Концептуализация, методический и методологический инструментарий восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах больных после оперативных вмешательств по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Концептуализация, методический и методологический инструментарий восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах больных после оперативных вмешательств по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Шевченко Лина Викторовна

Сочи - 2009

Работа выполнена в рамках совместной НИР на кафедре стоматологии медицинского факультета и кафедры клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета, а также в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Хадарцев Александр Агубечирович;

доктор медицинских наук, профессор Кабак Геннадий Васильевич;

доктор медицинских наук Никитин Михаил Владимирович.

Ведущая организация:

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится "___" _________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) или с текстом автореферата на сайте ВАКа Минобрнауки РФ.

Автореферат разослан "___" __________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.013.01 Утехина Виктория Павловна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования связана с проблемой увеличения (в общей структуре заболеваемости населения болезнями органов пищеварения) целого блока болезней полости рта, слюнных желёз и челюстей (К 00 - К 14 по МКБ-Х). При этом ряд известных исследователей из Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Г.П. Тер-Асатуров, Т.П. Иванюшко, 2008; И.В. Черкесов, 2008; и др.) называют в качестве патогенетического механизма одонтогенных челюстно-лицевых флегмон рецессию системы полиморфно-ядерных лейкоцитов как фактора-превалента при возникновении и распространении очагов хронического воспаления в периапикальных тканях. К тому же ряд зарубежных иммунологов (D.R. Schaberg, 1999; A. Ройт, Д. Бростофф, Д. Мейл, 2000; P.I. Zamey, 2003; M. Gruschka, B. Sessle, 2006; et al.) подчеркивают, что при флегмонах одонтогенной этиологии (по мере хронизации воспалительного процесса) почти у 40 % больных зона воспаления подвергается клеточной инфильтрации плазмоцитов, взаимосвязанной с другими клеточными популяциями, например, гранулоцитами, лимфоцитами и фибропластами, а сам инфильтрат трансформируется в лимфоплазмоцитарную структуру, что в итоге (при нарушении метаболизма плазмоцитов) способствует компенсации функциональной неполноценности макрофагов вследствие того, что плазмоциты сами частично приобретают функции фагоцитов (S.E. Burnett, J.D. Weets, 2001). Статистическая системность возникновения периапикальных абсцессов и флегмон полости рта по мнению ряда отечественных исследователей (Г.А. Хацкевич, 2003; В.Н. Балин, 2005; А.И. Яременко, 2007) указывает на смещение лежащих в их основе воспалительных процессов от локализованных форм в сторону генерализации, что заставляет изыскивать новые концептуальные подходы не только в лечении названной патологии, но и в формах моделирования и реализации конкретных мероприятий в сфере стоматологической превентологии. В этой связи резко возрастает роль превентивных систем санации патологических процессов в тканях ротовой полости, включая немедикаментозную профилактику болезней дёсен, хронических болезней апикальных и периапикальных тканей, например, апикальных (периапикальных) гранулём при хронических периодонтитах. Для указанной превентации целесообразно использование не только немедикаментозных схем, но прогрессивных приёмов аппаратной физиотерапии (М.М. Соловьев, 2006). Одновременно один из ведущих физиотерапевтов Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Г.Н. Пономаренко (2006) указывает, что до настоящего времени не существует единой концепции персонализированной физиотерапии при восстановительном лечении клинических последствий периапикальных абсцессов и флегмон полости рта. Более того, по свидетельству ведущего российского специалиста по проблемам восстановительной медицины, академика РАМН А.Н. Разумова (2003), именно физические методы лечения как совокупность способов применения конкретных природных, преформированных или искусственно продуцируемых физических факторов составляют основу модуляции исключительно перспективных медико-профилактических технологий, способных активно воздействовать на типовые патологические процессы в человеческом организме (боль, воспаление, нарушение метаболизма). Последнее, по свидетельству академика РАМН В.М. Боголюбова (2006), лежит в основе так называемой органотропности физиотерапевтических и бальнеоклиматических методов лечения, оказывающих преимущественное или высоко избирательное влияние на функции исполнительных систем человеческого организма (сердечно-сосудистую, дыхательную, ЖКТ и др.). В этой связи актуальность темы настоящей работы взаимосвязана с результатами проводимых в течение последних 5-8 лет научных изысканий климатобальнеотерапевтов и специалистов по восстановительной медицине из Южного федерального округа (Н.Д. Полушина, 2001; К.А. Георгиади-Авдиенко, А.В. Криничанский, 2002; С.Н. Мамишев, В.П. Утехина, 2002; Н.Т. Рыжков, В.Н. Бехтерев, Е.А. Кабина, 2004; и др.), которые, изучая аспекты санаторной реабилитации пациентов с болезнями органов пищеварения, верифицировали позитивный терапевтический эффект от использования ряда физических факторов курортов Кубани и Кавказских Минеральных Вод. Здесь следует адресоваться к исследованиям Н.В. Яковлева и О.Ш. Куртаева (2002), обобщивших локальный опыт применения различных типов минеральных вод курорта Сочи при лечении ЖКТ. Вместе с тем, ряд отечественных исследователей (М.В. Никитин, 2000; А.В. Полесский, 2001; А.А. Егоров, 2003; Г.Г. Кротов, 2004), констатируя, что заболеваемость населения России болезнями органов пищеварения возросла (по абсолютному числу зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в жизни) с 41 915 тыс. чел. в 2000 году до 46 184 тыс. чел. в 2004 году, ссылаются на отсутствие научных публикаций о роли неодонтогенных этиологических факторов (включая такие явления социального неблагополучия, как алкоголизм, токсикомания, наркомания или инфекции, в т.ч. болезни, передающиеся половым путем), провоцирующих распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта. Вышеуказанное явилось побудительным моментом для проведения автором собственных научных разработок по избранной проблеме.

