Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

У 12 больных была задержка в диагностике костной травмы от 1 до 12 суток. Это было обусловлено отсутствием местных проявлений (отека, деформации), наличием грубой спинальной неврологической симптоматики, скрывающей болевые ощущения пациента, отсутствием системной реакции организма (снижения АД), ожирением больной.

При диагностике повреждений грудной клетки ошибок практически не было. Этого удалось достичь, соблюдая следующий диагностический алгоритм: осмотр больного с пальпацией всех ребер, выполнение рентгенографии ребер и легких, УЗИ плевральной полости при поступлении и через 2, 12 и 24 часа.

У 16 пациентов наблюдалась задержка диагностики осложненной травмы позвоночника, у 11 больных из-за недооценки неврологических нарушений врачом. У 5 больных задержка диагностики была связана с тяжелым состоянием больных, у которых явления шока, тяжелой ЧМТ завуалировали неврологические проявления повреждения спинного мозга, а рентгенограммы позвоночника были плохого качества. С 2000-2003 гг. при поступлении больного в отделение реанимации обязательно производили рентгенографию только шейного отдела позвоночника, поэтому при отсутствии клинической картины или тяжелом состоянии больного не всегда сразу выявляли переломы позвонков на других уровнях.

Из 245 больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой осложненные повреждения позвоночника выявлены у 185 (76%). В контрольной группе - у 65% (p=0,002). Это связано с тем, что больные с сочетанной травмой подвергались значительно большей энергии повреждения, соответственно это коррелировало и с тяжестью сочетанных повреждений, и со степенью повреждения позвоночника и спинного мозга. Имелись достоверные различия типа неврологических расстройств в зависимости от уровня повреждения. Наиболее часто осложненная травма позвоночника наблюдалась при многоуровневых повреждениях (91%) и при травме грудного отдела позвоночника (84%). Наиболее выраженные неврологические расстройства были у больных с повреждением позвоночника на грудном уровне (54 балла) и при многоуровневых переломах (63 балла). Больные с травмой грудного отдела позвоночника имели достоверно более глубокий уровень неврологических расстройств, чем пациенты с повреждениями шейного и поясничного отделов (p<0,0001). При многоуровневой и травме грудного отдела позвоночника достоверно чаще наблюдался осложненный характер перелома (p<0,05). Динамика неврологического статуса показала, что минимальное восстановление (13% от исходного уровня) и наихудший прогноз были у больных с повреждением позвоночника на грудном уровне.

Рентгенография была и остается одним из информативных и доступных средств диагностики костных повреждений. При поступлении пациента в приемное отделение (62 человека) производили рентгенографию в двух проекциях того отдела позвоночника, на боли в котором жаловался пациент, или ориентировались на клиническую картину повреждения спинного мозга. Всем больным, независимо от жалоб, производили рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а с 2004 г. и через рот. При выявлении повреждений каких-либо позвонков больного направляли на КТ-исследование поврежденного уровня.

При поступлении в отделение реанимации (183 человека) всем больным производили рентгенографию черепа в двух проекциях, таза, ребер, легких, шейного отдела позвоночника в двух проекциях. С 2004 г. объем исследования стал включать все отделы позвоночника в двух проекциях. При повреждении конечностей выполняли рентгенографию в двух проекциях с захватом смежных суставов. При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам трудно.

Для проведения рентгенографии всех отделов позвоночника требуется определенное время, укладка больного, что в условиях шокового состояния не всегда осуществимо. Поэтому у 78% больных в отделении реанимации не выполнены боковые спондилограммы. У 86% поступивших больных на боковой спондилограмме не видны нижние один или несколько позвонков из-за экранирования их костями плечевого пояса. Все это приводило к ошибкам как в установлении диагноза, показаний к операции, её объему, так и срокам её выполнения. Всем пациентам выполнены КТ тех позвонков, которые не видны на рентгенограммах, и у 14 (8%) больных выявлены дополнительные повреждения позвонков. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на рентгенограммах, показано проведение КТ или МРТ исследования.

Контрольную рентгенографию в послеоперационном периоде производили в сроки от 1 до 5 дней, через 2 месяца - для шейного отдела позвоночника и через 3 месяца для поясничного и грудного отделов, через 6 месяцев и через 1 год.

При спиральной КТ удается выявить полный объем костной травмы, причем не требуется сложных укладок больного и время обследования занимает несколько минут.

