Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патогенетические механизмы системной реакции у больных с легкой механической травмой

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Легкая механическая травма (ЛМТ) является актуальной проблемой современности (Фишкин А.В., 2005; Pechlaner S., Kathrein A., 2003). Травматизм ухудшает демографическую ситуацию, снижает состояние здоровья населения России, наносит огромный экономический ущерб (Воробьев В.В., 1995; Gliatis J.D., Davis T.R., 2000). За период с 2000 по 2007 гг. абсолютные показатели пострадавших с легкой травмой увеличились на 17,8% (Андреева Т.М. и соавт., 2007). ЛМТ у мужчин в возрасте от 17 до 30 лет остаётся самой частой причиной нетрудоспособности (Шанин Ю.Н., Цыган В.Н. и соавт., 1999; Миронов С.П. и соавт., 2001; Werner R., Davidoff G., 2009). В современных условиях «третьей мировой (террористической) войны» возможно возникновение массовых очагов пострадавших с легкими травмами, особенно в случаях, когда террористический акт не проходит по предполагаемому сценарию. В таких случаях ЛМТ может становиться проблемой медицины катастроф (Погодин Ю.И, Шанин В.Ю., Боченков А.А., 2008).

Неадекватное пато-саногенезу лечение ЛМТ приводит к посттравматическому отечному синдрому, нагноению ран, отсутствию консолидации несложных переломов, возникновению ложных суставов, а нередко и к стойкому нарушению трудоспособности и инвалидизации (Фоа Э.Б., Кин Т.М., Фридман Дж.Ф., 2005; Шанин Ю.Н., 2009). В век информатики, вследствие роста удельного веса в совокупном общественном продукте результатов применения современных компьютеризированных технологий, повышения ответственности операторского труда, возникла необходимость своевременного патогенетического лечения даже легких травм кисти и пальцев (Неверов В.А. и соавт., 1996; Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000; Воробьев В.В., Кузьмин С.Г., 2004).

Решение проблемы ЛМТ, актуальной для гражданского здравоохранения и для военной медицины, зависит не только от дальнейшего совершенствования хирургической тактики (Попов В.А. и соавт., 1999; Воробьев В.В., Пименов П.В., Протченков М.А., 2004). Углубленное изучение процессов в области механического повреждения тканей, анализ патогенетических механизмов патологической системной реакции являются основными направлениями изучения патогенеза ЛМТ. Остаются неясными изменения функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС), внешнего дыхания и кровообращения, а также динамики желчевыделения в зависимости от уровней тревожности, особенностей личностной акцентуации и вегетативной регуляции у больных. Недостаточно изучены основные патогенетические механизмы нервной дизрегуляции в раннем посттравматическом периоде. Не решена задача теоретической разработки и практического осуществления мобильной приборной системой оценки состояния взаимосодействия функциональных систем после легкой травмы конечностей.

Исполнительный комитет ВОЗ считает десятилетие с 2001 по 2010 гг. посвященным изучению, предупреждению и лечению повреждений костно-мышечной системы (Малахов О.А. и соавт., 2001). Непрерывное улучшение качества медицинской помощи в России признано магистральным направлением работы травматологов-ортопедов и врачей-исследователей (Миронов С.П., Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2001; Шапиро К.И., Мстиславская Н.А., Воронцова Т.Н., 2002). Поэтому исследование патогенеза системной реакции на ЛМТ признано актуальным и своевременным.

Цель исследования - изучить особенности патогенеза патологической системной реакции у больных с легкой механической травмой.

Задачи иссследования:

1. Определить основные типы личности, уровни тревожности и особенности электродермальной активности у больных с ЛМТ и у практически здоровых субъектов.

2. Выявить электроэнцефалографические эквиваленты нарушений внутрицентральных взаимоотношений в патогенезе патологической системной реакции на ЛМТ в зависимости от типа личности больных.

3. Определить патогенез гипервентиляции, артериальной гипертензии, расстройств барорефлекторного механизма и продолжительность персистирования патологической реакции системы кровообращения в зависимости от личностной акцентуации больных.

4. Определить патогенез дизрегуляции желчевыведения в зависимости от типа личности пострадавших на разных этапах лечения.

5. Теоретически обосновать, технически разработать и внедрить в практику мобильный диагностический комплекс для оценки тяжести патологической системной реакции на ЛМТ.

6. Патогенетически обосновать систему диагностики и профилактики патологической системной реакции в комплексном лечении и реабилитации больных с ЛМТ.

Научная новизна. Выявлены особенности этиологии и патогенеза системной патологической реакции у больных с ЛМТ. Впервые определены патогенетические механизмы расстройств внутрицентральных взаимоотношений на уровне стволовых структур головного мозга и установлены их электроэнцефалографические эквиваленты. С помощью компьютерной электроэнцефалографии в посттравматическом периоде установлена зависимость уровня и степени связанной с легкой травмой ирритации срединных структур головного мозга от типа личности пострадавших.

Выявлен патогенез расстройств систем внешнего дыхания и кровообращения при альвеолярной гипервентиляции, артериальной гипертензии, вторичных относительно ЛМТ.

Впервые установлена зависимость характера связанных с травмой нарушений внутрицентральных взаимоотношений, а также особенностей патогенеза вторичной относительно ЛМТ артериальной гипертензии от личностной акцентуации пострадавших. Определены патогенетические механизмы персистирования патологической реакции системы кровообращения в зависимости от типа личности в позднем посттравматическом периоде.

Выявлена дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей в патогенезе патологической реакции системы пищеварения на ЛМТ.

Впервые в патогенетическом отношении обоснован, технически разработан и внедрен мобильный приборный комплекс для оценки тяжести патологической системной реакции на ЛМТ в амбулаторных условиях.

