Восстановительное лечение больных миелопатиями в условиях специализированной вертеброневрологической клиники и здравниц (концептуальность и аффилиарные методологические подходы)

5

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МИЕЛОПАТИЯМИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ И ЗДРАВНИЦ

(концептуальность и аффилиарные методологические подходы)

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина,курортология и физиотерапия.

Моисеев Владимир Владимирович

Сочи 2009

Работа выполнена на кафедре вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии и в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследова-тельского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лиев Адельгерий Амербиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Барташевич Владимир Владимирович;

доктор медицинских наук Зиняков Николай Тимофеевич;

доктор медицинских наук Юсупов Михаил Юсупович;

Ведущая организация:

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) или с текстом автореферата на сайте ВАКа Минобрнауки РФ (адрес http://vak.ed. gov.ru/ ru/ announcements_1/medical_sciences/).

Ученый секретарь

диссертационного совета Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность планирования и разработки тематики представленного научного исследования объясняется распространенностью первичной инвалидности вследствие дорсопатий, что уже 5-7 лет назад составляло по официальным данным медицинской статистики (Ю.Л. Шевченко, 2002) в среднем 19 случаев на 100 000 населения (т. е. ежегодно, примерно, 27 100 человек впервые становились инвалидами). На 01.01.2008 по сведениям Минздравсоцразвития РФ (В.И. Стародубов, 2008) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимал сколиоз (21,8 %), второе - остеохондроз позвоночника (21,5 %), третье - поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (21,2%), т.е. в последнее десятилетие общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии костно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100 000 населения. Более того, по данным известных российских и зарубежных исследователей (Г.Л. Ратнер, 1999; А.С. Дильдин, Л.И. Калакутский, 2000; Б.К. Решетник, М.Л. Кукушкин, Е.И. Меизеров, 2002; Л.Д. Потехин, 2003; К.Б. Петров, 2003; А.А. Лиев, 2004, 2005; A. Alm, I. Widengard, 2000; C. Camras, D. Neely, E. Weiss, 2000; T. Chiba, K. Kasiwagi, S. Kogure, 2001; C. Costagliola, A.Del-Prete, M. Verolino, 2002; G. Georgopoulos, S. Barabino, M. Monaco, 2002; U. Inan, S. Ermis, A. Yucel, F. Ozturk, 2003; J. Lass, G. Eriksson, L. Osterling, C. Simpson, 2005; E. Ravinet, A. Mernoud, R. Brignoli, 2006; et al.) около 50 млн. человек планеты страдают миелопатиями и, по прогнозам, это число до 2030 года увеличится вдвое (А.И. Федин и соавт., 2005). В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность миелопатий различного генеза достигает 1,9%. В Германии из 82 млн. населения риску цервикальной миелопатии подвержено более 1 млн. человек в возрасте после 50 лет (W. Schezer, 2005). При этом под цервикальной миелопатией понимается системный процесс дискомедуллярного конфликта с синдромом бокового амиотрофического склероза, признаками которой могут быть сегментарные гипотрофии в кистях и одновременно симптомы пирамидной недостаточности с гиперрефлексией, патологическими пирамидными рефлексами и спастическим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. Подобной патологией, как наиболее часто встречающейся среди дорсопатий, страдает около 1% населения США, т.к. на ее долю приходится почти 25% всех болезней костно-мышечной системы (по данным Национальной Ассоциации вертеброневрологов, 2005), хотя ещё в конце ХХ века по данным Л.Н. Нестерова (1999) аналогичный показатель не превышал 10%. Одновременно в 2005 году в США число пациентов с болезнями костно-мышечной системы составило 2 466 129 человек при общей численности населения 241,2 млн. (L. O'Toole, 2006). Помимо этого, по мнению С. Ходарева и соавт. (2000) и A. Harris (2003), дорсопатии ложатся тяжелым экономическим бременем на здравоохранение всего мира. Так, по данным ряда зарубежных исследователей (Z. Mandic, et al., 2002), суммарная стоимость лечения всех случаев дорсопатий в США ежегодно превышает 1 млрд. долларов. В Великобритании в 2005 году суммарные затраты на лечение подобных больных составили 132,5 млн. фунтов стерлингов (D. Browning, S. Perkins, 2006). В Германии ежегодные подобные затраты прогнозируются на уровне 1 млрд. евро (T. Scholte, 2006). Учитывая общемировую тенденцию старения населения, в будущем поражения межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (М 50.0 по МКБ-Х) станут ещё более тяжелым экономическим бременем для всех стран. Для России эта проблема особенно актуальна, так как неуклонно растет демографо-экономическая нагрузка, определяющая условия дальнейшего социально-экономического развития страны. Одновременно российские курортологи, вертеброневрологи и организаторы здравоохранения (А.Н. Разумов, 2001; А.А. Лиев, 2002; В.З. Кучеренко, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Г.Н. Пономаренко, 2006; и др.) выражают справедливую обеспокоенность числом сокращающихся профильных (специализированных) санаторных коек, в т.ч. вертеброневрологических, в российских здравницах. При этом исследователи, формирующие системный научный потенциал на курортах Юга России (А.А. Лиев, 2004; И.А. Балабанова, 2004; Г.В. Кабак, 2004; А.В. Криничанский, 2004; О.Ш. Куртаев, 2005; В.П. Утехина, 2005; Н.Г. Истошин, 2005; В.Д. Остапишин, 2006; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2007; Б.Л. Винокуров, 2007; Ф.Г. Баранцев, 2007; Г.Д. Ибадова, 2007; Б.А. Ермаков, 2008; К.В. Гордон, 2008; В.В. Барташевич, 2008), указывают на недостаточную практическую задействованность природных и преформированных физических лечебных факторов Кавказских Минеральных Вод и черноморского побережья Кубани в системной санаторной реабилитации, в т.ч. пациентов с названными болезнями костно-мышечной системы. Названное обусловило востребованность проведения автором дополнительных научных исследований по избранной выше тематике. аффилиарный восстановительный лечение миелопатия