Компьютерная томография и КТ-миелография являются методами выбора при диагностике травмы позвоночника. КТ позволяет с большей точностью, чем спондилография, характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков; выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков; определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами. КТ выявляет костные отломки в просвете позвоночного канала, которые на обычных рентгенограммах не видны.

У 48 (20%) больных при КТ были выявлены повреждения других (смежных и несмежных со сломанным) позвонков, не определенные по данным рентгенографии. Еще у 123 (50%) пациентов диагностированы дополнительные переломы позвонка (дужки, суставные, остистые и поперечные отростки), продольные и поперечные переломы тел позвонков.

Таким образом, КТ позволила у 185 (76%) больных дополнить или диагностировать повреждения позвоночника. Все эти находки позволили правильно установить диагноз и определить тактику и объем операции.

В раннем послеоперационном периоде по данным КТ были выявлены: неполная декомпрессия позвоночного канала (2 больных), неправильное позиционирование элементов фиксирующей системы (3 человека). Реоперация потребовалась 4 пациентам.

В тех случаях, когда имелись сомнения в трактовке проведенных исследований, а клиническая симптоматика не укладывалась в имевшуюся рентгенологическую и КТ картину, а также при необходимости визуализировать спинной мозг, делали МРТ. До операции МРТ позвоночника и спинного мозга произведена 23 больным. Дооперационное обследование (рентгенография, КТ) не позволило определить повреждения и субстрат для хирургического вмешательства у 14 пациентов. Только после получения данных МРТ этим больным были установлены диагнозы и определены показания к операции. У 5 больных были выявлены фрагменты диска в просвете позвоночного канала, компримировавшие спинной мозг. Отек, ишемия и кровоизлияние в спинном мозге выявлены у 11 больных. При МРТ у 9 пациентов выявлены кровоизлияния в смежных со сломанным позвонках, проявляющиеся повышением сигнала в Т2 взвешенном изображении и снижением сигнала в Т1 взвешенном изображении. Мы не использовали эти позвонки для фиксации, а при нахождении их вне зоны стабилизации позвоночника мы ставили больного на ноги не ранее, чем через 1 месяц с момента травмы.

Использование МРТ позволило выявить повреждения позвонков, не выявленные при рентгенографии и КТ у 8 больных (35%). У 14 пациентов (6%) только применение МРТ позволило установить диагноз, требующий хирургического лечения.

По нашим данным, уровень гемоглобина влияет на сроки хирургического лечения, на выбор хирургической тактики, а некоторые клинико-лабораторные параметры крови (белок крови, креатинин, мочевина, фибриноген, фибринолиз, нейтрофилез) влияют на прогноз и лечебную тактику в послеоперационном периоде. Ряд параметров не повлиял на наши действия (например, билирубин, рН и др.). Возможно, необходимо большее количество наблюдений (например, при положительных анализах на ВИЧ, гепатиты) и более строгий подход к срокам их взятия, более узкие исследования в рандомизированных и равноценных группах больных по строгому протоколу (иммунология).

На основании собственных данных и данных литературы мы предлагаем следующий алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на травму позвоночника и сочетанную травму. Всех больных поступающих со следами травмы, после падений с высоты, ныряния, избиений, после ДТП, падения на больного тяжелого предмета необходимо расценивать как пострадавших с травмой позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное!

В приемном отделении: Всем пациентам после ДТП, избиений, с неизвестными причинами травмы, нырянии на мелководье необходимы:

а) сбор анамнеза; осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога. В случае тяжелого состояния или невозможности из-за тяжести состояния больного обследовать в приемном отделении - реаниматолога;

б) рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях и через рот; черепа; легких, и при наличии жалоб пациента на боли в каких-либо других частях тела, заинтересованной области. При подозрении на травму в области Th1-Th6 позвонков необходима спиральная КТ этого уровня без выполнения рентгенограмм;

в) УЗИ плевральных и брюшной полостей;

г) спиральная КТ поврежденного отдела (-ов) позвоночника. При наличии ЧМТ - КТ головного мозга. При отсутствии на рентгенограммах шейного отдела позвоночника одного или нескольких позвонков необходима их КТ. При плохой визуализации какого-либо отдела позвоночника необходима КТ этого отдела;

