Медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения

10,8

6,1

Кондиломы

6,1

20,4

Другое

1,7

7,2

Всего

100,0

100,0

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в среде КСР-ПИН в среднем по России составляет 11,5%, что более чем в 2 раза выше, чем в среде ПИН (5,3%) и в 19 раз выше, чем среди КСР, не являющихся наркопотребителями (0,6%) (Унифицированное руководство…, 2007). Близкой к реальной доля наркопотребителей среди КСР страны считается 19%. В г.Набережные Челны в потреблении наркотиков признались 18,5% опрошенных КСР. Согласно результатам опроса в г.Казань в 2000г. с различной степенью постоянства употребляли наркотики 18%-52% КСР, а 8,8% признались, что занимаются сексом за наркотики. В 2005г. на регулярное потребление наркотиков указали уже 68,7% анкетированных (p<0,05). Высокий уровень распространенности потребления наркотиков среди КСР на протяжении многих лет свидетельствует о специфике организации секс-работы, характерной для г.Казань.

Причину роста числа ВИЧ-инфекции и ИППП среди КСР республики, по-видимому, следует искать в изменениях поведенческих рисков. Так, за рассматриваемые годы повысилась интенсивность работы КСР. Увеличилась доля КСР, обслуживающая в день 7 и более клиентов, и до 0 уменьшилась доля женщин, имеющая в день одного клиента (рис.1).

Рис. 1. Распределение КСР по количеству клиентов в день (г.Казань)

Считают, что более точно интенсивность половой жизни отражает ответ на вопрос «Сколько бы презервативов Вам понадобилось в месяц, если бы Вы использовали презерватив при каждом половом контакте, как с коммерческим, так и с некоммерческим половым партнером», так как 1,0-7,9% КСР указывали, что последний половой акт у них был некоммерческий. По результатам наших опросов, распределение КСР г.Казань по количеству клиентов совпадает с их месячной потребностью в презервативах, что подтверждает их искренность при ответах - табл.3.

Таблица 3. Распределение КСР по месячной потребности в презервативах, %.

При опросе 2000г. практически все КСР (как уличные, так и из агентств) указали, что пользуются презервативами (83% - постоянно; 16% - от случая к случаю и только 1% - не пользовался). В то же время с утверждением, что презерватив - надежный способ защитить себя от ВИЧ-инфекции и ИППП, согласились 65,9% уличных КСР и существенно больше (89,9%) КСР из досуговых агентств (p<0,01). В большинстве случаев (91% уличных КСР и 95% КСР из агентств) презерватив использовали из-за риска заразиться ИППП, реже из-за риска нежелательной беременности (40,3% уличных КСР и 23,7% из агентств - p<0,05). Чаще всего присутствовали обе причины.

В 2005г. при последнем половом акте использовали презерватив 85,7% КСР. Возможно, высокий уровень использования презервативов КСР обоих городов «спасает» от «взлета» заболеваемости ВИЧ-инфекцией, несмотря на большую распространенность среди них гинекологических заболеваний, являющихся «входными воротами» ВИЧ, высокую распространенность в анамнезе различных ИППП и увеличение числа клиентов. Основными причинами, по которым презерватив не использовался, были следующие: «не имелось в наличии» (18,3%), «не желал использовать партнер» (22,4%), «условия, в которых происходил контакт, не позволяли использовать презерватив» (4,5%), посчитали не нужным («не было проникающего контакта») - 6%. В то же время у 29,9% респондентов имел место оральный секс. В нашем исследовании на анальный секс без презерватива указали 9%, оральный секс без защиты - 56% и секс под действием наркотиков - 44%.

Такие интравагинальные практики как “сухой секс” и использование паст считаются факторами риска, повышающими вероятность ВИЧ-инфицирования. Безусловное большинство КСР их не использует, но, если в г.Казань таких оказалось 77,6%, то в г.Набережные Челны любриканты - 90,4%.

Подавляющее большинство ответов по путям передачи ВИЧ при всех трех опросах КСР было правильным. Неправильными были 3,2-6,7% ответов. Несмотря на достаточно высокий базовый уровень знаний о ВИЧ/СПИДе, 37,4-47,7% лиц, занимающихся коммерческим сексом, хотели бы получить дополнительную информацию.

На вопрос «Обладаете ли вы достоверной и полной информацией о том, как можно защитить себя от заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией?» в 2000г. положительно ответили 62,2% респондентов из Казани, а в 2005г. - 50,3%. В г.Набережные Челны (2006г.) таких оказалась еще меньше - 13,2%. Много определилось и тех, кто затруднился с ответом - 24,6%. Ответ «нет» дали соответственно 37% и 27,2% (р<0,05).

Выявлена отрицательная значимая корреляция между степенью ответственности к здоровью и удовлетворенностью КСР информированностью о ВИЧ/СПИДе - при ответственном отношении к своему здоровью опрошенный считал, что информация о ВИЧ/СПИДе у него недостаточная (0,19; p<0,05). Значимая связь выявилась между желанием больше узнать о ВИЧ/СПИДе и наличием у КСР детей.

Если в г.Набережные Челны (2006г.) при выборе формы получения информации преобладал ответ «любой» (30,9%), то в г.Казань (2005г.) предпочтение отдали брошюрам, буклетам, журналам (21,2%). Не исключено, что ответ на данный вопрос в определенной мере обусловлен высоким образовательным уровнем КСР г.Казань - каждая третья имела высшее образование, тогда как в Челнах - лишь 5,7%. Остальные источники информации для КСР представляли практически равный интерес - беседы, общение с аутрич-работниками, тренинги, телефон, лекции, специалисты - выбрали 2,4-18,1% опрошенных.

До 75-80% опрошенных в разные годы в обоих городах республики секс-работники были согласны, что проблема ВИЧ-инфекции касается их лично. Однако 100%-й риск ВИЧ-инфицирования предполагали лишь 14,6%, далее по убывающей (80-20% риска) для себя оценивали 6,3-2,1% КСР.

Практический интерес представляют скрытые мотивы поведения людей, знание которых позволяет сделать профилактическую деятельность более результативной. Важно было выяснить отношение представителей целевой группы к таким понятиям как «Работа в секс-бизнесе», «Клиенты», «СПИД», «Наркотики», «Презерватив». Результаты шкальных и факторных оценок позволяют считать, что испытуемые давали достаточно надежные ответы.