Цель исследования - научная разработка и внедрение в практику деятельности профильных муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев концептуальных направлений конгрегативного (от лат. congregatio - объединение) использования методического и методологического инструментария восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта (одонтогенной и неодонтогенной этиологии).

Указанная цель обусловила решение следующих задач:

- в ходе собственного аналитического обзора литературных и официальных источников по избранной проблеме представить существующую концептивную эвентуальность (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) использования щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта;

- дать собственную научную трактовку сущностному наполнению термина "медицинская конгрегация фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного воздействия" применительно к современным инновациям в восстановительном лечении постоперационных больных, основываясь на собственном анализе потребности различных поло-возрастных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи с последующей реабилитацией в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ);

- подвергнуть научной кластерификации и ранжированию как одонтогенные причины, так и явления социального неблагополучия (алкоголизм, токсикомания, наркомания, болезни, передающиеся половым путем), т.е. неодонтогенных этиологических факторов, провоцирующих распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта;

- на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать собственные методологические приемы таргет-терапии (от англ. target - мишень) как инструментария совершенствования талассолечения больных после оперативных вмешательств по поводу флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей, для чего выполнить: а) научное обобщение методологических особенностей задействования аэропроцедур в здравницах (как Белгородской области, так и черноморского побережья России) для коррекции показателей системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента постоперационных больных; б) инновации в методологических подходах к отпуску гелио- и морских процедур пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии; в) методологию использования биофлавоноидов, произрастающих на территории альпийских предгорий Северного и Западного Кавказа, в качестве природных иммуномодуляторов в рамках комплексной восстановительной терапии, нормализующей параметры иммунного статуса этих постоперационных больных;

- дать научное обоснование синергизма врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта, включая: а) научное моделирование индивидуальных методик отпуска процедур сероводородной бальнеотерапии как фактора нормализации первичных аномальных параметров иммунного статуса больных, перенесших оперативные вмешательства при одонтогенных и неодонтогенных флегмонах полости рта; б) авторский сравнительный анализ перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах;

- провести научно обоснованную унификацию преформированных методов пелоидотерапии в комплексной реабилитации больных после операций при периапикальных абсцессах и флегмонах полости рта;

- разработать научные принципы использования современной аппаратной физиотерапии на поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации пациентов, прооперированных по поводу одонтогенных и неодонтогенных флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей;

- для объективной оценки полученных результатов сформулировать научную критериальность и системно-структурную эффективность предложенных схем восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях (территориальной и федеральной подчиненности) больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта.

Основная научная новизна исследования определяется следующими наработками, полученными лично автором за шестилетний период представленного научного эксперимента (2002-2008 годы включительно):

1. Впервые на статистически достоверном (p<0,05) уровне наблюдений дано научное обоснование собственным методическим приемам таргет-терапии (от англ. target - мишень) как действенному инструментарию совершенствования талассолечения больных после оперативных вмешательств по поводу флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей, что включало: а) научное обобщение методологических особенностей задействования аэропроцедур в здравницах (как Белгородской области, так и черноморского побережья России) для коррекции показателей системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента постоперационных больных; б) инновации в методологических подходах к отпуску гелио- и морских процедур пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии; в) методологию использования биофлавоноидов, произрастающих на территории альпийских предгорий Северного и Западного Кавказа, в качестве природных иммуномодуляторов в рамках комплексной восстановительной терапии, нормализующей параметры иммунного статуса этих постоперационных больных.