Целью представленного исследования являлось научное обоснование, внедрение (с последующей обработкой результирующей информации) новых концептуальных направлений, т.е. методических и методологических инноваций процесса мультиатрибутивного задействования талассо-, бальнео- физиотерапии как аффилиарной составляющей комплексного восстановительного лечения больных полиморфными миелопатиями (в рамках преемственной деятельности профильных специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Южного федерального округа).

Вышеуказанная цель определила решение следующих задач:

- представить авторскую аналитику полемических сентенций ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий»;

- на статистически достоверном уровне наблюдений дать научное обоснование термину «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate - присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями»;

- в рамках действующих в России и за рубежом классификаций миелопатий сформировать вышеуказанные аффилиарные подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения, проанализировав при этом патогенерирующее влияние дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома и внедрив верифицированные (т.е. подтверждающие статистически достоверную истинность теоретических предположений опытным путем) методы своевременной диагностики и восстановительного лечения указанной патологии;

- представить авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения;

- использовать в рамках реализованного научного эксперимента аффилиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х);

- научно обосновать взаимосвязывающие (единые) методологические подходы к использованию постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями (как на этапе неврологического стационара и нейрохирургического отделения специализированной вертеброневрологической клиники, а также на этапе санаторной реабилитации в здравницах Южного федерального округа) для профилактики развития дефицита кровенаполнения в вертебробазилярном бассейне при патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двига-тельных сегментов шейного отдела позвоночника;

- конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями;

- разработать критерии и реализовать эксклюзивную систему аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

