Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах

6. При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза широко применялась методика внутриорганного электрофореза антибиотиков. Данная методика использовалась для профилактики трубно-перитониального бесплодия после самопроизвольных выкидышей и инфицированных преждевременных родов.

Сопровождение гестационного периода:

1. Проводилось динамическое наблюдение за беременной акушером-гинекологом при участии перинатолога, консультации специалистов. Диагностировались эндокринные причины невынашивания беременности, акцентировалось внимание на значимости гиперандрогении, нередко являющейся причиной функциональной истмико-цервикальной недостаточности, а, следовательно, плодовых потерь, преимущественно во втором и третьем триместре.

2. Беременным с высоким риском развития инфекционной патологии рекомендовалось микробиологическое обследование, включающее бактериологическое исследование, ИФА, ПЦР-диагностику, т.к. в формировании истинных и псевдопороков чрезвычайно значимой является роль репродуктивно значимых инфекций и, в несколько меньшей мере, оппортунистических инфекций.

3. В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми формами наследственных и врожденных болезней выполнялся пяти маркерный скрининг первого и второго триместров беременности, со строгим соблюдением сроков его проведения. С целью раннего выявления группы риска по хромосомным абберациям у плода внедрен интегральный скрининг, заключающийся в оценке в 10-12 недель гормональными радиоиммунологическими методами ассоциированного с беременностью протеина А и бета-хорионического гонадотропина.

Метод ультразвуковой диагностики определяет толщину воротникового пространства и длины спинки носа. Дополнительно проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях в 11-12 нед беременности, позволяющее выявить отсутствие асимметрии или невыраженность таковой в показателях систолодиастолического отношения в маточных артериях; разнонаправленный характер изменения систолодиастолического отношения в маточных артериях; отсутствие синхронности в изменениях периферического сопротивления в маточных артериях. При осложненном течении беременности эти изменения носят неспецифический характер и проявляются отсутствием стабильности и периферического сопротивления.

В 16-18 недель осуществлялся трехмаркерный радиоиммунологический скрининг (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин, эстриол).

4. Медико-генетическое консультирование супружеской пары проводилось повторно в супружеских парах с высоким риском хромосомных абберраций.

5. В 20-22 и 32-34 недели - УЗИ и УЗДГ, проводилось на аппарате экспертного класса (3D). В III триместре проводилась допплерометрия скорости кровотока в средней мозговой артерии.

6. Психологическое сопровождение беременных осуществлялось в течение всего гестационного периода: информационная поддержка (школа будущих матерей и отцов), психокоррекционная и физическая подготовка, коррекция психоэмоциональных состояний.

9. В дневном стационаре, наряду с традиционными, широко использовались следующие лечебно-профилактические мероприятия: озонотерапия (внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия); этапный плазмоферез при циркуляции антикоагулянтов волчаночного типа, подтвержденных тромбофилиях; широкое применение растительных адаптогенов, в том числе парентерально при наличии оппортунистических инфекций.

10. В диагностике угрозы прерывания беременности помимо субъективных данных имело значение определение тонуса миометрия матки по данным УЗИ и состояние шейки матки. Критерием угрозы и начала прерывания беременности являются деформация и/или отслойка плодного яйца на ранних сроках, со II триместра беременности - наличие участков сокращенного миометрия, изменения со стороны шейки матки (укорочение, расширение цервикального канала, раскрытие внутреннего зева с проляпсом плодного пузыря в цервиканый канал). В отделении недонашивания беременности применяются современные технологии сохранения беременности: немедикаментозные и гормональные методы, коррекция истмико-цервикальной недостаточности, тромбофилий; отработана тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания.

10. Своевременное выявление осложнений беременности, таких как угроза прерывания беременности, особенно при многоплодии и у пациенток после ЭКО, гестоз, тенденция к перенашиванию, признаки несостоятельности рубца на матке, ЗВУР плода, являются показанием к госпитализации в акушерский стационар. В последнее время мы отказались от длительных дородовых госпитализаций в акушерский стационар пациенток с тазовым предлежанием при нормальных взаимоотношениях размеров таза матери и плода, полноценным рубцом на матке при неподготовленных родовых путях, «возрастных» первобеременных, т.к. считаем простое выжидание начала родов в акушерском стационаре не является благоприятным для последующих родов (психологическое напряжение, больничная инфекция, неоправданные материальные затраты).

