Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей

Попытки использования ИАГ- лазера для рассечения эмбриональной ткани в УПК при врожденной глаукоме у детей (19 глаз) были безуспешны, гониопунктуры во всех случаях зарастали через 2-11 мес - лазерная эмбриогониопунктура при врожденной глаукоме у детей непоказана.

5.Лазерная хирургия при зрачковом блоке произведена на 105 глазах 99 детей. На всех глазах выполняли иридотомию (ИТ) или иридэктомию (ИЭ), при злокачественном зрачковом блоке - с гиалоидотомией (19 глаз с афакией). Чаще (64,8%) применяли комбинированную одно-двухэтапную методику Аргон-ИАГ- лазерной ИТ. Дополнительно производили рассечение сращений (84 глаза), ДЗМ (53 глаза).

Зрачковый блок был устранен в большинстве случаев (97%), у половины детей (58,7%)- с повышением остроты зрения (табл.2). Осложнения в ходе и после лазерной ИТ отмечены в 46,7% случаев, чаще в виде микрогеморрагий (25,7%). Существенное снижение (р<0,05) гипотензивного эффекта лазерного устранения зрачкового блока от 97,1% после операции до 87,9% через 6 мес и более было обусловлено выраженной склонностью детских глаз к заращению лазерных колобом радужки (20,9%), особенно при постувеальной и посттравматической патологии. Лэчшие и более стойкие результаты при меньших энергетических затратах получены при этапной Аргон-ИАГ лазерной методике ИТ, которая в 2 раза снижала частоту геморрагий (р<0,05), в 4 раза - заращение колобом (р<0,001).

Высокие реконструктивные результаты и отсутствие серьезных осложнений делают зрачковый блок одним из основных показаний для лазерной хирургии у детей.

При терминальных, инструментально неоперабельных стадиях глауком детского возраста, эффективной была усовершенствованная нами диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция - с определением проекции цилиарного тела на склеру методом диафаноскопии, с подбором энергетического режима в зависимости от толщины склеры, определяемой ультразвуковым исследованием (УЗИ). Этим методом (патент РФ № 2220691 РФ) прооперировано 13 инструментально неоперабельных глаз детей, получен гипотензивный эффект сразу после операции в 84,6%, через 6 мес и более - в 61,5% случаев, что во всех случаях позволило сохранить глаз как орган, с хорошим косметическим эффектом.

6.Лазерная реконструкция зрачковой зоны при деформации, дислокации, заращении зрачка (кореопластика, корепраксия и др.) произведена на 353 глазах 349 детей. В большинстве случаев (79,9%) применяли этапное лечение из-за снижения прозрачности влаги передней камеры, насыщения ее разрушенными фрагментами радужки, элементами крови в ходе операции. Анализ результатов и осложнений лазерных вмешательств (ИАГ-и ИАГ-Аргон): сфинктеротомии (68), ИТ (88) и корепраксии (13), произведенных в сочетании с ПСТ (107) и ЗСТ (84), гониосинехотомией (99), ДЗМ (35), фотомидриазом (140), коагуляцией сосудов радужки (11), показал высокую итоговую реконструктивную эффективность комплекса этих операций (до 93,7% в отдаленные сроки): деформация зрачка устранена в 86,6%, дислокация зрачка - в 89,6%, с увеличением диаметра зрачка и степени реакции на свет (р<0,001), с повышением остроты зрения у 64,9% детей, причем пропорционально их возрасту (r= 0,302 ± 0,060). После лазерной корепраксии во всех 11 случаях создан зрачок. Характерным для глаз детей, перенесших комбинированные Аргон-ИАГ лазерные операции (иридотомии, сфинктеротомии, фотомидриаз) было существенное повышение оптического эффекта (на 9,3%, р<0,001) через 6 мес и более из-за выраженного отсроченного иридолизиса.

Эффективность лазерной кореопластики, корепраксии зависела от протяженности и плотности сращений, степени дислокации зрачка, ригидности радужки, которые определялись этиологией и условиями формирования сращений, давностью их и дислокации или заращения зрачка. Своевременное пересечение тракционных передних синехий, шварт восстанавливало форму и центрацию зрачка, предупреждало рубцевание радужки, дистрофию ее и роговицы. Среди осложнений (30,9%) преобладали микрогеморрагии (13,6%). Частота исходной офтальмогипертензии снизилась (р<0,001) в 3 раза (от 19 до 6,6% через 6 мес и более).

7.Лазерная хирургия кист переднего отдела глаза у детей

Наш опыт коагуляции кист радужки у детей аргоновым лазером показал недостаточную эффективность метода - полное сморщивание кисты и отсутствие рецидива в сроки до 3 лет после лечения получено только у половины детей. Более эффективным оказался метод двухэтапной цистодеструкции, адаптированный нами для детей. Цистотомию - производили ИАГ-лазером за 1 сеанс, через неделю начинали этапную цистодеструкцию ИАГ- лазером с обработкой их и зоны роста аргоновым лазером (1-5 сеансов, 1-3 курса), что минимизировало энергетические затраты и осложнения. Комбинированная (ИАГ-Аргон) лазерная цистотомия и цистодеструкция произведена на 23 глазах 23 детей. Большинство кист были посттравматическими (21), чаще послеоперационными (19), редко - врожденными (2), давность кист от 3 нед до 6 лет.

Во всех случаях удалось перфорировать стенку кисты, у 87% с уменьшением объема и размера кисты, сморщиванием и рубцеванием её, у 69,6%- с полным рубцеванием через год. Рецидив кисты отмечен в 13% случаев. Частота офтальмогипертензии снизилась в 6 раз, мучительного роговичного синдрома - в 3 раза, у 1/2 детей - с оптическим эффектом, у 1/3 - с повышением остроты зрения. Наиболее частым осложнением были интраоперационные микрогеморрагии (34,8%).

Выявлены особенности клинических проявлений кист переднего отдела глаза и реакции глаз у детей на лазерную деструкцию их: практическое отсутствие у детей болевого синдрома; прозрачное, а не мутное содержимое кист; сравнительно редкие осложнения, мйньшая частота сопутствующего увеита; крайняя редкость «токсического увеита» (1случай), обусловленного выходом содержимого кисты в переднюю камеру после лазерной перфорации их; редкое повышение ВГД даже при закрытии более 1/2 протяженности УПК куполом кисты; менее существенное улучшение зрительных функций после лазерного устранения кист (частая патология ЭРГ, ЗВП, обскурационная амблиопия и др).