д) при выявлении повреждения позвоночника необходима МРТ всех его отделов на аппарате мощностью не менее 1 Тесла;

е) при наличии спинальной неврологической симптоматики, отсутствии костно-травматических изменений на рентгенограммах и КТ, невозможности произвести МРТ необходима люмбальная пункция, ликвородинамические пробы и контрастная миелография с омнипаком. При травме шейного отдела позвоночника и подозрении на самовправившийся вывих позвонка возможно осторожное проведение врачом функциональной пробы под рентгеноскопическим контролем путем осторожной незначительной тракции головы пациента по оси;

ж) при вывихах шейных позвонков или при прохождении линии перелома через межпозвонковое отверстие, показано проведение вертебральной ангиографии. Альтернативой являются УЗДГ или спиральная КТ ангиография позвоночных артерий, МР-ангиография магистральных сосудов шеи. При тромбозе хотя бы одной позвоночной артерии показана КТ головного мозга;

з) ЭКГ; анализы крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и лейкоциты.

В отделении реанимации. Все диагностические процедуры в отделении реанимации производят одновременно с реанимационными мероприятиями, не дожидаясь выведения больного из шока. Всем пострадавшим налаживают мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, сатурации крови. Пациентам со следами травмы или травматическим анамнезом, находящимся в бессознательном состоянии, необходимы:

а) сбор анамнеза, осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога;

б) КТ головного мозга, шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, легких, ребер таза. Спиральная КТ поврежденного отдела (-ов) позвоночника. При невозможности проведения КТ - рентгенография всех отделов позвоночника в 2-х проекциях с выведением всех (!) позвонков. (Оптимальной для больных с сочетанной травмой является спиральная КТ всего пациента);

в) УЗИ плевральных и брюшной полостей при поступлении, через 2, 12 и 24 часа;

г) при наличии ЧМТ - КТ головного мозга;

д) при выявлении повреждения позвоночника необходима МРТ этого отдела позвоночника на аппарате мощностью не менее 1 Тесла;

е) при наличии спинальной неврологической симптоматики, отсутствии костно-травматических изменений на рентгенограммах и КТ, невозможности произвести МРТ необходима контрастная миелография с омнипаком. При травме шейного отдела позвоночника и подозрении на самовправившийся вывих позвонка возможно осторожное проведение врачом функциональной пробы под рентгеноскопическим контролем;

ж) при вывихах шейных позвонков или прохождении линии перелома через межпозвонковое отверстие показано проведение УЗДГ, или спиральной КТ-ангиографии позвоночных артерий, или МР-ангиографии магистральных сосудов шеи. При тромбозе хотя бы одной позвоночной артерии показана КТ головного мозга;

з) ЭКГ; анализы крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и лейкоциты; коагулограмма, биохимический анализ крови;

и) контроль газового состава крови каждые 6-12 часов;

к) определение группы крови и резус-фактора;

л) осмотр анестезиолога при необходимости экстренной операции.

В операционной. В случае необходимости экстренного хирургического вмешательства для спасения больного и поступлении его сразу в операционную диагностический комплекс несколько сужается:

а) осмотр больного (на операционном столе) нейрохирургом, травматологом, хирургом, анестезиологом;

б) аппаратный мониторинг АД, ЧСС, sO₂, pCO₂;

в) исследуют газовый состав крови перед операцией, во время и после операции;

г) ЭХО-ЭС; рентгенография легких; УЗИ брюшной и плевральной полостей;

д) гемоглобин, эритроциты, лейкоциты и гематокрит;

ж) группа крови и резус фактор.

Результаты лечения столь тяжелой категории больных, какими являются спинальные пациенты с сочетанной травмой, зависят от качества, быстроты и преемственности оказания помощи на всех этапах лечения.

Нами проанализированы характер и объем оказываемой помощи на догоспитальном этапе бригадами СМП по данным сопроводительных листов у 193 больных. Иммобилизация и транспортировка на щите были только у 21 (11%) больного. В течение последних 2 лет иммобилизацию стали проводить чаще. Так в 2004-2005 гг. иммобилизация была произведена у 63% пациентов, а в 2000-2003 гг. - только у 37%.

Травматический шок на месте происшествия был констатирован у 84 больных (44%), но лечебные мероприятия для его купирования были только у 70 (36%) больных, а у остальных 14 было произведено обезболивание, дополненное у 5 пациентов введением глюкокортикостероидов.

