Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.16 - патологическая физиология

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Особенности развития хронического воспалительного процесса в ротовой полости при лимфопролиферативных заболеваниях

Петрова Татьяна Геннадьевна

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Новосибирск)

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ЕФРЕМОВ Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор НЕДОСЕКО Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор САФРОНОВ Игорь Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор ПОЛЯКОВ Лев Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ТОКМАКОВА Светлана Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск)

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 при Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117.

Тел/факс 8 (383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук Пальчикова Наталья Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Злокачественные новообразования являются одной из интенсивно изучаемых проблем современной медицины, привлекающих внимание ученых различных специальностей. Несмотря на заметный прогресс в изучении патогенеза, разработке новых методов диагностики и лечения опухолевых процессов различной локализации, в последние десятилетия онкологическая заболеваемость продолжает неуклонно возрастать (Поддубная И.В., 2004; Чиссов В.И., Дарьянова С.И.,2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; Grreenlee R.T. et al., 2000). Это касается и опухолей системы кроветворения - гемобластозов (Трапезников Н.Н. и др., 1998; Козяева Е.В. и др., 2005; Ковынев И.Б. и др., 2006; Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е., 2006; Вержбицкая Н.Е., Магарилл Ю.А., 2007). По данным литературы, заболеваемость гемобластозами, в основном, злокачественными лимфомами и лейкозами, увеличивается темпами, опережающими общую онкологическую. Так, в Новосибирской области заболеваемость опухолями крови с 1987 года по 2005 год увеличилась в 4,5 раза (с 3,2 до 14,2 на 100 000 населения). В структуре гемобластозов в последние десятилетия преобладают хронические лимфопролиферативные заболевания, среди которых чаще встречаются неходжкинские лимфомы и лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз. В настоящее время неходжкинские лимфомы являются самой распространенной формой гемобластозов среди взрослого населения (Сосенко Е.В., 1999; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2004; Ковынев И.Б. и др., 2006; Вержбицкая Н.Е., Магарилл Ю.А., 2007; Swerdlov A. et al., 2001; Vose J.M. et al., 2002). В России в конце 90-х годов XX века распространенность этой нозологической группы в структуре гемобластозов взрослых составила 53,0% (Поддубная И.В., 2001). По частоте встречаемости в популяции неходжкинские лимфомы вышли на первое место среди опухолевых заболеваний лимфатической системы и составляют основу неблагоприятных тенденций роста лимфоидных неоплазий. Первичная заболеваемость неходжкинскими злокачественными лимфомами в 2,5-4 раза превышает заболеваемость лимфомой Ходжкина, показатели которой остаются на уровне 70-80-х годов прошлого столетия и составляют 2,3 на 100000 населения (Демина Е.А., 2006; Имятинов Е.Н., 2007; Swerdlov A.J., 2003).

Успехи в области диагностики и лечения гемобластозов позволили увеличить количество и продолжительность ремиссий, сделать реальными выздоровление (Новик А.А., 1996). По данным разных авторов общая выживаемость больных неходжкинской лимфомой колеблется в среднем от 3 до 8-10 лет (Подольцева Э.И., 2004; Coiffier B. et al., 2002; Hennessy B.T. et al., 2004), а при лимфогранулематозе более, чем в 60% случаев достигается безрецидивная 20-летняя выживаемость (Brandt L. et al., 2001; Canellos G.P., Niedzwiecki D., 2002). Основные достижения в этой области связаны как с улучшением диагностики опухолей крови на основании молекулярно-биологических методов верификации опухолевых клонов, так и с широким внедрением в повседневную практику высокоспециализированных многокомпонентных схем полихимиотерапии (Переводчикова Н.И.,1993).

В последние годы многокомпонентные схемы полихимиотерапии прочно вошли в практику не только онкогематологии, но и онкологии в целом. Вместе с тем, дальнейшее улучшение результатов лечения за счет интенсификации схем полихимиотерапии лимитируется переносимостью противоопухолевых препаратов, поскольку порог лечебной и токсической доз этой группы веществ невелик (Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Гольдберг Е.Д. и др., 2000). Заложенный в основе химиотерапии принцип цитотоксичности противоопухолевых препаратов, наряду с отсутствием строгой селективности их действия, определяет фармакологическое действие антибластомных препаратов на опухолевые клетки и токсическое действие на нормальные, быстропролиферирующие ткани организма (Переводчикова Н.И., 1993; Гершанович М.Л. и др., 1999, 2004; Лосева М.И. и др., 2000). Объектом повреждения большинства противоопухолевых препаратов становятся преимущественно активно пролиферирующие ткани, в которых подавляется пролиферация и индуцируется апоптоз (Лосева М.И. и др., 2005).

Чрезвычайно чувствительна к разрушающему действию цитостатических препаратов слизистая оболочка рта. Эпителий слизистой оболочки рта относится к системе быстрообновляющихся тканей, имеющих высокий митотический индекс, что делает его мишенью для неселективного действия противоопухолевых препаратов (Demarosi F., 2002). Однако исследования, посвященные проблеме состояния полости рта у онкогематологических больных разрозненны. Наиболее детально в научной литературе освещены изменения слизистой оболочки рта у больных лейкозами. Патогенетически обусловленные изменения в тканях ротовой полости встречаются при любых формах лейкозов, на всех стадиях заболевания, значительно отягощая общее состояние и качество жизни больных, затрудняя достижение полных длительных ремиссий (Маковская Е.А., 2000; Гажва С.И. и др., 2003; Постнова И.В., Гажва С.И., 2003; Meyer U. et al., 2002; Hou G.L. et al., 2002; Wu J. et al., 2002; Dean A. K. et al., 2003). При этом имеются лишь единичные исследования, посвященные состоянию ротовой полости у больных лимфомами (Гайсенюк Л.А., 2000; Волкова М.А., 2001; Постнова И.В., Гажва С.И., 2003).

