Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние годы все больший удельный вес в структуре травматизма занимают сочетанные повреждения, достигая 50-70% при дорожно-транспортных происшествиях, стихийных бедствиях, обвалах шахт и т.д. Большое число инвалидов, огромные затраты на лечение больных с сочетанной травмой свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы. В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% (Кеворков Г., 2006; Соколов В.А., 2006). На долю повреждений позвоночника приходится 2-5% в структуре сочетанной травмы и до 5-20% от всех травм скелета (Симонова И.А. и соавт., 1999; Лебедев В.В. и соавт., 2000; Гайдар Б.В., 2004). По данным М.А. Леонтьева (2003) за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз и в России ее ежегодно получают более 8000 человек.

В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13-63% больных (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Дулаев А.К. и соавт, 2003; Vaccaro A.R. et al., 1999). Основными причинами сочетанных ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (22-70%) и кататравма (18-61%) (Дулаев А.К. и соавт, 2000; Лобода В.А. и соавт., 2004; Щедренок В. и соавт., 2006; Holmes J.F. et al., 2005).

Наиболее информативными методами исследования при травме позвоночника и спинного мозга являются КТ и сочетание рентгенографии, КТ и МРТ (Morris C.G. et al., 2003). Но в настоящее время, даже в таких мегаполисах, как Санкт-Петербург, у 68% больных диагностика повреждений позвоночника основывается только на данных рентгенографии, а расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов достигают 47% (Симонова И.А. и соавт., 2001, 2003).

Сохраняется большое количество ошибок диагностики, связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием единых алгоритмов лечения и различными возможностями методов. Для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, невыявляемость повреждений позвоночника при рентгенологическом исследовании составляет 4-63% (Рамих Э.А., 2004; Barba C.A. et al., 2001; Benli I.T. et al., 2006). Существует проблема диагностики множественных и многоуровневых повреждений позвоночника (Peterson B. et al., 2005).

Особенностью осложненных повреждений позвоночника при сочетанных травмах является синдром взаимного отягощения - с одной стороны и синдром стертости клинической картины - с другой (Мусалатов Х.А. и др., 1995; Лебедев Н.В., 2000; Бадалов В. и соавт., 2006). Тяжелое состояние при поступлении: наличие внутриполостного кровотечения, тяжелая ЧМТ не позволяют заподозрить травму позвоночника, даже при осложненном характере повреждения (Бачурский В.Л. и соавт., 2001; Berne J.D. et al., 1999).

Отсутствие настороженности на травму позвоночника на догоспитальном этапе у 7-65% врачей бригад «скорой медицинской помощи» приводит к неоказанию адекватной помощи у 9-94% больных (Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005; Щедренок В. и соавт., 2006; Sar C., 2003).

Целью операции у больных с сочетанной ПСМТ является декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства, воссоздание оси позвоночника и восстановление его опороспособности - создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента (Дулаев А.К. и соавт., 2003, 2004; Сагдеев Р.Р. и соавт., 2003; Чирков А.А. и соавт., 2005). С учетом сочетанности травмы существует много противопоказаний к хирургическому лечению ПСМТ (Лебедев В.В. и соавт., 2000; Слинько Е.И., 2005).

При сочетанных повреждениях актуальными остаются вопросы сроков хирургических вмешательств, объема операций и их этапности (Дулаев А.К. и соавт., 2004; Усиков В.Д. и соавт., 2005; Sar C., 2003). Из-за сочетанных повреждений и по тяжести состояния оперируют только 23-89% больных с ПСМТ (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Кузнецов А. и соавт., 2006; Курамшин А. соавт., 2006). При повреждениях внутренних органов мнение всех авторов едино - надо в первую очередь останавливать кровотечение, бороться с шоком, удалять внутричерепные гематомы, ушивать разрывы внутренних органов, дренировать плевральную полость и т.д. (Дулаев А.К. и соавт., 2003; Соколов В.А., 2006; Morris C.G. et al., 2004).

Наиболее характерными и частыми осложнениями течения травматической болезни спинного мозга являются урологические (до 77%), пролежни (47-90%), пневмония (до 57%), ТЭЛА, сепсис (Кариев М.Х. и соавт. 1997; Басков А.В., 2001; Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005). Риск возникновения этих осложнений коррелирует с уровнем и типом повреждения спинного мозга и значительно увеличивается при сочетании ПСМТ с ЧМТ (Махкамов К.Э. и соавт., 2004; Pentelenyi Th. et al., 2002). Хирургические осложнения возникают у 11-19% больных. Это неточное введение винтов, миграция или перелом фиксатора, смещения трансплантата, ошибка уровнем фиксации, неустраненная или ятрогенная компрессия дурального мешка, повреждения пищевода, нервных структур, нагноения и др. (Дзукаев Д. и соавт., 2006; Verlaan J.J. et al., 2004; Benli I.T. et al., 2006). Большое количество различных осложнений у спинальных больных, высокая стоимость их лечения делают актуальной проблему их профилактики и своевременного лечения.