Установлено, что успех лазерной хирургии и прогноз прогрессирования кисты зависят от типа, строения и размеров кисты, выраженности сращений с подлежащими тканями, наличия увеита, глаукомы, роговичного синдрома и др. При непрогрессирующих ограниченных кистах, занимающих менее 1/4 площади радужки или передней камеры- эффективность лечения достигала 100%, при прогрессирующих ограниченных кистах-76,9% (с рубцеванием зоны кисты, уменьшением частоты роговичного синдрома в 4 раза, повышением остроты зрения у 2/3 детей). Продолженный рост кисты (15,4%) или рецидив (7,7%) были достаточно редкими. При больших, гигантских кистах, площадью более 1/2-2/3 радужки или передней камеры, сращенных с роговично-склеральными рубцами и подлежащими тканями, с выраженным увеитом, роговичным синдромом, глаукомой, лазерное лечение было достаточно эффективным (57,1%), но у половины детей сопровождалось осложнениями.

8. Лазерно-инструментальная хирургия при патологии хрусталика у детей.

Возможности ИАГ-лазера были использованы для усиления и коррекции эффекта хирургических вмешательств или как их этап - разработано и запатентовано 5 лазерно-инструментальных методов, основой которых стал передний капсулорексис, выполняемый ИАГ-лазером и инструментальное аспирационно-ирригационное удаление иссеченной лазером капсулы и хрусталиковых масс (патент № 2180546). Проведено 206 лазерно-инструментальных операций при разной патологии хрусталика у 165 детей.

Удаление 170 катаракт (врожденных - 141, посттравматических - 26, постувеальных - 3) лазерно-инструментальным методом дало высокий анатомо-реконструктивный и оптический эффект (93,5% случаев в ближайшие 3 мес после операции и 85,4% через 6 мес и более), острота зрения повысилась в 93,7 и 90,2% случаев. Сравнительный анализ отдаленных результатов аспирационно-ирригационного удаления катаракт (через 6 мес и более) у детей с передним капсулорексисом, выполненным ИАГ- лазером (170 глаз) и традиционным инструментальным методом (198 глаз) выявил ряд преимуществ комбинированного метода: более высокое качество лазерного переднего капсулорексиса - точное, полное иссечение круглого лоскута передней капсулы с ровными краями. Помутнение хрусталиковых масс от лазерного воздействия облегчало аспирацию хрусталиковых масс (на 11,9%, р<0,001), повышало шансы на сохранение задней капсулы (на 19%, р<0,05), что создавало лэчшие условия для интракапсулярной имплантации ИОЛ (56 операций), которая у большинства детей (96,4%), оперированных разработанным методом (патент РФ № 2234903) прошла без осложнений.

Таким образом, лазерный метод переднего капсулорексиса создает лучшие условия для атравматичного и полного удаления передней капсулы, хрусталиковых масс, сохранения задней капсулы, успешной интракапсулярной имплантации ИОЛ с лучшим итоговым результатом, чем инструментальный (полная чистота зрачка диаметром более 2-3мм получена на 17% чаще, р<0,05). Применение разработанных дифференцированных энергетических режимов и методических приемов лазерного воздействия, учитывающих особенности передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика при разных формах катаракт у детей (патент РФ № 2285513) повысило качество и уменьшило энергетические затраты лазерного капсулорексиса.

Лазерный передний капсулорексис, по сравнению с инструментальным аналогом, существенно снизил частоту и выраженность многих послеоперационных осложнений экстракций катаракт у детей: воспалительных реакций, образования задних синехий, дислокации зрачка, поздних помутнений задней капсулы (р<0,05). Значительно мйньшая частота воспалительных реакций, сращений, поздних помутнений задней капсулы (в сроки от 1мес до 2 лет) после лазерно-инструментального удаления катаракт свидетельствуют о сравнительно меньшей травматичности комбинированного метода, а равная (р0,05) частота раннего фиброза задней капсулы (10,6 и 12,1%) и регенеративных форм (41,2 и 37,4%) после обоих методов доказывают отсутствие негативного воздействия ИАГ- лазера на эти осложнения.

Острота зрения через 6 мес и более после удаления врожденных катаракт лазерно-инструментальным методом (66 глаз) и традиционным микрохирургическим методом (121 глаз) была идентична (р0,05).

Высокая эффективность, меньшая частота осложнений и возможность ранней контактной коррекции у детей делает лазерно-инструментальный метод более предпочтительным, чем инструментальный.

Синдром ППГСТ - тяжелая врожденная аномалия развития глаз у детей с неблагоприятным прогнозом по зрению и высоким риском осложнений операций.

Разработанный лазерно-инструментальный метод лечения врожденных катаракт с синдромом ППГСТ (патент РФ № 2239401) включал ИАГ-лазерную интракапсулярную факодеструкцию кальцификатов и конгломератов масс, переднюю капсулотомию; ИАГ-Аргон лазерное иссечение врожденной эмбриональной мембраны с аспирационно-ирригационным удалением катаракты и отсроченной ИАГ-лазерной задней капсулэктомией с рассечением персистирующего тяжа стекловидного тела в оптимальные сроки, определяемые иммунологически. Сравнение лазерно-инструментального метода удаления односторонних врожденных катаракт с синдромом ППГСТ (26 глаз) с традиционным инструментальным (42 глаза) показало равный (р>0,05) достаточный оптический эффект с повышением остроты зрения при обоих методах (92,3 и 83,3%). Однако лазерно-инструментальный метод оказался более щадящим, менее травматичным, уменьшившим число осложнений более чем в 3 раза (11,5% и 38,1%).

При пленчатых и полурассосавшихся врожденных катарактах (отсутствии объемного хрусталика) у детей с синдромом ППГСТ оказался высокоэффективным разработанный неинвазивный комплекс лазерных вмешательств в сочетании медикаментозным лечением, лазерплеоптикой и контактной коррекцией (патент РФ № 2282424). Оптический эффект и частота повышения остроты зрения (90,9%) после неинвазивных лазерных операций были идентичны результатам аналогичных инструментальных операций (85,3%), но при лазерных операциях осложнений было меньше (р<0,001) и не было наиболее тяжелых осложнений, характерных для инструментальной хирургии (гемофтальм, отслойка сетчатки, воспалительные реакции, субатрофия глаза). Особенно эффективной лазерная методика была при тонких витреальных тяжах, толщиной не более 1-2 мм (синдром ППГСТ I-II ст.).