По мнению ряда авторов большая часть изменений в тканях полости рта у больных гемобластозами обусловлена не самим опухолевым процессом, а гормоно- и цитостатической терапией (Иванова О.В., 2001; Бобров А.П., Ткаченко Т.Б., 2006; Epstein J.B., Schubert M.M., 2003; Brown C.G., Wingard J., 2004; Sonis S.T., 2004; Velez J. et al., 2004). В то же время со всей определенностью говорить о специфическом поражении органов и тканей полости рта при лимфопролиферативных заболеваниях не всегда представляется возможным. К настоящему времени не систематизированы и недостаточно изучены патогенетические механизмы формирования патологии в полости рта у больных лимфомами в динамике полихимиотерапии. Также отсутствует четкое представление о морфофункциональных аспектах этих поражений. В течение последнего десятилетия на фоне значительных успехов в лечении гемобластозов остаются нерешенными многие вопросы восстановительной терапии повреждений полости рта в процессе противоопухолевого лечения.

С учетом актуальности проблемы и нерешенности многих вопросов патогенеза воспалительных осложнений в ротовой полости больных лимфопролиферативными заболеваниями и их коррекции на фоне полихимиотерапии, были определены цель и задачи настоящего исследования. злокачественный стоматологический лимфопролиферативный

Цель исследования. Изучить патогенетические особенности воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии и разработать новые патогенетически обоснованные подходы к его коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить стоматологический статус больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.

2. Изучить структурную организацию слизистой оболочки десны больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.

3. Исследовать баланс про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови, определить уровень sIgA в ротовой жидкости больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.

4. Оценить общую про- и антиоксидантную активность ротовой жидкости и сыворотки крови у больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.

5. Изучить состояние микробиоценоза ротовой полости больных лимфопролиферативными заболеваниями до лечения, на фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии.

6. Разработать патогенетически обоснованную схему коррекции хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии и изучить ее эффективность.

Научная новизна. Впервые проведено исследование стоматологического статуса, структурно-функциональных изменений слизистой оболочки рта и охарактеризованы патогенетические особенности развития хронического воспалительного процесса в ротовой полости при лимфопролиферативных заболеваниях. Установлено, что на фоне полихимиотерапии у больных лимфомами отмечается увеличение отечности, сухости, атрофии слизистой оболочки рта, нарушение вкусовой чувствительности, усиление выраженности воспаления пародонта, снижение скорости секреции ротовой жидкости, ухудшение гигиенического состояния полости рта, что отражает усиление активности деструктивно-воспалительного процесса в полости рта.

Впервые показано, что изменение состояния микробиоциноза полости рта у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии проявляется увеличением частоты выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Впервые при морфологическом исследовании слизистой оболочки десны у больных лимфопролиферативными заболеваниями выявлены структурные изменения, свидетельствующие о снижении ее барьерных свойств и нарушении микроциркуляции, отмечена слабо выраженная воспалительно-клеточная инфильтрация и склеротические изменения. Впервые отмечено увеличение структурных нарушений слизистой оболочки десны при полихимиотерапии, что проявляется снижением барьерных свойств слизистой оболочки десны, набуханием клеток эпителия и собственной пластинки десны, коллагенизацией стромы и низкой численной плотностью клеток воспалительного инфильтрата.

Впервые выявлено усиление свободно-радикальных реакций и угнетение антиоксидантного потенциала в полости рта у больных лимфомами, определяющие деструктивный характер воспалительного процесса в слизистой оболочке рта.

Впервые установлено, что развитие нарушений стоматологического статуса у больных лимфопролиферативными заболеваниями сопровождается увеличением концентрации провоспалительных цитокинов (IL-1в, IL-6, IFN-г) и усилением свободно-радикальных реакций, характеризующих активность воспалительного процесса, а также увеличением концентрации противовоспалительного цитокина IL-4, который отражает степень компенсаторных реакций, сопряженных с активацией склеротических процессов в слизистой оболочке рта.

Впервые выявлено, что проведение полихимиотерапии у больных лимфопролиферативными заболеваниями приводит к усилению клинических проявлений хронического воспалительного процесса в полости рта с выраженной активацией свободно-радикальных реакций на фоне угнетения антиоксидантной активности, которые ослабевают в период клинико-гематологической ремиссии. На фоне полихимиотерапии и в период клинико-гематологической ремиссии выявлено снижение концентрации провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости (IL-1в, IL-6) у больных лимфопролиферативными заболеваниями.

Впервые показано, что включение в схему комплексной терапии хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями препаратов с иммунокоррегирующими и антиоксидантными свойствами способствует улучшению стоматологического статуса и баланса про- и антиоксидантной активности, нормализует уровни провоспалительных цитокинов IL-6, IL-1в и IFN-г, улучшает состояние микробиоциноза полости рта и барьерные свойства слизистой оболочки десны.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены особенности клинического течения, принципы диагностики и лечения хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии, что необходимо учитывать при лечении данной категории больных в связи с повышенным риском развития осложнений.

