Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин с использованием сверхэластичных материалов

· сетчатый имплантат не мешает срастаться прилегающими друг к другу тканям уретры, мочевого пузыря и окружающими их мышечнофасциальными элементами с пузырновлагалищной фасцией. Это еще одно преимущество сетчатого имплантата перед пористо-проницаемым имплантатом из никелида титана в виде пластины.

Получаемый эффект при задней пластике. Сетчатый имплантат не рассасывается, не мешает срастаться прилегающим друг к другу тканям прямой кишки и окружающим её мышечно-фасциальными элементами с ректовагинальной фасцией. Срастаясь с окружающими тканями (за счет пористости), сетка обеспечивает устойчивость их к избыточной деформации. Она берёт на себя основную функцию ректовагинальной фасции обеспечивать функциональную опору для передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища и устойчивость ректовагинальной перегородки к воздействию внутриректального и внутрибрюшного давлений. Механизмы получаемого эффекта обусловлены биомеханическими свойствами никелида титана (сверхэластичность, пористость, эффект памяти формы)

Таким способом прооперировано 30 женщин в возрасте от 35 до 69 лет (средний возраст 51,43 ± 8,19 года) с ПГ III-IV степени. В этой группе, кроме сочетания переднего и заднего ПГ, имелось 18 случаев центрального ПГ в виде ЭШМ и 5 случаев выпадения купола влагалища/культи шейки матки после ранее перенесенной гистерэктомии. Поэтому кроме передней и задней пластики в 18 случаях выполнена ампутация шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике. Контроль составила VI группа.

Средняя длительность оперативного лечения в III группе составила 147,66±22,42 мин., в VI группе при аналогичном объёме - 139,43±32,36 мин.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 4,30±3,05 сутки (размах от 1 до 10 суток). Самостоятельный стул на 5,63±1,37 суток (размах от 1 до 8 суток). У всех больных к моменту выписки отмечен удовлетворительный косметический эффект и отсутствие остаточной мочи.

Применение сверхэластичной нити из никелида титана

Основным компонентом укрепления пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций является сверхэластичная нить из никелида титана диаметром 0,1-0,075 мм (ТН-10).

Технология передней пластики. Выполнялась стандартная реконструкция пузырновлагалищной перегородки с уретровезикосфинктероррафией собственными тканями организма. Восстановленную пузырновлагалищную фасцию прошивали (армировали) сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях без натяжения по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонной кости с захватом прилежащих стенок уретры, парауретральной ткани, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечно-фасциальных элементов. После экономного иссечения излишков тканей ушивалась передняя стенка влагалища.

Армирование пузырновлагалищной фасции сверхэластичной нитью из никелида титана в продольном и поперечном направлениях на большом объёме с подхватом прилежащих тканей создает конструкцию типа сетки. Пористость нити обеспечивает срастание её с тканями, в которых она находится. Особенности расположения нити в тканях не нарушают эластичности самой пузырновлагалищной фасции. Однако при избыточной нагрузке деформационные возможности этой конструкции определяются биомеханическими свойствами нити. Это обеспечивает надежное укрепление сфинктера мочевого пузыря, выполнение пузырновлагалищной фасцией своих функциональных свойств быть опорой для уретры и мочевого пузыря и защитой от рецидива переднего ПГ.

Технология задней пластики. Во время реконструкции ректовагинальной перегородки при ПГ продольным срединным разрезом рассекали заднюю стенку влагалища до заднего свода. Производили максимальную отсепаровку стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением перерастянутой передней стенки прямой кишки, покрытой ректовагинальной фасцией до боковых стенок. Одним или двумя кисетными швами, наложенными на ректовагинальную фасцию, с захватом передней стенки прямой кишки, устраняли ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы. Отдельными, более поверхностными, швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами восстанавливали мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки. Затем ректовагинальную фасцию с восстановленным мышечно-фасциальным футляром прямой кишки прошивали (армировали) сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки. Затем выполняли изолированную леваторопластику, восстанавливали мышечно-фасциальную основу промежности. После экономного иссечения излишков ткани ушивали заднюю стенку влагалища и формировали заднюю спайку. Непрерывным швом ушивали подкожный слой и несколькими швами кожу промежности.

Армирование ректовагинальной фасции сверхэластичной нитью из никелида титана в продольном и поперечном направлениях на большой площади с подхватом прилежащих тканей создает конструкцию типа сетки. Пористость нити обеспечивает срастание её с тканями, в которых она находится. Особенности расположения нити в тканях не нарушают эластичности самой ректовагинальной фасции. Однако при избыточной нагрузке деформационные возможности этой конструкции определяются биомеханическими свойствами нити. Это обеспечивает: надежное укрепление ректовагинальной перегородки в целом; выполнение ректовагинальной фасцией своих функциональных свойств быть опорой для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки; защиту от рецидива заднего ПГ.

Преимущества этой технологии:

1. Происходит восстановление анатомических параметров пузырновлагалищной и ректовагинальной фасции и функциональной их активности.

2. Отсутствие имплантата в тканях пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородки позволяет свести до минимума эффект присутствия инородного тела.

3. Появляется возможность проводить реконструкцию пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородки при устранении ПГ без обязательного рассечения и отсепаровки этих фасций от прилежащих тканей. Это значительно упрощает технику выполнения передней и задней пластики, снижает риск травмы мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

С 2000 по 2007 годы таким способом прооперировано 86 женщин в возрасте от 27 до 70 лет (средний возраст 52,15±9,98 года).

В IV группе имелось 67 случаев центрального ПГ в виде ЭШМ и 16 случаев миомы тела матки, что являлось показанием для гистерэктомии. Поэтому, кроме передней и задней пластики выполнено 16 влагалищных гистерэктомий и 54 ампутации шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике.

