Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах

При анализе исхода родов для плода при абдоминальном родоразрешении определенную роль играет выполнение операции в плановом или экстренном порядке. Весьма актуальной для практикующего врача является проблема родоразрешения при вклинивании (глубокое вставление) головки плода, когда возникает дилемма: о реализации кесарева сечения или об инструментальных влагалищных родах. По результатам наших исследований, кесарево сечение выполнено 14,5% женщин, дети которых получили интранатальную травму. Все операции выполнены в экстренном порядке. При выполнении абдоминального родоразрешения отмечались определенные затруднения при выведении головки плода. Экспертная оценка наблюдений родовой травмы показала, что имели место и ятрогенные факторы: выполнение кесарева сечения при низком поперечном стоянии стреловидного шва (1,5%); применение поперечного разреза в нижнем сегменте матки при недоношенном плоде (3,8%); низкий процент эпизиотомии при преждевременных родах (эпизиотомия была произведена лишь в 13,0±2,9% наблюдений основной и в 10,7±2,7% - контрольной групп (р > 0,05); проведение длительной (свыше 5 часов) родостимуляции (6,9±2,2%).

Морфологическим субстратом спинальных травм при отсутствии переломов, целостности связочного аппарата являются кровоизлияния эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и плотный отек эпидуральной клетчатки со сдавлением спинного мозга. Спинальная травма диагностирована в 50,4% случаях, краниоспинальные повреждения - в 29,8%, внутричерепная родовая травма - в 19,8%. Среди ВЧТ субдуральное кровоизлияние обнаружено - у 11,4% погибших, субарахноидальное - у 4,6%, разрыв мозжечкового намета - у 3,8%. По мнению А.П. Милованова [2003] для определения первоначальной причины смерти плода или новорожденного при прочих равных условиях преимущества имеют: в первую очередь, врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью, во вторую, - тяжелые родовые травмы, в третью, инфекционные заболевания. Другие, более легкие, в клиническом отношении пороки развития и аномалии, либо родовая травма (отек мозга, кефалогематома) не имеют такого преимущества. Кроме того, патологоанатомический диагноз должен установить первоначальную причину смерти, которая определена как болезнь или травма, вызвавшая цепь болезнетворных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Результаты наших исследований показали: морфофункциональные изменения в плацентах имелись во всех наблюдениях (100%) при гибели плода по причине родовой травмы. В то же время особенности изменений носили разный характер: воспаление в виде плацентитов (32,1%), вирусные поражения (16,7%), компесаторно-приспособительные процессы (16,0%), патологическая незрелость ворсин (19,1%), расстройства кровообращения (14,5%) нарушения плацентации (4,5%). Это еще раз подтверждает влияние антенатальных повреждающих факторов на состояние новорожденного.

С целью выявления ошибок акушерской тактики в ведении родов при травматических повреждениях новорожденного, нами также изучены анте- и интранатальные факторы риска развития родовой травмы у 183 доношенных новорожденных, родившихся в г. Омске в 2004-05 гг в тяжелом и средне-тяжелом состоянии с родовой травмой спинного мозга или церебральной ишемией с нарушением спинального кровообращения, нуждающиеся в проведении интенсивной терапии и реанимации. После проведения клинического обследования, оценки неврологического статуса, а также нейросонографии и рентгенографии был выставлен диагноз спинальная травма (Р 11.5) 30 (16,4%) младенцам, церебральная ишемия с нарушением спинального кровообращения (Р11.2) - 153 (83,6%).

Анализ показал, что в основной группе статистически значимо преобладали юные первородящие и «возрастные» (старше 30 лет), также чаще наблюдались пациентки с экстрагенитальной патологией, при этом значительно чаще выявлялись сердечно-сосудистые заболевания (90,2±2,2%, в контрольной группе - 68,3±3,4%; р < 0,001). По данным В.Е. Радзинского с соавт. [2006], у матерей, дети которых нуждались в искусственной вентиляции легких, статистически значимо чаще, чем в популяции встречались заболевания сердечно-сосудистой системы и гестоз. Это коррелирует с результатами наших исследований: в группе беременных, дети которых в родах получили спинальную травму или ишемическую энцефалопатию с нарушением спинального кровообращения, чаще наблюдался гестоз (33,8±3,5%, в контрольной группе -21,9±3,1%; р < 0,05) и внутриутробные инфекции (33,3±3,5%, в контрольной - 22,4±3,1%; р = 0,025). Гипоксия плода (18,0±2,8%; в контрольной группе - 9,8±2,2%; р = 0,03), крупный плод (15,3±2,7%, в контрольной группе - 7,7±2,0%; р < 0,05), тазовые предлежания (6,1±2,1%, в контрольной группе - 1,5±1,0%; р = 0,03) и переношенность (5,5±1,7%, в контрольной - 1,1±0,8%; р = 0,02) также отмечались чаще в группе тяжелыми повреждениями новорожденных. Определенное значение в исходе родов для плода имела патология провизорных органов (обвитие пуповины вокруг шеи плода), которая наблюдалась в основной группе в 2,1 раза чаще, чем в контрольной. Таким образом, экстрагенитальный фон здоровья беременных, отягощенный акушерский анамнез и осложнения гестации в основной группе встречались чаще, чем в контрольной группе. При этом у 14,2% женщин основной группы имелся высокий перинатальный риск, что изначально при составлении плана ведения родов, требовало пересмотра его в пользу абдоминального родоразрешения при осложняющих моментах (дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, прогрессирующая гипоксия плода).