Для улучшения помощи на догоспитальном этапе мы предлагаем оснастить каждую бригаду СМП жесткими головодержателями, не менее 3000 мг метилпреднизолона и жесткими носилками. После дорожно-транспортных происшествий (ДТП), избиений, падений с высоты, взрывов военного и бытового характера всем пострадавшим необходимо иммобилизировать шейный отдел позвоночника жестким головодержателем, а самого пациента укладывать на жесткие носилки, пристегивать транспортировочными ремнями и как можно скорее доставлять в ближайший многопрофильный стационар. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 4-5 человек с подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков.

При выявлении грубых неврологических нарушений показано болюсное введение 30 мг\кг метилпреднизолона в вену с последующим его введением (уже в стационаре) в течение 23 часов в дозировке 5,4 мг\кг\час.

Замену жесткого головодержателя бригады СМП на головодержатель из стационара должны производить в стационаре после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или на койку в отделении реанимации. Оптимальным является наличие обменного фонда одного типа головодержателей у сотрудников СМП и в стационарах, что позволит избежать дополнительной травмы при их замене.

При выявлении тяжелой травмы грудной клетки с выраженной дыхательной недостаточностью пациенту необходимо осторожно произвести назотрахеальную интубацию (предполагая травму шейного отдела позвоночника) и проводить искусственную вентиляцию лёгких. Учитывая, что у 50-60% пациентов с сочетанной травмой развивается шок, необходимо производить внутривенную инфузию кристаллоидных растворов, обезболивание.

Поступающие в стационар больные были разделены на три потока. Небольшая группа больных (4%) поступили в операционную, основная масса пострадавших (71%) госпитализированы в отделение реанимации. После обследования в приемном отделении 25% больных госпитализировали в отделения нейрохирургии и сочетанной травмы.

Показаниями для экстренной госпитализации больного в операционную являлись: активные кровотечения из ран тела, повреждения внутренних органов с признаками продолжающегося кровотечения; любые ранения с эвентерацией кишечника; поездная травма с размозжением или ампутацией конечности; открытые переломы конечностей с повреждением артериальных сосудов и продолжающимся кровотечением.

При поступлении больного, минуя приемное отделение, сразу в операционный блок его экстренно осматривал анестезиолог с одновременным оказанием реанимационной помощи. Обследование производили по разработанному нами алгоритму.

С учетом шокового состояния и возможного повреждения сосудов в операционную приглашались сосудистый хирург и трансфузиолог с аппаратом «Cell Saver» для сбора и реперфузии аутокрови.

Операции производили в том минимальном объеме, который мог спасти жизнь больному. Все остальные вмешательства проводили после стабилизации состояния больного и его тщательного дообследования.

В отделение реанимации госпитализировали всех больных после падений с высоты, ДТП, техногенных катастроф, в тяжелом и шоковом состояниях. Одновременно с оказанием реанимационной помощи, налаживали мониторинг жизненно-важных функций и производили дообследование. По результатам обследования консилиумом врачей в составе реаниматолога, нейрохирурга, хирурга, травматолога и анестезиолога принималось решение о сроках, объеме и очередности хирургических вмешательств.

Больные находились в отделении реанимации от 1 до 59 дней (в среднем 6,8 дня). За это время произведено 41 хирургическое вмешательство (дренирование плевральной полости - 29 больным, лапаротомия - 8, лапароскопия - 1, торакотомия - 3), 22 - травматологических (остеосинтез костей - 14 больным, скелетное вытяжение - 8) и 67 - нейрохирургических (3 трепанации черепа, 64 - на позвоночнике, из них - 8 в два этапа).

В послеоперационном периоде на первое место выходили задачи по профилактике гнойно-септических осложнений и ТЭЛА. Важно было адекватное энтеральное и парентеральное питание больных сбалансированными по составу и калорийности смесями.

После улучшения состояния больных, когда миновала угроза жизни, их переводили для дальнейшего лечения в отделения нейрохирургии (152 человека) и сочетанной и множественной травмы (7 человек). Умерли в отделении реанимации 24 пациента.

Хирургическую тактику у больных с сочетанной ПСМТ определяли после оценки общего состояния больного, характера повреждений. Показаниями к экстренной операции на позвоночнике являлись: наличие компрессии спинного мозга и его корешков, нарастание неврологической симптоматики и(или) нестабильный перелом позвоночника.