Продолжительность операции составила: передняя и задняя пластика в IV группе - 90,00±15,42 минут и 123,66±20,80 минут в VI группе; ампутация шейки матки с пересадкой сводов в сочетании с передней и задней пластикой - 145,25±18,87 минут в IV группе и 154,21±34,50 минут в VI группе; влагалищная гистерэктомия в сочетании с передней и задней пластикой - 163,12±22,42 минут в IV группе и 196,47±53,11 минут в VI группе. Полученные результаты свидетельствуют, что армирование пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок сверхэластичной нитью из никелида титана не приводит к увеличению продолжительности оперативного вмешательства.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 4,55±2,87 сутки (размах 1-10 суток) в IV группе и на 5,62±3,58 сутки (размах 1-14 суток) в VI группе. Самостоятельный стул на 5,31±1,23 суток (размах 2-8 суток) в IV группе и 5,62±1,33 суток (размах 1-10суток) в VI группе. У всех больных к моменту выписки отмечен удовлетворительный (непосредственный или ближайший) косметический эффект и отсутствие остаточной мочи.

Ранний послеоперационный период у большинства больных в группах с применением имплантатов протекал правильно с минимальной частотой стандартных осложнений (таб. 5).

Таблица 5. Течение раннего послеоперационного периода в группах II и VI (%)

Показатель	Группы наблюдения
	II (n=30)	III (n=30)	IV (n=86)	VI (n=348)
Аллергические реакции	-	-	-	2,30
Инфильтрация, отек промежности	6,67	6,67	-	12,64
Гематома в области операционных швов	-	-	-	3,45
Медленное заживление швов	6,67	-	2,33	9,48
Частичное расхождение швов промежности	-	3,33	2,33	9,20
Гипотония мочевого пузыря	-	-	2,33	16,09
Длительные кровянистые выделения	3,33	-	3,49	10,63
Обострение соматической патологии	-	-	4,65	13,73
НМ de novo	-	-	-	4,02
Всего больных с осложнениями	6,67	6,67	10,46	24,71
Косметический эффект при выписке: а) удовлетворительный (полный) б) частичный в) неудовлетворительный	100,0 - -	100,0 - -	100,0 - -	97,70 2,39 -

Примечание: 1) во II группе послеоперационный период протекал с меньшим числом осложнений и побочных эффектов, чем в VI группе. Критерий ч²=17,237, число степеней свободы х=11, р=0,000 (р<0,05), т.е. различия достоверны; 2) в III группе послеоперационный период протекал с меньшим числом осложнений и побочных эффектов, чем в VI группе. Критерий ч²=19,743 число степеней свободы х=11, р=0,000 (р<0,05), т.е. различия достоверны; 3) в IV группе послеоперационный период протекал с меньшим числом осложнений и побочных эффектов, чем в VI группе. Критерий ч²=26,536 число степеней свободы х=11, р=0,000 (р<0,05), т.е. различия достоверны.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В I И V ГРУППАХ

Любые проявления ПГ в послеоперационном периоде, независимо от степени, формы и локализации, мы расценивали, как рецидив заболевания.

Анализ полученных результатов (таб. 6) показывает, что обе технологии достаточно эффективны по устранению ПГ (р<0,05). Эффективность сохраняется на всем периоде наблюдения.

Частота рецидивов ПГ в I группе была в 4 раза меньше чем в V группе наблюдения. Рецидив ПГ реализовывался только в течение 1 года после операции. Однако сравнение эффективности достигнутого косметического эффекта в I и V группах по критерию ч2 показало, что через 3 года наблюдения р=0,391 и через 6 лет р=0,902. Таким образом, р>0,05 и это свидетельствует о том, что I группа не обладает преимуществом по устранению ПГ.

Таблица 6. Рецидивы пролапса гениталий после срединной кольпоррафии

Группы	Через 3-4 мес.	Через 1 год	Через 3 года	Через 6 лет nI=12; nII=30
I (n=30)	3,33%*	3,33%*	3,33%*	8,33%*
V (n=32)	12,50%*	12,50%*	12,50%*	13,33%*
РI-V	0,391	0,391	0,391	0,902

Примечание: * Статистически значимая эффективность оперативного лечения

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма малого таза через 7 лет после срединной кольпоррафии: пористо-проницаемый имплантат из никелида титана

При изучении функциональной эффективности сравниваемых способов выполнения срединной кольпоррафии получены следующие результаты:

1. По устранению ДМП (таб. 7) при б= 0,05 по критерию ч2 обе технологии имеют статистически значимую эффективность (р < 0,05). Однако эффективность в I группе сохраняется на всем периоде наблюдения, а в V группе только в течение 1 года после операции. По точному критерию Фишера использование имплантата делает срединную кольпоррафию более эффективной (Р_I-V < 0,05) в течение всего периода наблюдения) по устранению ДМП.

Таблица 7. Дисфункция мочевого пузыря до и после срединной кольпоррафии

Группы	До операции	Через 3-4 мес.	Через 1 год	Через 3 года	Через 6 лет nI=12; nII=30
I (n=30)	100,00%	16,67%*	6,66%*	10,00%*	8,33%*
V (n=32)	93,75%	31,25%*	37,50%*	46,88%	63,33%
РI-V	0,999	0,390	0,033*	0,026*	0,045*

Примечание: * Статистически значимая эффективность оперативного лечения

2. По устранению ДПК (таб. 8) эффективной является только технология I группы на всем периоде наблюдения (через 3-4 месяца р=0,004; через 1-3 года р=0,002; через 6 лет р=0,004). Технология контрольной группы не обладает эффективностью по устранению ДПК (р=0,779).

