Иммунопатогенетические механизмы угрозы прерывания беременности
Выявление патогенетически значимых изменений иммунной системы и разработка иммунологических критериев диагностики и прогнозирования угрозы прерывания беременности при урогенитальной инфекции и воспалениях с целью снижения частоты перинатальных осложнений.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.01.2018 |
| Размер файла | 213,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Синтезируемый активированными макрофагами децидуальных и трофобластных клеток, TNF-б играет регуляторную роль в процессах инвазии клеток трофобласта и мезинхимальном ангиогенезе, контролируя рост плаценты соответственно нормальному развитию плода (Степаничев М.Ю., 2005; Demir R., 2004). С другой стороны, TNF-б приводит к возникновению локальных микротромбозов в области плацентации с последующей отслойкой плаценты, стимулируют высвобождение арахидоновой кислоты и усиливают выработку простогландинов миометрием, повышая выработку матриксной металлопротеиназы (Roh C. et al., 2000).
В нашем исследовании при угрозе прерывания беременности по сравнению с группой с физиологическим течением беременности установлено достоверное однонаправленное повышение TNF -б, как в сыворотке крови, так и в цервикальной слизи (табл.4). При этом содержание TNF -б в сыворотке крови в III триместре прямо коррелировало, с маркерами поздней активации и готовности к апоптозу CD95+(rs= 0,62, p=0,01), а в I триместре с маркерами позднего апоптоза (rs= 0,63, p=0,02), что согласуется с данными литературы об исключительно большом значении роли TNF -б в регуляции процессов апоптоза при беременности (Galan A. et al. ,2000; Mor G., 2002; Ashton S.V. et al., 2005; Staszewski-Chavez S. et al., 2005).
С учетом выявленных фактов, можно полагать, что TNF -б, вырабатываясь в процессе острого воспаления через специализированные рецепторы запускает в клетках сигналы, ведущие к дифференциации и клеточной гибели по типу апоптоза. Кроме того, в нашем исследовании в I триместре выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием TNF -б в сыворотке крови и количеством лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для IL-6 (CD126+), (rs= 0,57, p=0,02). В пользу данного положения свидетельствуют сообщения о способности TNF -б стимулировать продукцию IL-6, оказывать выраженное хемотактическое действие на моноциты, принимая активное участие в воспалительных реакциях (Сидельникова В.М. и соавт., 2004). Вероятно, компоненты патогенов являются индуцирующими продуктами синтеза TNF -б в сыворотке крови и цервикальном секрете при угрожающем течении беременности. Гиперсекреция TNF -б может служить одним из факторов, способствующих невынашиванию беременности.
Многообразие изученных свойств IFN-г свидетельствует о его регуляторном влиянии на все основные клетки иммунной системы. IFN-г причастен к регуляции развития плода, вносит значительный вклад в развитие децидуальной ткани и сосудов матки. Низкий уровень IFN-г обеспечивает преобладание супрессорной активности над хелперной, что способствует ингибиции отторжения плода (Zhang J. et al., 2003). В тоже время, IFN-г может быть вовлечен в патогенез осложнений беременности. При угрозе прерывания беременности локально может иметь место гиперфункция Тh-1 клеток, продуцирующих провоспалительные цитокины в том числе и IFN-г, что может приводить к избыточно выраженным воспалительным реакциям в организме, особенно при персистенции инфекционных агентов (Faas M.M. et al., 2000).
Сравнительное изучение содержания IFN-г у беременных клинических групп выявило определенный ряд принципиальных отличий в его содержании, как в сыворотке крови, так и в слизи цервикального канала. Так, в подгруппе Iа содержание IFN-г достоверно превысило показатели, характерные для группы с физиологическим течением беременности в сыворотке крови во всех трех триместрах гестации, причем наиболее высокие показатели отмечены в I -м триместре беременности. Повышение содержания IFN-г в цервикальной слизи в подгруппе Iа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности выявлено только в I триместре (табл.4). При этом выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием IFN-г в цервикальной слизи и воспалительным процессом родовых путей (rs=0,55; р=0,05 ). Кроме того, обнаружена корреляционная взаимосвязь между содержанием IFN-г в сыворотке крови и маркерами раннего апоптоза (rs=0,90, p=0,03). Возможно, что IFN-г регулирует апоптоз нормальных и инфицированных клеток, а потенциально опасное воздействие на беременность связано с индукцией апоптоза трофобласта и снижением продукции прогестерона. По данным литературы IFN- г усиливает апоптоз клеток плаценты, изменяя соотношение IFN- г Bcl-2 и Bax в сторону увеличения экспрессии Bax, а также каспазы-3 (Воробьев А.А., 2006; Liu Z. et al., 2002). Вероятно, урогенитальная инфекция приводит к повышению синтеза IFN-г в сыворотке крови и слизи цервикального канала у беременных с угрозой прерывания. При персистенции инфекционных агентов может иметь место гиперфункция Тh-1 клеток, продуцирующих провоспалительные цитокины в том числе и IFN-г, что может приводить к избыточно выраженным воспалительным реакциям в организме, следствием чего является развитие угрозы прерывания беременности.
Важнейшим связующим звеном между механизмами неспецифической защиты и специфического иммунитета служит IL-12. (Elenkov I. et al., 2001; Zenclussen A. et al., 2002). Полученные нами результаты исследования содержания IL-12 в исследуемых подгруппах позволяют сделать следующий вывод: в подгруппе Iа его содержание превысило показатели, характерные для группы с физиологическим течением беременности, как в периферической крови, так и в цервикальной слизи во всех трех триместрах беременности (табл.4). При этом в I триместре обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем IL- 12 в цервикальной слизи и воспалительным процессом родовых путей (rs=0,78; р=0,004), а также между содержанием IL-8 (rs=0,40, p=0,03). Кроме того, выявлена зависимость между содержанием IL- 12 в сыворотке крови и CD126+(rs=0,52, p=0,03). В III триместре - между содержанием IL- 12 в сыворотке крови и количеством CD8+(rs=0,58, p=0,02), CD16+(rs=0,62, p=0,01), CD25+(rs=0,81, p=0,003). С учетом этого можно предположить, что в процессе инициации иммунного ответа под воздействием инфекции IL-12 играет важную роль в дифференцировке Т-хелперов в направлении Th1 ,что опосредовано повышением продукции IFN-г, стимулирует активность и пролиферацию цитотоксических лимфоцитов, NK клеток, и повышает выработку провоспалительных цитокинов, приводя к повреждению плацентарной васкуляризации, ограничению роста плода, являясь фактором риска угрозы прерывания беременности.