Выполнено патогенетическое обоснование необходимости своевременной диагностики и профилактики патологической системной реакции на ЛМТ, метафилактики психосоматических расстройств и болезней нервной регуляции, а также психологического сопровождения на всех этапах лечения пострадавших.

Практическая значимость работы. Определены особенности патогенеза патологической системной реакции при ЛМТ на уровнях внутрицентральных отношений, внешнего дыхания, системного кровообращения, желчевыделения и в зависимости от личностной акцентуации пострадавших. Установлены основные патогенетические механизмы связанной с патологической реакцией на ЛМТ вторичной артериальной гипертензии. Определена связь изменений реактивности системы кровообращения с типом личности пострадавших. Выявлена патологическая централизация регуляции внешнего дыхания в патогенезе патологической системной реакции на ЛМТ.

Установлено, что у каждого третьего пострадавшего сохраняется патологическая реакция систем внешнего дыхания и кровообращения, а также нарушение желчевыделения на поздних этапах лечения ЛМТ. Это свидетельствует о необходимости профилактики и ранней диагностики патологической системной реакции, в том числе и с помощью разработанного мобильного диагностического комплекса в амбулаторных условиях.

В ходе исследования создана математическая модель способа определения высокого риска персистирования патологической реакции системного кровообращения на поздних этапах лечения больных. Электроэнцефалографическое обследование пострадавших в раннем посттравматическом периоде позволяет определять уровень и степень ирритации стволовых структур головного мозга и прогнозировать развитие патологических расстройств внешнего дыхания, кровообращения и желчевыделения. Данные электроэнцефалографии при пробе с произвольной гипервентиляцией могут быть использованы в качестве дополнительного критерия в комплексной оценке эффективности лечения патологической системной реакции на ЛМТ.

Сформирован адаптированный блок соответствующих методик по психологическому тестированию больных в раннем посттравматическом периоде. Результаты повторного психофизиологического обследования пострадавших могут использоваться при определении трудоспособности (боеспособности) перед выпиской (особенно у лиц операторского труда).

Разработан и внедрен в практическую медицину мобильный диагностический комплекс для изучения патологической системной реакции на легкую механическую травму в амбулаторных (полевых) условиях.

Пато-саногенетическая терапия патологической системной реакции уменьшает частоту осложнений в посттравматическом периоде в системе органов опоры и движения, сокращает время реабилитации и нетрудоспособности больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. В посттравматическом периоде у больных с ЛМТ развивается патологическая системная реакция с повышением уровней тревожности, усилением электродермальной активности, расстройствами внутрицентральных отношений, памяти, внимания, регуляции дыхания, кровообращения и желчевыделения.

2. Патогенез расстройств внутрицентральных отношений у пострадавших составляет изменение функционального состояния стволовых структур головного мозга с различными уровнями и степенью их ирритации в зависимости от типа личности.

3. Патологическая реакция систем внешнего дыхания и кровообращения при ЛМТ включает вторичную артериальную гипертензию со снижением ударного и сердечного индексов, показателя напряженности дыхания и ослаблением барорецепторной реакции на задержку дыхания. Легкая травма в зависимости от типа личности больного вызывает стрессорные системные патологические изменения со снижением УО ЛЖ, повышением сопротивления резистивных сосудов, возрастанием ЧСС.

4. Патологическая реакция системы кровообращения на ЛМТ сохраняется в позднем посттравматическом периоде у каждого третьего больного. Астеноневротический тип личности - фактор риска персистирования патологической реакции кровообращения на 13-14 сутки после травмы. У больных без выраженной личностной акцентуации избыточность саногенетического повышения ЧСС и МОК является основным звеном пато-эндогенеза системной реакции.

5. Патологическая реакция желчевыделения у больных с ЛМТ характеризуется развитием гипотонически-гипокинетической или гипертонически-гиперкинетической форм дискинезии желчевыводящих путей в зависимости от типа личности пострадавших.

6. Прогнозирование тяжести патологической системной реакции у больных с ЛМТ в амбулаторных условиях возможно на основании данных, полученных с помощью патогенетически обоснованного, технически разработанного и внедренного в клиническую практику мобильного приборного комплекса.

7. Своевременное и эффективное обезболивание, психологическое и психофизиологическое сопровождение, диетическое питание являются патогенетически обоснованными средствами профилактики и метафилактики патологической системной реакции на ЛМТ.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в систематическом аналитическом обзоре отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлении программы исследования. Разработаны индивидуальные карты обследования больных с ЛМТ, выполнено хирургическое пособие всем пострадавшим (обезболивание, вправление вывиха, закрытая ручная репозиция перелома, атравматический шов ран и т.д.), анализ результатов исследований, их математическая обработка с использованием современных статистических программ (доля участия - 90%).

В диссертации изложены материалы исследований, полученные при непосредственном участии автора (ответственный исполнитель) в ходе выполнения плановой заказной научно-исследовательской работы «Разработка, апробация и адаптация переносного диагностического комплекса для исследований системы кровообращения у военнослужащих» шифр «Комплекс» №2.01.184 п. 12., утвержденной начальником ГВМУ МО РФ. Автор лично обследовал и лечил всех пострадавших, вошедших в диссертационную работу. В целом его вклад в исследование превысил 90%.

Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 88 научных работах, опубликованных в открытой печати, из них 11 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение, выполнено 3 рационализаторских предложения.