Таблица 8. Дисфункция прямой кишки до и после срединной кольпоррафии

Группы	До операции	Через 3-4 мес.	Через 1 год	Через 3 года	Через 6 лет nI=12; nII=30
I (n=30)	63,33%	20,00%*	20,00%*	20,00%*	8,33%*
V (n=32)	28,13%	21,88%	18,75%	21,88%	26,67%

Примечание: * Статистически значимая эффективность оперативного лечения

3. Для изучения качества жизни пациенток при ПГ III-IV степени и после оперативного лечения использовали субъективную оценку достигнутого косметического и функционального эффекта, сделанную самой пациенткой.

Устранение жалоб и дисфункций рассматривалось, как цель оперативного лечения. Для облегчения оценки КЖ применена 5-бальная система. До оперативного лечения все 556 пациенток были недовольны качеством своей жизни, что явилось причиной их обращения за медицинской помощью.

Оценка 2 балла - это неудовлетворенность КЖ без явлений депрессии и неврозов, 1 балл - снижение КЖ с явлениями депрессии и неврозов. При оценке КЖ после операции 1 балл расценивался как ухудшение КЖ, а 2 балла - как КЖ без изменений.

Рис. 2. Качество жизни после срединной кольпоррафии

При изучении КЖ в I и V группах (рис. 1) установлено, что до операции неудовлетворенность КЖ в той или иной степени имелась у всех пациенток. Через 6 лет после операции этот показатель составил соответственно 96,67% и 73,33%. Несмотря на то, что дисфункции были устранены не полностью, через 3-4 месяца после операции повышение КЖ в I группе отметили 96,67% женщин, а в V группе - 93,33%. При этом результатом оперативного лечения были довольны 96,67% пациенток из I группы и 87,50% из V группы. В течение дальнейших 6 лет эти результаты практически не изменились. При б=0,05 по точному критерию Фишера р=0,355. Таким образом, группы однородны, с высоким качеством жизни в обеих группах.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В II, III, IV, VI ГРУППАХ

Косметическая эффективность через 3-4 месяца после операции:

В VI группе выявлен рецидив ПГ у 34 (9,77%) пациенток: передний ПГ - у 13 (3,73%), центральный ПГ - у 4 (1,15%), задний ПГ - у 21 (6,03%).

Во II группе у 2 (6,67%) пациенток выявлен рецидив заднего ПГ в виде опущения задней стенки влагалища в сочетании со средним ректоцеле I степени. У всех этих женщин сохранялись хронические запоры и пациентки, как правило, не выполняли рекомендации, данные при выписке из стационара. Еще у 2 (6,67%) женщин при осмотре влагалища в зеркалах выявлена эрозия передней стенки 1х1,5 см с обнажением имплантата. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Данное осложнение нам известно и хорошо изучено на этапе отработки технологий по применению пористых имплантатов из никелида титана. Возникает эрозия влагалища в том случае, если пористо-проницаемый имплантат оказался не под пузырновлагалищной фасцией (нарушение техники выполнения операции). Это осложнение практически всегда устранимо без удаления имплантата. После контрольного УЗИ и обзорного рентгеновского снимка малого таза определено положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей. Патологии ни в одном случае выявлено не было. Под местной анестезией произведена дополнительная отсепаровка передней стенки влагалища в области эрозии и ушивание имеющегося дефекта.

В III группе у 2 (6,67%) пациенток выявлен рецидив центрального ПГ в виде ЭШМ и нависания заднего свода влагалища с формированием высокого ректоцеле. Данные виды рецидива соответствовали ПГ I степени. Кроме этого у 2 (6,67%) женщин выявлена эрозия передней стенки и у 2 (6,67%) - задней стенки 1,5х1,5 см с обнажением имплантата. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Эрозия влагалища с обнажением имплантата возникает, если сетчатый имплантат оказывается не под листками тазовой фасции (пузырновлагалищная или ректовагинальная). После контрольного УЗИ и обзорного рентгеновского снимка малого таза установлено, что положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей без видимой патологии. Отсутствовала инфильтрация и признаки воспаления в тканях вокруг эрозии. Мазки выделений из влагалища соответствовали 2-3 степени чистоты. В посевах выделений из влагалища и с эрозии выявлена культура кишечной палочки, эпидермального стафилококка, гемолитического стрептококка. Назначены местно антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Затем под местной анестезией произведена дополнительная отсепаровка стенки влагалища в области эрозии и ушивание имеющегося дефекта с последующим полным заживлением.

В IV группе выявлено 2 (2,33%) случая рецидива центрального ПГ после выполненной гистерэктомии. Имело место нависание купола влагалища в 1 случае с вовлечением передней стенки влагалища и в 1 случае с вовлечением задней стенки влагалища. Все рецидивы соответствовали ПГ I степени. Жалоб женщины не предъявляли и были довольны результатом операции. При влагалищном и ректальном исследовании стенок влагалища нить пальпаторно не определялась.

Через 1 год после операции:

В VI группе рецидив ПГ выявлен у 80 (22,99%) пациенток: передний ПГ у 25 (7,18%), центральный у 17 (4,89%), задний у 34 (9,77%). За этот период частота рецидива ПГ увеличилась с 9,48% до 22,99%, т.е. в 2,4 раза.

Во II группе выявлен еще 1 случай рецидива заднего ПГ. Общее число их достигло 3 (10,00%). Рецидив эрозии передней стенки влагалища обнаружен в 1 (3,33%) случае и устранен, как и ранее, с полным заживлением.

В III группе новых рецидивов ПГ не обнаружено, а имеющиеся формы не прогрессировали. Сделан вывод, что причиной рецидива ПГ через 3-4 месяца после операции могли быть технические погрешности в установке сетчатых имплантатов при реконструкции ректовагинальной перегородки, что возможно на этапе отработки новой технологии.

В IV группе рецидивные формы ПГ не прогрессировали.

Через 3 года после операции:

В VI группе рецидив ПГ выявлен у 146 (41,95%) пациенток: передний ПГ у 49 (14,08%), центральный ПГ у 33 (6,32%), задний ПГ у 71 (20,40%).