На основании приведенных данных впервые было установлено, что повышение уровня IL-12 в цервикальной слизи свидетельствует о риске невынашивания беременности (Патент на изобретение «Способ прогнозирования невынашивания беременности при урогенитальной инфекции» №2341799 от 20.12.2008г.). Точность данного метода составила 88,0%,чувствительность 90,0%, специфичность 85,0%. Предлагаемый способ является не инвазивным, позволяет прогнозировать невынашивание беременности. В клинической практике это позволит снизить угрозу перинатальных потерь за счет своевременного выявления беременных группы риска и своевременного начала адекватных лечебных мероприятий.
Нормальное течение беременности ассоциируется с преобладанием в децидуальной ткани IL- 4 по сравнению с беременными с отслойкой ветвистого хориона и привычным невынашиванием в анамнезе (Zhang J. et al., 2003). В частности, с увеличением продукции IL-4 связывают доминирование гуморального иммунитета над клеточным. Полученные нами результаты исследования противовоспалительных цитокинов в исследуемых группах позволяют сделать следующий вывод: в цервикальной слизи содержание IL-4 в подгруппе Iа достоверно превышало показатели, характерные для группы с физиологическим течением беременности во всех трех триместрах, однако, в сыворотке крови данные изменения были выявлены только в III триместре (табл.4). При этом во II триместре отмечена прямая корреляционная зависимость содержания IL-4 и уровня TGF-в в сыворотке крови (rs=0, 49, p=0,04), что согласуется с данными литературы о синергичности действия IL-4 с другими макрофаг-деактивирующими цитокинами (TGF- в), (Воробьев А.А. и соавт., 2006). Вероятно, что повышение продукции IL-4 при угрозе прерывания беременности при урогенитальной инфекции следует рассматривать, как компенсаторный механизм в ответ на увеличение IFN-г, обусловленный необходимостью угнетения воспалительного ответа, как на локальном, так и на системном уровне.
Учитывая, что IL-10, как противовоспалительный цитокин, обладая способностью угнетать клеточно-опосредованные иммунные реакции, оказывает протективное действие на нормальное течение беременности (Moore K. et al., 2001), нами было обнаружено, что его содержание в подгруппе Iа было достоверно ниже, чем в группе с физиологическим течением беременности, как в сыворотке крови, так и в слизи цервикального канала. Снижение продукции IL-10 было зафиксировано во все сроки осложненного угрозой прерывания течения беременности (табл.4). При этом, в I триместре корреляционный анализ выявил обратную взаимосвязь между содержанием IL-10 в сыворотке крови и маркерами раннего и позднего апоптоза (rs=-0,78, p=0,03) и (rs=-0,74, p=0,005), соответственно, а также количеством лимфоцитов, экспрессирующих СD11 b+(rs= - 0,44, p=0,04). Аналогичная зависимость выявлена между содержанием IL-10 и IL-1 в цервикальной слизи (rs= - 0, 51, p=0,004). Возможно, что недостаточная продукция IL-10 при урогенитальной инфекции приводит к усилению клеточно-опосредованных иммунных реакций, снижению протективного действия на нормальное течение беременности.
Так как баланс в системе цитокинов играет важную роль в успешном пролонгировании беременности, представляло интерес определение экспрессии рецепторов к IL-4 (СD124+), IL-6 (СD126+) и IL-2 (CD122+) на поверхности лимфоцитов. В подгруппе Iа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности выявлено достоверное повышение уровня лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности CD124+ в динамике гестации, наиболее высокие показатели отмечены в III триместре (9,7±0,7% и 6,1±0,8%, соответственно) и СD126+ (12,1±1,1% и 3±0,7%), что свидетельствует о том, что механизмы угрозы прерывания могут быть обусловлены не только нарушением продукции цитокинов, но и изменением синтеза рецепторов к ним.
Известно, что неоптерин играет значительную роль в механизмах цитотоксического действия активированных макрофагов. Увеличение его концентрации связано с интенсивностью воспалительного процесса (Шевченко О.П. и соавт., 2001; Baier-Bitterlich G., 1995; Oleszczuk J. et al., 1997). В этой связи, представляло интерес определение содержания неоптерина у женщин с оппозитным течением беременности. При анализе собственных результатов в подгруппе Iа выявлено однонаправленное достоверное повышение уровня неоптерина, как в сыворотке крови, так и в цервикальной слизи, на протяжении всего периода гестации. Наиболее выраженное увеличение содержания неоптерина отмечено в цервикальной слизи, составив в I триместре 10,2±0,5 нг/мл против 3,5±0,1 нг/мл в группе с физиологическим течением беременности. При этом выявлена коррелятивная взаимосвязь между уровнем неоптерина в цервикальной слизи и воспалительным процессом родовых путей (rs =0,66; р=0,01), а также между содержанием неоптерина в сыворотке крови и содержанием IFN-г в цервикальной слизи (rs=0,39, p=0,03). Повышение уровня неоптерина при угрозе прерывания беременности представляется вполне логичным, поскольку, по нашим данным, при обследовании женщин с осложненным угрозой прерывания течением беременности на фоне урогенитальной инфекции выявлен высокий уровень IFN-г, который активирует гуанозинтрифосфат-циклогидроксилазу - ключевой фермент в цепи превращения гуанозинтрифосфата в неоптерин.
На основании приведенных данных впервые было установлено, что повышение уровня неоптерина в цервикальной слизи и в сыворотке крови является ранним диагностическим маркером формирования угрозы прерывания беременности при урогенитальной инфекции (Патент на изобретение «Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности при урогенитальной инфекции» № 2281504 от 10.08.2006). Предлагаемый способ позволяет диагностировать субклиническую стадию угрозы прерывания беременности, предшествующую клиническим проявлениям, для отбора женщин в группу риска, что снизит процент перинатальной патологии за счет своевременного назначения профилактических и лечебных мероприятий.
В настоящее время установлено, что важную роль в развитии плаценты и плода играет TGF- в. Обладая иммуносупрессивными свойствами, TGF- в регулирует клеточный рост, адгезию и дифференцировку, снижает продукцию простогландинов в амнионе и децидуальных клетках, угнетает активированные лимфокинами NK-клетки, негативно регулирует апоптоз за счет контроля Fas-L (Moore A. et al., 2000; Matsumura T. et al., 2004).
Полученные нами результаты исследования содержания TGF-в в исследуемых подгруппах позволяют сделать следующий вывод: достоверное повышение ТGF-в отмечено в сыворотке крови при угрозе прерывания беременности на фоне урогенитальной инфекции по сравнению с группой с физиологическим течением беременности во всех трех триместрах гестации, наиболее выраженное повышение содержания TGF- в отмечено в I триместре (1900±122,8 пг/мл и 1000±172,6 пг/мл, соответственно). В III триместре выявлена взаимосвязь между содержанием TGF- в в сыворотке крови и маркерами позднего апоптоза (rs=0, 67, p=0,04). С учетом выявленных фактов можно полагать, что негативное влияние повышенного уровня TGF- в при угрозе прерывания беременности может быть связано с ингибированием синтеза ДНК клетками трофобласта (Сотникова Н.Ю., 2005). Если учесть важную роль TGF- в в экспрессии гена СЭФР и в подавлении активности NO синтетазы, становится понятным его высокое содержание при осложненном течении беременности (Орлов А.В., 2006).