Ведущим фактором в формировании травматических повреждений плода было несвоевременное излитие околоплодных вод, которое наблюдалось достоверно чаще в основной группе в виде дородового и раннего излития околоплодных вод, а также амниотомии. Существенное значение имело состояние «зрелости» шейки матки в момент излития вод: при незрелой шейке матке увеличивалась доля развития аномалий родовой деятельности. Исходное состояние шейки матки перед родами является практически единственно значимым фактором риска возникновения аномалий родовой деятельности [Савельева Г.М., 2007]. В нашем исследовании часто встречающимся осложнением родов были аномалии родовой деятельности, проявляющиеся слабостью, дискоординацией родовой деятельности и стремительными родами. Частота медикаментозного родовозбуждения в основной группе была чаще, при этом в 15 наблюдениях стимуляция продолжалась более 6 час. В то же время, применение эпидуральной анальгезии и обезболивание наркотическими анальгетиками применялось в обеих группах без достоверных различий, то есть недостаточно проводилась нейровегетативная защита в родах. Лечение дискоординированной и бурной родовой деятельности в основной группе также проводилось недостаточно: не применялась эпидуральная анльгезия, не использовались токолитики.

Кесарево сечение произведено одинаково часто в обеих группах, однако, в основной группе абдоминальное родоразрешение было запоздалым (3,3%) и чаще проводилось на фоне интранатального страдания плода. Изучение причин тяжелого состояния детей при рождении Г.М. Савельевой с соавт. [2007] показало, что исключение из практики других родоразрешающих операций (вакуум-экстракции, акушерских щипцов при головке, расположенной в узкой части малого таза) не оправдано. Часто их заменяют чрезвычайно травматичным методом Кристеллера. Результаты наших исследований также показали, что вакуум-экстракция и акушерские щипцы применены не были. В тоже время не было зафиксировано в историях родов и применение метода Кристеллера. Эпизиотомия производилась почти с одинаковой частотой, однако в основной группе чаще наблюдались осложнения гестации и родов, имеющие показания к рассечению промежности (крупный плод, переношенность, тазовые предлежания и др.), следовательно, в основной группе частота эпизиотомии должна была выполняться чаще. Об этом также свидетельствуют разрывы мягких тканей родовых путей, отмечающиеся в основной группе чаще, чем в контрольной (4,9±1,6% и 1,1±0,8% соответственно; р < 0,05).

В России продолжается дискуссия о возможной гипердиагностике родовых травматических повреждений новорожденных. В нашем исследовании подавляющее большинство из обследованных детей среди выживших (83,6%) имели диагноз «Церебральная ишемия с нарушением спинального кровообращения» и были отнесены к рубрике МКБ-Х Р11.2, которая звучит как «Неуточненное поражение мозга при родовой травме». Современные условия позволяют оценить степень патологического процесса, определить особенности церебрального кровотока, локализацию и объем повреждения нервной ткани и др. В тоже время диагностическая технология могла бы в каждом случае конкретизировать морфологический субстрат церебральной патологии и отказаться от мало информационного определения как «Неуточненное поражение мозга при родовой травме». По мнению Ю.И. Барашнева [2007], перинатальные мозговые повреждения при использовании соответствующих технологий могут быть диагностированы не только у новорожденных, но и у плодов. Исследование показало, что механическое повреждение мозга было связано в основном с синдромом сдавления головки плода в родах, характеризующимся чрезмерной ее деформацией, приводящей к ишемическим повреждениям головного мозга с последующим нарушением спинального кровообращения. Выделения «синдрома сдавления головки плода в родах» (по А.С. Иова) [2005], как возможной причины интранатальных травматических повреждений, позволяет также пересмотреть роль ятрогенного фактора в формировании родовой травмы.

В целом средний койко-день по причине спинальной травмы и гипоксически-ишемической энцефалопатии с нарушением спинального кровообращения новорожденных составил 24,4 дня, что свидетельствует о своевременности терапевтических мероприятий в фазе обратимых нарушений, в т.ч. обеспечения оптимальных условий выхаживания, проведения адекватной легочной вентиляции, поддержания стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики, постоянного мониторинга биохимических отклонений, профилактики и лечения судорог.

Таким образом, проведенный анализ ошибок акушерской тактики при интранатальных повреждениях плода выявил высокую частоту осложнений беременности, экстрагенитальной патологии, инфекций, патологии провизорных органов, осложнений родов. В то же время при диагностике у новорожденных спинальной травмы были выявлены некоторые ошибочные тенденции в акушерской тактике: недооценка факторов риска после возникновения осложнений родов, длительные родостимуляции, неадекватное обезболивание родов, запоздалое изменение плана ведения родов в пользу кесарева сечения, недостаточная частота проведения эпизиотомий. Необходимы экспертная оценка не только случаев перинатальной смертности, но и случаев рождения детей с тяжелыми поражениями ЦНС, а также пересмотр некоторых устоявшихся подходов по тактике ведения родов при тех или иных осложнениях.

Также следует отметить, что в современных условиях формированию родовой травмы новорожденного способствуют не только механические факторы, возникающие в процессе родов, но и антенатальные: плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции. Следовательно, профилактика родовой травмы базируется на диагностике субклинических нарушений состояния беременной и превентивной их коррекции, что предупреждает развитие тяжелых форм осложнений гестации и поражения плода, повышает его адаптационные возможности. Интранатальная охрана плода заключается в правильной оценке состояния плода и характера родовой деятельности, адекватном применении утеротоников при несвоевременном излитии околоплодных вод и слабости родовой деятельности, обоснованном применении эпидуральной анальгезии, своевременном решении вопроса об абдоминальном родоразрешении и совершенствовании техники кесарева сечения. Обязательна экспертная оценка каждого наблюдения родовой травмы и выяснение ее причин с целью дальнейшей предотвратимости аналогичных случаев.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности во многом зависит, прежде всего, от прогнозирования вероятности развития патологии беременности и неблагоприятного исхода родов. Перинатальный риск должен определяться неоднократно в течение беременности и в родах, т.к. беременность - это уникальный динамический процесс и в любой ее момент, а также в процессе родов могут появиться осложнения, что дает основания отнести женщину к более высокой степени риска. Разработка прогностических систем, позволяющих количественно учитывать степень влияния патологических факторов во время беременности и родов на внутриутробное состояние плода, имеет большое практическое значение.