Базовыми потребностями, удовлетворение которых было необходимо, чтобы КСР чувствовали себя эмоционально благополучными, определились признание окружающих, выполнение обязанностей, личная независимость, доверие, успех, семья, здоровье, безопасность, любовь, радость, творчество и общение с людьми. Вопреки предположениям, что занятие сексом на коммерческой основе может привести к значительному снижению интереса к сексу вообще, понятие «секс» входит в число базовых потребностей КСР. Но, судя по тому, что понятие «Секс» не связано у испытуемых с понятием «Работа», в сознании КСР существует различие между «сексом» и «сексом, как способ заработка денег», то есть секс рассматривается ими как одна из витальных потребностей человека.

Все опрошенные вытесняют из сознания понятие СПИД, наркотики. Для КСР из агентств изолированным оказалось также понятие «Мои клиенты». Результаты исследования показали нейтральное, не окрашенное никакими эмоциями отношение испытуемых к своей работе, оно связано в их сознании лишь с понятиями «Клиенты» и «Ответственность».

Вопреки сложившемуся мнению о материальной подоплеке работы в секс-бизнесе понятие «Деньги» у КСР не входило в список базовых потребностей. Деньги хотя и относились к осознаваемым ценностям, но КСР не считали, что деньги сделают их эмоционально благополучными и счастливыми. У КСР из досуговых агентств материальные блага связывались со здоровьем, личной независимостью и любовью. Уличные КСР были более романтичными, у них любовь связывалась только с радостью, и личная независимость не входила в число ценностей. Связь понятий «Деньги» и «Здоровье» у КСР из агентств отражает их отношение к деньгам, как к средству сохранения здоровья и обретения независимости. Уличные КСР сознательно подчеркивают позитивное отношение к деньгам, но бессознательно вытесняют символизирующее их понятие как фактор, приносящий страдание.

Диапазон ведущих потребностей КСР-мужчин оказался значительно уже, чем у КСР-женщин. Набор фундаментальных ценностей мужчин, принявших участие в исследовании, характерен для демонстративных типов личности и наталкивает на представление о людях творческих профессий: «Я» + «Творчество» + «Общение с людьми» + «Признание окружающими». Мотивацию мужчин к определенному поведению или роду занятий можно повысить, привлекая такие понятия, как «Творчество», «Признание окружающих», «Общение с людьми» и «Радость», а у женщин эффективнее будет использовать помимо перечисленных также такие категории, как «Личная независимость», «Ответственность», «Достижение успеха», «Доверие», «Здоровье», «Безопасность» и «Семья». В противовес группе КСР-женщин, понятие «Секс» не входит в кластер, отражающий базовые или актуальные потребности КСР-мужчин. Данное понятие связано в сознании испытуемых с любовью, здоровьем, семьей, безопасностью.

У КСР-женщин независимо от возраста и места работы понятие «Презерватив» в сознании связывается с ведущими ценностями, такими как здоровье, безопасность, доверие, будущее, выполнение обязанностей. У КСР-мужчин презерватив ассоциируется с негативными переживаниями, связанными также с выполнением обязанностей и с клиентами. Следовательно, в сознании КСР-женщин г.Казань сформировано положительное отношение к презервативу, тогда как среди КСР-мужчин необходима работа по изменению отношения к презервативу и формированию восприятия его как неотъемлемого элемента их рода занятий.

Прошлое у КСР-мужчин связано с доверием, достижением успеха и работой. Понятие «Моя работа» не связано у них с занятостью в секс-бизнесе. Это подтверждается тем, что в следующем кластере наблюдается связь между понятиями «Выполнение обязанностей», «Мои клиенты», «Презерватив» и отношение к данным категориям явно негативное, так как ассоциируется со страхом.

У всех категорий, обследованных на мотивацию КСР понятие СПИД оказалось изолированным от остальных предложенных в списке. Учитывая многолетнюю запугивающую пропаганду, вероятнее всего, что это явление вызывает у них болезненные переживания, и они стараются не думать об источнике страданий, вытесняя его из сознания. Вместе с тем этот факт предполагает, что в информационно-образовательной деятельности в данной уязвимой группе следует подробнее разъяснять обо всех возможных путях передачи вируса и способах защиты для снижения страха, который, как показывает практика, не всегда является гарантом безопасности. Значительная доля отказов от ответов на некоторые из вопросов анкет, большой процент затруднений и другие косвенные свидетельства отражают неуверенность многих КСР.

Ключевым в системе эпиднадзора за ВИЧ/ИППП в настоящее время является учет особенностей поведения людей, позволяющий определить уровни риска и выявить звенья между группами повышенного и пониженного риска, спланировать эффективные превентивные программы; установить критерии оценки их результативности и проанализировать динамику распространения инфекции. Одной из функций региональных Центров СПИДа является «…проведение исследований по проблеме ВИЧ-инфекции, включая осуществление эпидемиологического и поведенческого мониторинга…». Однако обязательным является только тестирование на ВИЧ, которое регламентируется законом, финансируется за счет бюджетных средств и опирается на структуру СПИД-центров и других медучреждений, фиксируясь в формах госотчетности. Поведенческие и серологические исследования осуществляются без четкой инфраструктуры, финансирование происходит за счет доноров и, естественно, не является стабильным. Представление результатов таких исследований не требуется, что предопределяет необязательность их регулярного проведения. Государственная система здравоохранения на сегодняшний день не в состоянии осуществлять это в полном объеме. В то же время ряд общественных организаций готов финансировать проекты, направленные на сдерживание распространения социально опасных инфекций.

Автономная благотворительная некоммерческая организация (АБНО) «Новый век» начала работать с КСР в 2000г. Опыт работы, результаты деятельности, кадровые и материально-технические ресурсы, устойчивые связи с республиканскими министерствами и ведомствами, налаженные механизмы межсекторного взаимодействия (СМИ, НКО, бизнес-структуры) позволили организации выиграть конкурс. С апреля 2005г. деятельность по профилактике ВИЧ/ИППП среди КСР стала осуществляться в рамках проекта «ГЛОБУС» при финансовой поддержке Российской общественной организации «СПИДинфосвязь».