Результаты исследований доложены и представлены на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, декабрь 1997); VI Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых специалистов: «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, декабрь 1999); Секционной научной конференции: «Медицина в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, февраль 2000); VI Международном конгрессе: «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Эйлат, май 2000); Городской научно-практической конференции: «Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в ХХI веке» (Санкт-Петербург, сентябрь 2000); Втором Российском конгрессе по патофизиологии: «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы.» (Москва, октябрь 2000); ХII Всероссийской научно-практической конференции: «Современные возможности лазерной терапии» (Великий Новгород, ноябрь 2000); Всеармейской научной конференции: «Актуальные вопросы психофизиологического обеспечения боевой подготовки специалистов ВС РФ» (Санкт-Петербург, ноябрь 2000); VII Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых специалистов: «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, декабрь 2000); Х международном симпозиуме: «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, январь 2001); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию Рязанского государственного медицинского университета: «Общая патология на пороге третьего тысячелетия» (Рязань, февраль 2001); Научно-историческом симпозиуме: «И.Ф. Буш и развитие медицины в ХVIII-ХХI веках» (Санкт-Петербург, март 2001); Межвузовской конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, апрель 2001); VII Международном конгрессе: «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Нью-Йорк, апрель 2001); II конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, апрель 2001); Международной конференции: «Механизмы регуляции висцеральных систем» (Санкт-Петербург, май 2001); I Научной сессии Северо-Западного отделения РАМН: «Болезни сосудов. Фундаментальные и клинические аспекты» (Петрозаводск, июнь 2001); Научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области: «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (Санкт-Петербург, сентябрь 2001); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, октябрь 2001); ХIII Всероссийской научно-практической конференции: «Современные возможности лазерной терапии» (Великий Новгород, ноябрь 2001); Межгородской конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, январь 2002); Научно-практической конференции: «Актуальные вопросы хирургии и травматологии» (Якутск, февраль 2002); Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психофизиологического сопровождения учебного процесса в военно-учебных заведениях» (Санкт-Петербург, сентябрь 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы патофизиологии и психофизиологии в клинике» (Санкт-Петербург, октябрь 2002); 5-го Российского научного форума: «Кардиология-2003» (Москва, январь 2003); Международной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения А.В. Репрева: «Актуальные проблемы патофизиологии» (Харьков, сентябрь 2003); Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 150-летию со дня рождения П.М. Альбицкого: «Механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, октябрь 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы клинической физиологии» (Санкт-Петербург, декабрь 2003), Международной научной конференции: «Стресс и поведение» (Санкт-Петербург, май 2004), III Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, ноябрь 2004), Всероссийской научной конференции «Психофизиология профессиональной деятельности» (Санкт-Петербург, ноябрь 2004), XI межвузовской конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, апрель 2005), Х юбилейном Всероссийском конгрессе: «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, октябрь 2005), I Российско-Израильской конференции: «Новые достижения в травматологии и ортопедии» (Хайфа, декабрь 2005), Тематическом заседании Санкт-Петербургского общества патофизиологов: «Клиническая патофизиология артериальной гипертензии» (Санкт-Петербург, май 2006), ХVI Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Мадрид, июнь 2006), Тематическом заседании Санкт-Петербургского общества патофизиологов: «Клиническая патофизиология легкой механической травмы» (Санкт-Петербург, ноябрь 2006), Всероссийской конференции с международным участием: «Современные достижения в медицине» (Вологда, октябрь 2007), ХII Российском национальном конгрессе: «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь 2007), ХVII Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Берлин, июнь 2008), ХIII Российском национальном конгрессе: «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь 2008).

Результаты работы используются: 1) в учебном процессе кафедры общей патологии ММА им. И.М. Сеченова (Москва), кафедр патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург), Рязанского медицинского университета, Харьковского государственного медицинского университета (Украина), кафедры общей патологии и патофизиологии университета медицинского образования (г. Великий Новгород); 2) в лечебно-диагностической работе НИЛ клинической патофизиологии Военно-медицинской академии, больницы №23 и поликлиники №6 Невского района Санкт-Петербурга, Пушкинского военного госпиталя, Гатчинского РТМО.

Результаты исследования представлены в отчете МО РФ и ГВМУ «Комплекс» по теме НИР №2.01.184. п 12: «Разработка, апробация и адаптация переносного диагностического комплекса для исследований системы кровообращения у военнослужаших» (2003).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, содержит 57 таблиц, 13 рисунков и 1 схему. Список литературы представлен 395 источниками, из которых 86 на иностранном языке.

Содержание работы

гипертензия личностный кровообращение травма

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии и НИЛ клинической патофизиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Первичный прием, диагностику и хирургическое пособие автор проводил в травматологическом пункте поликлиники №6, в хирургическом отделении поликлиники №52, в приемных отделениях больницы Кировского завода (Санкт-Петербург) и Центральной районной больницы г. Гатчина (Ленинградская область) в период с 1997 по 2008 гг.

Обследовали 229 мужчин, которые составили две группы: I группа (n=112) - практически здоровые лица (контрольная); II группа (n=117) - пострадавшие, перенесшие ЛМТ верхней конечности, к которым относили:

а) больных с вправимыми под местным обезболиванием вывихами в суставах верхних конечностей;

б) с переломами пястной кости, одной из фаланг пальца кисти;

в) с переломами одной из костей предплечья (если они не сопровождались обширными разрушениями мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и крупных нервных стволов);

г) с необширным механическим повреждением мягких тканей;

д) с завершенными и незавершенными травматическими ампутациями (отрывами) одного из III, IV и V пальцев кисти.

Тяжесть травмы определяли после клинического и рентгенологического обследований, а также в соответствии со шкалами, разработанными на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Гуманенко Е.К. и соавт., 2004). Все обследованные были праворукими, сопоставимы по возрасту, росту и массе тела.

Подробно изучали жалобы и анамнез, проводили анкетирование пациентов, на каждого из них заполняли формализованную историю болезни. Среди обследованных преобладали люди физического труда (рабочие фабрик, заводов, лесотехнической промышленности, водители, слесари по ремонту автомобилей). Полноценный ночной отдых с продолжительностью сна не менее 7-8 часов отмечали лишь 33% больных. Для большинства больных (78%) травма была первичной.

