Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин с использованием сверхэластичных материалов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин с использованием сверхэластичных материалов

14.00.01 - акушерство и гинекология

доктора медицинских наук

Бахаев Владимир Владимирович

Челябинск - 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Горин Виктор Сергеевич

доктор технических наук, профессор Гюнтер Виктор Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хамадьянов Ульфат Рахимьянович

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

Ведущее учреждение:

ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Гордкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «……» « ……….. » 2008 г., в «…..…» часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454 092, Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан “___” _________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Долгушина

пролапс гениталия пузырновлагалищный имплантат

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Пролапс гениталий (ПГ) - распространенная патология, достигающая 34,1-56,3% среди женской популяции некоторых стран (Египет, Гамбия, Иордания) [Mawajdeh S.M. et al., 2003; Scherf C. et al., 2002]. По данным отечественных авторов частота ПГ колеблется от 1,7 до 38,9% [Абулхаирова О.С., Лузина Л.В., 2005; Доброхотова Ю.Э. и соавт.,2007; Лузина Л.В., 2006].

Особую актуальность проблема ПГ приобретает ввиду тенденции к «омоложению» этой патологии [Милюкова М.Ю., 2006; Соловьева Е. А. и соавт., 2007; Deval В. et al., 2002], сопровождаемой тяжелыми дисфункциональными изменениями соседних органов [Буянова С.Н. и соавт., 2005; Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Кустаров В.Н., Салуквадзе Т.С., 2005]. У 85,5% больных ПГ развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи - у 70,1 % пациенток, нарушение дефекации - у 36,5 %, диспареуния - у 53,3 % больных [Попов А. А., 2000].

Клинические проявления ПГ и дисфункции тазовых органов приносят женщинами физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние общего здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии, неврозам и отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни [Айламазян Э.К. и соавт, 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2008; Илюгина Л.Б,, 2005; Комяков Б.К. и соавт., 2006]. Это приводит к снижению качества жизни, что выводит проблему за рамки сугубо медицинской [Ермакова Е.И., Балан В.Е., 2005; Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Christopher R. Ch. et al., 2006].

Пролапс гениталий - актуальная клиническая и хирургическая проблема в современной гинекологии [Горбенко О.Ю. и соавт., 2008; Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Кулавский В.А. и соавт., 2007]. По настоящее время отсутствуют единые представления об этиопатогенезе и классификация ПГ, стандарты обследования, эффективные технологии профилактики рецидивов после хирургической коррекции [Радзинский В.Е., 2006; Тотчиев Г.Ф., 2006;].

Устранение ПГ с восстановлением функций тазовых органов и надежной профилактикой рецидивов заболевания - это не решенная в настоящее время задача. Если при умеренно выраженных проявлениях ПГ консервативными методами лечения можно добиться компенсации дисфункций мочевого пузыря, прямой кишки и половой жизни, то при выраженных формах ПГ они часто не эффективны. Консервативные методы лечения могут затормозить прогрессирование ПГ только на ранних этапах развития заболевания [Кох Л.И. и соавт., 2007].

Основным методом лечения ПГ является хирургический [Буянова С.Н. и соавт., 2005; Магафуров Р.Ф. и соавт., 2008]. По данным исследователей существует от 200 до 500 видов операций по устранению ПГ [Зайцева Е.Г. и соавт, 2005; Пучков К. В. и соавт., 2007; Рыкин П. А. и соавт., 2007; Lyons T., 2005]. Такое большое количество операций объясняется тем, что полученные результаты не всегда устраивают пациенток и врачей. Сохраняется определенная частота рецидивов ПГ и дисфункций мочевого пузыря, прямой кишки и сексуальной жизни, интра- и послеоперационные осложнения, побочные негативные эффекты [Тотчиев Г.Ф., 2006; Deprest J. et al., 2005]. Так частота рецидивов колеблется от 5 до 40% [Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Лузина Л.В., 2006; Русина Е. И. и соавт., 2007; Тарабанова О.В. и соавт., 2007], а иногда достигает 50% [Фридман М., 2007].

В связи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения ПГ, высок интерес к применению имплантированных материалов для восстановления фасциальных дефектов тазового дна. В реконструктивной тазовой хирургии разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетических материалов (полипропилен и др.) для более надежного восстановления тканевых дефектов [Жуковский В.А. и соавт., 2006; Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Глухов Е.Ю. и соавт., 2008; Краснопольский В.И. и соавт., 2008]. Известно, что использование нерассасывающихся синтетических материалов может сопровождаться хронической воспалительной реакцией у реципиента, потерей прочности, разрушением и асептическим отторжением имплантата [Кулавский В.А., Никитин Н.И., 2008; Ящук А.Г. , 2008]. Такие материалы невозможно использовать в условиях местного инфицирования [Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Хирш Х.А. и соавт., 2004; Deprest J. et al., 2005]. Несмотря на положительные непосредственные результаты их применения, отдаленные результаты пока не изучены. Отсутствуют клинические и экспериментальные работы по определению идеального материала для реконструктивной тазовой хирургии [Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2007; Радзинский В.Е., 2006; Deprest J. et al., 2005].

Данные обстоятельства заставляют ученых искать новые материалы, обладающие максимальной биосовместимостью, материалы, свойства которых наиболее близки к свойствам тканей организма [Гюнтер В.Э., 2001; Кулавский В.А., Никитин Н.И., 2008; Ящук А.Г. , 2008], что в свою очередь открывает новые перспективы в реконструктивной хирургии [Востриков О.В., 2006].

Женщины заинтересованы сохранить женственность и сексуальный потенциал, иметь соответствующее качество жизни [Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2007; Тотчиев Г.Ф., 2006]. Поэтому современная хирургия тазового дна при коррекции ПГ должна быть функциональной [Попов А.А. и соавт., 2008].