Начальный этап практически всех профилактических проектов среди КСР связан с организацией уличной социальной работы - аутрич-работы, основная задача которой является установление доверительных отношений целевой группы с проектом. Эти отношения в дальнейшем обеспечивают возможность предоставления медицинского, социального, психологического сервиса, проведение информационных семинаров, психологических тренингов. Для повышения эффективности аутрич-работы был подготовлен приказ Управления здравоохранения г.Казани № 634 от 16.09.2003г. «Об организации в г.Казани аутрич-работы среди женщин, занятых в секс-бизнесе», определены места и график аутрич-работы, проведены семинары-тренинги по программе «Равный обучает равного». Аутрич-работники выходили не менее 3 раз в неделю. Только за сентябрь-декабрь 2006г. в рамках проекта ГЛОБУС были осуществлены 1133 профилактических аутрич-контакта при 155 выходов аутрич-работников.

Предварительные исследования среди КСР г. Казань по оценке нужд определили, что помимо первичной и вторичной профилактики ВИЧ-инфекции есть потребность в специализированной медпомощи, психологической поддержке и социальной адаптации, которые выразились в четырех ведущих направлениях деятельности «Научно-практического центра дозорного эпиднадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани»: диагностика, консультирование и лечение; создание и развитие активной группы добровольцев; психологические и социальные услуги; научно-информационная деятельность. Принцип универсального доступа реализовывался путем предоставления большого спектра услуг как на базе самого центра «Симона», так и созданием партнерских альянсов с соответствующими организациями и службами (Центр планирования семьи, наркологический диспансер и другие ЛПУ, Правозащитный центр, ОО «Вера», «Обновление», кризисный центр «Фатима» и др.), которые подписали меморандум о сотрудничестве, определивший обязательства, принципы и механизмы взаимодействия сторон. Особое значение придавалось тому, что у большинства КСР отсутствует осознание необходимости правовых знаний, поэтому среди задач центра стало формирование этого запроса.

В России сервисные центры для КСР, подобные «Симоне», отсутствуют. Если в 2006г. в центр обратилось 163 КСР, то в 2007г. - 358, из которых 72 были мужчинами, то есть в орбиту его деятельности вошли КСР-мужчины. Помимо количественного роста посещений центра положительным являются специально подготовленный для работы с данной уязвимой группой персонал, обученный и информированный об особенностях целевой группы; возможность проведения специалистами грамотного до- и после- тестового консультирования и внедрения различных информационно-образовательных технологий. В большинстве случаев клиенты проекта обращались в центр для диагностического обследования, получения направления к доверенному врачу и консультирования. Индекс удовлетворенности проектом равнялся 1,96 при таких качественных характеристиках, как высокая лояльность/приверженность к проекту. По пятибалльной шкале 91% опрошенных оценили качество сервиса в «Симоне» на 5 баллов; остальные - на 2-4 балла. Индекс качества определился как 6,78+1,2.

Тем не менее, многие вопросы организации аналогичных центров требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Так, не каждый специалист с подходящим образованием оказался готовым преодолеть предвзятое отношение к КСР. Сложности были в формировании спроса среди КСР на услуги центра, так как достаточно большая их часть не видит необходимости ни в специализированных медучреждениях по сексуальному здоровью (от 23,6% до 39,3%), ни в повышении информированности о ВИЧ/СПИДе (от 12,6% до 48,7%). О необходимости таких центров, их востребованности КСР убедительнее всего свидетельствуют результаты психологического исследования - независимо от пола, возраста, места работы КСР центр ассоциировался с радостными переживаниями и входил в систему базовых ценностей.

Одним из новых форм и методов работы в области профилактики распространения ВИЧ-инфекции считается администрирование проектами на удаленном доступе по принципу ресурсных центров, осуществленный нами в 2006г. в г.Набережные Челны. Основной целью проекта «Тэн йолдызлар-Набережные Челны» было снижение темпов распространения ВИЧ/ИППП среди КСР г.Набережные Челны путем предоставления комплексного сервиса.

Экспресс-оценка ситуации помогла сегментировать целевую группу проекта и выбрать оптимальные методы работы с ней. По данным Управления внутренних дел, в летний период в г.Набережные Челны работают около 400-450 КСР, зимой 300-320 человек, из них 20% являются уличными работницами, остальные работают в досуговых агентствах. Выступая в качестве ресурсного центра, «Новый век» обучил сотрудников из г.Набережные Челны особенностям аутрич-работы, медицинского ведения КСР, помог с методическими материалами и передачей опыта работы (совместные полевые выходы), предоставил консультативную экспертную помощь в организации деятельности и разработке тактического плана работы. Роль координирующей организации была важна также в процессе мониторинга и оценки деятельности по проекту, контролю и структуризации результатов. По оценкам экспертов ВОЗ, проект считается успешным, если им охвачено 10% целевого сообщества. В г.Набережные Челны в проект были вовлечены более 50% уязвимой группы и около 25% из них получили специализированную медицинскую помощь, что свидетельствует в пользу эффективности подобного рода профилактических технологий.

В настоящее время отсутствует согласованное определение понятия «мигрант». Одни определяют мигрантов по их правовому статусу или этнической принадлежности. Другие используют параметры длительности, мотивации и расстояния перемещения. В данной работе анализируется ситуация по обозначенной теме только в отношении трудовых мигрантов. Географическое, экономическое положение РТ, политическая стабильность в республике обуславливает рост интенсивности миграции некоренного населения, беженцев, вынужденных переселенцев. Особенностью миграционных процессов в РТ является то, что 75% мигрирующих имеют родственников, знакомых и приезжают к ним, то есть миграция носит «родственно-возвратный характер». По данным Управления Федеральной миграционной службы по РТ, лидерами среди лиц, получивших разрешение на работу, многие годы являются граждане Турции (56%) и Узбекистана (16%).

Обобщенные результаты, полученные в ходе проведения в феврале 2007г. стандартизованного интервьюирования 100 мигрантов мужского пола на стройках и местах выдачи разрешений в г.Казани, свидетельствуют, что у 17 из 100 опрошенных существуют лингвистические проблемы - они не говорят на русском языке, что побудило к разработке анкет на их родном языке. Менее одного года проживали в России 28 чел., от одного года до трех лет - 38 чел., остальные - более трех лет. Половина опрошенных указали, что в РТ столкнулись с благоприятным отношением, 37 чел. выбрали ответ - «скорее благоприятное отношение» и лишь 7 чел. - указали на неблагоприятное отношение, а 6 чел. - «скорее неблагоприятное».