Верификацию диагноза и необходимое рентгенологическое обследование (Черемисин М.И., 2003) выполняли непосредственно после поступления больного в травматологическое отделение больницы (поликлиники). Хирургическое пособие, включающее закрытую ручную репозицию несложных немножественных переломов костей верхних конечностей, вправление вывихов в плечевом, локтевом и межфаланговых суставах, первичную хирургическую обработку (ПХО) ран, экспресс-диагностику функционального состояния, а также пато-саногенетическое лечение с предоперационной, интраоперационной и послеоперационной психологической поддержкой выполнял автор исследования в первые часы после травмы. ПХО раны проводили на фоне местного инфильтрационного и (или) проводникового обезболивания 1-2% лидокаином после промывания раны антисептическим раствором. Для удаления из раны инородных частиц и алгогенных субстанций использовали хозяйственное мыло и помазок для бритья. При завершении процедуры тканевой дефект промывали стерильным изотоническим раствором.

Выраженность патологической системной реакции и выявление сопутствующей патологии проводили в раннем посттравматическом периоде (2-3 сут после травмы). Персистирование патологических регуляторных изменений в системах внешнего дыхания, кровообращения и пищеварения регистрировали в позднем посттравматическом периоде (13-14 сут после травмы).

Контрольную группу составили 112 практически здоровых молодых лиц, не курящих и без пристрастия к спиртному, которые регулярно занимались физическими упражнениями.

Электроэнцефалограмму покоя и при гипервентиляции регистрировали в утренние часы (08.00-11.00) дважды: 2-3 сут после травмы и на 13-14 сутки. У практически здоровых испытуемых регистрацию биоэлектрической активности головного мозга выполняли однократно. Биоэлектрическую активность (БЭА) головного мозга регистрировали на переносносном электроэнцефалографическом комплексе «Мицар-201», монополярно из 16 отведений, в соответствии с международной системой «10-20». В качестве референтного использовали объединенный ушной электрод. Постоянная времени составляла 0,3 с, фильтр высоких частот - 30 Гц, частота дискретизации - 250 Гц, чувствительность - 70 мкВ.

Электроэнцефалограф разрешен МЗ РФ (Регистрационное удостоверение №29/030020699/0764-00). Имеет Сертификат соответствия POCC RU.ИM17.B00026 и Сертификат утверждения типа средств измерения RU.C.39.003.A7792.

Для изучения состояния вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали электрические свойства кожи или электродермальную активность (ЭДА) и параметры кожно-гальванической реакции (КГР).

КГР регистрировали с поверхности кожи левой ладони по И.Р. Тарханову (1889) в модификации В.Н. Цыгана (1990). Регистрацию ЭДА выполняли с помощью авторского устройства «КГР-1» (Цыган В.Н., Коровин А.Е., Барсуков А.В., Цупенко Ю.М., 1991) с выведением сигнала на два канала электроэнценфалографа. Тестовые стимулы, в том числе вербальные, предлагали по специально разработанной методике (Рац. предлож. №4887/5 от 20.12.93). Оценивали два основных параметра: длительность скрытого периода (ДСП, с) - время от начала подачи раздражителя до начала первой волны КГР; длительность вызванного потенциала (ДВП, с) - время регистрации усиленной ЭДА, вызванной одним стимулом.

Учитывая особенности клинического состояния пострадавших, использовали компактные психологические методики, не утомляющие больных: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) - сокращенный вариант MMPI, тесты Спилбергера-Ханина и Люшера.

Объем кратковременной памяти (КП) определяли по Джекобсу (Солсо Р., 1996). Объем оперативной памяти и индекс кратковременной памяти (ИКП) вычисляли по Л.С. Мучнику и В.М. Смирнову (1998), а также по методу определения отсутствующего элемента. Внимание изучали по одному из вариантов «корректурной пробы» Б. Бурдона (Шанин В.Ю., Вейс И.Е., 2004).

Показатели систем кровообращения и внешнего дыхания регистрировали портативным цифровым реографом «Мицар», разрешенным МЗ РФ (Регистрационное удостоверение №29/02040699/0765-00). Реограф имеет Сертификат соответствия POCC RU.ИM17.B00027 и Сертификат утверждения типа средств измерения RU.C.39.003.A7793.

Электроды для кардиоритмографии (КРГ) и интегральной реографии тела (ИРГТ) фиксировали в условиях относительного покоя при горизонтальном положении испытуемого, через 1-2 часа после завтрака. Спустя 10-15 мин адаптации к условиям обследования определяли сердечный (СИ), ударный индекс (УИ) и артериальное давление (АД). Использовали пробу с произвольным апноэ в течение 20 с после глубокого нефорсированного вдоха. Второй раз величины систем внешнего дыхания и кровообращения фиксировали в течение последних 5 с задержки дыхания. Третий раз величины параметров определяли через 20-30 с после произвольного апноэ.

Динамическую ультразвуковую холецистографию выполняли по общепринятой методике (Удалов Ю.Д., Педь В.И., 2002). Использовали динамический мультичастотный эхотомокардиоскоп «Ультраскан» ЗАО «Медико-техническая лаборатория», разрешенный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Регистрационное удостоверение №ФС 022а1446/1869-05). Эхотомокардиоскоп имеет Сертификат соответствия POCC RU.МЕО1.B04405.

Визуализацию работы желчевыводящей системы определяли дважды: до и после нагрузочной пробы (через 10 мин после приема per os двух куриных желтков) на 2-3 и 13-14 сут после травмы.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета программ «Statistica - Microsoft» (критерии Стьюдента для связанных совокупностей, критерий знаков, критерий разности рангов Уилкоксона, критерий Колмогорова-Смирнова, факторный и множественный регрессионный анализ).