Неинвазивный лазерный метод делает возможной раннюю контактную коррекцию зрения, что в комплексе с лазерной плеоптикой существенно улучшает визуальные результаты, особенно у детей раннего возраста. Разработанный для врожденной патологии, комплекс лазерно-медикаментозного лечения пленчатых и полурассосавшихся катаракт нашел применение и при посттравматических полурассосавшихся катарактах у детей (успешно пролечено 38 детей).

Разработанным комбинированным лазерно-инструментальным методом удаления подвывихнутых хрусталиков у детей (патент РФ № 2197927), включающим аспирационно-ирригационное удаление хрусталика с предварительным формированием отверстия в передней капсуле хрусталика ИАГ-лазером (для введения аспирационной канюли) и при необходимости - внутрикапсулярную фрагментацию хрусталиковых масс ИАГ-лазером) прооперировано 36 глаз детей с врожденной эктопией хрусталика (из них 22 с синдромом Марфана, гомоцистинурией). Во всех случаях без механического давления на подвижный хрусталик лазером успешно иссечен запланированный участок передней капсулы, что обеспечило полную факоаспирацию без смещения хрусталика в стекловидное тело и уменьшило травматичность операции. Высокий реконструктивный и оптический эффект без осложнений получен у всех детей, с повышением остроты зрения у 92%.

Многофакторный анализ эффективности и осложнений произведенных реконструктивных и лазерно-инструментальных операций при разной патологии переднего отдела глаз у детей показал их высокую эффективность и малую травматичность даже на фоне грубых врожденных, посттравматических, послеоперационных и поствоспалительных изменений детских глаз. Лазерные операции позволили в большинстве случаев восстановить анатомические соотношения внутриглазных структур в переднем отделе глаза, что сопровождалось оптическим эффектом, повышением остроты зрения, предупреждением развития тяжелых осложнений.

II. Исследование реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера

Анализ комплексных клинико-функциональных исследований оперированных лазером глаз и интактных парных глаз детей выявил особенности прямого и непрямого воздействия ИАГ-лазера на структуры глаза и зрительно-нервный анализатор ребенка.

1.Реактивный синдром. Классический реактивный синдром с выраженной транзиторной офтальмогипертензией у детей мы практически не наблюдали, что в значительной мере было обусловлено использованием минимальных энергетических режимов и обязательной медикаментозной подготовкой детей к операции. Установлено, что у детей практически отсутствовал болевой синдром (99,9%), у большинства - ранний послеоперационный период протекал ареактивно (77,5%). Только у 22,5% детей отмечены незначительные проявления воспалительной реакции через 1-7 сут после лазерной операции.

Отмечена незначительная выраженность офтальмогипертензии как реакции глаза на лазерное воздействие (при условии обязательной стандартной предоперационной подготовки). Установлено, что ВГД в первые 1-7 сут после лазерных операций в 35,3% случаев снижается ( в среднем на 4,38мм рт.ст ± 0,19), в 33,1% остается неизменным.

Транзиторная офтальмогипертензия отмечена у 31,6% детей в срок от 1-х до 7-х суток после лазерного воздействия (ВГД повышалось на 5 мм рт.ст. и более, в среднем на 2,43 мм рт.ст± 0,10), из них у 0,7% - на 10 мм рт.ст. и более (средняя величина повышения ВГД 2,43 мм рт.ст ± 0,1). У 37,9% детей ВГД повышалось в первые 15 мин, у 36,1% - в течение 30 мин. Чаще повышалось ВГД после лазерно-инструментального удаления катаракт (41,2%) и ДЗМ (36,3%). Снижение ВГД было более выражено сразу после лазерной рефистулизации (84%), деструкции кист передней камеры (73,9%) и устранения зрачкового блока (60,9%). Не изменилось ВГД почти у половины детей после ЗСТ (46,2%), лазерно-инструментального удаления катаракт (41,8%) и ДЗМ (40,2%).

2.Внутриглазное давление (ВГД) и гидродинамика глаз у детей

Исследование влияния лазерного излучения на ВГД и гидродинамику глаз детей в разные сроки после лазерных операций на переднем отделе 1526 глаз детей в целом выявило небольшое снижение (р<0,001) уровня среднего ВГД через 1-3 мес после лазерных операций с полной нормализацией ВГД через 6 мес и более после операции (р<0,05), достоверным снижением Р_о и коэффициента Беккера (р<0,001), небольшим снижением показателя F (р<0,05).

ВГД существенно не изменилось через 1-6 мес и более после большинства видов лазерных операций: ДЗМ, ПСТ, ЗСТ, ИТ (при зрачковом блоке без исходной офтальмогипертензии), лазерно-инструментальном удалении катаракт.

Отмечен высокий гипотензивный эффект лазерных операций, выполненных при глаукоме у детей. Частота исходной офтальмогипертензии в целом снизилась (р<0,001) в 6,6 раз в первые 3 мес после лазерных операций (с 11,2 до 1,7%) и в 2,6 раз (до 5,4%) через 6 мес и более. Лазерное устранение зрачкового блока и реконструкция зрачковой зоны снизили частоту исходной офтальмогипертензии в 3 раза, рефистулизации - в 2 раза, рассечение задних синехий и лазерно-инструментальное удаление эктопированных хрусталиков полностью устранили офтальмогипертензию.

Средние показатели ВГД и гидродинамики интактных парных глаз практически не изменились за весь период наблюдения

3.Гемодинамика глаз детей

Исследования гемодинамики 112 афакичных лазероперированных и парных интактных глаз (352 реограммы) детей в возрасте от 5 до 16 лет, выявили весьма неоднозначные колебания сосудистого тонуса после лазерного воздействия, обусловленные разным исходным состоянием глаз, различием структур, подвергшихся лазерному воздействию (ЗМ, сращения, радужка), степенью травматичности и осложнениями лазерного вмешательства (геморрагии и др). Исходная величина среднего реографического коэффициента (RQ) глаз перед лазерной операцией и парных интактных глаз была идентичной (2,98‰ ± 0,14; и 2,76‰ ± 0,19, р>0,05).

Установлено, что в большинстве (64,7%) случаев в первые 1-3ч после операции RQ повышался со значительным (на 25%) увеличением объемной скорости кровотока (с 2,98 до 3,74‰, р0,05), реже (у 35,3%) RQ снижался. Нормализация кровотока с 1-х-2-х сут после лазерной операции, сменялась значительным снижением RQ (до1,8‰, р0,05) к 4-м сут, особенно заметным при повторных сеансах лазера, с резким возрастанием кровотока на 7-10 сут и восстановлением до исходного уровня с 1 по 8 мес после операции.

