и Ландузи-Дежерин в 1885 обнаружили другой тип миопатии, при которой после слабости мышц лица и/или плечевого пояса появлялась слабость перонеальной группы голеней (передние большеберцовые мышцы). Однако эта форма мышечной дистрофии не была отдиференцирована от ПМАД Дюшенна. В результате этого, эти типы миопатии - Ландузи-Дежерина и ЮЛП форма Эрба, с одной стороны, и ПМАД Дюшенна, с другой, с различной последовательностью распространения мышечных поражений от верхней части тела на нижнюю, были объединены в одну группу, которая получила название лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД). Как результат этого, во многих современных руководствах по нервно-мышечным болезням последовательность распространения мышечных поражений при «классической» ЛЛПМД описывается крайне противоречиво, полагая, что эти различные миогенные фенотипы (постепенно нисходящий», описанный Дюшенном и «нисходящий с перескакиванием», описанный Эрбом и Ландузи-Дежерином) являются проявлениями одной и той же болезни т.е. классической ЛЛПМД.

Идея клинической гетерогенности ЛЛПМД была также подтверждена нами выяснением главной причины дискуссии о приоритете описания ЛЛПМД, возникшей между Эрбом и Ландузи-Дежерином в 80-90 гг. 19 столетия. Следует сказать, что в литературе по нервно-мышечным болезням утвердилось мнение, что этот спор имел беспредметный характер, так как по мнению многих авторов ЛЛПМД под названием ПМАД была описана Дюшенном, на 30 лет раньше (Adams et al.,1962, Furukawa, 1994 и мн. др.). Однако выполненный нами анализ казуистики и научных работ, опубликованных Эрбом и Ландузи-Дежерином показал, что эти исследователи признавали приоритет Дюшенна в описании ПМАД, т.е. постепенно нисходящей ЛЛПМД. Поэтому дискуссия, развернувшаяся между Эрбом и Ландузи-Дежерином, касалась приоритета описния другого специального варианта мышечной дистрофии, при котором наблюдалось «перескакивание» мышечных поражений с верхней части тела на перонеальную группу голеней, именно на передние большеберцовые мышцы. Эта форма получила название лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия.

Клиника. Последовательность вовлечения отдельных мышц (миогенные фенотипы) у больных ЛЛПерМД

Анализ формулы поражения мышц у 134 больных показал, что на ранней стадии болезни наиболее часто выявляется ЛЛПер фенотип (57 больных, 42,5%) и ЛЛ фенотип (26 больных, 19,4%), а на поздней стадии формируются законченные фенотипы ЛЛПерБЯ (у 26 больных, 19,4%), ЛЛПерБЯ(П) (у 10 больных, 7,4%) и ЛЛПерБЯП (у 11 больных, 8,2 %), выявляeмые на поздней стадии болезни (Табл. 3, а также табл. 5).

Таблица 3

Распределение слабости мышц у 134 больных из 45 семей, обследованных в 1993 -2006 гг.

Примечание. Миогенные фенотипы: FS- лице-лопаточный, SP- лопаточно-перонеальный, FSP- лице-лопаточно-перонеальный, FSPH - лице-лопаточно-перонеально-плечевой (biceps brachii), FSPF- лице-лопаточно-перонеально-бедренный (задняя группа мышц), FSPFH - лице-лопаточно-перонеально-бедренно (задняя группа мышц)-плечевой (biceps brachii), FSPFG-лице-лопаточно-перонеально-бедренно (задняя группа мышц)-ягодичный (gluteus maximus), FSPHFG -лице-лопаточно-перонеально-плече (biceps brachii)-бедренно (задняя группа мышц)-ягодичный (gluteus maximus), FSPFGH - лице-лопаточно-перонеально-бедренно (задняя группа мышц)-ягодично (gluteus maximus)-плечевой (biceps brachii). Названия мышц: F=facial (orbicularis oris), S= scapular (trapezius et serratus anterior), H= humeral (biceps brachii), P= peroneal (tibialis anterior), F= femoral (задняя группа мышц бедра), G= gluteal (gluteus maximus).