11. Контроль за беременными в стационаре требует систематического наблюдения за состоянием плода и матери с применением современной диагностической аппаратуры. Оценка адаптационно-резервных возможностей плода проводилась перед родами в дородовом отделении. Дилятация СМА плода на апноэ матери свидетельствовала о достаточном уровне резервов у плода, ареактивность СМА - об их отсутствии, спазм - об их дефиците. При достаточном уровне резервов у плода предусматривалось родоразрешение через естественные родовые пути, в отсутствие резервов выполнялось кесарево сечение, при дефиците резервов проводился обязательный мониторный контроль в родах.

13. При тенденции к перенашиванию (41 неделя гестации), выраженном старении плаценты, опалесцирующих околоплодных водах при «незрелой» шейке матки проводили подготовку к родам современными методами: динопростоном, антипрогестинами (мифепристоном), ламинариями и немедикаментозными методами.

Послеродовая реабилитация:

1. Проводилась оценка состояния родильницы в послеродовом отделении (наблюдение за инволюцией матки, профилактика и своевременное выявление послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний, правильный уход за молочными железами). Санитарно-просветительная работа (правила грудного вскармливания, рациональное питание и режим отдыха родильницы, методы контрацепции).

2. Психологическая оценка состояния родильницы, при необходимости - психокоррекция.

3. В условиях женской консультации осуществлялось динамическое наблюдение, включающее гинекологический осмотр, повторные консультации через 1,3,6 и 12 месяцев после родов. Решались вопросы контрацепции. При необходимости проводилось обследование на инфекции, кольпоскопия.

Постнатальная охрана здоровья плода тесно связана с организацией работы отделения интенсивной терапии новорожденных, оснащенным современной диагностической и лечебной аппаратурой.

Организационно-методические отделы акушерских стационаров, осуществляли координацию деятельности городских лечебно-профилактических учреждений акушерско-гинекологического и педиатрического профиля с разработкой, адаптацией и внедрением данных алгоритмов и протоколов по оказанию дифференцированной медицинской и реабилитационной помощи. Формами взаимодействия с другими учреждениями в плане обучения и тренинга персонала для более быстрого внедрения современных медицинских, в том числе перинатальных технологий явились постоянно действующие однодневные семинары различной тематики, конференции, выездные семинары в лечебно-профилактические учреждения, цикловые занятия, заседания профессиональных ассоциаций, обучение на рабочих местах. Организационно-методические рекомендации для осуществления и совершенствования системы профилактики невынашивания беременности и перинатальных потерь исходят из Министерства здравоохранения Омской области, Департамента здравоохранения города, кафедр акушерства и гинекологии Омской государственной медицинской академии. Силами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Г.Б. Безнощенко) в 2005-2006 гг. проводился ежемесячно семинар «Актуальные проблемы плодовых репродуктивных потерь в современных условиях». В течение года данный семинар посетили все врачи женских консультаций.

Преимуществами усовершенствованного алгоритма сопровождения супружеской пары с фето-инфантильными потерями в анамнезе при реализации репродуктивной функции являются: строго обязательный характер прегравидарной подготовки, разработка индивидуальных подходов к программе сопровождения периода гестации, наличие психологического аспекта на всех этапах оказания медицинской помощи, адаптация программы к региональным особенностям репродуктивного здоровья населения и организационным возможностям здравоохранения города и области, социальный мониторинг перинатальной заболеваемости и смертности.

Проведенный сравнительный анализ течения гестационного периода и перинатальных исходов у женщин, наблюдавшихся в рамках усовершенствованной программы (218 женщин с перинатальными потерями в анамнезе), и у женщин, наблюдавшихся по общепринятым стандартам (209 беременных) показал существенные различия. Алгоритм сопровождения гестационного периода высокоэффективен: беременность наступила у всех пациенток основной группы, закончилась срочными (97,7%) и преждевременными (2,3%) родами с благоприятными исходами для матери и плода. Благодаря реабилитационным мероприятиям удалось снизить число осложнений беременности в 1,6 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать перинатальных потерь, улучшить качество здоровья новорожденных.

