Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Кравченко Елена Николаевна

Омск 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Серов Владимир Николаевич (НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН)

доктор медицинских наук, профессор Ордиянц Ирина Михайловна (Российский университет дружбы народов)

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна (Омская государственная медицинская академия)

Ведущее учреждение - Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится « 5 » июня 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава по адресу: г. Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Несмотря на снижение показателя перинатальной смертности (ПС) за последние годы в РФ (с 12,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2001 г до 9,07 - в 2007 г), уровень ее в 3-3,5 раза выше, чем в экономически развитых странах [Баранов А.А., 2005; Володин Н.Н.,2004; Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2007; Серов В.Н., 2007; Фролова О.Г., 2005]. В тоже время в структуре ПС в 2007 г отмечено: 49,7% составляют доношенные дети [Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю., 2008]. В структуре мертворождаемости антенатальные потери составили 77,2%, интранатальные - 22,8% [Фролова О.Г., 2004]. По данным некоторых зарубежных авторов [Azad K, 2005], мертворождаемость составляет 53,5%, ранняя неонатальная смертность (РНС) - 46,5%.

В последние годы произошло значительное снижение числа нормальных родов: с 45,3% в 1972 г до 31,7% в 2002 г [Кулаков В.И., 2006]. Состояние здоровья детей отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом» происходящих в обществе процессов. Снижение заболеваемости и смертности новорожденных остается важной медицинской и социальной проблемой, а сохранение каждого жизнеспособного плода и новорожденного приобрело для общества стратегическое значение. В практику внедряются новые технологии и лекарственные вещества, развивается интенсивная терапия недоношенных и родившихся с экстремально низкой массой тела. В связи с этим от многих канонов классического акушерства уже отказались, а тактика ведения осложненных родов постоянно пересматривается [Савельева Г.М., 2008; Серов В.Н., 2007].

Родовая травма находилась всегда в центре внимания акушеров, в связи с очевидной или кажущейся управляемостью патологии. В структуре причин ПС в РФ родовая травма занимает пятое место (8,0%) [Яковлева Т.В., 2005]. Среди причин РНС удельный вес родовой травмы уменьшился (8,4%), несмотря на рост ее в структуре причин заболеваемости новорожденных (41,9‰). Среди недоношенных новорожденных также отмечается уменьшение доли родовой травмы как причины ранней неонатальной смерти (3,51%), в том числе внутричерепной (2,3%) [Суханова Л.П., 2005]. Снижение частоты родовой травмы как причины смерти доношенных детей в 2,6 раза (в том числе внутричерепной - в 3,2 раза) объясняется, прежде всего, ростом частоты абдоминального родоразрешения [Чернуха Е.А., 2005]. Приказом Минздравсоцразвития №50 от 10.01.2007 г определено, что родовая травма является критерием качества стационарной акушерской помощи.

Перинатальный риск должен определяться неоднократно в течение беременности и в родах. Применение прогностических систем дает возможность выделить беременных в группы высокого риска, прогнозировать состояние женщины во время родов и степень риска перинатальной патологии. Накопленный опыт со всей очевидностью свидетельствует о том, что выделение таких групп позволяет оптимизировать дифференцированную акушерскую и неонатальную помощь каждой группе женщин и их новорожденным [Князев С.А., 2003; Наджарян И.Г., 2004].

К числу первоочередных задач перинатологии следует отнести совершенствование существующих и разработку новых методов диагностики состояния плода, наблюдения за особенностью его функций и систем, оценку диагностической значимости эхографического, кардиомониторного и других методов исследования, создание информационно-поисковых систем мать-плацента-плод-новорожденный для их использования в диагностических и прогностических целях. Назрела необходимость с новых позиций пересмотреть влияние родового акта и отдельных его осложнений на состояние плода. Перспективными представляются исследования, посвященные совершенствованию методов диагностики асфиксии и родовой травмы новорожденного [Савельева Г.М., 2000, 2005].

Огромное значение, по мнению Г.М. Савельевой [2008], в перинатальных исходах имеет интранатальная охрана плода. В настоящее время во всем мире отмечается «агрессивность» при ведении родов, выражающееся в увеличении частоты кесарева сечения и в отсутствии разумного акушерского терпения при развитии некоторых осложнений, нередко - в необоснованно раннем вскрытии плодного пузыря [Радзинский В.Е., 2007; Савельева Г.М., 2007]. В России частота операций кесарева сечения достигла 19,3%. Дальнейшее увеличение числа кесаревых сечений с целью снижения перинатальной смертности является неоправданным [Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2008].

Все изложенное свидетельствует о необходимости изучения структуры основных компонентов перинатальных потерь, клинических причин и факторов риска, формирующих перинатальные повреждения, в том числе интранатальные, выделения приоритетных направлений по снижению перинатальной заболеваемости и смертности на региональном уровне.

Цель исследования: снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем создания многоуровневой системы прогнозирования и профилактики интранатальных повреждений плода.

Задачи исследования:

1. Проанализировать современные тенденции перинатальной смертности за десять лет в крупном регионе Западной Сибири. Изучить причины и структуру перинатальных потерь в стационаре высокого риска, специализированном по недонашиванию беременности.

2. Провести анализ родовой травмы в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Выявить характер травматизации погибших плодов, изучить особенности морфологического субстрата и изменений последа при родовых травмах.

3. Изучить возможности математического прогнозирования интранатальных повреждений плода с целью их профилактики.

4. Оптимизировать акушерскую тактику при осложнениях родов: патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод, дистоции шейки матки.