Результаты исследования

Наибольшие значения в Т-баллах (по Тейлору) у большинства пострадавших сосредоточены на шкалах «невротической триады» (первая, вторая и третья шкалы). У пострадавших регистрируются тревожно-фобические симптомы и депрессия. Их усредненный личностный профиль по данным теста СМОЛ характеризуется выраженным подъёмом значений на 1 шкале, незначительным на 2 и 3 (истеричность) шкалах и вторым подъёмом на 7 шкале.

При изучении основной личностной направленности пациентов с ЛМТ выявили три основных стереотипа поведения, соответствующие: астеноневротическому, эпилептоидоно-возбудимому и гипертимному типам личности (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пострадавших в зависимости от типа личности, в%

Тип личности	Количество больных, в%
Эпилептоидно-возбудимый	25
Шизоидный	0
Гипертимный	20
Астено-невротический	30
Сенситивный	5
Психастенический	1
Циклоидный	2
Лабильный	7
Истероидный	3
Неустойчивый	7
Всего	100

Для больных с ЛМТ свойственны: выраженное состояние тревоги, высокий уровень внутренней напряжённости, недостаток побуждения к активной деятельности, утрата интересов, подавленность влечений, постоянная озабоченность своим соматическим состоянием, пессимизм.

Особенности усредненного психологического профиля больных с ЛМТ выступают как факторы, обуславливающие неадаптивное поведение вегетативных реакций. Выраженное психоэмоциональное напряжение сопровождается изменением симпатико-парасимпатических отношений. Будучи по своей сути компенсаторным процессом, это в ряде случаев становится компонентом патогенеза патологической системной реакции на ЛМТ (Шанин В.Ю., 2005).

Астено-невротический тип. Повышение профиля СМОЛ (более 60 Т-баллов) по шкалам 1; 2 и 3 (рис. 1). Признаки астено-невротических свойств личности проявляются повышенной утомляемостью, раздражительностью и склонностью к ипохондрии. Раздражительность проявляется во внезапных аффективных вспышках, возникающих нередко по ничтожному поводу, причем раздражение, изливаемое на окружающих, легко сменяется раскаиванием и даже слезами. Выявляется склонность к ипохондрии: больные внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, охотно лечатся, укладываются в постель, подвергаются врачебным осмотрам. Наиболее частым источником ипохондрических переживаний у обследованных лиц становятся различные, даже самые незначительные признаки «ненормальной» работы сердца.

С помощью метода цветовых выборов выявлены сниженные автономность, работоспособность; суммарное отклонение от аутогенной нормы в позднем посттравматическом периоде.

Таким образом, личность испытуемых с преобладанием астено-невротических черт противоречива и неустойчива. Для больных характерны повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондрии. Пациенты предпочитают одиночество или общение с близким человеком. Преобладание активности симпатического отдела ВНС характеризует мобилизацию ресурсов организма, повышение жизнедеятельности всех органов и тканей, максимально возможную уже в предоперационном периоде активизацию психических процессов. Нервно-психическое состояние испытуемых свидетельствует о наличии повышенного отрицательного нервно-эмоционального напряжения.

Эпилептоидно-возбудимый тип. Повышение профиля СМОЛ (более 60 Т-баллов) - по шкалам 2 и 6 (рис. 2). Основными чертами личности больных, относящихся к данному типу, являются аффективная взрывчатость, склонность к возникновению злобно-тоскливого настроения с чувством внутренней раздраженности, недовольство окружающим. Для этих лиц характерны жестокость, неадекватная злобность, агрессия, разрушительные тенденции, возникающие беспричинно или под влиянием незначительных ситуационных моментов.

По данным теста Люшера определяется пассивно-оборонительная позиция и смешанный тип реагирования. Больные, перенесшие ЛМТ, с преобладанием эпилептоидно-возбудимых черт личности автономны, активны, независимы, инициативны, со склонностями к доминированию, стремлению к самоутверждению и успеху. Определяется незначительно выраженная концентричность и противоречивость, а также неустойчивость личности. Среднее значение показателя работоспособности, которая потенциально повышается в раннем посттравматическом периоде и резко снижается на 13-14 сут после ЛМТ. Суммарное отклонение от аутогенной нормы выражено в раннем посттравматическом периоде.

Обследуемые относятся к промежуточной психологической группе со смешанным типом реагирования - эмоционально-волевой тип. Их психологическое состояние свидетельствует о наличии повышенного отрицательного нервно-эмоционального напряжения.

Гипертимный тип. Повышение профиля СМОЛ (более 60 Т-баллов) по шкалам 4, 6 и 9 (рис. 3). Основные особенности свойств личности у больных этого типа выражаются в повышенном настроении, постоянной активности, высоком жизненном тонусе, энергии. Выявляются стеничность, активная позиция, высокий уровень притязаний и мотивации достижений.

Пациенты с гипертимной личностной акцентуацией оживлены, подвижны, разговорчивы, не дают перебить себя, стараются заразить разговором, привлечь к себе внимание. Они отличаются находчивостью, изобретательностью, остроумием, не терпят возражений, стремятся к лидерству, стараются подчинить себе медицинский персонал и родственников. Инстинктивная сфера преобладает над рассудком, в жизни они выступают, как правило, в роли неформального лидера.

Больных с гипертимным типом личности характеризуют оптимистичность, эмоциональная неустойчивость, легкое вживание в разные социальные роли, демонстративность, потребность нравиться окружающим, тенденция к избеганию ответственности, склонность разбрасываться, браться сразу за несколько дел.

Определяется активность позиции, целенаправленность действий, высокая мотивация достижения цели, потребность в обладании жизненными благами, стремление к доминированию, эротическая активность, спонтанность и раскрепощенность поведения, высокая самооценка, потребность в самореализации.