У женщин с преждевременными родами масса тела недоношенных детей составляла в среднем 2350 г, все они были переведены на второй этап выхаживания в городской неонатальный центр в удовлетворительном состоянии. При изучении общего неврологического статуса детей выявлено, что в основной группе было 87,9% детей без патологических клинических проявлений к моменту выписки из родильного отделения, в контрольной - 74,6%. Родовая травма (кефалогематома) наблюдалась в 0,5±0,5% наблюдений основной группы, в контрольной группе - в 2,9±1,2%.

Таким образом, течение гестационного процесса существенно зависит от репродуктивного, соматического и психологического здоровья супружеской пары до наступления беременности. Усовершенствованный алгоритм наблюдения за пациентками с перинатальными потерями носит этапный характер и включает в себя прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый этапы.

Совершенствование методологии информационно-аналитического обеспечения системы управления общественным здоровьем на основе данных о перинатальной заболеваемости и смертности и скорейшее внедрение результатов оперативного анализа и управленческих решений в практику системы здравоохранения является актуальной задачей. Показатель ПС является интегральным, не только характеризующим качество медицинской помощи, но и отражающим уровень социально-экономического, политического и культурного развития общества. При разработке модели организации мониторинга ПС исходили из основного методологического подхода, каковым является эпидемиолого-гигиенический. Для решения поставленных задач использованы современные информационные технологии, корректные методы математической статистики. В процессе исследования создан собственный программный продукт «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного».

Для создания социального мониторинга ПС была необходима информационная подсистема, предусматривающая изучение факторов риска перинатальных потерь и повреждений плода. С целью определения причин и факторов риска ПС применялась разработанная «Карта экспертной оценки случая перинатальной смертности», нами была разработана «Карта экспертной оценки случая тяжелого перинатального поражения ЦНС». Карты содержат 46-49 реквизитов, включающие биологические и социальные характеристики. На основании материалов и анализа получаемой в оперативном режиме информации, были выдвинуты гипотезы, проблемы, формировались прогнозы, разрабатывались адекватные программы профилактики перинатальных потерь и повреждений плода.

Источниками получения информации о случаях перинатальной смерти и перинатальных поражениях ЦНС являются официальные документы: амбулаторная карта беременной, истории родов и новорожденного. «Карта экспертной оценки случая перинатальной смертности» и «Карта экспертной оценки случая тяжелого перинатального поражения ЦНС новорожденного» из районов области сдаются врачу методисту оргметодотдела ОМО ГУЗ ОО ОКБ, из родовспомогательных учреждений г. Омска - в оргметодотдел клинического родильного дома №1. Главным перинатологом МЗ ОО и сотрудниками оргметодотдела проводится качественная обработка поступивших данных и занесение их в базу с последующим статистическим анализом. С учетом разнообразия факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности и их значимости, важнейших ресурсов воспроизводства и сохранения здоровья населения, в процессе принятия оптимальных управленческих решений проводились комплексная оценка состояния беременной, плода и экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Принцип строгой систематичности, унификации учета воздействия неблагоприятных факторов на беременность и плод, разработка и внедрение этой программы в систему мониторинга ПС ставит контроль на качественно новый уровень. Необходима интеграция данных при анализе случаев ПС и тяжелых поражений ЦНС новорожденного, оценка результатов, выявление дефектов оказания медицинской помощи при разработке программ профилактики перинатальных потерь и здоровья новорожденных. Также необходимо подкреплять выводы и предложения по снижению перинатальной заболеваемости и смертности проведением конкретных мероприятий, расчетами эффективности от них. Оперативное функционирование системы мониторинга ПС служит инструментом для оценки качества и эффективности профилактических мероприятий. Решаются задачи обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи женщинам группы высокого риска на различных этапах.

Таким образом, практическое применение программного средства «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного» позволяет: собрать и проанализировать информацию о перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных при повреждениях ЦНС; обеспечить точность, полноту и оперативность получения информации по разделу перинатальной смертности; значительно снизить трудозатраты на всех этапах прохождения информации; проводить автоматизированный оперативный анализ информации; повысить качество, оперативность, объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей; получать входящую и выходящую информацию через электронные сети, выходящую - как в печатном, так и в электронном виде.