5. Изучить влияние дефицита кальция у беременной на родовую травму костной системы новорожденного.

6. Разработать и научно обосновать модели социального мониторинга перинатальной смертности и интранатальных повреждений плода, усовершенствовать алгоритм прегравидарной подготовки и сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе.

Научная новизна

Впервые представлена динамика интранатальных повреждений плода в структуре перинатальной заболеваемости и смертности на примере крупного региона Западной Сибири. Проведен анализ медико-социальной характеристики здоровья женщин с перинатальными потерями по причине родовой травмы на региональном уровне. На основании комплексного метода с использованием новых современных подходов анализа представлена характеристика компонентов перинатальных потерь в крупном регионе Западной Сибири, изменение структуры причин перинатальной смертности в динамике за десять лет.

Представлены возможности математического моделирования прогноза интранатальных повреждений плода с целью их профилактики.

Анализ патологоанатомических исследований позволил судить о характере повреждений и видах родовой травмы при затрудненных родах. Доказана разнотипность морфофункциональных изменений в провизорных органах при родовых травмах плода.

Разработан способ регуляции родовой деятельности с применением внутривенного введения пентамина в случаях отставания темпов раскрытия шейки матки в родах (патент на изобретение №2327451 от 9.01.2007 г).

Выявлен пониженный уровень ионизированного кальция в венозной крови новорожденных, получивших родовую травму костной системы и корреляция сниженного уровня данного микроэлемента у их матерей.

Впервые разработана и апробирована оригинальная компьютерная модель (программа) мониторинга перинатальной смертности и тяжелых повреждений ЦНС плода на региональном уровне.

Обосновано усовершенствование алгоритма прегравидарной подготовки и сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе с использованием принципов системного подхода.

Практическая значимость

Современные подходы к оценке перинатальных потерь позволили выявить неблагоприятные тенденции в структуре причин перинатальной смертности в условиях Западно-Сибирского региона. Созданный и внедренный мониторинг перинатальной смертности и тяжелых перинатальных повреждений новорожденного наряду с усовершенствованием алгоритма прегравидарной подготовки и сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе позволили принимать решения на различных организационных уровнях, изменить структуру причин перинатальных потерь, снизить их уровень и заболеваемость новорожденных.

Анализ доли родовой травмы в Омской области выявил неблагоприятные тенденции роста осложнений гестации и родов, дефекты акушерской тактики при интранатальных повреждениях плода. Разработана модель прогноза интранатальных повреждений плода, дающая реальную возможность своевременно определять оптимальную акушерскую тактику, внести коррективы в критерии высокого перинатального риска.

На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику алгоритм ведения родов при патологическом прелиминарном периоде и преждевременном излитии околоплодных вод; усовершенствована система определения показаний и метода родоразрешения при данных видах патологии, позволяющая снизить частоту необоснованных родостимуляций и оперативного родоразрешения. Разработан и внедрен в повседневную акушерскую практику способ регуляции родовой деятельности с применением внутривенного введения пентамина в случаях отставания темпов открытия шейки матки в родах. Определены наиболее эффективные методы подготовки шейки матки к родам и оптимальные методы интранатальной защиты плода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Родовая травма в структуре причин перинатальной смертности в крупном регионе Западной Сибири за анализируемые годы занимала II-IV ранговые места, при этом интранатальные повреждения плода составили 12,9%. В современных условиях формированию родовой травмы новорожденного способствуют не только механические факторы (12,2%), возникающие в процессе родов, но и антенатальные: недоношенность (45,0%), внутриутробные инфекции (32,1%) плацентарная недостаточность (19,1%). Роль ятрогенного фактора в формировании родовой травмы невелика (6,1%).

2. Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излития околоплодных вод при доношенном сроке гестации и «незрелой» шейке матки не рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и повышению доли экстренных операций кесарева сечения. Рациональный подход к ведению родов с рекомендуемой шкалой «Оценка интранатальных факторов риска», созданные алгоритмы ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод, способ регуляции родовой деятельности являются оптимальными, снижают частоту операции кесарева сечения и перинатальную заболеваемость.

3. Профилактика интранатальных повреждений базируется на диагностике субклинических нарушений состояния беременной и превентивной их коррекции, что предупреждает развитие тяжелых форм осложнений гестации и поражения плода, повышает его адаптационные возможности в процессе родов. Углубленная прегравидарная подготовка и улучшенный алгоритм сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе снижают заболеваемость новорожденных.

4. Практическое применение программных средств «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных повреждений ЦНС новорожденного» позволяет оперативно анализировать информацию о перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных; обеспечивают точность, полноту и оперативность получения информации, значительно снижает трудозатраты, повышает качество, оперативность и объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной больницы (Омск, 2005), Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2006), научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (2006), межрегиональной конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» (Барнаул, 2006), на 8 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), Межрегиональной Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), международной конференции «Охрана здоровья семьи на современном этапе: проект «Мать и дитя» (Омск, 2007), 9 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Челябинск, 2007), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Новосибирск, 2007), региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), региональной научно-практической конференции «Профилактика перинатальной патологии и здоровье детей» (Омск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях» (Усть-Качка, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин» (Белокуриха, 2008), Ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (2008), проблемной комиссии и межкафедральном совещании (Омск, 2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций Министерства Здравоохранения Омской области «Влагалищное родоразрешение при физиологических и осложненных родах».

Прогностическая таблица «Оценка интранатальных факторов риска», алгоритмы ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод, патологическом прелиминарном периоде, способ регуляции родовой деятельности внедрены в работу акушерских стационаров г. Омск.