Проведена разработка прогностической (информационно-поисковой) шкалы и ретроспективная оценка ее эффективности. В процессе исследования был подвергнут изучению ряд «риск-факторов», оказывающих неблагоприятное влияние на новорожденных от матерей с различными осложнениями гестации и течения родов. К числу их были отнесены такие осложнения родов как преждевременное излитие околоплодных вод, длительность безводного периода в зависимости от «зрелости» шейки матки, аномалии родовой деятельности, неправильные положения плода, анатомическое сужение таза и др. Также учитывались срок гестации и предполагаемый вес плода.

Из интранатальных факторов риска ведущую роль в формировании травматических и гипоксических повреждений плода играла патология излития околоплодных вод, которая наблюдалась достоверно чаще в группе А (66,7%) в виде дородового и раннего излития околоплодных вод, а также амниотомии (в группе В несвоевременное излитие вод наблюдалось у 26,6% рожениц). Существенное значение имело состояние «зрелости» шейки матки в момент излития вод: при незрелой шейке матке увеличивалась доля развития аномалий родовой деятельности. Часто встречающимся осложнением родов в группе А были слабость (21,9%), дискоординация родовой деятельности (5,4%) и стремительные роды (9,8%), в группе В данные осложнения встречались реже (5,7%, 1,3% и 2,2% соответственно). Частота медикаментозного родовозбуждения в группе А была чаще (53,6%, в группе В - 25,7%), при этом в 15 наблюдениях стимуляция продолжалась более 6 час. Патология провизорных органов (обвитие пуповины вокруг шеи, преждевременная отслойка и др.), аномалии положения плода и сужение таза матери также наблюдались чаще в группе А.

Сравнение диагностической информативности признаков позволило расположить их по мере убывания информативности. Используя диагностические коэффициенты по соответствующим диапазонам признаков, были оценены вероятности возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии в первой и во второй группах обследованных.

Логическим завершением проведенной работы по изучению вероятности возникновения заболеваний у новорожденного явилось составление шкалы «Оценка интранатальных факторов риска» (табл.1), которую можно рассматривать как продолжение шкалы «Оценка пренатальных факторов риска», используемой по приказу МЗ СССР №430 от 1981 г. Применение диагностической шкалы интранатальных факторов риска при осложнениях гестации и родов позволили прогнозировать вероятность возникновения тяжелых осложнений у новорожденного.

Таблица 1 Оценка интранатальных факторов риска

При выборе тактики родоразрешения женщин остается определение степени перинатального риска. При наличии 25 баллов риска и выше следует предпочесть абдоминальное родоразрешение. При сумме баллов от 15 до 25 следует оценить возможности родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным мониторным контролем, при ухудшении состояния плода произвести кесарево сечение. Если оценка пренатальных факторов риска до родов проведена не была, необходимо ее провести при поступлении на роды. Некоторые факторы риска дублируются в пре- и интранатальной оценке (при переношенности, тазовых и неправильных предлежаниях плода и др.) - баллы складываются. Предложенная шкала «Оценка интранатальных факторов риска» была применена на собственном материале, произведена проверка диагностической таблицы и оценена вероятность возникновения повреждений в родах на 300 новорожденных. Правильный прогноз в группе А (заболевшие новорожденные) составил 95%, неправильный - 2%, неопределенный - 3%. В контрольной группе прогноз распределился соответственно: 89%, 4% и 7%.

Таким образом, оценка интранатальных факторов риска наряду с оценкой пренатальных, регламентируемых приказом МЗ СССР №430, дает реальную возможность предусмотреть вероятность возникновения перинатальной заболеваемости не только в процессе гестации, но и в родах. Дифференцированное ведение родов с учетом интранатальных факторов риска новорожденного и суммы баллов для оценки прогностической вероятности предполагает своевременный пересмотр плана ведения родов в пользу выполнения абдоминального родоразрешения. Рациональный подход к ведению родов с рекомендуемой шкалой «Оценка интранатальных факторов риска» является резервом снижения перинатальной заболеваемости, а также некоторого снижения частоты абдоминального родоразрешения.

Проспективное исследование

Учитывая тот факт, что неблагоприятными факторами для плода являются некоторые осложнения, возникающие в родах и на подготовительном к ним этапе, нами решено оптимизировать ведение беременности при патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод и «незрелой» шейке матки, принципы обезболивания родов в случаях патологического их течения и наличия у роженицы ЭГП.

Необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. В I группу были включены 92 роженицы, у которых для обезболивания применялся метамизол натрия (баралгин) 500 мг внутримышечно. Во II группу включены 89 женщин, которым применялся 2% тримеперидин (промедол) 1 мл внутримышечно. В III группу вошла 91 роженица, обезболенная с применением эпидуральной анальгезии (ЭА) ропивакаина гидрохлорида (наропином).

Проведенные нами исследования показали, что ненаркотические и наркотические анальгетики не оказывают отрицательного влияния на динамику родовой деятельности, состояние плода и новорожденного. В то же время метамизол натрия обладает меньшим анальгетическим эффектом (64%), чем тримеперидин (86%) и ропивакаина гидрохлорид, применяемый при ЭА - (99%). При использовании анальгетических средств в родах отмечается уменьшение интенсивности боли при сохранении схваток; ЭА практически полностью снимает болезненность маточных сокращений.