Данные обстоятельства требуют разработок новых походов к выбору хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий при устранении пролапса гениталий у женщин [Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006].

Цель научного исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий у женщин путем разработки новых способов оперативных вмешательств с использованием сверхэластичных материалов, научного обоснования и клинического их внедрения.

Для выполнения поставленной цели решались следующие основные задачи:

1. Уточнить возрастные особенности и виды функциональных нарушений при пролапсе гениталий III-IV степени.

2. Усовершенствовать классификацию пролапса гениталий.

3. Разработать методики укрепления сфинктера мочевого пузыря и пузырновлагалищной перегородки пористым имплантатом из никелида титана.

4. Разработать методику реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки сетчатым имплантатом из никелида титана.

5. Разработать методику реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью из никелида титана.

6. Повысить эффективность операции срединной кольпоррафии Лефора-Нейгебауэра за счет применения пористого имплантата из никелида титана при формировании влагалищной перегородки.

7. Изучить микробиоценоз влагалища в условиях длительного нахождения в тканях, окружающих влагалище, имплантатов из никелида титана.

8. Внедрить разработанные способы операций в клиническую практику, изучить ближайшие и отдаленные результаты.

Научная новизна:

1. Впервые при хирургическом лечении пролапса гениталий использованы сверхэластичные имплантаты и материалы из никелида титана.

2. Впервые выявлено, что применение пористо-проницаемого имплантата из никелида титана при создании влагалищной перегородки позволяет повысить функциональную эффективность операции срединной кольпоррафии.

3. Предложена новая технология укрепления сфинктера мочевого пузыря при недержании мочи при напряжении (НМПН) и реконструкции пузырновлагалищной перегородки при переднем пролапсе гениталий имплантатом из пористо-проницаемого никелида титана, позволяющая надёжно профилактировать рецидив недержания мочи при напряжении и переднего ПГ.

4. Впервые изучено влияние на микробиоценоз влагалища длительного нахождения в тканях окружающих влагалище имплантатов из никелида титана.

5. Предложена новая технология реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана.

6. Разработана принципиально новая технология реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием листков тазовой фасции (лонно-шеечной и ректовагинальной) сверхэластичной нитью из никелида титана.

7. Предложена классификация ПГ по локализации, форме и степени выраженности.

8. Предложена 3-х этапная система реабилитации пациенток с пролапсом гениталий в зависимости от хирургической коррекции.

Практическая значимость. Предложенные новые хирургические технологии с использованием имплантатов и материалов на основе никелида титана позволяют значительно улучшить косметический и функциональный эффекты лечения больных с ПГ III и IV степени влагалищным доступом.

Применение пористо-проницаемых имплантатов, сетчатых имплантатов и нити из никелида титана является безопасным для пациентки, не усложняет технику и не увеличивает продолжительность выполнения стандартной передней и задней пластик при коррекции ПГ у женщин.

Предложенная классификация ПГ позволяет диагностировать механизм формирования ПГ, его степень и форму, правильно выбирать необходимый объём оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Классификация пролапса гениталий, отражающая степень анатомических изменений положения матки и влагалища, механизм формирования пролапса, функциональные расстройства органов малого таза проста в применении и позволяет выбрать наиболее оптимальный объем оперативного вмешательства.

2. Применение разработанных технологий хирургического лечения простых и осложненных форм пролапса Ш-IV степени с использованием имплантатов из никелида титана позволяет получить высокий косметический эффект непосредственно после операции и сохранить его в течение 5 лет после операции.

3. Восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза при использовании имплантатов из никелида титана сопровождается устранением имеющихся при пролапсе гениталий дисфункций этих органов.

4. Предлагаемые технологии с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана улучшают качество жизни больных и не оказывают отрицательного воздействия на микробиоценоз влагалища.

Внедрение в практику: Методики внедрены в практическую работу отделения плановой оперативной гинекологии МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка и гинекологического отделения НУЗ «Узловая больница на станции Новокузнецк ОАО «РЖД». Основные положения диссертации, выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «НГИУВ Росздрава».

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены на: Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», посвященной 5-летию Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (Ленинск-Кузнецкий, 1998); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции: «Первая клиническая - здравоохранению России», посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка (Новокузнецк, 1999); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения основателя кафедры акушерства и гинекологии Кемеровского медицинского института, профессора Л.А.Решетовой: «Репродуктивное здоровье женщин - национальная проблема России» (Кемерово, 2000); Всероссийской конференции: «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Международной конференции: «Shape Memori Biomaterials and Implants» (Томск, 2001); юбилейной конференции: «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, посвященной 15-летию кафедры акушерства и гинекологии ФУВ АГМУ (Барнаул, 2001); Симпозиуме: «Здоровый образ жизни: факторы риска и профилактика заболеваний», посвящённом 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области (Новокузнецк, 2002); Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции: «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения» (Кемерово, 2004); Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции: «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении», посвященной 75-летию МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» (Новокузнецк, 2004); Кузбасской научно-практической конференции: «Медицинская стратегия в новом веке», посвященной 75-летию МЛПУ ГКБ № 2 (Новокузнецк, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии (Новокузнецк, 2006); Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», посвященном 150-летию профессора Дмитрия Оскаровича Отта (Санкт-Петербург, 2005); 2-м Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», (Санкт-Петербург, 2006); Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); 3-м Международном научном Конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции, посвященной 90-летию кафедры микробиологии и микологии и 125-летию ГОУ ЛПО СПб Росздрава: ХХХ юбилейная научная конференция «Хлопинские чтения» (Санкт Петербург, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ. Из них патентов на изобретение - 7.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 281 странице, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 78 рисунками. Список литературы включает 442 источника, в том числе 307 работ отечественных и 135 иностранных авторов.