Внедрен мониторинг перинатальной смертности, тяжелых повреждений ЦНС новорожденного в работу родовспомогатальных ЛПУ, Министерства Здравоохранения Омской области и Департамента Здравоохранения г. Омск.

Результаты работы положены в учебно-методические пособия «Преждевременные роды», «Диагностика и ведение беременных с плацентарной недостаточностью и внутриутробной инфекцией», «Перинатальные аспекты влагалищного родоразрешения» и используются в учебном процессе с курсантами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и Профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии.

Издана монография для практических врачей акушеров-гинекологов, неонатологов «Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК для защиты докторских диссертаций - 13, патент на изобретение - 1, монография - 1.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Материалы изложены на 300 страницах машинописи, иллюстрированы 45 таблицами, 31 рисунком, 2 приложениями. Список литературы включает 418 источников, из них 295 отечественных и 123 иностранных авторов.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Г.Б. Безнощенко) Омской государственной медицинской академии, в муниципальных учреждениях здравоохранения клинических родильных домах №1 и №4 г. Омск.

Первый этап исследования с 1996 г по 2005 г - ретроспективный (рис.1).

С целью изучения динамики и структуры причин ПС, динамики заболеваемости родовой травмой проведен ретроспективный анализ данных официальной статистики - статистических форм № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» с 1996 по 2005 гг. за 10 лет раздельно по Омской области и г. Омску. Использовалась Скандинавско-Балтийская классификация перинатальных потерь [Langhoff-Ross J., Воrch-Cristensen H., Larsen S. at al.,1996], позволяющая выявить предотвратимые перинатальные потери и наметить пути их снижения, основывающаяся на учете следующих параметров, перечисленных в порядке приоритетности: перинатальный беременность родовой

1.Врожденные пороки развития (ВПР). Выделяются случаи потерь с пороками развития, имевшими место в перинатальный период, вне зависимости от времени наступления смерти, т.к. в абсолютном большинстве случаев потери при наличии ВПР являются непредотвратимыми. Резервом снижения уровня ПС при наличии пороков развития в большинстве случаев может стать их выявление при проведении ультразвуковых и/или генетических исследований и прерывание беременности в ранние сроки.

2. Время смерти по отношению к родам. Необходима разработка приоритетов в работе служб здравоохранения и улучшения качества помощи на этапах анте-, интранатального периодов или в ранний неонатальный период. Необходимо принимать во внимание, что смерть в более поздние сроки может в ряде случаев явиться следствием неадекватного качества помощи при предыдущих этапах оказания помощи.

3. Наличие или отсутствие задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) для антенатальных потерь. Отражает в определенной степени эффективность антенатальной помощи, поскольку своевременное выявление ЗВРП и соответствующий контроль за течением гестационного процесса в этих случаях может способствовать предотвращению гибели плода за счет повышения частоты элективного родоразрешения.

Рис. 1. Дизайн исследования. Ретроспективная группа.

Рис. 2. Дизайн исследования. Проспективная группа.

4. Гестационный возраст (менее 28 нед, 28-33 нед. и > 34 нед). Необходим для оценки уровня неонатальной помощи, особенно преждевременно родившимся новорожденным.

5. Оценка состояния новорожденного при рождении по шкале Апгар на 5-ой мин. жизни новорожденного.

Выделение многоплодных беременностей в отдельную категорию производится в Скандинавско-Балтийской классификации только на антенатальном этапе. На основании использования 5 вышеперечисленных параметров выделяются 13 категорий.

Проведен анализ 322 случаев перинатальной смертности сплошным методом по материалам первичной медицинской документации (индивидуальные карты беременных, истории родов и развития новорожденных, протоколы патологоанатомических вскрытий, карты экспертной оценки перинатальной смертности (ПС) в крупном регионе Западной Сибири за 2005 г с использованием Скандинавско-Балтийской классификации, которая позволяет выявить предотвратимые перинатальные потери и наметить пути их снижения.

Для изучения структуры причин ПС в стационаре, специализированном по недонашиванию беременности (преждевременным родам), проведен ретроспективный анализ 869 историй с преждевременными родами, 198 случаев перинатальной смертности сплошным методом по материалам первичной медицинской документации за 2000-05 гг.

С целью изучения факторов риска развития родовой травмы и выявления ошибок в акушерской тактике проведен ретроспективный анализ 315 случаев родовых повреждений сплошным методом по материалам историй родов, развития новорожденных и статистических журналов родильных домов г. Омска и Омской области: 151 случай родовой травмы (Р10.0-Р11.9) и 164 наблюдения церебральной ишемии с нарушением спинального кровообращения (Р91.0). Изучен морфологический субстрат при патологоанатомическом исследовании новорожденных, погибших от родовой травмы и плаценты (131 случай). Для определения степени перинатального риска применялась диагностическая шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой «Оценка пренатальных факторов риска в баллах».

Всего ретроспективно проанализировано 1704 родов, контрольную группу составили 200 родов.

Второй этап исследования - проспективный (2006-2008 гг; рис.2).