2. Впервые дано научное обоснование синергизма врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта, включая: а) научное моделирование индивидуальных методик отпуска процедур сероводородной бальнеотерапии как фактора нормализации первичных аномальных параметров иммунного статуса больных, перенесших оперативные вмешательства при одонтогенных и неодонтогенных флегмонах полости рта; б) авторский сравнительный анализ перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах.

3. Впервые проведена научно обоснованная унификация преформированных методов пелоидотерапии в комплексной реабилитации больных после операций при периапикальных абсцессах и флегмонах полости рта.

Теоретическая значимость представленной диссертационной работы определяется впервые выполненной автором концептивной эвентуальностью (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) использования щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта. Подобное теоретизирование проблемы стало возможным вследствие того, что в рамках исследования автором дана собственная научная трактовка сущностного наполнения термина "медицинская конгрегация (от лат. congregatio - объединение) фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного воздействия" применительно к современным инновациям в восстановительном лечении постоперационных больных. Эти теоретические выкладки базировались на непосредственном авторском анализе потребности различных половозрастных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи и последующем восстановительном лечении в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ).

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Практическая значимость данного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия объясняется тем, что диссертанткой впервые внедрена в деятельность учреждений здравоохранения и санаториев (различной ведомственной подчиненности) не только система критериальности, но и собственная методология идентификации уровня системно-структурной эффективности предложенных схем восстановительного лечения больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта. Практической значимостью обладает реализованная на базах исследования (в ЛПУ, здравницах Белгородской области и рекреационных зон Краснодарского края) авторская методология задействования приемов современной аппаратной физиотерапии на поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации названных пациентов, а также внедренная на уровне территориальных структур управления здравоохранением Белгородской области авторская методология кластерификации и ранжирования явлений социального неблагополучия (алкоголизм, токсикомания, наркомания, инфекции, включая болезни, передающиеся половым путем) как неодонтогенных этиологических факторов, провоцирующих распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта. Названное полностью соответствует пункту 2 Паспорта указанной специальности в дословной формулировке: "изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности".

Структура и объем работы. Основной текст диссертации (включая иллюстративный материал) изложен на 299 страницах стандартного машинописного текста. В тексте представлены: введение (раскрывающее актуальность темы исследования, цель, задачи, научную новизну и теоретическую значимость работы, практическую значимость, личный вклад автора в планирование и реализацию результатов исследования, апробацию, внедрение, объем публикаций, положения, выносимые на защиту); глава, содержащая обзор литературных и официальных источников по теме работы; глава с описанием материалов и методов исследования; пять глав с описанием разработанной методологии и полученных результатов собственных исследований; заключение; выводы и рекомендации; список литературы (226 отечественных и 95 зарубежных источников); приложения (с документами, подтверждающими внедрение полученных результатов в практику работы Белгородской областной клинической больницы, кафедры стоматологии медицинского факультета и кафедры клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета, а также здравниц Белгородской области и Краснодарского края). Исследование содержит 66 иллюстраций, в т.ч. 49 таблиц, 6 схем, 3 диаграммы, 8 рисунков.

В первой главе исследования (в рамках обзора литературных и официальных источников) представлен авторский анализ концептивной эвентуальности использования щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта.

Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных.

В третьей главе исследования представлены конгрегативные (от лат. congregatio - объединение) методологические приёмы восстановительного лечения постоперационных больных с флегмонами полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии. В рамках изложения материала в подразделе 3.1 предлагается авторская трактовка сущностного наполнения термина "медицинская конгрегация фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного воздействия" применительно к современным инновациям в восстановительном лечении постоперационных больных, что основывается на авторском анализе потребности различных поло-возрастных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи и последующем восстановительном лечении в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ). Отдельным подразделом третьей главы является описание полученного экспериментальным путем анализа явлений социального неблагополучия (алкоголизм, токсикомания, наркомания, болезни, передающиеся половым путем) как неодонтогенного этиологического фактора, провоцирующего распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта.

Основу 4 главы исследования составляют методологические приемы таргет-терапии как инструментарий совершенствования талассолечения больных после оперативных вмешательств по поводу флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей, включая: а) научное обобщение методологических особенностей задействования аэропроцедур в здравницах (как Белгородской области, так и черноморского побережья России) для коррекции показателей системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента постоперационных больных; б) инновации в методологических подходах к отпуску гелио- и морских процедур пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии; в) методологию использования биофлавоноидов, произрастающих на территории альпийских предгорий Северного и Западного Кавказа, в качестве природных иммуномодуляторов в рамках комплексной восстановительной терапии, нормализующей параметры иммунного статуса этих постоперационных больных.

В 5 главе подробно описано авторское научное обоснование синергизма врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта, включая: а) научное моделирование индивидуальных методик отпуска процедур сероводородной бальнеотерапии как фактора нормализации первичных аномальных параметров иммунного статуса больных, перенесших оперативные вмешательства при одонтогенных и неодонтогенных флегмонах полости рта; б) авторский сравнительный анализ перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах. Отдельный подраздел главы 5 содержит научно обоснованную диссертанткой унификацию преформированных методов пелоидотерапии в комплексной реабилитации больных после операций при периапикальных абсцессах и флегмонах полости рта.

В главе 6 приводится разработанная диссертанткой оригинальная методология использования современных приемов аппаратной физиотерапии на поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации пациентов, прооперированных по поводу одонтогенных и неодонтогенных флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей.

В главе 7 для объективной оценки полученных результатов автором сформулированы научная критериальность и системно-структурная эффективность предложенных схем восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях территориальной и федеральной подчиненности больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта.

В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев Белгородской области, а также ведущих здравниц черноморского побережья Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета Белгородского государственного университета и заведующая отделением челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы) осуществляла научное моделирование и практическую реализацию основных принципов концептивной эвентуальности использования щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта. При этом диссертантка инициировала целевой отбор постоперационных больных на санаторно-курортную реабилитацию в здравницы Белгородской области, в клинический отдел НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи), а также в профильные здравницы черноморского побережья Кубани. Для этого диссертантка в течение 2002-2008 годов проводила авторский анализ потребности различных поло-возрастных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи и последующем восстановительном лечении в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ), что включало в себя предложенную лично диссертанткой оригинальную схему кластерификации и ранжирования в названном регионе России явлений социального неблагополучия (алкоголизм, токсикомания, наркомания, болезни, передающиеся половым путем) как неодонтогенных этиологических факторов, провоцирующих распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта. Кроме этого личным вкладом автора является разработка ранее не встречавшихся в литературе методологических приемов таргет-терапии (как инструментария совершенствования талассолечения больных после оперативных вмешательств по поводу флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей), что базировалось на проведенном авторе научном моделировании технологий задействования аэропроцедур в здравницах (как Белгородской области, так и черноморского побережья России) для коррекции показателей системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента постоперационных больных, а также на инновациях в методологических подходах к отпуску гелио- и морских процедур пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Особым личным вкладом является то, что в рамках исследования ею реализован синергизм врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта. Это дало возможность диссертантке лично осуществить авторский сравнительный анализ перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах. Кроме этого, личным вкладом диссертантки является разработка и внедрение в практику баз исследования методологии анализа системно-структурной эффективности предложенных схем восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях (территориальной и федеральной подчиненности) больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами кафедры стоматологии медицинского факультета и кафедры клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации - 80 %, а в обобщении и анализе материала - до 100 %.

Публикации. По теме исследования опубликовано 39 работ, включая 2 монографии (суммарно 9,1 учетно-издательских печатных листов и тиражом по 1000 экз. каждая) и 9 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки РФ в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий ("Вестник восстановительной медицины", "Морфологические ведомости", "Институт стоматологии", "Физиотерапия, бальнеология и реабилитация", "Хирург", Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", "Вестник новых медицинских технологий" и т.д.). В 2003-2009 годах произведены 9 публикаций в материалах международных научных Форумов и Конгрессов по проблемам восстановительной медицины, челюстно-лицевой хирургии, климатобальнеолечения и физиотерапии, а 17 публикаций сделано в сборниках трудов профильных медицинских НИИ, ВУЗов и в материалах всероссийских или региональных научно-практических медицинских конференций. Кроме этого, 2 отдельные публикации представляют собой методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом НИИ вертеброневрологии и восстановительной медицины (Сочи, 2008).

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2009 годов включительно: в отделении челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы (308007, Россия, Белгородская область, г. Белгород, ул. Некрасова, д. 8/9; акт внедрения №25 от 24.02.2009); в санатории "Южное взморье" (354340, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Калинина, д. 1; акт внедрения №37 от 17.02.2009); в ФГУ "Санаторий "Правда" (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д.99; акт внедрения №19 от 16.02.2009); в санатории "Волна" (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №51 от 26.02.2009); в областном государственном учреждении здравоохранения "Санаторий "Красиво" (309368, Россия, Белгородская область, Борисовский район; акт внедрения №6 от 27.02.2009); в ООО "Санаторий "Красная поляна" (309965, Россия, Белгородская область, Валуйский район, с. Лавы; акт внедрения №02 от 16.02.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства (354024,Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №392 от 27.02.2009); на базе кафедры стоматологии медицинского факультета и кафедры клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета (308000, Россия, Белгородская область, г. Белгород, ул. Победы, д. 85; акт внедрения №17/74 от 20.02.2009).

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на региональных, всероссийских и международных научных симпозиумах, в т. ч. на: VI международной конференции бальнеологов "Бальнеотерапия мира" (Сочи, 2003); III традиционном международном медицинском Форуме "Лечебный климат Средиземноморья" (Ялта, 2004); XVI международном съезде "Врачи Причерноморья" (Варна,2005); VII международном научном Конгрессе "Курорты ЕврАзии" (Стамбул, 2006); V международном конгрессе "Талассотерапия: вчера, сегодня, завтра" (Тунис, 2007); III международной научной конференции "Проблемы челюстно-лицевой хирургии" (Екатеринбург, 2008); Международном Конгрессе "Здравница-2009" (Москва, 2009). Результаты исследования также заслушивались в виде докладов и сообщений: на II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения "Краснодарский научный центр РАМН" (2003); на IV региональной научно-практической конференции врачей Ассоциации городов Юга России "Проблемы заболеваемости в Южном федеральном округе" (Астрахань, 2004); на VIII, IX, X и XI научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения "Курсы" (Сочи, 2005-2008); на ежегодных научно-практических врачебных конференциях Белгородской областной клинической больницы (Белгород, 2003-2009).

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Концептивная эвентуальность (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) использования щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта.

2. Научное обоснование сущностного наполнения термина "медицинская конгрегация фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного воздействия" применительно к современным инновациям в восстановительном лечении постоперационных больных, включая авторский анализ потребности различных поло-возраст-ных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи и последующем восстановительном лечении в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ).

3. Собственная методология научной кластерификации и ранжирования как одонтогенных причин, так и явлений социального неблагополучия (алкоголизм, токсикомания, наркомания, болезни, передающиеся половым путем), т.е. неодонтогенных этиологических факторов, провоцирующих распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта.

4. Оригинальные методологические приемы таргет-терапии (от англ. target - мишень) как инструментарий совершенствования талассолечения больных после оперативных вмешательств по поводу флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей, включая: а) научное обобщение особенностей задействования аэропроцедур в здравницах (как Белгородской области, так и черноморского побережья России) для коррекции показателей системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента постоперационных больных; б) инновации в методологических подходах к отпуску гелио- и морских процедур пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии; в) методологию исследования биофлавоноидов, произрастающих на территории альпийских предгорий Северного и Западного Кавказа, как природных иммуномодуляторов в рамках комплексной восстановительной терапии, нормализующей параметры иммунного статуса этих постоперационных больных.

5. Научное обоснование синергизма врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта, включая: а) научное моделирование индивидуальных методик отпуска процедур сероводородной бальнеотерапия как фактора нормализации первичных аномальных параметров иммунного статуса больных, перенесших оперативные вмешательства при одонтогенных и неодонтогенных флегмонах полости рта; б) авторский сравнительный анализ перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах.

6. Научно обоснованная унификация преформированных методов пелоидотерапии в комплексной реабилитации больных после операций при периапикальных абсцессах и флегмонах полости рта.

7. Научные принципы использования современной аппаратной физиотерапии на поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации пациентов, прооперированных по поводу одонтогенных и неодонтогенных флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей.

8. Научная критериальность и системно-структурная эффективность предложенных схем восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях территориальной и федеральной подчиненности больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Предмет исследования представлял собой существующие в России и за рубежом концептуальные подходы к возможности использования различных методик консервативной терапии и оперативной тактики хирурга, а также инновации в сфере курортной терапии при последовательной реабилитации больных после оперативных вмешательств по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта.

Объект исследования составила непосредственная деятельность баз исследования (учреждений здравоохранения и санаториев как Белгородской области, так и Краснодарского края) по территориальному внедрению разработанных автором конгрегативных (от лат. congregatio - объединение) методологических приёмов восстановительного лечения постоперационных больных с флегмонами полости рта (одонтогенной или неодонтогенной этиологии), а также периапикальными абсцессами.

Материалы и методы исследования. Поставленная цель и вытекающие из неё задачи обусловили в рамках настоящей работы непреднамеренный выбор баз исследования, в т.ч. по Белгородской области (отделение челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы; кафедра стоматологии медицинского факультета и кафедра клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета; областное государственное учреждения здравоохранения санаторий "Красиво"; ООО "Санаторий "Красная Поляна"), а также по Краснодарскому краю (сочинские санатории: "Правда", "Южное взморье", "Волна"; клинический отдел изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства). В качестве единиц исследования выступали сформированные методом непреднамеренного отбора рандомизированные (по возрастно-половому и профессиональному признакам, клиническим проявлениям основного и сопутствующих заболеваний, образу жизни и т.д.) группы больных, подвергшихся оперативным вмешательствам по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта и проходивших в связи с этим в 2002-2008 годах (таблица 1) восстановительное лечение по авторским технологиям на вышеуказанных базах исследования.