Таким образом, больные с преобладанием гипертимных свойств личности автономны, независимы, активны, самостоятельны, склонны к доминированию, стремятся к самоутверждению и успеху. Незначительно выражены концентричность, противоречивость, неустойчивость личности, а также преобладание активности симпатического отдела нервной системы. Среднее значение показателя работоспособности достаточно высокое в раннем посттравматическом периоде. Отклонений от аутогенной нормы не регистрировали. Пациенты относятся к промежуточной группе со смешанным типом реагирования - эмоцинально-волевой тип. Нервно-психическое состояние испытуемых свидетельствует о наличии несколько повышенного отрицательного психо-эмоционального напряжения.

Средние значения показателей личностной тревожности (ЛТ) достоверно не отличались у представителей исследуемых групп и находились на уровне высокой у обследуемых с астеноневротической (40,5+4,0) и эпилептоидно-возбудимой (41,1+3,9 балла) личностной акцентуацией. У практически здоровых обследуемых гипертимного типа личности ЛТ соответствовала показателям низкой-умеренной тревожности (34,5+3,1 балла).

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей ситуативной тревожности (Х+)

Группы	Практически	Травмированные
Типы личности	Здоровые	2-3 сут	13-14 сут
Астеноневротический	40,5 + 4,0	52,4 + 5,1*	49,9 + 4,3*
Эпилептоидно-возбудимый	41,1 + 3,9	48,9 + 4,2*	37,4 + 3,5
Гипертимный	34,5 + 3,1	39,6 + 3,7	33,3 + 3,0

Примечание: СТ - средняя величина показателя ситуативной тревожности, баллы;

* - достоверное преобладание над средним значением показателя СТ в группе практически здоровых лиц с тем же типом личности (P<0,05, критерий Стьюдента)

Средние величины показателей ситуативной тревожности (СТ) у больных, перенесших ЛМТ верхних конечностей, у всех основных выявленных типах личности существенно отличались от средних значений показателей СТ у практически здоровых лиц (табл. 2). Средняя величина СТ повышалась в раннем посттравматическом периоде, снижаясь к 13-14 сут.

Наибольшие средние величины показателей СТ на 2-3 сут после травмы среди всей совокупности пострадавших регистрировали у пациентов с астеноневротической личностной акцентуацией. Высокая тревожность является фактором риска развития психоневротических расстройств в раннем посттравматическом периоде, имеющих сугубо патогенное значение. Средние значения показателей СТ у пострадавших астеноневротического типа личности практически не снижались и на 13-14 сут после травмы. У больных с ЛМТ верхних конечностей эпилептоидно-возбудимого стереотипа поведения определили достоверное повышение значений показателей на 2-3 сутки после травмы. В позднем посттравматическом периоде СТ восстанавливается и соответствует значениям показателей у практически здоровых лиц.

Больные гипертимного типа личности отличались достаточно высокой резистентностью к аккумуляции последствий отрицательного психоэмоционального стресса с минимальным патологическим компонентом отрицательной стрессорной реакции, а также относительно низкой реактивностью стресс-реализующих систем. После недостоверного повышения СТ на 2-3 сутки после травмы в позднем посттравматическом периоде происходило снижение данного показателя в диапазон его нормальных колебаний у практически здоровых обследуемых.

Средние значения показателей индекса напряженности (ИН) регуляторных систем (по данным кардиоритмографии) у практически здоровых лиц с астеноневротической личностной акцентуацией соответствовали преобладанию функциональной активности парасимпатического отдела ВНС. Показатели ИН у лиц контрольной группы с эпилептоидно-возбудимым и гипертимным типом личности характеризуют умеренное превалирование симпатической регуляторной активности (табл. 3).

Средние значения показателей ИН у пострадавших астеноневротического типа личности на 2-3 сут после ЛМТ были в диапазоне выраженной ваготонии. В раннем посттравматическом периоде у больных с эпилептоидно-возбудимой личностной акцентуацией значительно превалирует функциональная активность симпатического отдела ВНС, сохраняющаяся до 13-14 сут исследования. При гипертимном типе личности изменения средних значений ИН были недостоверными и весь период наблюдения соответствовали нормотонии.

Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей индекса напряженности обследуемых в зависимости от их типа личности (Х+)

Тип личностной	Индекс напряженности, баллы
акцентуации обследованных	Практически здоровые	3-4 сут после травмы	13-14 сут после травмы
Астеноневротический	47,4 + 4,5	31,9 + 3,1*	45,5 + 4,3
Эпилептоидно-возбудимый	98,1 + 8,9	121,1 + 11,7*	107,8 + 10,2*
Гипертимный	91,7 + 9,3	98,4 + 9,8	87,3 + 7,9

Примечание: * - достоверное преобладание над значениями ИН у практически здоровых лиц с аналогичной личностной акцентуацией, p<0,05

В позднем посттравматическом периоде ИН у пострадавших с астеноневротической личностной направленностью восстанавливаются до значений, сопоставимых со средними значениями показателей у здоровых лиц с соответствующей личностной акцентуацией, но продолжают находиться в пределах диапазона, соответствующего превалированию функциональной активности парасимпатического отдела ВНС.

Средние значения показателей длительности скрытого периода (ДСП) в раннем посттравматическом периоде существенно не отличались при воздействии света и звука (табл. 4).

Средние значения показателей ДСП кожно-гальванической реакции (КГР) после вербального раздражителя с потенциальной угрозой для самочувствия испытуемого в каждой из групп обследуемых уступали значениям показателей после воздействия света и звука. Средние значения длительности вызванного потенциала (ДВП) после вербального раздражителя у испытуемых всех групп достоверно превышали показатели тестирования световыми и звуковыми стимулами. Наибольшей оказалась ДВП КГР у больных с ЛМТ с астеноневротической личностной направленностью. Значимое повышение параметра регистрировали и у пострадавших с эпилептоидно-возбудимым и гипертимным типами личности.