В последнее время появляются работы о роли активина-А, как модулятора иммунных реакций при беременности. Активин - A, член суперсемейства TGF, является плюрипотентным фактором роста и дифференцировки. Синтезируясь цитотрофобластом, ингибирует активность IL-1 в и IL-6, являясь антагонистом их функций. С другой стороны, активин - A может повышать экспрессию IL-6 и IL-8 во время беременности, что подчеркивают дихотомию между про-и противовоспалительными свойствами этого цитокина (Muttukrishna S. et al., 2002). Анализ содержания активина - A у пациенток клинических групп приводит к следующему выводу: в подгруппе Iа его уровень в сыворотке крови достоверно превышал показатели в группе с физиологическим течением беременности во все сроки гестации, наиболее высокие показатели отмечены в I триместре (17,2±1,4 пг/мл и 4,2±0,2 пг/мл, соответственно). При корреляционном анализе в III триместре выявлена взаимосвязь между содержанием активина - A в сыворотке крови и количеством лимфоцитов, экспрессирующих маркеры поздней активации и готовности к апоптозу CD95+ (rs=0,83, p=0,007). Возможно, что повышенный уровень активина - А при угрозе прерывания беременности ассоциируется с его способностью индуцировать гибель клеток децидуальной оболочки по механизму апоптоза.
На основании сравнительного анализа соотношений про- и противовоспалительных цитокинов у беременных I группы, было отмечено достоверное смещение баланса в сторону продукции провоспалительных цитокинов у пациенток с угрозой прерывания беременности: TNF-б/IL-10, IL -8/ IL- 10, IFN-г/IL-4, IFN-г/IL-10 в сыворотке крови и TNF-б/IL-10, IL -8/ IL- 10, IFN-г/IL-10 в цервикальной слизи, имеющие динамическое нарастание в динамике гестации. Параметры иммунного статуса, функциональной активности клеток иммунной системы, апоптоза, содержания про- и противовоспалительных цитокинов в подгруппе с неосложненным течением беременности (Iб) достоверно не отличались от аналогичных показателей в группе с физиологическим течением гестации.
Дальнейшие наши исследования были посвящены сравнительному изучению параметров иммунной системы в I группе при различных исходах беременности. В нашей работе в подгруппе Iа прерывание беременности в I триместре произошло у 14 женщин.
Данные, полученные нами, выявили достоверные различия между подгруппами прерванной и пролонгированной беременности по уровню экспрессии CD16+ (16,8±1,4% и 11,5±1,1%, соответственно) и CD16+CD25+ (1,7± 0,03% и 0,5±0,02%). Исследование функциональной активности лимфоцитов у беременных сравниваемых подгрупп выявило достоверное повышение содержания CD69+ (7,2±0,8% и 3,5±0,4%), CD25+ (6,4±0,8% против 3,3±0,5%), CD71+ (11,1±1,4% и 2,7±0,5%, соответственно), CD11b+ (24,3±3,3% и 13,1±1,4%) по сравнению с пациентками, беременность которых прервалась. Сравнительный анализ экспрессии рецепторов к TLR-2 (CD282+), TLR-4 (CD284+) на моноцитах периферической крови у беременных сравниваемых подгрупп обнаружил различия по содержанию CD14+ CD282+ (80,1±3,7% и 60,8±3,9%).
Анализ экспрессии рецепторов к цитокинам выявил достоверные отличия по содержанию CD126+(18,4±1,8% и 7,4±0,5%, соответственно).
Сравнительное изучение содержания провоспалительных цитокинов и неоптерина выявило статистически обоснованные различия между подгруппами прерванной и пролонгированной беременности по содержанию в сыворотке крови IFN-г (226,2±58 пг /мл и 118,4±15,9 пг /мл), неоптерина (3,8±0,1 нг/мл против 3,1±0,1 нг/мл) и в цервикальной слизи неоптерина (11,9±0,7 нг/мл и 8,4±0,5 нг/мл), IL-8 (1677±246,0 пг/мл и 967,5±141,1 пг/мл), IL-6 (279,5±29,9 пг/мл и 99,6±37,8 пг/мл, соответственно). Исследование содержания противовоспалительных цитокинов выявило статистически обоснованные различия между подгруппами прерванной и пролонгированной беременности по уровню в цервикальной слизи IL- 10 (5±0,3 пг/мл против 11,8±2,3 пг/мл), IL- 4 (150,1±20,1 пг/мл и 77,3±13,4 пг/мл, соответственно).
Таким образом, при неблагоприятном исходе беременности, более выраженные иммунологические нарушения на системном уровне касаются продукции IFN-г и неоптерина, а на локальном уровне IL-8, IL-6 и неоптерина.
На основании метода логистической регрессии была рассчитана чувствительность и специфичность для иммунологических маркеров, имеющих достоверные различия в нашем исследовании. Наиболее высокая чувствительность и специфичность выявлена для неоптерина , IL-6 в сыворотке крови и цервикальной слизи, IL-12 в цервикальной слизи, соотношения IL-8/ IL-10 в сыворотке крови, сочетания тестов СD126+ и СD25+, СD14+СD282+ (рис.1). Была установлена оптимальная точка «cutoff», которая позволила рассчитать предсказательную ценность положительного результата (ПЦП) и предсказательную ценность отрицательного результата (ПЦО) для каждого теста. Для проведения контроля полученных результатов использовался метод ROC-Lines. Таким образом, используя полученные данные, можно прогнозировать развитие угрозы прерывания у беременных с урогенитальной инфекцией с достаточно высокой степенью вероятности. Кроме того, для этого может быть использована прогностическая формула, полученная при помощи метода логистической регрессии. Если 3,76 Ч а + 6,7 Ч б + 0,156 Ч с > 67,6, то высока вероятность формирования угрожающего течения беременности, где а-уровень содержания неоптерина в сыворотке крови, б - уровень неоптерина в цервикальной слизи, с- уровень экспрессии TLR-2 на мононуклеарах периферической крови.
Рисунок 1. Алгоритм прогнозирования невынашивания беременности при урогенитальной инфекции
При изучении данных у наблюдаемых женщин II группы определены иммунопатогенетические факторы, способствующие угрозе прерывания беременности.
