Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей

Специальность 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Арестова Наталия Николаевна

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ « Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Владимир Владимирович Нероев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Роза Александровна Гундорова.

доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Зубарева.

доктор медицинских наук, профессор Елена Соломоновна Либман.

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится « 8 » сентября 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_______ »__________________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук И.А. Филатова

глаз лазер операция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Детская офтальмопатология признана одним из приоритетных направлений «Российской целевой программы по ликвидации устранимой слепоты», осуществляемой в рамках Всемирной инициативы ВОЗ «Зрение 2020» (Нероев В.В., Хватова А.В., 2004; Resnikoff S., 2004). Одним из наиболее эффективных путей ликвидации устранимой слепоты и снижения уровня инвалидности является реконструктивная хирургия как целенаправленное изменение и восстановление анатомо-функциональных элементов глазного яблока при разных патологических состояниях. Многие инвалидизирующие заболевания глаз у детей, традиционно подлежащие инструментальной реконструктивной хирургии, могут быть показанием для применения современных лазерных технологий лечения. Возможность замены части травматичных инструментальных вмешательств на неинвазивные лазерные операции востребована и социально значима для детской офтальмологии.

Достигнутые успехи и горизонты развития лазерной офтальмохирургии связаны с именами таких российских ученых, как М.М. Краснов, В.В. Волков, Е.С. Либман, С.Н. Федоров, А.Д. Семенов, В.С. Акопян, П.И Сапрыкин, А.В. Большунов, Э.В. Егорова, В.В. Нероев, А.В. Степанов и др., а также зарубежных ученых-F.A.LEsperance, D. Aron Rosa, F. Fankhauzer, R.M. Klapper и др.

Основным инструментом реконструктивной лазерной хирургии стал лазер на иттрий-алюминиевом гранате, активированный неодимом - Nd:YAG (ИАГ). У взрослых пациентов достаточно изучены аспекты реконструктивной хирургии глаз, особенно при посттравматической офтальмопатологии. Разработаны лазерные методы разрушения зрачковых мембран, синехио- и витреолизиса, корепраксии, фако- и цистодеструкции, изучена их эффективность по сравнению с альтернативными инструментальными операциями. Экспериментально-клиническими исследованиями выявлен комплекс изменений в структурах глаз, подвергшихся лазерному воздействию (Сапрыкин П.И., 1971-1986; Семенов А.Д.,1984-2002; Степанов А.В.,1986-2008; Иванов А.Н., 1986-2008; Егорова Э.В., 1986; Магарамов Д.А., 1986-2003; Крыль Л.А., 1988-1990; Бакуткин В.В., 1990-1993; Нероев В.В., 1992-2008; Большунов А.В., 1994-2008; Гамидов А.А., 2003-2008; D.Aron Rosa 1981-1985; Fankhauser F., 1983-2003; Klapper R.M., 1985; Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985-1986; Steinert R.F.,1985-1991 и др.). Экспериментально доказана безопасность лазерных операций (Mainster M.A.et al.,1983; Doccio F.A.,1989), но и возможность осложнений, ограничивающих использование лазеров (Гундорова Р.А.,1999).

Сообщения о лазерных операциях у детей немногочисленны, основаны на небольшом неоднородном материале и касаются в основном задней капсулотомии, особенно при артифакии (Зубарева Л.Н. и др.,1990; Сомов Е.Е., 1995; Сидоренко Е.И., Котяшева Г.И.,1996; Сухина Л.А. и др., 2003; Канюков В.Н. и др., 2008; Buckley E.G.et al., 1993; Malukiewicz-Wisniewska G.et al.,1999 и др.). До настоящего времени не разработана система лазерной реконструктивной хирургии в офтальмопедиатрии. Недостаточно изучены особенности воздействия ИАГ-лазера на глаза детей.

Возрастные анатомо-физиологические и иммунные особенности глаз детей с врожденными, наследственными заболеваниями, часто сочетающимися с синдромной патологией всего организма, специфика посттравматических и поствоспалительных изменений незрелого зрительного анализатора требуют анализа возможности и эффективности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, применяемых у взрослых, разработки специальных методов лазерной хирургии для детей, определении показаний, противопоказаний и сроков их.

Цель исследования

Разработать оптимальную медико-технологическую систему лазерных оптико-реконструктивных операций у детей с врожденной, посттравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией переднего отдела глаза (методы, показания, противопоказания, оптимальные сроки) на основании многофакторного анализа реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера и эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры патологии переднего отдела глаза у детей и разработать перечень заболеваний для проведения лазерных оптико-реконструктивных операций и соответствующих им лазерных методик.

2. Определить особенности прямого и непрямого воздействия ИАГ-лазера на структуры зрительно-нервного аппарата ребенка, оперированного глаза и интактного парного глаза на основе клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований.

3. Разработать новые и адаптировать применяемые у взрослых методики лазерных (ИАГ-и ИАГ-Аргон) и лазерно-инструментальных реконструктивных операций при патологии переднего отдела глаза у детей (энергетические режимы, этапность, особенности техники лазерных воздействий).

4. Изучить эффективность отдельных лазерных методик у детей с патологией переднего отдела глаза с дифференцированной оценкой реконструктивного, оптического, гипотензивного и функционального результатов.

5. Изучить особенности и частоту осложнений лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей.

6. Изучить возможности замены инструментальных операций на неинвазивные лазерные при патологии переднего отдела глаза у детей.