Тактику лечения и объем операции на позвоночнике определяли с учетом сочетанной патологии. Очередность и экстренность операций устанавливали с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняли операции, задержка с которыми существенно не влияла на выживаемость и качество жизни.

В первую очередь производили операции по поводу внутриполостного кровотечения и повреждения внутренних органов: лапаротомию (11), торакотомию (6), лапароскопию и дренирование брюшной полости (2), дренирование плевральной полости (29), трепанацию черепа, удаление внутричерепной гематомы (3), также 15 операций на поврежденных конечностях (при размозжении и травматической ампутации конечности (6)), скелетное вытяжение. Остеосинтез бедра выполнен 5 больным, которых для операции на позвоночнике необходимо было переворачивать на живот. Из-за нестабильности костей бедра в зоне перелома был высокий риск развития жировой эмболии.

Эти операции не сочетали с одновременными вмешательствами на позвоночнике. Его выполнили вторым этапом после улучшения состояния больных до средней тяжести. Лишь у двух больных мы произвели одновременно лапаротомию и операцию на позвоночнике. Еще у 2 больных мы ограничились проведением гемостаза при выраженном кровотечении из поврежденных позвонков после окончания основного этапа вмешательства хирургами. Основное вмешательство на позвоночнике выполнили вторым этапом после улучшения состояния больных до средней тяжести.

Во вторую очередь производили операцию на позвоночнике и спинном мозге, выполняли остеосинтез бедренной кости, костей таза, голени, плечевой кости.

При отсутствии противопоказаний для операции на позвоночнике и наличии других повреждений, требующих хирургического лечения, совместным консилиумом с хирургом, травматологом, анестезиологом и трансфузиологом определяли возможность симультантной операции и\или порядок выполнения хирургических манипуляций. Совместно определяли те критерии для данного больного, при которых будет выполнен весь необходимый объем хирургической помощи. Операции проводили с применением аппарата для сбора и реперфузии аутокрови «Cell Saver». Шести пациентам из отделения реанимации были произведены ампутация конечности, обработка раны, наложение скелетного вытяжения или внеочаговый остеосинтеза по поводу отрыва или размозжения конечности. Скелетное вытяжение на бедро было наложено 4 больным с его центральным вывихом или переломом (у 2х человек с двух сторон). У 5 пациентов произведен остеосинтез костей голени, плеча и бедра первым этапом. Одновременно операцию на позвоночнике и костях скелета произвели у 11 реанимационных пациентов (5 - остеосинтез бедра, 1 - плечевой кости и 5 - костей голени). Умерших в этой группе больных не было.

Противопоказаниями для операции на позвоночнике при сочетанной травме были: крайне тяжелое состояние больного, шок, нестабильность гемодинамики, нарушение сознания до глубокого оглушения, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, почечная и / или печеночная недостаточности, жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

Факторами риска до операции, от которых зависел исход, являлись: тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS, тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA и степень выраженности неврологических нарушений. Эти данные подтверждаются и наличием достоверных различий в группах умерших и выживших больных по этим критериям. Так, в группе выживших пациентов средний балл ISS составил 23,2±10,7, а у умерших - 37,1±12,4; степень двигательных расстройств - 78,4±24,9 и 38,8±31,5; а тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA - D и В. У выживших больных повреждения в среднем соответствовали неполному повреждению спинного мозга, где сила мышц в поврежденных сегментах превышала 3 балла, а у умерших сила мышц была менее 2 баллов.

Вероятность летального исхода близка к 100% при сумме среднего значения показателя и его верхнего отклонения. Например, риск умереть при операции приближается к 100% у больных с тяжестью сочетанной травмы по ISS равной 50 баллам (в группе умерших больных надо к среднему значению тяжести сочетанной травмы (37,1) прибавить максимальное отклонение (12,4): 37,1+12,4=49,5, ? 50 баллов). Также высокий риск умереть после проведения экстренной операции имели больные с повреждением шейного отдела позвоночника при полном повреждении спинного мозга (38,8-31,5=7,5 балла). Возраст выживших больных составил 31±11 лет, а умерших - 37±14. То есть фактором риска надо считать возраст более 37+14=51 года. Что касается сроков проведения операции, то у умерших больных он составил 31±31 час. Зависимость летального исхода от сроков операции касается только группы наиболее тяжелых больных, поэтому срок в 31 час является критическим только для них. Это то время, когда мы должны вывести больного из шока и подготовить к операции. Чем раньше проводят операцию у тяжелого больного, тем больше риск умереть. Поэтому для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и имеющих один или несколько факторов риска, время подготовки к операции должно занимать от 1 до 3 суток.