Оценка дифференцировочных потенций лимфоцитов выявила, что у женщин в подгруппе IIа содержание общего количества Т лимфоцитов CD3+ достоверно превысило показатели по сравнению с группой с физиологическим течением беременности во II триместре (79,4±1,9% и 71,9±2,3%, соответственно) и III триместре (80,6±2,2% и 72±0,9%).
Во всех триместрах гестации выявлено повышение количества лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами, наиболее выраженное повышение отмечено в III триместре (62,9±2,4% и 52,9±2,5%, соответственно). Кроме того, обнаружено статистически значимое усиление процессов ранней активации в субпопуляциях лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами СD4+ CD69+ во всех исследуемых триместрах и СD4+ CD25+ в I и II триместрах.
Абсолютное и относительное количество цитотоксических лимфоцитов CD8+ в подгруппе IIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности в III триместре было ниже, чем в группе с физиологическим течением беременности (18,5±1,4% и 24,4±1,7%, соответственно).
Сравнение средних значений натуральных киллеров CD16+ в подгруппе IIа выявило достоверное повышение по сравнению с группой с физиологическим течением беременности в I триместре (10,6±0,9% и 6,1±0,5%) и II триместре (9,9±0,8% и 6,8±0,2%, соответственно). При этом в I триместре выявлена корреляционная взаимосвязь между количеством CD16+ и содержанием TNF -б в сыворотке крови (rs=0,36, p=0,03). Данный факт можно объяснить тем, что NK - клетки, активирующиеся под воздействием TNF -б, превращаются в ЛАК-клетки, способные лизировать клетки трофобласта. С другой стороны, сами NK клетки опосредуют свои цитотоксические эффекты через секрецию TNF -б , высокие концентрации которого приводят к сокращению гладкой мускулатуры сосудов с последующим развитием ишемического некроза (Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004).
В подгруппе II а выявлено достоверное повышение IgM по сравнению с группой с физиологическим течением беременности во всех трех триместрах и IgА в I и III триместрах. Содержание 4% ЦИК в подгруппе IIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности достоверно повышалось во всех трех триместрах беременности и 3% ЦИК во II и III триместре. Указанные изменения могут отражать напряженность процессов иммуногенеза при гормональных нарушениях.
При исследовании функциональной активности лимфоцитов периферической крови выявлено, что в подгруппе IIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности достоверно повышалось содержание лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности маркеры ранней активации CD69+ и CD25+ во всех трех триместрах. Аналогичные изменения были характерны и для CD71+ лимфоцитов. При этом во II триместре выявлена корреляционная связь между содержанием CD69+ и содержанием TNF- б в сыворотке крови (rs=0,71, p=0,04), что может быть обусловлено усилением его продукции активированными Т- лимфоцитами (Ярилин А.А., 1999).
Содержание НLA-DR+ лимфоцитов, характеризующих поздние этапы активации, повышалось в подгруппе IIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности только в I триместре (9,8±0,6% и 6,4±0,9%, соответственно). При этом обнаружена зависимость между содержанием НLA-DR+ и уровнем экспрессии CD4+(rs=0,65, p=0,01). Известно, что высокая экспрессия НLA-DR+ на поверхности лимфоцитов служит показателем активности специфического иммунного ответа. Выявленные изменения можно объяснить тем, что основным продуктом специфических активированных Т-клеток является IFN-г. Под его влиянием усиливается экспрессия молекул НLA-DR+, обуславливая участие этих клеток в процессах антигенной презентации (Колесникова И.К., 2004).
В подгруппе IIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности выявлено статистически значимое усиление процессов ранней активации в субпопуляциях лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами СD4+ CD69+ и во всех исследуемых триместрах и СD4+ CD25+ в I и II триместрах
Изучение процессов поздней активации и готовности к апоптозу в подгруппе IIа обнаружило тенденцию к снижению CD95+ в общей популяции, однако достоверные различия от показателей в группе с физиологическим течением беременности отмечены только во II триместре. Вместе с тем, в I триместре выявлено достоверное снижение количества лимфоцитов, экспрессирующих СD95+ на поверхности СD4+(0,2±0,01% и 0,4±0,01%, соответственно). Снижение экспрессии СD95+ лимфоцитами периферической крови у женщин с угрозой прерывания беременности на фоне гормональных нарушений, вероятно, свидетельствует о снижении готовности клеток к апоптозу. Данное предположение подтверждается полученными нами результатами о снижение ранних маркеров апоптоза в периферической крови женщин в подгруппе IIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности во всех исследуемых триместрах.
Сравнительное изучение содержания провоспалительных цитокинов в подгруппе с осложненным угрозой прерывания периодом гестации на фоне гормональных нарушений выявило, что в сыворотке крови уже в I триместре отмечается достоверное повышение IL-1в, имеющее прогрессирующее увеличение в динамике гестации (табл.5). Можно предположить, что негативное влияние повышенного уровня IL-1в у беременных с гормональными нарушениями может быть связано как с эмбриотоксическим эффектом, так и с активацией протромбиназы, что обуславливает угрозу прерывания беременности и развитие плацентарной недостаточности (Сидельникова В.В., 2002).
Известно, что под действием прогестерона подавляется продукция цитокинов, вызывающих воспалительные и тромбофилические реакции (TNF-б, IL-1 в). Кроме того, прогестерон и его производные стимулируют в эндометрии продукцию протеинов, которые вызывают апоптоз естественных киллеров, а нарушение лютеиновой функции приводят к изменению уровней циркулирующего TNF-б (Сидельникова В.М., 2000; Genazzani A.R., 2002; Croy A. et al., 2002). В нашем исследовании содержание TNF -б в подгруппе IIа в сыворотке крови превысило показатели, характерные для группы с физиологическим течением беременности во всех трех триместрах беременности (табл.5). Возможно, что повышение продукции TNF -б в сыворотке крови у беременных с гормональными нарушениями негативно влияет на формирование иммуносупрессии и провоцирует развитие осложнений беременности (Селедцова Н.В. и соавт., 2006).
Анализируя содержание IFN-г, было выявлено повышение его содержания в сыворотке крови в подгруппе IIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности во всех трех триместрах (табл.5). Можно предположить, что гиперандрогения способствует стимуляции сывороточного уровня IFN-г, что свидетельствует о сдвиге Th1/Th2 цитокинового баланса, являясь фактором риска угрозы прерывания беременности (Corsini E., Racchi M., 2005).