Во II группе у 8 (26,67%) пациенток выявлен рецидив ПГ в виде заднего ПГ.

Таблица 9. Рецидивы пролапса гениталий во II, III, IV, VI группах

Группы наблюдения	Длительность наблюдения после операции
	3-4 месяца	1 год	3 года (nIV=56)	5 лет (nIV =35)
	абс.	%	абс	%	абс	%	абс	%
VI группа (n=348)	34	9,77*	80	22,99*	146	41,95*	180	51,72*
II группа (n=30)	1	3,33*	2	10,00*	8	26,67*	9	30,00*
III группа (n=30)	2	6,67*	2	6,67*	4	13,33*	8	26,67*
IV группа (n=86)	2	2,33*	2	3,33*	2	3,57*	3	8,67*
РVI-II	0,402	0,064	0,149	0,036*
РVI-III	0,817	0,064	0,004*	0,031*
РVI-IV	0,043	0,000*	0,000*	0,000*
РII-III	0,978	0,000*	0,333	0,952
РII-IV	0,712	0,000*	0,005*	0,050*
РIII-IV	0,589	0,000*	0,211	0,108

Примечание: *статистически значимая эффективность оперативного лечения (р<0,05)

В III группе еще у 2 пациенток выявлено нависание стенок влагалища: у 1 (3,33%) - передней стенки и у 1 (3,33%) - задней стенки. Нависание стенок соответствовало опущению стенок влагалища I-II степени, на натуживание не реагировало.

В IV группе число женщин составило 56 человек. Количество рецидивов ПГ и степени выраженности их не прогрессировали.

Через 5 лет после операции:

В VI группе рецидив ПГ выявлен у 180 (51,74%) пациенток: передний ПГ у 99 (28,45%), центральный ПГ у 25 (7,18%), задний ПГ у 85 (25,00%). Эффективность оперативного лечения составила 48,26%.

Во II группе выявлен еще 1 случай рецидива ПГ. Общее число их достигло 9 (30,00%). Косметический эффект составил 70,00%.

Пористые имплантаты за время наблюдения себя негативно не проявляли. По данным УЗИ (рис. 4.) и рентгенограммам малого таза ткани вокруг них обычной эхоструктуры (рис. 5.). В каждом 2 случае через 3 года после операции выявлена фрагментация имплантата. При этом побочных эффектов и снижения функциональной активности имплантата не отмечено.

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма малого таза через 5 лет: фрагментация имплантата

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма малого таза через 6 лет после операции: передний и задний сетчатый имплантаты

Таким образом, косметический эффект оперативного лечения во II группе выше, чем в VI группе в 1,5 раза. Реконструкция пузырновлагалищной перегородки с использованием пористого имплантата из никелида титана надежно защищает от рецидива переднего ПГ, но не предотвращает от рецидива заднего ПГ. Из этого следует, что сочетание данной технологии с реконструкцией ректовагинальной перегородки за счет собственных тканей организма не целесообразно. Нужно совершенствовать технологию реконструкции ректовагинальной перегородки.

В III группе косметический эффект не изменился - 86,66%. При наблюдении в течение последних 2 лет рецидивы ПГ не прогрессировали. Выявленное через 3 года после операции нависание стенок влагалища на нагрузочные пробы не усиливалось. Сетчатые имплантаты хорошо определялись пальпаторно при влагалищном и ректальном исследовании. Ткани, прилежащие к имплантатам были обычной структуры и безболезненны. Несмотря на то, что мы отнесли нависание стенок влагалища к варианту рецидива ПГ, возможно совсем другое объяснение этого явления. Отсутствие реакции на нагрузочные пробы и прогрессирования степени нависания стенок влагалища в течение 2-х лет наблюдения позволяет предположить, что это результат прекращения реализации тенденции к рецидиву ПГ установленными сетчатыми имплантатами из никелида титана. Несмотря на то, что к рецидиву ПГ мы отнесли 8 наблюдений, не было отмечено ни одного случая формирования цисто- или ректоцеле. Можно предположить, что это не рецидив ПГ, а вариант нормы при использовании сетчатых имплантатов. Дальнейшее наблюдение за этими пациентками позволит сделать окончательный вывод.

За весь период наблюдения имплантаты себя негативно не проявляли. По данным УЗИ и рентгенограммам малого таза (рис. 5) ткани вокруг них обычной эхоструктуры.

Таким образом косметический эффект оперативного лечения ПГ в III группе выше, чем в VI группе в 2,1 раза.

В IV группе выявлен еще 1 случай рецидива ПГ, а число пациенток составило 35. ПГ был представлен опущением задней стенки влагалища с ректоцеле I степени. Причины рецидива ПГ были следующими: невыполнение пациенткой тренинга мышц тазового дна в течение последних 2-х лет; отказ от местного применения препаратов овестина; возникновение бронхиальной астмы с частыми приступами.

Таким образом, через 5 лет наблюдения за пациентками IV группы выявлено 3 случая рецидива ПГ, из которых 2 представлены центральным ПГ, возникшим после гистерэктомии. При сравнении эффективности предложенных технологий необходимо обратить внимание на то, что гистерэктомии выполнялись только в IV группе. Это свидетельствует о необходимости усовершенствования технологии центральной пластики, и не уменьшает достоинств разработанной методики армирования пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок сверхэластичной нитью из никелида титана.

За весь период наблюдения сверхэластичная нить из никелида титана себя негативно не проявляла, при пальпации и на обзорных рентгенограммах малого таза не определялась. Она хорошо визуализировалась только при СКТ (рис. ). По данным УЗИ, рентгенограмм и томограмм малого таза ткани вокруг нити обычной эхоструктуры.