Полученные результаты исследования являются дополнительными критериями комплексной оценки активности хронического воспалительного процесса в ротовой полости у больных лимфопролиферативными заболеваниями и используются в практическом здравоохранении при организации диспансерного наблюдения больных лимфомами.

Предложенный патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий рекомендован для коррекции морфофункциональных нарушений в полости рта у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии и на кафедре патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ЗАО "Стоматологическая поликлиника № 9", Областной стоматологической поликлиники г. Новосибирска, МУЗ ГКСП № 1 г. Омска.

Положения, выносимые на защиту:

1. В период клинической манифестации у больных лимфопролиферативными заболеваниями воспалительный процесс в слизистой оболочке рта развивается по типу деструктивно-экссудативного варианта, сопровождается повышением концентраций про- и противовоспалительных цитокинов и усилением активности свободно-радикальных реакций.

2. На фоне полихимиотерапии у больных лимфопролиферативными заболеваниями повышение активности воспалительного процесса в слизистой оболочке рта проявляется увеличением нарушений структурной организации десны, усилением свободно-радикальных реакций и угнетением антиоксидантной активности, снижением концентрации провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости, что сопровождается нарастанием клинических нарушений стоматологического статуса.

3. Включение в комплексное лечение воспалительного процесса в полости рта у больных лимфопролиферативными заболеваниями препаратов с иммунокоррегирующими и антиоксидантными свойствами на фоне полихимотерапии сопровождается снижением активности воспаления за счет ослабления окислительного стресса, снижения уровней провоспалительных цитокинов, повышения содержания противовоспалительного цитокина, нормализации состояния микробиоценоза полости рта, повышения барьерных свойств слизистой оболочки десны, что приводит к улучшению стоматологического статуса.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV Всероссийском конгрессе "Клиническая пародонтология" и симпозиуме "Новые технологии в стоматологии" (Новосибирск, 2004); IV Всероссийском конгрессе "Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия" и Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в стоматологии" (Новосибирск, 2005); I-м Сибирском конгрессе "Челюстно-лицевая хирургия и стоматология" и Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в стоматологии" (Новосибирск, 2006); VI Всероссийской конференции "Стоматология детского возраста", II-м Сибирском конгрессе "Челюстно-лицевая хирургия и стоматология" и Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в стоматологии" (Новосибирск, 2007); VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции (Бишкек, 2007); XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференциях и I Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции "Сибирский стоматологический форум" (Красноярск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); III-м Сибирском конгрессе "Челюстно-лицевая хирургия и стоматология" и Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в стоматологии" (Новосибирск, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, из них 13 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, описания результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы (551 источник, из них 237 отечественных и 314 иностранных авторов). Материалы диссертации изложены на 265 страницах машинописного текста, содержат 36 таблиц, 54 рисунка.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования обследовано 191 человек, которые являлись пациентами Городского гематологического центра г. Новосибирска, проходили лечение в специализированном гематологическом отделении МУЗ городской клинической больницы №2 и на кафедре терапевтической стоматологии НГМУ.

В основную группу вошли 124 человека с впервые установленным диагнозом лимфопролиферативного заболевания, из них 76 пациентов с неходжкинской злокачественной лимфомой (НХЛ), 48 - с лимфогранулематозом (ЛГМ).

Больные были подобраны в примерно равном соотношении представителей мужчин и женщин - среди пациентов незначительно преобладали мужчины (табл.1).

Таблица 1

Структура обследованных групп больных

Средний возраст пациентов составил 45,13±1,54 лет. В группе больных с ЛГМ он был равен 37,83±2,68, в группе больных НХЛ 49,74±1,45 лет.

В качестве группы сравнения были обследованы 32 человека с диагнозом хронический генерализованный пародонтит (ХГП) средней и легкой степени тяжести, не имеющих клинических проявлений сопутствующих заболеваний. Возраст пациентов данной группы варьировал от 20 до 53 лет и в среднем составил 38,59±1,56 года. Из всех обследованных лиц больные с диагнозом ХГП легкой степени тяжести составили 14 (43,75%), средней степени - 18 (56,25%) человек.

Контрольную группу составили 35 практически здоровых человек, клиническое обследование которых показало, а дальнейшие лабораторные исследования подтвердили отсутствие воспалительного процесса в полости рта. Возраст обследованных лиц контрольной группы в среднем составил 31,37±1,06 лет.

Идентификацию морфологического варианта лимфоидных опухолей в основной группе осуществляли в соответствии с REAL (1997) и ВОЗ-классификацией (2000) с иммуноморфологической верификацией опухолевых клонов. Стадии заболевания ЛГМ и НХЛ определяли согласно классификации Ann-Arbor (Воробьев А.И., 1985). Оценку эрадикации опухоли проводили на основании общепринятых международных критериев (Новик А.А., 1996).

Наиболее часто в группе больных НХЛ встречались пролимфоцитарные (23,7%) и MALT-лимфомы (13,2%), относящиеся к лимфомам низкой степени злокачественности (НСЗ), и диффузная В-крупноклеточная лимфома, являющаяся лимфомой высокой степени злокачественности (ВСЗ) (26,3%). В целом доля индолентных лимфом составила 52,6%, доля агрессивных вариантов - 47,4%.

На момент установления диагноза у подавляющего большинства больных регистрировалась IV стадия заболевания: в 77,8% случаев при НХЛ ВСЗ, в 75,0% случаев - при НХЛ НСЗ. Высокий удельный вес пациентов с IV стадией при впервые выявленной лимфоме объясняется особенностями опухолевой прогрессии при этом заболевании, для которой характерно раннее вовлечение в процесс костного мозга независимо от иммуноморфологического варианта НХЛ (Поддубная И.В., 2001; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2004; Armitage J.O., Weisenburger D.D., 1998).

