Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.09 - педиатрия

Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений

Аверьянов Андрей Петрович

Саратов - 2009

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире: по данным ВОЗ, к началу ХХI века избыточную массу имело около 30% населения планеты. С наиболее значимыми медицинскими последствиями ожирения - сахарным диабетом типа 2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями связаны высокие показатели потери трудоспособности и преждевременной смертности в современном мире.

Почти у 60% взрослых ожирение, начавшись в детском возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию серьезных осложнений, объединяемых в настоящее время понятием «метаболический синдром». Растущая распространенность ожирения у детей и подростков, а в развитых странах за последние 20 лет она удвоилась (R. Weiss, S. Caprio, 2006), и высокая частота нарушений углеводного и липидного обменов, артериальной гипертонии на фоне ожирения свидетельствуют об актуальности исследования проблемы метаболического синдрома именно в этой возрастной группе. Многие патогенетические аспекты формирования данного симптомокомплекса остаются малоизученными. Значительно разнятся сведения по распространенности метаболического синдрома - от 16% до 62% среди детей с ожирением, что связано как с отсутствием единых критериев его диагностики в детском возрасте, так и с различиями в возрастно-половом составе изучаемых групп. В педиатрической практике отсутствует однозначное определение абдоминального ожирения - ведущего компонента МС и доказанного независимого предиктора формирования метаболических и сердечно-сосудистых осложнений у взрослых. Недостаточно изучена у детей частота встречаемости инсулинорезистентности, играющей, по современным представлениям, ключевую роль в развитии метаболического синдрома.

Рядом патофизиологов предложена гипотеза об избыточном увеличении жировой массы как проявлении компенсаторной реакции организма, направленной на поддержание равновесия системы липостата, при первичном нарушении механизмов обратной связи между адипоцитами и гипоталамусом (А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов, 2002; Ю.И. Строев, 2003). При достаточном адаптационном резерве, обеспечиваемом комплексом нейроэндокринных реакций, равновесие между поступаемой и расходуемой энергией поддерживается на постоянном уровне; в определенных стрессовых ситуациях происходит нарушение механизмов адаптации и развивается ожирение. Изучение состояния адаптационных механизмов у детей с ожирением может помочь в выявлении закономерностей прогрессирования ожирения и обосновать направления терапевтического воздействия.

Протоколом международного Консенсуса по детскому ожирению рекомендовано раннее вмешательство, включающее диетотерапию и коррекцию пищевого поведения, с целью предупреждения развития осложнений ожирения. Однако до настоящего времени в России отсутствует целенаправленное выявление ожирения, оно поздно диагностируется специалистами. На врачебный прием поступают лишь 5,5% детей с ожирением I степени, тогда как среди всех тучных детей они составляют не менее 65% (А.В. Картелишев, 2006). Отсутствуют научно обоснованные отечественные программы ранней диагностики и лечения метаболических осложнений ожирения у детей.

В то же время, стандартный подход, включающий диету и физические нагрузки, оказывается эффективным примерно у 50% детей, а по оценке ряда экспертов не более 5% пациентов могут достичь существенного и долгосрочного снижения массы без медикаментозной поддержки. По соображениям безопасности, применение препаратов, используемых для лечения ожирения взрослых, детям противопоказано, что оставляет открытым вопрос о медикаментозной терапии ожирения в педиатрической практике.

Высокая медико-социальная значимость заболеваний, сопряженных с ожирением, манифестирующим в детском возрасте, обусловливает актуальность исследований в этом направлении.

Цель исследования

Разработать модель лечения ожирения у детей и подростков с учетом основных закономерностей формирования метаболических нарушений в детском и подростковом возрасте.

Задачи исследования

Разработать региональные нормативы показателей оценки жировой массы и с их помощью оценить распространенность ожирения у школьников г.Саратова.

Оптимизировать критерии верификации абдоминального ожирения у детей.

Изучить анамнестические и клинико-метаболические особенности ожирения у детей в зависимости от пола и возраста.

Оценить состояние адаптационных механизмов нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением по данным анализа структуры сердечного ритма.

Установить взаимосвязи клинических, гормональных, биохимических и инструментальных показателей, выявить основные закономерности и предикторы формирования метаболического синдрома у детей с ожирением.