При статистической обработке полученных результатов (таб. 9) при б=0,05 по критерию ч2 все анализируемые методики (II, III, IV и VI группы) сохраняют эффективность по устранению ПГ в течение всего периода наблюдения (р<0,05). Самой эффективной по сравнению с контрольной группой является IV группа (p=0,000). Преимущества III группы над VI группой выявлены через 3 и 5 лет после операции (p<0,05), а II группы только через 5 лет (p<0,05). При сравнении групп между собой различия (р<0,05) выявлены через 3 года в пользу III и IV групп. Преимуществ одной из этих групп не установлено (p>0,05).



Рис. 5. СКТ через 5,5 лет после операции: нить никелида титана в области пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок

Сравнение косметической эффективности использованных способов устранения пролапса гениталий влагалищным доступом показало:

1. Наиболее эффективными являются технологии III и IV групп.

2. Наименее эффективной является реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием собственных тканей организма (VI группа).

Функциональная эффективность (таб. 10-12)

При оценке функциональных результатов в VI группе установлено, что частота дисфункций в целом к 3-4 месяцу после операции уменьшилась в 2,1 раза с 84,77% до 41,09%. В дальнейшем отмечено её увеличение к 1 году после операции до 56,03%, к 3 году - до 70,11%. После чего рост частоты дисфункций к 5 году после операции прекратился. Статистическая обработка полученных результатов показала, что при б=0,05 по критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется только в течение первого года после операции (p<0,001). Через 3 года после операции и через 5 лет эффективность отсутствует (р=0,111 и р=0,096 соответственно).

Частота ДМП через 3-4 месяца после операции уменьшилась в 2,3 раза с 66,96% до 29,02%. Затем отмечен рост её частоты. Так, через 1 год после операции частота ДМП составила 38,79%, через 3 года уже 41,95% и за последующие 2 года не изменилась. По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всех 5 лет наблюдения после операции. При анализе структуры ДМП установлено, что технология VI группы не обеспечивает стойкого устранения ДМП при ПГ. Эта методика дает высокий и стабильно длительный положительный эффект только по устранению обструктивного типа нарушения мочеиспускания при ПГ.

Частота ДПК через 3-4 месяца после операции уменьшилась в 1,7 раза с 30,17% до 17,25%. В дальнейшем отмечен рост частоты к 1 году после операции до 22,99%, к 3 году до 31,03%, т.е. превысил дооперационный уровень. К 5 году после операции частота ДПК практически не увеличилась и составила 31,90%. По критерию ч2 эффективность оперативного лечения имеется только через 3-4 месяца после операции (p=0,003). Через 1 год, 3 и 5 лет после операции эффективность отсутствует (р>0,05). При анализе структуры ДПК установлено, что технология VI группы не обеспечивает надежного и длительного устранения ДПК в целом. Надежно устраняется лишь недостаточность наружного сфинктера ануса. Появление ДПК de novo с частотой до 15,52% свидетельствует, что технология выполнения задней пластики может служить провоцирующим для этого фактором.

Таблица 10. Дисфункции мочевого пузыря до и после оперативного лечения

Группы наблюдения	Длительность наблюдения после операции
	До операции	3-4 месяца	1 год	3 года (nIV=56)	5 лет (nIV=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
VI группа, n=348	233	66,95	101*	29,02	135*	38,79	146*	41,95	146*	41,95
II группа, n=30	30	100,00	3*	10,00	3*	10,00	3*	10,00	3*	10,00
III группа, n=30	18	60,00	3*	10,00	3*	10,00	2*	6,67	2*	6,67
IV группа, n=86	74	86,05	14*	16,28	12*	13,95	8*	14,29	5*	14,28
РVI-II	0,170	0,112	0,03*	0,020*	0,020*
РVI-III	0,840	0,112	0,03*	0,008*	0,008*
РVI- IV	0,191	0,080	0,02*	0,006*	0,034*
РII-III	0,270	0,669	0,669	0,971	0,971
РII-IV	0,720	0,666	0,803	0,870	0,930
РIII-IV	0,366	0,666	0,803	0,555	0,625

Примечание: * статистически значимая эффективность (p<0,05)

Частота ДSex через 1 год после операции уменьшилась в 1,6 раза (с 33,05% до 20,68%). Затем практически не менялась: через 3 года - 21,84%, через 5 лет - 20,00%. При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось. Так, если до операции сексуально активных женщин было 82,18%, то через 1 год после операции только 56,03% (меньше в 1,4 раза), через 3 года - 68,97% (меньше в 1,2 раза), через 5 лет - 64,36% (меньше в 1,3 раза). Следовательно, уменьшение частоты ДSex произошло практически за счет женщин, не возобновивших после операции половую жизнь. По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,05). При анализе структуры ДSex установлено, что технология VI группы обеспечивает надежное устранения ДSex в целом. Появление ДSex de novo с частотой до 12,64% свидетельствует, что данная технология устранения ПГ может служить провоцирующим для этого фактором.

Во II группе частота дисфункций в целом уменьшилась в 4,2 раза со 100,00% до 23,33% и оставалась стабильной все 5 лет после операции. По критерию ч2 эффективность оперативного лечения статистически достоверна в течение всего периода наблюдения (p=0,004).