Мы не выявили зависимости исходов операции от ее длительности и величины интраоперационной кровопотери (хотя в группе выживших она была значительно ниже: 754±729 мл и 1025±856 мл соответственно). Это свидетельствовало о полноценных и адекватных анестезиологическом и трансфузиологическом обеспечениях операций.

Симультанную операцию на позвоночнике и сломанных конечностях планировали 27 реанимационным больным, однако, это удалось только у 11 человек. Решали ограничиться только вмешательством на позвоночнике при появлении следующих интраоперационных факторов риска: падении уровня гемоглобина ниже 70г\л, снижении АД < 90 мм рт ст и необходимости введения вазопрессоров, аритмии, sO₂<80%, одномоментной кровопотере более 800 мл, а общей кровопотере - 1800 мл. И это все при условии использования аппарата «Cell saver», наличии достаточного количества донорских плазмы, эритроцитарной массы и криопреципитата. При появлении этих факторов риска мы считали опасным для жизни пациента проведение другой операции во время этого же наркоза. В этих случаях на поврежденную конечность накладывали гипсовую повязку или производили наложение скелетного вытяжения. Только после стабилизации состояния больного и ликвидации угрозы для жизни производили операции на костях скелета (третьим этапом) у 16 больных. Третьим этапом 11 больным выполнили эндоскопическое дренирование свернувшегося гемоторакса в сроки от 8 до 98 дней (30±24 дня).

Противопоказаниями к операции на позвоночнике и спинном мозге в промежуточном периоде являлись гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность.

Всего 245 больным было выполнено 466 операций, то есть 1,9 операции на 1 человека (от 1 до 6). Двухэтапные операции на позвоночнике были выполнены у 32 больных, трехэтапные - у 2. Произвести два этапа во время одной операции удалось у 12 пациентов.

Алгоритм оказания помощи больному с сочетанной ПСМТ можно представлен схематически на рисунках 52, 53, 54.

В зависимости от объема травмы мы придерживались трёх вариантов лечения больного.

1-й вариант лечения применен у 69 больных. При сочетании у больного травмы внутренних органов, травматических ампутаций или размозжения конечностей, требующих экстренного хирургического вмешательства, ПСМТ, переломов трубчатых костей, требующих хирургического лечения, первым этапом производили операцию на внутренних органах и полостях, останавливали кровотечение. После стабилизации состояния больного и отсутствии противопоказаний производили операцию на позвоночнике вторым этапом. Если состояние больного не позволяло выполнять симультанную операцию (произведена 2 пациентам), то операцию на костях скелета производили после улучшения состояния больного третьим этапом (23 человека). До этого сломанные конечности находились в гипсе, реже на скелетном вытяжении.

2-й вариант лечения был у 37 больных. При отсутствии повреждения внутренних органов, травматических ампутаций или размозжений конечностей, наличии ПСМТ и переломов других костей скелета, требующих хирургического лечения, первым этапом производили операцию на позвоночнике и спинном мозге и, если позволяло состояние больного, одновременно на костях скелета (7 человек). При тяжелом состоянии пациента операцию на костях скелета или дренирование плевральной полости производили вторым этапом.

3-й вариант лечения применен у 139 пациентов. При наличии ПСМТ в сочетании с травмой других органов, не требующей хирургического лечения, производили операцию на позвоночнике и спинном мозге настолько быстро, насколько позволяло состояние больного. Если операцию на позвоночнике необходимо было производить из двух доступов, а состояние пациента не позволяло сделать это одномоментно, то операцию разделяли на 2 этапа.

Хирургическая тактика при экстравертебральных повреждениях заключалась в максимально быстрой остановке кровотечения и спасении жизни больного. При гемотораксе у 42 пациентов (гемопневмотораксе, пневмотораксе) производили дренирование плевральной полости под УЗИ наведением. При продолжающемся кровотечении и невозможности его остановить консервативными методами выполняли торакотомию и остановку кровотечения (6 больных). В послеоперационном периоде оставляли дренаж в плевральной полости на несколько суток до полного расправления легкого и прекращения поступления жидкости и воздуха по дренажу.