Разработать модель комплексной терапии детей с ожирением с учетом характера и степени выраженности регуляторных и метаболических нарушений, оценить ее эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Для верификации ожирения у детей и подростков должны использоваться критерии окружности талии, соответствующие значениям 90 центиля и выше и/или показатели относительной массы жировой ткани - от 95 центиля и выше по данным национальных/региональных нормативов; абдоминальный тип ожирения точнее определять с помощью нормированного по росту показателя окружности талии, превышающего значения 97 центиля.

2. У детей с ожирением метаболические нарушения формируются на ранних этапах заболевания и всегда ассоциируются с инсулинорезистентностью, являющейся основным компонентом метаболического синдрома в детском возрасте, при пороговых значениях ИРНОМА более 3,0 у детей до пубертата и более 3,6 - в пубертате.

3. Развитие комплекса метаболических нарушений у детей с ожирением, помимо наследственного фактора, определяется «программированием» организма на смещение энергетического баланса в сторону сберегающего типа как на этапе внутриутробного развития, так и при выборе питания после рождения, что находит отражение в ранних сроках манифестации ожирения.

4. Прогрессирование ожирения и формирование метаболического синдрома у детей связаны с нарушениями центральной нейровегетативной регуляции адаптационных процессов в организме.

5. Для лечения детей и подростков с ожирением должна использоваться комплексная модель, включающая обязательное мотивационное обучение пациентов и их родителей, а также медикаментозное лечение и физиотерапию - при наличии метаболического синдрома и определенных факторов риска сахарного диабета типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна

Впервые разработаны критерии для верификации ожирения у детей на основании определения массы жировой ткани с помощью электроимпедансного анализа. Предложен новый критерий определения абдоминального типа ожирения у детей - нормированный по росту показатель окружности талии. На основании эпидемиологического исследования определена распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей г. Саратова.

На основании комплексного обследования детей с ожирением установлены особенности формирования основных клинико-биохимических составляющих метаболического синдрома в зависимости от пола и возраста.

Впервые показано, что инсулинорезистентность у детей приводит к развитию метаболического синдрома только в половине случаев - при наличии наследственной отягощенности и нарушении центральной нейроэндокринной регуляции обменных процессов.

Впервые представлены сведения о частоте встречаемости ИР и компонентов метаболического синдрома у мальчиков и девочек на разных стадиях пубертата. На фоне резкого снижения чувствительности к инсулину у подростков, начиная с 3-й стадии пубертата, отмечено различие в последовательности и сроках формирования отдельных компонентов синдрома в зависимости от пола.

Впервые проведена оценка состояния адаптационных механизмов нейровегетативной регуляции сердечной деятельности у детей с ожирением до 15-летнего возраста с учетом возрастно-половых особенностей. Установлена взаимосвязь усиления активности подкорковых нервных центров и нарушений центральной нейровегетативной регуляции с развитием артериальной гипертензии, гиперинсулинемии и дислипидемии у детей с ожирением.

На основании комплексного многофакторного анализа рассчитан вклад наследственных факторов, осложнений перинатального периода, возрастных диапазонов «старта» заболевания, нейро-эндокринной дисрегуляции в формирование метаболического синдрома у детей.

Впервые на основании достаточной доказательной базы разработана структурированная программа комплексной терапии детей с ожирением, включающая мотивационное обучение с модификацией пищевого поведения, медикаментозное воздействие на ключевое звено в формировании метаболических осложнений - инсулинорезистентность с помощью метформина и физиотерапевтическое воздействие на нейроэндокринные центры гипоталамуса динамическим магнитным полем, и доказана ее эффективность в пролонгированном 12-месячном исследовании. Зарегистрирован авторский приоритет на разработанную обучающую методику «Школа управления весом» (Рег. ОФАП ФАПО №50200701557; Свидетельство №8778, 2007 г.). Получен патент на изобретение «Способ лечения подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода» (№2248818, Рег. 27.03.2005 г.).

Практическая значимость

Практическим результатом проведенного исследования является определение региональных нормативов диагностики ожирения и избыточной массы тела у детей. Разработанные критерии диагностики абдоминального ожирения у детей и подростков позволяют надежно верифицировать этот ведущий компонент метаболического синдрома.

Определение прогностических признаков развития осложнений ожирения у детей позволило разработать критерии выделения группы высокого риска формирования метаболического синдрома и создать алгоритм выбора оптимальной тактики лечебно-профилактических мероприятий.

Разработана методика мотивационного обучения детей с ожирением с учетом особенностей возрастного восприятия и менталитета современных российских детей.