На парных интактных глазах в первые часы после лазерных операций на другом глазу RQ также чаще повышался (58,8%) или не менялся (29,4%), хотя степень содружественных изменений гемодинамики парного глаза была недостаточно существенна (р>0,05).

Выявлены особенности реограммы детей с выраженной исходной экссудативной воспалительной реакцией переднего отдела глаза и факогенным иридоциклитом - резкое увеличение кровенаполнения сосудов глаза в первый час после лазерного воздействия со значительно выраженным и длительным (до 2,5-3,5мес) последующим ухудшением кровоснабжения. Анализ сочетанных изменений гемо- и гидродинамики позволяет дать индивидуальную оценку степени повреждающего действия ИАГ- лазерного излучения на глаз ребенка и выявить моменты, требующие срочного изменения тактики ведения больного: резкое повышение RQ требует усиления противоотечной и противовоспалительной терапии, дефицит кровообращения с гипосекрецией ВГЖ - назначения сосудорасширяющей терапии, эффективность которой можно контролировать методом реографии.

4.Акустическое состояние стекловидного тела и оболочек глаз детей

Изучение состояния стекловидного тела (ультразвуковое сканирование) глаз детей до лазерных операций (1526 глаз) и после них (1479 глаз в ближайшие сроки, 955 глаз в отдаленные сроки), а также интактных парных глаз этих детей, показало, что воздействие ИАГ-лазера практически не изменило его (р>0,05). Отсутствие повышения частоты имевшихся значительных патологических помутнений стекловидного тела, акустически утолщенных оболочек и отслойки сетчатки обоих глаз во все сроки наблюдения после лазерных операций на переднем отделе глаза (р>0,05) доказывают отсутствие достоверного непрямого повреждения структур стекловидного тела и сетчатки при соблюдении разработанных энергетических параметров лазерного воздействия.

Анализ результатов эхобиометрии 1411 лазероперированных и 1398 парных глаз в динамике показал, что воздействие ИАГ-лазера не оказывало существенного влияния (р>0,05) на величину передне-задней оси (ПЗО) оперированных глаз в первые месяцы после операции и сопровождалось возрастным увеличением ПЗО к отдаленным срокам наблюдения (р<0,001). Равное увеличение ПЗО глаз, перенесших лазерные операции и интактных парных глаз (р>0,05) свидетельствует об отсутствии негативного воздействия ИАГ- лазера на возрастное развитие глазного яблока после лазерных операций на переднем отделе глаза у детей.

5.Состояние зрительно-нервного аппарата у детей

Изучение состояния зрительно-нервного аппарата у детей до и после лазерных операций на переднем отделе глаза проведено на основании комплексных электрофизиологических исследований: ЗВП у 924 детей, общей ЭРГ-1323 оперированных глаз и большинства парных глаз (979 и 1318 соответственно).

Исходное снижение амплитудных показателей ЗВП до операции у 52,7% детей и удлинение латентности у 34,1% свидетельствовали о значительной частоте врожденного недоразвития и патологических изменений зрительно-нервного аппарата детей с патологией переднего отдела глаз, что определяло ограниченные возможности восстановления зрения после любых предстоящих операций, в том числе и лазерных.

Исследования ЗВП выявили тенденцию нормализации и улучшения амплитуды ЗВП после лазерных операций во все сроки наблюдения (р<0,05). Число детей с нормальной амплитудой ЗВП лазероперированных глаз увеличилось (р<0,05) на 6,4% в сроки до 3 мес после операции и на 12,1% (р<0,001) через 6 мес и более, а парных интактных глаз - практически не изменилось (р>0,05). Установлено улучшение проводимости по зрительному пути обоих глаз к отдаленным срокам после лазерных операций - число оперированных глаз с нормальной латентностью возросло (р<0,001) на 10,8%, интактных парных глаз - на 6,7%. Выявленное улучшение показателей ЗВП обусловлено нормальным возрастным развитием зрительного анализатора после лазерных операций - большинство (74,8%) оперированных детей, обследованных электрофизиологически, было в возрасте до 7 лет.

После лазерной ДЗМ изменения амплитуды и латентности ЗВП оказались идентичными таковым после всех лазерных операций на переднем отделе глаза в целом. Достоверное улучшение амплитуды ЗВП (число глаз с нормальной амплитудой ЗВП увеличилось на 12%, р<0,001) и улучшение скорости проведения зрительного импульса через 6 мес и более после ДЗМ (число глаз с нормальной латентностью возросло на 16,3%, р<0,001) подтверждают, что лазерное устранение ЗМ, как оптического препятствия, способствует нормальному физиологическому созреванию зрительной системы, обеспечивая прозрачность сред и адекватную световую стимуляцию сетчатки и зрительной коры, необходимую для их развития, что особенно важно у детей младшего возраста (67,9% детей было в возрасте до 10 лет, из них 26,9% - до 3 лет).

Анализ показателей ЭРГ после лазерных операций на переднем отделе глаза выявил достоверное (р<0,05) снижение амплитуды а- и b- волн ЭРГ в суммарные «ближайшие» сроки (до 3 мес) после лазерного воздействия с полной нормализацией этих показателей через 6 мес и более после операции. В первые 3 мес после лазерной операции число глаз со сниженной амплитудой а-волны увеличилось на 6,2%, b-волны на 5,4% (р<0,05), а через 6 мес и более после операции показатели были идентичны исходным (р>0,05). Изменения амплитуды ритмической ЭРГ (РЭРГ) в суммарные сроки «до 3 мес» и через 6 мес и более после лазерных операций на переднем отделе глаза в целом оказались незначительными (р>0,05).

Исследования макулярной ЭРГ 168 глаз выявили высокую исходную частоту сниженных показателей до лазерных реконструктивных операций у 41,1%, норму у 30,9%, повышение у 28% (чаще из-за светорассеяния при мутном хрусталике или большом количестве шаров Эльшнига, у детей с посттравматической патологией и после имплантации ИОЛ). Выявлено, что воздействие ИАГ-лазера на у 33,1% детей повышает (р<0,001) частоту макулярной суперЭРГ в сроки до 3мес после операции с полной нормализацией через 6 мес и более (частота нормальных показателей возрастает более, чем в 2 раза, р<0,001). Установлено, что гиперреакция макулярной области характерна для ранних сроков после лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей, особенно для ДЗМ, что отражает первый положительный эффект от восстановления адекватной световой стимуляции сетчатки с восстановлением прозрачности оптических сред после лазерного устранения ЗМ и свидетельствует о стимуляции созревания макулярной области.