Содержание работы

За период 1991-2007 годы под нашим наблюдением находилось 556 больных с простыми и осложненными формами ПГ. Всем проведено хирургическое лечение. Операции выполнены в отделении плановой оперативной гинекологии МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка и гинекологического отделения НУЗ «Узловая больница на станции Новокузнецк ОАО «РЖД»

Разработанные нами технологии оперативного лечения ПГ с использованием имплантатов из сверхэластичного никелида титана выполнены у 176 больных. Эти технологии имели существенные различия по виду и свойствам применявшегося имплантата. Поэтому были сформированы следующие группы наблюдения:

I группа - 30 больных, которым выполнена операция срединной кольпоррафии с использованием имплантата из пористого никелида титана в виде пластины для укрепления создаваемой влагалищной перегородки.

II группа - 30 больных, которым выполнена реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с укреплением сфинктера мочевого пузыря имплантатом из пористого никелида титана.

III группа - 30 больных, которым выполнена реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок сетчатыми имплантатами из сверхэластичной нити никелида титана.

IV группа - 86 больных, которым выполнена реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок путем армирования листков тазовой фасции сверхэластичной нитью никелида титана.

У 380 женщин хирургическая коррекция ПГ проводилась только за счет восстановления собственных тканей организма (мышечно-фасциальная пластика) без использования имплантатов. Эти пациентки составили две группы сравнения:

V группа - 32 больные, которым выполнена операция срединной кольпоррафии без применения имплантатов. Эта группа сравнения для I группы.

VI группа - 348 больных, которым выполнена реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием только мышечно-фасциальных структур тазового дна собственного организма. Эта группа сравнения для II, III и IV групп исследования.

Возраст пациенток колебался от 25 до 78 лет и составил в среднем 53,30±11,33 года (c имплантатами - 57,73±10,34 года с колебаниями от 27 до 78 лет и без имплантатов - 52,64±11,71 года с колебаниями от 25 до 77 лет). Минимальная частота ПГ отмечена в возрасте 25-30 лет и составила 1,98%. С увеличением возраста наблюдался рост частоты ПГ до 17,27% в 56-60 лет. После 60-летнего возраста частота ПГ снижалась и после 70 лет составляла не более 5,76%. Аналогичная динамика имела место и в отдельности по каждой группе наблюдения.

Средняя длительность заболевания составила 7,72±6,78 года (с имплантатами 8,12±6,72 года с размахом от 1 года до 45 лет, без имплантатов 7,53±6,81 года с размахом от 1 года до 42 лет). Установлено, что только четвертая часть больных тяжелыми и осложненными формами ПГ обращается за хирургической помощью в первые 3 года заболевания (25,17% - с имплантатами и 31,84% - без имплантатов).

Известно, что ПГ чаще встречается в постменопаузе. Среди 556 пациенток 341 (61,33%) находились в постменопаузе, а 127 (22,84%) в пременопаузе. Из 176 женщин с имплантатами находилось в постменопаузе 112 (63,64%) и средняя длительность ее составила 12,62±7,91 года (колебания от 1 года до 40 лет). Среди 380 женщин без имплантатов в состоянии постменопаузы находилось 229 (60,26%) с длительностью постменопаузы 10,86±7,06 года (колебания от 1 года до 30 лет).

Большинство больных ПГ имели сочетанную соматическую патологию. Практически здоровых женщин было 130 (24,09%). Среди пациенток с имплантатами таких было 20 (11,36%), без имплантатов - 110 (23,38%).

Соматическая патология имела сочетанный характер. В среднем на 1 пациентку приходилось 2,94 нозологических форм заболеваний (3,57 - с имплантатами и 2,58 - без имплантатов).

Практически каждая третья больная ПГ имела хроническое повышение ВБД (ожирение - 33,33%; хронический колит - 23,00%; заболевания легких - 7,28%), а относительные признаки ДСТ (ХВН - 59,39%; нефроптоз и грыжи - 15,26%) - каждая вторая.

При выяснении причины ПГ установлено, что ведущими являются травма тазового дна - 63,31% и гипоэстрогения - 61,33%. Тяжелый физический труд отмечен в 46,93%, хронически повышенное ВБД - в 32,91%. Часто причин было несколько. Так, на каждую больную приходится в среднем 2,18 причины возникновения ПГ. Только у 13 (2,34%) больных причину ПГ установить не удалось.

Основным механизмом повреждения тазового дна был родовой травматизм. В целом на каждую пациентку с травмой тазового дна пришлось 1,83 видов травмы.

Из всех обследованных женщин у 3 (с имплантатами - 2 и без имплантатов - 1) отсутствовали роды. Однако у них были беременности, закончившиеся абортами. Только у 1 пациентки вообще не было беременностей. Больные с имплантатами имели беременности от 1 до 32, роды - от 1 до 16, аборты - от 1 до 30. Больные без имплантатов имели беременности от 1 до 37, роды - от 1 до 6, аборты - от 1 до 35. Однако число родов и абортов в анамнезе не определяло выраженность ПГ.

Для клинической оценки ПГ использована разработанная нами классификация ПГ по локализации, форме и степени выраженности:

А. По локализации:

· Передний ПГ: опущение или выпадение передней стенки влагалища без или с цистоцеле (уретроцистоцеле); положение матки правильное. Свидетельствует о повреждениях лонно-шеечной фасции и необходимости в реконструкции пузырновлагалищной перегородки.

· Центральный ПГ (апикальный, срединный): опущение или выпадение матки или культи шейки матки (купола влагалища) без вовлечения стенок влагалища; чаще встречается при элонгации шейки матки. Свидетельствует о повреждении фиксирующего связочного аппарата перешейка матки и в необходимости укрепления крестцово-маточных, кардинальных и мартиневских связок, кольпопексии или кольпосуспензии.