Известно, что IL-12 служит посредником между макрофагами и лимфоцитами, что проявляется в его способности регулировать соотношение клеточного и гуморального иммунного ответа через стимуляцию дифференцировки Т хелперов. Изучение содержания IL-12 в сыворотке крови в подгруппе IIа во II и III триместре отметило повышение показателей по сравнению с группой с физиологическим течением беременности (табл.5). При этом во II триместре выявлена прямая зависимость между содержанием в сыворотке крови IL-12 и уровнем экспрессии СD4+ (rs=0,40, p=0,02), а также обратная зависимость между содержанием IL-4 (rs=0,44, p=0,01). Возможно, что снижение уровня прогестерона приводит к экспрессии эффекта синергизма между IL-12 и TNF-б, вызывая доминирование цитокинов Th1 типа, кроме того, гормональная недостаточность отменяет IL-4 и IL-10 стимулирующее действие, что приводит к риску прерывания беременности (Ширшев С.В., 2002; Шмагель К.В., Черешнев В.А., 2003, 2005).
Содержание IL-2 в подгруппе II а в сыворотке крови в I триместре составило 28,7±3,6 пг/мл, что превысило показатели в группе с физиологическим течением беременности в 1,7 раза. В то же время, содержание IL-4 в подгруппе II а в сыворотке крови практически не отличалось от группы с физиологическим течением беременности в динамике гестации.
Напротив, содержание IL-10 в подгруппе IIа в сыворотке крови было достоверно сниженным во все сроки осложненного угрозой прерывания течения беременности (табл.5). Продукции низкого уровня IL-10 мононуклеарами периферической крови у женщин с угрозой прерывания на фоне гормональных нарушений свидетельствует об изменении супрессорной реаранжировки, что может приводить к срыву толерантности и прерыванию беременности.
В подгруппе IIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности, обнаружено достоверное снижение экспрессии CD124+ во всех трех триместрах. Изучение количества лимфоцитов, экспрессирующих СD122+, выявило их повышение по сравнению с группой с физиологическим течением беременности в I и II триместрах, достоверные различия найдены по абсолютным значениям.
Анализ содержания неоптерина в сыворотке крови в подгруппе IIа выявил его статистически значимое повышение по сравнению с показателями в группе с физиологическим течением в I и II триместрах беременности, наиболее выраженные изменения выявлены в I триместре (3,2±0,1 нг/мл и 1,8±0,1 нг/мл, соответственно), что отражает активацию клеточного звена иммунной системы. В слизи цервикального канала в трех триместрах гестации статистически достоверных различий содержания про- и противовоспалительных цитокинов и неоптерина не обнаружено.
Отмечено достоверное повышение содержания активина-А в сыворотке крови в подгруппе IIа во всех трех триместрах, что согласуется с исследованиями Ogawa K. et al. (2006), о способности активина-А участвовать в воспалительном каскаде, активируя IL-1, TNF -б.
Таблица 5 Средние значения содержания про- и противовоспалительных цитокинов у женщин II группы при угрозе прерывания беременности и группы с физиологическим течением беременности
|
Показатель, пг/мл |
I триместр |
II триместр |
III триместр |
||||
|
II а |
Физ. течение |
II а |
Физ. течение |
II а |
Физ. течение |
||
|
IL-8, сыворотка крови |
34±5,3 |
33,1±4,4 |
47,5±8,3 |
34±13,2 |
44,5±12,1 |
39±6,5 |
|
|
IL-8, цервик. слизь |
147±15,3 |
117±17,6 |
198±31,6 |
170±37,8 |
230±20,7 |
220±56,5 |
|
|
IL-6, сыворотка крови |
10,3±0,5 |
8,1±3,1 |
12±2,3 |
8±3,0 |
10,1±2,1 |
6±1,4 |
|
|
IL-6 , цервик. слизь |
20,3±1,9 |
15,2±1,9 |
21,8±6,7 |
20±3,8 |
32,7±2,4 |
24±5,7 |
|
|
TNF-б, сыворотка крови |
70±5,9* |
35±4,7 |
80,6±15,5* |
28±4,6 |
160±39,5* |
28±5,3 |
|
|
TNF- б , цервик. слизь |
26±2,3 |
23±4,4 |
36±8,1 |
22±5,5 |
37±10,7 |
29±7,9 |
|
|
IL-1-в , сыворотка крови |
120±17,8* |
22±7,1 |
136±11,9* |
55±9,4 |
170±51,7* |
25±5,7 |
|
|
IL-1-в , цервик. слизь |
18,3±1,5 |
15±3,4 |
39±5,6 |
22,8±9,7 |
28±9,7 |
24,6±6,7 |
|
|
IL-2 , сыворотка крови |
28,7±3,6* |
17±4,6 |
40±5,4 |
35±7,7 |
27±7,4 |
33±5,6 |
|
|
IFN-г, сыворотка крови |
74,5±7,8* |
36,1±7,4 |
65±10,3* |
18±7,1 |
46±4,1* |
25±3,1 |
|
|
IFN-г-, цервик. слизь |
40,3±3,1 |
33,1±5,2 |
37±5,6 |
29±4,1 |
33±5,2 |
22±3,9 |
|
|
IL-12, сыворотка крови |
90,2±8,6 |
70,4±11,6 |
188±20,2* |
55,5±8,5 |
102,3±16,4* |
58±7,7 |
|
|
IL-12 , цервик. слизь |
22,8±3,1 |
24,5±8,2 |
35±8,4 |
23,4±8,0 |
30,1±7,3 |
30±6,4 |
|
|
IL-4 , сыворотка крови |
56,7±8,8 |
70,4±11,1 |
50,5±12,0 |
65±5,2 |
35±6,1 |
45±7,8 |
|
|
IL-4 , цервик. слизь |
50,9±6,4 |
50,2±11,4 |
55±11,9 |
51,1±12,0 |
35±7,5 |
46±7,7 |
|
|
IL-10, сыворотка крови |
4,6±0,4* |
8,5±1,3 |
2,8±0,4* |
11,7±1,4 |
3,4±0,4* |
9,2±0,9 |
|
|
IL-10, цервик. слизь |
22,5±7,8 |
25,6±2,9 |
12±1,8 |
12,7±1,5 |
8±1,6 |
11,3±1,9 |
Примечание: * - p<0,05, достоверность различий показателей по сравнению с группой женщин с физиологическим течением беременности
На основании сравнительного анализа соотношений про - и противовоспалительных цитокинов у беременных II группы, было отмечено достоверное смещение баланса TNF-б/IL-10, IFN-г/IL-4, IFN-г/IL-10, IL-8/IL-10 в сыворотке крови в сторону продукции провоспалительных цитокинов у пациенток с угрозой прерывания беременности.
Параметры иммунного статуса, функциональной активности клеток иммунной системы, апоптоза, содержания про- и противовоспалительных цитокинов в подгруппе с неосложненным течением беременности (IIб) достоверно не отличались от аналогичных показателей в группе с физиологическим течением гестации.