При гемоперитонеуме у 11 больных делали срединную лапаротомию, производили ревизию брюшной полости, выполняли гемостаз, резецируя или ушивая поврежденный орган или его часть (селезенку, печень, почку, мочевой пузырь, кишку, брыжейку). Обязательно производили ревизию забрюшинного пространства, оставляли дренажи в брюшной полости. При разрывах диафрагмы у 4 больных произвели ее ушивание.

При тяжелой ЧМТ (3 больных) и выявлении внутричерепных гематом и очагов ушиба-размозжения мозга производили трепанацию черепа и удаляли очаг ушиба размозжения, внутричерепную гематому. Предпочтение отдавали костнопластическим краниотомиям с тщательным ушиванием твердой мозговой оболочки.

После торакотомии или лапаротомии, трепанации черепа операцию на позвоночнике производили вторым этапом при состоянии больного средней тяжести или удовлетворительном, самостоятельном дыхании воздушно-кислородной смесью или воздухом и насыщении артериальной крови кислородом (sO₂) не менее 90%, при отсутствии пневмонии, уровне гемоглобина не менее 100 г.\л*, при отсутствии интоксикации, полиорганной недостаточности и уровне сознания, соответствующему ясному или умеренному оглушению (ШКГ 14-15 баллов).

На всех операциях, где предполагалась кровопотеря более 1 литра, использовали аппарат «Cell saver». Он применен на 22 хирургических и травматологических операциях. Реперфузия отмытых аутоэритроцитов в среднем на одного больного составила 597±239 мл при гематокрите 68±5%.

При переломах длинных трубчатых костей стремились к выполнению ранней репозиции и надежного остеосинтеза, которые позволяли проводить раннюю активизацию и реабилитацию, снизить количество осложнений.

При травматических ампутациях или размозжениях конечностей (6 больных) операции производили по жизненным показаниям первым этапом. При шоковом состоянии пациента останавливали кровотечение зажимами, сняв жгут, наложенный бригадой СМП. После выведения из шока, при невозможности сохранить конечность в случае ее размозжения производили ампутацию. Алгоритм лечения переломов бедренной кости, костей голени и стопы при поступлении больного в стационар был следующим: один из вариантов внутрикостного или накостного металлоостеосинтеза; внеочаговый металлоостеосинтез; скелетное вытяжение; гипсовая иммобилизация.

Операцию на позвоночнике и нижних конечностях производили во время одного наркоза (5 больных), если позволяло состояние больного, причем операция на бедре предшествовала операции на позвоночнике. Операция на костях голени следовала за операцией на позвоночнике. Исключение составляли открытые переломы костей бедра, голени и стопы. Вначале производили их первичную хирургическую обработку (8 пациентов).

Алгоритм лечения переломов плечевой кости, костей предплечья и кисти при поступлении больного в стационар представлял собой: один из вариантов внутрикостного или накостного металлоостеосинтеза; внеочаговый металлоостеосинтез; закрытая репозиция и фиксация гипсовой лонгетой.

В отделении реанимации производили наложение гипсовой лонгеты или повязки на сломанную конечность, и в таком состоянии больного транспортировали в операционную (16 пациентов). Операцию на позвоночнике и верхних конечностях, если позволяло состояние больного, выполняли во время одного наркоза (6 пациентов), причем операция на позвоночнике предшествовала операции на костях верхней конечности. Исключение составляли открытые переломы плечевой кости или костей скелета.

При переломах костей таза возможна была следующая тактика: внеочаговый металлоостеосинтез; накостный металлоостеосинтез пластинами; подвертельное вытяжение; скелетное вытяжение по оси конечности; лечение положением в позе «лягушки» или в корсетах-бандажах.

Все операции на костях таза предпочтительней проводить после хирургических вмешательств на позвоночнике: одномоментно или следующим этапом.