Отсутствие достоверных изменений РЭРГ и транзиторность изменений а- и b- волн ЭРГ, выявленных в суммарные сроки до 3 мес после лазерных операций на переднем отделе глаза с полной нормализацией всех показателей ЭРГ через 6 мес позволяет расценивать изменения электрогенеза сетчатки не как патологию, а как проявления гомеостаза, процессов компенсаторной саморегуляции и адаптации в ответ на травмирующее стрессорное воздействие, вызванное ИАГ-лазером - умеренно выраженные проявления реактивного синдрома.

Умеренная гиперреакция колбочек (РЭРГ на 5-10 сутки, МЭРГ до 3 мес после воздействия ИАГ-лазера), выявленная при более частых исследованиях, отражает фазы наибольшей напряженности компенсаторных процессов в сетчатке (с преобладанием реакции фоторецепторов) и свидетельствует об их длительности. Выявленная резкая гиперреакция МЭРГ и РЭРГ через 30 мин после воздействия высоких энергетических режимов ИАГ-лазера в редких случаях превышения разработанных энергетических параметров, свидетельствует об эффектах, граничащих со срывом нормальных процессов саморегуляции и риске проявления повреждающих эффектов лазерного воздействия.

Изменения биопотенциалов (ЭРГ, РЭРГ и ЗВП) парных интактных глаз в сроки до 3мес после лазерного воздействия на другом глазу были незначительными (р>0,05), со временем возрастала частота нормальных показателей. При более частых динамических исследованиях парных глаз в ранние сроки были выявлены колебания волн ЭРГ, повторяющие тенденции изменений ЭРГ лазероперированных глаз, но эти изменения для большинства сроков наблюдения оказались недостаточно существенными (р>0,05) -ИАГ- лазерные операции на переднем отделе глаза не оказывают существенного влияния на электрогенез сетчатки парных интактных глаз детей.

6.Синхронные исследования ВГД, гемодинамики и биоэлектрической активности сетчатки

Оценка проведенных синхронных индивидуальных исследований ВГД, RQ, амплитуды общей ЭРГ (а-волн и b-волн) и РЭРГ у 112 детей показала выраженную вариабельность изменений изучаемых показателей в сроки от 30 мин до 1 года и более после лазерного воздействия. Выявлены некоторые закономерности ответной реакции детского глаза на воздействие ИАГ-лазера.

Повышение ВГД не было характерным проявлением реактивного синдрома у детей в отличие от взрослых по данным литературы (до73%). В первые полчаса после лазерного воздействия ВГД у детей чаще ( 44,4%) снижалось, чем повышалось (36,1%), как и через 1-3ч (66,7% и 32,3% соответственно). Незначительная степень изменения ВГД в ранний послеоперационный период обусловлена особенностями реакции детского глаза на лазерное воздействие и минимальными энергетическими параметрами операции. В редких случаях вынужденного применения у детей максимально высоких энергетических режимов отмечались единичные случаи резкого повышения ВГД в первый час после операции. Хотя изменения ВГД у детей были не столь значительны, но полная нормализация ВГД до исходных значений наступала поздно - только к 7-10 дню (у взрослых чаще в течение 1 суток, реже 7-10 сут).

Выявленные значительные колебания изменений гемодинамики (RQ) после лазерных операций у детей коррелировали с изменением функциональной ретинальной активности. Снижение кровотока на 3-4 сут сопровождалось наибольшими колебаниями амплитуды b-волны ЭРГ, а с резким возрастанием RQ на 7-10 сут после лазерного воздействия частота супернормальных значений b- волны ЭРГ увеличивалась в 2 раза. Значительная вариабельность выявленных синхронных изменений интенсивности ретинального кровотока и функциональной активности сетчатки у детей в течение всего периода наблюдения свидетельствуют о сложной полимодальной зависимости этих показателей от сроков с момента воздействия ИАГ-лазера и других факторов.

Период нормализации ретинального кровотока и связанного с ним электрогенеза сетчатки у детей весьма длителен - до 1 мес (у взрослых до 2 нед), что вероятно отражает превалирование адренэргических механизмов в компенсаторном ответе сетчатки у детей, который, возможно, является спецификой проявлений общих адаптационных процессов на уровне глаза в детском организме.

Использование у детей высоких энергетических параметров ИАГ-лазера ведет к еще более замедленному восстановлению гемодинамики и функциональной активности сетчатки, что при наличии исходных отягощающих факторов (глаукома, воспалительные реакции, перенесенные неоднократные хирургические и лазерные операции и др.) ведет к срыву нормальной ответной саморегулирующейся реакции на лазерную операцию и развитию осложнений. Лазерная хирургия у детей может играть провоцирующую роль, обостряя имевшиеся воспалительные и дистрофические процессы, особенно при неоднократных лазерных операциях.

Незначительная выраженность и транзиторность изменений показателей ВГД, гемодинамики, биопотенциалов, наблюдаемых в основном в ранние сроки после лазерного воздействия, являются доказательством транзиторности компенсаторной активации физиологических процессов как ранней стадии реактивного синдрома, подтверждает отсутствие повреждающего эффекта воздействия ИАГ-лазера на ткани глаза и функциональную активность сетчатки, зрительных проводящих путей и центров, а значит и безопасность лазерного воздействия при условии соблюдения разработанных энергетических параметров операций.

7.Состояние клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) у детей

Для оценки воздействия ИАГ лазера на состояние ЗЭР проведено 102 исследования методом эндотелиальной микроскопии у 23 детей. Обследовали оба глаза: оперированные ИАГ-лазером и парные интактные.

Анализ состояния клеток ЗЭР не показал (p>0,05) существенного снижения плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) в первую неделю (5,5%) и через 1-3мес (11,4%) после лазерной операции, но выявил неполную итоговую стабилизацию ЗЭР через 6-16 мес после лазерного воздействия - снижение ПЭК на 10,7% (р<0,001).

Уровень итоговой средней ПЭК через 6-16 мес после лазерного лечения зависел (r = 0,777±0,086) от исходной ПЭК. Низкий уровень ПЭК до операции ухудшал прогноз состояния клеток ЗЭР после лазерного воздействия. Более значительную потерю ЗЭР вызывало лазерное воздействие при посттравматической патологии (p<0,05). Выявлено достоверное влияние наличия и распространенности рубцов роговицы, уровня исходной ПЭК околорубцовой зоны на итоговый дефицит клеток ЗЭР после лазерного воздействия (r = 0,856 ±0,058). Максимальные потери клеток ЗЭР в околорубцовой зоне достигали 16,5%, имевшиеся патологические изменения ЗЭР были склонны к прогрессированию под воздействием лазера.