В результате анализа большого клинического материала обоснована целесообразность включения метформина в комплексную терапию детей с ожирением при наличии метаболического симптомокомплекса. Доказана эффективность включения транскраниальной магнитотерапии в программу лечения детей с ожирением при наличии артериальной гипертензии и нарушений центральной нейровегетативной регуляции.

Практическое внедрение результатов исследования имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, поскольку использование созданной эффективной модели лечения, влияющей на основные известные факторы сердечно-сосудистого риска, позволит предупредить развитие осложнений ожирения, начиная с детского и подросткового возраста; снизить заболеваемость сахарным диабетом типа 2, артериальной гипертонией; повысить качество жизни пациентов; приведет к оздоровлению значительной части детей и подростков.

Внедрение результатов

Разработанная программа скрининга и долгосрочного мониторинга метаболических осложнений и модель комплексной терапии ожирения внедрены в практику педиатрических отделений Клинической больницы №3 СГМУ, ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции», МУЗ «Детская городская поликлиника №4» г.Саратова, районных детских эндокринологов г.Саратова. Полученные данные внедрены в в учебный процесс СГМУ и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами III-V курсов, врачами-интернами, клиническими ординаторами, на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки детских эндокринологов, педиатров. Материалы диссертации использованы при разработке методических рекомендаций для практического здравоохранения: 1. Метаболический синдром - актуальная проблема современности. Роль рационального питания в его коррекции (Саратов, 2002); 2. Организация обучения детей и подростков с ожирением в Школе контроля веса (Саратов, 2006); 3. Школа управления весом: электронное методическое пособие (ОФАП ФАПО, 2007).

Личное участие автора в получении результатов

Автор принимал непосредственное участие в профилактических осмотрах детей, клиническом обследовании и лечении пациентов, организовывал проведение клинических, лабораторных, инструментальных исследований, процедур физиотерапии. Автор лично осуществлял ритмокардиографическое исследование детей и подростков. Автором проводились занятия с детьми и подростками по разработанной программе мотивационного обучения. Автором сформирована компьютерная база данных; проведены статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Согласно полученным данным автор определял лечебную тактику, осуществлял динамическое наблюдение, оценивал эффективность лечения. Автором разработан диагностический алгоритм и создана эффективная модель лечения ожирения у детей и подростков.

Апробация работы

Основные положения представлены и обсуждены на 2-м Российском диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения» (Москва, 2002); V Всероссийском съезде физиотерапии и курортологии и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002); 41-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Мадрид, 2002); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003); 43-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Базель, 2004); III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); Х Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2005); 7 Объединенном Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) и Общества детских эндокринологов им. Уилкинса (Лион, 2005); V Всероссийском Конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); Центральной проблемной комиссии «Медико-организационные проблемы педиатрии» (НЦЗД РАМН, Москва, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007); 46-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Хельсинки, 2007); 33-м Научном Съезде Международного Общества по изучению диабета у детей и подростков (ISPAD) (Берлин, 2007); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008); 47-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Стамбул, 2008); Международного семинара ESPE «Жировая ткань - вопросы развития» (Париж, 2009).

Апробация работы состоялась 11 апреля 2009 г. на совместной конференции кафедр: пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии; госпитальной педиатрии; факультетской педиатрии; педиатрии лечебного факультета; поликлинической и социальной педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 44 печатные работы, в том числе - 14 статей в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 327 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 79 таблицами и 59 рисунками. Библиографический указатель включает 530 источников (119 отечественных и 411 зарубежных).

Объем и методы исследования

С целью определения региональных нормативов антропометрических показателей в рамках профилактических осмотров обследованы 2474 ребенка 7-16 лет (3,7% популяции детей данного возраста в г.Саратове).

На базе Клинической больницы №3 СГМУ проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 375 детей и подростков в возрасте 6-16 лет с первичным экзогенно-конституциональным ожирением (классификация Ю.А.Князева, 1982) (табл.1). Критерием включения было наличие показателей ИМТ более 95 центиля возрастных нормативов. Критерии исключения: вторичные и редкие генетические формы ожирения.

Таблица 1. Распределение детей с ожирением по возрасту и полу

Группу контроля составили 107 практически здоровых детей 6-16 лет без ожирения, подобранных по полу и возрасту.