Различия показателей осложнений, возникших в процессе родов при разных видах обезболивания, были статистически не значимыми. Аномалии родовой деятельности (в основном слабость родовых сил) чаще наблюдалась в III группе (9,8±3,1%; в I - 8,7±2,9%, во II - 7,9±2,9%; р > 0,05). Основными показаниями к операции кесарева сечения во всех группах являлись прогрессирующая гипоксия плода, упорная слабость родовой деятельности, клинически узкий таз. В I и II группах роды закончились кесаревым сечением у 7 рожениц (7,6±2,8% и 7,9±2,9% соответственно). В I группе показанием к операции явились острая гипоксия плода в 2 наблюдениях, слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, - в 4, клинически узкий таз - в 1. Во II группе кесарево сечение произведено по прогрессирующей гипоксии плода 3 женщинам, по слабости родовых сил - 4, по функционально узкому тазу - 1. В III группе кесарево сечение в экстренном порядке произведено чаще (9,9±3,1%; р > 0,05). При этом основным показанием к проведению абдоминального родоразрешения была слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции - 6 наблюдений, клинически узкий таз выявлен у 2 рожениц. Прогрессирующая гипоксия плода явилась показанием к оперативному родоразрешению в 2 случаях. Детей, родившихся в асфиксии тяжелой степени и с родовой травмой, в исследуемых группах не было.

Длительность родов при всех видах обезболивания (ненаркотических, наркотических анальгетиках, ЭА) достоверно не отличалось по группам. Некоторое удлинение I и II периодов родов при проведении ЭА было не достоверным. При ЭА иногда возникал аорто-кавальный синдром, характеризующийся снижением АД роженицы и урежением сердцебиения плода. В родах с ЭА применялась инфузия кристаллоидов и введение утеротоников с целью профилактики слабости родовых сил. При использовании ЭА с целью анальгезии в родах недостоверно чаще проводились эпизиотомия и кесарево сечение, в большей мере в связи со слабостью родовой деятельности, не поддающейся коррекции. Отрицательного влияния на плод и новорожденного при обезболивании родов не было выявлено. Родовых травм при применении адекватного обезболивания не наблюдалось.

Немаловажное значение в развитии интранатальных повреждений имеет патологический прелиминарный период (ППП). ППП развивается чаще у первородящих женщин, с осложненными акушерским и гинекологическим анамнезами. Наличие маркеров внутриутробной инфекции отмечено у 20,7% беременных, вступивших в роды на фоне ППП. Аномалии родовой деятельности диагностированы в 15,2% наблюдений, прогрессирующая гипоксия плода в 9,1%. Частота кесарева сечения у беременных с ППП составила 19,2%. Более активное ведение родов (родостимуляция) привело к увеличению доли асфиксии новорожденного. Анализ историй родов пациенток с ППП свидетельствовал о следующих недочетах при ведении беременности: недостаточное лечение ППП; длительный период подготовки шейки матки к родам; запоздалая диагностика хронической гипоксии плода. В целом ППП продолжает оставаться серьезной акушерской проблемой, приводящей к увеличению осложнений родов и риска для плода.

На основании обследования 65 пациенток с ППП была разработана следующая тактика: при сроках гестации 38-39 нед. (25 пациенток), отсутствии признаков хронической гипоксии для снятия неэффективных схваток вводили b-миметики (5 мг партусистена в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора). Применение препаратов оказалось эффективным у всех. Нерегулярные схватки прекращались через 30-40 мин., нормализовался сон. В последующем в среднем через 4±2 дня у беременных развилась самостоятельная родовая деятельность. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. 7-8 баллов, на 5 мин. - 9-10 баллов.

При сроках гестации 39-41 нед. (у 30 пациенток) и состоянии шейки матки, оцененной в 4-5 баллов по шкале Бишопа, для ее подготовки к родам применялись простагландиновый гель (динопростон), спазмолитики (но-шпа, папаверин), нейротропные препараты для нормализации сна (седуксен). Использование динопростона в данной ситуации оказалось эффективным у 26 беременных. Самопроизвольная родовая деятельность наступила у 15 женщин; у 11 - после подготовки шейки матки в течение суток к родам проводилась амниотомия с последующим родовозбуждением. Кесарево сечение в связи с неподготовленностью шейки матки к родам, наличием признаков перенашивания по данным УЗИ (маловодие, петрификаты в плаценте), кольпоцитологии произведено 4 беременным. В общей сложности 29 новорожденных родилось в удовлетворительном состоянии, 1 - в асфиксии легкой степени.

При выявлении хронической гипоксии плода (10 пациенток) по данным допплерометрии, КТГ (снижение кровотока в системе мать-плацента-плод, монотонность ритма, спонтанные децелерации), наличия мекония в околоплодных водах - производилось кесарево сечение. Несмотря на признаки внутриутробного страдания плода, дети оценены по шкале Апгар на 7-8 баллов на 1 мин. и 8-9 на 5 мин. В общей сложности процент кесарева сечения при ППП составил 19,2. Применение приведенной тактики ведения беременных при ППП позволило исключить как причину перинататальной заболеваемости и смертности хроническую гипоксию плода, являющуюся следствием ППП. Родовых травм выявлено не было. На основании проведенного исследования нами был создан алгоритм беременных с патологическим прелиминарным периодом (приложение 1). При определении тактики ведения беременности при ППП важное значение имеют зрелость шейки матки, состояние плода, срок гестации. При сроках гестации 38-39 недель, отсутствии признаков хронической гипоксии для снятия неэффективных схваток вводят b-миметики (5 мг партусистена в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора). При сроках гестации 39-41 неделя и состоянии шейки матки, оцененной в 4-5 баллов по шкале Бишопа, для ее подготовки к родам применяют простагландиновый гель (простенон), спазмолитики (но-шпа, папаверин), нейротропные препараты для нормализации сна (седуксен). При выявлении хронической гипоксии плода по данным допплерометрии, КТГ (снижение кровотока в системе мать-плацента-плод, монотонность ритма, спонтанные децелерации), наличия мекония в околоплодных водах - следует произвести кесарево сечение, при излитии светлых околоплодных вод роды ведут через естественные родовые пути.