В целом, проведенное нами исследование свидетельствует о целесообразности и необходимости ведения беременных с учетом комплексной оценки медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска перинатальных потерь на региональном уровне. Комплекс мер организационного и медицинского характера определяют неуклонное снижение перинатальной смертности в г. Омске: в 2005 г. - 8,4‰; 2006 г. - 7,4‰, 2007 г. - 7,3‰, 2008 г - 7,0‰. Показатель заболеваемости родовой травмой имел тенденцию к снижению с 30,9 на 1000 живорожденных - в 2005 г; 29,6 на 1000 - в 2006 г; 28,5 на 1000 - в 2007 г и 25,4 на 1000 живорожденных - в 2008 г. В структуре причин ПС в 2007-08 г. родовая травма сместилась на V ранговое место, уступив внутриутробной асфиксии, инфекциям перинатального периода, респираторным расстройствам и врожденным аномалиям. Снижение показателей ПС и заболеваемости родовой травмой явилось результатом работы по повышению качества медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным, а также благодаря укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения, обеспечения лекарственными средствами, совершенствования подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, обеспечения доступности высококвалифицированной специализированной медицинской помощи женщинам и детям.

Выводы

1. Динамический анализ показателей ПС в течение десяти лет (1996-2005 гг) при общей положительной тенденции к ее снижению (с 15,0‰ до 10,4‰) показал, что улучшение показателей достигнуто в основном за счет РНС (с 6,5‰ до 3,4‰), в меньшей степени за счет мертворождаемости (с 8,5‰ до 7,0‰). Изучение ПС позволило выявить значительную долю антенатальной гибели плода на фоне ЗВРП, случаи интранатальной гибели плода, которые могли быть предотвратимыми за счет оптимизации акушерской помощи в родах, РНС при родах 28-33 недели, чаще наблюдающуюся в сельских районах, выявить существенный резерв снижения уровня ПС. Показатель ПС в специализированном акушерском стационаре по недонашиванию беременности имеет общую положительную тенденцию к ее снижению (с 24,3‰ в 2001 г до 8,3‰ в 2006 г). В структуре причин ПС преобладающей остается внутриутробная асфиксия (54,5%), снизилась доля новорожденных, погибших от респираторных расстройств (18,2%), увеличилась доля детей, погибших от инфекций перинатального периода (17,2%), уменьшилась доля врожденных аномалий (4,5%).

2. Анализ динамики уровня родовой травмы в течение десяти лет выявил отсутствие положительной тенденции к ее снижению (23,0‰ в 1996 г и 30,9‰ - в 2005 г). В то же время имеется положительная тенденция снижения доли РТ среди недоношенных новорожденных (в 3,3 раза). В структуре причин заболеваемости новорожденных РТ занимала III-IV ранговые места, в структуре причин ПС - II-III. Характер травматизации погибших плодов был следующим: спинальная травма (Р11,5) - 50,4%, краниоспинальные повреждения (Р15,8) - 29,8%, внутричерепная родовая травма (Р10) - 19,8%. Морфофункциональные изменения в последах имелись во всех наблюдениях при гибели плода по причине родовой травмы. Особенности изученных изменений в последах носили разный характер: воспаление, компесаторно-приспособительные процессы, нарушения плацентации, патологическая незрелость, расстройства кровообращения. При диагностике у новорожденных спинальной травмы отмечены некоторые дефекты в акушерской тактике: недостаточная оценка факторов риска при возникновении осложнений родов, длительные родостимуляции, неадекватное обезболивание родов, запоздалое изменение плана ведения родов в пользу кесарева сечения, недостаточная частота проведения эпизиотомий.

3. Прогноз интранатального повреждения плода дает возможность дифференцированно вести роды с учетом факторов риска, оценки суммы баллов, что предполагает своевременный пересмотр плана ведения родов в пользу выполнения кесарева сечения. Рациональный подход к ведению родов по рекомендуемой шкале «Оценка интранатальных факторов риска» является резервом снижения перинатальной заболеваемости.