7. Разработать систему лечения - комплекс патогенетически ориентированных методов лазерной и лазерно-инструментальной хирургии (технология, показания, противопоказания, оптимальные сроки) при зрачковых мембранах, глаукомах, патологии зрачковой зоны, сращениях и кистах передней камеры, катарактах, врожденных аномалиях на основании анализа клинических, этиопатогенетических и возрастных особенностей патологии переднего отдела глаз у детей, результатов и осложнений лазерного лечения.

8. Определить критерии целесообразности лазерной хирургии (индивидуальные показания) на основании прогноза реконструктивного и визуального эффекта операции, факторы риска осложнений, методы их профилактики и лечения.

9. Разработать комплексную программу диспансеризации и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерное вмешательство при патологии переднего отдела глаза.

Научная новизна

Впервые в детской офтальмологии лазерная и лазерно-инструментальная реконструктивная хирургия определена как приоритетное направление в комплексе хирурго-плеоптического и медикаментозного лечения детей с врожденной, постравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией переднего отдела глаза.

Впервые в офтальмопедиатрии разработана комплексная система реконструктивной лазерной и лазерно-инструментальной хирургии при различной патологии переднего отдела глаза у детей: зрачковых мембранах, катарактах, эктопии хрусталика, синдроме ППГСТ, глаукомах, патологии зрачковой зоны, сращениях и кистах в передней камере, включающая разработку новых технологий, методик, оптимальных энергетических режимов, дифференцированных показаний, противопоказаний и оптимальных сроков, с учетом клинических, этиопатогенетических и возрастных особенностей реакции детских глаз на воздействие ИАГ-лазера и результатов 1526 ИАГ- лазерных операций у детей.

Разработана и запатентована серия новых методов лазерного и лазерно-инструментального лечения врожденной патологии переднего отдела глаза у детей (получено 8 патентов РФ на изобретение), позволивших расширить возможности, уменьшить травматичность, повысить эффективность лечения и в ряде случаев заменить инструментальные операции на лазерные.

Установлено, что ИАГ-лазерные реконструктивные операции на структурах переднего отдела глаза у детей являются малотравматичными вмешательствами. Доказано отсутствие существенного непрямого повреждающего воздействия ИАГ-лазера при соблюдении разработанных для детей показаний и технологий. Незначительно выраженные транзиторные изменения местных и системных реакций глаза и зрительно-нервного анализатора, сосудистой и иммунной системы ребенка, выявленные в сроки от первых часов до 3 мес после лазерных операций, с полной нормализацией всех показателей через 6 мес и более, без существенных изменений парных глаз, являются защитными проявлениями компенсаторной саморегуляции и адаптации в ответ на травмирующее стрессорное воздействие ИАГ-лазера.

Впервые на основе комплексных синхронных клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований выявлено, что воздействие ИАГ-лазера на структуры переднего отдела глаза в ранние сроки после операции вызывает у большинства детей незначительные изменения внутриглазного давления (ВГД), неоднозначные колебания сосудистого тонуса, транзиторные изменения электроретинограммы (ЭРГ), локального органоспецифического аутоиммунитета, без существенного изменения зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП), состояния клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР), стекловидного тела, оболочек и величины глаза, с полной нормализацией через 6 мес ВГД, гемодинамики, биопотенциалов сетчатки, с неполной стабилизацией клеток ЗЭР (достаточной для сохранения их жизнеспособности и физиологического функционирования), без существенных изменений интактных парных глаз, не подвергавшихся лазерному воздействию.

Выявлены особенности реакции глаз детей на лазерное воздействие при операциях на переднем отделе глаза: ареактивный послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома, редкость и незначительная выраженность реактивной офтальмогипертензии, факогенной и воспалительной реакции, кератопатии; частота витреальных осложнений, иридокорнеальных сращений, рецидивов вторичных катаракт и сращений. Установлено, что для детей характерны активный лизис остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Эльшнига, раздробленных ИАГ-лазером, самопроизвольное расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулэктомии и деструкции зрачковых мембран, частое заращение лазерных колобом радужки, высокая чувствительность радужки к ИАГ-лазерному воздействию, выраженный отсроченный иридолизис после комбинированных (ИАГ-Аргон) лазерных операций с воздействием аргона на радужку.

Практическая значимость работы

Разработанная комплексная система лазерной реконструктивной хирургии, внедрение новых лазерных методик, разработанных для офтальмопедиатрии, а также адаптированных для детей методик, применяемых у взрослых, значительно расширили арсенал методов лечения патологии переднего отдела глаза у детей.

Хорошие результаты проведенных лазерных операций (реконструктивный эффект до 93,9%, оптический до 89,3%, повышение остроты зрения до 75%), неинвазивность и минимальная травматичность обосновывают целесообразность использования их как самостоятельного метода лечения, альтернативного инструментальному или в комбинации с ним. Разработанный перечень заболеваний для лазерных и лазерно-инструментальных операций, обоснованные детализированные показания, противопоказания и оптимальные сроки их, с учетом выявленных возрастных и патогенетических особенностей реакции глаза на воздействие ИАГ-лазера, позволят шире применять лазерные реконструктивные методы у детей.

Дифференцированный подход к лазерному лечению разной патологии глаз у детей разного возраста, учет разработанных критериев целесообразности лазерной хирургии (с прогнозом анатомо-реконструктивного и визуального результата) и факторов риска осложнений, соблюдение разработанных принципов диспансеризации и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерные операции - реальный путь уменьшения частоты и тяжести осложнений, повышения эффективности лазерной хирургии.