Изучали данные анамнеза заболевания и анамнеза жизни, включающего изучение наследственной отягощенности, преморбидного фона, особенностей течения анте- и неонатального периодов жизни, характера вскармливания на первом году жизни; проводили объективное обследование органов и систем пациентов. С целью оценки питания ребенка проводили анализ пищевых дневников; для выявления нарушений пищевого поведения и уровня физической активности использовали анкетирование (анкета DEBQ и опросник G. Godin и R.J. Sheppard). Определяли антропометрические показатели (рост, масса тела, толщина кожной складки над трицепсом, ОТ, ОБ); рассчитывали: соотношение ОТ/ОБ и ИМТ. Тип распределения подкожно-жирового слоя оценивали по показателю нормированной по росту окружности талии (ОТн): ОТн = ОТ(см)/Рост(см). При значениях ОТн, превышающих показатели 97 центиля, констатировали абдоминально-висцеральный тип ожирения, при показателях менее данных значений - глютео-феморальный тип. С целью определения массы жировой ткани использовали метод биоимпедансного анализа (Omron BF302, Япония). Артериальное давление определяли по стандартной методике (ВОЗ, 1992). Лабораторное обследование включало определение в сыворотке крови общего белка, глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, билирубина, АЛТ, АСТ. Исследовалась коагулограмма. Проводили стандартный глюкозотолерантный тест. Иммунореактивный инсулин определяли радиоиммунологическим методом («РИО-ИНС»-ПГ-125Г, Беларусь) натощак и в ходе СГТТ. Гиперинсулинемия определялась при показателях базального уровня ИРИ >15 мкЕд/мл - до начала пубертата, ИРИ >20 мкЕд/мл - в пубертате. Состояние инсулинорезистентности оценивали по малой модели гомеостаза (НОМА) с определением показателя ИРНОМА (ИР_НОМА = (глюкоза х ИРИ)/22,5). Инсулинорезистентность регистрировалась при значениях ИР_НОМА более 2,77 (D.R.Matthews, 1985). Индекс чувствительности к инсулину (ISI, M.Matsuda, 1999) рассчитывали по формуле: ISI = 10 000 / (Г₀хИРИ₀хГ_СРхИРИ_СР), где: Г₀ - концентрация глюкозы в плазме на 0-й мин СГТТ (ммоль/л), ИРИ₀ - концентрация инсулина в сыворотке на 0-й мин СГТТ (мкЕД/мл), Г_СР- средняя гликемия в ходе СГТТ, ИРИ_СР- средняя концентрация инсулина в ходе СГТТ. Значения ISI<3,4 соответствовали ИР. Проводилась развернутая липидограмма с определением Апо-белкового профиля по стандартной методике («Витал-Диагностик», СПб, Россия). Содержание ЛПНП рассчитывалось по формуле W.Friedwald: ЛПНП = ОХС - ЛПВП - ТГ/2,2; коэффициент атерогенности (КА) определялся по формуле А.Н. Климова: КА = (ОХС - ЛПВП) / ЛПВП. МС устанавливался в соответствии с критериями Международной группы по изучению ожирения (IOTF) ВОЗ, 2006г., при показателях ОТ не ниже 90 центиля и не менее двух из следующих признаков: ТГ 1,7 ммоль/л; ЛПВП <1,03 ммоль/л; АД 90 центиля для пола и возраста; глюкозы - не ниже 5,6 ммоль/л натощак, НТГ, либо при диагностированном СД типа 2. По показаниям проводили: исследование гормонального профиля крови, краниографию, ЭЭГ, РЭГ, КТ/МРТ головного мозга, УЗИ внутренних органов, гениталий; консультации невролога, офтальмолога, гинеколога.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводился на основе пятиминутных регистраций ритмограмм на цифровом комплексе VDC-201 («Волготех», Россия) с помощью методов оценки общих статистических характеристик; вариационной пульсометрии, автокорреляционного и спектрального анализа (метод быстрого преобразования Фурье) (Методические рекомендации Комиссии по клинико-диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой технике МЗ РФ, 2000). Вегетативный тонус и реактивность оценивались по критериям М.Б. Кубергера (1987). Активность подкорковых нервных центров (ПНЦ) определялась по модифицированным критериям Р.М. Баевского, О.И. Кириллова (1994). За основу определения устойчивости системы регуляции сердечного ритма был взят подход, предложенный О.И. Кирилловым с соавт. (1990), где в качестве критериев взяты показатели: коэффициент вариации (CV) (активность парасимпатического отдела ВНС), индекс напряжения (симпатический отдел), значения автокорреляционной функции (центральные механизмы) и среднее значение длин кардиоинтервалов (М). Для дифференцированной оценки различных степеней напряжения регуляторных систем рассчитывался комплексный показатель активности регуляторных систем (ПАРС) по алгоритму, учитывающему значения пяти показателей вариабельности сердечного ритма (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997): суммарный эффект регуляции - М; суммарная активность регуляторных механизмов по среднему квадратичному отклонению -- SD; активность симпатического отдела вегетативной нервной системы - ИН; активность вазомоторного центра - LF; активность сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра или надсегментарных уровней регуляции - VLF. Для каждого из используемых показателей выделялась зона нормы в пределах одного стандартного отклонения (0 баллов). В пределах от М± до М±2 выделялась зона умеренных отклонений (+/- 1 балл); при значениях показателя за пределами М±2 констатировались выраженные отклонения от нормы (±2 балла). По сумме баллов (без учета знака) определялась величина ПАРС (от 1 до 10) и формировалось заключение о состоянии регуляторных механизмов: норма, умеренное функциональное напряжение, выраженное функциональное напряжение, перенапряжение, истощение регуляторных систем и срыв адаптации.