У детей 5-7 лет восстановление пласта клеток ЗЭР шло быстрее, но итоговые потери клеток через 6-16 мес после лазерного воздействия (21,4%) оказались более значительными (p<0,05), чем у детей 8-16 лет (6,5%), в околорубцовой зоне -26,9 и 12,2% соответственно.

Уменьшение плотности клеток ЗЭР коррелировало со снижением процента гексагональности - увеличением качественных изменений клеток (r=0,779±0,124). Лазерное вмешательство ухудшало качественное состояние клеток ЗЭР, снижая их жизнестойкость по сравнению с парными интактными глазами (р<0,001).

Выявлены достоверные (p<0,05) изменения морфологических показателей состояния клеток ЗЭР. Отмечено постепенное снижение (p<0,05) процента гексагональности клеток ЗЭР с течением времени после лазерных операций (от исходных 70,00±1,29 до 64,25±2,52 % через 6-16 мес) особенно при посттравматической патологии (от 64,6 до 58,88%, p<0,05). Выявлено повышение (р<0,001) частоты выраженного полимегетизма в околорубцовой зоне (с 52,2 до 75%) при всех видах лазерных операций (ДВК, ПСТ, ИТ), повышение частоты единичных безрефлексных зон (с 50 до 75%, р<0,001) с прогрессирующим увеличением их размера у 1/4 детей после лазерной ПСТ, исчезающих в 75% случаев через 2 мес.

Вид лазерной операции во многом определял степень и характер повреждения клеток ЗЭР. Наибольшее повреждающее действие на клетки ЗЭР при идентичных исходных показателях ПЭК оказывала ИТ, меньшее ПСТ и несущественное - ДВК. Незначительная (p>0,05) итоговая потеря клеток ЗЭР через 6-16 мес после ДВК составляла 7,2% от исходного уровня, а в околорубцовой зоне - 10,4%. Лазерная ПСТ вызывала небольшую итоговую потерю клеток ЗЭР - на 6,7% (p<0,05), но со значительным снижением (p<0,001) ПЭК в околорубцовой зоне (14,1%), поскольку линия лазерного рассечения передних сращений проходила рядом с пластом клеток ЗЭР.

Наиболее травматичной для ЗЭР была ИТ (потеря клеток ЗЭР достигала 14,4%, p<0,05), а в околорубцовой зоне исходный дефицит клеток ЗЭР (12,1%) увеличился после лазерного воздействия до 18,8% через 1-3 мес и 19,8% через 6-16 мес. Максимальное снижение (p<0,05) процента гексагональности клеток ЗЭР отмечено также после ИТ (на 14,1%), по сравнению с ДВК (5,7%) или ПСТ (3,4%), после которых этот показатель изменился незначительно (p>0,05), что обусловлено особенностями анатомо-морфологических структур, подвергшихся лазерному воздействию и более высокими энергетическими режимами при ИТ. Выявлены особенности реакции клеток ЗЭР на лазерное воздействие у детей с врожденной глаукомой и последствиями воспаления после экстракции катаракт.

В целом выявленная итоговая потеря клеток ЗЭР после лазерных операций (средней ПЭК на 10,7%, в околорубцовой зоне на 16,5%, со снижением процента гексагональности на 5,75) не нарушила жизнеспособность и физиологическое функционирование пласта клеток ЗЭР. Характерная для детей сохранность пролиферативной способности и высокие адаптационные возможности клеток ЗЭР позволяли в большинстве случаев компенсировать их потерю без нарушения прозрачности роговицы, отека или дистрофии ее у детей любого возраста. Сравнительно большей травматичностью, выраженными пролиферативными и рубцовыми процессами сопровождалось только воздействие ИАГ-лазера на радужку, чаще при поствоспалительной патологии, глаукоме, в зоне посттравматических рубцов.

Достоверных признаков непрямого лазерного воздействия на клетки ЗЭР интактных парных глаз не выявлено (p>0,05). Потеря клеток ЗЭР через 6-16 мес после лазерного воздействия в парных интактных глазах была минимальна (0,9%: при афакии- 2,3%; на здоровых глазах - 0,1%), процент гексагональности не изменился (p>0,05).

8.Состояние местного и системного органоспецифического иммунитета детей

Для оценки влияния лазерного воздействия на состояние местного и системного органоспецифического иммунитета и связанные с ними клинические показатели мы выбрали тканеспецифический тест - РПГА к антигенам хрусталика и S-антигену сетчатки. Большинство иммунологически обследованных глаз были афакичными (63,3%) или артифакичными (13,7%), у 23% имелись катаракты разной этиологии (нормальных хрусталиков не было). Средняя длительность иммунологического мониторинга после лазерных операций-11,02 мес±1,35мес (от 6 сут до 5 лет).

Установлено, что органоспецифический ответ на воздействие ИАГ-лазера проявлялся как местно, так и на системном уровне. Отмечена тенденция к повышению частоты выявления антител к антигену хрусталика как в СК, так и в СЖ оперированного и парного интактного глаза в течение первых 1-4 нед после лазерного воздействия со снижением их к 2 мес, последующим волнообразным изменением с нормализацией показателей во втором полугодии. Выявлено достоверное усиление продукции АТ к хрусталику в СЖ лазероперированного глаза через 1-2 нед после лазерного воздействия (от 24,2 до 63,6%, р<0,05).

Вторичные катаракты после лазерных операций, как и после инструментальных, чаще развивались у детей на фоне высоких титров антител к хрусталику в СЖ и особенно в СК. Высокая частота формирования вторичных катаракт хронологически совпадала с выраженным накоплением антител к антигенам хрусталика в СЖ (?1:256) и особенно в СК(?1:32), независимо от наличия и уровня их до лазерного воздействия и в отдаленные сроки после него. Нормализация местного иммунитета у детей с исходно высокими титрами антител к хрусталику в СЖ происходила медленнее, чем у детей, которым лазерные операции выполнены на фоне отсутствия их.

При исследовании образования антител к S-антигену сетчатки не было выявлено существенной заинтересованности сетчатки (р>0,05), кроме небольшого повышения среднего геометрического титров в СК к 1 мес после лазерной операции (р<0,05). Увеличение продукции антител к S-антигену сетчатки (33,3%) в отдаленные сроки после лазерного воздействия (через 8-11мес) было обусловлено обострением увеита, с заращением зрачка и/или рецидивом ЗМ - не было последствием лазерного повреждения. Одновременное наличие аутоиммунизации к хрусталику и особенно к S - антигену сетчатки и в СК и в СЖ в высоких титрах перед лазерной операцией может служить показателем возможных воспалительных осложнений предстоящей операции.