На вопрос «Причина, по которой Вы уехали из своей страны» 36 чел. выбрали ответ - «не мог найти там работу»; 26 чел. - «в моей стране уровень заработной платы очень низкий, здесь я зарабатываю больше»; 18 чел. - «мне предложили работу, и я согласился»; остальные - «учеба», «не мог реализовать профессиональные интересы»; «вступил в брак с гражданкой РФ». В сфере строительства работали 60 респондентов, в торговле - 27 чел., остальные - в сфере услуг и частного предпринимательства.

Более половины опрошенных (55%), не состояли в браке (холостые, разведенные, вдовцы). Из 100 чел. высшее образование имели 23 чел., незаконченное высшее - 10 чел., среднее - 40 чел., незаконченное среднее - 5 чел., начальное или отсутствие образования - 7 чел.

Среди опрошенных 48 чел. считали состояние своего здоровья отличным, 39 чел. - хорошим и только 13 чел.- средним, никто не выбрал ответ - «плохое». По 10-ступенчатой шкале 35 чел. оценили свое здоровье в 10 баллов; 40 чел. - в 7-9 баллов; остальные - в 3-6 баллов. При выборе наиболее важных проблем со здоровьем только 8 чел. указали частые головные боли, гастрит, гипертонию, зрение.

На вопрос «Ставили ли Вам когда-либо диагноз туберкулез, ВИЧ-инфекция; гепатит; сифилис; гонорея; артрит; воспаление легких; алкоголизм» только 4 чел. указали на гепатит, 3 чел. - на артрит и 2 чел. - на воспаление легких. У всех эти диагнозы были поставлены на родине. В то же время на вопрос «Проверялись ли Вы когда-либо на ВИЧ-инфекцию» положительно ответили только 68 из 100 опрошенных, то есть каждый третий мигрант никогда не проходил тест на ВИЧ. С 2003г. при оформлении разрешения на трудовую деятельность выявлено 38 случаев ВИЧ-инфекции. В 2006г. относительные показатели заболеваемости ТБ среди мигрантов составляли 846 случаев на 100 тысяч человек, тогда как среди населения РТ - 61,2 случаев, то есть были в 13,8 раза выше. Только в 2007г. выявлено 124 случая сифилиса и 337 других ИППП.

Уставом ВОЗ определено, что «право на здоровые условия для работы и жизни, право на образование и право на недорогой и доступный медицинский уход - это три примера прав, которые правительства должны гарантировать для своих мигрантов». Согласно межведомственному приказу МЗ РТ и Управления Роспотребнадзора по РТ № 706/145/583 от 26.07.2005г./15.09.2005г. утверждены «Положение об организации проведения обследований иностранных граждан и лиц без гражданства», «Перечень территорий РТ, закрепленных за медицинскими учреждениями, проводящими обследование», формы различных справок и отчетов и определена ответственность отдельных государственных учреждений. Тем не менее, 55 из 100 мигрантов указали на недоступность для них медицинской помощи и только 21 респондентов получили запрашиваемую медпомощь.

При заполнении анкет 38 человек отметили, что за последний месяц у них не было каких-либо сексуальных отношений, а 50 чел. указали на секс с постоянным партнером. У остальных связи были и со случайными, и с постоянными партнерами. Каждый десятый респондент отметил, что ему приходилось платить за секс деньгами или товарами. Важно, что за последний месяц 26 респондентов никогда не использовали при половом акте презерватив и 6 чел. - «почти никогда». Всегда использовали средство защиты лишь 13 чел. При последнем половом акте использовали презерватив 30 опрошенных из 100, остальные - нет.

Проверка общих знаний о ВИЧ/СПИДе среди опрошенных мигрантов показала весьма низкий их уровень - табл.4. Многие считали, что инфекция может передаваться через обычные контакты. Каждый четвертый полагал, что заразиться ВИЧ-инфекцией при использовании шприца/иглы совместно с ВИЧ-инфицированным нельзя. О снижении риска передачи ВИЧ-инфекции при использовании презерватива знали 79 респондентов.

Таблица 4. Распределение ответов 100 опрошенных мигрантов по знаниям о ВИЧ/СПИДе

В справочном документе ЮНЕЙДС (1998г.) подчеркивается, что до тех пор пока какой-либо сектор населения (независимо от того, присутствует ли он законно или незаконно) будет игнорироваться с точки зрения общественного здравоохранения, глобальные меры в ответ на ВИЧ/СПИД будут носить ограниченный характер, сопровождаясь затратами и страданиями. Результаты анкетирования и рост официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди мигрантов свидетельствуют о необходимости разработки дополнительных организационных мер по профилактике распространения ВИЧ-инфекции в данной группе населения. Наряду с труднодоступностью медицинской и психологической помощи, незнанием или плохим владением русского языка, низким уровнем образования у значительной части мигрантов уязвимость мигрантов относительно ИППП/ВИЧ обуславливает отсутствие знаний. Следовательно, одним из первоочередных задач является налаживание эффективных форм гигиенического воспитания и образования мигрантов. На наш взгляд, факторами уязвимости мигрантов к ВИЧ-инфекции в республике являются не столько потенциальная дискриминация и маргинализация, административные и языковые барьеры для получения информации и медицинской помощи, сколько провокация более рискованного поведения, обусловленная разделением с семьей, освобождением от прежних социальных норм и повышенной восприимчивостью к воздействию нового окружения.

В 1998г. в г.Казани опасались заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией половым путем 81,2% опрошенной молодежи, в 2000г. таких оказалось существенно меньше как в г.Казань (67,5%), так во втором по величине городе республике г.Набережные Челны - 69,5%. В 2005г. на боязнь ВИЧ-инфицирования указали 28,8% опрошенной молодежи. Доля тех, кто не видел для себя лично никакого риска заразиться ИППП, в том числе ВИЧ-инфекцией, достоверно выше была среди не вступавших в половые отношения по сравнению с теми, кто уже имел сексуальный опыт (p<0,01).