В нашей работе в подгруппе IIа прерывание беременности в I триместре произошло у 12 женщин. Сравнительный анализ параметров иммунного статуса и функциональной активности лимфоцитов выявил статистически обоснованные различия в подгруппе IIа между беременными с прерванной и пролонгированной беременностью по уровню экспрессии CD19+ (12,3±1,3% и 7,4±0,8%), CD69+ (5,2±0,4% и 2,2±0,5%), CD25+(3,7±0,2% и 0,6±0,1%), CD16+CD25+ (0,6±0,01% и 0,2±0,09%), а также по уровню в сыворотке крови TNF-б (87±4,8 пг/мл и 63,1±7,5 пг/мл) и IL-10 (3,8±0,4 пг/мл и 6,5±0,6 пг/мл, соответственно).
На основании метода логистической регрессии была рассчитана чувствительность и специфичность для иммунологических маркеров, имеющих достоверные различия в нашем исследовании. Наиболее высокая чувствительность и специфичность выявлена для неоптерина, TNF -б в сыворотке крови, сочетания тестов CD4+ и CD16+. Были определены точки «Cutoff», позволяющие прогнозировать развитие угрозы прерывания у беременных с гормональными нарушениями фетоплацентарного комплекса в I триместре с достаточно высокой степенью вероятности (рис.2).
Рисунок 2. Алгоритм прогнозирования невынашивания беременности на фоне гормональных нарушений
При изучении данных у наблюдаемых женщин III группы определены патогенетические факторы, способствующие угрозе прерывания беременности.
В подгруппе IIIa по сравнению с группой с физиологическим течением беременности в I и II триместрах выявлено повышение абсолютного количества лимфоцитов и СD3+лимфоцитов при сохранении нормального количества регуляторных субпопуляций клеток, экспрессирующих CD 4+ и CD 8+.
Выявлено достоверное повышение содержания 4% ЦИК в динамике гестации, наиболее высокие показатели отмечены в III триместре (66,5±2,5 у.е и 44,6±0,6 у.е., соответственно).
Высокое содержание ЦИК возможно связано с длительной антигенемией и недостаточностью фагоцитарного звена при хронических воспалительных заболеваниях. В то же время, при изучении функциональной активности лимфоцитов периферической крови в подгруппе III а по сравнению с группой с физиологическим течением беременности выявлено усиление маркеров ранней активации CD69 + в III триместре (4,9±2,9% и 0,8±0,3%, соответственно) и CD25 + во II и III триместрах.
Количество лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности CD71+, у женщин в подгруппе IIIа повышалось на протяжении всего периода беременности, наиболее высокие показатели отмечены в III триместре (4,0±0,1% и 1,2±0,4%, соответственно), аналогичные изменения касались и НLA-DR+ лимфоцитов, характеризующих поздние этапы активации лимфоцитов (12,6±1,6% и 8,7±1,0%). При этом в I триместре выявлена положительная корреляционная связь между количеством лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+ и CD71+ (rs=0,94, p=0,04).
Отмечено усиление процессов ранней и поздней активации в субпопуляциях лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами СD4+CD69+ и СD4+HLA-DR+ во всех исследуемых триместрах беременности. Аналогичные сдвиги выявлены в субпопуляциях лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами СD8+CD69+ в I и во II триместре (0,6±0,08% против 0,3±0,02%) и CD8+DR+ во все сроки наблюдения по сравнению с группой с физиологическим течением беременности.
Анализ экспрессии CD95+ как маркера поздней активации лимфоцитов и молекулу, характеризующую готовность к апоптозу, в общей популяции не выявил достоверных отличий в подгруппе IIIа от показателей в группе с физиологическим течением беременности, однако, усиление процессов апоптоза отмечено в субпопуляциях лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами СD4+CD95+ во всех исследуемых триместрах, наиболее высокие показатели выявлены в III триместре (1,2±0,1% и 0,2±0,01%, соответственно). Изучение экспрессии СD95+ на поверхности CD8+ и CD16+ не обнаружило статистически значимых различий в подгруппах, различных по течению беременности.
У женщин в подгруппе IIIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности выявлено достоверное повышение как ранних маркеров апоптоза во II и III триместре, так и поздних в I и II триместре, составив во II триместре (1±0,2% и 0,6±0,01%, соответственно). При этом выявлена корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови TNF-б и маркерами раннего апоптоза (rs=0,77, p=0,02). Данный факт можно объяснить тем, что в процессе воспаления через специализированные рецепторы TNF-б запускает в клетках сигналы ведущие к гибели по типу апоптоза, в том числе и клеток трофобласта, что может приводить к угрозе прерывания беременности.
В нашем исследовании в подгруппе IIIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности в I и III триместрах отмечено повышение экспрессии TLR-4 (CD284+) на моноцитах периферической крови. В I триместре (32,2±2,2% против 26±2,0%, соответственно), при этом выявлена корреляционная зависимость между экспрессией TLR-4 (CD284+) и содержанием в сыворотке крови TNF-б (rs=0,70, p=0,01), что можно объяснить тем, что ЛПС через TLR-4 может индуцировать продукцию клетками трофобласта высокого уровня цитокинов, в том числе TNF-б, вызывающим их апоптоз (Ганковская Л.В. и соавт., 2007).
Анализ содержания провоспалительных цитокинов приводит к следующему выводу: в подгруппе IIIа по сравнению с группой с физиологическим течением беременности выявлено достоверное повышение содержание IL-1в во всех исследуемых триместрах. В I триместре составило (72±24,5 пг/мл и 22±7,1 пг/мл, соответственно), при этом выявлена корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови IL-1 в и CD71 (rs=0,70, p=0,01), что подтверждает его важную роль в активации Т-клеток, запуске их пролиферации при взаимодействии с антигеном. Наши результаты согласуются с данными Качалиной Т.С. и соавт. (2005), о повышении IL-1в в сыворотке крови у беременных с угрозой прерывания на фоне пиелонефрита.
Достоверное повышение содержания в сыворотке крови IL-6, по сравнению с группой с физиологическим течением беременности отмечено во II и III триместре (30±8,4 пг/мл и 6±1,4 пг/мл). Содержание IL-8 в сыворотке крови практически не отличалось от показателей в группе с физиологическим течением беременности.
В то же время, содержание TNF -б в сыворотке крови в подгруппе IIIа достоверно превысило показатели, характерные для группы с физиологическим течением беременности во все сроки наблюдения. Во II триместре составило (84,5±18,5 пг/мл и 28±4,6 пг/мл, соответственно), при этом выявлена корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови TNF-б и CD126+ (rs=0,80, p=0,01) и обратная зависимость между содержанием TGF-в(-0,73, p=0,005), что объясняется тем, что отсутствие усиления продукции TGF-в отменяет блокировку продукции TNF-б и стимулируемое им образование простогландина, способствуя развитию преждевременной родовой деятельности. Наши результаты согласуются с данными А.И.Аутеншлюс и соавт. (1998) о достоверном увеличении содержания TNF -б у беременных с почечной патологией, что объясняется тем, что TNF -б является одним из ключевых цитокинов, вовлеченных в воспалительную реакцию.