Определенный риск для плода составляет преждевременное излитие околоплодных вод. Нами проведена клиническая оценка роли некоторых факторов в возникновении ПИОВ на основании ретроспективного анализа 609 историй родов у женщин с ПИОВ при доношенном сроке гестации и 598 - со своевременным излитием околоплодных вод. Для дальнейшего исследования были исключены беременные (94 женщины) с тяжелыми соматическими заболеваниями, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, первородящие старше 30 лет, беременные с крупным плодом и узким тазом, так как у данного контингента было запланировано при преждевременном излитии околоплодных вод родоразрешить путем операции кесарево сечение. Беременные со спонтанной родовой деятельностью после ПИОВ были включены в группу сравнения (260 женщин). Оставшиеся 155 женщин были распределены еще на 2 группы: у 93 женщин с «незрелой» и «созревающей» шейкой матки была применена выжидательная тактика в течение 6 ч (основная группа); 162 беременным производилось родовозбуждение через 2-3 ч после излития околоплодных вод (контрольная группа); шейка матки в последней группе, также как и в основной, была «незрелой» и «созревающей».

Подготовка «незрелой» шейки матки в основной группе проводилась введением во влагалище динопростона; после 12-часового безводного промежутка назначались антибактериальные препараты. При анализе сократительной деятельности матки (на основе гистерограмм) в основной группе обращали на себя внимание следующие особенности: в первые 6 ч. после излития околоплодных вод маточная активность невысокая (22,5±16,1 у.е.), однако уже по истечении 6 ч. сократительная активность матки увеличилась в 1,5-2 раза. При осмотре родовых путей в динамике через 6 ч. после введения геля шейка матки достигла «зрелости» у 84 пациенток (90,3%) с последующим развитием спонтанной родовой деятельности. Не удалось добиться достаточной «зрелости» родовых путей у 9 (9,7%) беременных. По истечении 6 ч. после введения динопростона было начато родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Роды произошли через естественные родовые пути у подавляющего большинства женщин (95,7%). Слабость родовой деятельности имела место у 10 рожениц (10,7±3,2%) основной группы, дискоординация - у 2 (2,1±1,5%).

Дистресс плода на фоне проведения родовозбуждения развился у 2 женщин (2,1±1,5%) основной группы. В 4 наблюдениях (4,3±2,1%) роды закончились абдоминальным родоразрешением. Показаниями к проведению кесарева сечения послужили аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции, и ухудшение состояния плода (дистресс-синдром). Эпизиотомия имела место у 8 рожениц (8,6±2,9%). Акушерская травма (разрывы шейки матки, влагалища, гематома) выявлены у 9 женщин (9,7±3,1%). У 5 женщин с незрелой шейкой матки (5,3±2,3%) и у 2 - с созревающей (2,1±1,5%) по истечении 6 ч родовая деятельность не развилась, при этом отмечалось повышение лейкоцитоза крови (12,5±3,1·10 ⁶/л) и ЛИИ, пролонгирование беременности было признано нецелесообразным, было выполнено родовозбуждение.

В контрольной группе имели место свои особенности течения родов. В связи с наличием «незрелой шейки матки» и отсутствием эффекта от родовозбуждения 21 женщина (13,0±2,6%) была родоразрешена операцией кесарево сечение. Слабость родовой деятельности имела место у 39 рожениц (24,1±3,4%), дискоординация - у 14 (8,6±2,2%). Дистресс плода на фоне проведения родовозбуждения развился у 15 женщин (9,3±2,3%). Таким образом, при выборе активной тактики в 31 наблюдении (19,1±3,1%) роды закончились абдоминальным родоразрешением. Эпизиотомия имела место у 36 рожениц (22,2±3,3%). Акушерская травма (разрывы шейки матки, влагалища, гематома) чаще наблюдалась в контрольной группе (12,3±2,6%), чем в основной (9,7±3,1%; p > 0,05).

Достоверных различий в развитии гнойно-воспалительных заболеваний после родов в обеих группах не было (1 наблюдение в основной группе - 1,1±1,1% и 2 в контрольной - 0,6±0,6%). В основной группе 5 новорожденных (5,4±2,3%) родоразрешились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, остальные (94,6±2,3%) - с оценкой 8-9 баллов. В контрольной группе 14 детей (8,6±2,2%) родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, 8 (4,9±1,7%) - 6-7 баллов, остальные (86,4±2,7%) - 8-9 баллов. Таким образом, показатели функционального состояния новорожденных несколько лучше при выборе выжидательной тактики (р < 0,05). Инфекционные заболевания у детей обеих групп достоверно не различались (по 1 наблюдению в обеих группах). В целом у женщин со спонтанной родовой деятельностью (группа сравнения) значительно реже (в 2,3 раза) наблюдается слабость родовой деятельности, чем в основной группе и реже в 5,2 раза, чем в контрольной. Также в группе сравнения в 7,7 раза реже выявлен дистресс плода, чем в контрольной группе. Активная тактика ведения, подразумевающая раннее назначение утеротоников, приводит к повышению частоты оперативных родов, по сравнению с выжидательной тактикой.