По результатам всех опросов на опасность заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией чаще указывали мужчины (соответственно 37,8% и 31,5%), чем женщины (соответственно 28,2% и 22,5%). Оценка вероятности заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией была выше среди холостых /незамужних респондентов - соответственно 39,3% и 32,9%. Респонденты, которые имели более одного сексуального партнера, оценивали риск инфицирования выше, чем те, кто имели одного партнера. Оценка риска определялась и с использованием презерватива, причем не только с самим фактом его применения, а с тем, насколько постоянно человек его использует при половых контактах. Респонденты, которые использовали презервативы всегда, оценивали для себя риск ниже.

Для организации профилактических мероприятий и выбора технологии большее значение имеет возраст начала сексуальных отношений. Если в г.Казань сексуальный дебют до 18 лет в 1998-2000гг. состоялся у 70,7-71,2% опрошенной молодежи, а в г.Набережные Челны - у 52,5% (p<0,001), то по результатам опроса 2005г. - у 79%.

В 2000г. 5,5% из 200 опрошенных челнинцев посчитали, что ВИЧ/СПИД - экзотическое для России заболевание. В Казани из 414 чел. на аналогичный вопрос утвердительно ответили 16,9%. Между возрастом респондентов и отношением к этому вопросу (“да” или “нет”) выявилась корреляция (0,16; p<0,05). В зависимости от города 3,5-9,6% опрошенных полагали, что данная проблема в России преувеличена. В обоих городах 55,8-57,4% молодежи считала, что проблема ВИЧ/СПИДа присутствует только у наркоманов. Через 5 лет уже 3,7% молодых татарстанцев лично знали людей, инфицированных ВИЧ.

В 2005г. в целом большинство опрошенной молодежи РТ знало об опасности ВИЧ-инфекции при незащищенных сексуальных контактах: 95,7% о риске при вагинальном сексе без презерватива, меньше - о риске при анальном и оральном сексе и 95,9% о заражении через повторное использование игл. Заниженным оказался уровень их осведомленности о риске заражения ВИЧ через оральный секс без презерватива. Правильный ответ дали 75,6% опрошенных, а неверный - 15,2% и затруднились с ответом 8,1%, то есть практически каждый четвертый не знал об опасности данного пути. Не исключено, что это связано с малой распространенностью в настоящее время в республике подобных сексуальных контактов, но больше вероятность малой информированности, недостаточной грамотности, так как опасность инфицирования посредством подобных сексуальных отношений практически не обсуждается при осуществлении гигиенического образования молодежи.

На вопрос «Как Вам кажется, можно ли заразиться ВИЧ от инфицированного человека» молодежь в 2005г. часто демонстрировала заблуждение о путях передачи ВИЧ-инфекции, ошибочно полагая, что практически все предложенные варианты передачи возможны. Достаточно высоким определился уровень ложных представлений о таких путях передачи ВИЧ-инфекции, как через совместное пользование с инфицированным человеком туалетом; одной посудой, при соприкосновении с его потом, через поцелуи и кашель.

Большая часть молодых согласилась с тем, что ВИЧ-инфицированный человек может выглядеть совершенно здоровым - 89,1%. Ложно полагали, что вирус передается через укусы комаров и совместное питание с инфицированным человеком соответственно 17,0% и 12,9% опрошенных. Не смогли однозначно ответить на эти вопросы 17,3-24,9%. Значительная часть молодежи (14,7%-21,7%) затруднялась с ответами.

В 2000г. на то, что использование презервативов в молодежной среде является “привычным”, указали 26,3-38,7% респондентов в зависимости от возраста, пола и места проживания; “нормальным, но не всем нравится” - соответственно 55,7-61,1%. В 2005г. до 93,0% опрошенных молодых людей считали, что использование презервативов широко распространено и 91,4% согласились, что это одобряется обществом, но при этом подавляющее большинство из них (86,6%) подчеркнули бесполезность презервативов. Об этом чаще (в 1,4 раза) высказывали мнение в возрастной группе 25-29 лет. В их низкой эффективности как средства защиты от нежелательной беременности были убеждены 13,6% респондентов, при профилактике ИППП - 6,9% и при профилактике ВИЧ-инфекции - 8,4% и соответственно 8,2%; 7,7% и 5,8% затруднились с ответом. Полученный результат можно расценить как дефицит объективной, вызывающей доверие у целевой группы информации. Важно не просто рекомендовать применение презервативов как надежных средств защиты, но и приводить конкретные цифры - на сколько защищает, от чего зависит степень защиты и т.д.

Среди опрошенных 71,9% считали, что большинство их сверстников используют презервативы, хотя 19,4% затруднились однозначно ответить на этот вопрос. Подавляющее большинство (83,5%) согласно с тем, что люди, не использующие презерватив, безответственно относятся к своему здоровью.

В 2005г. не испытывали особых проблем при обсуждении использования презерватива со своим сексуальным партнером 80,3% молодых людей, хотя 10,8% согласны, что обсуждать эту тему неловко, а 8,9% затруднились с ответом. Чаще неловкость испытывали лица в возрасте 15-17 лет (до 25%). Для 59,1% респондентов было бы приятно, если партнер сам предложил воспользоваться презервативом. Однако для 19,1% молодых такая ситуация оценивалась как неприятная, хотя 21,8% затруднились с ответом.

Весьма значительной оказалась доля тех, кто относится к возможности заражения через сексуальные контакты фатально (если человеку суждено заразиться, презерватив не поможет) - 23,2%. С учетом того, что 15,5% затруднились с ответом, среди молодежи такая позиция является достаточно распространенной.