Социальная значимость

Замена инвазивных инструментальных реконструктивных внутриглазных хирургических вмешательств на лазерные позволила почти в 3 раза сократить длительность пребывания детей в стационаре (в 2007г. средний койко-день после лазерных операций составил 3,8, после инструментальных - 11,1). Доля лазерных вмешательств среди реконструктивных операций отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991 по 2007г. увеличилась более чем в 2 раза (с 18,1 до 45%). У 46,4% детей удалось избежать наркоза, неизбежного при инструментальных операциях.

Лазерная реконструкция переднего отдела глаза у детей особенно важна и целесообразна в инструментально неоперабельных случаях (21,4%). Актуальна и перспективна возможность амбулаторной лазерной хирургии для контактных детей (14,3%), что не только устраняет психоэмоциональную травму, обусловленную госпитализацией, но и дает экономический эффект, позволяя расширить возможность стационарной помощи другим детям с офтальмопатологией.

Основные положения, выносимые на защиту

Оcновными направлениями лазерной реконструктивной хирургии при врожденной, постравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологии переднего отдела глаза у детей являются деструкция зрачковых мембран, устранение адгезивной патологии (передних, задних сращений, гониосинехий, заращения внутренних фистул после трабекулэктомии), преангулярного и зрачкового блока, деформации, дислокации и заращения зрачка, кист передней камеры. Комбинированные лазерно-инструментальные методы целесообразны при катарактах и врожденных аномалиях (подвывих хрусталика, синдром ППГСТ, аномалия Петерса).

Разработан комплекс безопасных, высокоэффективных и малотравматичных новых технологий реконструктивной лазерной и лазерно-инструментальной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей (методики, оптимальные энергетические режимы, дифференцированные показания, противопоказания и оптимальные сроки) с учетом этиопатогенеза, клинических проявлений и возраста. Серия из 8 новых запатентованных методик лазерных и лазерно-инструментальных операций у детей позволила оптимизировать лечение, уменьшив травматичность и повысив эффективность его, в ряде случаев заменив инструментальные операции на лазерные.

Реконструктивные операции на структурах переднего отдела глаза у детей с использованием ИАГ-лазера являются малотравматичными вмешательствами в условиях напряжения компенсаторных регуляторных механизмов, сопровождающихся незначительно выраженными транзиторными изменениями местных и системных реакций глаза и зрительно-нервного анализатора, сосудистой и иммунной системы ребенка в ранние сроки после лазерных операций, без существенных изменений парных глаз. Доказано отсутствие существенного непрямого повреждающего воздействия ИАГ-лазера при реконструкции переднего отдела глаза с соблюдением разработанных для детей показаний и технологий. Применение более высоких энергетических режимов у детей сопровождается нарушением гемо- и гидродинамики, резким изменением электрогенеза сетчатки лазероперированного глаза и иногда парного глаза, ведет к срыву компенсаторной защитной реакции и развитию осложнений.

Особенностями реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера на структуры переднего отдела глаза являются ареактивный послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома, сравнительно редкие и слабо выраженные реактивный синдром, транзиторная офтальмогипертензия, факогенная и воспалительная реакция, кератопатия; но сравнительно частые витреальные осложнения, иридокорнеальные сращения, рецидивы вторичных катаракт и сращений. Для детей характерны активный лизис «мягких» элементов зрачковых мембран (остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Эльшнига) после дробления их ИАГ-лазером, расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулэктомии и деструкции зрачковых мембран, частое заращение лазерных колобом, выраженный отсроченный иридолизис после комбинированных лазерных операций с воздействием аргона на радужку.

Лазерные операции востребованы в детской офтальмологии как самостоятельный метод лечения, как дополнительный (для усиления и коррекции эффекта инструментальных операций) и как вспомогательный метод, дополняющий инструментальный (при подготовке к инструментальной операции или как этап её), повышающий эффективность и уменьшающий травматичность лечения. Разработанная медико-технологическая система лазерной микрохирургии переднего отдела глаза (Рис.1) - самостоятельное направление в педиатрической офтальмохирургии, обеспечивающее реальную медицинскую и социальную реабилитацию детей с этой патологией.

Рис.1 Система ИАГ-лазерной реконструктивной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей

Внедрение в практику

Все разработанные и запатентованные новые методы лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей и результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Разработанные новые технологии и дифференцированные показания к лазерным реконструктивным операциям изданы в виде 6 методических рекомендаций и пособий, главы в руководстве по детской офтальмологии. Получено разрешение на применение разработанной медицинской технологии «Имплантация ИОЛ с использованием ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса у детей с врожденными катарактами» (№ 2008/155 от 23.07.2008), в стадии утверждения технология ИАГ-лазерной реконструктивной хирургии при адгезивной патологии переднего отдела глаза у детей. Для популяризации лазерных методов в офтальмопедиатрии материалы работы опубликованы в газете «Окулист», включены в учебную программу ежегодных семинаров по детской офтальмологии, проводимых в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (лекции и практические занятия) и ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции детских офтальмологов (Санкт-Петербург,1995), детской секции Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1997), V интернациональном конгрессе офтальмологии «Хирургия переднего и заднего сегмента глаза» (Италия, Рим, 1997), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва,1997; 2 доклада), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий» (Москва, 1999), VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), VII национальном конгрессе офтальмологов (Болгария, София, 2000), Международной научно - практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2000), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100 - летию МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмологии» (Москва, 2002; 2 доклада), II международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2002), юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии», ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003), международной конференции «Теоретические и практические аспекты лечения глаз лазером» (Литва, Клайпеда, 2003), научно-клинической конференции МНИИ ГБ им.Гельмгольца (Москва, 2003), детской секции Московского научного общества офтальмологов (Москва, 2005), научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006; 2 доклада), юбилейной научно-практической конференции «Вопросы офтальмологии» (Омск, 2007), II Всероссийской конференции и VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007; 2 доклада), Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008), Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста» (Оренбург, 2008), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 76 работ, из них 7 в центральной печати (и 1 в печати), 6 - в зарубежных изданиях, 1 глава в руководстве для врачей. Получено 8 патентов РФ на изобретение. Издано 6 методических рекомендаций и пособий для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 395 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 57 таблиц, 98 рисунков. Библиографический указатель включает 648 источников (253 отечественных и 395 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах выполненных автором 1526 лазерных (ИАГ-и ИАГ-Аргон) операций и анализа их анатомо-реконструктивного, оптического, функционального и гипотензивного эффекта у 1404 детей с врожденной, посттравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией глаз.