На основании проведенного исследования был создан алгоритм ведения родов с ПИОВ (приложение 2). При «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа 7 и более баллов через 3-4 ч. после излития околоплодных вод следует начать внутривенное введение 5 ЕД окситоцина инфузоматом на 50 мл физиологического раствора со скоростью 5-12,5 мл/ч. При «зрелости» шейки матки на 5-6 баллов через 2-3 ч. назначается внутривенно 5 мг энзапроста перфузатором на 50 мл физиологического раствора со скоростью 5-12,5 мл/ч. Через 2 ч. от начала родовозбуждения и регистрации удовлетворительной сократительной деятельности матки по КТГ рекомендуется проведение эпидуральной анальгезии. Еще через 2 ч. проводится оценка эффективности индукции. При открытии шейки матки на 5 см и более роды продолжают через естественные родовые пути, при открытии менее 4 см рекомендуется выполнение кесарева сечения.

При «зрелости» шейки матки 4 и менее баллов следует ввести динопростон в задний свод влагалища (не рекомендуется попадание геля в цервикальный канал) с оценкой его эффективности через 5-6 ч. Далее тактика выбирается в зависимости от степени «созревания» шейки матки, представленной выше.

Таким образом, ПИОВ является проявлением различных, нередко сочетающихся патологических процессов, возникающих до наступления гестации или во время нее. Выбор оптимальной тактики ведения беременных при ПИОВ должен обеспечить благоприятный исход для матери и плода. Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения динопростона с целью «созревания» шейки матки в случае ПИОВ при «незрелых» родовых путях. В результате у подавляющего большинства беременных в течение 6 ч. развивается родовая деятельность. Интравагинальное применение простагландинов (динопростона) обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Родовозбуждение через 2-3 ч. после ПИОВ при «незрелой» шейке матки и доношенном сроке гестации не рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и более частому выполнению кесарева сечения.

Регуляция родовой деятельности на фоне ПИОВ с применением энзапроста и пентамина была проведена 40 роженицам (22 первородящих и 18 повторнородящих). Состояние шейки матки при ПИОВ оценивалось как «незрелая» у 31 (77,5%) роженицы, «созреваюшая» у 9 (22,5%). Всем наблюдаемым проводилось родовозбуждение через 2-4 ч. после излития околоплодных вод внутривенным введением энзапроста 5 мг (1 мл), разведенного на 400 мл 5% раствора глюкозы. По клиническим данным и КТГ у рожениц была диагностирована дистоция шейки матки, при которой выявлялось отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки. При этом отсутствовала динамика раскрытия шейки матки, предлежащая часть плода длительно оставалась прижатой ко входу в малый таз, схватки становились болезненными. Проведение ЭА было противопоказано 17 (42,5%) пациенткам. Остальные 23 женщины (57,5%) от проведения региональной анальгезии выразили отказ ввиду возможности побочных эффектов и осложнений.

Под влиянием индукции при развившейся родовой деятельности у роженицы и открытии маточного зева на 2-3 см, вводился пентамин 1 мл, разведенный в 20 мл физиологического раствора внутривенно трехкратно (полученный раствор делился на 3 части и вводился по 7 мл) через 20 минут (в режиме тахофилаксии). На представленный способ регуляции родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод получен патент на изобретение №2327451 от 9.01.2007 г.

Во всех случаях после проведенного лечения отмечены удовлетворительные темпы раскрытия шейки матки. Средняя продолжительность первого периода родов у повторнородящих составила 6 ч. 18 мин, второго - 23 мин; у первородящих - 7 ч. 46 мин. и 37 мин. соответственно. В дальнейшем аномалий родовой деятельности (слабости потуг и других видов дискоординации) не наблюдалось, что объясняется положительным влиянием пентамина на течение родового акта. Признаков страдания плода по данным КТГ и допплерометрии выявлено не было. Состояние новорожденных при рождении детей оценивалось не менее 8 баллов, родовых травм не наблюдалось.

Как показали исследования, предлагаемый способ регуляции родовой деятельности является вполне обоснованным и может использоваться в повседневной акушерской практике в тех случаях, когда имеются противопоказания или отказ роженицы к проведению эпидуральной анальгезии, требуется ускорение темпов открытия шейки матки в родах при их отставании, например, при дистоции шейки матки, индукции родов при преждевременном излитии околоплодных вод, амниотомии, проведенной с целью индукции родов,. Ухудшения состояния плода и родовых травм новорожденного при применении данного способа регуляции родовой деятельности не наблюдалось.

Немаловажным фактором интранатального повреждения плода является отсутствие биологической готовности к родам, в том числе «незрелости» шейки матки, особенно при ПИОВ, перенашивании, хронической плацентарной недостаточности. Нами оценена эффективность различных методов подготовки к родам: с применением антогониста прогестерона, динопростона, ламинарий и создания эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевого фона. Подготовка к родам проведена у 29 женщин с помощью введения мифепристона (I группа), у 32 - препидил-геля (II группа), у 32 - ламинарий (III группа), у 30 - создания ЭГВК фона (IV группа). Жалобы на умеренные болезненные сокращения матки в период подготовки к родам предъявляли 20 женщин I группы, 25 - II, 18 - III и 4 - IV группы. Активация сократительной деятельности подтверждалась данными токографии. Регулярная родовая деятельность развилась после окончания подготовки шейки матки к родам с применением мифепристона у 18 (62,1±9,0%) женщин, после использования препидил-геля - у 23 (71,9±7,9%), введения ламинарий - у 22(68,8±8,2%) женщин. После проведения ЭГВК фона спонтанная родовая деятельность развилась лишь у 16 (53,3±9,1%) беременных. Интервал между подготовкой и началом родовой деятельности достоверно не различался в первых трех группах, в IV - данный интервал был продолжительнее, чем в предыдущих группах и составлял 81,8±33,3 ч (p < 0,05). При изучении КТГ плода в латентную и активную фазы родов во всех группах не отмечено достоверных различий в показателях. Общая продолжительность родов и I периода не имела достоверных различий в наблюдаемых группах. Частота дородового излития околоплодных вод во всех группах практически не отличалась.