4. Оптимизация акушерской тактики при основных осложнениях родов снижает интранатальные повреждения плода. Применение региональных методов анальгезии при осложненных родах снижает долю родовой травмы. Динопростон, применяемый при преждевременном излитии околоплодных вод и доношенной беременности при «незрелой» шейке матки обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излития вод при «незрелой» шейке матки не рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода, отсутствию эффекту от родовозбуждения и выполнению кесарева сечения. Созданный алгоритм ведения беременных с патологическим прелиминарным периодом и преждевременным излитием околоплодных вод снижает перинатальную заболеваемость. Разработанный способ регуляции родовой деятельности с применением пентамина обоснован в случаях отставания раскрытия шейки матки в родах при имеющихся противопоказаниях к проведению эпидуральной анальгезии.

5. У детей с родовой травмой костной системы, уровень ионизированного кальция в венозной крови определяется ниже физиологической нормы (1,06 ммоль/л), у матерей - на нижней границе норм (1,14 ммоль/л). Дефицит кальция в крови новорожденного явился фактором риска родовой травмы костной системы.

6. Практическое применение программных средств «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых повреждений ЦНС новорожденного» позволил проанализировать информацию о перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных при тяжелых повреждениях ЦНС, обеспечить точность, полноту и оперативность получения информации; повысить качество, оперативность и объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей. Необходимы экспертная оценка не только случаев перинатальной смертности, но и случаев рождения детей с тяжелыми поражениями ЦНС.

7. Разработанный алгоритм сопровождения гестационного периода носит этапный характер и включает прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый периоды. Алгоритм сопровождения гестационного периода на основе организационно-функциональной модели профилактики перинатальных потерь высокоэффективен: беременность закончивается срочными родами в 97,7%, преждевременными - в 2,3% с благоприятным исходом для матери и плода. Число осложнений беременности удалось снизить в 1,6 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать перинатальных потерь, родовых травм, улучшить качество здоровья новорожденных.

Практические рекомендации

1. Применение прогностической шкалы «Оценка интранатальных факторов риска», наряду с оценкой пренатальных, регламентируемых приказом МЗ СССР №430, целесообразно. Рекомендуемая таблица предусматривает вероятность возникновения перинатальной заболеваемости не только в процессе вынашивания беременности, но и в родах. Дифференцированное ведение родов с учетом интранатальных факторов риска новорожденного и суммы баллов для оценки прогностической вероятности предполагает своевременный пересмотр плана в пользу выполнения кесарева сечения. При наличии 25 баллов риска и выше следует предпочесть абдоминальное родоразрешение; при сумме баллов от 15 до 25 - оценить возможности родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным мониторным контролем, при ухудшении состояния плода произвести кесарево сечение; при сумме баллов до 14 - роды ведутся через естественные родовые пути.

2. Обезболивание родов, особенно при патологическом их течении и наличия у роженицы ЭГЗ, необходимо. Немедикаментозным методом воздействия остается физиопрофилактическая подготовка беременных, в то же время иногда дающая лишь частичный эффект. Одним из оптимальных методов анальгезии родов при некоторых осложнениях (аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, гестозы средней и тяжелой степени, тяжелых ЭГЗ, юных первородящих) является региональная анальгезия с периодическим боллюсным или непрерывным введением местных анестетиков. ЭА с применением ропивакаина гидрохлорида дает обезболивающий эффект через 15 мин. и продолжается 90-120 мин. после введения первой дозы. Опоидные наркотические и ненаркотические анальгетики применяются при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы, при выраженном эмоциональном компоненте. В тоже время повторные введения опоидных анальгетиков (тримеперидин) нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода, особенно при преждевременных родах.

4. Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излития околоплодных вод при доношенном сроке гестации и «незрелой» шейке матки не всегда рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и выполнению кесарева сечения. Родовозбуждение при «незрелой» шейке матки целесообразно проводить через 5-6 ч. после преждевременного излития вод. С целью «созревания» шейки матки в случае преждевременного излития околоплодных вод при «незрелых» родовых путях применяют гель динопростон. Интравагинальное применение простагландинов (гель динопростон 500 мкг в задний свод) обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Роды при преждевременном излитии околоплодных вод и при ведение беременности при патологическом прелиминарном периоде рекомендуется проводить в соответствии с разработанными алгоритмами (рис. 3-4).