· Задний ПГ: имеется опущение или выпадение задней стенки влагалища без или с ректоцеле; положение матки правильное. Свидетельствует о повреждении леваторов, сфинктера ануса, ректовагинальной фасции и необходимости в реконструкции ректовагинальной перегородки, леваторопластике и перинеорафии.

Изолированные формы ПГ встречаются редко. Чаще имеется сочетанное повреждение урогенитальной и тазовой диафрагмы. Поэтому при ПГ, как правило, имеются все три вида локализации ПГ различной степени выраженности.

Б. По выраженности:

· I степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии только при натуживании. Половая щель сомкнута.

· II степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии в покое и усиливающееся при натуживании ниже терминальной линии. Половая щель в покое сомкнута.

· III степень: зияние половой щели в покое. Визуализация опущенной передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища. При натуживании зияние половой щели усиливается и за интроитус начинают выступать передняя, задняя стенка влагалища, шейка матки, купол влагалища. Это так называемое неполное выпадение стенок влагалища, матки, культи шейки матки, купола влагалища.

· IV степень: зияние половой щели в покое. При незначительном повышении внутрибрюшного давления зияние половой щели усиливается и за интроитус полностью выходят передняя, задняя стенки влагалища, матка, культя шейки матки, купол влагалища. Это так называемое полное выпадение стенок влагалища, матки, культи шейки матки, купола влагалища.

· V степень: энтероцеле (переднее, заднее).

В. По наличию функциональных нарушений:

1. Простая форма ПГ (отсутствие ДМП, ДПК и ДSex).

2. Осложненная форма ПГ (наличие ДМП, ДПК и ДSex):

· ПГ, осложненный ДМП (НМПН, ГАМП, КФНМ, обструктивное НМ).

· ПГ, осложненный ДПК.

· ПГ, осложненный ДSex.

· ПГ, осложненный сочетанием ДМП и ДПК.

· ПГ, осложненный сочетанием ДМП и ДSex.

· ПГ, осложненный сочетанием ДПК и ДSex.

· ПГ, осложненный сочетанием ДМП, ДПК и ДSex.

У прооперированных нами женщин диагностирован ПГ III-IV степени (таб. 1) с преобладанием осложненной формы (таб. 2).

Таблица 1. Распределение пролапса гениталий по степени выраженности

Степени выраженности пролапса гениталий	Имплантаты (n=176)	Без имплантатов (n=380)	Всего (n=556)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
III	124	70,45	296	77,89	420	74,54
IV	52	29,45	84	22,11	146	25,46
Итого:	176	100,00	380	100,00	523	100,00

Среди больных с имплантатами простая форма ПГ выявлена у 1 (0,57%) пациентки, а без имплантатов - у 55 (14,47%) пациенток. Осложненная форма ПГ имелась у 500 (89,93%) больных. ДМП составила 74,64% (86,36% - с имплантатами и 69,21% - без имплантатов), ДПК - 36,87% (51,70% и 30,00% соответственно), ДSex - 37,41% (52,84% и 30,26% соответственно).

Дисфункции без сочетания друг с другом имелись у 43,70% больных ПГ: ДМП - 30,76%, ДПК - 5,93%, ДSex - 7,01 %. У другой половины больных имелось несколько дисфункций. Сочетание двух видов дисфункций отмечено у 33,45% больных ПГ (50,57% - с имплантатами и 25,53% - без имплантатов). Сочетание трех видов дисфункций имели 12,77% обследованных с ПГ (20,45% - с имплантатами и 9,20% - без имплантатов).

Таблица 2. Формы пролапса гениталий в исследуемых группах

Форма пролапса гениталий	Имплантаты (n=176)	Без имплантатов (n=380)	Всего (n=556)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1. Простая форма	1	0,57	55	14,47	56	10,07
2. Осложненная форма: а) ДМП б) ДПК в) Sex дисфункция г) ДМП + ДПК д) ДМП+ ДSex е) ДПК + ДSex ж) ДПМ + ДПК + ДSex	175 32 8 10 42 42 5 36	99,43 18,18 4,55 5,68 23,86 23,86 2,83 20,45	325 139 25 29 46 43 8 35	85,53 36,58 6,58 7,63 12,11 11,32 2,11 9,20	500 171 33 39 88 85 13 71	89,93 30,76 5,93 7,01 15,83 15,29 2,34 12,77
Итого:	176	100,00	380	100,00	556	100,00

После уточнения диагноза, степени и формы ПГ, причины его возникновения и при наличии показаний к оперативному лечению проводилась предоперационная подготовка больной.

Методы обследования и лечения

Весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных ПГ, мы разделяли на три этапа.

I этап реабилитации включал уточнение диагноза ПГ (степень, форма, локализация), причины его возникновения, наличие показаний и условий к оперативному лечению. Учитывая, что многие дисфункции могут просто сопутствовать ПГ, уточнялась их причина и проводилась соответствующая коррекция. При наличии ДМП устанавливался её вид (НМПН, ГМПМ, смешанная форма НМ, УГР, воспалительный и нейрогенный компонент, опухоли). При ДПК определялось наличие органических и функциональных поражений ЖКТ, вида обстипации (спастическая, паралитическая, смешанная). При ДSex кроме стандартного обследования больной, уточнялось наличие вегетативной пельвиопатии, рекомендовалось обследование мужа (определение объёма полового члена и эректильной способности) и при необходимости - соответствующая терапия у сексопатолога.