Частота индуцированных родов не имела достоверных различий во всех группах. Неэффективность родовозбуждения с последующей переменой плана в пользу кесарева сечения также не имела различий. Кесарево сечение в плановом порядке ввиду отсутствия готовности организма беременной к родам при перенашивании или страдании плода производилось одинаково часто в первых трех группах, достоверно чаще плановое абдоминальное родоразрешение проведено в IV группе (p < 0,05).

Осложнений при использовании всех исследуемых методов подготовки не наблюдалось: ни у одной из пациенток не отмечено повышения температуры или развития инфекционных осложнений во время родов. Методы подготовки в I, II и III группах хорошо переносились беременными, не давали неблагоприятных побочных реакций, в IV группе у 3 беременных выявлена аллергическая реакция: у 2 - на витамины группы В, у 1 - выявить аллергический агент не удалось. Все новорожденные родились живыми. Оценка по шкале Апгар достоверно не различалась в исследуемых группах. В состоянии легкой асфиксии родилось 3,4% новорожденных в I группе, 3,1% - во II и III группах, 6,2% - в IV. Достоверных различий в течение последового и послеродового периодах выявлено не было.

Таким образом, антигестагены (мифепристон), динопростон и натуральные осмотические дилятаторы являются эффективными методами подготовки шейки матки к родам у беременных. Мало эффективным методом, требующим более продолжительного времени, является создание ЭГВК фона. Своевременная преиндукция, индукция родов патогенетически оправдана антигестагенами, динопростоном и осмотическими дилятаторами, что способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности на фоне полной готовности организма матери к родам. Применение мифепристона в отличие от простагландинового геля и ламинарий возможно для подготовки к родам при наличии бактериального вагинита, цервицита. Методы подготовки мифепристоном, динопростоном и ламинариями хорошо переносятся беременными, не дают неблагоприятных побочных реакций. При создании ЭГВК фона и применении большего количества медикаментов иногда выявляется аллергическая реакция.

Практически каждый случай родовой травмы, в том числе костной системы, и связанную с ней перинатальную заболеваемость, считают либо следствием врачебной ошибки, либо связывают с низким профессионализмом акушерки и неправильным оказанием ручного пособия. В то же время, родовая травма костной системы может возникнуть при наличии способствующих факторов, в частности, дефицита кальция в организме беременной и плода.

Мы изучили содержание ионизированного кальция в венозной крови у новорожденных, получивших родовую травму костной системы во время родов и их матерей, влияние дефицита кальция на родовой травматизм. Проведено исследование ионизированного кальция у 60 новорожденных с переломами ключицы, плеча, бедра и их матерей (основная группа). Контрольную группу составили 30 детей, не имеющих родовых повреждений, их матери. Сравниваемые группы женщин были сопоставимы по возрасту, паритету родов и экстрагенитальной патологии. Всем беременным проводили общепринятое клинико-лабораторное обследование. Новорожденные дети, включенные в обследование на содержание ионизированного кальция венозной крови, получили следующие родовые травмы костной системы: в 58 наблюдениях - перелом ключицы, в 1 - перелом бедра и еще в 1 - перелом плечевой кости). Средний возраст рожениц основной группы составил 26,8±4,2 года, контрольной - 24,9±3,6. Средняя масса тела детей, получивших родовую травму, составляла при рождении 3540±680 г, в контрольной группе - 3480±520 г (р > 0,05).Крупные дети (с массой тела более 4000 г) составили 8,3±3,6% в основной группе, и 6,7±4,6% - в контрольной (р > 0,05). Достоверного различия по полу новорожденных не наблюдалось.

Среднее значение содержания ионизированного кальция у новорожденных с переломами составило 1,06±0,04 ммоль/л (у детей контрольной группы 1,28± 0,01 ммоль/л; р < 0,01); содержание ионизированного кальция у матерей основной группы было 1,14±0,08 ммоль/л, контрольной - 1,31±0,02 ммоль/л; р < 0,05). Нормальными значениями по данным Центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии является содержание ионизированного кальция от 1,12 до 1,32 ммоль/л.

Все беременные контрольной группы состояли на учете по беременности и получали витаминно-минеральные комплексы согласно приказу МЗ РФ №50 от 10.02.2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (Сана-сол по 200мг в сутки или Мульти-табс по 150 мг в сутки). В основной группе 2 (3,3±2,3%) женщины на учете по беременности не состояли, 4 (6,7±3,2%)- встали на учет в позднем сроке (после 30 недель беременности), эти пациентки витамины и минералы во время гестации не получали; остальные (90,1±3,8%) пациентки основной группы также принимали вышеуказанные препараты (витаминно-минеральные комплексы). Две таблетки Сана-Сола (суточная норма потребления) содержат в своем составе 320 мг кальция, одна таблетка Мульти-табс Перинатал - 160 мг кальция. В то время как рекомендуемая суточная доза потребности в кальции во время беременности составляет 1200 мг. При этом ни одной женщине в исследуемых группах не была рекомендована диета с повышенным содержанием кальция (творог, молоко, твердые сыры и другие молочные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста, рыбные продукты). Следовательно, потребление данного микроэлемента беременными обеих групп было недостаточным.