В таблицах №№ 4, 5 и 6 используются те же обозначения.

Сходная вариация фенотипов от ЛЛПер (16 больных, 38,3%) до законченного фенотипа ЛЛПерБЯ (у 5 больных, 10,6%) и ЛЛПерБЯП/ЛЛПерБЯ(П) (у 10 больных, 21,3%) наблюдалась также среди больных (из 6 родов, 3 семей и 5 спорадтческих случая), обследованных в 1969 году (Табл. 4).

Таблица 4

Распределение слабости мышц у 47 больных из 12 семей, обследованных в 1969 году

Приечание: Названия миогенных фенотипов см. в табл.3

В таблице 5 представлена клиническая вариабельность фенотипов мышечной слабости в каждой семье. В шести семьях и одном «спорадическом» случае удалось проследить изменения фенотипов у больных, обследованных в первый раз в течение 1969 года и затем через 24, 28 и 36 лет в 1993, 1997 и 2005 (трое больных) и даже с 1927 по 1993, в родословной 15. В каждой семье выявлялись различные фенотипы мышечной слабости, отражающие определенную стадию болезни. Более часто, обычно на ранней стадии, наблюдались ЛЛПер (67 больных, 40.4%) и ЛЛ (22 больных, 13.3%), а на поздней стадии - ЛЛПерБЯП/ЛЛПерБЯ(П) (36 больных, 21.6%) и ЛЛПерБЯ (11 больных, 6,6%) фенотипы (Табл. 5, а также см. таб.12, 13 и 14).

Таблица 5

Формулы поражения мышц у больных из 15 семей и одного порадического больного с АД ЛЛКМД2, обследованных в 1969, 1993-2006.

Примечание: ВБ- всего больных, ОБ- обследованные больные. СрВ- колебания среднего возраста. Миогенные фенотипы- SH-лопаточно-плечевой, FP- лице-перонеальный, FSH-лице-лопаточно-плечевой, FSPHFG- лице-лопаточно-перонеально-плече (двуглавая плеча)-бедренно (задняя группа мышц)- ягодичный (большая ягодичная фенотип. См также табл. 3.

Сходные вариации миогенных фенотипов от ЛЛПер (8 больных, 20,5%) до законченного ЛЛПерБЯП/ЛЛПерБЯ(П) (9 больных, 23%) наблюдались в семьях, обследованных только в 1969 году. Однако необходимо отметить, что у больных, имеющих полные (законченные) ЛЛПерБЯ, ЛЛПерБЯ(П) или ЛЛПерБЯП фенотипы, мышцы, фиксирующие лопатки (особенно, трапециевидные и передние зубчатые) и перонеальной группы (особенно, передние большеберцовые и длинные разгибатели пальцев) поражались в значительно большей степени, чем мышцы задней группы бедер и большие ягодичные. У этих больных лопаточно-перонеальная топография мышечной слабости доминировала в клинической картине на протяжении почти всей их жизни.

В нашем материале не было больных с лице-лопаточно-плечевым (ЛЛП) и лопаточно-плечевым (ЛП) фенотипами среди исследованных пациентов (Табл.3, 4, 5). Как правило, двуглавые мышцы плеч вовлекались после появления слабости отдельных мышц ног (перонеальная группа, задняя группа бедер) и тазового пояса (большие ягодичные). И значительно реже, только у двух больных, двуглавые мышцы плеч были поражены после появления тяжелой слабости передних большеберцовых мышц. Икроножные мышцы, как правило, были клинически сохранены. Только 5 больных, имеющих полный фенотип, не могли стоять на носках.

Таким образом, у больных из различных родов и семей обнаружено значительно сходство клинических проявлений. На определенных стадиях болезни поражались одни и те же мышцы и мышечные группы. Клиническая вариабельность фенотипов, а именно различная степень и частота поражения тех же самых мышц, наиболее часто ЛЛПер области, отражающая различные стадии болезни и различную экспрессивность мутантного гена, была всегда в рамках идентичного законченного ЛЛПерБЯ, ЛЛПерБЯ(П) или ЛЛПерБЯП фенотипов (Табл. 3, 4 , 5, а также Табл. 6 ).