Сравнительное исследование уровней антител к антигену хрусталика и S-антигену сетчатки у детей, оперированных лазерно-инструментальным методом (34 глаза) и инструментальным (35 глаз), с изучением индивидуальной динамики на 27 глазах показало практически одинаковую интенсивность антителообразования при обоих методах (р0,05), что свидетельствует об отсутствии негативного влияния лазерного воздействия на местные и системные показатели органоспецифических аутоиммунных реакций.

Таким образом установлено, что воздействие ИАГ-лазера при реконструктивных операциях на переднем отделе глаза у детей не вызывает значительных изменений органоспецифического аутоиммунитета (кроме образования антител к антигену хрусталика в СЖ оперированного глаза в первые 1-2 нед), что может свидетельствовать о незначительной травматичности произведенных реконструктивных лазерных операций. Характер и степень выраженности иммунного ответа в значительной мере определялись исходным состоянием ребенка. Отсутствие выраженных местных и/или системных аутоиммунных реакций на S-антиген сетчатки свидетельствует об отсутствии непрямого лазерного повреждения сетчатки и о незначительной степени проявления реактивного синдрома в ответ на воздействие ИАГ-лазера, т.е. безопасности лазерных операций на переднем отделе глаза у детей с иммунологической точки зрения.

Сопоставление клинических и иммунологических данных в большинстве случаев позволяет расценивать местную и системную реакции тканеспецифического ответа как защитную реакцию иммунной системы на лазерное воздействие, поскольку достоверной связи между сдвигами иммунологических показателей и клиническими проявлениями не обнаружено. Выявленные содружественные реакции парного глаза была слабо выражены (иммунологические сдвиги отслеживались на графике, но были недостоверны, р>0,05) и не сопровождалась клиническими проявлениями.

Таким образом, проведенные комплексные исследования разных аспектов воздействия ИАГ-лазера на детский глаз не выявили значительных негативных последствий воздействия лазерного излучения на оперированный глаз, интактный парный глаз и организм ребенка в целом - установлена достаточная безопасность лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей при соблюдении разработанных технологий.

Показано, что лазерная хирургия у детей бесспорно менее травматична, чем инструментальная, но не лишена риска операционных и послеоперационных осложнений, частота и тяжесть которых не превышает данных литературы по всем видам изучаемой патологии. Сравнение лазерных и инструментальных методов лечения некоторой патологии глаз у детей (ЗМ, катаракт, в том числе при врожденном синдроме ППГСТ, передних сращениях и др.) показало определенные преимущества лазерных методик, которые лишены или минимизируют многие осложнения, свойственные инструментальным хирургическим операциям. С точки зрения послеоперационной реакции и осложнений определяющими факторами, помимо исходного состояния глаза ребенка, были и остаются квалификация хирурга и технология выполнения операции.

III. Особенности осложнений и реакции детских глаз на лазерные операции на переднем отделе глаза

Изучение характера, структуры и частоты осложнений лазерных операций в сроки от 6 мес до15 лет показало, что для 77,5% детей было характерно ареактивное течение послеоперационного периода, что служит веским основанием целесообразности расширения показаний к лазерной хирургии в офтальмопедиатрии.

Случаи прямого непреднамеренного повреждения окружающих структур глаза лазерным излучением были единичными: повреждение роговицы при отсечении сращенных с ней радужки, витреального тяжа или ЗМ (0,7%) и трековые повреждения ИОЛ (6,6%), определялись в основном техникой исполнения лазерной операции и не имели неблагоприятных последствий.

Установлено, что у детей боль после лазерных операций (0,1%) практически не отмечается, вторичная глаукома наблюдается редко (5,4% через 2,6 мес-15 лет после операций), чаще после антиглаукоматозных операций (в 12,1% после ИТ при зрачковом блоке, в 27% после рефистулизации при блоке внутренней фистулы). Редко отмечается кератопатия (5,1%), иридоциклит (3%), крайне редко - факогенная реакция (0,7%), дистрофия роговицы (1,1%), вторичная макулодистрофия (0,2%), отслойка сетчатки (0,4%).

Реактивный синдром, как временное повышение ВГД с раздражением переднего отдела глаза, миозом, перикорнеальной реакцией, гиперемией радужки, снижением прозрачности камерной влаги, отмечается нечасто (22,5%).

Установлено, что особенностями ранней реакции детских глаз на воздействие ИАГ-лазера являются: отсутствие выраженной офтальмогипертензии в ранние сроки после лазерного вмешательства (см.II.1), но поздняя (к 7-10сут) полная нормализация ВГД до исходных значений, раннее (через 1-3ч после лазерного воздействия) и значительное усиление ретинального кровотока (до 25,5% от исходного), но поздняя нормализация его и функциональной активности сетчатки (через месяц и позднее).

Сравнительно частыми (11,3%) у детей были интраооперационные микрогеморрагии без негативных последствий, в разные сроки после лазерных операций (до 15 лет) - экссудативно-пролиферативные реакции (до 11,6%), витреальные грыжи при афакии (до 12,6%), рецидивы ЗМ (до10,3%), передних (до 14,3%) и задних (до 24,6%) сращений, образование новых задних синехий (до 31,6%).

Наиболее частыми (до 80,6%) у детей были вторичные катаракты после лазерно-инструментального удаления катаракт с сохранением задней капсулы - как и после инструментального метода (84,8%, р>0,05).

Некоторые выявленные нами особенности глаз детей и их реакции на лазерное воздействие требовали изменения технологии традиционных лазерных операций. Так тонкость и неравномерность толщины задней капсулы хрусталика у детей определяла небольшую энергию лазерного импульса, необходимую для её вскрытия (у 41,6% детей - ниже 1мДж) и объясняла частое самопроизвольное расширение оптического окна у половины детей (45,7%) через 1-2 мес после лазерной ЗКТ, что требует ограничения размера задней капсулэктомии на первом сеансе при афакии до 1,5-2 мм, при артифакии до 3мм.

Установлено, что выраженная способность детских глаз к активному рассасыванию остатков хрусталика в передней камере значительно увеличивалась под действием ИАГ-лазера, что в сочетании с крайней редкостью факогенных реакций (0,7%) обосновывает целесообразность рекомендуемого нами этапного, развернутого во времени лечения при «остаточных» катарактах у детей.