Содержание IFN-г в сыворотке крови в подгруппе IIIа в I и II триместре достоверно превысило показатели, характерные для группы с физиологическим течением беременности, наиболее высокие показатели отмечены в I триместре (77,8±8,8 пг/мл и 36,1±7,4 пг/мл, соответственно).
Содержание IL-10 в сыворотке крови в подгруппе IIIа было достоверно ниже уровня, характерного для группы с физиологическим течением беременности во все сроки наблюдения. При этом во II триместре выявлена обратная зависимость между содержанием в сыворотке крови IL-10 и содержанием неоптерина (-0,57, p=0,04), а в I триместре - экспрессии СD25+(-0,78, p=0,01), что показывает, что несбалансированное преобладание воспалительных маркеров над противовоспалительными может приводить к угрозе прерывания беременности.
Изучение экспрессии рецептора к IL-6 (СD126 +) в подгруппе IIIа выявил его достоверное повышение по сравнению с группой с физиологическим течением беременности во всех триместрах гестации. В I триместре отмечено снижение количества лимфоцитов, экспрессирующих СD124+ (4,5±0,6% и 6,7±0,8%, соответственно).
Изучение содержания неоптерина у женщин с угрозой прерывания беременности выявило существенное статистически достоверное его повышение в подгруппе IIIа в сыворотке крови во всех трех триместрах, составив в I триместре (2,1±0,1нг/мл против 1,8±0,1 нг/мл, в группе с физиологическим течением беременности). При этом обнаружена связь между содержанием в сыворотке крови неоптерина и IL-1 (rs=0,56, p=0,03), которая представляется логичной, поскольку концентрация неоптерина отражает совместное действие различных цитокинов на популяцию моноцитов/макрофагов (Fuchs D., 1995). В слизи цервикального канала в трех триместрах гестации статистически достоверных различий содержания про - и противовоспалительных цитокинов и неоптерина не выявлено.
Изучение содержания активина - А в подгруппе IIIа выявило повышение показателей, характерных для группы с физиологическим течением беременности во всех триместрах беременности, наиболее высокие показатели отмечены в I триместре (13±1,8 пг/мл и 4,2±0,2 пг/мл, соответственно). Возможно, что влияние повышенного уровня активина - А при осложненном течении беременности связано со способностью индуцировать гибель клеток децидуальной оболочки по механизму апоптоза (Сотникова Н.Ю., 2005).
На основании сравнительного анализа соотношений про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у беременных III группы с различным течением гестации, было отмечено достоверное смещение баланса TNF-б/IL-10, IFN-г/IL-10, IL8/IL-10, IFN-г/IL-4 в сторону продукции провоспалительных цитокинов у пациенток с угрозой прерывания беременности. Параметры иммунного статуса, функциональной активности клеток иммунной системы, апоптоза, содержания про - и противовоспалительных цитокинов в подгруппе с неосложненным течением беременности (IIIб) достоверно не отличались от аналогичных показателей в группе с физиологическим течением гестации.
Анализ диагностической и прогностической значимости тестов определил точки «Cutoff», позволяющие прогнозировать развитие угрозы прерывания в I триместре у беременных при хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях с достаточно высокой степенью вероятности (рис.3).
Результатом нашего исследования явилась разработка принципиально нового подхода к профилактике угрозы прерывания беременности различного генеза, основанного на выделение прогностических иммунологических признаков, совокупность которых позволит формировать группы риска по невынашиванию беременности. Для клинического использования нами предложены новые способы и разработаны алгоритмы прогнозирования невынашивания беременности.
Рисунок 3. Алгоритм прогнозирования невынашивания беременности при хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях
Проведенные исследования позволили охарактеризовать клеточные и цитокин-опосредованные механизмы угрозы прерывания беременности. Можно заключить, что угроза прерывания беременности различного генеза характеризуется нарушением этапов дифференцировки, активации, пролиферации, апоптоза, эффекторных функций иммунокомпетентных клеток.
Выявленные общие закономерности реакции иммунной системы при угрозе прерывания беременности различного генеза и особенности при урогенитальной инфекции, гормональных нарушениях, хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях подтверждают необходимость сохранения баланса иммунных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод», а с другой стороны - дают основание для дифференцированного подхода к разработке и оптимизации схем диагностики и терапии угрозы прерывания беременности при этих состояниях, что является новым научным направлением исследований в клинической иммунологии, разработка которого в рамках настоящей работы позволит добиться необходимых результатов в оказании помощи матерям и приведет к снижению перинатальных потерь.
Выводы
1. При угрозе прерывания беременности у пациенток с урогенитальной инфекцией выявляются выраженные нарушения этапов активации, пролиферации, дифференцировки и процессов межклеточного взаимодействия, что верифицируется увеличением клеток с супрессорно-цитотоксической активностью CD8+, повышением маркеров активации CD69+,CD71+, HLA-DR+ на их поверхности, повышением CD25+ на поверхности NK клеток, увеличением экспрессии молекул адгезии CD11b+, CD54+.
2. Иммунопатологические сдвиги, выявленные у женщин с угрозой прерывания беременности на фоне гормональных нарушений характеризуются увеличением клеток с хелперно-индукторной активностью CD4+, повышением активационных маркеров CD69+,CD25+ на их поверхности, усилением экспрессии NK-клеток, повышением уровня ЦИК.
3. Для угрозы прерывания беременности при хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях характерно усиление экспрессии маркеров активации CD25+, CD69+, CD71+ в общей популяции и CD69+, HLA-DR+ в субпопуляциях лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами CD8+, хелперно-индукторными свойствами CD4+, повышение уровня ЦИК.
4. Параметры апоптоза у женщин с угрожающим прерыванием беременности при урогенитальной инфекции и хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваниях характеризуются повышением CD95+, AnnexinV+, AnnexinV+PI+, а при угрозе прерывания беременности на фоне гормональных нарушений снижением CD95+, AnnexinV+, AnnexinV+PI+, что свидетельствует о нарушении процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток при угрозе прерывания беременности различного генеза.
5. При урогенитальной инфекции критерием угрозы прерывания беременности является однонаправленное повышение содержания неоптерина, IL-1, IL-6, IL-12 и смещение цитокинового баланса в сторону продукции провоспалительных цитокинов TNF-б/IL-10, IL -8/ IL-10 , IFN-г/IL-4, IFN-г/IL-10 в сыворотке крови и TNF-б/IL-10, IL -8/ IL- 10 , IFN-г/IL-10 в цервикальной слизи, что сочетается с повышением экспрессии рецепторов к IL-4, IL-6 и свидетельствует о нарушениях эффекторных функций иммунокомпетентных клеток, существенной роли иммунологических изменений на локальном уровне.