В процессе исследования проводилось изучение эффективности различных терапевтических программ. Разработана специальная программа мотивационного обучения для детей с ожирением - «Школа управления весом», включающая 6 занятий, - по 60-90 минут каждое; регулярность занятий - 1 раз в неделю. Для детей младшего школьного возраста занятия проводились по программе группового обучения, адаптированного к возрастному восприятию, с использованием игровых методик (Гос. регистрация №50200701557 ФАПО, свидетельство №8778 от 30.08.2007). Проводились 2 отдельных занятия для родителей. В исследование с целью оценки эффективности данной программы в системе комплексной терапии ожирения были включены 65 детей 7-14 лет с экзогенно-конституциональным ожирением 1-3-й степеней. Контрольную группу составили 40 детей, подобранных по полу, возрасту и степени ожирения. Дети этой группы получали лечение, включавшее стандартные рекомендации по изменению образа жизни с индивидуальным расчетом калорийности рациона, субкалорийное питание - 1600-1800 ккал/сут, ежемесячным врачебным контролем. Оценка результатов проводилась через 3, 6 и 12 месяцев.

Клинико-метаболическая эффективность метформина («Глюкофаж», Никомед) в сравнении с немедикаментозной коррекцией у детей с метаболическим синдромом изучена в проспективном, открытом, контролируемом исследовании продолжительностью 12 месяцев. Критерии включения: ожирение и наличие как минимум двух основных признаков метаболического синдрома; возраст - 10-16 лет. Родители и дети подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Включенные в исследование 67 детей и подростков были рандомизированы на две группы: группу комбинированной терапии: метформин (1000-1500 мг/сут) + немедикаментозное лечение (42 ребенка) и группу, получающую только немедикаментозное лечение (25 детей). Контроль антропометрии, АД, биохимических показателей проводился каждые 3 месяца.

Эффективность и безопасность транскраниальной магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем низкой интенсивности (БИМП) оценивали в открытом контролируемом рандомизированном исследовании длительностью 6 месяцев, в которое были включены 69 детей 10-16 лет с конституционально-экзогенным ожирением 2-3-й степеней, осложненным диэнцефальным синдромом. До включения в исследование все пациенты прошли курс мотивационного обучения в «школе управления весом». Методом произвольной выборки дети были рандомизированы в две группы. Пациенты 1-й группы (n=35) получали традиционную терапию (умеренно гипокалорийная диета) в комбинации с БИМП. Во 2-й группе (n=34) наряду с традиционной терапией был использован эффект плацебо (имитация магнитотерапии отключенными электродами) для исключения влияния психологического фактора на результаты лечения. Пациенты старше 12 лет и родители подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Транскраниальная магнитотерапия проводилась с помощью аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/10071001/3132-02 от 12.03.2002 г.). Напряженность поля на поверхности излучателей - 42 мТл, диапазон частот модуляции БИМП - 1-12 Гц, движение поля от височной доли к затылочной синхронно на оба полушария мозга. Сеансы магнитотерапии проводили в положении больного сидя ежедневно, курс - 12-14 процедур. Частоту модуляции с каждой процедурой увеличивали на один Гц, начиная с минимального значения. Время экспозиции - 10-12 мин. Всем пациентам проводили измерение артериального давления до и после каждой процедуры. Контроль ИМТ и АД осуществлялся ежемесячно. Исходно и через 6 месяцев исследовали антропометрические и биохимические показатели, регистрировали РКГ. В ходе исследования на 2-3-м месяце лечения 5 детей прекратили участие в исследовании: 3 - в связи с нежеланием родителей изменить образ жизни согласно рекомендациям; 2 - из-за смены места жительства. Анализ полученных данных проводился без учета этих пациентов.