В качестве научной новизны представленного исследования выступали впервые сформированные (в рамках действующих в России и за рубежом классификаций миелопатий) аффилиарные, т.е. устанавливающие единые взаимосвязывающие методологические подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных и возрастных групп населения. Также новизной проведенного научного эксперимента выступал авторский анализ патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома и разработка эффективных верифицированных (т.е. подтверждающих опытным путем на статистически достоверном уровне наблюдений истинность теоретических предположений) методов своевременной диагностики и восстановительного лечения указанной патологии. Подобный анализ являлся отдельным ингредиентом общей концептуальной научной новизны исследования, поскольку впервые при помощи современных приемов таргет-библиографии, т.е. прицельного тематического изучения (от англ. target - цель) российских и переводных западноевропейских, североамериканских и азиатских (китайских, японских) научных источников, представлял авторскую аналитику полемических сентенций ведущих неврологических школ по проблеме трансформации мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий». Научной новизной исследования также являлось проведенное в его рамках научное обоснование системы профилактики (в т.ч. при использовании физических природных факторов южнороссийских курортов) патологической роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (на фоне развития дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) при задействовании аффилиарных методологических подходов к терапевтической комбинации постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа.

Теоретическая значимость исследования, в основном, объясняется тем, что в его рамках на статистически достоверном уровне наблюдений впервые представлено научное обоснование термина «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate - присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями». Кроме этого, к теоретической значимости исследования относятся впервые разработанные критерии и эксклюзивная система аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, что конкретизируется методами современной диагностики, основанными на: а) МРТ-оценке отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявлении роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам)

В качестве основной практической значимости представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия выступает впервые реализованная экспериментальным путем авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследо-вания, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения. Кроме этого практически значимым в рамках реализованного научного эксперимента являются авторские аффилиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования преемственности прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств в специализированных вертеброневрологических стационарах и последующей санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х). Одновременно в качестве практической значимости выступала конкретизированная в рамках диссертации эмерджентность (полученный за период 2003-2009 годы системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах восстановительного лечения больных миелопатиями. Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК Минобразования и науки РФ в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Структура и объем работы

Основной текст диссертации (включая иллюстративный материал) изложен на 299 страницах стандартного машинописного текста. В тексте представлены: введение (раскрывающее актуальность темы исследования, цель, задачи, научную новизну и теоретическую значимость работы, практическую значимость, личный вклад автора в планирование и реализацию результатов исследования, апробацию, внедрение, объем публикаций, положения, выносимые на защиту); глава, содержащая обзор литературных и официальных источников по теме работы; глава с описанием материалов и методов исследования; четыре главы собственных исследований; заключение; выводы и рекомендации; список литературы (248 отечественных и 128 зарубежных источников); приложения (с документами, подтверждающими внедрение полученных результатов в практику работы Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии, а также здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья). Исследование содержит 64 иллюстрации, в т.ч. 50 таблиц, 5 схем, 2 диаграммы, 7 рисунков. В первой главе исследования (в рамках обзора литературных и официальных источников) представлена авторская аналитика полемических сентенций ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий». Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования представлена эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями, включая авторские аффилиарные подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения. Отдельным подразделом третьей главы является описание полученного экспериментальным путем анализа степени патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома. Основу 4 главы исследования составляют аффилиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х). В 5 главе подробно описана авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения. Отдельный подраздел главы 5 содержит авторское научное обоснование системы реабилитационных мероприятий, состоящих из направленных на профилактику патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (при развитии дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа. В главе 6 приводятся разработанные автором оригинальные критерии эффективности и результаты реализованной эксклюзивную системы аффилиарного комплексного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии. В заключении резюмируются основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и ведущих здравниц Кавказских Минеральных Вод и черноморского побережья Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как ассистент кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины и зав. неврологическим отделением кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии) проводил целевой отбор на восстановительное лечение в названную клинику и ведущие здравницы Сочи пациентов с различными клиническими проявлениями миелопатий. Для этого диссертант осуществлял лично для каждого больного авторскую схему оптимизации его физиологических и функциональных констант объективного здоровья и субъективного самочувствия на основании: клиническую оценки диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; электронейрофизиологических исследований сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); установления параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения. Кроме этого, личным вкладом автора является научное обоснование системы реабилитационных мероприятий, состоящих из направленных на профилактику патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (при развитии дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа. Особым личным вкладом в осуществление диссертационного исследования является то, что в его рамках автору удалось конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования предложенных схем коррекции процесса сбора и обработки результатов вышеописанных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями. Вышеуказанное позволило автору исследования (в качестве личного вклада) разработать критерии и реализовать эксклюзивную систему аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины СГМА, а также неврологического отделения Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы

Результаты исследования докладывались и обсуждались на региональных, всероссийских и международных научных симпозиумах, в т.ч. на: Российском Национальной Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); Международном научном Конгрессе и 61-ой сессии ФЕМТЕК - Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (Китай, 2008); Международном Конгрессе «Здравница-2009» (Москва, 2009). Результаты исследования докладывались: на II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на IV региональной научно-практической конференции «Преемственность в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц» (Дагомыс, 2004); на VIII, IX, X и XI научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи, 2005-2008); на III научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008) и др.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2009 годов включительно: в клинике вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии (357716, Россия, Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Коминтерна, д. 10; акт внедрения №42 от 19.02.2009); в санатории «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Калинина, д. 1; акт внедрения №39 от 26.02.2009); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д.99; акт внедрения №22 от 18.02.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №49 от 20.02.2009); в федеральном государственном учреждении «Санаторий «Луч» Росздрава (357716, Россия, Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Коминтерна, д. 16; акт внедрения №14 от 18.02.2009); в санатории семейного отдыха и лечения «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, пос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2; акт внедрения №34 от 23.02.2009); в Сочинском Центральном военном санатории МО РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 102; акт внедрения №21 от 17.02.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №388 от 24.04.2009); на базе кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии (357716, Россия, Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Коминтерна, д. 14; акт внедрения №101 от 25.02.2009).

Публикации

По теме исследования опубликовано 40 работ, включая 2 монографии (тиражом по 1000 экз. каждая) и 12 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки РФ в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий («Вестник восстановительной медицины», «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины», «Вестник новых медицинских технологий», «Мануальная терапия» и т.д.). Кроме этого 8 публикаций произведены в материалах международных научных Форумов и Конгрессов по проблемам восстановительной медицины, неврологии или мануальной терапии, а 16 публикаций сделано в сборниках трудов профильных медицинских НИИ, ВУЗов и в материалах всероссийских или региональных научно-практических медицинских конференций. Получена 1 приоритетная справка на патент Российской Федерации. Кроме этого 2 публикации представляют собой методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (Сочи, 2007 и 2008 гг.).

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту

1. Авторская аналитика полемических сентенций ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий».

2. Научное обоснование термина «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate - присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями».

3. Аффилиарные методологические подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития полиморфных миелопатий и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения (с учетом авторского анализа патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома).

4. Научные доказательства оптимизации показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая полученные в рамках авторской схемы использования верифицированных методов госпитальной и санаторной реабилитации: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-пост-симпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения.

5. Результаты научного эксперимента в реализации 2003-2009 годах аффилиарных (взаимосвязывающих) и дивайдных (разграничительных) методологических приемов моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х).

6. Научное обоснование системы реабилитационных мероприятий, состоящих из направленных на профилактику патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (при развитии дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа.

7. Эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов вышеописанных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями.

8. Критерии и эксклюзивная система аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Предметом исследования являлась методическая и методологическая трансформация современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на инновации в преемственной восстановительной врачебной тактике лечения больных миелопатиями на реабилитационных этапах «специализированная госпитальная клиника-санаторий». В качестве объекта исследования выступал мультиатрибутивный процесс деятельности профильных учреждений здравоохранения (в т.ч. неврологических стационаров, нейрохирургических отделений муниципальной и федеральной ведомственной подчиненности), а также здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в рамках восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами миелопатий.

Материалы и методы исследования

При проведении настоящей научной работы в качестве баз исследования в 2003-2008 годах задействовались ряд профильных ЛПУ и здравниц, в т.ч. на курорте Кисловодск (специализированная вертеброневрологическая клиника Ставропольской

Таблица 1. Рандомизация единиц наблюдения.

государственной медицинской академии; санаторий «Луч»); на курорте Сочи (санатории «Волна», «Южное взморье», «Правда», Сочинский Центральный военный санаторий МО РФ); на курорте Геленджик (санаторий «Вулан», получивший официальный статус санаторно-курортного комплекса Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава). Единицами исследования в рамках представленной работы были определены (методом непреднамеренного отбора в период 2003-2008 годов) следующие рандомизированные группы больных миелопатиями, проходившие по авторским методикам восстановительное лечение на базах исследования: а) пациенты с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х, n=279); б) пациенты с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х, n=278); в) пациенты с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х, n=282); г) пациенты с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х, n=280), что представлено в таблице 1. Комментируя данные этой таблицы следует указать, что приведенные в ней рандомизированные группы больных - это необходимое количество единиц наблюдения в рамках одного исследования, которое позволяет на статистически достоверном уровне провести многофакторный анализ изменяющихся в период лечения (и после него) однородных характеристик, разнящихся по количественным и качественным признакам в зависимости от пола, возраста, наличия вредных привычек, профессионального и бытового анамнеза, объективных и субъективных клинических проявлений болезни, включая показатели физикальной, лабораторной и инструментальной диагностики. Высокая медико-техничес-кая оснащенность баз исследования позволила использовать в рамках диссертационной работы следующие диагностические приемы и оборудование: 1) рентгенография позвоночника проводилась в рентгенологическом кабинете клиники вертеброневрологии СГМА на аппарате SIMENS TNR D800-1 (Germany), в т.ч., рентгенография шейного отдела позвоночника проводилась на указанном аппарате в динамике в прямой и боковой проекциях при лучевой нагрузке 0,05 мЗв. По показаниям больным миелопатиями проводились функциональные пробы (ФРИ) в положении максимального сгибания и разгибания головы (лучевая нагрузка- 0,02 мЗв); 2) ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов осуществлялось с помощью системы ультразвуковой диагностики TOSHIBA Nemio SSA-550A, с локацией исследуемых сосудов датчиками с частотой 4 МГц и 2 МГц в динамике до и после проведенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Локация позвоночных артерий (ПА) проводилось в сегментах V1, V2, V3. Для идентификации сигнала применяли кратковременную (1-2 сек.) компрессию сонной артерии (СА) на гомолатеральной стороне по методике А.Ю. Нефедова (2000). Исследование кровотока по основной артерии и интракраниальному отрезку (сегмент V4) ПА проводилось

Схема 1. Постоянные и переменные компоненты консервативного восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Схема 2. Этапы стационарной реабилитации в вертеброневрологической клинике г. Кисловодска больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу миелопатий.