Таблица 4. Сравнительная характеристика ЭДА больных с различными типами личности при тестовых стимулах в раннем посттравматическом периоде (Х+)

Тип	Значения	Тестовый стимул
Личности	КГР, c	Свет	звук	Вербальный
Астено- Невротический	ДСП ДВП	1,7 + 0,1 37,2 + 2,7*	1,6 + 0,1 45,7 + 3,1*	0,6 + 0,05 97,3 + 8,7*
Эпилептоидно-возбудимый	ДСП ДВП	1,6 + 0,1 20,9 + 2,3	1,6 + 0,1 29,2 + 1,9	0,8 + 0,05 55,7 + 3,4*
Гипертимный	ДСП ДВП	1,6 + 0,2 19,9 + 2,1	1,5 + 0,1 21,9 + 2,1	1,0 + 0,1 35,3 + 4,1**

Полученные различия показателей КГР при световом, звуковом и вербальном стимулах свидетельствуют о повышении тонуса симпатикуса в раннем посттравматическом периоде у больных эпилептоидно-возбудимого и астеноневротического типов личности при сравнении с практически здоровыми со сходной личностной акцентуацией (p<0,05).

Таким образом, выраженный эмоциональный стресс обусловлен спецификой травмы, оказания первой врачебной помощи и течением посттравматического периода (ситуационная обусловленность), а также негативными факторами психологического порядка, воздействующими на психику пациента. Психологическое воздействие осознания больным диагноза и необходимости оперативного лечения вызывает особые личностные и поведенческие реакции: нарушения в социально-психологической сфере личности за счет ухудшения коммуникационных взаимодействий, психологической блокировки и образующегося относительного межличностного «вакуума», в котором пациент будет предоставлен самому себе и вынужден примиряться с пассивностью и одиночеством. Причиной подобной психологической отчужденности следует признать осознание больным опасности своей травмы, крушение планов, неопределенность будущего и временное нарушение сложившегося жизненного стереотипа. Эмоциональный стресс у значительной части пациентов носит кризисный характер, особенно при астеноневротическом типе личности.

Анализ информированности пациентов о своем диагнозе и объеме предстоящего лечения показал фрагментарность и мозаичность сведений в зависимости от свойств и структуры их личности. Основными различиями между группами больных по уровню ситуационной и личностной компенсации была успешность выработки тех или иных психологических охранительных механизмов, заключающихся, в основном, в реализации способности к переработке стрессовой информации о травме и предстоящем лечении, проявляющихся в эмоционально-волевой сфере и поведенческих реакциях. Наиболее частыми поведенческими стереотипами были три варианта:

1) пребывание в неведении, принятие «игры в молчание» (астено-невротический тип личности больных);

2) нахождение в рамках «деонтологической легенды» о характере травмы (эпилептоидно-возбудимый тип);

3) психологическая установка на информационное взаимодействие с лечащим врачом, стремление «знать свою ситуацию» (гипертимный тип).

Следует отметить, что более половины больных с ЛМТ отмечают выраженные желание и потребность знать сложность травмы, иметь необходимую информацию о предстоящем лечении и прогнозе уже на диагностическом этапе.

Патологическое функционирование мозга аномально изменяет его биоэлектрическую активность (БЭА). ЭЭГ-исследования позволяют оценить БЭА головного мозга, отражающую его общее функциональное состояние, а при некоторых видах патологии - степень поражения вещества мозга и даже локализацию патологического очага (Цыган В.Н. и соавт., 2008). Формирование патологических функциональных систем, обусловленных не только органическими поражениями мозга, но и патологическими нейрональными интеграциями, перестраивает локальную и пространственно-временную организацию паттерна ЭЭГ (Пенфилд У., Джаспер У., 1958; Сороко С.И., Сидоренко Г.В., 1993; Жирмундская Е.А., 1995). Угнетение или отсутствие основного ритма ЭЭГ свидетельствует, что кора ГМ находится в состоянии активации восходящими активирующими влияниями из гипоталамуса (нейроны зоны тревоги), лимбической системы и продолговатого мозга (Зенков Л.Р., 1996; Полякова В.Б., 1997).

Использование критерия Стьюдента для связанных совокупностей установило, что средние величины альфа-индекса у больных с ЛМТ в большинстве отведений ЭЭГ ниже, чем у практически здоровых лиц. Квазипериодический основной ритм доминировал или субдоминировал в теменно-затылочных отведениях. В других проекционных зонах ГМ регистрировали более низкие показатели альфа-индекса. Распределение основного ритма по поверхности мозга происходило с нарушением правильности зонального распределения за счет некоторого повышения индекса в центрально-теменных зонах.

Бета-индекс у больных с ЛМТ достоверно более выражен, чем у здоровых обследуемых (до 23% спектра ЭЭГ). Увеличение мощности спектра высокочастотной активности характеризует ирритативное возбуждение коры головного мозга в соответствующих зонах и может предшествовать нарушению высшей нервной деятельности пострадавших. Наиболее чувствительны к внешним воздействиям когнитивные функции.

При ЛМТ показатели памяти и внимания устойчиво снижены в раннем посттравматическом периоде. В позднем посттравматическом периоде регистрировали умеренный когнитивный дефицит: достоверное снижение средних значений показателей оперативной и кратковременной памяти, а также уменьшение индекса кратковременной памяти ИКП на 17-20%.

Значения показателя коэффициента точности внимания у пострадавших составлял 0,92 + 0,22 ед., а у практически здоровых - 0,99 + 0,17 ед. Отмечена умеренная отрицательная корреляционная связь между величинами ИКП и показателями стресса у больных с ЛМТ в раннем посттравматическом периоде. Подобной связи у практически здоровых лиц не обнаружено.