Обследование женщин с ПГ поводилось на основании приложения № 4 к приказу МЗ РФ № 323 от 05.11.1998 «Унифицированные схемы обследования, предоперационной подготовки и ведения в послеоперационном периоде, используемые в гинекологии».

1. Общие клинические методы исследования: сбор анамнеза, клиническая оценка, включающая влагалищное исследование и выявление экстрагенитальных заболеваний, были стандартными при диагностике ПГ с определением индекса состояния влагалища (ИСВ); ректальное исследование для определения границ ректоцеле и оценки контрактильной способности сфинктера прямой кишки; неврологический статус тазового дна.

2. Неинвазивные специальные методы исследования: анкетирование больных (опросники и анкеты, дневник мочеиспускания).

3. Пробы при диагностике ДМП: проба Вальсальвы; кашлевая проба; Q-тип тест; стрессовый тест; тест Бонни; Rad-тест; Стоп-тест; проба постукивания пятками; 60 минутный «шаговый тест».

4. Функциональные методы исследования: урофлоуметрия выполнялась на аппарате «Уротест - 7», урофлоуметре Urodyn-1000 Dantec medical (Дания) и «Advans» фирмы Labori (Канада); фармакоурофлоуметрия; цистометрия (ретроградная жидкостная); профилометрия и баллонопрофилометрия (уретры, анального канала и влагалища); ЭМГ мышц промежности в сочетании с наполнением или эвакуацией тазовых органов (определение рефлексов "размыкания" и "замыкания" тазового дна); определение тормозного и положительного ректоанального и пузырно-сфинктерного рефлексов; электростимуляционное исследование срамного и сакральных нервов, под контролем изменения тонуса мышц тазового дна, окружающих прямую кишку и влагалище; вагинодинамическое исследование (вагинотонометрия, вагинотензометрия или влагалищная платизмометрия, мониторинг вагинального давления по П.П.Салову (2000) и динамопрофилометрия влагалища); определение резистентности интроитуса и анального канала (П.П.Салов, 2000); сфинктерометрия по Аминеву (1977); проба на денервацию («холодовая»).

Для определения типа НМПН применяли международную классификацию Blaivas и E.J. McGuire (1988), рекомендованную к применению международным обществом удерживания мочи (ICS). Степень недержания мочи определяли по Д.В.Канну.

5. Ректороманоскопия проводилась по показаниям врачом проктологом при ректоцеле по стандартной методике.

6. Методы лучевой диагностики: Ультразвуковые методы исследования выполнялась на аппаратах «Aloka-2000», «Aloka SSD-3500», Multi-View (Япония) с использованием абдоминального, промежностного трансвагинального и трансректального датчиков. УЗИ матки, шейки матки и придатков матки было обязательным с целью исключения патологических процессов. УЗИ почек и мочевого пузыря выполнялась с целью выявления структурных изменений почек и мочевого пузыря, а также для определения объёма мочевого пузыря и остаточной мочи, причин инфравезикальной обструкции.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с VRT-обработкой томограмм и 3D-реконструкцией выполнялась на аппарате «SIMENS SOMATOM SENSATION 40» (Германия).

Рентгенологические методы исследования: по показаниям производили экскреторную урографию, а для контроля за расположением имплантатов - обзорную рентгенографию малого таза. Все исследования выполнены на аппаратуре РУМ-20М (СССР) и PCLYSKOP (Германия) по стандартным методикам.

7. Микробиологические методы исследования. Состояние микробиоценоза влагалища определяли с помощью микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования содержимого влагалища на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы. Оценка степени чистоты влагалища проводилась по A.F. Heurlein (1910). Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева отделяемого влагалища на 5% кровяной агар, среду Сабуро и среду МРС. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам. При оценке результатов бактериологического исследования, наличие ЛБ в титрах 10⁵-10⁶ КОЕ/мл считали за нормальный уровень у здоровых женщин. Снижение содержания ЛБ до 10⁴-10³ КОЕ/мл - умеренный дисбактериоз. Выраженный дисбактериоз - содержание ЛБ до 10³-10² КОЕ/мл. Резко выраженный дисбактериоз влагалища - содержание ЛБ менее 10² КОЕ/мл, или их полное отсутствие.

8. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере, используя лицензионную версию универсального пакета стандартных статистических программ InStat - II (Sigma,CШA) и программу SPPS версия 11,0. При анализе применяли параметрические критерии Стьюдента-Фишера, коэффициент нормальной корреляции и ранговый критерий корреляции Спирмена и непараметрический критерий Крускало Уоллиса. Различия (корреляцию) считали значимыми при р<0,05.

После обследования всем больным ПГ назначалась 3-6 месячная пробная биореабилитация (тренинг мышц тазового дна по Кегелю, электростимуляция мышц тазового дна, медикаментозная терапия, при гипоэстрогении - ЗГТ, поведенческая терапия) и коррекция имеющихся дисфункций у соответствующих специалистов (уролог, гастроэнтеролог, проктолог, невролог, психолог и др.). По истечении 3-6 месяцев оценивался эффект от пробной биореабилитации. Путем повторного опроса больной уточнялась ожидаемая ею польза от предстоящего оперативного вмешательства. На основании полученных данных делался прогноз эффекта (вероятность избавления от имеющихся страданий) от оперативного лечения и выбирался оптимальный объём хирургического вмешательства.