Проспективно проведено 1520 родов, контрольную группу составило 279 родов. Группу проспективного обследования составили женщины, беременность и роды у которых проведены с использованием новых технологий оценки состояния матери, фетоплацентарного комплекса, выбора срока и метода родоразрешения. Из них 272 роженицы с различными методами обезболивания родов, 198 - с патологическим прелиминарным периодом, 123 - с преиндукцией родов, 609 - с преждевременным излитием околоплодных вод, 40 - с дистоцией шейки матки. Проведено исследование ионизированного кальция у 60 новорожденных с родовой травмой костной системы (Р13.2-Р13.4) и их матерей. Также группу проспективного исследования составили 218 женщин с перинатальными потерями в анамнезе, с углубленным обследованием вне беременности и прегравидарной подготовкой, с последующей реализацией репродуктивной функции. Группу контроля составили 209 беременных и рожениц без перинатальных потерь в анамнезе, 40 рожениц без аномалий родовой деятельности, 30 новорожденных без родовой травмы и их матери.

Клиническое обследование включало детальное изучение анамнеза, объективное исследование, оценку данных лабораторных анализов, а также клинико-лабораторное обследование новорожденных в динамике. Степень зрелости шейки матки определялась по шкале Бишопа. При суммарном числе баллов от 0 до 4 шейка матки считалась незрелой, 6-8 баллов - недостаточно зрелой, 9 и более - зрелой.

Применялась классификация околоплодных вод при наличии в них мекония в зависимости от цвета и густоты по методу Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.И. Сичинавы и др. [1998].

УЗИ, допплерометрия. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по данным, полученным при эхографическом, допплерометрическом и кардиотокографическом исследовании. Эхографическое и допплерометрическое исследования проводились при помощи ультразвуковых диагностических приборов фирм Medesson и Vision. Для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения производили допплерометрическое исследование с цветным допплеровским картированием кровотока в маточных и спиральных артериях, а также в артерии пуповины и ее терминальных артериях, аорте и средней мозговой артерии плода с последующим вычислением систоло-диастолического отношения.

КТГ. Кардиотокографическую оценку состояния плода проводили у всех женщин, начиная с 32 недель беременности при помощи прибора «Sonicaid-FM7» (Великобритания) с компьютерной обработкой данных. При обследовании беременных использовали общепринятую методику непрямой регистрации сердечной деятельности плода 45 мин. Анализ сократительной деятельности матки в основной и контрольной группе проводился по методу А.З. Хасина путем вычисления эффективности сократительной деятельности по формуле:

Е = ?А · r/t,

где Е - эффективность сократительной деятельности матки (в усл. ед.); ? - математический знак суммы; А - амплитуда единичного сокращения (мм); r - продолжительность схватки (с); t - время анализируемого периода (с).

Патологоанатомическое и морфологическое. Проводилось макроскопическое и микроскопическое исследование аутопсийного материала. Исследовались мягкие ткани головы, позвоночника, надкостница, кости черепа и позвоночника. Для гистологического исследования предварительно материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, после промывки и стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Элементы соединительной ткани определяли пикроиндигокармином, пикрофуксином по Ван-Гизону выявляли коллагеновые волокна. Методы гистологического исследования выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии.

Методы статистической обработки. Полученные числовые данные были обработаны на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. Характеристика изучаемых явлений осуществлялась на основании альтернативного и вариационного анализа. Оценка статистической значимости полученных результатов проводилась с учетом критерия достоверности t Стьюдента или применением непараметрических критериев, в частности, критериев соответствия и Фишера. Для разработки прогностических таблиц использовался прием многомерного статистического анализа, и в частности, последовательная диагностическая процедура, основанная на методе секвенциального анализа А.Вальда [1960], разработанного для медицинских целей Е.В. Гублером и А.А.Генкиным [1973].

В процессе исследования был подвергнут изучению ряд «риск-факторов», оказывающих неблагоприятное влияние на новорожденных от матерей с различными осложнениями гестации и течения родов. После отбора признаков для дальнейшего изучения и оценки влияния каждого из них на плод рассмотрены особенности анамнеза, течения беременности и родов у 630 женщин по специальным стандартным картам обследования с различным исходом для плода. Материал набран по историям родов и картам развития новорожденного в родовспомогательных учреждениях г. Омска и Омской области за 2000-2006 гг. В первую группу (А) включено 315 рожениц и их дети, родившиеся в тяжелом состоянии и средней тяжести (164 из них родились с гипоксически-ишемической энцефалопатией, 151 новорожденный имел родовую травму и неблагоприятный исход - смерть в раннем неонатальном периоде). Во вторую группу (В) были включены 315 новорожденных с периодом адаптации или родившихся в состоянии легкой асфиксии, но выписанных домой в удовлетворительном состоянии без перевода на второй этап выхаживания.

Последовательный (секвенциальный) анализ А. Вальда базируется на основных теоремах теории вероятности и, в частности, на формуле Байеса. В процессе последовательной диагностической процедуры находятся условные вероятности признаков изучаемого явления; в нашем исследовании условные вероятности - это отношение числа здоровых или больных детей в определенном диапазоне изучаемого признака к общему числу здоровых или больных новорожденных. Последовательная диагностическая процедура распознавания предусматривала оценку дифференциальной информативности каждого из изучаемых признаков хj с помощью так называемой информационной меры С.Кульбака J, которая позволяла оценить степень различия между распределениями. Проведена разработка прогностической (информационно-поисковой) шкалы и ретроспективная оценка ее эффективности.

Значение информативности каждого признака позволяет расположить их в диагностической таблице в порядке убывания выявленной информативности. С помощью критерия соответствия была дана статистическая оценка распределений по выделенным диапазонам включенных в программу исследования признаков. Соответствующие расчеты показали, что различия сравниваемых распределений оказались статистически значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ показателей ПС в течение десяти лет за период с 1996 по 2005 гг в Омской области имеет общую положительную тенденцию: произошло снижение показателя ПС с 15,0‰ в 1996 г до 10,4‰ в 2005 г, что достигнуто в большей степени за счет снижения ранней неонатальной смертности (с 6,5‰ до 3,4‰) и мертворождаемости (с 8,5‰ до 7,0‰) за те же годы.