Методы математической обработки материала

После проверки гипотез о нормальности распределения и равенстве генеральных дисперсий уровень значимости различий сравниваемых средних или медиан определяли в зависимости от ситуации с помощью t-критерия - для групп с «нормальным» распределением признака, U критерия Манна-Уитни - для групп с асимметричными данными. Для сравнения нескольких групп использовался метод дисперсионного анализа (ANOVA), для тестирования межгрупповых различий соотношения в долях применялся двусторонний Т-критерий Фишера, критерий Макнемара, 2. Изучение корреляций проводилось с использованием коэффициента r Пирсона и регрессионного анализа. Для ряда показателей применялся метод перцентильного ранжирования с использованием квартилей. Расчеты проводились с помощью прикладной программы XLStats (R. Carr, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ожирение лечение метаболический подростковый

Особенности показателей антропометрии и диагностика ожирения у детей

По данным антропометрии, у детей с ожирением отмечены независимые от пола и возраста тенденции - опережение сверстников в физическом развитии, начиная с препубертатного возраста, и раннее начало полового созревания со смещением ростового скачка примерно на 1-1,5 года раньше (в среднем - в 11-12 лет у мальчиков и в 10 лет у девочек). Особенностью изменений массы тела у мальчиков с ожирением в школьном возрасте является наличие трех периодов наибольшей прибавки в массе: с 9 до 10 лет, в 11-13 лет и с 14 до 15 лет, то есть, непосредственно перед началом пубертата, в период скачка роста и в конце пубертата, в отличие от сверстников без ожирения, набирающих массу примерно одинаковыми темпами с 12 до 15 лет. Девочки с ожирением также наиболее интенсивно прибавляют в массе тела перед пубертатом (7-8 лет) и после прихода менархе (12-13 лет), не прекращая прогрессивно набирать массу после 14 лет, тогда как девочки без ожирения, равномерно прибавляя в массе в период активного пубертата (10-12 лет), в дальнейшем, после менархе поправляются незначительно на фоне замедления темпов роста, а после 14 лет демонстрируют более стабильные показатели массы тела.

Изучение динамики показателя ИМТ у школьников выявило различные особенности возрастного тренда у мальчиков и девочек, закономерно коррелирующие с возрастными изменениями роста и массы тела (рис. 1). Как правило, у мальчиков до 11 лет (препубертат) ИМТ выше, чем у девочек. В 11-12 лет показатели примерно совпадают, а в возрасте 13-14 лет девочки имеют более высокие значения ИМТ по сравнению с мальчиками, что обусловлено описанными ранее изменениями роста и массы с учетом более раннего старта пубертата у девочек. У мальчиков наиболее высокие темпы прироста ИМТ наблюдаются позднее - с 13 до 16 лет.

Рис. 1. Изменение средних показателей оценки жировой массы в зависимости от возраста у мальчиков (м) и девочек (д) школьного возраста г.Саратова

Тем не менее, ведущим в определении и диагностике ожирения является не столько общий избыток массы, сколько избыток ее жировой составляющей. При определении показателей относительной массы жировой ткани отмечено последовательное снижение значений МЖТ% у мальчиков с 11 лет на всем протяжении пубертата. Девочки имеют примерно одинаковое соотношение жировой и общей массы во всех возрастных группах с увеличением МЖТ к завершению пубертата, в постменархеальном периоде. Данные особенности отражаются в корреляционных соотношениях: показатель МЖТ имеет отрицательную связь с возрастом и ростом у мальчиков (r= -0,38, р<0,001; r= -0,32, р<0,001, соответственно); у девочек достоверная корреляция с возрастом и ростом отсутствует.