Таблица 3. Объём выполненных оперативных вмешательств

Название операции по устранению ПГ	Всего (n=556)
	абс.	%
Реконструкция пузырновлагалищной перегородки	346*	62,23
Реконструкция пузырновлагалищной перегородки с использованием пористых имплантатов из никелида титана	30	5,40
Реконструкция пузырновлагалищной перегородки с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана	30	5,40
Реконструкция пузырновлагалищной перегородки с использованием нити из никелида титана	86	15,47
Реконструкция ректовагинальной перегородки	348*	62,59
Реконструкция ректовагинальной перегородки с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана	30	5,40
Реконструкция ректовагинальной перегородки с использованием нити из никелида титана	86	15,47
Срединная кольпоррафия	32*	5,76
Срединная кольпоррафия с использованием пористого имплантата из никелида титана	30	5,40
Ампутация шейки матки с пересадкой сводов: (основная группа/ контрольная группа)	195 (84/111*)	35,07
Влагалищная гистерэктомия: (основная группа/ контрольная группа)	37 (16/21*)	6,65
Восстановление сфинктера ануса: (основная группа/ контрольная группа)	97 (34/63*)	17,44

Примечание: * обозначена группа без применения имплантатов

II этап реабилитации включал в себя хирургическое лечение ПГ.

Хирургическое лечение ПГ влагалищным доступом называют пластикой мышц тазового дна. Мы различаем: переднюю пластику - это хирургические способы устранения переднего ПГ; заднюю пластику - это способы хирургического устранения заднего ПГ; центральную пластику - это способы хирургического устранения центрального ПГ.

Каждая больная давала информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрнбергского кода Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice).

В таблице 3 представлены виды выполненных нами оперативных вмешательств у больных с ПГ.

Использованные нами для коррекции ПГ сверхэластичные материалы из никелида титана разрешены к использованию в медицине. Приказами МЗ СССР № 1027 от 05.08.1986. и № 214 от 23.12.1991. разрешено промышленное и серийное производство материалов из никелида титана для медицинских целей. В городе Новокузнецке на базе ГИДУВа, АО «МИЦ СПФ» и трех клинических больниц был создан Всероссийский научно-практический центр имплантатов с памятью формы.

Имплантаты и нить из никелида титана марки ТН-10 с эффектом сверхэластичности, были изготовлены в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы СФТИ при ТГУ (директор НИИ - д.т.н., профессор В.Э. Гюнтер). Никелид титана ТН-10 имеет сертификат соответствия и разрешен к применению в медицине.

Предоперационная подготовка влагалища заключалась в назначении ванночек с антисептиком, тампонов с лактобактерином, а при наличии возрастной гипоэстрогении дополнительно назначался овестин в виде крема во влагалище до достижения II степени чистоты влагалища.

Таблица 4. Анестезиологические пособия при хирургическом лечении пролапса гениталий

Вид анестезиологического пособия	Имплантаты (n=176)	Без имплантатов (n=380)	Всего (n=556)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Общий эндотрахеальный наркоз (ЭТН)	3	1,70	6	1,58	9	1,62
Перидуральная анестезия (ПДА)	115	65,34	336	88,42	451	81,12
Спинномозговая анестезия СМА)	58	32,96	38	10,00	96	17,26
Итого:	176	100,00	380	100,00	556	100,00

Выполняемые нами операции влагалищным доступом относятся к категории «загрязненных». С целью профилактики раневой инфекции (РИ) все пациентки получали антибактериальную терапию. С 2002 года обязательно проводили периоперационную профилактику РИ. Технология была стандартной. Использовали, в основном, такие антибиотики как цефазолин, цефатоксим, клафоран.

Общий эндотрахеальный наркоз выполнялся только при наличии противопоказаний к ПДА и СМА или по желанию пациентки (таб. 4).

Учитывая, что все операции на тазовом дне относятся к категории высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям, всем пациенткам проводились профилактические мероприятия согласно приказу МЗ РФ № 233 от 09.06.2003. «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (ОСТ 91500.11.0007-2003).

В первые часы послеоперационного периода назначался холод на промежность. Обезболивание проводилось согласно существующим стандартам.

С первых суток назначалась хирургическая диета без хлеба, а с пятых суток - стандартная диета. При наличии соматической патологии назначались соответствующие диеты. При отсутствии самостоятельного стула к 6 суткам послеоперационного периода назначалось солевое слабительное или фортранс.

До возобновления самостоятельного мочеиспускания мочу выводили катетером каждые 4 часа или при позыве на мочеиспускание. При отсутствии восстановления самостоятельного мочеиспускания к 5 суткам после операции, назначались уросептики. В течение 3-5 суток после восстановления самостоятельного мочеиспускания 1 раз в сутки определялся объем остаточной мочи методом катетеризации мочевого пузыря.

При отсутствии противопоказаний, для стимуляции функции мочевого пузыря и прямой кишки, для обезболивания и улучшения репаративных процессов в послеоперационной ране, через 12 часов после операции назначались физиотерапевтические процедуры: диадинамические токи на низ живота и переменное магнитное поле на промежность по стандартным методикам.

Для обеспечения нормального течения репаративных процессов в области послеоперационных швов все пациентки соблюдали постельный режим. Вставать разрешали только на 8-9 сутки после операции с обязательным ношением бандажа для уменьшения ВБД.

Обработка наружных половых органов осуществлялась 4 раза в день в течение всего постельного режима и после каждого акта дефекации. С 5-х по 9-е сутки послеоперационного периода проводилось промывание влагалища через катетер одним из антисептиков (чаще 0,02% водный раствор хлоргексидина)

Швы с промежности снимали на 5-6 сутки. При отсутствии осложнений выписывали из стационара на 12-14 день после операции.

III этап реабилитации начинался после выписки из стационара и продолжается пожизненно.

При выписке рекомендовали ношение бандажа в течение 6 месяцев, половой покой в течение 3-4 месяцев, при наличии гипоэстрогении - продолжение ЗГТ (пожизненно), исключить тяжелый физический труд, предупреждение запоров, коррекция имеющейся соматической патологии у соответствующих специалистов, и контрольный осмотр через 3-4 месяца после операции. Для завершения репаративных процессов и созревания соединительной ткани в зоне операции, рекомендовали в течение 3 месяцев воздержаться от тренинга мышц тазового дна.