При развившейся родовой деятельности на фоне родовозбуждения и открытии маточного зева на 2-3 см (при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии), вводится пентамин 1 мл, разведенный в 20 мл физиологического раствора внутривенно трехкратно (полученный раствор делится на 3 части и вводится по 7 мл) через 20 минут. Предлагаемый способ регуляции родовой деятельности является обоснованным в случаях, когда требуется ускорение темпов открытия шейки матки в родах при их отставании, при дистоции шейки матки.

5. При сроке беременности более 40 недель и тенденции к перенашиванию рекомендуется в условиях дородового отделения при «незрелой» шейке матки применение эффективных методов преиндукции: интрацервикальное введение геля с динопростоном (500 мкг), ламинариев, пероральное - антигестагенов (200 мкг мифепристона с повторным применением через 24 ч.). Применение мифепристона в отличие от простагландинов и осмотических дилятаторов целесообразно для подготовки к родам при наличии бактериального вагинита, цервицита.

6. Практическое применение компьютерной программы «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного» целесообразно. Вначале проводится сбор информации по картам, с бумажных носителей сведения заносятся в созданную программу, полученный электронный оперативный отчет выдает информацию о перинатальных потерях и заболеваемости новорожденных при повреждениях ЦНС, выявляет дефекты ведения беременности и родов; обеспечивает точность, полноту и оперативность получения информации; после анализа принимаются объективные управленческие решения в сфере охраны здоровья женщин и детей. Необходимы и целесообразны экспертная оценка не только случаев перинатальной смертности, но и случаев рождения детей с тяжелыми поражениями ЦНС.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в крупном административном центре Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2006. - № 6. - С. 42-44.

2. Кравченко Е.Н. Динамика родовой травмы новорожденных в крупном регионе Западной Сибири / Е. Н. Кравченко, Ю. О. Мазур, Е. А. Плахотникова // Пермский мед. журн. - 2007. - Т. 24, № 1-2. - С. 88-91.

3. Кравченко Е.Н. Современные подходы к проблеме родоразрешения: вертикальные и традиционные роды / Е. Н. Кравченко, Н.М. Новосельцева // Пермский мед. журн. - 2007. - Т. 24, № 1-2. - С. 213-217.

4. Кравченко Е.Н. Родовая травма как причина заболеваемости и смертности новорожденных в Омской области / Е.Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2007. - № 5. - С. 55-56.

5. Кравченко Е.Н. Факторы риска родовой травмы / Е. Н. Кравченко // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 3. - С. 10-13.

6. Кравченко Е.Н. Значение интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова // Российский вестн. акушеров-гинекологов. - 2008. - № 2. - С. 25-30.

7. Кравченко Е.Н. Исходы и причины прерывания беременности в 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2008. - № 5. - С. 42-44.

8. Кравченко Е.Н. Осложнения гестационного периода и родовая травма новорожденного в условиях крупного региона Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 2. - С. 35-38.

9. Кравченко Е.Н. Особенности морфофункциональных изменений в плаценте при родовой травме новорожденных / Е.Н. Кравченко, А.Е. Любавина // Российский вестн. акушеров-гинекологов. - 2008. - № 6. - С.17-20.

10. Лопушанский В.Г. Перинатальная смертность в Омской области / В. Г. Лопушанский, Е. Н. Кравченко // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 2. - С. 15-18.

11. Башмакова Н.В. Роль прогнозирования интранатальных факторов риска / Н.В. Башмакова, Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 3. - С. 57-61.

12. Кравченко Е.Н. Роль специализированного по недонашиванию беременности родильного дома в снижении перинатальных потерь / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2008. - № 4. - С. 10-12.

13. Кравченко Е.Н. Сравнительный анализ методов родоразрешения: вертикальные и традиционные роды / Е.Н. Кравченко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 27-31.