Таблица 1. Сводные данные о больных, прошедших в 2002-2008 годах после операций по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта этапное восстановительное лечение по авторским технологиям на базах исследования

Комментируя данные таблицы 1 следует указать, что авторские инновации тактики врача при восстановительном лечении больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу флегмон полости рта и периапикальных абсцессов (раскрытие флегмон или абсцессов корня языка, разлитых флегмон дна полости рта, флегмон окологлоточного и крылочелюстного пространств и др.), заключались в том, что больные основной группы наблюдения (n_общ.=562), выписываясь из стационара для дальнейшего амбулаторного наблюдения, обязательно направлялись (через 3-4 мес. после операции) на санаторный этап реабилитации. При этом широко использовались саногенетические факторы местных курортов (в частности, природные минеральные воды и торфяные лечебные грязи Борисовского, Корочанского и Валуйского районов Белгородской области), а также лечебные физические (природные и преформированные) факторы курортов Сочи и Геленджик Краснодарского края. Для сравнительного анализа эффективности постоперационной реабилитации этих пациентов автором были сформированы (из числа больных основной группы наблюдения) подгруппа А (n=281), куда вошли пациенты, лечившиеся в 2002-2008 годах в санаториях Белгородской области "Красиво" и "Красная Поляна", а также подгруппа Б (n=281), состоящая из больных, направлявшихся на лечение в сочинские санатории "Правда", "Волна", "Южное взморье". В отличие от основной группы наблюдения пациенты контрольной группы (n=279), перенесшие идентичные оперативные вмешательства в отделении челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы, направлялись (после выписки из стационара) на поликлинический этап диспансерного наблюдения по месту жительства, где проходили комплекс восстановительных процедур по тривиальным методикам, рекомендованным действующим федеральным Стандартом лечения подобных больных. Суммарно среди больных основной и контрольной групп наблюдения (n_общ.=841) лица в возрасте до 30 лет составили 22,47 % (n=189), от 31 до 50 лет составили 43,64 % (n=367), от 51 до 60 лет составили 19,14 % (n=161), свыше 60 лет составили 14,75 % (n=124); количество мужчин составило 65,16 % (n=548), а женщин - 34,84 % (n=293). При этом следует указать, что общее число прооперированных больных с флегмонами полости рта и периапикальными абсцессами составило в 2002-2008 годах почти 16 % от количества пациентов, лечившихся в указанный шестилетний период на основной базе исследования (таблица 2).

Таблица 2. Общая структура оперативных вмешательств, произведенных на основной базе исследования (в отделении челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы)

Комментируя данные таблиц 1 и 2, следует подчеркнуть, что объективизация результатов исследования базировалась на авторском анализе полученной в рамках представленной работы динамики показателей иммунного и биохимического статуса наблюдаемых пациентов, а также проявления у них клинико-функциональных характеристик основного и сопутствующего заболеваний. В частности, широко использовались приемы саливодиагностики, когда в пробах смешанной слюны с помощью отечественного фотометра ФПЛ-1 содержание общего кальция определяли фотометрическим методом по H. Gitelman (1967); концентрацию неорганического фосфора оценивали с помощью фотометрического метода по J.A. Daly, G. Ertingschausen (1972), O. Gamst, K. Try (1980); калий и натрий определяли методом пламенной фотометрии (Н.С. Полуэктов, 1967); хлориды определяли фотометрически (R. Richterich, 1965) с тиоцианатом ртути. Слюна собиралась в стеклянные емкости (пузырьки от пенициллина) без стимуляции, натощак, после полоскания полости рта. Затем ее центрифугировали на скорости 5000 об./мин. Чистую слюну, отделенную от примесей, переливали в стерильные пробирки и замораживали в морозильной камере. Для определения активности лизоцима в слюне (до и после лечения) использовалась количественная турбодиметрическая методика К.А. Каграновой и З.В. Ермольевой в модификации М.П. Захарченко (1997), в основе которой лежит фотоэлектроколориметрическое (турбодиметрическое) измерение степени светопропускания микробной взвеси суточной агаровой культуры микрококка до и после контакта (при задействовании фосфатного буферного раствора рН 6.2 и зелёных светофильтров, регистрирующих в режиме турбометрического учета световые импульсы длиной волны 540 нм) с лизоцимом в пробах смешанной слюны. Одновременно в этих же пробах идентифицировался уровень секреторного иммуноглобулина А в слюне (при задействовании отечественных наборов, производимых в Санкт-Петербурге для подобной целевой диагностики в ЦНИИВС ГМА им. И.И. Мечникова). Принцип метода основан на взаимодействии секреторного иммуноглобулина, радиально диффундирующего из лунки в агаровый гель, с гомологичной антисывороткой, что приводит к образованию в местах встречи специфического преципитата в виде кольца, диаметр которого пропорционален концентрации иммуноглобулина. Его количество определяют относительно стандарта с известной концентрацией секреторного иммуноглобулина А по Manchini. Одновременно идентифицировали показатели иммунограммы смывов из ротовой полости, для чего была использована унифицированная технология постановки комплекса иммунологических микрометодов, основанная на усовершенствовании экспресс-методов розеткообразования и фагоцитоза, предложенных К.А. Лебедевым и модифицированных Т.Г. Робустовой (2001). В ротовых смывах определяли соотношение клеточных элементов: лейкоциты/эпителиальные клетки (Л/Эк), количество и функциональную активность иммунокомпетентных клеток по адгезивной способности нейтрофилов и эпителиальных клеток по отношению к эритроцитам барана - Е-РОН, Е-РОЭк и клеткам пекарских дрожжей - Д-РОН, Д-РОЭк. При анализе показателей неспецифического иммунитета пользовались методикой определения (по М.П. Захарченко, В.Г. Маймулову, А.В. Шаброву, 1997) активности в слюне: а) глутатион-S-трансферазы (Г-S-Т), б) Zn-Cu-зависимой супероксиддисмутазы (СОД); в) глутатионпероксидазы (ГПО); г) глутатионредуктазы (ГР). Изменение гормонального фона у пациенток, прошедших курс восстановительного лечения после операций по поводу периапикальных абсцессов или флегмон полости рта, объективизировалось у тех женщин, которые имели в анамнезе сопутствующих заболеваний рецидивы различных урогенитальных инфекций, обусловленных ИППП. Для идентификации последних использовались диагностические возможности ПЦР. Материалом для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) служили соскобы эпителиальных клеток из цервикального канала у женщин. Продукты ПЦР анализировали методом электрофоретического разделения в 1,5 %-ных агарозных гелях. В качестве внешних молекулярных стандартов использовались положительные контроли, прилагаемые к наборам реагентов. По окончании электрофореза агарозные гели просматривали в ультрафиолетовом свете (длина волны 254 или 302 нм) на трансиллюминаторе. У этих же пациенток состояние гонадостата оценивалось с помощью определения уровней гормонов Т 3, Т 4, кортизола, эстрадиола, прогестерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона в крови ординарными радио-иммунохимическим и иммуноферментным методами (использовались стандартные наборы и регламентирующие инструкции к ним). В рамках объективизации ведущих клинико-функциональных характеристик названной патологии кроме визуального осмотра изучалась микробная обременённость полости рта, для чего использовался буккальный тест (по методике Н.Н. Беляевой в модификации Э.Г. Никифорова, 2002), когда мазки-отпечатки слизистой щеки окрашивали по Граму и проводили цитологическую идентификацию микрофлоры. При этом оценка микробиологического статуса включала в себя следующие показатели: общее микробное число без стрептококков (ОМЧ, которое в норме составляет ? 50 клеток); количество стрептококков (в норме составляет ? 100 клеток); соотношение стрептококков к ОМЧ (КДБ - коэффициент дифференцировки буккальных микроорганизмов, при котором соотношение стрептококков к ОМЧ в норме составляет 2:1). Для конкретизации результатов исследования в лабораторных условиях баз исследования объективизировался в сыворотке крови уровень кальция (с помощью унифицированного метода M. Borros по цветовой реакции с крезолфталеинкомплексоном) и магния (по методу V. Chromy при определении магния в цветовой реакции с магоном). В обеих реакциях как кальций, так и магний давали яркое красно-фиолетовое окрашивание, сравниваемое по специальной шкале интенсивности окраски в зависимости от концентрации названных элементов в сыворотке крови. Кроме этого экскрецию ионов калия и натрия с мочой у наблюдаемых пациентов определяли по унифицированному методу В.В. Меньшикова (1997), используя 8 мл исходного калибровочного раствора хлорида натрия (содержащего 1000 ммоль/л) и 20 мл хлорида калия (содержащего 1000 ммоль/л). Этот исходный калибровочный раствор доводили в мерной посуде дистиллятом до отметки 100 мл, получая титровочную концентрацию натрия 80 ммоль/л и калия 20 ммоль/л. При этом учитывалось, что в норме (в рамках использования данного метода лабораторной диагностики) содержание Na в моче может колебаться от ничтожно малых величин до 320-340 ммоль/л, а калия до 80-100 ммоль/л. Системность анализа показателей биохимического статуса наблюдаемых больных (при поступлении и выписке их из баз исследования) осуществляли по характеристикам фосфорно-кальциевого обмена, когда щелочную фосфатазу (ЩФ) определяли в свежей (свободной от гемолиза) сыворотке крови методом Бассея-Лоури-Брока, а кальций идентифицировался по унифицированной цветной реакции с глиоксальбис-2-оксинилом готовыми наборами реактивов предприятия "Лахема" (Чехия). При этом уровень фосфора в исследуемой сыворотке крови определялся по интенсивности восстановления фосфорно-молибдено-вой гетерополикислоты (по методике В.В. Меньшикова,1998),а количественную оценку фракционного состава липидов и фосфолипидов проводили с помощью денситометрии в отраженном свете. В эритроцитах определялось содержание магния, не связанного с белками, а также Ca, Mg-АТФазы по методу, разработанному Е.М. Васильевой и соавт. (2000) с помощью стандартных наборов фирмы "La Chema", на спектрофотометре DU-65, фирмы "Beckman". Об активности АТФаз судили по приросту неорганического фосфата (после 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаина (Сa, Mg-АТФаза), по разности между ними рассчитывали активность Na, K-АТФазы. Активность фермента выражалась в мкмоль Фн (неорганического фосфата)/10¹² эритроцитов в час. Продукты ПОЛ и ферменты антиоксидантной защиты (по динамике в эритроцитах уровня супероксиддисмутазы и каталазы) определяли по методике А.И. Карпищенко, 2002. При изучении динамики иммунного статуса в рамках исследования проводили 2х-уровневое сравнение показателей гемоцитограммы наблюдаемых больных. К тестам 1-го уровня относили подсчет лейкоцитарной формулы, определение количества Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов (Ig), кроме этого дифференцировали IgА, М, G по Маnсhini методом радиальной иммунодиффузии в геле. Определение концентрации общего IgE осуществляли в сыворотке больных твердофазным ИФА с помощью тест-систем "IgE - ИФА-БЕСТ-стрип" фирмы "Вектор-Бест" (Россия). Чувствительность анализа для данного набора составляет 2,0 МЕ/мл IgE. Результаты анализа регистрировали фотометрически при длине волны 450нм с помощью ИФА-анализатора ELISA Processor II (Behring GmbH, Германия). У больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу флегмон полости рта, изучали динамику капиллярного кровотока в языке с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, поскольку при подобных флегмонах и связанных с ними болевых синдромах развивается микроциркуляторная ишемия, при которой в языке наступает сужение мелких артерий, уменьшение числа функционирующих капилляров, снижение объемной и линейной скорости кровотока. Метод основан на лазерной допплеровской низкочастотной спектроскопии с использованием излучения гелиево-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8 нм. Такое излучение проникает в поверхностные слои тканей примерно на 1 мкм. Использовали лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока "ЛАКК-01" (НПП "Лазма", Россия), оснащенный гелиево-неоновым лазером (ЛГН-207 Б) с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабеля не менее 0,3 мВт, что обеспечивало определение показателя капиллярного кровотока в диапазоне скоростей от 0,03 до 6 мм/с за период, не превышающий 10 сек., и регистрацию ЛДФ-сигнала в объеме ткани около 1 мм3. По методике А.Я. Кравец и соавт. (1996) лазерное излучение к поверхности исследуемого объекта подводилось с помощью 3-канального световодного кабеля (зонда), диаметр поперечного сечения которого 0,3 см, торцы световодов в дистальном конце зонда располагались в вершинах равностороннего треугольника. Анализатор имел интерфейсный блок, позволяющий подключить прибор к компьютеру типа IBM любой конфигурации. При проведении исследований вычисляли следующие статистические характеристики показателя микроциркуляции: среднее арифметическое значение - М, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического - у, коэффициент вариаций - Kv. Измерение капиллярного кровотока в мВ проводили с кончика языка, боковых поверхностей и у корня языка. Данные до 25 мВ расценивались как признаки ишемии. При позиционировании одонтогенных факторов развития абсцессов и флегмон полости рта использовались современные приёмы медицинской визуализации, среди которых ведущее положение занимала трехмерная компьютерная томография (КТ), осуществляемая с использованием на базах исследования с помощью аппарата Simens Macnetom с открытым в передней части С-образным магнитом, позволяющим, например, при дентальной томографии создавать гомогенное магнитное поле с напряженностью 0,35 Тл. Подобный метод обследования существенно расширял диагностические возможности (при соотношении эффективности задействования таких методов обследования, как ортопантомография - ОПТГ) выявления дентальных и околодентальных щелевидных сужений, заполненных инфицированным содержимым - распадом ткани корневой пульпы, дентиновой "стружкой" и другими субстратами органического распада, являющимися средой для патогенных микроорганизмов. Для анализа результатов исследования пользовались такими приёмами медицинской статистики, как выборочное среднее значение ± стандартная ошибка среднего значения. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости менее 0,05. Для оценки степени взаимосвязи между парами независимых признаков использовали коэффициент ранговой корреляции P. Spearman.