С учетом соотношения показателя ИМТ с массой жировой ткани у детей можно с уверенностью сказать, что ИМТ является достаточно надежным маркером жировой массы (в том числе избыточной) у девочек, о чем свидетельствует хорошая корреляция (r=0,56, р<0,001) этих параметров. У мальчиков обнаружена только слабая, ближе к умеренной, достоверная связь между ИМТ и МЖТ% (r=0,24, р=0,003), что закономерно отражает особенность нормальной прибавки массы в мужском пубертате - в основном за счет костной и мышечной ткани, однако в случаях избыточной массы тела у мальчиков увеличение ИМТ также может указывать на развитие ожирения.

Значения ОТ у детей также имеют свои особенности в зависимости от возраста и пола. При наличии общей тенденции к увеличению с возрастом, показатели ОТ у мальчиков школьного возраста всегда выше по сравнению с девочками, что отражает половой диморфизм строения тела. ОТ имеет сильную связь с массой тела (r=0,91), ИМТ (r=0,83), среднюю - с МЖТ% (r=0,50) у девочек (р<0,001); у мальчиков корреляция ОТ с МЖТ% менее выражена (r=0,15 p=0,028). Учитывая имеющиеся взаимосвязи, ОТ может служить одним из критериев диагностики ожирения, однако в большей степени отражает жировую массу у девочек. Тем не менее, для верификации абдоминального варианта ожирения данный показатель недостаточно надежен по причине явной зависимости от изменений роста и общей массы.

Нормированный по росту показатель окружности талии (ОТн) позволяет устранить влияние изменчивости основных антропометрических показателей. Данный критерий, предложенный нами для диагностики абдоминального ожирения, при слабой отрицательной связи с ростом и слабой или отсутствием связи с массой тела, хорошо коррелирует со всеми критериями оценки количества жировой ткани (значения r - от 0,51 до 0,72, р<0,001) как у мальчиков, так и у девочек (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязи ( r ) нормированной по росту окружности талии с показателями антропометрии

С помощью метода перцентильного ранжирования показателей, оценивающих жировую массу, определены региональные нормативы с учетом пола и возраста детей (табл. Приложения 1-4). Для диагностики ожирения у детей с достаточной точностью должны быть использованы критерии ИМТ 95 центиля, ОТ (или ОТн) 90 центиля и МЖТ% 95 центиля, максимально соответствующие изменениям массы жировой ткани и учитывающие современные возрастно-половые особенности с неравномерностью темпов роста и чередованием периодов «вытягивания-округления».

На основании составленных нормативов определена распространенность избыточной массы тела (107 на 1000) и ожирения (41 на 1000) у детей школьного возраста в г.Саратове, что сопоставимо с данными, полученными в разных субъектах Российской Федерации: от 100 до 118 на 1000 - избыточная масса тела, от 23 до 60 на 1000 - ожирение.

Клинико-метаболические особенности ожирения у детей и подростков

С учетом медицинской и социальной значимости проблемы осложнений ожирения, а не ожирения как такового, изучены распространенность и структура формирующихся метаболических нарушений в поперечном когортном исследовании выборки из 375 детей и подростков г. Саратова с учетом возрастно-половых различий, а также особенности клиники, преморбидного фона и наследственного фактора у детей и подростков, способствующие развитию МС.

По данным комплексного клинико-лабораторного обследования, метаболический синдром выявлен у 109 из 375 детей (29,1%). Инсулинорезистентность, как патогенетическая основа МС, обнаружена у 227 детей (60,5%), однако у 118 обследованных (31,5%) ее изолированный характер или сочетание только с одним из компонентов, не позволили диагностировать МС по общепринятым критериям. Такое же соотношение выявленной ИР и случаев доказанного МС - примерно 2:1 - регистрировалось во всех группах обследованных, независимо от пола и наличия пубертата. Различий в частоте выявления как ИР, так и МС, у мальчиков и у девочек до начала пубертата (возраст 6-11 лет) не отмечалось. В пубертате у мальчиков отмечено увеличение частоты ИР с 56,3% до 68,6% и МС с 28,1% до 33,9%. У девочек подобного тренда не зафиксировано (ИР: 57,3% - до пубертата и 57% - в пубертате; МС: 28% и 24,4%, соответственно).

Несмотря на практически одинаковую частоту МС у мальчиков и девочек в препубертатном периоде, изучение распределения основных компонентов МС в этих группах детей позволило обнаружить ряд особенностей. Артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия (ДЛП) чаще регистрировались у мальчиков, абдоминальное ожирение (АО) по критерию ОТн >97 центиля - у девочек (рис.3). Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) была выявлена только в группе мальчиков - у 3 из 96 (3,1%).