ЛМТ осознаваемо нарушает привычный образ жизни и провоцирует посттравматический стресс - особую форму стрессорной реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические и адаптационные возможности человека, он становится звеном патогенеза расстройств высшей нервной деятельности (Шанин В.Ю., Вейс И.Е., 2004). Таким образом, у больных с ЛМТ увеличены показатели тревожности и стресса, снижены показатели кратковременной, оперативной памяти и внимания. Умеренный когнитивный дефицит является причиной временной нетрудоспособности у представителей умственного труда. Снижение основных когнитивных показателей в раннем посттравматическом периоде может быть и проявлением избыточных саногенетических реакций.

Тета-волны довольно скудно, но равномерно представлены во всех отведениях. Наименьшие значения тета-индекса регистрировали в затылочных отделах у всех обследованных. Однако у больных с ЛМТ при клиническом описании ЭЭГ на 2-3 сут отмечаются единичные вспышки билатерально-синхронной тета-активности в лобных и теменно-височных отведениях с тенденцией к дистантной синхронизации, соответствующие начальным проявлениям разобщения корково-подкорковых взаимоотношений на уровне диэнцефальных структур ствола мозга и, вероятно, к смещению пейсмекерной биоэлектрической активности головного мозга из гипоталамуса в нижележащие отделы ЦНС. У всех обследованных регистрируется минимальное по сравнению с другими видами БЭА количество дельта-волн во всех отведениях. Имеет место отчетливая тенденция преобладания дельта-индекса в лобных отделах у больных с ЛМТ.

При сравнении со значениями показателей ЭЭГ практически здоровых лиц у больных с ЛМТ ирритация распространяется по стволу головного мозга в каудальном направлении (табл. 5).

Таблица 5. Электроэнцефаографическая характеристика функционального состояния стволовых структур головного мозга больных с ЛМТ в раннем посттравматическом периоде (критерий c2)

Уровень и степень	Степень компенсации	Т и п ы л и ч н о с т и
ирритации	витальных функций	астено-невротический	эпилептоидно-возбудимый	Гипертимный
		(n = 30)	(n = 30)	(n = 27)
Усиление восходящих активирующих влияний	функциональные нарушения	6 (20,0%)	12 (40,0%)	18 (66,7%)
Легкая и умеренная степень ирритации гипоталамических структур, легкая степень ирритации диэнцефальных структур	легкая субкомпенсация	12 (40,0%)	12 (40,0%)	8 (29,6%)
Выраженная степень ирритации гипоталамических, умеренная степень диэнцефальных и легкая ирритация мезенцефальных структур	умеренная субкомпенсация	9 (30,0%)	5 (16,7%)	1 (3,7%)
Выраженная степень ирритации диэнцефальных структур, умеренная и выраженная степень ирритации мезенцефальных структур	выраженная субкомпенсация	3 (10,0%)	1 (3,3%)	-

У 37% больных выявили функциональную неустойчивость срединных структур головного мозга в виде пролонгированной (более 10 с) реакции на гипервентиляцию (синхронизованная тета-, в единичных случаях тета-дельта-активность). Выявляемые различия, возможно, также характеризуют смещение пейсмекерной биоэлектрической активности в сторону диэнцефально-мезэнцефальных структур (Полякова В.Б., 1997; Зенков Р.Л., 1996).

Перестройка связей под действием афферентных раздражений в специфических проекционных зонах коры и сопутствующие перестройки в отдаленных областях создают по сравнению со здоровыми испытуемыми новый рисунок нейросвязей. Статистическая обработка параметров кросскорреляционных функций ЭЭГ, в частности альфа-ритма, позволяет выявить некоторые закономерности этих перестроек.

Усиление восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур мозга проявляется на ЭЭГ десинхронизированной кривой. Легкая степень ирритации гипоталамических структур регистрируется в виде заостренности альфа-ритма, уменьшения его модуляции, нарушения правильности зонального распределении и регистрации единичных билатерально-синхронных вспышек альфа-ритма. Умеренная степень ирритации гипоталамических структур характеризовалась на ЭЭГ частыми билатерально-синхронными вспышками или кратковременными периодами дистантной синхронизации альфа-ритма.

Психологическое состояние больных с ЛМТ астеноневротического типа рассматривали как нестабильное. У них на ЭЭГ зарегистрирована выраженная ирритация стволовых структур, характеризующуюся дистантно-синхронизированной мономорфной активностью тета-диапазона в зависимости от преобладающего уровня поражения ствола мозга. Распространение ирритации до срединных образований угнетает витальные функции. Возможно предположить, что повышенный уровень ситуативной тревожности растормаживает распространение ирритации по стволу головного мозга в каудальном направлении. Смещение ирритации стволовых структур в диэнцефально-мезенцефальную область активирует центральное звено вагальных реакций и проявляется на периферии изменениями гемодинамических параметров и желчевыделительной функции. На 13-14 сут у некоторых больных астеноневротического и эпилептоидно-возбудимого типов личности определяется электроэнцефалографические эквиваленты истощения антиноцицептивной и стресс-лимитирующей систем, что является неблагоприятным прогностическим фактором в структуре дальнейшего лечения.

Таким образом, после ЛМТ наблюдается распространение ирритации по стволу головного мозга в каудальном направлении, что изменяет функционирование систем внешнего дыхания и кровообращения, нарушает желчевыделение.

Недостаточность данных о состоянии функциональной системы внешнего дыхания (СВД) у пострадавших с ЛМТ затрудняет использование нозологического подхода к патологической реакции этой системы и ее анализ с позиций целостного организма (Шанин Ю.Н., Кропотов С.П., 1988; Шанин В.Ю., Сысоев В.Н., 2001). Использование интегральных методов регистрации показателей СВД с использованием нагрузочных проб позволяет оценить нарушения легочного, сердечного или смешанного происхождения.

...