Таблица 11. Дисфункции прямой кишки до и после оперативного лечения

Группы наблюдения	Длительность наблюдения после операции
	До операции	3-4 месяца	1 год	3 года(nIV=56)	5 лет(nIV=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
VI группа (n=348 )	195	30,17	61*	17,25	80	22,99	108	31,03	111	31,90
II группа (n=30)	11	36,67	3	10,00	3	10,00	4	13,33	5	16,67
III группа (n=30)	16	53,33	3*	10,00	3*	10,00	3*	10,00	3*	10,00
IV группа (n=86)	45	52,33	6*	6,98	5*	5,81	3*	5,36	3*	8,57
РVI-II	0,315	0,511	0,251	0,116	0,006
РVI-III	0,995	0,511	0,251	0,116	0,077
РVI- IV	0,816	0,049	0,003	0,020	0,036
РII-III	0,570	0,669	0,669	0,967	0,773
РII-IV	0,480	0,922	0,759	0,443	0,618
РIII-IV	0,899	0,922	0,759	0,759	0,805

Примечание: * статистически значимая эффективность (p<0,05)

Частота ДМП уменьшилась в 10 раз со 100,00% до 10,00% и также оставалась стабильной все 5 лет после операции. По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,001). В структуре ДМП полностью отсутствовали НМПН, смешанные и обструктивные формы НМ на всем периоде наблюдения. Сохранилось лишь 3 случая ГАМП (10,0%) нейрогенного генеза, которые до операции представляли смешанную форму НМ. Тем не менее, все эти пациентки отмечали уменьшение степени НМ и были довольны результатом операции. В результате длительного лечения ГАМП в 1 случае к 4 году после операции удалось стабилизировать функцию мочевого пузыря. Поэтому при контрольном осмотре через 5 лет только у 2 женщин сохранялись явления нейрогенного ГАМП.

Частота ДПК после операции уменьшилась в 3,6 раза с 36,67% до 10,00% и оставалась стабильной в течение 1 года наблюдения. К 3 году наблюдения отмечен рецидив ДПК у 1 пациентки, а к 5 году еще у 1 пациентки. Статистическая обработка полученных результатов показала, что эффективность оперативного лечения отсутствует на протяжении всего периода наблюдения за пациентками II группы (p>0,05). При структурном анализе ДПК отсутствовали признаки недостаточности наружного сфинктера прямой кишки (недержание газов и кала) на протяжении всех 5 лет наблюдения. Частота запоров уменьшилась в 2 раза (с 20,00% до 10,00%) в течение 1 года после операции. Оставшиеся запоры корректировались специально подобранной диетой и применением слабительных препаратов. Через 5 лет после операции отмечены 2 случая рецидива запоров у пациенток с рецидивом ПГ.

Частота ДSex уменьшилась в 5,5 раза (с 36,67% до 6,67%) к первому году после операции. По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,05). При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось. Так, если до операции сексуально активных женщин было 83,33%, то в последующие годы их было только 63,33%, т.е. в 1,3 раза меньше. Из всех имевшихся до операции сексуальных дисфункций сохранился 1 (3,33%) случай поверхностной диспареунии и 1 (3,33%) случай без четкой конкретизации сути сексуального дискомфорта. Через 3 года отмечен рецидив ДSex у 1 пациентки за счет появления глубокой диспареунии и частота ДSex увеличилась до 10,00%. В результате обследования выяснилось, что все имеющиеся проявления ДSex не связаны c предшествующим ПГ и его оперативным лечением. Назначенное лечение позволило устранить один случай глубокой диспареунии, а один случай поверхностной диспареунии перевести в категорию с затрудненной конкретизацией дискомфорта. Женщины с рецидивами ПГ либо половой жизнью не жили, либо сексуальных жалоб не предъявляли.

Таблица 12. Дисфункции половой жизни до и после оперативного лечения

Группы наблюдения	Длительность наблюдения после операции
	До операции	1 год	3 года (nIV=56)	5 лет (nIV=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
VI группа (n=348 )	115	33,05	72	20,68*	76	21,84*	70	20,00*
II группа (n=30)	11	36,67	2	6,67*	3	10,00*	2	6,67*
III группа (n=30)	13	43,33	2	6,67*	1	3,33*	1	3,33*
IV группа (n=86)	69	80,23	6	6,98*	3	5,36*	1	2,86*
РVI-II	0,925	0,321	0,292	0,190
РVI-III	0,552	0,321	0,063	0,063
РVI-IV	0,000	0,016*	0,021*	0,048*
РII- III	0,916	0,606	0,651	0,976
РII-IV	0,061	0,716	0,759	0,917
РIII-IV	0,132	0,716	0,695	0,540

Примечание: * статистически значимая эффективность (p<0,05)

Таким образом, использование пористого имплантата из никелида титана при устранении ПГ во II группе позволяет получить хороший функциональный эффект по устранению ДМП и ДSex. Эффективность в отношении устранения ДПК оказывается кратковременной и снижается к 3 году после операции в 6 раз.

При оценке функциональных результатов в III группе установлено, что частота дисфункций в целом уменьшилась в 4,2 раза со 100,00% до 23,33% и оставалась стабильной до 3-х лет наблюдений (p=0,004). Через 3 года после операции за счет уменьшения ДПК и ДSex частота дисфункций уменьшилась до 20,00% и в дальнейшем не менялась (p=0,002). По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,01).

Частота ДМП уменьшилась в 6 раз (с 60,00% до 10,00%) и в дальнейшем не увеличивалась (p=0,009). При осмотрах через 3 и 5 лет отмечено даже некоторое снижение частоты до 6,67% (p=0,004). По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,01).

Частота ДПК после операции уменьшилась в 5,3 раза (с 53,33% до 10,00%) и оставалась стабильной в течение всего 5-летнего периода наблюдения (p=0,01). По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,01).

Частота ДSex уменьшилась в 6,5 раза (с 43,33% до 6,67%) к первому году после операции (p=0,029), а через 3-5 лет в 13 раз - до 3,33% (p=0,009). При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось в 1,3 раза (с 80,00% до 60,00%). По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (p<0,01).

Таким образом, использование сетчатых имплантатов из никелида титана по устранению ПГ в III группе обеспечивает длительный функциональный эффект. Это касается устранения ДМП, ДПК и ДSex.

При оценке функциональных результатов в IV группе установлено, что частота дисфункций в целом уменьшилась в 4,2 раза (с 98,84% до 23,26%) и оставалась стабильной в течение первого года наблюдений. Через 3 года после операции частота дисфункций уменьшилась до 19,64% и в дальнейшем практически не менялась. По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (p<0,001).