Вместе с тем у 22,9% молодых людей покупка презерватива вызвала бы смущение. Об этом чаще (в 2,4 раза) по сравнению с мужчинами указывали девушки и лица в возрасте 15-17 лет по сравнению с другими возрастными группами. Неловкость перед друзьями, если последние заметят у них презерватив, испытали бы 15,9% опрошенных, главным образом, молодые девушки. Наибольшие проблемы у молодежи возникали при обсуждении вопросов безопасного секса с родителями - почти половина заявили, что для них является невозможным обсуждать свою сексуальную жизнь с родителями. Тем не менее, доля тех, кто считали, что, если родители найдут у него презерватив, то отнесутся к этому спокойно, была больше (64,5%), чем тех, кто не уверен в этом (20,6%), и тех, кто затруднился ответить по этому пункту (14,9%). Главным образом, опасаются обсуждать вопросы секса и того, что родители негативно воспримут, если найдут у детей презервативы, молодые люди в возрасте 15-17 лет, что вполне логично, так как ранние сексуальные отношения социально неодобряемое явление. К положительным аспектам следует отнести то, что 89,9% молодых людей полагают, что в современном российском обществе отношение к теме безопасного секса стало терпимее, чем в прошлые годы. Не согласных с этим утверждением лишь 5,8%, а затруднившихся с ответом по данному пункту интервью - 4,3%.

В 2005г. у более половины из имеющей сексуальные отношения молодежи (53,4%) за последние перед интервью 12 месяцев был один партнер, у 32,2% - 2 и более. Ни одного партнера не было у 5,4%, остальные, или не помнили (3,3%) или отказались от ответа (5,8%). Чаще об одном партнере говорят женщины - 72,7% против 43% мужчин. По числу партнеров сексуальное поведение молодых людей за последние годы не изменилось. Различие коснулось доли лиц, отказавшихся от ответа: в 2000г. в зависимости от населенного пункта этот показатель варьировал от 10,6% до 18,2%, тогда как в 2005г. таких было лишь 5,8%, что косвенно свидетельствует о большей откровенности респондентов последнего опроса.

При сексуальных контактах 76,9% молодых людей, принимавших участие в опросе 2005г., использовали презерватив, чаще это были мужчины (в 1,3 раза), лица в возрасте 15-22 лет, холостые/незамужние. Доля, не использующих презервативы, растет по мере увеличения возраста респондентов (с 12,4% в возрастной группе 15-17 лет до 41,5% в старшей возрастной группе).

В 2005г. среди тех, кто пользуется презервативами, большая часть (44,8%) использовали презервативы в течение последних 6 месяцев всегда, существенно меньшая часть (18,1%) - практически всегда или время от времени (19,5%) и лишь 7,5% - очень редко. Доля респондентов, постоянно пользующихся презервативами, была выше среди младшей возрастной группы. В 2000г. в Казани 46,9% опрошенных, живущих половой жизнью, указали, что использовали презервативы в последние полгода “всегда” или “практически всегда”, причем определялись различия по полу: среди мужчин таких оказалось 53,9%, среди женщин - 38,3% (0,21; p<0,05).

В г.Набережные Челны доля лиц, постоянно применяющих презерватив, была значимо меньше - 36,9% (p<0,05), хотя половая дифференциация присутствовала и там (соответственно 42,8% и 28,8%). Мужчины не только чаще используют презервативы, но среди них существенно меньше по сравнению с женщинами лиц, не применявших их ни разу за 6 месяцев: соответственно в пределах 19,5-25,7% и 34,6-35,2% (p<0,01).

В 1998г. бесспорно основной причиной использования презервативов молодежь называла предохранение от нежелательной беременности, достоверно меньшее число - из-за боязни ИППП и в 2 раза меньшая доля опрошенных опасалась СПИДа, другие варианты ответов выбрали лишь 1,8% при отказе от ответа 3,3% опрошенных. В 2005г. доля тех, кто использовал презерватив из-за боязни ИППП, ВИЧ-инфекции и беременности, была практически равной, хотя рейтинг мотивов выстроился по-прежнему - на первом месте оставалось предохранение от нежелательной беременности, далее следовали защита от ИППП и ВИЧ. Важно, что 67% респондентов, пользующихся презервативами, указали на все 3 преобладающие причины использования презервативов одновременно. Немалая доля оказалась и тех, кто использовали презервативы по другим мотивам: удлиняет половой акт (10,7%), чтобы сделать приятное партнеру (13,7%) и потому, что считают это модным (12,0%). О последней причине использования презервативов чаще говорили молодые люди в возрасте 15-17 лет, а о первых двух - мужчины, нежели женщины.

Из причин отказа от использования презервативов среди респондентов, имеющих сексуальные отношения, вне зависимости от частоты использования презервативов, наиболее распространенной было наличие одного постоянного партнера (59,2%). Более одной трети опрошенных воспринимали использование презервативов только как способ предотвращения нежелательной беременности, поэтому при использовании других способов защиты от беременности его не использовали - 36,5%. Достаточно часто опрошенные считали, что использование презервативов вызывает неудобства, уменьшает удовольствие - 43,0%. Реже указывали на то, что с презервативом можно выглядеть человеком, имеющим беспорядочные связи (17,6%), или на то, что возражает партнер (15,1%). Лишь 3,8% считают, что этот способ ненадежен, ни от чего не предохраняет. Об отсутствии средств на покупку презервативов указали 0,6%.

Подавляющее большинство участников опроса 2005г. указали, что используют презерватив со всеми половыми партнерами (67,0%). Мужчины чаще используют презервативы при случайных связях (42,9% мужчин и 29,3% женщин). В младшей возрастной группе больше оказалось тех, кто использует презерватив со всеми половыми партнерами (76,3%), как и среди незамужних/холостых (65,2%).

Чаще всего не применяли кондом из-за постоянного партнера, реже в связи с тем, что его не было с собой или неудобно. Между частотой использования презерватива (постоянно, иногда, редко) и предполагаемой верностью партнера определяется слабая достоверная связь (0,19; p<0,01), также как и с заболеваемостью ИППП в прошлом (0,17; p<0,05).

Отвечая на вопрос, как они поступили в ситуации, когда презерватив не оказался с собой, более половины опрошенных в 2005г., ответили, что они отказались от секса (52,3%). Остальные вступили в сексуальные отношения: 23,4% занимались вагинальным сексом; 8,2% - оральным сексом без контакта со спермой; 10,9% - оральным сексом при контакте со спермой и 3,9% - анальным сексом. Отказались от ответа по данному вопросу 13,2%, чаще жители сельских населенных пунктов (19,3%). Определилась статистически значимая сильная обратная связь между возрастом респондентов и поведенческим риском - в младшей возрастной группе от секса воздержались при отсутствии презерватива 71,0% опрошенных, тогда как в старшей группе - лишь 34,1%, соответственно отказ от ответа составлял 11,5% и 21,1%.