Через 3-4 месяца после операции во время контрольного осмотра оценивался косметический эффект проведенной операции и фиксировались жалобы (дискомфорт в области промежности и влагалища, ДМП и ДПК). Всем пациенткам проводилось стандартное УЗИ органов малого таза, мочевого пузыря и уретры с определением положения имплантата и состояния окружающих его тканей. Для определения объёма влагалища и прогнозирования сексуальных дисфункций проводилась вагинотонометрия и определение клиторокавернозного рефлекса. Функциональные методы обследования мочевого пузыря, прямой кишки, сексуальной функции проведено у 130 женщин с имплантатами и у 64 женщин без имплантатов.

В дальнейшем рекомендовалось возобновить ежедневный тренинг мышц тазового дна по Кегелю (пожизненно), а при половой жизни (кроме пациенток из I и V групп) в первое время использовать любриканты с обезболивающим эффектом.

При отсутствии жалоб следующий осмотр назначался через 1 год после операции и в дальнейшем ежегодно. При наличии жалоб проводилось дополнительное обследование и лечение имеющихся дисфункций.

Результаты исследования и их обсуждение

Применение пористых имплантатов

1. С позиций современного понимания механизма возникновения ДМП и ДПК при ПГ ведущей роли неполноценности лонно-шеечной и ректовагинальной фасций, операция срединной кольпоррафии Лефора Нейгебауэра не является функциональной. Для того, чтобы сделать эту операцию функциональной, мы укрепили создаваемую искусственную перегородку влагалища имплантатом из пористого проницаемого никелида титана.

Технология. При формировании влагалищной перегородки применен имплантат из пористо-проницаемого никелида титана. Пластинка толщиной 0,2 мм с пористостью 40-60%, размерами 2,5-3х5-6 см, имеющая вид прямоугольника, устанавливалась между отсепарованными участками передней и задней стенок влагалища без фиксации швами.

Имплантат не рассасывается, прорастает тканями мочевого пузыря и прямой кишки, повышает устойчивость созданной перегородки влагалища к внутрибрюшному, внутрипузырному и внутриректальному давлениям. Создается прочная основа для задней стенки мочевого пузыря и уретры, а также для передней стенки прямой кишки, что позволяет устранить один из основных факторов НМПН и обстипации (запоров).

Таким способом прооперировано 30 женщин в возрасте 57-78 лет с выпадением матки и стенок влагалища. Эти женщины составили I группу наблюдения. Контрольную группу (V группа) составили 32 женщины в возрасте 60-76 лет.

По возрасту, длительности заболевания, продолжительности постменнопаузы, частоте имеющейся соматической патологии и по степени выраженности ПГ группы сравнения сопоставимы (р>0,05).

Продолжительность операции в I группе составила 92±15,72 минут и 123,66±20,80 минут в V группе. Ведение послеоперационного периода было стандартным.

Ранний послеоперационный период (время нахождения в стационаре) у большинства больных в обеих группах исследования протекал правильно. Самостоятельное мочеиспускание в I группе восстанавливалось в среднем на 2,23±2,41 сутки (размах от 1 до 9 суток), в V группе на 2,53±1,99 суток (размах от 1 до 7 суток). Самостоятельный стул - соответственно на 4,90±1,66 суток (размах от 3 до 8 суток) и на 5,59±1,34 (размах от 3 до 8 суток).

Аллергическая реакция на препараты гепарина возникла у одной пациентки (V группа) с высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений на 2 сутки послеоперационного периода, что потребовало ранней активизации больной. Раннее вставание, имеющаяся сочетанная соматическая патология, хроническое высокое ВБД привело к частичному расхождению швов, формирующих искусственную влагалищную перегородку, что проявилось кровотечением на 12 сутки после операции.

Кроме данного случая, частичное расхождение швов влагалищной перегородки отмечено еще у одной (3,33%) пациентки I группы и у трёх (9,38%) из V группы. Этому способствовало обострение хронического бронхита и имеющиеся выраженные трофические нарушения в тканях операционного поля.

Устранение дефектов (повторное наложение швов) дало хорошие результаты и позволило добиться удовлетворительного косметического эффекта при выписке пациенток.

Частичное расхождение кожных швов промежности у 1 (3,33%) из I группы и у 3 (9,38%) в V группе не имели признаков инфицирования и не требовало повторного наложения швов.

Полный рецидив ПГ с отторжением имплантата произошел у 1 (3,33%) пациентки из I группы через 4 месяца после операции, вследствие перенесенного острого бронхита. В V группе - у 1 пациентки с обострением поливалентной аллергии в раннем послеоперационном периоде и частичным расхождением швов на перегородке влагалища также возник полный рецидив ПГ. У 3 пациенток V группы наблюдения возник неполный рецидив ПГ в виде низкого ректоцеле. Все эти пациентки имели хроническое ВБД, страдали запорами и не выполняли данные при выписке рекомендации.

Эрозия созданной перегородки влагалища с обнажением края имплантата отмечена в 3-х случаях. Располагалась эрозия по одному из каналов ближе к входу во влагалище. Размеры ее достигали 2-2,5 см. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Визуально определялся край имплантата без признаков прорастания его окружающими тканями только по выступающему краю. После контрольного УЗИ и обзорного рентгеновского снимка малого таза установлено положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей. Патологии ни в одном случае выявлено не было. В асептических условиях под местной анестезией произведена минимальная резекция края имплантата, дополнительная отсепаровка стенок влагалища в области эрозии и устранение имеющегося дефекта созданной влагалищной перегородки. Для этого использовался длительно рассасывающийся шовный материал.