Работа проводилась с 1991 по 2007гг в отделе патологии глаз у детей (руководитель - д.м.н., проф. А. В. Хватова) ФГУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. В.В.Нероев).

В качестве групп сравнения изучены результаты 814 идентичных инструментальных операций, произведенных детям в эти годы в том же отделе, а также 250 ИАГ-лазерных операций у взрослых [проф.А.В.Степанов и д.м.н. А.Н.Иванов, отдел травм и реконструктивной хирургии глаза (руководитель- проф. Р.А.Гундорова)].

Основные виды патологии, при которых производили лазерные операции, приведены в табл.1. У 66,0% детей имелась врожденная патология, у 23,5%- последствия травм, у 10,5%- увеитов и др. 21,4% глаз были признаны инструментально неоперабельными, 83,9% глаз были ранее оперированы. У 81,7% оперированных детей имелась сопутствующая патология органа зрения, у 50,3% - соматические заболевания (у 24,2% патология ЦНС, у 12,5% наследственные и синдромные заболевания, 7,1% детей были недоношенными).

Дети были в возрасте от 2 мес до17 лет (средний возраст 7 лет). Детей дошкольного возраста было 50,8% (до 3 лет - 26,9%), от 7 до 10 лет - 17,1%, старше 10 лет - 32,1%.

Комплексное офтальмологическое обследование проводили до и после лазерной операции (через 1,2,3 и 6 мес, затем ежегодно). У всех детей (1526 оперированных глаз и 1517 интактных парных глаз) проводили биомикроскопию, ультразвуковое сканирование глаз, тонометрию, гониоскопию, офтальмоскопию; у большинства - эхобиометрию (1411 оперированных и 1398 парных глаз), визометрию (соответственно 1302 и 1208 глаз), электроретинографию (1323 и 1318 глаз), исследование ЗВП (924 и 979 глаз), у значительной части детей - тонографию (346 и 341 глаз), реографию (352 исследования 224 глаз), эндотелиальную микроскопию (102 исследования 46 глаз) и иммунологические исследования (332 исследования 161 лазероперированного и 35 инструментально оперированных детей).

Методы лечения. Для всех лазерных вмешательств использовали неодимовый ИАГ- лазер в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм. Как вспомогательный в 22% случаев применяли аргоновый лазер (длина волны 488/514/529 нм; мощность 0,05-1,0Вт; длительность импульса 0,1-0,2с; диаметр фокального пятна 50-300 мкм). Использовали лазерную установку «Visulas-YAG-Argon-II» фирмы «Carl Zeiss» (Германия), контактные линзы Абрахама и/или Гольдмана для точной фокусировки лазерного луча, дифференцированные энергетические режимы при разной патологии переднего отдела глаза (см.табл.1). Применяли собственные методы лазерной хирургии (8 патентов РФ на изобретение) и адаптированные для детей традиционные методы, применяемые у взрослых. У 53,6% детей лазерные операции выполнены под наркозом, у 14,3 % - амбулаторно.

Таблица 1 Энергетические параметры методик лазерной реконструктивной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей

Все инструментальные микрохирургические операции выполняли под наркозом с использованием микроскопа OPMI фирмы «Carl Zeiss» (Германия), хирургических систем «Окутом» (США), «Мегатрон» (США), стандартного набора микрохирургических инструментов, атравматического шовного материала и др.

Результаты операций оценивали в баллах (от 0 до 3): реконструктивный результат- по показателю анатомо-реконструктивной эффективности (ПАРЭ; Степанов А.В., 1991), оптический результат - по показателю оптической эффективности (ПОЭ; Арестова Н.Н.,1980), выраженность реактивного синдрома - по показателям офтальмогипертензии («S»; Schrems W.et al.,1985), реактивного воспаления («W»;Woodward P.,1984) и миоза («M»; Степанов А.В.,1991). Достаточным эффектом считали ПАРЭ и ПОЭ от 2 до 3 баллов.

Для обработки результатов клинических исследований и операций применяли методы вариационной статистики, дисперсионный и корреляционный анализ. В программе Microsoft Excel создана база данных на 1526 глаз, оперированных лазером и 1517 интактных парных глаз, каждый глаз изучен по 202 признакам. Проводили оценку средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (±m), стандартного отклонения (у), достоверности различия по критерию Стьюдента (t), анализ распределения с использованием критерия ч². При многократном сравнении использовали поправку Бонферрони. Для оценки корреляционной зависимости применяли коэффициент корреляции r Пирсона для параметрического распределения и ранговый коэффициент r_с Спирмена для нелинейных показателей с последующим установлением значимости по критерию t.