Течение ЛГМ, также как и НХЛ, во многом определяется гистологическим вариантом заболевания и клинической стадией на момент установления диагноза. У большинства больных были верифицированы такие варианты ЛГМ, как смешанно-клеточный (41,7%) и нодулярный склероз (50,0%). Лимфоидное преобладание и лимфоидное истощение встречались в единичных случаях.

Распределение больных по стадиям заболевания при ЛГМ существенно отличается от такового при НХЛ. У 62,5% пациентов диагноз был поставлен на ранних стадиях, что значительно улучшает прогноз заболевания.

Больным НХЛ, включенным в исследование, за период наблюдения было проведено от 4 до 9 курсов полихимиотерапии (ПХТ), в среднем 5,5±0,5 курса каждому пациенту. При НХЛ НСЗ использовались протоколы COP, CHOP, при НХЛ ВСЗ - CHOP, CHOEP, DHAP, R-CHOP, m-BACOP, Dexa-BEAM, ProMAGE-CytaBOM. Доля курсов ПХТ по протоколу СОР составила 37,5%, по протоколу CHOP - 38,6%, CHOEP - 14,9%, DHAP - 4,2%, остальных курсов - 4,8%.

Больные ЛГМ получили за период наблюдения от 4 до 8 курсов ПХТ, в среднем 5,9±0,7 курса каждый пациент. При лимфогранулематозе использовались схемы первой линии COPP, CVPP, ABVD, BeaCOPP и схемы второй линии DHAP, Dexa-BEAM, ВЕАМ. Доля курсов ПХТ по протоколу СОРР составила 19,1%, по протоколу CVPP - 10,2%, ABVD - 34,9%, BeaCOPP - 19,4%, остальных курсов - 16,4%.

Больные были обследованы до начала курса индукции ремиссии (исходные данные), на фоне ПХТ, а также в период достижения полной или частичной клинико-гематологической ремиссии (КГР).

Исследование проводили в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей "Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека" с поправками 2000 года и "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. У всех пациентов было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования.

В качестве материала для лабораторных и морфологических исследований были использованы: 1) сыворотка крови; 2) ротовая жидкость (РЖ); 3) биоптаты десны, полученные при кюретаже пародонтальных карманов больных, 4) мазок со слизистой оболочки рта.

Методы исследования стоматологического статуса. Методы клинического обследования ротовой полости включали в себя сбор жалоб пациентов, анамнеза и собственно осмотр полости рта. Осмотр полости рта проводили по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов.

При изучении стоматологического статуса оценивалась глубина преддверия полости рта, прикрепление и длина уздечек губ, вид прикуса, положение зубов в зубной дуге, наличие некариозных поражений твердых тканей зубов, а также наличие или отсутствие различных ортопедических конструкций. Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью упрощенного гигиенического индекса Green-Wermillion(1964), состояния твердых тканей зубов по индексу КПУ, КПп, КПУп. Для определения степени воспаления десны использовали индекс РМА в модификации Parma (1964). Степень кровоточивости десен оценивали по индексу ИКД (Muhlemann-Son, 1971). Для выявления распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта применялся пародонтальный индекс PI (Russel, 1956), при необходимости делали панорамную рентгенографию. При постановке диагноза использовали классификацию болезней пародонта, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов. Секреторную функцию слюнных желез определяли по результатам общей сиалометрии (Пожарицкая М.М., 1996).Скорость секреции рассчитывали путем деления показателя количества выделенной слюны на время секреции (мл/мин).

При анализе состояния слизистой оболочки рта обращали внимание на характер имеющихся повреждений. Отмечали изменение цвета слизистой оболочки рта (белесоватый и/или эритематозный), наличие отечности, десквамации эпителия, элементов структурных повреждений, включая первичные и вторичные патологические элементы, признаков кератинизации, лихеноидных изменений. Во время осмотра оценивали состояние поверхности языка (сглаженная поверхность, глубокая и поверхностная десквамация эпителия, наличие складок и трещин, налета) и его сосочков, а также изменения красной каймы губ и кожи приротовой области.

Общеклинические методы обследования больных ЛПЗ. Обязательный комплекс обследования больных включал сбор жалоб и анамнеза, физикальные методы обследования и стандартные лабораторные методы диагностики (общий анализ крови и мочи, биохимические тесты), утвержденные Росздравом.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, исследование костно-мозгового пунктата и/или трепанобиоптата, компьютерная томография или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости, эзофагофиброгастродуоденоскопия. Диагноз заболевания в каждом случае был верифицирован на основании гистологического исследования биоптата лимфоузла или биоптата пораженного органа при экстранодальной локализации процесса. Больным НХЛ помимо гистологической проводилась иммуногистохимическая верификация опухоли с использованием 37 моноклональных антител к кластерам гемопоэтических клеток.

Соматический статус больных оценивался по шкале "ECOG" с учетом жалоб и данных физикального обследования.

Лабораторные методы исследования. Для получения тестируемых сывороток забирали 10 мл венозной крови, давали ей свернуться в течение 2 часов при комнатной температуре, затем охлаждали и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 5 мин. Сыворотку разливали по аликвотам и хранили при t -18-20оС.