На вопрос «Влияют ли Ваши знания о ВИЧ/СПИДе на Ваше решение о вступлении в сексуальные контакты и/или на ваше сексуальное поведение?» 81,0% опрошенной в 2005г. молодежи ответили утвердительно, 4,1% - затруднились с ответом. Лишь 14,9% заявили, что такая информация не оказывает никакого влияния. Часть молодых влияние знаний видят в том, что сохраняют верность одному партнеру (41,9%), другие - в использовании презервативов (48,1%). Реже это влияние отражается в уменьшении количества сексуальных партнеров (у 3,7% опрошенных) и в воздержании от секса (у 3,9%). Отрицательный ответ чаще встречался среди мужчин, в возрастной группе 25-29-летних, несемейных, у которых один сексуальный партнер и они используют презервативы, то есть среди наиболее опытных и практикующих безопасные сексуальные отношения.

Более 94 % респондентов видели телевизионные ролики о презервативах и безопасном сексе, из которых 72,7% (в том числе 22,2% - “очень понравился” и 50,5% - “скорее понравился”) ролик понравился и только 12,1% ролик не понравился, а 14,9% затруднялись с ответом. Преобладающее большинство (87,1%) подтвердили, что показывать такие ролики на телевидении нужно и только 12,6 % отнеслись к этому отрицательно. До 85,3% опрошенных отметили, что у них не возникло бы чувство неловкости, если бы они смотрели их не одни, хотя 14,7% не исключали такой возможности. На второе место по впечатлению, запоминанию ставилась уличная реклама о безопасном сексе (у 34,6%), далее следовали плакаты на транспорте (23,2%), реклама в газетах (15,6%) и по радио (14,7%). Значительно реже указывались листовки, буклеты, реклама в учебных заведениях.

Среди условий, повышающих эффективность воздействия СМИ на поведение людей в сфере здоровья, важное место занимает непрерывность работы в этом направлении, повтор однотипных материалов и нацеленность на долгосрочную перспективу при возможном отсутствии однозначных и быстрых поведенческих изменений. Информационная деятельность по ВИЧ-инфекции среди молодых людей республики на протяжении этих лет с публикацией конкретных материалов, исключающая любые элементы запугивания людей и учитывающая общественное мнение, наметила положительные тенденции и некоторые изменения в сексуальном поведении молодежи республики, подтвердив правильность действий.

В РТ на протяжении анализируемых лет доля лиц в возрасте 15-29 лет среди ВИЧ-инфицированных ежегодно снижается. Только с 2002г. к 2006г. данный показатель уменьшился в 1,4 раза: с 82,7% до 58,5% (p<0,01). Доля молодежи, правильно отвечавших на вопросы о ведущих путях заражения ВИЧ с 1998г., увеличилась с 90% до 95,9%, обо всех возможных путях передачи - с 12% до 46,4% (p<0,01). За эти годы значимо увеличилась доля молодежи, которая использует презерватив при каждом половом контакте: с 40% (1998г.) и 56% (2000г.) до 67% (2005г.). Возросла доля и тех, на кого знания по ВИЧ/СПИДу влияют на их сексуальное поведение: с 61,1% до 81,0%.

Следовательно, использованные информационные технологии, можно расценить как адекватные и эффективные. Однако выявленные тенденции, в первую очередь, более рискованное поведение и уменьшение доли молодежи, осознающей для себя высокий риск ВИЧ-инфицирования (не исключено, что это субъективное ощущение обосновано их знаниями и соответствующим поведением), следует принимать во внимание.

Охваченная информационными кампаниями молодежь чаще давала правильные ответы о путях передачи ВИЧ-инфекции, среди них реже встречался фатализм в вопросах безопасного секса. Они с большей частотой отказывались от секса при отсутствии презерватива (53,1%) по сравнению с теми, кто не видел кампанию (38,5%). Абсолютное большинство молодых жителей РТ (94,9%) считает необходимым проведение и продолжение рекламных кампаний о сексуальном здоровье и безопасном сексе, а наиболее эффективным каналом информации среди СМИ указывает телевидение.

При организации исследований и проведении профилактических мероприятий следует принимать во внимание, что “сообщество МСМ” является искусственно выделенной общностью. Во всем мире значительная доля МСМ женаты или вступают в половые контакты и с женщинами. Результаты опросов 204 МСМ г.Казань подтвердили, что МСМ сообщество в г.Казань является достаточно закрытым и доступ к данной целевой группе при проведении как профилактических мероприятий, так и исследовательских проектов затруднен.

Данное сообщество в г.Казань включает лиц широкого возрастного диапазона (16-50 лет), с высоким образовательным уровнем (75,6% с высшим и незаконченным высшим образованием), подавляющее большинство из которых ответственно относится к своему здоровью (61,2%), хорошо информировано о путях передачи ВИЧ-инфекции (95,3% правильных ответов), при половых контактах использует средства защиты (83,2%) и постоянно имеет с собой презерватив (85%). Каждый третий респондент является студентом (33,9%) или служащим (35,5%). К безработным среди МСМ определили себя только 8,1%. Остальные 22,5% указали, что рабочие.

На вопрос «Сколько презервативов Вам понадобилось бы в месяц, если их использовать при каждом половом акте?» 69,3% МСМ ответили, что им требуется от 10 до 30 презервативов. Каждый десятый (9,4%) опрошенный полагает, что необходимо от 3-х до 8 презервативов. Не могли дать ответ на этот вопрос 5,3% МСМ и затруднились 4,0%. От 35 до 100 презервативов в месяц требуется 20% МСМ. Большинство МСМ не имеют постоянного полового партнера, и ведут достаточно активную сексуальную жизнь - 2-10 партнеров за полгода при 10-30 сексуальных контактов за месяц.

Две трети МСМ (66,8%) были удовлетворены степенью своей информированности о ВИЧ/СПИДе. Доля тех, кто хотел бы получить больше информации по проблеме, составляла 57,8%. Предпочтительными источниками указывают Интернет, печатную продукцию, тренинги и реже - беседу и рекламу.