14. Безнощенко Г.Б. Применение простагландинов в акушерской практике : метод. рекомендации / Г.Б. Безнощенко, Е.Н. Кравченко. - Омск, 2002. - 12 с.

15. Безнощенко Г.Б. Учебно-методическое пособие для преподавателей Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей акушеров-гинекологов : метод. рекомендации / Г.Б. Безнощенко, Е.Н. Кравченко. - Омск, 2002. - 114 с.

16. Кравченко Е.Н. Влагалищное родоразрешение при физиологических и осложненных родах : учеб.-метод. пособие / Е.Н. Кравченко. - Омск : Изд-во ОмГМА, 2005. - 178 с.

17. Перинатальные аспекты влагалищного родоразрешения : учебно-метод. пособие / сост.: Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко. - Омск : Изд-во ОмГМА, 2005. - 112 с.

18. Диагностика и тактика ведения беременности при плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции : учеб.-метод. пособие / Омская гос. мед. акад. ; ред. Г. Б. Безнощенко ; сост.: Г. В. Кривчик, Е. Н. Кравченко. - Омск : Изд-во ОмГМА, 2006. - 63 с.

19. Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в Омской области / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. - 2006. - № 4 (38). - С. 215-218.

20. Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в стационаре, специализированном по недоношенной беременности / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. - 2006. - № 8 (44). - С. 276-278.

21. Кравченко Е.Н. Клинико-морфологические аспекты родовой травмы новорожденных в условиях крупного региона Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. - 2006. - № 10 (50). - С. 52-56.

22. Кравченко Е.Н. Лечение гипоксии плода в родах / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. - Барнаул, 2006.

23. Кравченко Е.Н. Моделирование прогноза родовой травмы / Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский // Омский науч. вестн. - 2006. - № 10 (50). - С. 56-58.

24. Кравченко Е.Н. Плодовые потери в 22-27 недельном сроке гестации / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. - Барнаул, 2006.

25. Кравченко Е.Н. Опыт ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности / Е.Н. Кравченко, Е.М. Овчинникова, С.В. Баринов // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. - Барнаул, 2006.

26. Кравченко Е.Н. Осложнения гестации и родовая травма / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей : материалы Всерос. науч.-практ. и учеб.-метод. конф. - Пермь, 2006. - С. 146-151.

27. Кравченко Е.Н. Перинатальные потери в г. Омске в динамике / Е. Н. Кравченко // [85 лет Омской государственной медицинской академии] : юбил. сб. науч. тр. - Омск, 2006. - Ч. 1. - С. 178-181. - (Прил. к журн. "Омский научный вестник" ; № 3 (37))

28. Кравченко Е.Н. Плодовые потери в 22-27 недельном сроке гестации / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. - Барнаул, 2006.

29. Кравченко Преждевременные роды : учеб.-метод. Пособие / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко- Омск, 2006. - 70 с.

30. Кравченко Е.Н. Родовая травма в условиях учреждения, специализированного по недонашиванию / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. - Барнаул, 2006.

31. Сборник задач по акушерству и гинекологии : учеб.-метод. пособие / Г.Б.Безнощенко, Е.Н. Кравченко, С.В. Баринов, Г.В. Кривчик, Т.В. Клинышкова. - Омск, 2006. - 100 с.

32. Кравченко Е.Н. Современные подходы к оценке перинатальных потерь в Омской области / Е. Н. Кравченко // Материалы 8-го Всероссийского форума "Мать и дитя". - М., 2006.

33. Кравченко Е.Н. Факторы риска родовой травмы / Е.Н. Кравченко // Материалы 8 Всерос. науч. Форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 638.

34. Кравченко Е.Н. Анализ летальных исходов при родовой травме новорожденного / Е.Н. Кравченко, А.Е. Любавина // Вестн. Кузбасского науч. центра (Кемерово). - 2007. - Вып. 4. - С. 59-65.

35. Кравченко Е.Н. Возможности клинико-диагностического прогнозирования фетоплацентарной недостаточности инфекционного генеза / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2007. - С. 230-231.

36. Пат. № 2327451 Российская Федерация, МПК. Способ регуляции родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод / Кравченко Е.Н. ; заявитель и патентообладатель ОмГМА. - заявл. 9.01.2007.