В Таблице 6 представлена вариабельность фенотипов у больных в возрасте 50 и более лет. Двое из них имели лице-лопаточный и лопаточно-перонеальный фенотипы, у 12 (28%) отмечался ЛЛПер фенотип и 26 больных (60,6 %) имели законченые фенотипы: ЛЛПерБЯ (12 больных, 28%), ЛЛПерБЯ(П) (9 больных, 21 %) или ЛЛПерБЯП (5 больных, 11,6%) фенoтипы).

Как правило, наблюдалась различная степень слабости мышц на обеих сторонах тела. Асимметрия поражения мышц лица, плечевого пояса и перонеальной группы в 1 балл обнаружена в 67%, 66% и 44%, соответственно, у 107 обследованных больных. Сходные данные мы получили в 1969 году. Такая асимметрия поражения мышц случалась на разных стадиях болезни, но наиболее часто и была наиболее выражена (разница в 2 или 3 балла) на ранней стадии. Хотя круговая рта и трапециевидная мышцы чаще страдали на правой стороне, также как передняя большеберцовая, мы не получили доказательств, что мышцы, расположенные на правой стороне тела поражаются чаще, чем на левой стороне.

Таблица 6

Формула поражения мышц (миогенный фенотип) у больных в возрасте 50 и более лет, обследованных в 1969, 1993-2005 гг.

Эти данные подтверждаются более ранними исследованиями (Казаков, 1971), в которых был произведен подсчет частоты и степени поражения 66 пар мышц и мышечных групп, включая отдельные порции мышц, у 200 больных ЛЛПМД и не было установлено преимущественного вовлечение той или иной стороны тела.

У всех обследованных болезнь начиналась с вовлечения мышц лица и плечевого пояса и через некоторое время поражалась перонеальная группа, передние большеберцовые мышцы. Однако у большинства больных процесс не ограничивался этими анатомическими областями и постепенно распространялся на мышцы бедер (задняя группа) и тазового пояса (большие ягодичные) и, не всегда, на мышцы плеч (двуглавые).

В связи с этим название «лице-лопаточно-перонеальная» мышечная дистрофия является не совсем точными. Название «лице-лопаточно-конечностная мышечная дистрофия тип 2, нисходящая с «перескакиванием» мышечных поражений от лица, плечевого пояса на перонеальную группу голеней, с начальным лице-лопаточно-перонеальным фенотипом» {ЛЛКМД2} было бы более правильным. Однако, использование короткого обозначения - «лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия» (ЛЛПерМД), отражающее начальную стадию формирования миогенного фенотипа при этой болезни, вполне оправдано. Мы не наблюдали случаев болезни с постепенно нисходящим распространением мышечных поражений, когда мышцы тазового пояса и проксимальных отделов ног вовлекаются раньше, чем мышцы перонеальной группы голеней (передние большеберцовые), и эти мышцы могут сохраняться даже в поздней фазе болезни. Этот вариант ЛЛПМД более правильно называть лице-лопаточно-конечностной мышечной дистрофией (ЛЛКМД), тип 1- постепенно нисходящий с начальным лице-лопаточно-плечевым фенотипом.

Анализ клинических особенностей ЛЛКМД2 (или ЛЛПерМД) позволил разработать следующие клинические диагностические критерии для этой формы мышечной дистрофии:

начало болезни в детском или юношеском возрасте с асимметричной , асимптоматической слабости или атрофии отдельных мимических мышц (чаще круговой рта) или с одновременным асимптоматическим поражением отдельных мышц лица и плечевого пояса ( смещение надплечий кпереди, сильная сутулость из-за слабости нижних порций трапециевидных мышц); и значительно реже болезнь начинается с асимптоматического вовлечения отдельных порций мышц, фиксирующих лопатки, что проявляется деформацией плечевого пояса и грудной клетки (опущенные надплечья, «впалая» грудная клетка)

«перескакивание» мышечной слабости от лица, плечевого пояса на передние большеберцовые мышцы в начальной стадии болезни;

характерная формула мышечных поражений на ранней стадии болезни, включающая круговую мышцу рта, нижние порции трапециевидных и передних зубчатых мышц, стернальные порции больших грудных мышц, широчайшие спины, плечелучевые и передние большеберцовые мышцы, и сохранение силы мышц, поднимающих углы лопаток, дельтовидных (нижние части средних порций), двуглавых и трехглавых плеч, подвздошно-посничных, и особенно средних ягодичных, четырехглавых бедер, мышц, напрягающих широкие фасции и икроножных (даже в течение очень длительного периода болезни);

сохранение силы двуглавых мышц плеч в течение длительного периода и вовлечение этих мышц в дистрофический процесс (обычно в легкой степени) после появления слабости отдельных мышц нижних конечностей (перонеальная группа голеней и задняя группа бедер) и тазового пояса (большие ягодичные);

отсутствие у больных «чистого» лице-лопаточно-плечевого» и «лопаточно-плечевого» фенотипов мышечной слабости;

наличие лопаточно-перонеального фенотипа с легкой или минимальной слабостью отдельных мимических мышц (или их порций) в течение долгого периода болезни, и значительное преобладание атрофии и слабости мышц лопаточно-перонеальной области у больных с полными ЛЛПерБЯ и ЛЛПерБЯП фенотипами;

сохранение силы выпрямителя позвоночника в течение длительного периода и отсутствие специфического поясничного лордоза, обусловленного слабостью этих мышц:

легкое течение болезни: пациенты могут самостоятельно ходить почти в течение всей их жизни; большое число (около 53%) пресимтоматических больных

Использование радионуклидной сцинтиграфии позволило уточнить особенности поражения отдельных мышц и мышечных групп на разных стадиях ЛЛПерМД и проанализировать некоторые стороны патогенеза этой болезни.

Качественный и количественный анализ сцинтиграмм подтвердил, что дельтовидные, двуглавые плеч, малоберцовые и икроножные мышцы вовлекаются в миодистрофический процесс на поздней стадии и при тяжелом течение болезни. Эти данные полностью коррелирует с клиническими наблюдениями, касающими последовательности вовлечения мышц в дистрофический процесс на разных стадиях болезни.

Наличие умеренной, обратной и статистически значимой (p<0,001) корреляции между уровнем накопления радиоизотопа в мышцах и силой мышц в баллах (m. trapezius r = - 0.60, m. biceps brachii r = -0.48, m. peroneus longus r = -0.47, m. gastrocnemius r = -0.32) может означать, что уровень захвата РФП может отражать степень выраженности дистрофических нарушений в мышцах.

Отсутствие статистически значимой корреляции между размером EcoRI/BlnI фрагмента ДНК (РФД) и коэффициентом накопления (КН) изотопа в исследуемых мышцах (m. trapezius r = 0.17, SEMr = 0,25, t = 0.66, n=17, p>0.05; m. biceps brachii r = 0.033, SEMr = 0.26, t = - 0.13, n=17, p>0.05; m. gastrocnemius (caput mediale) r = - 0.11, SEMr = 0.26, t = 0.46, n=17, p>005.), позволяет предполагать, что степень поражения мышц (степень тяжести болезни) не зависит от делетируемого РФД. Эти данные коррелируют с клиническими наблюдениями, в которых не было обнаружено прямой связи РФД с тяжестью течения болезни.

При количественной оценке КН радиоизотопа в мышцах больных с ТСБ и законченным ЛЛПерБЯ(П) фенотипом ( Группы 2б) было обнаружено статистически значимое увеличение средних значений КН радиоизотопа во всех исследуемых мышцах по сравнению с контролем (Табл. 7).

Таблица 7

Средние значения коэффициентов накопления (КН) РФП в мышцах бедер и голеней у больных ЛЛПерМД (ЛЛКМД2) и пациентов контрольной группы