Результаты исследований и операций

I. Анатомо-реконструктивный, оптический и функциональный эффект лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей

Анализ результатов 1526 лазерных операций показал высокую эффективность ИАГ-лазера для реконструктивных целей при многих видах патологии переднего отдела глаза у детей как в ближайшие сроки после операции (от 1 сут до 3 мес, в среднем - 1,2 ±1,4 мес), так и в отдаленные сроки (от 6 мес до 15,5 лет, в среднем 2,8 лет, табл.2).

1. Лазерная деструкция зрачковых мембран (ДЗМ) - наиболее частая лазерная операция - произведена на 562 глазах у 508 детей, чаще с вторичными катарактами, образовавшимися после экстракции врожденных (68,9%), травматических (15,7%) катаракт, реже - постувеальных и др. У 27,1% глаза были с интраокулярной линзой (ИОЛ), у 15,5% - неоднократно оперированными. Применяли классические методы лазерной ДЗМ (метод одиночных импульсов, крестообразную и спиралевидную капсулотомию, послойную факодеструкцию), адаптированные нами для детей. Энергетические режимы зависели от плотности и состава ЗМ. Сравнительная тонкость и неравномерность толщины задней капсулы хрусталика у детей обусловила небольшую энергию лазерного импульса, необходимую для перфорации ее: у 73,1% детей было достаточно энергии импульса 1,5 мДж и менее (у 12,3% от 0,2 до 0,5мДж). В 70% случаев полный объем операции выполняли за 1 сеанс, в 30% - за 2-6 сеансов с интервалом между ними 2-7 сут, иногда курсами (от 1 до 3). Поскольку в составе половины (54,3%) ЗМ отмечен большой объем «мягких элементов» (хрусталиковые массы, шары Адамюка-Эльшнига), кроме их дробления лазером, требовалось рассасывающее лечение.

Достигнут высокий реконструктивный (97,3%), оптический (94,5%) и функциональный (91%) результат, особенно после деструкции посттравматических ЗМ (p<0,001). Число слепых детей сократилось (р<0,001) от исходных 58% до 32,9% через 3 мес после операции, до 21,1% через 6мес и более. Значительно увеличилось (р<0,001) число зрячих глаз (от 6,2 до 31,3 и 41,7% соответственно).

Таблица 2

Эффективность лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей

Примечание: р - достоверность различий отдаленных результатов с ближайшими в каждой подгруппе: * - р<0,05, ** - р<0,001.

n-число обследованных глаз после лазерных операций.

Размещено на http://www.allbest.ru/

На основании выявленных корреляционных связей итоговой остроты зрения через 6 мес и более после лазерного устранения ЗМ с разными факторами установлены достоверные критерии визуального прогноза. Более высокая итоговая острота зрения

(р<0,001) получена у детей со сравнительно более высокой исходной остротой зрения, достигнутой до формирования ЗМ и перед лазерным устранением ЗМ, у детей старшего возраста, на артифакичных глазах, при посттравматической патологии, менее плотных ЗМ, с меньшим сроком их существования, близкими к норме исходными показателями ЭРГ и амплитуды ЗВП, без сопутствующей патологии органа зрения и ЦНС.

Установлено, что в целом более высокая острота зрения после лазерного устранения вторичных ЗМ любой этиологии достигается при сравнительно меньшей давности ЗМ. Однако достоверно значимая (р<0,05) степень обскурации у детей возникает при ЗМ, являющихся оптическим препятствием более 2 лет.

Для всех возрастных групп детей лучший итоговый визуальный результат лазерного устранения ЗМ (р<0,05) получен при давности ЗМ от 1 до 2 лет, особенно высокий при посттравматических ЗМ. Хотя при постврожденных ЗМ наилучшие визуальные результаты лазерной деструкции получены при мйньшей давности ЗМ (до 2 мес), по нашим данным, предпочтительнее устранять такие ЗМ также через 1-2 года после удаления врожденных катаракт, поскольку при почти равном функциональном результате в этот период возникает меньше осложнений (31,8%), чем в более ранние сроки (54,4%). В надежде на лучшие функциональные результаты нет оснований спешить с ранним лазерным устранением вторичных ЗМ (давностью до 1 года) даже у детей младше 3 лет, тем более что частота рецидивов ЗМ у детей, которым лазерное устранение ЗМ произведено в возрасте до 3 лет (18,1%), более чем в 2 раза выше, чем у детей старше 3 лет (7,8%). Только плотные ЗМ, затрудняющие офтальмоскопию, сопровождающиеся высокой частотой и тяжестью обскурации (р<0,001) обосновывают стремление к более раннему устранению ЗМ. При постувеальных ЗМ визуальный прогноз чаще неоднозначен (небольшие преимущества по достижению ближайших визуальных результатов имели ЗМ давностью 3-11 мес, р<0,05).

Из осложнений в ходе лазерного устранения ЗМ (21%), чаще отмечали витреальные (6,4%), наблюдавшиеся одинаково часто (р>0,05) при любой этиологии ЗМ. Стекловидное тело, выпадавшее в переднюю камеру, чаще было жидким (80,5%). Микрогеморрагии (7,6%) чаще возникали (р<0,001) при рассечении посттравматических васкуляризированных ЗМ (13,6%), гифемы были редкими (0,7%). При артифакии у детей нередко (11,1%) выявляли рыхлые студневидные массы за ИОЛ после лазерного рассечения ЗМ, что не позволяло создать оптически чистое окно за 1 сеанс, требовало повторных сеансов этапного лечения с медикаментозным рассасыванием масс между сеансами, а в ряде случаев (1,2%) потребовало инструментальной аспирации объемных масс.