Частота ДМП через 3-4 месяца после операции уменьшилась в 5,3 раза (с 86,05% до 16,28%) и в дальнейшем не увеличивалась (через 1 год - 13,96%, через 3 года - 14,29%, через 5 лет - 14,28%). По критерию ч2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (p<0,001).

Частота ДПК после операции уменьшилась в 7,5 раза (с 52,33% до 6,98%) и оставалась стабильной (через 1 год - 5,81%, через 3 года - 5,36% и через 5 лет - 8,57%). Эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (p<0,01).

Частота ДSex уменьшилась в 11,5 раза (с 80,23% до 6,98%) к первому году после операции (p=0,000). Через 3 года частота ДSex составила 5,36% (p=0,000), через 5 лет - 2,86% (p=0,000). При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось в 1,1 раза (с 90,69% до 80,23%). Через 3 года их численность увеличилась до 85,71%, а к 5 году наблюдения вновь снизилась до 82,86%. Эффективность оперативного лечения сохраняется в течение всего 5-летнего периода наблюдения (p<0,001).

Статистическая обработка полученных результатов показала, что при б=0,05 по критерию ч2 :

1. По устранению ДМП:

а) все технологии (II, III, IV, VI группы) имеют достаточную эффективность в течение 5 лет наблюдения (p<0,05);

б) все технологии с использованием имплантатов из никелида титана (II, III, IV группы) эффективнее (p<0,05) технологии контрольной VI группы;

в) по уровню своей эффективности группы II, III, IV не различаются (p>0,05).

2. По устранению ДПК:

а) технологии VI и II групп не обладают достоверной эффективностью (p>0,05);

б) только технологии III и IV групп обеспечивают достоверную эффективность оперативного лечения в течение 5 лет наблюдения (p<0,05);

в) при сравнении с контрольной VI группой технология IV группы имеет преимущество по уровню своей эффективности (p<0,05).

3. По устранению ДSex:

а) все технологии (II, III, IV, VI группы) обеспечивают эффективность в течение 5 лет наблюдения (p<0,05);

б) при сравнении с контрольной VI группой только технология IV группы имеет преимущество по уровню своей эффективности (p<0,05);

в) по уровню своей эффективности группы II, III, IV не различаются (p>0,05).

Таким образом, реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием эффекта армирования соответствующих фасциальных структур сверхэластичной нитью из никелида титана обеспечивает хороший и длительный (в течение 5 лет) косметический и функциональный эффекты. Это касается устранения ДМП, ДПК и ДSex. Технология IV группы является наиболее эффективной и физиологичной, т.к. она не имеет побочных эффектов (эрозии влагалища).

Качество жизни пациенток

В VI группе через 5 лет после операции избавление от ПГ отмечали 48,28% пациенток, от имевшихся дисфункций - 12,23%. Несмотря на это, улучшение КЖ отметили 64,66% женщин, а результатом операции были недовольны 25,57%.

Рис. 6. Качество жизни в I, II, III, IV и VI группах наблюдения

Во II группе через 5 лет после операции избавление от ПГ отмечали 70,00% пациенток, а от имевшихся дисфункций - 76,67%. Улучшение КЖ отметили 90,00% женщин, а результатом операции были недовольны 6,67%.

В III группе через 5 лет после операции избавление от ПГ отмечали 73,33% пациенток, а от имевшихся дисфункций - 80,00%. На улучшение КЖ указывали 96,67% женщин, а недовольных результатом лечения не было.

В IV группе через 5 лет после операции избавление от ПГ отмечали 94,38% пациенток, а от имевшихся дисфункций - 80,00%. Улучшение КЖ произошло у 97,14% женщин, а недовольных операцией не было.

Статистическая обработка полученных результатов показала, что при б= 0,05 по критерию ч2 все группы с имплантатами обеспечивают более высокое качество жизни (p<0,01) по сравнению с VI группой. Между собой группы II, III, IV однородны, т.е. статистически не различимы.

Микробиоценоз влагалища (МБВ)

Для выявления влияния на МБВ имплантатов из никелида титана мы провели сравнение состояния МБВ при ПГ до и после операции в течение 5 лет наблюдения. Исследования выполнены у 219 женщин из основной и контрольной групп исследования. Учитывая зависимость МБВ от уровня половых гормонов, женщины были разделены на группу из 96 пациенток с сохраненным менструальным циклом и группу из 123 пациенток, находящихся в постменопаузе.

При исследовании МБВ при ПГ выявлено, что у пациенток с сохраненным менструальным циклом признаки дисбактериоза имеются у 22,12%, у пациенток в постменопаузе - у 80,49%. При этом в постменопаузе явления выраженного и резко выраженного дисбактериоза были установлены у 43,09%, что не отмечено у пациенток с сохраненным менструальным циклом.

При исследовании видового состава микроорганизмов во влагалище до операции установлено, что у женщин с сохраненным менструальным циклом рост микрофлоры отсутствовал в 8,33% случаев, а в менопаузе - в 3,25%. При сохраненном менструальном цикле выявлено 11 видов микроорганизмов, а в менопаузе - 19. Наиболее часто встречаемыми микроорганизмами были: Staphylococcus epidermidis выявлен у 43,75% женщин, при сохраненном менструальном цикле и у 24,64% женщин, находящихся в постменопаузе; Escherichia coli выявлена у 15,63% и у 34,15% (соответственно); Enterococcus faecalis - у 12,50% и 14,63% (соответственно).

В расчете на 1 пациентку, у которых выделялась влагалищная микрофлора, приходилось в среднем 1,36 видов микрофлоры при сохраненном менструальном цикле, а в постменопаузе - 1,46.

Все виды выделенных нами микроорганизмов определяют состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста и при нормальном титре лактобацилл заболеваний, как правило, не вызывают.