Только 10,7% МСМ оценили для себя риск ВИЧ-инфицирования как высокий, а более половины (58,6%) - как низкий, хотя, как известно, относительный риск передачи ВИЧ среди МСМ на 1-2 порядка выше, чем при гетеросексуальных контактах. В нашем исследовании 37,8% МСМ имели в анамнезе ИППП, большую часть которых составляли микоплазмоз (62,1%), гонорея и сифилис (по 16,2%), а 4,3% - ВИЧ-инфекцию, что в 5,2 раза выше, чем среди населения республики в целом, но ниже, чем во многих других городах России. Возможно, комплекс осуществляемых в городе профилактических мероприятий в среде МСМ сдерживает распространение ВИЧ-инфекции. Однако не исключено, что сплошное ВИЧ-тестирование МСМ города, если учесть распространенность практики рискованного секса, покажет более высокие значения.

В то же время тех, кто указал, что нуждаются в специализированном медицинском центре по сексуальному здоровью, с 2005г. уменьшилось с 68,8% до 15,4%, хотя доля тех, кого устраивает качество медицинского обслуживания, не изменилось и осталось на прежнем уровне - 48,3%. Среди МСМ значительно выше, по сравнению с лицами из других уязвимых групп населения (молодежи, мигрантов, КСР), оказался процент лиц, использующих любриканты - 71,3%.

Не все из проведенных нами мероприятий оказались эффективными. Успешными для установления доверительных отношений, формирования интереса к проекту, изменения отношения к здоровью оказались аутрич-работа и тренинги. Эффективным оказалось привлечение МСМ-КСР к получению медицинской и психологической помощи на базе Сервисного центра для КСР «Симона». Не оправдали ожиданий мероприятия, направленные на формирование лояльного отношения к представителям целевой группы медицинских специалистов, что отражает ситуацию в целом среди населения. Национальные опросы 1998, 2001 и 2006гг. показывают, что 67% населения России относят гомосексуальность к болезни или считают следствием распущенности и вредной привычки и только 20% - сексуальной ориентацией, имеющей равное право с обычной ориентацией на существование.

Профилактической деятельностью в 2006-2007гг. в г.Казань было охвачено 15% представителей целевой группы, что свидетельствует о необходимости активизации рекламы проектов, привлечению МСМ и усиления внимания к мероприятиям, способствующим объединению МСМ в контексте профилактической деятельности.

В 2006г. в РФ произошел перелом по масштабам государственных финансовых средств, выделенных на профилактику и лечение ВИЧ/СПИДа. Если в 2005г. из федерального бюджета на программу противодействия ВИЧ/СПИДа затратили 186 млн. рублей, то в 2006г. - 4,56 млрд. рублей. Международные фонды в 2006г. до 73% выделенных средств направили на профилактику, тогда как в рамках национального проекта на такое направление как массовые информационные кампании было выделено менее 6,5%, из которых лишь ј часть - на разработку и реализацию программ профилактики в группах риска. Бюджетные средства направляются на борьбу со следствием, а не с причиной. Кроме того, основную долю федеральных средств получают регионы, в которых зафиксировано критическое число ВИЧ-инфицированных.

Выделить влияние на эпидемический процесс в республике отдельно взятого проекта задача практически неразрешимая, во-первых, в связи с постоянной и целенаправленной деятельностью многих организаций и учреждений, во-вторых, непродолжительностью подавляющего большинства из этих проектов. Тем не менее, коэффициент детерминации (R² =0,04) свидетельствует, что относительные показатели первичной заболеваемости ВИЧ-инфекции в республике в ближайшие годы не будут увеличиваться, и в процесс вмешиваются сильные скрытые факторы. Мы полагаем, что таким фактором выступает активная профилактическая работа во всех направлениях. Количество предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции в результате реализации профилактических проектов, рассчитанное по методике экспертов ГЛОБУС, исходя из социально-экономических показателей, численности населения республики и ВИЧ-инфицированных, в 2005-2007гг. составляет от 4020 до 4896 новых случаев. В нашем исследовании ориентировочная эффективность профилактических проектов в республике за 3 года составляет не менее 92,9 млн. рублей. Экономическая эффективность каждого вложенного в республике в профилактику ВИЧ-инфекции рубля составляет 24-28 рублей предотвращенных дополнительных расходов.

В заключении представлен краткий обзор исследования, обоснован каждый вывод диссертационной работы. Результаты нашего исследования подтверждают, что групповой фактор (членство в том или ином сообществе) является существенно более значимым фактором риска, чем индивидуальные психосоциальные и медико-биологические характеристики (неприятие безопасного секса, отсутствие намерения использовать средства защиты при сексуальных контактах, пол, возраст и т.д.). Реализация при противодействии эпидемии ВИЧ в республике стратегии адвокации (мероприятий, направленных на лиц, принимающих решения, и политических деятелей) способствовала эффективному объединению усилий государственных и негосударственных организаций. Важно, что эти меры существенно влияют и на другие приоритетные проекты, включая борьбу с ИППП, туберкулезом, наркоманией и алкоголизмом и т.д. При организации профилактики ВИЧ-инфицирования эффективнее исходить из модели здравоохранения, которая меньше полагается на запреты и больше направлена на разрешение и сотрудничество с соответствующими группами населения с акцентом в сторону информирования, социального познания, добровольного тестирования и консультирования.

Выводы

1. После резкого подъема в 2001г. уровень первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РТ снижался и с 2004г. держится на уровне 19,1-20,9 случаев на 100 тысяч постоянного населения. За 10 анализируемых лет статистически значимо изменилась структура ряда показателей: увеличились доля полового пути передачи с 0,7% в 1997г. до 50,4%, а среди женщин - до 72,8%; лиц в возрасте 30 лет и старше - с 10,1% до 40,3%; женщин - с 7,6% до 41,7%; работающих лиц - с 7,6% до 39,4%; сочетанная патология ВИЧ/туберкулез - с 1,2% до 21,5% и ВИЧ/ИППП - с единичных случаев до 19,7%. Уменьшился разрыв между уровнями заболеваемости в сельской и городской местности - с 22,0 до 3,9 раза. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией потребителей инъекционных наркотиков стабилизировалась с 2003г.(между наркоманией и заболеваемостью ВИЧ установлена сильная корреляция с временным лагом в 1 год.).