Установлено, что радужка - наиболее реактивная структура переднего отдела глаза у детей. Выявленная высокая чувствительность радужки к прямому и дистантному ИАГ-лазерному повреждению с максимальным числом осложнений, повреждением клеток ЗЭР при ИТ, частым заращением лазерных колобом и отсроченным иридолизисом после воздействия аргона на радужку при комбинированных (Аргон-ИАГ) лазерных операциях с воздействием аргона на радужку (иридотомия, сфинктеротомия, фотомидриаз) диктуют необходимость щадящей технологии лазерных операций на радужке и разумного ограничения показаний к ним.

IV. Показания, противопоказания и оптимальные сроки лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей

Анализ показал, что абсолютных противопоказаний к лазерным операциям у детей практически нет. Отсутствие фиксации взора ребенка из-за малого возраста его, неконтактности или наличия нистагма требуют проведения лазерного вмешательства в условиях наркоза. Особенно целесообразна попытка реконструктивной лазерной операции в инструментально неоперабельных случаях.

Относительными противопоказаниями ко всем лазерным операциям на переднем отделе глаза у детей являются: отсутствие безопасных для роговицы и ИОЛ дистанций (менее 1мм) между разрушаемыми структурами; низкая плотность ЗЭР (исходный уровень ПЭК ниже 1200 кл/мм², а для ПСТ, гониосинехотомии, лазерном воздействии в околорубцовой зоне, особенно у детей младшего возраста - ниже 1500 кл/мм²), дистрофия и помутнения роговицы; выраженная васкуляризация рассекаемых структур, особенно при рецидивирующих внутриглазных геморрагиях; клинико-иммунологические признаки внутриглазной воспалительной реакции; выраженные экссудативные явления в передней камере в анамнезе (при синдроме Элерса-Данлоса, ретинопатии недоношенных и др.).

Определены дифференцированные показания и оптимальные сроки лазерной реконструкции при разной патологии переднего отдела глаза у детей.

Лазерная ДЗМ у детей технически выполнима и показана практически при всех клинико-морфологических формах ЗМ (регенераторной, фиброзной, экссудативной, пигментной, наличии остаточных хрусталиковых масс и их сочетании), являющихся существенным оптическим препятствием (существенно снижающим яркость рефлекса с глазного дна), причиной неполного зрения, косоглазия, нарушения фиксации взора; вызывающим существенное снижение остроты зрения по сравнению с максимальной остротой зрения, ранее достигнутой у ребенка после хирургического и/или плеоптического лечения; «контракционный синдром» (захват края, дислокация ИОЛ). Целесообразно использование лазерного метода при пленчатых и полурассосавшихся врожденных катарактах, сочетающихся с синдромом ППГСТ I-II степени, когда риск интраоперационных осложнений велик, а показания к имплантации ИОЛ ограничены. Относительные противопоказания - значительная толщина ЗМ (более 1,5-2 мм), требующая многочисленных повторных лазерных сеансов; большое количество объемных постэкссудативных или хрусталиковых масс, шаров Эльшнига); ригидный зрачок диаметром менее 1-2мм и плохой прогноз улучшения остроты зрения (отслойка сетчатки, шварты в стекловидном теле).

Минимальный срок между предшествовавшей операцией и лазерным вмешательством - «граница безопасности», обоснованная частотой и тяжестью осложнений не должен быть менее 3 мес, а предпочтительнее - более 6 мес, что согласуется с данными клинико-иммунологических исследований для инструментальных операций у детей (Круглова Т.Б.,1996). Неоправданно ранняя лазерная операция на глазу с незавершенным ответом на первую операцию может способствовать срыву саморегулирующейся защитно-компенсаторной реакции организма, ожидаемой как закономерный ответ на лазерное воздействие.

Поскольку достоверно значимая степень обскурации возникает при ЗМ, являющихся оптическим препятствием в течение более 2 лет, лучше выполнять лазерную ДЗМ любой этиологии у детей любого возраста (в том числе и младшего) при давности ЗМ от 1 до 2 лет. Вопрос об оптимальном сроке ДЗМ у каждого конкретного ребенка необходимо решать индивидуально, с учетом комплекса установленных факторов прогноза и риска. У детей младшего возраста, особенно при плотных ЗМ, выраженном врожденном фиброзе задней капсулы, из-за высокого риска обскурационной амблиопии следует стремиться к более ранней капсулотомии, но с обязательным учетом состояния тканеспецифического иммунного ответа.

Основными показаниями к лазерному устранению передних сращений разного происхождения являются: сращения радужки с роговицей, сопровождающиеся зрачковым или преангулярным синехиальным блоком; дислокацией зрачка; линейные витреокорнеальные сращения (с тракционным синдромом Ирвина-Гасса, угрозой макулярного отека, вторичной макулодистрофии, отслойки сетчатки); осложненная грыжа стекловидного тела; передние сращения, являющиеся оптическим препятствием в центральной зоне. Задняя синехотомия у детей показана при деформации, дислокации, секклюзии зрачка из-за единичных или множественных иридокапсулярных, иридовитреальных синехий при афакии, сращениях радужки с ИОЛ, вызывающих дислокацию, инкапсуляцию ИОЛ, миоз, иридохрусталиковых сращениях при катарактах. Относительными противопоказаниями к лазерному устранению сращений в передней камере являются плоскостные сращения протяженностью более 2-3 мм.

Оптимальные сроки лазерной синехотомии определяются характером сращений и целью операции. Линейные иридокорнеальные и витреокорнеальные сращения длиной менее 2 мм эффективнее устранять в течение 1 - 2 нед после их образования или через 3 мес, протяженные, васкуляризированные иридовитреокорнеальные сращения - не ранее, чем через 6 мес после предшествовавших операций. У детей до 3-5 лет из-за риска тяжелой обскурационной амблиопии следует стремиться к более раннему устранению сращений, являющихся оптическим препятствием, но учитывать, что риск рецидивов передних сращений у детей до 1 года более, чем в 4 раза выше, чем у детей старше 7 лет, а частота рецидивов задних сращений у дошкольников в 4 раза выше, чем у детей старше 7 лет. Наличие тракции, вторичной гипертензии или роговичной декомпенсации является веским основанием для более ранних лазерных операций, несмотря на риск возможных осложнений. Конкретные сроки лазерного устранения сращений определяются строго индивидуально, с учетом плотности, протяженности, локализации сращений, наличия осложнений после предшествующих операций или травм, признаков воспалительного процесса, показателей аутоиммунитета, возраста ребенка, его контактности, необходимости повторных наркозов.