Специфическими для лазерного устранения ЗМ были единичные точечные повреждения ИОЛ (штреки или треки - 5,9%) при рассечении ЗМ, сращенных с задней поверхностью ИОЛ, реже при удалении пигментных наложений, преципитатов. Повреждения ИОЛ не влияли на визуальный результат операции-средняя острота зрения глаз детей с единичными треками после ДЗМ и без треков была идентична (р>0,05).

Лазерное повреждение роговицы наблюдалось крайне редко (1,4%), что, как и редкость повреждения ИОЛ, помимо строгого соблюдения безопасной технологии, обусловлено обязательным использованием контактной линзы у всех детей, а также наркоза у подвижных и неконтактных детей. Кроме того, по нашим данным, роговица у детей более устойчива к лазерному воздействию, чем у взрослых. Обычно роговица сохраняла идеальную прозрачность у детей во время лазерной операции и после нее.

Ранний послеоперационный период после лазерного устранения ЗМ у детей протекал весьма ареактивно. Хотя повышение ВГД в ранние сроки (через 1-7 сут) после ДЗМ отмечено у 36,3% детей, но степень повышения ВГД была незначительной (у 2,8% на 5 мм рт.ст. и более, из них у 1,1% - на 10 мм рт.ст. и более). Частота глаз с исходно повышенным ВГД (у 2,3%-выше 26 мм рт.ст.) не изменилась (р>0,05) от первых дней после ДЗМ (2,8%) до 3 мес после операции (1,8%) и через 6 мес и более (2%). Кератопатия и иридоциклит отмечались редко (0,9%), причем только при посттравматических и постувеальных ЗМ. Характерным осложнением лазерного устранения ЗМ были экссудативно-пролиферативные реакции (7,4%), которые чаще (р<0,001) выявлялись при артифакии -18,9%, чем при афакии 2,7%, особенно после деструкции первичных катаракт (23,7%) и постувеальных мембран (16,3%).

Рецидивы ЗМ в первую неделю после лазерного устранения были крайне редки (0,7%), но частота их возрастала до 3,0% через 2 мес, до 10,3% в сроки до 15 лет. Рецидивы ЗМ наблюдались одинаково часто (р>0,001) при любой этиологии ЗМ, но существенно чаще при артифакии (24,7%), чем при афакии (4,9%).

Наличие пролиферативных заболеваний и синдромов у детей было существенным фактором риска клеточной пролиферации после лазерного вмешательства: выявлены рецидивирующие фиброваскулярные ЗМ после лазерной капсулотомии у обоих детей с экссудативно-пролиферативной ретинопатией при синдроме Элерса-Данлоса и у 5 из 11 детей с пролиферативной рубцовой ретинопатией недоношенного 2-5 стадии.

Классический зрачковый блок с офтальмогипертензией у детей встречался реже (0,9%), чем секклюзия и окклюзия зрачка без офтальмогипертензии (3%). Весьма характерны для детей были гипотония и клинически бессимптомное течение иридоциклитов, зрачковых блоков - без боли, без повышения ВГД. Вторичная глаукома через 6 мес и более после ДЗМ (0,9%) была одинаково редкой при всех типах ЗМ, в половине этих случаев - с секклюзией зрачка, бомбажем радужки.

Частота витреальных грыж после лазерной ДЗМ разной этиологии на афакичных глазах возрастала - от 6,4% во время лазерной операции и в первую неделю после нее до 12,6% в первые 2 мес после операции, с уменьшением до 7,6% через 6 мес и более. Жидкая консистенция витреальных грыж (91,6%) была характерна для детей с врожденной и посттравматической патологией. Наличие жидкого стекловидного тела в передней камере у детей чаще было клинически бессимптомным, в отдаленные сроки только в 2,8% привело к транзиторной офтальмогипертензии, которая медикаментозно купировалась. У 5,6% детей с витреальными грыжами произошло огрубение передних слоев стекловидного тела (ложная вторичная катаракта) со снижением остроты зрения, что потребовало повторной лазерной ДЗМ.

Степень проминенции стекловидного тела в переднюю камеру в области оптического окна, созданного лазером чаще была незначительна - не более 0,5 -1,0 мм, причем у половины детей жидкие витреальные грыжи появлялись не сразу, а через 1 - 5 сут после лазерной операции, у 1/3 детей - ещё позднее (через 6 мес-2 г), чаще после нарушения режима. Нередко грыжи были транзиторными - выявлялись при вертикальном положении ребенка и исчезали при горизонтальном. Установлено, что такие «жидкие» транзиторные грыжи у детей длительно существуют бессимптомно, но частота их прогрессивно возрастает от 8,3% до 39,4% - в отдаленные сроки (до 15 лет). Заднекамерные витреальные грыжи (5,5%) со временем в половине случаев исчезли, но у 1/3 детей рецидивировали. Достоверной связи частоты витреальных грыж с уровнем ВГД и возрастом оперированных детей во все сроки наблюдения не выявлено.

Обоснована необходимость ограничения диаметра капсулотомического окна на первом сеансе (при афакии - не более 1,5-2 мм, при артифакии 3мм), поскольку увеличение диаметра окна с «1,5 - 2мм» до «более 3мм» увеличивало (р<0,05) частоту витреальных грыж с 7,2 до 16,7%, а у половины детей (45,7%) произошло самопроизвольное дополнительное расширение оптического окна на 1-3 мм через 1-3мес после лазерной задней капсулотомии и ДЗМ. Рекомендуемая нами отсроченная дополнительная лазерная капсулотомия через 3-6мес лишена риска витреальных грыж у детей из-за уплотнения передних слоев стекловидного тела со временем.