После оперативного устранения ПГ изучение состава микрофлоры влагалища проводилось при контрольных осмотрах с обязательным учетом наличия в тканях материалов из никелида титана. Полученные результаты, каких либо динамических особенностей состава микрофлоры после операции не выявили. Поэтому приводим только результаты исследования микрофлоры влагалища через 5 лет после операции.

В результате оперативного лечения ПГ было устранено зияние половой щели и высеваемость микрофлоры влагалища уменьшилась при сохраненном менструальном цикле на 27,08% (на 24,00% - без имплантатов и на 30,43% - с имплантатами), а при наличии постменопаузы на 26,01% (на 25,31% и 27,27% соответственно). При этом видовой состав микрофлоры не изменился. Наиболее часто встречаемыми микроорганизмами остались: Staphylococcus epidermidis (частота выделения от 17,72% до 24,00%): Escherichia coli (частота выделения от 8,70% до 22,73%); Enterococcus faecalis (частота выделения от 8,70% до 18,18%).

В расчете на 1 пациентку, у которых выделялась влагалищная микрофлора, приходилось в среднем 1,19 (1,23 - без имплантатов и 1,12 с имплантатами) видов микрофлоры при сохраненном менструальном цикле, а в постменопаузе - 1,40 (1,32 и 1,56 соответственно).

Таким образом, хирургическое устранение ПГ приводит к уменьшению числа случаев высеваемости влагалищной флоры и её видов на 1 пациентку, что свидетельствует о нормализации МБВ у части пациенток.

При сохраненном менструальном цикле состав резидентной микрофлоры в группе с имплантатом и без имплантата был однородным (ч²=9,233 число степеней свободы х=16, р=0,056). В постменоупазе результаты были аналогичными (ч²=9,090 число степеней свободы х=18, р=0,059).

Таким образом, не отмечено отрицательного и положительного влияния имплантатов из никелида титана на видовой состав влагалищной микрофлоры.

После устранения ПГ восстанавливаются обычные физиологические механизмы регуляции микробиоценоза влагалища и частота дисбактериоза уменьшается.

При сохраненном менструальном цикле через 1 год после операции происходит:

· Уменьшение частоты проявлений БВ в 3,6 раза (с 18,75% до 5,21%). При этом частота проявлений БВ у женщин с имплантатом из никелида титана (4,34%) и без него (6,00%) существенно не различалась (р=0,688).

· Улучшение степени чистоты влагалища за счет уменьшения III степени в 6 раз (с 25,00% до 4,10%). При этом степень частоты влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана и без него существенно не различалась (ч²=0,017 р=0,895).

· Нормализация МБВ. Частота дисбактериоза влагалища уменьшилась в 2,4 раза (с 22,12% до 9,38%). При этом частота нормомикробиоценоза влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (89,14%) и без него (92,00%) существенно не различалась (p>0,05).

Показатели микробиоценоза влагалища через 5 лет:

· Частота проявлений БВ оставалась стабильной на уровне 3,13%. При этом частота проявлений БВ у женщин с имплантатом из никелида титана (2,17%) и без него (4,00%) существенно не различалась (p>0,05).

· Степень чистоты влагалища продолжила уменьшаться в сторону увеличения III степени и достигла уровня 9,38% против уровня через 3 года после операции (7,30%). Однако эти колебания частоты также статистически не различимы. При этом степени чистоты влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (91,30% и 8,70%) и без него ( 90,00% и 10,00%) существенно не различалась (p>0,05).

· Отмечено относительное увеличение частоты дисбактериоза до 10,41% и появление 1 случая выраженного дисбактериоза (1,04%). Однако существенных изменений в частоте проявлений дисбактериоза за время наблюдения после операции не произошло. При этом частота нормального микробиоценоза влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (93,48%) и без него (86,00%) существенно не различалась (p>0,05).

Таким образом, у женщин с сохраненным менструальным циклом отрицательного влияния на МБВ в течение 5 лет наблюдения не отмечено.

В состоянии постменопаузы через 1 год после операции происходит:

· Уменьшение частоты проявлений БВ в 2,8 раза (с 31,71% до 11,38%). При этом частота проявлений БВ у женщин с имплантатом из никелида титана (11,36%) и без него (11,39%) практически не различалась (p>0,05).

· Улучшение степени чистоты влагалища за счет уменьшения III степени в 3,5 раза (с 39,84% до 11,38%). При этом степень чистоты влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (90,91% - 9,09%) и без него (87,34% - 12,66%) существенно не различалась (p>0,05).

· Нормализация МБВ. Частота дисбактериоза влагалища уменьшилась в 4,7 раза (с 80,49% до 17,07%). Полностью исчез резко выраженный дисбактериоз влагалища. При этом частота нормального МБВ у женщин с имплантатом из никелида титана (81,01%) и без него (86,36%) существенно не различалась (p>0,05).

Показатели микробиоценоза влагалища через 5 лет:

· Проявления БВ увеличились до 13,01% и существенно не отличались от уровня через 1 и 3 года после операции. При этом частота БВ у женщин с имплантатом из никелида титана (8,86%) и без него (11,39%) существенно не различалась (p>0,05).

· Степень чистоты влагалища продолжила уменьшаться в сторону увеличения III степени и достигла уровня 21,95% против уровня через 3 года после операции (15,45%). При этом степень чистоты влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (77,27% и 22,73%) и без него (78,48% и 22,52%) существенно не различалась (p>0,05).

· Отмечено относительное увеличение частоты дисбактериоза до 24,39% и появление 2 случаев резко выраженного дисбактериоза (1,63%). Однако существенных изменений в частоте проявлений дисбактериоза за время наблюдения после операции не произошло. При этом частота нормального МБВ у женщин с имплантатом из никелида титана (75,00%) и без него (75,95%) не различалась (p>0,05)....