Рецидив эрозии влагалищной перегородки обнаружен в одном случае при контрольном осмотре через 1 год после операции, который устранен аналогичным образом с полным эффектом.

Эрозии влагалищной перегородки являются результатом дефицита отсепарованной площади стенок влагалища по отношению к площади самого имплантата. После устранения ПГ отсепарованные поверхности сокращаются и возникает дефицит отсепарованной поверхности. Вследствие чрезмерного натяжения тканей, окружающих имплантат, возникает дефект их по шву, называемый эрозией. Данное осложнение при использовании имплантатов наблюдалось только на этапе внедрения методики операции.

2. Для того чтобы повысить эффективность реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при переднем ПГ в сочетании с НМПН, применили имплантат из пористо-проницаемого никелида титана в виде пластины.

Технология. Во время реконструкции пузырновлагалищной перегородки после уретровезикосфинктероррафии и выпрямления уретровезикального угла к задней поверхности восстановленного сфинктера отдельными швами фиксировали имплантат (4х6 см) из никелида титана с пористостью 40-60% толщиной 0,2 мм. Затем ушивали пузырновлагалищную фасцию. После иссечения излишков восстанавливали переднюю стенку влагалища.

Суть предложенного метода состоит в том, что имплантат из пористо-проницаемого никелида титана не рассасывается, прорастает тканями сфинктера мочевого пузыря, прилегающими мышечно-фасциальными элементами, обеспечивает устойчивость восстановленного уретровезикального сфинктера к воздействию внутрипузырного и внутрибрюшного давлений и повышает его функциональную активность.

Таким способом прооперировано 30 женщин в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст 53,03±7,97 года) с выпадением матки и стенок влагалища (группа II). Контрольную VI группу составили 348 больных в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 51,33±11,32 года).

Учитывая, что основным моментом данной операции является укрепление сфинктера мочевого пузыря и профилактика рецидива переднего пролапса, в группу II были включены больные, имеющие клинику ДМП или ультразвуковые и уродинамические признаки недостаточности сфинктера мочевого пузыря.

Во II группе имело восемь случаев ЭШМ и один случай неполного выпадения купола влагалища после гистерэктомии. Поэтому, кроме передней и задней пластики в восьми случаях выполнена ампутация шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике.

Средняя продолжительность операции во II группе составила 138,46±28,95 минут, в VI группе при аналогичном объёме - 139,43±32,36 минут. Ведение послеоперационного периода было стандартным.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 4,86±3,09 сутки (размах 1-9 суток) во II группе и на 5,62±3,58 сутки (размах 1-14 суток) в VI группе. Самостоятельный стул на 4,90±1,72 суток (размах 1-8 дней) во II группе и 5,62±1,33 суток (размах 1-10суток) в VI группе. У всех больных к моменту выписки отмечен удовлетворительный косметический эффект и отсутствие остаточной мочи.

Применение сетчатых имплантатов

Сетчатые имплантаты применяли одновременно при выполнении передней и задней пластики. В качестве имплантата использовали сетку из никелида титана. Размеры сетки: ширина 4-5 см, длина 6-7см. Нить диаметром 0,1-0,08 мм (ТН-10). Размеры ячейки сетки 3-5 мм.

Во время реконструкции пузырновлагалищной перегородки после уретровезикосфинктероррафии и выпрямления уретровезикального угла между сформированной задней стенкой уретры и мочевого пузыря и пузырновлагалищной фасции устанавливали и фиксировали сетку из никелида титана, моделируя её по месту установки в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки с обхватом боковых стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных образований до внутренней поверхности дуг лонной кости. После установки имплантата восстанавливали пузырновлагалищную фасцию и после экономного иссечения ушивали переднюю стенку влагалища.

При реконструкции ректовагинальной перегородки после возвращения прямой кишки в естественные анатомические границы к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки отдельными швами фиксировали сетчатый имплантат из никелида титана с захватом боковых стенок прямой кишки. Затем восстанавливали ректовагинальную фасцию с прилежащими к ней мышечными элементами. Выполняли изолированную леваторопластику. По показаниям производили восстановление наружного сфинктера ануса. Формировали мышечный слой промежности. После экономного иссечения излишков ушивали заднюю стенку влагалища и формировали заднюю спайку. Непрерывным швом ушивали подкожный слой и несколькими швами кожу промежности.

Получаемый эффект при передней пластике. Сетка не рассасывается, срастается с окружающими тканями и обеспечивает устойчивость окружающих тканей к избыточной деформации. Она берёт на себя основную функцию пузырновлагалищной фасции, обеспечивать функциональную опору для уретры и мочевого пузыря и устойчивость пузырновлагалищной перегородки к воздействию внутрипузырного и ВБД. Кроме этого сетчатый имплантат способствует укреплению сфинктера мочевого пузыря после стандартной уретровезикосфинктероррафии. Получаемый эффект основан на следующем:

· сетка из никелида титана способна повторять форму любой поверхности без предварительной деформации, что позволяет зафиксировать не только восстановленные задние стенки уретры и мочевого пузыря, но и боковые стенки уретры и мочевого пузыря, и поддерживающие их ткани до внутренних дуг лонной кости, что значительно увеличивает площадь укрепляемой пузырновлагалищной перегородки в самом слабом её отделе. Это основное преимущество сетчатого имплантата из никелида титана перед пористым в виде пластины.

· сетка из никелида титана обладает эффектом сверхэластичности и при наполнении мочевого пузыря мочой под действием нарастающего внутрипузырного давления и при последующем его опорожнении участвует во всех деформационных процессах окружающих её тканей, так как способна многократно возвращаться в исходное состояние, обеспечивая пластичность и надёжную прочность формируемой пузырновлагалищной перегородки;

...