Самые редкие и тяжелые осложнения позднего послеоперационного периода: дистрофию роговицы (0,7%), вторичную макулодистрофию (0,2%) и отслойку сетчатки (0,7%), наблюдали только на глазах с посттравматической патологией. Лазерное устранение ЗМ оказалось неэффективным в 17 случаях, частота конверсии лазерной ДЗМ в инструментальную составила 3%. Инструментальное удаление ЗМ потребовалось при большом количестве шаров Эльшнига, объемных хрусталиковых или постэкссудативных массах, занимающих более 2\3 зрачка, требующих длительного рассасывания с риском обскурационной амблиопии у детей младшего возраста (1,8%), повторных геморрагиях на каждом лазерном сеансе (1,2%), особенно при необходимости неоднократных повторных наркозов.

Сравнительный анализ результатов лазерного (524 глаза) и инструментального (178 глаз) устранения вторичных ЗМ у детей показал, что оба метода высокоэффективны, но имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществами лазерного метода были отсутствие операционного разреза роговицы и выпадения стекловидного тела в разрез; снижение частоты интраоперационного выпадения стекловидного тела в переднюю камеру в 3,5 раза (р<0,001); витреокорнеальных сращений в 4,4 раза (р<0,001), иридокорнеальных сращений в 1,7 раз (р<0,05), послеоперационной кератопатии в 15 раз (р<0,001) и иридоциклита в 19 раз (р<0,001). Установлено, что неинвазивный лазерный метод является менее травматичным (р<0,001), хотя и менее радикальным, чаще сопровождается рецидивами ЗМ, витреальными грыжами после операции. Однако равная частота витреальных грыж в отдаленные сроки при обоих методах, а также возможность повторных лазерных операций при рецидивах ЗМ, причем без вскрытия глазного яблока и часто без наркоза, компенсируют недостаточно высокую радикальность лазерного метода.

2. Лазерная передняя синехотомия (ПСТ) передних сращений произведена на 109 глазах 102 детей. Передние сращения были иридокорнеальными (75); иридовитреокорнеальными (15); витреокорнеальными (14) и иридохрусталиковыми (5). Преобладали постврожденные сращения (67) и посттравматические (24), реже сращения были постувеальными (10) и врожденными (аномалия Петерса, неполное расщепление передней камеры-8). Отсечение сращений производили в непосредственной близости к ЗЭР, учитывая выявленную высокую резистентность роговицы детей к лазерному воздействию. В 69,7% операций использовали методику ИАГ-Аргон лазерной ПСТ.

Установлено, что достигнутая высокая эффективность лазерной ПСТ (97,3% в первые 3 мес после операции, в 96,4% в отдаленные сроки), зависит не только от протяженности и плотности сращений, степени дислокации зрачка и ригидности радужки, но и от возраста детей. Выявлена прямая корреляционная связь полученного реконструктивного эффекта с возрастом детей на момент лазерной операции (r=0,430±0,089) и предшествовавшей хирургической операции или ранения глаза, послуживших причиной формирования этих сращений (r=0,306±0,099). Более эффективно устранение передних сращений (р<0,05) у детей старше 3 лет, чем в более младшем возрасте; при устранении витреокорнеальных сращений, чем иридокорнеальных. Лазерное рассечение сращений, эффективно устраняя дислокацию зрачка, восстанавливая его центрацию и подвижность, вело к улучшению состояния оптической зоны (до 88% операций), с повышением остроты зрения (до 61,2% случаев) и созданием благоприятных условий дальнейшего физиологического созревания зрительного анализатора.

Осложнения лазерной ПСТ были минимальны: микрогеморрагии (12,8%), витреальные грыжи (от 6,9 до 10,34%), рецидивы сращений (9,2%), которые были особенно характерны для младших детей, чаще отмечались (р<0,05) у оперированных в возрасте до 1 года (29,4%), чем у детей старше 7 лет (6,7%). С учетом образования новых синехий через 2-7 лет после лазерной ПСТ итоговая частота передних сращений у детей составила 32,1%. Кератопатия (4,6%), дистрофия роговицы (0,9%), вторичная макулодистрофия (0,9%) наблюдались редко - только у детей с тяжелой посттравматической патологией.

Для устранения врожденных передних сращений при аномалии Петерса нами был разработан метод комбинированного лазерного (ИАГ-Аргон) устранения их в сочетании с медикаментозным массажем зрачка (патент РФ № 2175224), пролечено 8 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет с этой редкой врожденной патологией. В большинстве случаев (7 из 8 глаз) без осложнений и рецидивов полностью устранены сращения, нормализовано ВГД, что позволило избежать инструментального вскрытия глазного яблока и наркоза, у 1/3 детей повысить остроту зрения.

Сравнительное исследование результатов и осложнений лазерного устранения посттравматических передних сращений, возникших у детей (121 глаз) и у взрослых (250 глаз) после проникающих ранений глаз или экстракции травматических катаракт показало практически одинаковые анатомо-реконструктивные результаты у детей и взрослых в первый месяц после лазерной синехотомии (р>0,05), но через 2-7 лет - значительно более низкие у детей, чем у взрослых (р<0,05) из-за более частых рецидивов передних сращений и формирования новых сращений у детей. Через 2-7 лет итоговая частота передних сращений составила 41% у детей и 19,2% у взрослых (р<0,001).

Установлено, что особенностями реакции глаз детей на лазерное устранение посттравматических передних сращений, помимо склонности к рецидивированию сращений, являются редкие осложнения со стороны роговицы и сетчатки, но более частые со стороны стекловидного тела. У детей кератопатия наблюдалось в 2,7 раза реже (р<0,05) чем у взрослых, вторичная макулодистрофия - в 7,7 раз реже (р<0,001), но у детей в 7,6 раз чаще (р<0,05), чем у взрослых выпадало жидкое стекловидное тело при лазерном рассечении витреокорнеальных сращений, а через 2-7 лет - в 2,1 раз чаще выявлялись рецидивы сращений и формировались новые.

Склонность к спаечному процессу в передней камере и витреальным осложнениям у детей обусловлена анатомо-физиологическими возрастными особенностями структур глаза, особенно у детей грудного возраста (относительно мелкая передняя камера, узкий ригидный зрачок и др.), незрелостью зрительно - нервного анализатора и иммунной системы в целом, выраженностью экссудативных реакций на прежние операции или травмы глаза в сочетании с беспокойным поведением детей после операции.

Высокая эффективность и атравматичность лазерного рассечения передних сращений позволяет расширить показания к этому лазерному вмешательству у детей не только с реконструктивной целью, но и для реальной профилактики адгезивной глаукомы, тракционной макулопатии, ЭЭД, синдрома Ирвин- Гасса, отслойки сетчатки.

3. Лазерная задняя синехотомия (ЗСТ) при задних сращениях произведена на 93 глазах у 93 детей при максимальном мидриазе, с обязательным использованием контактных линз, минимальных энергетических режимов, с фокусировкой лазера непосредственно на сращениях или методом расфокусированного излучения. Достигнута высокая эффективность лечения (85% в первые 3 мес после операции, в 87,7% в отдаленные сроки), практически без реактивного синдрома. Устранение дислокации и деформации зрачка, восстановление его подвижности и центрации у половины детей улучшило состояние оптической зоны и привело к существенному повышению остроты зрения, особенно на артифакичных глазах.

Среди осложнений лазерной ЗСТ (46,2%) преобладали микрогеморрагии (15%), треки (14,3% глаз с ИОЛ) и рецидивы задних иридокапсулярных и иридовитреальных сращений (24,6%). Кроме того у 31,6% детей через 6 мес и более после операции образовались новые задние синехии - не в местах лазерного рассечения. Установлено, что частота осложнений обратно пропорциональна возрасту детей на момент лазерной операции (r =-0,624 ± 0,063) и давности сращений (r=-0,330±0,092). Чем в более раннем возрасте и при меньшей давности задних сращений после экстракции катаракты или проникающего ранения у детей производили лазерное устранение их - тем бульшим числом осложнений оно сопровождалось. Так общая частота осложнений лазерной ЗСТ у детей до 6 летнего возраста (70,6%) более, чем в 3 раза (р<0,05) превышала таковую у детей старше 7 лет (16,7%), из них частота рецидивов задних синехий даже в 4 раза (23,5 и 4,8%). Высокая эффективность и отсутствие тяжелых осложнений ЗСТ у детей при устранении деформации, дислокации, секклюзии зрачка, дислокации и инкапсуляции ИОЛ позволяет шире применять этот метод в детской практике.

4. Лазерная рефистулизация при заращении внутренней фистулы после трабекулэктомии произведена на 75 глазах 74 детей. Глаукома у 43 детей была врожденной, у 7 - постврожденной (с афакией), у 16 - постувеальной, у 9 - посттравматической. С целью восстановления гипотензивного эффекта ИАГ- лазером рассечены иридотрабекулярные сращения, гониосинехии, отсечена ущемленная радужка, перфорирована фиброзная пленка в зоне хирургической внутренней фистулы.

Лазерная рефистулизация оказалась деликатной, минимально травматичной операцией, достаточно эффективной (в 85,3% операций в первые 3 мес и в 88,9% через 6 мес - 15 лет после операции), с выраженным и стойким (р<0,001) гипотензивным эффектом (в 73% в отдаленные сроки), редко сопровождалась осложнениями: микрогеморрагии (5,3%), кератопатии (5,3%), обострения увеита (4%). Основными осложнениями были рецидивы гониосращений (34,7%), у 1/3 - с повышением ВГД. Установлено, что рецидивы рассеченных лазером гониосращений протяженностью более половины внутренней фистулы у 2\3 детей не вызывали повышения ВГД, что по нашим данным, обусловлено не только функциональным восстановлением части внутренней фистулы после лазерной рефистулизации, но и сниженной продукцией ВГЖ, нередкой у детей. В то же время из числа случаев некомпенсации ВГД после лазерной операции (27%) почти в половине случаев (15,9%) гониоскопически фистула сохранилась свободной от сращений -т.е. причина ретенции оттоку ВГЖ была вне зоны фистулы - требовалась повторная инструментальная антиглаукоматозная операция.

Установлено, что чем раньше после трабекулэктомии производилась лазерная реконструкция внутренней фистулы у детей любого возраста - тем бульшим числом осложнений она сопровождалась (r=-0,728±0,054). Однако для повышения эффективности лечения, несмотря на риск микрогеморрагий, стуит стремиться к более ранней рефистулизации (в течение первого месяца после трабекулэктомии), что резко снижает (р<0,001) частоту рецидивов заращения фистулы.