Сбор РЖ осуществляли у больных в утренние часы натощак путем сплевывания в мерную пробирку в течение 10 минут. Полученную ротовую жидкость центрифугировали при 1500 об/мин, собирали надосадочную фракцию и замораживали при t -18-20оС для дальнейшего исследования.

Определение лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки крови и РЖ, отражающей их общую прооксидантную активность (ПОА), проводили по методу Маянского Д.Н. и др. (1996).

Оценку общей антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови и РЖ проводили с помощью модифицированного метода А.И. Журавлёва и др. (1975).

Все хемилюминесцентные исследования проводили с помощью биохемилюминометра "СКИФ-0306М" (СКТБ "Наука", г. Красноярск).

Расчет коэффициента соотношения (КС) про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и РЖ производили по формуле: КС = ЛМА / АОА.

Определение содержания про- (IL-1в, IL-6, TNF-б, INF-г) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов, в сыворотке крови и в РЖ выполняли иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем "Протеиновый контур" (г. Санкт-Петербург). Определение sIgA в РЖ выполняли иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора sIgA-ИФА-БЕСТ ЗАО Вектор-Бест (г. Новосибирск). Определение содержания IL-1в, IL-4, IL-6, TNF-б, INF-г и sIgA в сыворотке крови и в РЖ проводили согласно инструкции производителя.

Все измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра "Униплан" при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0. Количественное содержание цитокинов выражали в пкг/дл.

Для морфологического исследования у пациентов в момент проведения кюретажа или во время снятия наддесневых и поддесневых зубных отложений под аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина проводили забор тканей десны из вершин десневых сосочков в области боковой группы зубов.

Для изучения в просвечивающем режиме электронного микроскопа образцы десны фиксировали в 1% растворе ОsO4 на фосфатном буфере (pH=7,4), дегидратировали в этиловом спирте возрастающей концентрации и заключали в эпон. Из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашивали толуидиновым голубым, изучали под световым микроскопом и выбирали необходимые участки тканей для исследования в электронном микроскопе. Из отобранного материала получали ультратонкие срезы толщиной 35-45 нм на ультратоме LKB-NOVA, контрастировали насыщенным водным раствором уранилацетата и цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе JEM 1010.

Морфометрию клеток шиповатого слоя эпителия слизистой оболочки десны проводили при конечном увеличении в 30000 раз с помощью закрытой тестовой системы с 441 точками.

Эндотелиоциты кровеносных капилляров десневых сосочков морфометрировали при конечном увеличении в 30000 раз с помощью многоцелевой открытой тестовой системы. Исследования выполнены в лаборатории ультраструктурных исследований ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН совместно с проф. Н.П. Бгатовой.

Методы микробиологического исследования. Посев материала для микробиологического исследования, взятого утром натощак стерильным ватным тампоном со слизистой оболочки щек и неба, производился на стандартные микробиологические среды с последующим выделением чистой культуры микроорганизмов. Морфологические и тинкториальные признаки штаммов определяли, окрашивая мазки по Грамму, биохимическую активность оценивали общепринятыми способами.

Лечебно-профилактические мероприятия для коррекции морфофункциональных изменений полости рта. Для коррекции хронического воспалительного процесса в полости рта в соответствии с поставленными задачами использовали лечебно-профилактические мероприятия, включающие назначение препаратов Имудон (Solvay Pharma) и Кудесан (Аквион) на фоне лечения основной патологии.

Больные хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне ЛПЗ были распределены на три группы: 1-я группа (21 человек) - больные, у которых проводилось только этиотропное лечение, 2-я группа (18 человек) - больные, у которых наряду с этиотропным лечением проводилось лечение иммунокоррегирующим препаратом Имудон, 3-я группа (20 человек) - больные, у которых наряду с этиотропным лечением назначался Имудон и Кудесан. Результаты лечения оценивались после курса лечения и через 6 месяцев.

Имудон (по 6 таблеток в день в течение 20 дней) применялся для нормализации местного иммунитета, неспецифической резистентности, микробиоциноза и слюноотделения.

Кудесан в количестве 2 мл вводили в межзубной промежуток с помощью шприца с тупой иглой, с последующим наложением защитной повязки Septopack (Septodont). Время экспозиции - 2 часа. Курс лечения составил 10 процедур.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программы SPSS, версии 13 (Бююль А., Цефель П., 2005). Тип распределения определяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При анализе результатов определяли среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m). При статистическом анализе для сравнения средних значений различных выборок, подчиняющихся нормальному распределению, применяли критерий Стьюдента (для двух независимых выборок), t-тест для зависимых выборок и однофакторный дисперсионный анализ. При проведении корреляционного анализа для определения вида и направленности связей между порядковыми переменными рассчитывали коэффициент Спирмена, между переменными, принадлежащими интервальной шкале - коэффициент корреляции Пирсона. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов физикального обследования больных ЛПЗ позволил выявить, что клиническая картина у данных больных в первую очередь характеризовалась вовлечением в процесс периферических лимфоузлов, которые были увеличены у 86,9% больных НХЛ и у 100% больных ЛГМ, что согласуется с данными М.А. Волковой (2001), Л.А. Гайсенюк (2000). Чаще всего обнаруживалось увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов, соответственно у 68,4% и у 65,8% больных НХЛ, у 91,7% и у 95,8% пациентов с ЛГМ. Поражение подчелюстных лимфатических узлов регистрировалось у 20,8% больных ЛГМ и у 9,2% больных НХЛ.

При оценке соматического статуса больных ЛПЗ по шкале "ECOG" с учетом жалоб и данных физикального обследования установлено, что у 71,1% больных НХЛ общее состояние можно расценивать как удовлетворительное, у 21,1% - средней степени тяжести, и только в 7,9% случаев состояние пациентов было тяжелым. У больных ЛГМ общее состояние было удовлетворительным у 66,7% пациентов (позиция 0-1 по шкале), средней степени тяжести - у 27,1%, тяжелым - у 6,3% (позиция 3-4 по шкале).

Анализ стоматологического статуса больных ЛПЗ показал, что на этапе диагностики опухолевого процесса пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десен, которая регистрировалась у 16,1% обследованных пациентов. Причиной возникновения геморрагического синдрома у больных ЛПЗ, помимо воспалительных заболеваний пародонта, возможно, являлась тромбоцитопения, которая отмечается у 19,4% больных. Кроме того, определенный вклад в развитие кровоточивости, вероятно, вносило и нарушение образования в печени факторов свертывания - фибриногена, протромбина и других, которое имеет место при лимфомах (Лосева М.И. и др., 2005).

Помимо жалоб на кровоточивость десен 9,9% больных лимфомами жаловались на сухость в полости рта, жжение, затруднение при проглатывании вязкой слюны. У 4,8% пациентов отмечались боли в полости рта - самостоятельные и/или при пережевывании пищи. На неприятный запах изо рта и на увеличение лимфоузлов жаловались соответственно 3,2% и 16,1% пациентов.

Изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ выявлены нами у 53,23% обследованных, среди которых наиболее часто регистрировались отечность слизистой оболочки рта и налет на языке (38,7%), сухость слизистой оболочки ротовой полости (24,2%), истончение и трещины красной каймы губ (19,4%). Реже встречались изменение цвета (6,5%), атрофия (8,1%), геморрагии слизистой (3,2%). При изменении цвета слизистой оболочки рта была характерна белесоватость, особенно щек, спинки языка и твердого неба, что, вероятно, объяснялось наличием анемии у обследованных. У больных ЛПЗ отмечена также более низкая скорость секреции ротовой жидкости (0,31±0,02 мл/мин, р<0,05) по сравнению со здоровыми пациентами (0,40±0,03 мл/мин) и больными хроническим генерализованным пародонтитом (0,36±0,01 мл/мин). Следует отметить, что изменения слизистой оболочки рта в виде отечности, атрофии и изменения цвета, а также снижение скорости секреции ротовой жидкости были более характерны для больных НХЛ.

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта в группе онкогематологических больных составила 100%. Наиболее часто диагностировался хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести (83,9%). Хронический гингивит выявлен у 16,1% обследованных пациентов, у которых встречалась только катаральная форма заболевания. Активность воспаления и выраженность его клинических проявлений не имела качественных и количественных отличий по сравнению с больными воспалительными заболеваниями пародонта без соматической патологии. Среднее значение индекса РМА в целом по группе больных лимфомами составило 29,14±3,29%, индекс PI был равен 2,79±0,23, индекс ИКД - 1,02±0,09.

Анализ гигиенического состояния полости рта у больных ЛПЗ показал, что индекс гигиены полости рта по Грину-Вермильону был в 3 раза выше контрольных значений и соответствовал среднему уровню гигиены (1,0±0,07). Статистически значимых различий по изучаемым показателям у больных НХЛ и ЛГМ не установлено.

Таким образом, результаты клинического обследования показали, что у больных лимфомами, в момент поступления в стационар, изменения стоматологического статуса проявлялись в виде поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ с уменьшением скорости секреции ротовой жидкости, воспалительными изменениями пародонта, что, по-видимому, связано с негативным влиянием на органы и ткани полости рта токсикоза вследствие самого опухолевого процесса и изменений иммунного ответа.

Изучение состава микрофлоры ротовой полости показало, что изначально, еще до цитостатической терапии, у больных ЛПЗ имеются существенные отклонения от нормы в составе микробного биоценоза слизистой оболочки рта, характеризующиеся снижением содержания негемолитических стрептококков, увеличением частоты выделения условно-патогенной микрофлоры (энтерококки), появлением патогенных микроорганизмов (золотистый стафилококк), что, возможно, связано с негативным влиянием на состав микрофлоры токсикоза вследствие самого опухолевого процесса, а также изменений иммунного ответа.

В последние годы значительно повысился интерес к исследованию роли состояния и функции эпителия слизистой оболочки рта в патогенезе различных патологических процессов. По мнению многих авторов, клетки эпителия слизистых оболочек, в том числе ротовой полости, играют важную роль в развитии механизмов неспецифического и специфического иммунитета, а также в инициации и стабилизации воспалительных процессов (Svanborg С. et al., 1999; Godaly G. et al., 2001; Rastogi D. Et al., 2001).

Проведенное морфологическое исследование выявило значительные изменения в структуре десны по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ХГП без онкологии. Так, у больных ЛПЗ в клетках шиповатого слоя десны, несмотря на увеличение объемной плотности митохондрий, количество крист в них было снижено. Такие структурные изменения указывают на уменьшение синтеза АТФ, так как существует прямая зависимость между числом синтезирующихся молекул АТФ и поверхностью внутренней мембраны митохондрий (Йост Х., 1975). Следовательно, увеличение объема митохондрий, очевидно, было обусловлено их набуханием. Можно предположить, что набухание митохондрий является признаком снижения их функциональной активности (В.А. Шкурупий и др., 2001). Кроме того, наблюдалось более значительное набухание гранулярного эндоплазматического ретикулума, о чем свидетельствовало увеличение объемной плотности последнего. Высокая величина объемной плотности межклеточных пространств в слое шиповидных эпителиальных клеток, уменьшение количества десмосом у больных ЛПЗ свидетельствовала о более выраженных явлениях межклеточного отека в эпителии десны по сравнению с больными ХГП без соматической патологии. Известно, что широкие межклеточные пространства, низкая степень кератинизации клеток, уменьшенное количество десмосом являются структурными признаками низкой степени дифференцированности эпителиальных клеток. Основное функциональное отличие малодифференцированного эпителия десен от зрелого - повышенная проницаемость первого. Следовательно, можно предположить, что оральный эпителий десневых сосочков больных лимфомами имеет повышенную проницаемость по сравнению с группой больных пародонтитами.

В структуре эндотелиоцитов кровеносных капилляров, также как и фибробластов у пациентов с ЛПЗ в отличие от группы больных ХГП в большей степени было выражено набухание митохондрий и, следовательно, снижение функциональной активности данных клеток. Значительное снижение численной плотности прикрепленных рибосом, как в эндотелиальных клетках, так и в фибробластах, вероятно, свидетельствовало об угнетении внешнесекреторной деятельности данных клеток у больных ЛПЗ, так как прикрепленные рибосомы осуществляют синтез веществ на "экспорт" (Ченцов Ю.С., 1995).

В целом, у пациентов с ЛПЗ зарегистрированы более значительные структурные изменения в тканях десны (увеличение размера межэпителиальных пространств, набухание и снижение функциональной активности клеток) по сравнению с больными ХГП без соматической патологии. Кроме того, при морфологическом исследовании в тканях десны больных ЛПЗ выявлена слабая макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация, в то время как хронический воспалительный процесс в пародонте больных ХГП характеризуется достаточно "мощной" мононуклеарной инфильтрацией. При этом о характере хронического течения воспалительного процесса свидетельствовала картина инфильтрата, представленная преимущественно мононуклеарами (макрофагами и лимфоцитами).

Таким образом, при отсутствии значимых различий в клинически определяемом состоянии пародонта у больных ЛПЗ и больных ХГП развитие воспалительного процесса в пародонте при лимфомах имело морфологические особенности. Так, воспаление десны у больных ЛПЗ, в отличие от пациентов с ХГП, характеризуется усилением экссудативно-деструктивной компоненты процесса на фоне слабой макрофагальной и/или лимфоцитарной инфильтрации, которая, вероятно, обусловлена повышенной проницаемостью кровеносных капилляров и эпителия десневых сосочков, установленной в ходе проведенного исследования. Очевидно, что структурные изменения тканей полости рта у больных НХЛ и ЛГМ носят, как правило, неспецифический характер и, вероятно, связаны с влиянием эндотоксикоза.

В связи с этим возникает вопрос о механизмах развития деструктивно-экссудативного варианта воспалительного процесса в пародонте больных ЛПЗ, сопровождающегося слабой мононуклеарной (моноцитов-макрофагов и лимфоцитов) инфильтрацией.

Одной из важнейших систем, регулирующих гомеостаз клетки, и, следовательно, организма в целом, является система регуляции перекисного окисления липидов. В патогенезе, как самих опухолевых заболеваний, так и осложнений их лечения важную роль играют нарушения антиоксидантного статуса организма, ведущие к токсическому повреждению клеточной мембраны и усугублению синдрома эндогенной интоксикации (Франциянц Е.М. и др., 1995; Шварцбурд П.М., 1997; Поспелова Т.И., 1998; Зозуля Ю.А. и др., 2000; Brown N.S., Bicknell R., 2001; Ray G., Husain S.A., 2001).

В настоящее время установленным фактом является то, что при злокачественном росте в жизненно важных органах млекопитающих, повышается содержание эндогенных перекисей липидов и снижение факторов антиоксидантной защиты. Кроме того, известно, что для опухолевой промоции необходимо прооксидантное состояние в клетках, а для роста собственно ткани опухоли необходим сдвиг перекисного гомеостаза в сторону активации антиоксидантных систем, обеспечивающий подавление активности ПОЛ в клетках опухоли (Меньщикова Е.Б. и др., 2008; Cheeseman K.H. et al., 1998; Portakal O. et al., 2000).

Результаты исследования показали, что при ЛПЗ наблюдается значительное усиление прооксидантной активности, которое проявляется как на системном, так и на местном уровне. ПОА сыворотки крови у лиц контрольной группы в среднем составила 0,02±0,003 х 103 имп/Нф/мин. В то же время у больных ЛПЗ в целом по группе ПОА сыворотки крови статистически значимо превышала контрольные значения (0,089±0,001 х 103 имп/Нф/мин). У больных НХЛ средние значения ПОА сыворотки крови не отличались у пациентов с низкой и высокой степенями злокачественности процесса. Кроме того, у пациентов с ЛГМ величина ПОА сыворотки крови практически не отличалась от данного показателя у больных НХЛ. Стоит отметить, что наиболее высокое значение ПОА сыворотки крови был выявлено у больных ХГП (0,12±0,03 х 103 имп/Нф/мин). Однако в связи с вариабельностью вышеназванный показатель статистически значимо не отличался от аналогичного показателя у больных ЛПЗ.

Показатель ПОА РЖ лиц контрольной группы в среднем составил 0,33±0,027 х 103 имп/Нф/мин. Следует подчеркнуть, что оксидантный потенциал в ротовой полости здоровых лиц на порядок выше, чем в циркулирующей крови (0,02±0,003 х 103 имп/Нф/мин). У больных ХГП величина ПОА РЖ была наибольшей по сравнению с остальными группами и составила 1,12±0,04 х 103 имп/Нф/мин. Среднее значение ПОА РЖ больных ЛПЗ было равным 0,94±0,07 х 103 имп/Нф/мин, что статистически значимо ниже, чем у больных группы сравнения. При этом у больных НХЛ ВСЗ значение ПОА ротовой жидкости было несколько выше, чем у больных с НСЗ.

У больных ЛГМ величина ПОА РЖ практически не отличалась от аналогичного показателя у больных НХЛ и в среднем составила 0,92±0,04 х 103 имп/Нф/мин.

Изменения АОА при ЛПЗ до начала лечения характеризовались подавлением антиоксидантных механизмов защиты (табл. 2). При этом как системное, так и местное снижение антиоксидантного потенциала у больных ЛПЗ было более выраженным по сравнению с больными ХГП.

Таблица 2

Показатели антиоксидантной активности сыворотки крови и ротовой жидкости больных лимфопролиферативными заболеваниями (M±m)

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с контролем (p<0,05); Х - статистически значимые различия по сравнению с больными ХГП (p<0,05).

Сравнительный анализ результатов оценки коэффициента соотношения ПОА/АОА сыворотки крови показал, что у больных НХЛ и ЛГМ выраженность окислительного стресса значительно выше, чем у пациентов с ХГП, не имеющих сопутствующие соматические или онкологические заболевания. Так, значение коэффициента соотношения ПОА/АОА сыворотки крови больных ХГП в среднем составило 1,79±0,15 усл.ед., что было статистически значимо выше контроля (0,26±0,05 усл. ед.), но ниже, чем у больных ЛПЗ (3,20±0,43 усл. ед.).

У здоровых людей (контроль) коэффициент соотношения ПОА/АОА РЖ в среднем составил 2,92±0,55 усл.ед., что было значительно выше, чем в сыворотке крови. В целом в группе больных ЛПЗ коэффициент соотношения ПОА/АОА РЖ в среднем составил 18,36±1,34 усл.ед., что в в 6,3 раза выше, чем в контроле (p<0,001). Среди больных ЛПЗ максимальное значение данного коэффициента было зафиксировано у больных НХЛ ВСЗ - 20,12±1,1 усл.ед., а минимальное - у пациентов с ЛГМ (14,53±2,4 усл. ед.).

Значение коэффициента соотношения ПОА/АОА РЖ больных группы сравнения в среднем составило 15,3±1,7 усл.ед., что было статистически значимо выше контроля, но также как и в сыворотке крови ниже, чем у больных НХЛ ВСЗ. При этом, стоит отметить, что величины коэффициента соотношения ПОА/АОА у больных ЛГМ и ХГП практически не отличались между собой.

Таким образом, судя по результатам оценки ПОА и АОА сыворотки крови и РЖ, а также их соотношения у больных ЛПЗ наблюдается как системное, так и местное изменение баланса в системе "оксидант-антиоксидант" за счет снижения антиоксидантного статуса вследствие чего, вероятно, усиливаются процессы СРО с развитием окислительного стресса.

Снижение АОА сыворотки крови и РЖ больных ЛПЗ, по всей видимости, было связано с тем, что в процессе злокачественного роста здоровые органы опухоленосителя теряют эндогенный б-токоферол, в то время как в опухолях он накапливается (Никифорова Н.В. и др.,1993). В свою очередь, накопление избыточного количества антиоксидантов приводит к блокаде процессов ПОЛ и тем самым служит фактором усиленного и бесконтрольного роста опухоли (Сливинский Г.Г. и др., 1992). Причем, результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований показали, что введение антиоксидантов не только не стимулирует опухолевый рост, но и приводит к выраженному противоопухолевому эффекту (Горожанская Э.Г. и др., 1995).

Таким образом, непосредственно опухоль даже на этапе установления диагноза в клетках и тканях больного опухоленосителя вызывает комплекс многокомпонентных и взаимно отягощающих процессов, приводящих к развитию выраженного эндотоксикоза, определяющего особенности развития воспалительного процесса в различных органах и тканях.

С современных позиций к важным патогенетическим механизмам развития не только воспаления, но и канцерогенеза и опухолевой прогрессии относится дисбаланс цитокинового профиля с преимущественной гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000; Кадагидзе З.Г., 2003; Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004; Ghosh P. et al., 1995; Srivastava P.K., 2002).

Результаты настоящего исследования, судя по абсолютным значениям уровня про- и противовоспалительных цитокинов, а также коэффициента их соотношения, свидетельствуют о высокой активности воспалительного процесса в пародонте, как у больных ХГП, так и ЛПЗ. До начала лечения средние значения всех изучаемых цитокинов в сыворотке крови у больных ЛПЗ были существенно выше, чем у здоровых лиц (контрольная группа) (р<0,001). Уровни IL-6, IL-1в и TNF- в сыворотке крови больных ЛПЗ превышали контрольные значения в 1,9-2,3 раза, а IFN- - в 6,4 раза (табл. 3). Повышение уровней IL-1в и TNF-, по-видимому, связано с типовой реакцией фагоцитирующих клеток на малигнизированные клетки, заключающейся в усилении секреции указанных цитокинов (Лукина Е.А., 1998; Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000; Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004; Szlosarek P. et al., 2006).