37. Кравченко Е.Н. Значение оценки интранатальных факторов риска / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова, В.Г. Лопушанский // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республ. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2007. - С. 77-80.

38. Кравченко Е.Н. Особенности анамнеза и гестации у женщин с преждевременными родами / Е.Н. Кравченко // Сибирский консилиум : медико-фармацевтический журн. - 2007. - № 8 (63). - С. 57-59.

39. Кравченко Е.Н. Особенности клинического течения преждевременных родов и перинатальные исходы / Е. Н. Кравченко, Г. В. Кривчик, Г. Б. Безнощенко // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. - 2007. - № 1 (53). - С. 88-92.

40. Кравченко Е.Н. Результаты внедрения родовспоможения, ориентированного на участие семьи / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республ. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2007. - С.74-77.

41. Кравченко Е.Н. Современные подходы к проблеме родоразрешения в условиях крупного центра Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. - С. 76-83.

42. Кривчик Г.В. Стратегия обеспечения безопасной беременности в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко // Материалы 9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2007. - С. 132-133.

43. Лопушанский В.Г. Уровни и причины перинатальной смертности в Омске / В.Г. Лопушанский, Е.Н. Кравченко // Сибирский консилиум : медико-фармацевтический журн. - 2007. - № 8 (63). - С.9-12.

44. Кривчик Г.В. Фетоплацентарная недостаточность и перинатальные инфекции / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко, Г.Б. Безнощенко // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. - 2007. - № 1 (53). - С. 99-101.

45. Бутова Е.Н. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель / Е.Н. Бутова, Е.Н. Кравченко, Е.Е. Скробова // Омский науч. вестн. - 2008. - №1 (65). - С. 21-24.

46. Кравченко Е.Н. Особенности морфологического субстрата родовой травмы новорожденных / Е.Н. Кравченко // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 243-245.

47. Золотов И.П. Современные методы обезболивания родов / И.П. Золотов, Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. - 2008. - № 1 (65). - С. 30-33.

48. Кравченко Е.Н. Ошибки акушерской тактики при родовых травматических повреждениях новорожденных / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. - 2008. - № 1 (65). - С. 47-51.

49. Кравченко Е.Н. Реабилитация женщин после перинатальных потерь / Е.Н. Кравченко // Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины. Материалы конференции, посвященной 50-летию кафедры акушкрства и гинекологии №1 Алтайского ГМУ. - Белокуриха, 2008. - С. 82-85.

50. Кравченко Е.Н. Патологический прелиминарный период и его коррекции / Е.Н. Кравченко, Г.Б. Безнощенко, Г.В. Кривчик // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 49-51.

51. Кравченко Е.Н. Дефицит кальция при беременности и родовой травматизм / Е.Н. Кравченко, Г.А. Бычкова, Ю.С. Горбунова // Омский науч. вестн. - 2008. - № 1 (65). - С. 51-53.

52. Кравченко Е.Н. Значение допплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока в оценке состояния плода / Е.Н. Кравченко, О.Н. Наряднова // Омский науч. вестн. - 2008. - № 1 (65). - С. 53-57.

53. Кравченко Е.Н. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности / Е.Н. Кравченко // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 130.

54. Кравченко Е.Н. Причины и исходы прерывания беременности в 22-27 недель беременности / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 129.

55. Кравченко Е.Н. Регуляция родовой деятельности при дистоции шейки матки / Е.Н. Кравченко // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 295.

56. Кравченко Е.Н. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения / Е.Н. Кравченко, Н.М. Новосельцева, М.А. Вакуленко // Омский науч. вестн. - 2008. - № 1 (65). - С. 57-59.

57. Наряднова О.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике характера вставления головки плода / О.Н. Наряднова, Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. - 2008. - № 1 (65). - С. 72-73.

58. Кравченко Е.Н. Характеристика морфофункциональных изменений / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 47-49.

59. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты / Е.Н. Кравченко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с.

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Подписано в печать Формат 60х84 Тираж 120 экз.

Заказ № 136. Отпечатано в типографии ОмГМА, ул. Ленина, 12

Размещено на Allbest.ru