через субокципитальное акустическое окно в положении пациента стоя или сидя на стуле с наклоненной вперед головой. УЗДГ артерий верхних конечностей осуществлялась по подключичной, плечевой и лучевой артериям в положении пациента сидя с использованием функциональных проб. В зависимости от клинических признаков различных нозологических форм миелопатий у наблюдаемых пациентов проводилось обязательное динамическое неврологическое обследование, позволяющее конкретизировать ареал поражения и заинтересованность невральных структур спинного мозга при различных сроках длительности вертеброневрологического анамнеза. Например, у больных цервикальной миелопатией это обследование было направлено на выявление синдрома вертеброгенной цервикобрахиальгии различной степени выраженности и окраски в сочетании с периферическим парезом верхних конечностей, спастическим парезом или плегией нижних конечностей, а также на диагностику диссоциированных расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, нарушений функции тазовых органов. При этом, вертеброневрологическое обследование, направленное на выявление патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы, имело целью оценку степени выраженности вертебрального синдрома (ВС). Посредством глубокой пальпации мышц шеи и плечевого пояса объективизировались признаки миофасциального болевого синдрома (МФБС), в т.ч. регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), триггерные пункты (ТП), локализация которых рассматривалась в зависимости от структурных единиц мышц. С целью выявления функциональных биомеханических нарушений проводилось мануальное тестирование, позволяющее оценить следующие функциональные биомеханические нарушения двигательной системы: функциональный блок (ФБ), РПДМ, неоптимальный двигательный стереотип (НДС). Определялся тип миофиксации. Посредством поверхностной пальпации выявлялись вегетативные реакции (явления термоасимметрии, гипергидроз). Одновременно (при необходимости) ЭКГ, реоэнцефалографическое (РЭГ) и реовазографическое (РВГ) обследования проводились с использованием диагностического оборудования «ВАЛЕНТА», т.е. программно-аппаратного комплекса, предназначенного для работы совместно с персональным компьютером, что позволяло программно анализировать результаты реографического исследования сосудов головного мозга и шейного отдела позвоночника с использованием функциональных проб, а также показатели реографического исследования сосудов верхних и нижних конечностей. Для обследования названного контингента больных задействовался аппаратно-программный комплекс «ПлантоВизор Синди грация», который обеспечивал возможность проведения компьютерной интегрирующей транспозиционной стереофотометрии тела человека (по С.В. Кузнецову, 2003). Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась с использованием аппарата SIMENS МАСNЕТОМ, оснащенного С-образным постоянным магнитом, открытым в передней части, что позволяло создавать гомогенное магнитное поле с напряженностью 0,35 Тл. Биохимические исследования больных миелопатиями проводились на следующем оборудовании названной специализированной вертеброневрологической клиники: гематологический анализатор MEK 6400 K; биохимический анализатор METROLAB 1600; фотометр КФК 5; гемокоагулометр CGL 2110; и др. Диагностические характеристики данного оборудования позволяли (при необходимости) проводить: определение ацетона, билирубина, уробилина в моче, определение свертываемости крови по Сухареву, анализ крови на кальций, определение С-реактивного белка, определение ревматоидного фактора, определение уровня глюкозы в сыворотке крови, определение АЛАТ, определение АСАТ, определение альфа-амилазы, определение мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, определение холестерина (общего), определение ЛПВП, триглицеридов, определение Са, мочевой кислоты, протромбинового индекса, фибриногена, АЧТВ, сиаловых кислот, фосфора. Лабораторная аналитика полученной динамики показателей иммунного цитокинового звена у больных миелопатиями базировалась на методике О.Е. Осадчего и соавт. (2000) по иммунофенотипированию мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, 11b, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МПК выделяли из гепаринизированной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Уровень цитокинов анализировался с помощью проточного цитофлуориметра FACSCalibur. Подобное обширное клинико-инструмен-тальное обследование больных миелопатиями дополнялось анализом (на каждом из указанных в схемах 1-3 этапах восстановительного лечения) уровнем концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанольной фазе (Е232/220 - диеновые конъюгаты; Е278/220 - сопряженные кетотриены; Е400/220 - шиффовы основания) использовали комплексный спектрофотометрический метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В. Соколова (2003). Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.

Методы лечения

Представленные выше методы обследования позволили в 2003-2008 годах статистически достоверно конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения

больных миелопатиями. Последнее обеспечивалось повсеместным внедрением на базах исследования одного из методов консервативного восстановительного лечения больных миелопатиями, каковым является мануальная терапия, т.е. лечебные приемы (схема 1): ишемическая компрессия, акупрессура, релиз (release)- феномен, протяжка фасции, постизометрическая релаксация (ПИР) задействованных в патологическом процессе мышц, мобилизационные методики (МБ). Особо значимым компонентом этапа консервативного восстановительного лечения названного контингента больных в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии стали прогрессивные методы экстракорпоральной терапии: а) прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», Bekman или «Гемофеникс»; б) экстракорпоральный метод ультрафиолетового облучения крови на аппарате МД 73 М «Изольда» по П.А. Воробьеву и Л.И. Дворецкому (2002). Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждому пациенту из основной подгруппы наблюдения назначались автором исследования индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемого заболевания. Чаще всего практиковалась стандартная схема (П. А. Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. При этом в дни приема бальнеопроцедур прерывистый лечебный плазмаферез не проводился, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Кроме этого на этапе консервативной терапии использовались белые скипидарные ванны по методике Залманова, которые дополняли врачебную тактику при выраженном цервикальгическом синдроме. Это же состояние требовало локальной криотерапии аппаратом «Крио-Джет» на уровне дегенеративно и дистрофически измененных ПДС. В частности, использовался метод локальной криотерапии (ЛКТ) заинтересованных позвонково-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника и мест прикрепления мышц с использованием охлажденного сухого воздуха при t^о=30^оС, продолжительностью 3-4 мин., по методике А.А. Лиева (1993), N 7-10 процедур на курс лечения. В качестве компонентов консервативного лечения больных миелопатиями в Кисловодской клинике вертеброневрологии применялись искусственные общие йодобромные ванны с содержанием йода 5 мг/л и брома 25 мг/л (t^о=36^оС, 15-20 мин., N 10 ч/день), а также аквааэробика в бассейне по индивидуальным режимам, направленным (в дни, свободные от ванн) на увеличение подвижности и локального растяжения заинтересованных отделов позвоночника. После коррекции цервикальгического синдрома рекомендовалась пелоидотерапия при тонкослойной технике аппликации грязей Тамбуканского месторождения (минерализация до 435 г/л, уд.вес 1,43) до 2-3 см толщиной на проекцию заинтересованных сегментов позвоночника (площадь аппликации не менее 50-70 см² и времени воздействия до 20-25 мин., при t^о=40-42^оС) N 8, ч/день. От вышеописанной методики лечения существенно отличались предложенные нами этапы стационарной реабилитации (схема 2) в вертеброневрологической клинике г. Кисловодска больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу миелопатий. На этом этапе применялись следующие методики оперативного лечения: междужковое удаление грыжи диска; междужковое удаление грыжи диска ПДС поясничного отдела позвоночника с задним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВП 12 мм, имплантат винтовой ТКВП 14 мм); передний межтеловой спондилодез титановым кейджем (имплантат винтовой ТКВ-20 мм; имплантат винтовой ТКВ-24 мм) на поясничном уровне; удаление грыжи диска ПДС шейного отдела позвоночника с передним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВ -10 мм); транспедикулярная фиксация (задний доступ); малоинвазивная холодно-плазменная нуклеопластика (ARTHRO CARE Spine Surgery Sistem); малоинвазивная чрезкожная пульпдекомпрессия (аппарат "ДЕКОМПРЕССОР" с тонким вращающимся штоком). Использование подобных методик оперативного лечения потребовало на первичном этапе стационарной реабилитации (в течение 1-7 дней после операции) рациональной медикаментозной активации системы антиоксидантной защиты (АОЗ), клеточных механизмов антигипоксического и детоксицирующего воздействия у постоперационных больных путем назначения препаратов нейропротективной терапии (реамберина, кронассиала) и - при необходимости - полусинтетических антибиотиков группы цефалоспоринов III. Кроме этого, стабилизирующий эффект обеспечивался приёмами квантовой терапии с использованием магнито-инфра-красно-лазерного отечественного аппарата «РИКТА»: а) по проекции послеоперационного шва (методика Ф.Я. Хайруллина, 2002); б) паравертебрально (по ходу заинтересованных нервных стволов по методике В.С. Улащика, 2003). Процедуры ЛФК отпускались на этом этапе стационарной реабилитации по индивидуальной схеме (особенно