6. При угрозе прерывания беременности на фоне гормональных нарушений выявлено повышение содержания неоптерина, IL- 1, IL-2, IL-12 и смещение цитокинового баланса в сторону продукции провоспалительных цитокинов TNF-б/IL-10, IFN-г/IL-4, IFN-г/IL-10, IL-8/IL-10 преимущественно в сыворотке крови, что сопряжено с ослаблением экспрессии рецепторов к IL-4 , повышением экспрессии рецепторов к IL-2, что свидетельствует о напряженности процессов иммуногенеза, изменении супрессорной реаранжировки.
7. Повышение содержания неоптерина, IL-1, IL-6, смещение цитокинового баланса в сторону продукции провоспалительных цитокинов TNF-б/IL-10, IFN-г/IL-10, IL8/IL-10, IFN-г/IL-4 в сыворотке крови при угрозе прерывания беременности на фоне хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний ассоциировано с усилением экспрессии рецепторов к IL-6, снижением экспрессии рецепторов к IL-4.
...Подобные документы
Аборт - искусственное прерывание беременности, сопровождающееся (или вызванное) гибелью плода. Показания для прерывания беременности. Выбор методов прерывания беременности в зависимости от ее срока. Возможные осложнения беременности, моральные аспекты.
презентация [1,3 M], добавлен 19.02.2011Нравственная оценка искусственного прерывания беременности. Проблем правомерности аборта и его запрета. Социальные медицинские показания для искусственного прерывания беременности. Виды абортов: механические, вакуумные (мини-аборты), химические.
реферат [17,2 K], добавлен 11.12.2007Влияние эпилепсии и противосудорожных препаратов на плод. Врожденные пороки развития ребенка. Планирование беременности при эпилепсии. Припадки как факторы риска угрозы прерывания беременности и гипоксии плода. Послеродовый период женщин с эпилепсиями.
реферат [19,1 K], добавлен 25.11.2012- Профилактика искусственных абортов как комплексная социальная, медицинская и педагогическая проблема
Сущность и методика проведения прерывания беременности. Основные причины аборта. Негативные последствия искусственного прерывания беременности. Морально-этические аспекты проблемы искусственного аборта. Профилактика искусственных абортов в России.
дипломная работа [35,4 K], добавлен 06.05.2011 Хламидиоз как одна из причин развития плацентарной недостаточности, поражения плода и прерывания беременности. Хламидийный конъюнктивит новорожденных, особенности лабораторной диагностики. Своевременное лечение и профилактика хламидиоза у беременных.
реферат [17,6 K], добавлен 11.02.2012Определение оптимального физиологического и психологического возраста для зачатия ребенка. Проблемы со здоровьем при ранней беременности у подростков 13-18 лет. Классификация абортов - искусственного прерывания беременности - медицинский и хирургический.
презентация [990,1 K], добавлен 27.04.2012Нравственная сторона вопросов о возможности искусственного прерывания беременности, экспериментов над человеческими эмбрионами, о приемлемости тех или иных репродуктивных технологий и процедур. Статус эмбриона человека в каноническом церковном праве.
реферат [26,9 K], добавлен 07.06.2010Аборт как прерывание беременности до срока жизнеспособности плода (до 22 недели), показания и противопоказания, техника и принципы проведения, классификация и типы: самопроизвольный, искусственный, несостоявшийся и инфицированный. Осложнения операции.
презентация [595,7 K], добавлен 21.01.2015Основные симптомы цитомегаловирусной инфекции, ее диагностика во время беременности. Вирус простого герпеса как пожизненное инфекционное заболевание. Опасность, формы и симптомы герпеса при беременности. Возможные осложнения инфекции, ее лечение.
презентация [1,1 M], добавлен 25.12.2014Исследование основных симптомов криминального аборта. Изучение клинической картины отравлений препаратами женских половых гормонов и их синтетическими аналогами. Описания септических осложнений, возникающих после искусственного прерывания беременности.
презентация [462,1 K], добавлен 29.10.2012Исследование основных правил и особенностей гигиены беременной женщины. Правильное и сбалансированное питание беременной. Благоприятный режим труда и отдыха. Обзор методов прерывания беременности. Профилактические мероприятия для предупреждения абортов.
курсовая работа [28,7 K], добавлен 23.12.2016Суть, виды и профилактика абортов – всякого (медикаментозного или хирургического) вмешательства, с помощью которого производится прерывание беременности. Медицинские последствия абортов и морально-этические проблемы искусственного прерывания беременности.
курсовая работа [32,0 K], добавлен 17.06.2011Тошнота и неукротимая рвота при беременности. Опасность преждевременных родов. Особенности развития тромбоэмболии, холецистита, вирусной и протозойной инфекции, заболеваний печени и мочевой системы у беременных. Основные критерии диагностики и лечение.
реферат [23,6 K], добавлен 16.05.2009Этиология, факторы риска, классификация и клиническая картина самопроизвольного аборта. Жалобы, анамнез, диагностика. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе, лечение в стационаре. Осложнения прерывания маточной беременности на ранних сроках.
курсовая работа [630,5 K], добавлен 18.02.2017Частота наблюдения женщины акушером-гинекологом. Скрининговое УЗИ исследование. Искусственное прерывание беременности. Предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.
презентация [643,7 K], добавлен 13.02.2015Исследование причин невынашивания беременности. Анализ роли акушерки в решении проблемы невынашивания беременности. Разработка и обоснование системы мероприятий, выполняемых акушеркой в родильном отделении для профилактики невынашивания беременности.
курсовая работа [1,2 M], добавлен 21.05.2014Хрοмοсοмная патοлοгия, частοта кοтοрой дοстигает 82-88% как лидирующий фактοр самοпрοизвοльнοгο прерывания беременнοсти. Знакомство с особенностями сестринского ухода за пацие
курсовая работа [41,9 K], добавлен 27.03.2019Основные правила питания женщины при беременности. Железо при беременности. Йод в организме. Хронический дефицит йода в организме. Витамин D, магний и витамины при беременности. Фолиевая кислота. Набор веса при беременности. Диета для будущих мам.
реферат [26,6 K], добавлен 09.12.2014Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Особенности течения беременности и родов. Ведения беременности и родов при остром аппендиците. Роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.
дипломная работа [413,3 K], добавлен 02.12.2014Симптомы криминального аборта, его профилактика. Симптоматика отравления препаратами женских половых гормонов. Его диагностика и лечение. Последствия искусственного прерывания беременности. Осложнения, возникающие при последующих беременностях и родах.
презентация [342,1 K], добавлен 12.11.2013