Роды осложнились дистоцией плечиков в 6,7±3,2% наблюдений основной группы и в 3,3±3,3% - контрольной (р > 0,05). Эпизиотомия проводилась практически одинаково часто у рожениц в исследуемых группах: у 36,6±6,2% основной группы и у 33,3±8,6% - контрольной ( р > 0,05). Родоразрешающие операции в обеих группах не проводились. Ручное пособие по защите промежности применялось во всех наблюдениях с головным предлежанием плода (96,7±2,3% - в основной группе и 100% - контрольной). Ягодичное предлежание плода наблюдалось у 2 рожениц (3,3±2,3%) основной группы, по поводу чего проводилось пособие по Цовьянову.

Содержание ионизированного кальция в крови новорожденных с переломами костного скелета было достоверно ниже, чем в контрольной группе, что было фактором, способствующим снижению прочности костей. У матерей обеих групп среднее значение данного микроэлемента укладывалось в пределы нормы. В тоже время содержание кальция в основной группе было на нижней границе допустимых норм, в контрольной - на верхней границе, что имело достоверные различия.

Таким образом, у детей, получивших родовую травму костной системы, уровень ионизированного кальция в венозной крови ниже нормы, что свидетельствует о дефиците кальция в организме. Среднее значение ионизированного кальция в крови у матерей обеих групп было в пределах нормы. Однако, в основной группе среднее значение кальция было на нижней границе допустимых значений, в контрольной - на верхней, что имело достоверные различия. Выявленная корреляция сниженного содержания ионизированного кальция в крови новорожденных с родовой травмой костной системы и их матерей свидетельствует о имеющемся дополнительном факторе риска повреждения плода в родах. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости контроля содержания кальция у беременных и своевременной коррекции недостаточности уровня кальция для первичной (формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками) и вторичной (предупреждение прогрессирования изменений при установленных структурно-функциональных нарушениях костной ткани) профилактики в соответствии с приказом Минсоцразвития РФ № 662 от 14.08.2006 г. Прием препаратов кальция (до 1000 мг/сут элементарного кальция) и рациональное питание во время беременности являются обосноваными.

В условиях демографического кризиса после неблагоприятного перинатального исхода тщательная подготовка супружеской пары к последующей беременности является важной задачей практического акушерства, гинекологии и перинатологии. Для улучшения демографической ситуации, повышения уровня здоровья рождающихся детей, снижения перинатальной заболеваемости и смертности, был усовершенствован алгоритм наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, учитывающий социальные, психологические и медико-биологические аспекты репродуктивного здоровья.

Был проведен сравнительный анализ течения гестационного периода и перинатальных исходов у женщин, наблюдавшихся в рамках усовершенствованной программы, и у женщин, наблюдавшихся по общепринятым стандартам в женской консультации. Под наблюдением находилось 218 женщин, имевших в анамнезе преждевременные роды в сроках гестации от 22 до 33 недель с летальным исходом для плода (основная группа). Реабилитационные мероприятия и прегравидарная подготовка проводились в среднем в течение 12 месяцев и заключались в подготовительном периоде и наблюдении во время гестации. В контрольную группу были включены 209 беременных, наблюдавшихся на одном территориальном участке в условиях женской консультации по общепринятым стандартам: 86,1% из них имели раннюю явку, 13,9% - поздно встали на диспансерный учет по беременности.

Прегравидарная подготовка супружеской пары с перинатальными потерями в анамнезе имела некоторые особенности и проводилась следующим образом:

1. Учитывая перенесенную психологическую травму, вначале обследования супружеской паре проводилось психологическое консультирование. При получении неудовлетворительных показателей психоэмоционального статуса и мотивации к рождению ребенка рекомендовалось проведение психологической коррекции, что увеличивало вероятность благополучного течения беременности, родов и послеродового периода.

2. Проводилось определение уровня репродуктивного здоровья (комплексная оценка инфекционного статуса, изучение иммунных факторов, медико-генетическое консультирование). Наряду с применением прямых методов, направленных на выявление возбудителя (паразитологический, вирусологический и бактериологический методы), его антигенов (иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ) или РНК/ДНК (полимеразная цепная реакция), и непрямых (серологических) методов, направленных на выявление в биологическом материале Ig М, А, G и Е, внедрены методы иммуноблота (Westernblot, Line-blot) - новое поколение подтверждающих тестов на инфекцию. Методы иммуноблота в настоящее время хорошо зарекомендовали себя в диагностике ЦМВИ, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, герпетической инфекции. При отрицательных результатах обследования на инфекции, входящие в регламентируемый список Приказа МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», при сниженных показателях интерферонового статуса дополнительно назначалось дополнительное обследование методами иммуноблота на инфекции, способствующие внутриутробному поражению плода - хеликобактериоз, боррелиоз, сифилис. Современные методы диагностики позволяли более объективно оценить активность инфекционного процесса и исключить неоправданную медикаментозную агрессию.

3. Определение соматического статуса и при необходимости его коррекция. Консультация терапевта, эндокринолога, других специалистов - по показаниям. Выяснялся генез гиперандрогении при помощи гормональных радиоиммунологических исследований уровней тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, 17-гидроксипрогестерона и андростендиона. При необходимости назначалось исследование глобулина, связывающего половые стероиды.

4. Медико-генетическое консультирование супружеской пары.

5. В отделениях гинекологии с реконструктивно-пластической и органосберегающей направленностью диагностированы и корректированы анатомические причины невынашивания беременности. Из специальных методов исследования вне беременности применялись гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия.