Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений

У подростков с ожирением отмечались: примерно равная частота встречаемости абдоминального ожирения (АО) у мальчиков и девочек и выраженное преобладание дислипидемии (ДЛП) у мальчиков. Артериальная гипертензия (АГ) несколько чаще регистрировалась у мальчиков, однако достоверной разницы не отмечено. Повышенная натощаковая гликемия (5,6 ммоль/л, но более 6,1 ммоль/л) определялась у 2 мальчиков, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) была выявлена также у 2 пациентов (всего нарушение углеводного обмена имелось у 4 (3,4%) мальчиков и у одной (1,2%) девочки. По сравнению с детьми до начала пубертата ожирение у подростков значительно чаще сопровождалось артериальной гипертензией.

Рис. 3. Частота компонентов метаболического синдрома (%) у детей и подростков с ожирением

В генеалогическом анамнезе детей с МС как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с детьми без МС, в 1,5-2 раза чаще регистрировалась наследственная отягощенность по сахарному диабету и сочетанию компонентов метаболического синдрома (у родственников I и II степеней родства). Таким образом, констатируя безусловную роль составляющей наследственности в развитии ожирения у детей и подростков, можно отметить, что и формирование МС также в значительной степени предопределяется наличием метаболического симптомокомплекса у родственников. Тем не менее, отсутствие отягощенного анамнеза как по отдельным компонентам МС, так и по их сочетанию, у 10-40% детей с МС предполагает, что наличия только конституциональных факторов в развитии данной патологии недостаточно.

При сравнительном анализе частоты неблагоприятных антенатальных факторов в виде патологии беременности (гестоз, анемия и др.), заболеваний матери во время беременности значимых различий между группами детей и подростков с установленным МС и без него не обнаружено. При сопоставлении частоты неблагоприятных воздействий в перинатальном периоде в виде стремительных или затяжных родов, оперативного родоразрешения, асфиксии отмечено, что в анамнезе детей с МС данные ситуации регистрировались достоверно чаще, чем у детей без МС (50,7% у мальчиков и 59,5% у девочек против 35,4% и 36,1%, соответственно р=0,035 и р=0,009), различия с контролем также были достоверными. Возможно, центры нейро-эндокринной регуляции обмена веществ и пищевого поведения у детей в этот период оказываются чувствительными к острой гипоксии и травматизации.

Сопоставление данных антропометрии при рождении позволило установить, что девочки с МС имели в среднем меньшие показатели длины тела (47,12,5 см) по сравнению с группой без МС (49,82,6 см, р=0,041) и с контролем (50,32,5 см, р=0,034) при нормальных сроках гестации. У детей с МС в целом как у мальчиков так и у девочек, показатели массо-ростового коэффициента были достоверно меньшими (65,25,3), чем у детей без МС (68,15,6, р=0,048) и без ожирения (68,25,5, р=0,042) при сопоставимых сроках гестации. Таким образом, уже на внутриутробном этапе идет «программирование» организма на смещение энергетического баланса в сторону «сберегающего» типа после рождения. У девочек с МС достоверно чаще, чем при ожирении без МС (28,6% против 9,2%, р=0,029), при рождении фиксировалась масса >4 кг, что указывает на связь данного варианта с формированием ИР и МС у девочек.

При изучении преморбидных факторов отмечены низкая доля естественного вскармливания (28,6%) и высокий удельный вес искусственного вскармливания в грудном возрасте неадаптированными смесями и коровьим молоком (52,4%) в группах детей с МС и с ожирением без МС (31,5% и 38,9%, соответственно) по сравнению с контролем (70,6% и 11,8%, соответственно) (р<0,05). Дефекты кормления в виде раннего и непоследовательного введения прикорма, использования в питании продуктов, не соответствующих физиологическим потребностям ребенка, выявлены у 49% мальчиков и 66,7% девочек с ожирением - в два раза чаще, чем в контрольной группе (22,2% и 29,4%, соответственно).

При анализе сроков манифестации ожирения (рис. 4) были отмечены три «критических» периода: в возрасте 2-3 лет - у мальчиков и девочек; 5-6 лет - наблюдающийся у мальчиков с ожирением, а также начало пубертата (10-12 лет). У подавляющего большинства мальчиков с МС ожирение манифестировало в дошкольном возрасте (до 7 лет); у девочек с МС, так же как и в общей группе, выделялся старт ожирения в раннем возрасте. Таким образом, с одной стороны, для формирования комплекса МС у большинства детей с ожирением, манифестировавшим в дошкольном возрасте, требуется определенное время (ориентировочно 6-8 лет от манифестации ожирения).

При анализе жалоб выявлено, что избыточная масса тела беспокоила 67,7% мальчиков и 72% девочек и их родителей, остальные не рассматривали ожирение как медицинскую проблему, при этом 14,6% мальчиков и 12% девочек не предъявляли никаких жалоб. Из имеющихся жалоб наиболее частыми были головные боли, появляющиеся обычно после физической нагрузки, - у 49% мальчиков и 45,3% девочек, повышенная утомляемость - у 18,8% мальчиков и 13,3% девочек, жажда - у 15,6% мальчиков и 14,7% девочек, потливость - у 17,7% мальчиков и 14,7% девочек. О наличии повышенного аппетита сообщили только 15,6% мальчиков и 9,3% девочек. Значимых различий в частоте тех или иных жалоб у мальчиков и девочек с ожирением и с МС не отмечено.

Мальчики Девочки

Рис. 4. Возраст начала ожирения у детей и подростков

Характер жалоб, предъявляемых подростками с ожирением: головные боли, связанные с повышением артериального давления (75%), жажда (14,5%), резкое повышение аппетита (15,6%), повышение температуры до субфебрильных цифр (9,1%) - свидетельствовали о нарушении функции гипоталамических нейроэндокринных центров. Повышенная потливость, головокружение, симпатоадреналовые кризы указывали на наличие вегетативной дисфункции.

Дети с подтвержденным МС до начала пубертата имели достоверно более высокие показатели ИМТ в сравнении с детьми без МС. Большие значения ОТ (88,39,3 см против 78,27,9 см, р<0,01), ОТн и ОТ/ОБ (0,940,04 против 0,890,05, р<0,01) у мальчиков с МС указывали на преобладание «верхнего» типа распределения жировой клетчатки. Значимых различий по относительной массе жировой ткани у мальчиков не отмечалось. Напротив, у девочек с МС при значимо больших абсолютных значениях ОТ (81,43,7 см) по сравнению с пациентками без МС (75,75,2 см, р<0,01), не выявлено достоверного различия в показателях индекса ОТ/ОБ. В свою очередь, относительная масса жировой ткани при МС (41,81,7%) была значительно выше, чем у девочек без МС (36,54,3%, р<0,01). Таким образом, уже до начала пубертата имеются явные фенотипические отличия формирования МС у мальчиков и девочек: выраженный абдоминальный тип распределения чаще ассоциируется с МС у мальчиков - 92,6% по сравнению с 42% при ожирении без МС (р<0,001), отсутствует явное преобладание «верхнего» типа ожирения при МС у девочек, что требует специального измерения количества жировой ткани в верхней части туловища. Метаболический синдром у подростков также ассоциируется с большими по сравнению со сверстниками без МС значениями ОТ и ОТн. При этом у мальчиков с МС в пубертате абдоминальный тип ожирения сопровождался и достоверно большей массой жировой ткани, тогда как у девочек в пубертате риск развития МС в основном был связан с ее перераспределением. Отмечено, что во всех группах детей и подростков показатель ОТн позволил ограничить группу риска МС, совпадая с наличием других компонентов, в отличие от традиционного критерия ОТ (рис.5).

Рис. 5. Соотношение абдоминального ожирения, определяемого по разным критериям, и метаболического синдрома у детей (n=375)

Acanthosis nigricans у детей и подростков с МС (мальчики: 51,9% - до пубертата и 75% - в пубертате; девочки: 81% - до пубертата и 85,7% - в пубертате) регистрировался значительно чаще, чем при ожирении без МС (мальчики: 26,1% - до пубертата и 20,5% - в пубертате; девочки: 14,8% - до пубертата и 33,8% - в пубертате) (р<0,001), что, вероятно, обусловлено выраженной гиперинсулинемией при метаболическом инсулинорезистентном синдроме.

Артериальная гипертензия регистрировалась у 12 из 27 мальчиков с МС до пубертата (44,4%) - достоверно чаще, чем при ожирении без МС, - у 6 из 69 (8,7%) пациентов (р<0,001). У девочек с МС гипертензия отмечалась реже - у 6 из 21 пациентки (28,6%); при ожирении без МС артериальная гипертензия регистрировалась только у одного ребенка (р=0,006). У подростков АГ имелась у 27 из 40 мальчиков с МС (67,5%); при ожирении без МС - только у 19 из 78 (24,4%) пациентов (р<0,001). У девушек с МС гипертензия также отмечалась в 2 раза чаще (11 из 21, (52,4%)), чем при ожирении без МС - у 14 из 65 (21,5%) пациенток (р=0,008). При исследовании глазного дна сосудистых изменений у всех обследованных детей и подростков не отмечено.

Исследование липидного спектра крови выявило высокую частоту патологических значений уровней холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП и наличие особенностей изменений липидограммы в зависимости от пола детей. Гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л) выявлена у 88,9% мальчиков и 76,2% девочек с МС до пубертата, достоверно чаще, чем у детей без МС: у 24,6% мальчиков и 9,3% девочек (р<0,001), а значения ОХС более 6,5 ммоль/л (высокий уровень) отмечались у 18,5% мальчиков и 28,6% девочек при МС, тогда как вне рамок МС подобные значения регистрировались только у одного ребенка. Гипертриглицеридемия (более 2,2 ммоль/л) выявлена у 18,5% мальчиков и 14,3% девочек при МС, у детей без МС данные значения практически не регистрировались. Уровень триглицеридов более 1,69 ммоль/л, являющийся независимым фактором атерогенного риска, обнаружен у 40,7% мальчиков и 23,8% девочек с МС - значительно чаще, чем у детей без МС: у 10,1% (р=0,001) и 3,7% (р=0,009), соответственно. Среднее содержание ЛПВП во всех группах детей находилось в диапазоне физиологических значений и практически не различалось у мальчиков при МС и без него; у девочек с МС показатели ЛПВП (1,110,31 ммоль/л) были достоверно ниже, чем в группе детей с неосложненным ожирением (1,480,22 ммоь/л, р=0,034). При этом 38,1% девочек с МС имели сниженный уровень ЛПВП менее 1 ммоль/л; у мальчиков при МС гипоальфапротеинемия отмечалась в 3 раза реже - у 11,1% (р=0,032). Уровень ЛПНП во всех группах детей превышал 2,85 ммоль/л (NCEP, 1991) и у детей с МС был достоверно выше, чем при ожирении без МС и в контрольной группе. Повышенный уровень ЛПНП (более 3,36 ммоль/л) имели значительное большинство мальчиков (81,5%) и девочек (66,7%) при МС - в 3-6 раз чаще, чем дети без МС.

Ожирение у подростков, так же как и у детей до пубертата, сопровождалось повышением уровней общего холестерина плазмы (ОХС), триглицеридов, липопротеинов низкой плотности с увеличением коэффициента атерогенности. Гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л) выявлена у половины мальчиков и у 38,3% девочек с ожирением, в основном за счет повышения ЛПНП. Гипертриглицеридемия отмечалась у 23,7% мальчиков и 10,5% девочек, т.е. примерно в том же соотношении, что у детей с ожирением до пубертата. Все показатели частоты изменений липидного спектра были закономерно выше у подростков с МС по сравнению с группой без МС.

При изучении состояния углеводного обмена уровень гликемии натощак у всех обследованных детей до пубертата был в пределах нормы. Базальная гиперинсулинемия выявлялась у 92,6% мальчиков с диагностированной ИР и МС, - значительно чаще, чем у детей с ожирением без МС - 17,4% (р<0,001), хотя ИР отмечалась у 39,1% мальчиков и в отсутствии МС. У девочек с МС повышенный уровень инсулина натощак регистрировался в 81% случаев, у девочек без МС - только в 13% (р<0,001). Несмотря на достаточно частое обнаружение значений ИР_НОМА>2,77 у детей с ожирением, разрешающим фактором формирования комплекса метаболических осложнений у детей, как и у взрослых, является выраженная инсулинорезистентность с гиперинсулинемией натощак и после нагрузки глюкозой, что подтверждается достоверно более высокими значениями базального и стимулированного ИРИ (р=0,032) (рис. 6), а также ИР_НОМА у мальчиков (4,392,11) и девочек (3,830,52) с диагностированным МС по сравнению с детьми без МС (2,570,83 - мальчики и 2,230,46 - девочки, р<0,05).

Рис. 6. Показатели инсулинемии (ИРИ, мкЕд/мл) у детей с ожирением

При исследовании углеводного обмена у подростков два мальчика имели повышенный уровень гликемии натощак, у остальных натощаковая гликемия была в пределах нормы. Базальная гиперинсулинемия (>15-20 мкЕд/л) с ИР выявлялась у всех (100%) мальчиков с МС, - достоверно чаще, чем у подростков с ожирением без МС - 41% (р<0,001). У девочек с МС повышенный уровень инсулина натощак также регистрировался во всех (100%) случаях, и только у 33,8% пациенток - без МС (р<0,001). Выраженная ИР с гиперинсулиемией натощак и после нагрузки глюкозой у подростков с метаболическим симптомокомплексом подтверждалась достоверно более высокими значениями базального и стимулированного ИРИ (р=0,02) (рис. 6), а также ИР_НОМА (6,162,79 - мальчики, 7,333,25 - девочки) по сравнению со сверстниками без МС (2,740,91 и 4,252,11, соответственно, p<0,01) при более высоких показателях базальной и стимулированной инсулинемии по сравнению с таковыми у детей до начала полового созревания. У большинства подростков с выявленным МС (55 из 61 (90,2%)) показатели ИРНОМА превышали 3,6 при уровне ИРИ натощак более 20 мкмоль/л, а ИРИ₁₂₀ - более 60 мкЕд/л, что позволяет использовать данные значения в качестве пороговых критериев для диагностики МС в пубертате.

Наряду с инсулинорезистентностью и нарушением распределения жира согласительная группа IDF определила в качестве одного из дополнительных параметров, возможно, связанных с метаболическим синдромом, протромбическое состояние, значительно повышающее атерогенный риск. У девочек с МС выявлено повышение уровня фибриногена (3,680,58 г/л) по сравнению с группой без МС (2,550,47 г/л, р=0,029) , что само по себе является фактором тромботического риска. Показатели фибриногена у мальчиков с МС (3,570,63 г/л) также превышали значения, полученные в группе детей без МС (2,960,55 г/л), однако статистическая значимость не подтверждалась. Явных различий показателей фибринолитической активности (ФА) крови у детей с МС и без МС отмечено не было. Однако средние значения во всех группах детей (12,91,9% - мальчики и 12,71,8% - девочки) были ниже нормы (>14%). В условиях ИР снижение активности системы фибринолиза, вместе с другими установленными факторами, в частности, атерогенными сдвигами спектра липопротеинов, в свою очередь, повышающими коагуляционный потенциал, играет одну из основных ролей в реализации атерогенного риска с ранних этапов онтогенеза.

Средние показатели мочевой кислоты (МК) у детей с МС превышали таковые у детей с ожирением без МС, однако с достоверной разницей только у девочек (0,280,07 ммоль/л и 0,210,06 ммоль/л, соответственно, р=0,036). Гиперурикемия (МК > 0,32 ммоль/л) также регистрировалась чаще у девочек - 23,8% (5 из 21) при МС и 5,6% (3 из 54) в группе без МС (р=0,024), тогда как у мальчиков повышенные уровни МК отмечены всего в 11% случаев (3 из 27) при МС и у 2,9% (2 из 69) - без МС. При сопоставлении уровня мочевой кислоты у подростков и у детей с ожирением до начала пубертата отмечено заметное повышение данного показателя в пубертатном возрасте как у мальчиков, так и у девочек.

Корреляционный анализ показателей инсулинемии и основных характеристик фенотипического маркера МС - абдоминального ожирения (ОТн) с параметрами углеводного, липидного и пуринового обменов, а также фибринолитической активностью (ФА) и АД (рис.7) выявил следующие взаимосвязи: уровень ИРИ натощак положительно коррелировал с показателями ЛПНП (r=0,42, p<0,001), мочевой кислоты (r=0,22, p=0,03), артериального давления (r=0,32, p=0,005).

Отрицательные взаимосвязи выявлены между инсулинемией натощак и ЛПВП (r= -0,32, p=0,005), а также фибринолитической активностью крови (r= -0,21, p=0,04). Достоверные прямые корреляции нормированного по росту показателя ОТн с уровнем инсулина (r=0,37, p<0,001) и коэффициентом ИРнома (r=0,43, p<0,001) свидетельствовали о связи инсулинорезистентности и гиперинсулинемии прежде всего с абдоминально-висцеральным типом ожирения у детей и подростков. Были отмечены положительные взаимосвязи показателей ОТн с АД, ЛПНП и обратные - с ЛПВП, что также указывало на преимущественное формирование потенциально атерогенных дислипидемий при «верхнем» типе распределения жировой ткани. Выявленные взаимосвязи подтверждают ведущую роль гиперинсулинемии в формировании осложнений ожирения уже в детском возрасте при наличии наследственной предрасположенности.

Рис. 7. Взаимосвязи ( r ) инсулинемии натощак (ИРИ) и ОТн с показателями основных и дополнительных компонентов метаболического синдрома

Анализ частотного распределения ИР и составляющих МС в зависимости от стадий пубертата (П. 5-6) показал резкое (в 2 раза и более) нарастание частоты инсулинорезистентности у подростков, начиная с 3-й стадии как у мальчиков, так и у девочек, с последующим незначительным уменьшением ее встречаемости к завершению полового созревания. Изменение частоты МС имело сходный тренд у мальчиков-подростков, хотя и без столь заметной амплитуды; у девочек встречаемость МС не зависела от стадии пубертата. Дислипидемия значительно чаще отмечалась у девочек на 4-5-й стадиях полового созревания - в постменархеальном периоде, у мальчиков частота ДЛП на разных стадиях пубертата практически не изменялась. Артериальная гипертензия значительно чаще регистрировалась на завершающей стадии пубертата как у мальчиков, так и у девочек.

Механизмы нейровегетативной регуляции и оценка адаптационных возможностей организма у детей с ожирением

Ведущая роль в развитии ожирения и нарушений углеводного и липидного обмена принадлежит нарушениям взаимосвязей в системе регуляции энергетического гомеостаза, где центральным интегрирующим органом является гипоталамус, а основным эффекторным звеном - вегетативная нервная система. С целью определения состояния вегетативной нервной системы у детей с ожирением, уровня дисрегуляции и степени напряжения регуляторных систем проведено ритмокардиографическое обследование 187 детей и подростков 6-16 лет.

Распределение типов исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей до пубертата соответствовало таковому в контрольной группе с преобладанием ваготонии (54,3%; в контроле - 45,7%) и незначительной долей симпатикотонии (17,4%; в контроле - 17,1%). В пубертате у детей с ожирением достоверно чаще по сравнению с контролем отмечалась симпатикотония (23,9%; контроль - 8,3%, р=0,007), и значительно реже - эйтония (34,5%; контроль - 52,8%, р=0,01) при примерно равных пропорциях ваготонического тонуса (41,5% и 38,9%, соответственно).

Абсолютные значения спектральной мощности периодических составляющих сердечного ритма у детей с ожирением до пубертата практически не отличались от показателей контроля (табл. 2). У подростков с ожирением отмечены снижение мощности HF и повышение VLF; соответственно в пубертате при ожирении значительно чаще, чем в контрольной группе выявлялось усиление активности ПНЦ (38,7% и 18,1%, соответственно, р=0,011) и реже - их нормальная активность (45,8% и 65,3%, соответственно, р=0,002), что свидетельствует о напряжении адаптационных систем.

Таблица 2. Показатели спектральной мощности периодических составляющих сердечного ритма у детей и подростков с ожирением (M±у)

В большинстве случаев возрастание активности подкорковых нервных центров может обеспечить адаптацию сердечно-сосудистой системы и организма в целом к изменившимся условиям функционирования, однако при прогрессировании патологического процесса, постоянном напряжении адаптационных систем может наступить срыв, что находит свое отражении в рассогласовании отдельных звеньев системы управления сердечным ритмом. Дисрегуляция центрального типа выявлена у 17,8% детей с ожирением до пубертата и у 25,4% подростков - в 6 раз чаще, чем у сверстников без ожирения (2,9% (р=0,043) и 4,2% (р=0,001), соответственно). Дисрегуляция с преобладанием парасимпатической активности определялась с одинаково невысокой частотой как в группах исследования, так и в контроле: менее 7%.

Вегетативная реактивность, оцениваемая при проведении активной ортостатической пробы, более чем у половины детей с ожирением до пубертата была нормальной, как и в группе контроля (60% и 51%, соответственно); не отмечено значимых различий в частоте встречаемости остальных вариантов реактивности при сравнении с контрольной группой. У подростков при наличии ожирения гиперсимпатикотоническая реактивность регистрировалась в 42,8% случаев - достоверно чаще чем в контроле, - 15% (р<0,001). Примерно у такого же количества пациентов (43,3%) отмечалась нормальная реактивность, асимпатикотоническая ВР встречалась лишь у 15,9% пациентов (различие с контрольной группой недостоверно).

Оценка адаптационных возможностей организма с помощью комплексного показателя активности регуляторных систем (ПАРС) позволила установить, что более 30% детей и подростков с ожирением имели неудовлетворительную адаптацию (ПАРС = 7-8 баллов) и срыв адаптации (ПАРС = 9-10 баллов) (рис. 8). Среди практически здоровых детей значения ПАРС, равные 7-8 баллам, выявлены лишь у 6-8% детей; значений 9-10 баллов не отмечено. Показатели ПАРС до 2 баллов, соответствующие оптимальному уровню функционирования регуляторных систем, у детей и подростков с ожирением отмечались в 22,2% и 26,1% случаев, соответственно - в 2 раза реже, чем в контроле (51,4%, р=0,012; 50%, р=0,013).

Препубертат Пубертат

Рис. 8. Распределение детей и подростков с ожирением по показателям ПАРС

При оценке функционального состояния организма у детей с разными степенями ожирения отмечено, что состояние удовлетворительной адаптации или оптимального функционирования (ПАРС = 1-2 балла) чаще встречается при 1-й степени (45,2%), а неудовлетворительная адаптация с перенапряжением и истощением регуляторных систем (ПАРС = 7-10 баллов) - при 3-й степени ожирения (35,5%) (рис. 9). Дети и подростки с функциональным напряжением адаптационных механизмов (ПАРС = 3-6 баллов), чаще регистрируемым при ожирении 2-й степени (49,3%), представляют собой «переходную» группу: пока компенсация обменных процессов достигается за счет напряжения регуляторных систем, организм достаточно чувствителен к любым сдвигам энергетического баланса и на фоне изменения образа жизни с уменьшением поступления калорий легко адаптируется к снижению жировой массы; напротив - при сохранении и увеличении калорийной нагрузки быстро происходят перенапряжение и срыв адаптации с прогрессирующим набором массы тела и развитием комплекса осложнений.

Рис. 9. Функциональное состояние организма у детей с различной степенью ожирения

Для различных функциональных состояний организма у детей с ожирением характерны определенные показатели активности подкорковых нервных центров и волновая структура ритмограмм. Состояние оптимального функционирования чаще ассоциируется с нормальной активностью подкорковых нервных центров (58,2%), типичными «дыхательными» (HF) волнами в покое и медленной (LF) периодикой вазомоторного центра при переходе в вертикальное положение (П. 7). В состоянии напряжения регуляторных систем в покое преобладает усиление активности подкорковых нервных центров (56,5%), часто имеется сочетание высоко- и низкочастотной периодики (HF и LF), при нагрузке - очень низкочастотные колебания (VLF). Неудовлетворительная адаптация и перенапряжение характеризуются повышенной активностью подкорковых нервных центров (96,8%) в покое с низкой вариабельностью сердечного ритма и преобладанием очень низкочастотной составляющей спектра.

Таким образом, у значительной части детей с ожирением (25% - до пубертата, 40% - в пубертате) отмечается: подавление активности автономного контура регуляции, возрастание симпатической активности, связанное в большинстве случаев с усилением активности подкорковых нервных центров. Более чем у трети школьников (36%) в обеих возрастных группах при наличии ожирения отмечается выраженное напряжение компенсаторных механизмов, преимущественно с дисрегуляцией центрального типа.

Важно отметить, что у детей и подростков имеется сходная обратная взаимосвязь ИРИ и ИРНОМА с показателями вариабельности сердечного ритма: SD (r= -0,42, p=0,004; r= -0,34, p=0,008, соответственно), CV (r= -0,4, р=0,006; r= -0,3, р=0,04) и мощностью высокочастотной составляющей спектра HF (r= -0,44, р=0,003; r= -0,34, р=0,008), что указывает на повышение симпатического тонуса и снижение активности автономной вагусной регуляции по мере нарастания инсулинорезистентости и гиперинсулинемии. Положительная корреляция ИРИ и ИРНОМА с показателями IC (r=0,36, р=0,01; r=0,3, р=0,04, соответственно) и ИН (r=0,38, р=0,007; r=0,29, р=0,045) свидетельствовала об активации высших вегетативных центров и напряжении компенсаторных механизмов при развитии ИР и гиперинсулинемии у детей и подростков.

Факторы риска формирования метаболического синдрома у детей

Сопоставление данных анамнеза, объективного и комплексного лабораторно-инструментального обследования позволило установить ряд особенностей детского и подросткового ожирения, которые могут рассматриваться в качестве вероятных предикторов формирования метаболического синдрома и его прогрессирования с возрастом.

При определении вклада каждого показателя в развитие и прогноз МС в качестве наиболее значимых предикторов МС определены: инсулинорезистентность, наличие ожирения с компонентами МС у родителей, начало ожирения в дошкольном возрасте, acanthosis nigricans, высокая степень (3-4) ожирения, SDS роста >2,0, повышенная активность подкорковых нервных центров, дисрегуляция центрального типа (рис. 10). Вероятность МС при наличии большинства приведенных предикторов в 3-17 раз выше, чем у детей с ожирением в их отсутствии.

Рис. 10. Факторы риска метаболического синдрома у детей и подростков

Выделение предикторов МС позволяет определить группу риска детей и подростков с ожирением, в первую очередь нуждающихся в проведении комплекса терапевтических мероприятий, включая при необходимости медикаментозное лечение ожирения и инсулинорезистентности.

В качестве основных направлений терапевтического воздействия были определены: 1) мотивационное обучение детей и подростков с целью изменения образа жизни, 2) коррекция нарушений гипоталамической регуляции, 3) воздействие на ключевое звено в формировании метаболических осложнений - инсулинорезистентность.

Эффективность программы мотивационного обучения детей с ожирением

Оценка изменений пищевого поведения у детей, прошедших «Школу управления весом», спустя 6 месяцев показала, что большинство пациентов - 54 (83,1%) - выполнило рекомендации по коррекции питания, используя полученные знания, уменьшив общую калорийность рациона и потребление жиров, упорядочили режим питания. Жалоб на чувство голода в течение суток не отмечено, 43 (66,2%) ребенка считали возможным придерживаться тех же принципов питания сколь угодно долго. В контрольной группе полученные рекомендации выполнили только 12 (30%) опрошенных.

Изменение пищевого поведения, коррекция рациона и расширение физических нагрузок с проведением регулярного самоконтроля мотивированными пациентами и их родителями и поддержкой со стороны персонала «Школы» привели к достижению индивидуально планируемых результатов. Клинический эффект (снижение массы тела и/или стабилизация массы на фоне продолжающегося роста ребенка) через 6 месяцев отмечен у 56 (86,2%) детей основной группы и только у 17 (42,5%) - контрольной (р<0,001), причем целевого уровня снижения массы тела - на 5-10% - через 6 месяцев достигли 32 (49,2%) ребенка, прошедших обучение, и 6 (15%) детей контрольной группы (р<0,001) (рис. 11). Стабилизировали массу 24 (36,9%) ребенка основной группы и 11 (27,5%) детей контрольной группы.

Рис. 11. Изменение массы тела в результате терапевтического обучения

В дальнейшем, на этапе удержания массы тела, через 12 месяцев сохранили достигнутый эффект 42 (64,6%) ребенка основной группы и 7 (17,5%) детей, не прошедших мотивационного обучения (p<0,001). У большинства детей контрольной группы спустя 6 и 12 месяцев от начала исследования отмечалась прогрессирующая прибавка массы тела - у 23 (57,5%) и 33 (82,5%), соответственно; в основной терапевтической группе увеличение массы тела регистрировалось через 6 месяцев у 9 (13,9%), а через 12 месяцев - у 17 (26,2%) детей (p<0,001). Таким образом, реабилитация пациентов с ожирением с использованием мотивационного обучения положительно влияет не только на эффективность снижения массы тела, но и на предотвращение рецидива ее нарастания в течение 1 года наблюдения.

В результате мотивационного обучения, наряду с уменьшением ИМТ и SDSимт, уменьшилась МЖТ - в среднем на 10% от исходной. Отмечена также положительная динамика показателей, характеризующих распределение жировой клетчатки: значимо уменьшились ОТ и ОТн (табл. 3). В контроле - показатели МЖТ, ОТ и ОТн практически не изменились и оказались достоверно больше, чем в основной группе.

Таблица 3. Динамика клинико-биохимических показателей (М ± у) у детей с ожирением после терапевтического обучения

* - p<0,05, ** - p<0,01, нд - различие недостоверно

На фоне программы терапевтического обучения наблюдалось улучшение показателей липидного обмена. Общий холестерин (ОХС) в среднем снизился на 7,8% (р<0,05). Уровень триглицеридов также понизился у большинства детей. Нормальных возрастных значений показателей ТГ, ЛПВП и ЛПНП достигли 15 из 34 (44,1%) пациентов с дислипидемией. В контрольной группе показатели липидного обмена почти не изменились, их уровни по истечении 6 месяцев оставались достоверно выше, чем у детей, прошедших обучение (р<0,05). Через 6 месяцев от начала проведения мотивационного обучения отмечалось выраженное снижение гиперинсулинемии натощак: в среднем, уровень натощакового ИРИ уменьшился на 34,9% (р<0,01). В контрольной группе изменения инсулина были недостоверны. Уровни гликемии натощак оставались в пределах нормы и не отличались в обеих группах.

Отмечено значительное уменьшение частоты абдоминального ожирения и дислипидемии у обученных детей - с 58,5% до 33,8% (p<0,01) и с 52,3% до 29,2% (p<0,01), соответственно, в отличие от незначительного их снижения при диетотерапии - с 60% до 55% и с 52,5% до 47,5%. Частота артериальной гипертензии уменьшилась почти в 2 раза при терапевтическом обучении - с 29,2% до 15,4% (p<0,01), тогда как в контрольной группе удельный вес этого компонента изменился незначительно - с 30% до 25%. На фоне снижения жировой массы наблюдалось уменьшение ИР с 70,8% до 40% в основной группе (p<0,01); в контроле частота ИР почти не изменилась (67,5% и 60%).

Улучшение клинико-метаболических показателей сопровождалось повышением адаптационного резерва, что отражалось в снижении показателя активности регуляторных систем (ПАРС) организма по данным РКГ в среднем от 4,771,67 до 4,2 1,81 балла (р=0,034).

Тем не менее, у части детей, несмотря на проведенное обучение и уменьшение калорийности питания, продолжалась прибавка массы тела, что привело к снижению комплайнса. При сопоставлении исходных данных в этой группе пациентов (17 детей) с показателями 48 детей, у которых программа снижения массы тела по истечении года оказалась успешной, выявлены определенные различия. Дети, у которых проведение программы не дало клинического эффекта в виде снижения массы тела и SDSимт, имели до начала лечения более высокие значения ИР_НОМА по сравнению с детьми, добившимися успеха в лечении (4,612,3 и 4,121,98, соответственно, р=0,039); кроме того, у них чаще определялся метаболический синдром (76,5% и 10,4%, соответственно, р<0,001). Исходные показатели активности регуляторных систем (по данным РКГ) также были выше в группе детей с увеличением массы тела (5,252,19 и 4,621,61, р=0,028), почти у половины из них (47,1%) отмечалось выраженное напряжение адаптационных механизмов (ПАРС>6 баллов). Различий по возрасту, SDSимт, ОТн, оценке качества жизни не выявлено. Таким образом, для детей с метаболическим симптомокомплексом на фоне выраженной инсулинорезистентности требуется более интенсивное терапевтическое вмешательство, возможно, с применением медикаментозного лечения.

С учетом ведущей роли, отводимой инсулинорезистентности в формировании метаболического синдрома, основу лечебной тактики должны составлять препараты, восстанавливающие чувствительность тканей к инсулину. Своевременная коррекция метаболических нарушений с помощью метформина у детей и подростков могла бы помочь в предупреждении развития и прогрессирования состояний, ассоциированных с ожирением.

Результаты комбинированной терапии (терапевтическое обучение, диета, метформин) детей с метаболическим синдромом

По результатам обследования спустя 12 месяцев в группе, получавшей комбинированную терапию, отмечено значимое снижение массы тела, в среднем на 10,9%, при этом целевого показателя (уменьшение массы на 5% и более от исходного) достигли 92,9% детей. Достоверно уменьшились ИМТ - на 18,8% и SDSимт - на 32,8%, хотя значения ИМТ < 95 центиля отмечались по итогам лечения только у 14,3% детей (табл. 4).

Таблица 4. Динамика клинико-биохимических показателей (М ± у) на фоне лечения

* - p<0,05, ** - p<0,01, нд - различие недостоверно (p>0,05)

Масса жировой ткани в результате лечения уменьшилась в среднем на 13,5% от исходной. В контрольной группе также отмечено снижение показателей: массы тела - в среднем на 1,9%, ИМТ - на 4,5%, SDSимт - на 14,5%, МЖТ - на 2,2%, однако достоверных отличий с исходными значениями не выявлено.

На фоне лечения метформином наблюдалось отчетливое улучшение показателей липидного обмена. Общий холестерин в среднем снизился на 18,6% (р<0,01) - с 6,171,18 ммоль/л до 5,020,81 ммоль/л, в основном за счет ЛПНП. В группе немедикаментозной терапии отмечена тенденция к улучшению показателей ОХС и ТГ, однако их уровни после лечения оставались достоверно выше, чем в группе комбинированного лечения.

После проведения комбинированной терапии отмечалось выраженное снижение гиперинсулинемии натощак и после нагрузки глюкозой. Уровень натощакового ИРИ уменьшился на 37,4% - с 28,911,4 мкЕд/мл до 18,19,9 мкЕд/мл, стимулированного (ИРИср) - на 45,6% - с 105,641,4 мкЕд/мл до 57,519,2 мкЕд/мл (р<0,001). В результате комбинированного лечения индекс инсулинорезистентности (ИРНОМА) снизился в среднем на 37,5% (от 6,022,78 до 3,761,62, р=0,008), а индекс чувствительности к инсулину (ISI) повысился на 76,2% (от 1,850,82 до 3,261,48, р=0,003). В группе сравнения изменения инсулина, индексов ИРНОМА и ISI были недостоверны. Уровни гликемии натощак и после углеводной нагрузки оставались в пределах нормы и практически не отличались в обеих группах.

У детей и подростков с артериальной гипертонией на фоне лечения метформином отмечалось снижение САД до 118,8±7,3 мм рт. ст. (р<0,001) и нормализация повышенного ДАД - в среднем до 75,5±5,2 мм рт. ст. (р<0,01) без назначения гипотензивных препаратов. Этот эффект, возможно, обусловлен воздействием препарата на инсулинорезистентность - один из механизмов артериальной гипертензии при МС, что согласуется с исследованиями у взрослых.

Комбинированная терапия с метформином оказывала положительный эффект на показатели свертывающей системы и фибринолиза: уровень фибриногена значимо уменьшился по сравнению с исходным (с 3,771,06 г/л до 2,850,58 г/л, р<0,01), фибринолитическая активность достоверно повысилась (от 10,20,8% до 16,11,2%, р<0,01). В группе немедикаментозной терапии показатели практически не изменились.

При сравнении частоты встречаемости отдельных составляющих МС при комбинированном лечении и монотерапии отмечено значительное уменьшение удельного веса дислипидемии и артериальной гипертензии на фоне лечения метформином - с 76,2% до 26,2% и с 71,4% до 14,3%, соответственно, в отличие от незначительного их снижения при диетотерапии - с 80% до 68% и с 72% до 52% (p<0,01, p<0,02) (рис. 12).

Частота абдоминального ожирения уменьшилась почти в 2 раза при комбинированном лечении - с 64,3% до 28,6%, тогда как в группе монотерапии удельный вес этого компонента изменился незначительно - с 72% до 60%. Сокращению компонентов МС во многом способствовало значительное уменьшение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в результате лечения метформином - у 76,2% детей удалось повысить чувствительность тканей к инсулину.

Группа комбинированной терапии (n=42)

Группа немедикаментозной терапии (n=25)

Рис. 12. Динамика компонентов метаболического синдрома (%) у детей на фоне комбинированного лечения и немедикаментозной терапии

Снижение интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) в результате комбинированного лечения (от 5,132,11 до 4,452,31 балла в среднем, р=0,035) свидетельствовало об уменьшении напряжения центральных регуляторных механизмов, обеспечивающих адаптацию, а соответственно, улучшении функционального состояния организма. В группе немедикаментозной терапии снижение ПАРС было незначительным.

Таким образом, применение метформина в сочетании с диетотерапией при МС у детей приводило к более выраженному улучшению и нормализации метаболических показателей в сравнении с монотерапией диетой. Отмечено положительное влияние препарата на все компоненты МС.

Прогрессирование конституционально-экзогенного ожирения у детей в 75-80% случаев приводит в пубертатном возрасте к развитию осложнений в виде вторичного диэнцефального синдрома. Часто развивающаяся на фоне ожирения у подростков артериальная гипертензия существенно ухудшает состояние и, как правило, требует подбора комплекса гипотензивных препаратов. В случаях МС препаратом выбора может стать метформин, однако у ряда пациентов применение метформина в комплексной терапии не приводит к нормализации АД. В связи с этим требуется поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения.

Динамическая магнитотерапия в комплексном лечении ожирения

Разработанная нами программа снижения массы тела и лечения ожирения помимо мотивационного обучения, адаптированного к возрастному восприятию, диетотерапии, медикаментозного лечения (по показаниям), включает физиотерапевтическое воздействие с помощью транскраниальной магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем низкой интенсивности (БИМП). Выбор метода обусловлен следующими факторами: 1) низкочастотное переменное магнитное поле обладает высокой проникающей способностью, позволяющей воздействовать на глубинные структуры мозга, при этом не оказывая теплового воздействия; 2) обладает сосудорасширяющим, противовоспалительным и седативным действием; 3) оказывает гипотензивное действие, нормализует ликвородинамику, позволяет улучшить микроциркуляцию.

На фоне лечения у детей основной (1) и контрольной (2) групп уже после первых процедур магнитотерапии и плацебо, соответственно, отмечали улучшение сна, уменьшение интенсивности головной боли. Однако стойкая положительная динамика в отдаленных сроках зафиксирована только в 1 группе: головная боль прекратилась у 20 из 30 (66,6%) детей, работоспособность повысилась у 22 из 29 (75,8%) пациентов, предъявлявших данные жалобы до лечения; отмечен значимый эффект в виде нормализации аппетита.