ПС среди доношенных детей снизилась с 7,4‰ в 1996 г до 4,7‰ в 2005 г. Максимальные значения отмечены в 1996 и 1997 гг - 7,4‰, при этом рост ПС доношенных новорожденных отмечен за счет мертворождаемости, уровень которой составил 4,7‰. В целом снижение ПС среди доношенных плодов обусловлено в определенной степени уменьшением показателя запоздалых родов, а также большей адекватной акушерской тактикой. Существующие статистические отчетные формы не выделяют перенашивание беременности в особую рубрику и переношенные плоды вынужденно включаются в число доношенных, однако среди перинатально погибших детей, особенно в структуре мертворожденных, доля запоздалых родов весьма значительна. В Омской области мертворождаемость доношенных плодов снизилась с 8,5‰ до 7,0‰, однако, темпы снижения данного показателя остаются недостаточными. Более положительная динамика за исследуемый период времени отмечается в показателях ранней неонатальной смертности: снижение РНС произошло почти в 2 раза (с 6,5‰ в 1996 г до 3,4‰ в 2005 г).

ПС недоношенных детей в течение анализируемого периода оставалась стабильной (139,9‰ в 1996 г, 137,8‰ - в 2005 г). В то же время уровень мертворождаемости несколько увеличился (с 71,1‰ в 1996 г до 91,5‰ в 2005 г), при этом наиболее высокие уровни отмечены в 2001 г (89,8‰) и в 2002 г (97,1‰) и обусловлены мертворождением плодов с весовой категорией 1000-1499 г. Показатель РНС недоношенных новорожденных снизился (с 68,8‰ до 46,3‰ за те же годы), что характеризует определенные успехи в реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

В структуре причин ПС доношенных и недоношенных плодов и детей в Омской области преобладающей является внутриутробная асфиксия, доля которой среди всех погибших в перинатальном периоде составляла от 57,6% в 1996 г до 62,9% в 2005 г. Второй наиболее частой причиной ПС являются врожденные аномалии развития, доля которых несколько уменьшилась за анализируемые годы (с 14,3% в 1996 г до 9,4% в 2005 г), что свидетельствует, с одной стороны, о некотором улучшении пренатальной диагностики, с другой, о нерешенной до конца проблеме организации своевременной хирургической коррекции врожденных пороков развития новорожденных в области. Частота респираторных нарушений, как третьей причины ПС, снизилась с 13,5% в 1996 г до 6,7% в 2005 г. Внедрение современных технологий реанимационной помощи и респираторной поддержки позволили существенно снизить летальность от дыхательных нарушениий. В то время инфекции перинатального периода увеличились с 3,0% в 1996 г до 9,8% в 2005 г. Тревожным является рост доли родовой травмы - от 3,7% до 6,3% соответственно годам.

Структура причин мертворождения среди всех плодов (доношенных и недоношенных) в течение анализируемых лет стабильна: асфиксия (83,2% в 1996 г, 87,5% в 2005г); доля врожденных пороков развития несколько уменьшилась (с 10,8% в 1996 г до 6,5% в 2005 г); инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода стали причиной мертворождения в 1,1% случаев в 1996 г и в 3,9% - в 2005 г. В то же время в РФ второе место занимают врожденные аномалии (11,3%), третье - внутриутробные инфекции (4,8%). Среди причин РНС в РФ продолжают преобладать респираторные расстройства, удельный вес которых составляет 16,7%, врожденные пороки развития - 19% и гипоксия - 12%. Доля родовой травмы в РФ снижается, несмотря на довольно колеблющийся уровень ее в структуре заболеваемости новорожденных (от 26,3‰ до 41,9‰) [Суханова Л.П., 2005].

В структуре причин РНС доношенных и недоношенных детей в Омской области первое место в 1996 г занимали респираторные расстройства (31,0%), второе - врожденные аномалии (19,0%), третье - асфиксия новорожденных (12,6%), четвертое - родовая травма (7,7%). К 2005 г структура причин ПС изменилась: первое место заняли перинатальные инфекции (22,2%), второе - респираторные расстройства (20,8%), третье - родовая травма (18,1%), четвертое - врожденные аномалии развития (15,3%).Несомненно, неблагоприятным моментом является высокий уровень родовой травмы в структуре причин РНС.

В целом к 2005 г создание областного перинатального центра и специализированного по недонашиванию беременности клинического родильного дома в городе, адекватное ведение родов, проведение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, совершенствование принципов преемственности между отделениями реанимации новорожденных, перинатальным центром и другими лечебными учреждениями неонатального профиля, а также постоянный анализ качества диагностических и лечебных мероприятий, причин летальности позволили снизить ПС. Ситуация с доношенными детьми определяет особенности здоровья рождающегося потомства. Оценка уровня ПС доношенных плодов и новорожденных наиболее значима, поскольку гибель функционально зрелых детей имеет существенную социальную роль. Несомненно, интранатальная охрана плода является резервом улучшения перинатальных показателей и качества здоровья родившихся детей.