Исходы лечения пациентов с сочетанной ПСМТ зависят от тяжести травмы, степени повреждения спинного мозга, сроков оказания специализированной помощи (Kloen P. et al., 1999). Нейрохирургические вмешательства улучшают неврологический статус у 22-87% больных (Ветрилэ С.Т. и соавт., 2005; Гатин В.Р. и соавт., 2005; Млявых С.Г. и соавт., 2005). Инвалидизация у больных с ПСМТ составляет от 20 до 100% и зависит от уровня, типа повреждения спинного мозга и сочетанности травмы (Колесов С.В., 2005; Соколов В.А., 2006; Vaccaro A.R. et al., 1999; Schwerdtfeger K. et al., 2004).

Наибольшая летальность наблюдается в группе больных с ПСМТ в сочетании с ЧМТ и осложненной травмой грудной клетки и при полном повреждении спинного мозга достигает 50-80% (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Лобода В.А. и соавт., 2004; Сипитый В.И. и соавт., 2005; Кеворков Г., 2006). При сочетанной ПСМТ летальность в 4 раза выше, чем при изолированной (Потемкин И.М. и соавт., 1999). Причинами летальных исходов у больных с сочетанной ПСМТ являются шок - у 47-80%, восходящий отек спинного мозга - у 2-21%, отек и дислокация головного мозга - у 16-18%, пневмонии - у 14-29%, сепсис и гнойная интоксикация - у 20-50% (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Соколов В.А., 2006; Щедренок В. и соавт., 2006).

Появление современной диагностической аппаратуры, достижения анестезиологии, трансфузиологии и реаниматологии, новые технологии в хирургии позвоночника (микрохирургические, малоинвазивные методики, современные системы, стабилизирурющие позвоночник) позволяют изучать проблему сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга с новых позиций и на современном уровне. До сих пор нет единого мнения о сроках и вариантах хирургического лечения ПСМТ, объеме операции. Существуют разногласия насчет сроков и очередности проведения операций на костях скелета и на позвоночнике при сочетанной ПСМТ. Догоспитальному и госпитальному этапам лечения пострадавших, изучению клинико-инструментальных аспектов диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга, разработке принципов хирургического лечения данной категории больных посвящена наша работа.

Цель работы

Разработать алгоритм диагностики и определить тактику лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

Задачи исследования

1. Определить структуру и характер позвоночно-спинномозговой травмы в нейрохирургических стационарах г. Москвы в 1999-2005 гг.

2. Уточнить особенности клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

3. Определить информативность различных методов инструментальной диагностики и выработать алгоритм диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

4. Внедрить современные методы фиксации, навигационной техники и эндоскопические технологии в хирургию повреждений позвоночника и спинного мозга и оценить их эффективность.

5. Выявить зависимость результатов хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме от тяжести состояния, вида сочетанной патологии, сроков и объема оперативного вмешательства.

6. Определить факторы риска оперативного вмешательства у больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой.

7. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

8. Выявить и систематизировать осложнения у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. Определить комплекс мероприятий по их профилактике и лечению.

9. Определить тактику хирургического лечения больных с позвоночно-спинальной травмой при сочетанных повреждениях.

Научная новизна

1. Разработан диагностический алгоритм у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

2. Предложена градация тяжести состояния больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести травмы позвоночника и экстравертебральных повреждений.

3. Выявлены особенности клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ.

4. Внедрены и усовершенстовованы операции на всех отделах позвоночника с использованием современных фиксирующих систем, нейронавигации и эндоскопии.

5. Определены до- и интраоперационные факторы риска у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями.

6. Разработана тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

7. Предложены варианты лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника.

8. Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения и на летальность при повреждениях позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

9. Уточнены и систематизированы осложнения травматической болезни позвоночника и спинного мозга и хирургического лечения у больных с сочетанной травмой. Предложен алгоритм профилактики и лечения этих осложнений.

Практическая значимость

1. Определена информативность инструментальных методов диагностики, определяющих тактику лечения больных с сочетанной ПСМТ.

2. Разработан и внедрен диагностический алгоритм у больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния и этапов госпитализации.

3. Внедрены операции на позвоночнике с применением современных систем фиксации, навигационной техники и эндоскопии.

4. Доказана эффективность использования аппаратной реперфузии аутокрови во время операций на позвоночнике в остром периоде травмы, что позволило расширить объем хирургического вмешательства.

5. Выявлены оптимальные сроки и вид оперативного вмешательства при сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния, сочетанности повреждений, возраста больных, характера травмы позвоночника и спинного мозга.

6. Уточнена очередность и виды хирургических вмешательств при экстравертебральных повреждениях у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

7. Предложены и обоснованы различные варианты хирургического лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника с учетом сочетанности повреждений.

8. Предложен алгоритм профилактики и лечения осложнений у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями и предложен алгоритм их.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В течение 1999-2005 гг. в нейрохирургических стационарах Департамента Здравоохранения г. Москвы отмечен рост числа пострадавших с сочетанной ПСМТ в 3,8 раза, а в структуре ПСМТ их удельный вес превысил 50%.

2. Наиболее тяжелые повреждения, глубокий уровень неврологических расстройств и плохие исходы при сочетанной травме наблюдаются у больных с переломом грудного отдела и при многоуровневых повреждениях позвоночника.

3. Методом выбора в диагностике травмы позвоночника и сочетанных повреждений является спиральная КТ. При обнаружении повреждения позвоночника или наличии спинальной неврологической симптоматики показано выполнение МРТ всех отделов позвоночника. Всем больным после бытовой травмы, падений с высоты и ДТП, в качестве скрининговых методов показано выполнение КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, а также рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях.

4. Использование современных систем фиксации позвоночника позволяет производить раннюю активизацию и реабилитацию больных, сокращать сроки лечения и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

5. Показанием для операции на позвоночнике и спинном мозге при их травме является нестабильный характер повреждения позвоночника и\или компрессия сосудисто-нервных образований позвоночного канала, грубое изменение оси позвоночника.

6. Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетанной травмой являются: крайне тяжелое состояние больного, шок, нестабильность гемодинамики или систолического артериального давления (АД) без введения вазопрессоров ниже 100 мм рт ст, нарушение сознания по Шкале Комы Глазго (ШКГ) ?12 баллам, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sO₂ при инсуфляции увлажненного кислорода менее 85%), анемия (гемоглобин менее 90 г./л), ушиб сердца, почечная (анурия, олигоурия, мочевина >13 мМоль\л, креатинин > 120 мМоль\л) и / или печеночная (общий белок <60 г.\л) недостаточность, жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях на позвоночнике задним доступом).

7. Факторами риска до операции (вероятность летального исхода - 90-95%) являются: тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS >50 баллов, тип А повреждения спинного мозга по шкале ASIA и степень выраженности неврологических нарушений (менее 7-10 баллов), возраст более 51 года, нестабильные повреждения трех и более позвонков или многоуровневые повреждения, время от момента травмы до операции менее 1 суток у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

8. Интраоперационные факторы риска: снижение гемоглобина менее 70 г.\л, нестабильность гемодинамики, аритмия, снижение систолического АД менее 90 мм рт ст, необходимость применения вазопрессоров, снижение sO₂ артериальной крови до 80%, несмотря на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) кислородной смесью или чистым кислородом, одномоментная кровопотеря 800 мл или общая более 1800 мл (при условии применения аппарата «Cell Saver», наличия достаточного запаса донорских плазмы, криопреципитата и эритроцитарной массы).

9. В структуре сочетанной ПСМТ множественные повреждения позвоночника наблюдаются у 34%, многоуровневые - у 12% больных. Хирургическое вмешательство больным с многоуровневой травмой позвоночника необходимо производить на всех поврежденных уровнях в полном объеме, независимо от степени повреждения спинного мозга на каждом из них. При тяжелом состоянии больного операции выполняют в 2- 3 этапа.

10. Дифференцированный отбор на операцию больных с сочетанной травмой, подбор оптимальных сроков для хирургического вмешательства, полноценная предоперационная подготовка и профилактика осложнений в послеоперационном периоде позволили снизить количество осложнений в 2,5 раза, а летальных исходов в 1,7 раза.

11. Среди факторов, повлиявших на летальный исход у больных с сочетанной ПСМТ наиболее значимыми были: тяжесть состояния больного после операции, пневмония, почечная недостаточность, тяжесть сочетанной травмы по ISS, степень повреждения спинного мозга, развившийся парез кишечника и желудочно-кишечное кровотечение, появление интоксикации (нейтрофилез и лимфопения, гипертермия), множественные повреждения позвоночника, нарушения уровня сознания по ШКГ, повторные операции, наличие пролежней и цистита.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Клинических больниц №33, 36 г. Москвы и Мытищинской ГКБ.

Результаты работы доложены на VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) (С.-Петербург, 19-21 мая 2001), на II Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Одесса, 2001), на городском семинаре «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника» (Москва, 2001), на заседаниях Московского общества нейрохирургов (№57 от 26.04.01; №61 от 29.11.01, №72 от 27.02.03, №76 от 25.09.03, №96 от 16.02.2006), на первой учредительной научно-практической конференции Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг» (Москва, 17-18 сентября, 2002), на первой научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002), на Первой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2002), на III и IV Съездах нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 2002, г. Москва, 2006), на II Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003), на Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия» (Сочи, 2003), на 12 Европейском Съезде нейрохирургов (Лиссабон, 2003), на III Съезде нейрохирургов Украины (г. Алушта, 2003), на второй научно-практической конференции «Общества Спинной Мозг» (Москва, 2003), на городской научно-практической конференции «Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника» (Москва, 2003), на второй Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2003), на Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004), на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (№548 от 25.02.2003), на симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва, 2004), на третьей Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), на второй научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на 4-й ежегодной всероссийской научно-практической конференции «Общество спинной мозг» (Москва, 2005), на четвертой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2005), на городской научно-практической конференции «Диагностика и тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме» (Москва, 2005), на заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), на Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), на III Российско-Американской научно-практической конференции «Проблемы лечения больных с сочетанной травмой» (Москва, 2006), на VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006), на XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), на заседании проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2007).

По материалам диссертации опубликовано 117 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов и лекции в книге.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы. В списке литературы содержится 321 источник, в том числе 147 иностранный.

В диссертации имеется 63 рисунка и 37 таблиц.

Содержание работы

спинномозговой позвоночник травма хирургия

Общая характеристика больных и методов исследования

На основании отчетов заведующих отделениями нейрохирургии скоропомощных больниц г. Москвы нами установлено, что последние 9 лет количество больных с ПСМТ в г. Москве возросло в 3,5 раза (с 289 в 1997 г. до 1014 - в 2005 г.), а пациентов с сочетанной ПСМТ - в 3,8 раза (с 146 в 1999 г. до 557 - в 2005 г.).

В работе проведён анализ комплексного обследования и хирургического лечения 245 пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме (основная группа). В контрольную группу включены 178 пациентов с изолированной ПСМТ. В структуре оперированных больных пациенты с сочетанной ПСМТ составили 59%.

В основной группе мужчин было 168 (69%), женщин - 77 (31%). Средний возраст больных 31,213,5 года (от 15 до 71). В контрольной группе - мужчин 132 (74%), женщин - 46 (26%). Средний возраст в контрольной группе составил 32,812,6 года (от 15 до 76 лет). Достоверных различий по возрасту (t= -0,57, p= 0,57) и полу (t= 1,19, p= 0,24) нет. Наибольшее количество больных пришлось на лиц трудоспособного возраста (20 - 50 лет) - 189 человек, что составило 77%.

Больные поступали в сроки от 1 часа до 150 суток. В течение первых 24 часов поступили 80 (33%) больных, в течение 25-72 часов - 70 (29%), в течение 4-14 суток - 57 (23%), после 14 суток - 38 (15%) пациентов. Таким образом, в течение первых трех суток были госпитализированы 150 пациентов (61%).

Среди причин травмы у пациентов основной группы превалировали кататравма - 124 (51%) человека и ДТП - 91 (37%) пострадавший. Травму на производстве получили 34 пациента (14%). Техногенные катастрофы были причиной травмы у 6 больных. В алкогольном опьянении поступили 85 человек (35%). У пациентов контрольной группы среди причин травмы превалировали ДТП - 38%, кататравма - 31% и ныряние на мелководье - 19%.

Всех больных после дорожно-транспортных аварий, падений с высоты, поездной травмы госпитализировали в отделение реанимации. Любого пациента, поступающего с травмой, лечили как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника до тех пор, пока не доказывали обратное. С 2005 г. исключали повреждение всех отделов позвоночника. В отделение реанимации поступили 183 (75%) пациента с сочетанной травмой и только 62 (35%) с изолированной.

Одновременно с лечебно-реанимационными мероприятиями проводили диагностику повреждений. Оценивали уровень сознания, измеряли АД и пульс, частоту дыхания. При неадекватности дыхания производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ. Пациенту проводили мониторирование следующих параметров: АД, пульса, уровня сатурации крови (sO₂), напряжения углекислого газа в крови (pCO₂), pH крови. Определяли уровень гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, общего белка, мочевины, билирубина, креатинина. Производили УЗИ брюшной и плевральной полостей. В сомнительных случаях производили лапароскопию.

При поступлении все больные в обязательном порядке были подвергнуты комплексному обследованию: общему и неврологическому осмотру, рентгенографии черепа, таза, грудной клетки, ребер, поврежденных конечностей, шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а последние 2 года всех отделов позвоночника, ЭХО-ЭС. Миелография выполнена 22 больным. При обнаружении перелома позвоночника производили КТ исследование этого и смежного с ним уровней. При невозможности визуализировать какой-либо отдел позвоночника рентгенологически производили КТ исследование этого уровня. Больных осматривали нейрохирург, травматолог и хирург, а в реанимационном отделении - реаниматолог.

Пациентов, поступавших в приемное отделение, обследовали нейрохирург, травматолог, хирург, и в зависимости от превалировавшей патологии госпитализировали в профильное отделение.

При подозрении на внутричерепную гематому по данным неврологического осмотра и\или по данным ЭХО-ЭС, при наличии перелома черепа или угнетении сознания пациентам в экстренном порядке (круглосуточно) проводили КТ головного мозга. В остальных случаях КТ головного мозга проводили в процессе наблюдения и лечения. В отделении нейрохирургии больных осматривал невролог.

Всем пациентам в динамике проводили оценку неврологического статуса, а также выполняли рентгенологический и КТ контроль оперированного уровня позвоночника. Перед выпиской оценивали исход лечения.

Определяли социальный статус и состояние больного в динамике путем вызова больных или беседы по телефону в сроки от 12 мес. до 7 лет после выписки из стационара.

Методы исследования больных

Осмотр больного, оценка неврологического статуса и тяжести повреждений

При поступлении больного в стационар производили сбор анамнеза у пациента и\или сопровождавших его лиц. Если пострадавший амнезировал обстоятельства происшествия или находился в бессознательном состоянии, исключали ЧМТ. При расспросе больного уточняли все жалобы для исключения повреждений других органов и систем. Исключали наличие у пациента в анамнезе травмы или заболевания позвоночника.

При осмотре больного обращали внимание на наличие и локализацию следов травмы, наличие видимых деформаций. Осмотр позволял выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования.

Производили пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволило свести к минимуму диагностические ошибки.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI - American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) (Яриков Д.Е. и соавт., 1999). В качестве критериев использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность.

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяли на 5 групп: А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются, в S₄-S₅ сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности; В-неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S₄-S_5.; С - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов; D - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более; Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки его эффективности в динамике.

Сознание оценивали по шкале комы Глазго (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000).

Тяжесть сочетанной травмы оценивали по шкале (ISS) (Шабанов А.К., 2006).

Для оценки тяжести состояния больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме мы предложили свою классификацию, основанную на сочетании следующих критериев: уровень перелома позвоночника, его характер и потенциальная или прямая угроза для жизни, наличие, вид и тяжесть сочетанных повреждений, состояние жизненно важных функций (гемодинамика, дыхание, уровень сознания), возраст больного. При возрасте пациента более 65 лет или наличии хронической патологии, требующей постоянного приема лекарственных средств, состояние оценивали не ниже тяжелого.

При оценке тяжести состояния больных исходили из следующих соображений: наличие сочетанной травмы исключало удовлетворительное состояние пациента в остром ее периоде.

Состояние средней тяжести: сознание ясное, имелся одиночный нестабильный неосложненный перелом шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника, отсутствовали повреждения внутренних органов, а сочетанная составляющая представлена легкой ЧМТ в виде сотрясения головного мозга, неосложненным переломом 1-2 ребер, переломом костей кисти или стопы. Жизненно важные функции не нарушены и нет угрозы их появления.

Тяжелое состояние констатировали при наличии хотя бы двух признаков: изменение уровня сознания от легкого оглушения до умеренной комы за счет черепно-мозговой травмы в виде ушиба мозга легкой или средней степени тяжести, жизненно важные функции нарушены умеренно по 1-2 показателям, наличие осложненного перелома шейного отдела позвоночника на уровнях С4-L5, а также перелома голени, бедра, таза, множественных переломов ребер с или без одностороннего гемо-пневмоторакса; наличие многоуровневых повреждений позвоночника, в том числе неосложненных переломов на уровне С1-С3.

Крайне тяжелое: умеренная или глубокая кома при грубом нарушении жизненно важных функций по нескольким параметрам, дислокационная симптоматика, тяжелая черепно-мозговая травма с тяжелым ушибом головного мозга, внутричерепными гематомами, тяжелые переломы таза, повреждения внутренних органов, внутриполостные кровотечения, двусторонние переломы ребер с двусторонним гемо-пневмотораксом, множественные переломы конечностей, осложненные переломы С1-С4 позвонков. Наличие одного из этих факторов в сочетании с любым осложненным или неосложненным переломом позвоночника.

Терминальное состояние: терминальная кома или некупируемый шок при катастрофическом состоянии жизненно важных функций.

Инструментальные методы диагностики у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга в остром периоде при сочетанной травме

Для определения тактики лечения больного с повреждением позвоночника определяли уровень повреждения позвоночника и спинного мозга, характер повреждения позвонка (позвонков) и состояние позвоночного столба.

Последовательность диагностических процедур была следующей:

1. Рентгенограммы позвоночника в двух (а для шейного отдела - в трех: переднезадней, боковой и через рот) проекциях.

2. Спондилограммы в специальных укладках.

3. КТ позвоночника на уровне повреждения.

4. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография восходящая или нисходящая.

5. КТ-миелография.

6. МРТ.

7. Вертебральная ангиография.

Рентгенологическое и компьютерно-томографическое обследования

Обзорную рентгенографию позвоночника выполнили всем больным (100%) сразу при поступлении в 2-х стандартных проекциях: прямой и боковой при фокусном расстоянии 0,5 м. При исследовании шейного отдела позвоночника производили прицельную прямую рентгенографию через открытый рот, для исключения повреждения в области краниовертебрального перехода. При обнаружении перелома позвоночника врач направлял пациента на КТ-исследование. При рентгенографии измеряли угол деформации позвоночного столба, степень смещения позвонков по сравнению с нижележащим, величину деформации тел позвонков, характер перелома.

В послеоперационном периоде всем больным выполняли спондилографию в двух проекциях на уровне операции. На контрольных рентгенограммах измеряли величину коррекции угловой деформации позвоночного столба, оценивали правильность расположения костных и титановых имплантатов.

КТ позвоночника в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проводится круглосуточно. До 2004 года включительно использовали аппарат «СТ МАХ» производства фирмы «General Electric», USA. Толщина среза и шаг томографа 5 мм. С 2005 г. все исследования проводили на спиральном компьютерном томографе «CTE» производства той же фирмы. Искусственная вентиляция легких у реанимационных больных не являлась противопоказанием для проведения КТ. Металлические инородные тела затрудняли интерпретацию, но не являлись противопоказанием.

При компьютерной томографии оценивали наличие линий перелома, степень смещения костных отломков в просвет позвоночного канала в%. Для этого мы суммировали сагиттальный разрез позвоночного канала вышележащего от сломанного позвонка с таким же размером нижележащего позвонка и делили на 2. Таким образом, мы получали должный размер позвоночного канала на уровне сломанного позвонка. Сагиттальный размер оставшегося просвета позвоночного канала на уровне внедрения костных отломков вычитали из его должного размера на этом уровне и получали величину внедрения костных отломков в просвет позвоночного канала в мм. Эту величину делили на размер канала и умножали на 100%.

При КТ исследовании определяли поперечный размер дужек, продольный и поперечный размеры тел позвонков, расстояние между точкой введения винта в области гребня верхнего суставного отростка и передними отделами тела позвонка, причем этот отрезок должен проходить через ножку позвонка. Все эти данные помогали определить диаметр и длину винтов для проведения стабилизации позвоночника. При планировании фиксации крючками за дужки позвонков измеряли ширину дужки. Все это позволило предотвратить мимопопадание винтов, повреждение дужек при несоответствии им диаметра винта. Выполняли двухмерную сагиттальную реконструкцию, по которой определяли угол кифотической деформации, степень компрессии тех или иных отделов позвонка. КТ позволяло выявить переломы суставных, остистых и поперечных отростков, вывихи позвонков.

При невозможности увидеть на рентгенограммах нижние шейные и верхние грудные позвонки больным проводили КТ исследование этих уровней для исключения повреждений. Такая тактика позволила у 14% пациентов своевременно диагностировать повреждения позвоночника на этих уровнях.

Первичное КТ исследование позвоночника произведено 215 больным (88%) при госпитализации или в ближайшие сутки после поступления в институт. Отсутствие КТ позвоночника у 30 больных связано с периодически неработавшим аппаратом.

Контрольные КТ позвоночника после операции были выполнены 81 больному (33%). При этом оценивали полноту декомпрессии позвоночного канала, правильность нахождения фиксирующих элементов металлоконструкции, состоятельность костного спондилодеза, величину коррекции угловой деформации.

Поясничная пункция и миелография

При наличии неврологической симптоматики и отсутствии данных о повреждении позвоночника по результатам рентгенографии и КТ больным производили люмбальные пункции с проведением ликвородинамических проб Квеккенштедта и Стуккея и миелографию. Данное исследование выполнено 21 пациенту (8,6%). У 15 из них обнаружен полный блок субарахноидального пространства, у 14 подтвержденный на операции; у 4 - частичный блок и у 2 больных - вытекание контраста за пределы позвоночного канала.

Все люмбальные пункции и миелография выполнялись оперирующим хирургом. КТ миелография выполнена 4 пациентам, она позволила уточнить локализацию и уровень блока субарахноидального пространства. У 1 больного был получен ложно положительный результат.

МРТ диагностика повреждений позвоночника

В тех случаях, когда имелись сомнения в трактовке проведенных исследований и клиническая симптоматика не укладывалась в имеющуюся рентгенологическую и КТ картины, а также при необходимости визуализировать спинной мозг мы производили МРТ исследование.

При МРТ оценивали мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. В диагностике травматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. Точная же диагностика уровня и характера повреждения позволяла проводить минимально инвазивное оперативное вмешательство.

МРТ выполнена перед операцией 23 больным (9%). Все исследования выполнены на томографах мощностью от 0,5 до 1,5 Тесла в различных медицинских учреждениях города Москвы. В послеоперационном периоде МРТ позвоночника на уровне травмы и операции выполнена 49 пациентам (20%). На послеоперационных томограммах оценивали полноту декомпрессии спинного мозга, проходимость субарахноидального пространства, состояние спинного мозга, наличие спаек и изменений на оперированном и смежных с ним уровнях.

Вертебральная ангиография

Вертебральную ангиографию выполняли при наличии повреждения поперечных отростков С1-С6 позвонков, при прохождении линии перелома через канал позвоночной артерии и при вывихах позвонков.

Вертебральная ангиография произведена 8 больным (3%). У 1 пациента выявлен тромбоз позвоночной артерии на уровне поврежденного позвонка с клинической картиной поражения ствола мозга. У 2 человек выявлен тромбоз позвоночной артерии на уровне повреждения без клинической картины вертебробазилярной недостаточности. У 5 больных патологии позвоночных артерий не выявлено.

Инструментальная диагностика экстравертебральных повреждений.

Для диагностики внутриполостных кровотечений всем больным при поступлении производили УЗИ плевральной и брюшной полостей. Исследование повторяли через 2, 12 и 24 часа с момента поступления. При кровотечении или поступлении воздуха в плевральную полость выполняли ее дренирование. При неостанавливающемся кровотечении или увеличении количества воздуха, поступающего по дренажам, делали экстренную торакотомию: останавливали кровотечение, ушивали разрывы легкого, перевязывали поврежденные сосуды. При обнаружении небольшого количества жидкости в брюшной полости производили динамическое наблюдение. В случае увеличения объема жидкости производили экстренную лапаротомию, ревизию брюшной полости и окончательный гемостаз (ушивание разрывов печени, удаление селезенки, дренирование забрюшиных гематом и т.д.). При обнаружении небольших внутрипеченочных, внутриселезеночных и внутрилегочных гематом производили динамическое наблюдение с помощью УЗИ или КТ. Во всех сомнительных случаях производили КТ грудной клетки или органов брюшной полости.

При подозрении на черепно-мозговую травму больным производили КТ головного мозга. При обнаружении внутричерепной гематомы, компримировавшей головной мозг, больных экстренно оперировали - производили трепанацию черепа и удаляли гематому. При наличии очагов ушиба мозга не хирургического объема больного наблюдали в динамике: оценивали уровень сознания, неврологический статус, производили КТ головного мозга через 1-3 суток, назначали консервативное лечение.

Для диагностики повреждений костей скелета производили рентгенографию костей таза, ребер и травмированных конечностей в двух проекциях. Переломы ребер не оперировали, кроме случаев повреждения легкого их отломками. Переломы костей таза оперировали при нарушениях целостности тазового кольца и при значительных смещениях костных отломков или фрагментов таза. У всех остальных больных с повреждениями конечностей применяли один из вариантов лечения в зависимости от тяжести состояния больного: скелетное вытяжение, иммобилизация гипсовой повязкой, наложение аппарата наружной фиксации, металлоостеосинтез.

Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

Весь лечебный период можно разделить на 3 этапа: дооперационный, операционный, послеоперационный периоды.

В отделение реанимации первично поступили 75% больных. На реанимационном этапе задачами лечения явились: стабилизация гемодинамических показателей, купирование дыхательной недостаточности и водно-электролитных нарушений. Для снижения количества гнойно-септических осложнений всем больным с сочетанной травмой назначали антибиотики широкого спектра действия с первых суток поступления. Наряду с реанимационными мероприятиями больным производили срочную диагностику и при обнаружении угрожающих жизни кровотечений транспортировали в экстренную операционную.

Дренирование плевральной полости по поводу тотального гемопневмоторакса выполнено 29 больным, 3 пациентам потребовались торакотомия и ушивание разрывов легкого. Лапаротомия выполнена 8 пострадавшим с гемоперитонеумом. Его причинами были повреждения печени, размозжения селезенки, разрывы брыжейки и диафрагмы. Операции заключались в следующем: производили эвакуацию крови из брюшной полости и переливание ее пациенту, ушивали разрывы печени и удаляли размозженную селезенку, ушивали разрывы брыжейки и диафрагмы. В брюшной полости на 1-3 дня оставляли дренажную трубку. В экстренном порядке 6 больным произведен остеосинтез бедра, а 4 наложено скелетное вытяжение. У 5 пациентов были произведены ПХО ран с остановками кровотечений в результате размозжений конечностей и их травматической ампутации. У трех больных с угнетением сознания и клинической картиной внутричерепной гематомы, подтвержденной данными КТ, были произведены трепанации черепа и удаление гематом. Одновременно операция на костях скелета и на позвоночнике произведена у 11 реанимационных пациентов. И еще у двух больных лапаротомию (дренирование забрюшинной гематомы и ушивание разрыва диафрагмы) и операцию на позвоночнике произвели во время одного наркоза. В послеоперационном периоде все пациенты находились в отделении общей реанимации.

После стойкой стабилизации состояния больных им проводили хирургическое лечение поврежденного позвоночника. Все операции проводили под эндотрахеальным комбинированным наркозом. У 21 пациента на операции использовали «Cell Saver». Интраоперационно проводили контроль АД, ЧСС, сатурации крови, уровня рО₂, контролировали гемоглобин и гематокрит. Многообразие повреждений позвоночника диктовало необходимость проведения различных операций у больных в различных положениях: на спине, на боку, на животе. Показаниями к операции служили: компрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, нестабильный характер перелома позвоночника. Задачами операции были: максимально ранняя декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, надежный спондилодез и фиксация уровня перелома. Мы придерживались следующего принципа в хирургии позвоночника: минимальная инвазивность вмешательства при максимальной радикальности и, по возможности, за один этап.

Для декомпрессии позвоночного канала выбирали тот доступ, который позволял произвести ее полноценно без тракции спинного мозга и его корешков. С учетом, что 90-95% компримирующих факторов находятся спереди, преимущество отдавали передним доступам. При необходимости ревизии спинного мозга в случае осложненной травмы грудного или поясничного отделов позвоночника операцию производили из заднего доступа. Все операции заканчивали фиксацией современными имплантатами и в значительном числе случаев производили аутокостный спондилодез. При тяжелом состоянии больных спондилодез проводили вторым этапом после улучшения состояния больного до уровня удовлетворительного или средней тяжести.

В раннем послеоперационном периоде все больные находились в отделении реанимации, где им проводили мониторинг жизненно важных функций и лечение. После стабилизации состояния пациента переводили в палату интенсивной терапии нейрохирургического отделения, а через 1-3 дня - в общую палату.

Швы снимали на 9-10 сутки. До снятия швов все пациенты получали антибактериальную терапию. В первые сутки после операции больных активизировали - поворачивали в постели, начинали занятия лечебной физкультурой. При неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника пациентам разрешали вставать и ходить в первые сутки после операции. В лечении, как оперированных, так и неоперированных больных, большое внимание уделяли профилактике ранних и поздних осложнений. Для этого нами был проведен анализ наиболее часто встречающихся осложнений и внедрены в практику меры по их профилактике.

Катамнез и обработка материала

Исходы оценивали на момент выписки больных из стационара. Учитывали степень возможной инвалидности в течение 1-3 месяцев после выписки. Также оценивали исходы по шкале Карновского, а регресс неврологического статуса - по шкале ASIA. Сбор катамнеза проводили путем опроса больных. Нами опрошено 103 человека (47%) из 218, выписанных на амбулаторное лечение в основной группе. При опросе выясняли: наличие инвалидности, сохранение работы по прежней специальности, наличие неврологических расстройств, результаты повторных КТ (27) и рентгенографий позвоночника (89) и данные МРТ (21). В случае смерти пациента выясняли причину летального исхода.

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA (version 6) фирмы StatSoft@ Inc., USA. Для выяснения корреляционной зависимости использовали коэффициент Пирсона, а для определения достоверности групповых различий - коэффициент Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностью клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ являлось то, что при поступлении в стационар 194 (79%) пациента находились в тяжелом или крайне-тяжелом состоянии. В группе больных с изолированной позвоночно-спинальной травмой таких пациентов было 43%. Установлена корреляционная зависимость между тяжестью состояния больного при поступлении и перед операцией и исходами (p< 0,05). Чем тяжелей состояние, тем хуже исход. Изначально тяжесть состояния больного обусловлена тяжелыми сочетанными повреждениями. По мере стабилизации состояния все более значимыми факторами, влияющими на его тяжесть, были: степень повреждения спинного мозга, количество поврежденных позвонков, нестабильный характер перелома позвоночника. У более тяжелых больных закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода. Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, риска развития осложнений и неблагоприятного исхода.

Одной из особенностей сочетанных повреждений позвоночника являлось преобладание травмы грудного и поясничного уровней (20 и 32% соответственно) над шейным (34%). При изолированной позвоночно-спинальной травме повреждения шейного отдела позвоночника доминируют (60%) над грудным (12%) и поясничным (21%) отделами. О более тяжелых повреждениях при сочетанной ПСМТ свидетельствует многоуровневая травма позвоночного столба у 14% больных. При изолированной травме таких пациентов было меньше - 6,5% (p<0,0001). Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника выявлены у 113 (46%) человек.

В структуре сочетанных повреждений преобладали ЧМТ (35%), повреждения конечностей (27%), осложненные и неосложненные переломы ребер (21%). Наиболее тяжелые повреждения при сочетанной травме наблюдались при переломах грудного отдела позвоночника (ISS 30 баллов) и при многоуровневых повреждениях (ISS 29 баллов). Сочетанная травма оказывает влияние на функциональное состояние организма, что отражается на системной гемодинамике и гомеостатических показателях крови. Мы ожидаем снижения уровня гемоглобина в ближайшем периоде после травмы - это позволяет прогнозировать объем инфузионной терапии, сроки и объем хирургического вмешательства. Достаточно выраженная корреляция тяжести повреждений с возникающими осложнениями свидетельствует об особенностях спинальной и сочетанной травмы (повреждение нервных структур снижает нейротрофическую функцию спинного мозга, что отражается на увеличении риска развития уроинфекции, пролежней; повреждения легких увеличивают риск развития пневмонии, сочетание тяжелых повреждений подавляет иммунитет и т.д.). Все это диктует необходимость превентивных лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений.

Особенности сочетанной травмы способствуют задержке диагностики всего объема повреждений, а иногда ошибочной интерпретации определенных симптомов. Так, при повреждении спинного мозга и позвоночника на нижнегрудном и верхнепоясничном уровнях в сочетании с повреждением органов брюшной полости больной не предъявляет жалоб на боли в животе из-за отсутствия болевой чувствительности. Отсутствие мышечного тонуса ниже уровня повреждения спинного мозга не позволял клинически диагностировать повреждения органов брюшной полости: отсутствовали симптомы раздражения брюшины, дефанс. Низкое АД врачами-реаниматологами и хирургами интерпретировалось как спинальный шок. Все это приводило к запоздалой диагностике. У нас было 2 наблюдения поздней диагностики: разрыв мочевого пузыря (при переломе таза) диагностировали на 3 сутки и разрыв диафрагмы с внедрением органов брюшной полости в плевральную полость - на 2 сутки. У 44 больных забрюшинная гематома, образовавшаяся при переломе позвонков, вызывала раздражение паравертебрального симпатического сплетения, что привело к парезу кишечника. У трех пациентов хирург интерпретировал эту ситуацию как стертую картину повреждения органов брюшной полости: у одного больного была сделана лапароскопия и у двух пациентов - лапаротомия. По нашим данным парез кишечника формируется на 2-3 сутки (35 больных - 80%). Внедрение в диагностический алгоритм всех пострадавших в ДТП, после падений с высоты, избитых в быту помимо клинического обследования, динамической УЗИ брюшной и плевральной полостей, достоверно выявляющей свободную жидкость, позволяет значительно ускорить диагностику и избежать ее ошибок.

Наличие сочетанной травмы с повреждением головного и спинного мозга, костных повреждений, шоковое состояние больных приводило к задержке диагностики по объективным причинам. Пациент до выведения из шока нетранспортабелен. Поэтому КТ позвоночника, головного мозга, органов грудной клетки произвести невозможно. Повреждение головного мозга маскирует повреждения спинного мозга, перекрывая неврологические расстройства грубой стволовой симптоматикой. Введение в алгоритм диагностики обязательной КТ головного мозга для пациентов, поступающих с нарушением сознания, позволяет вовремя диагностировать внутричерепную патологию.

...