В тоже время, используемые при анализе перинатальных потерь классификации базируются на основе клинико-патологоанатомических, акушерских, плодово-неонатальных или реже комбинированных факторов. Анализ причин ПС, основанный на использовании данных классификационных подходов, в ряде случаев ограничивает возможности получения полной информации о сопутствующих смерти факторах и затрудняет выявление потенциально предотвратимых случаев. Скандинавско-Балтийская классификация ПС позволяет акцентировать внимание на выявлении предотвратимости случаев на протяжении беременности, в родах, или в раннем неонатальном периоде. Анализ перинатальных потерь показал, что в условиях Западно-Сибирского региона имеются проблемы, требующие решения на разных организационных уровнях. В структуре анализируемых перинатальных потерь случаи ПС с некурабельными врожденными аномалиями (I категория) составили 2,7% в сельских районах и 9,2% - в городе. Антенатальные потери при задержке внутриутробного развития плода отражают качество акушерской помощи на этапе женской консультации; в основном - недооценка течения беременности и отрицательного влияния неблагоприятных факторов на развитие плода (длительное течение гестоза, плацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, внутриутробное инфицирование), что в конечном итоге приводит к ЗВРП и антенатальной гибели (II категория). На долю II-V категорий (антенатальная гибель плода с ЗВРП и без нее, в том числе при многоплодной беременности) в структуре перинатальных потерь пришлось 50,5% в сельских районах и 59,9% - в г. Омск. При этом в селе гибель плода на фоне синдрома задержки развития наблюдалась чаще (27,2%), чем в городской местности (24,2%). На долю III категории пришлось 22,0% ПС на селе и 34,7% - в городе. Беременность и роды у женщин сельской популяции протекают с более высокой частотой осложнений по сравнению с городской популяцией. Немаловажное значение имеет низкое качество оказания медицинской помощи данной категории женщин.

Интранатальные потери после 28 недель гестации позволяет оценить VI категория классификации, ее доля в ПС - 13,4% на селе и 12,4% в Омске. Случаи интранатальной гибели плода без врожденных пороков развития практически всегда являются предотвратимыми, и их уровень может быть снижен за счет оптимизации акушерской помощи на амбулаторном этапе и в родах. Анализ перинатальных потерь показал в одних случаях неразумный консерватизм, в других - чрезмерную агрессию при ведении родов (повторные родостимуляции, неадекватное лечение гипоксии плода на фоне слабости родовых сил, родоразрешение через естественные родовые пути при дистрессе плода, отказ от влагалищных родоразрешающих операций в острых ситуациях в конце второго периода родов и др.). Имеется существенный резерв снижения уровня ПС в данной категории.

Категории с VIII по XI включили анализ смертей в раннем неонатальном периоде, новорожденных от матерей с разными сроками гестации и родившихся с оценкой по Апгар ниже 6 или выше 7 баллов. На долю данных категорий классификации пришлось 33,4% наблюдаемых в сельских районах и 18,3% - в городе. Гибель новорожденных, отнесенных к этим категориям, в некоторых наблюдениях демонстрирует неадекватность акушерской тактики и неонатальной помощи. На долю VIII категории пришлось 22,3% случаев ПС на селе и 16,3% - в Омске, что свидетельствует о недостаточном переводе беременных высокого риска по недонашиванию беременности в акушерский стационар третьего уровня. Анализ историй родов свидетельствует о недостаточном применении токолиза, профилактики РДС плода при преждевременных родах, неадекватной реанимационной помощи недоношенным детям в условиях центральных районных больниц, необоснованном родовозбуждении и стимуляции родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод, низкой частоте эффективного обезболивания, недостаточном использовании абдоминального родоразрешения в интересах плода. Необходимо оптимизировать систему своевременного перевода беременных и рожениц в акушерские стационары высокого перинатального риска, оказание реанимации и интенсивной терапии новорожденным на всех этапах, особенно в отдельных районах сельской местности. На долю IX категории пришлось 2,7% случаев ПС на селе и 1,0% - в Омске. Существенным резервом снижения перинатальных потерь в условиях сельской местности являются категории X и XI, т.к. к ним относятся новорожденные, родившиеся жизнеспособными (после 34 недель гестации). Доля этих категорий на селе составила 8,4%, в городе - 1,0%.

Итак, анализ ПС по Скандинавско-Балтийской классификации показал проблемы, имеющие место в Западно-Сибирском регионе, требующие решения на разных организационных уровнях: на прегравидарном этапе - скрининговое обследование в группе женщин с риском развития наследственной патологии плода, усиление борьбы с вредными привычками и интоксикациями, адекватное лечение экстрагенитальной патологии и инфекций. В антенатальном периоде требуется тщательное мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, при наличии тех или иных осложнений - эффективная терапия, позволяющая пролонгировать беременность до сроков гестации, жизнеспособных для плода. Основным организационным недостатком явились ведение преждевременных родов в родильных домах сельской местности, не готовых к оказанию эффективной помощи недоношенных новорожденных. Существенным резервом снижения перинатальных потерь является адекватное ведение интранатального периода с мониторингом за состоянием плода и токолизом при преждевременных родах, своевременной коррекцией нарушений сократительной деятельности матки, оптимальным применением анальгезии в родах, анестезии и оперативного родоразрешения. Постнатальная охрана плода зависит от рационального оказания помощи новорожденным, внедрения современных медицинских технологий и принципов интенсивной терапии, что позволит минимизировать потери в раннем неонатальном периоде.

В стационаре, специализированном по преждевременным родам, за анализируемый период времени произошло снижение показателя ПС с 24,3‰ в 2000 г до 8,3‰ в 2005 г, что достигнуто за счет уменьшения как мертворождаемости (с 11,6‰ до 5,9‰), так и РНС (с 12,8‰ до 2,4‰) за те же годы. В 2000 г мертворождаемость и РНС составляли ~ одинаковую долю (по 50%), в 2005 г соотношение данных показателей поменялось ~ 70 и 30%. При этом на достаточно высоком уровне остается доля антенатально погибших плодов - 83% среди всех родившихся мертвыми. В результате профилактических мероприятий по снижению невынашивания и недонашивания беременности, предпринятых акушерской службой города, частота преждевременных родов сократилась с 5,4% до 4,1% за анализируемые годы. ПС недоношенных плодов и новорожденных в специализированном по недонашиванию стационаре в течение анализируемого периода устойчиво снижалась со 167,2‰ (среди преждевременных родов) до 97,3‰ (т.е. в 1,7 раз) за счет уменьшения как мертворождаемости с 86,5‰ до 65,8‰, так и РНС (с 80,7‰ до 31,5‰). В структуре причин ПС доношенных и недоношенных плодов и новорожденных в стационаре, специализированном по преждевременным родам, преобладающей является внутриутробная асфиксия, доля которой среди всех погибших в перинатальном периоде составляет 54,5%. Доля респираторных нарушений, как второй причины ПС, составила 18,2%. Внедрение современных технологий реанимационной помощи и респираторной поддержки позволили существенно снизить летальность при дыхательных нарушениях. Третьими по частоте являются инфекции перинатального периода (17,2%), врожденные аномалии занимают четвертое место (4,5%).

В целом в структуре причин ПС акушерского стационара, специализированного по недонашиванию, ведущими были: нарушения со стороны плаценты и пуповины (36,1%), экстрагенитальные заболевания (32,1%), осложнения беременности (25,1%), затрудненные роды (7,3%). В структуре причин смерти доношенных новорожденных преобладали врожденные аномалии (45,5% от числа погибших доношенных плодов и новорожденных), инфекция перинатального периода в сочетании с врожденной пневмонией (36,4 %), родовая травма (9,1%). Среди причин смерти недоношенных детей преобладали респираторные расстройства (36,8% от числа погибших недоношенных плодов и детей), перинатальная инфекция (28,5%), аномалии развития плода (12,4%), родовая травма (11,7%). Экспертная оценка каждого случая ПС в стационаре, специализированном по преждевременным родам, показала, что ПС в 24,1% случаев была предотвратимой, и в 52,6% наблюдений - условно предотвратимой.

Итак, на основании проведенного нами анализа многолетней работы по проблеме преждевременных родов в специализированном учреждении были сформированы приоритетные направления преодоления основных осложнений для матери, плода и новорожденного. Это легло в основу обоснования тактики ведения преждевременных родов на фоне особенностей беременности, срока гестации, состояния плода и технологических возможностей. Анализ показателей ПС в динамике в специализированном акушерском стационаре по недонашиванию в течение шести лет при общей положительной тенденции к ее снижению характеризует низкий уровень социального и репродуктивного здоровья населения, дефекты качества акушерской помощи, прежде всего - на уровне первичного звена. Факторами, способствующими преждевременным родам во втором триместре являются инфекция, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, реже - гестоз, истмико-цервикальная недостаточность.

Бережное ведение родов, профилактика родового травматизма (использование токолитиков при чрезмерной родовой деятельности; щадящее родовозбуждение и родоусиление при слабости родовой деятельности; максимальное обезболивание; эпидуральная анальгезия в родах, своевременное абдоминальное родоразрешение), проведение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, углубленное клиническое лабораторное обследование больных детей, совершенствование принципов преемственности между отделением реанимации новорожденных и подразделениями городского неонатального центра, анализ качества ведения родов, диагностики, лечения беременных, рожениц и новорожденных, а также причин летальности позволили снизить перинатальную смертность в стационаре, специализированном по недонашиванию беременности. Предупреждение недонашивания беременности на популяционном уровне остается одним из главных резервов улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

При изучении уровня родовой травмы и оценке ее роли среди других причин перинатальной заболеваемости и смертности в Омской области за 1996-2005 гг было выявлено, что уровень РТ за анализируемый период времени не имеет тенденции к снижению. Наиболее низкий показатель РТ отмечен в 1997 г и составил 21,2 на 1000 живорожденных. В целом динамика уровня РТ за последнее десятилетие выражается в увеличении частоты РТ в 1999 г и последующим снижением. Повышение РТ до 43,0 на 1000 живорожденных в определенной мере обусловлено увеличением частоты экстрагенитальной патологии у беременных, частоты осложнений гестации и родов. В то же время параллельно происходило совершенствование методов диагностики заболеваний новорожденных, в том числе РТ, связанное с внедрением в неонатальную практику современной диагностической аппаратуры. В дальнейшем показатель РТ имел тенденцию к снижению с 43,0 на 1000 живорожденных в 1999 г до 30,9 на 1000 в 2005 г.

В ходе исследования нами изучено негативное влияние родовых повреждений, обусловливающее инвалидность детей по причине родовой травмы за десять лет (с 1996 по 2005 гг) в г. Омск. В целом произошло снижение доли детей, получивших инвалидность по родовой травме, с 2,7% (от числа детей, получивших РТ) в 1996 г. до 0,2% в 2005 г. Степень компенсации церебральных расстройств у новорожденных и детей раннего возраста в значительной мере определяется не только тяжестью морфологических изменений, но своевременностью и сущностью терапевтических воздействий. Своевременная диагностика мозговых расстройств, нормализация функционирования органов и систем, обеспечивающих жизнедеятельность ЦНС, позволяют минимизировать первичный очаг поражения и активно профилактировать вторичные мозговые расстройства.

При анализе 131 случая родовой травмы новорожденного с неблагоприятным исходом, имевшего место в 2000-2005 гг в Омской области было выявлено, что погибшие распределились на три группы в зависимости от характера травматизации. Спинальную травму (Р11.5) получили 50,4% новорожденных, краниоспинальные повреждения (Р15.8) выявлены у 29,8%. Внутричерепная родовая травма диагностирована у 19,8% умерших новорожденных: в том числе субдуральное кровоизлияние (Р10.0) - у 11,4%, субарахноидальное (Р 10,3) - у 4,6%, разрыв мозжечкового намета (Р 10.4) - у 3,8%.

Исследования показали, что в современных условиях основная роль в возникновении родовой травмы новорожденного принадлежит антенатальным факторам, обусловливающим снижение адаптационных способностей плода. В этих условиях родовой акт, протекающий без осложнений, может оказать повреждающее влияние на плод. Наиболее значимыми антенатальными факторами, приводящими к родовой травме, были недоношенность (45,0±4,3%, в контрольной группе - 3,8±1,5%; р < 0,001), внутриутробные инфекции (32,1±4,1%, в контрольной группе - 8,3±2,4%; р < 0,001), хроническая плацентарная недостаточность (19,1±3,4%, в контрольной группе - 6,1±2,1%; р < 0,001), гестоз (16,0±3,2%, в контрольной - 8,3±2,4%; р = 0,02), переношенность (6,1±2,1%, в контрольной группе - 1,5±1,0%; р < 0,05). При преждевременных родах имеется ряд дополнительных причин, способствующих интранатальной травматизации: неподготовленность плода к родовому стрессу и незавершенность редукции поверхностной капиллярной сети, слабость аргифильного каркаса мозга и незрелость системы ауторегуляции мозгового кровообращения. Препятствует продвижению плода также сопротивление со стороны мягких тканей родового канала, что является достаточно травматичным для недоношенного ребенка.

Неблагоприятные перинатальные исходы при запоздалых родах обусловлены хронической внутриутробной гипоксией плода, которую переношенный плод переносит хуже, чем доношенный, в связи с более высокой чувствительностью его нервной системы к гипоксии. Перинатальные осложнения при перенашивании нередко связаны с осложнениями родового акта (слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод), а также с методами их коррекции. При этом, в связи с повышенной плотностью костных тканей, страдает физиологическая конфигурация головки плода в родах, что является дополнительным фактором травматизации. При этом кесарево сечение, произведенное в связи с начавшейся острой гипоксией плода в родах, не устраняет повреждающего действия гипоксии на плод и не снижает перинатальной заболеваемости при перенашивании.

Проведенный анализ и полученные сведения не опровергают общепризнанное мнение о ведущей роли механических препятствий в формировании родовой травмы, возникающих при несоответствии между размерами плода и костного таза (клинически узкий таз при крупном плоде, анатомических сужениях таза). Крупный плод имел место в 6,9±2,2% наблюдений основной группы и в 1,5±1,1% - контрольной (р = 0,03). Анатомически узкий таз подтвержден у 5,3±2,0% рожениц, дети которых получили родовую травму. Нередко травма плода в родах формируется при недиагностированном анатомически узком тазе и обусловливается применением приема Кристеллера, особенно при высоко стоящей головке, но судить о его частоте не представляется возможным, поскольку о применении данного приема умалчивается. Факторами риска родовой травмы остаются аномалии положения и вставления головки плода. По результатам нашего исследования, аномалии положения плода выявлены у 9,2±2,5% рожениц основной группы и у 1,5±1,0% - контрольной (р = 0,006): тазовые предлежания - у 6,1±2,1% и 1,5±1,0% соответственно (р = 0,043), поперечное положение наблюдалось лишь в основной группе (3,1±1,5%).

Немаловажное значение для интранатальных повреждений принадлежит несвоевременному излитию околоплодных вод (42,0±4,3% в основной группе и 8,3±2,4% в контрольной; р < 0,001), длительному безводному периоду (18,3±3,4% и 3,1±1,5% соответственно; р < 0,001). Как правило, данная патология сочеталась с родостимуляцией окситоцином или простагландинами (19,8±3,5% в основной группе и 6,1±2,1% в контрольной; р < 0,001). Определенным фактором риска травматизации плода являются аномалии родовых сил (11,5±2,8%; в контрольной группе - 2,3±1,3%; р = 0,002). В процессе родов плод подвергается давлению со стороны дна и стенок матки, чему способствует напряжение брюшного пресса и диафрагмы роженицы. При этом особенно неблагоприятным моментом является отсутствие околоплодных вод в матке. С другой стороны, при гипертонических вариантах как спонтанных, так и индуцированных стремительных и быстрых родах (по нашим результатам быстрые и стремительные роды имели место в 6,1±2,1% наблюдений при родовых травмах, в контрольной группе - 1,5±1,1% наблюдений; р < 0,05) укорочение первого периода их связано, прежде всего, с «силовым» преодолением резистентности тканей шейки матки. Это может, в свою очередь, сопровождаться ее глубокими разрывами и «штурмовыми» характеристиками прохождения предлежащей части плода по родовому каналу. Плод при этом нередко тяжело травмируется. Перинатальные исходы ухудшает также длительное введение утеротоников: различные методы родостимуляции у женщин, новорожденные которых получили травму в родах, наблюдались в 3 раза чаще, чем в контрольной группе.