Принцип хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга заключается в полноценной декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала, восстановлении баланса позвоночного столба, создании надежного спондилодеза и фиксации позвоночника. Для достижения этих целей необходимо стремиться выполнить операцию как можно скорее, за один этап, используя минимально возможный, но оптимальный доступ. При сочетанной травме состояние больного часто настолько тяжелое, что произвести операцию одномоментно и в полном объеме невозможно, без угрозы потерять больного на столе. Но с другой стороны, чем дольше будут компремированы нервно-сосудистые образования в позвоночном канале, тем меньше шанс на их восстановление. Поэтому приходится прибегать к двух-, а порой и трехэтапным операциям или искать новые, позволяющие уменьшить травматичность доступов и количество этапов.

Особенностью сочетанной ПСМТ явилось выявление в ее структуре у 113 (46%) оперированных больных множественных и многоуровневых повреждений. В группе с изолированной травмой - у 58 (34%) (p<0,05). Множественные повреждения превалировали над многоуровневыми (34% и 12%). Средний бал по шкале ISS в группе больных с множественной травмой позвоночника составил 27±11, при многоуровневой - 29±10, а при одиночных повреждениях - 22±12 (p<0,5).

Множественная и многоуровневая травма позвоночника требует увеличения объема, времени операции. У больных с сочетанной травмой любое увеличение объема операции может повлечь за собой негативные последствия. Например, средняя кровопотеря в группе пациентов с повреждением 1 позвонка составила 654±642 мл, а в группе больных с множественными повреждениями - 848±662 мл (p<0,05). Среднее время операции 198±92 и 227±90 мин соответственно. Поэтому те операции, которые при изолированной ПСМТ мы можем сделать одномоментно, при сочетанной травме приходится разделять на этапы, всячески пытаясь уменьшить объем операционной агрессии, применяя различные фиксирующие системы, эндоскопическую технологию.

При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях мы пользовались следующими приоритетами. В первую очередь больному оперировали позвоночник на уровне осложненной травмы, потом уже на уровне нестабильного повреждения. При прочих равных условиях первым оперировали более краниальный уровень повреждения позвоночника.

Летальность в группе пациентов с повреждением одного позвонка и имеющих сочетанную травму составила 8%, в то время, как при множественных повреждениях позвоночника она составила 14% (p<0,05). Это свидетельствует об особенностях множественных повреждений и выделяет эту группу больных в категорию особо тяжелых. Изучение всех особенностей множественных повреждений позвоночника позволит снизить количество осложнений и летальных исходов.

Таким образом, лечение больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника, особенно при сочетанной травме, имеет ряд особенностей. Многообразие возможных комбинаций повреждений позвоночника, различная тяжесть состояния больных с сочетанной травмой, присоединяющиеся осложнения - все это диктует необходимость индивидуальной оценки состояния и прогнозирования хирургической тактики с учетом возможности больного перенести ту или иную операцию. Применение современных достижений анестезиологии и трансфузиологии, аппаратов для реперфузии аутокрови, современных фиксаторов, микрохирургической техники, навигационного и эндоскопического оборудования позволяет проводить операции на позвоночнике в максимально ранние сроки для спасения нервно-сосудистых образований позвоночного канала, расширяют возможности раннего одноэтапного спондилодеза, позволяет делать из, совсем еще недавно, безнадежных больных, глубоких инвалидов - полноценных членов общества.

Алгоритм хирургического лечения повреждений позвоночника при сочетанной травме представлен на рисунках 1, 2, 3, 4, 5.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Примечание: 1* - у больных в крайне тяжелом состоянии или при отсутствии вывиха, диастаза между отломками; 2* - при наличии вывиха в атлантоокципитальном сочленении, при смещениях костных отломков и при тяжелом состоянии больного (с тяжелой ЧМТ, нуждающихся в постоянном уходе, неадекватных), когда из-за сопутствующих повреждений (например, перелом ребер, лопатки, ключицы) невозможно применить Гало аппарат; 3* - при отсутствии репозиции отломков, компрессии спинного мозга, несращении отломков позвонка в течение 3-4 месяцев. Красные стрелки показывают те операции, которые можно сделать вторым этапом после улучшения состояния больного.

Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой верхнешейного отдела позвоночника при повреждении С1 позвонка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Примечание: 1* - при тяжелом состоянии больного или при отсутствии смещения и возрасте больного до 50 лет. 2* - красные стрелки показывают те операции, которые можно сделать вторым этапом после улучшения состояния больного.

Рис. 2. Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой верхнешейного отдела позвоночника при повреждении С2 позвонка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Примечание: * - при наличии задней компрессии спинного мозга. Красной стрелкой указаны операции, которые можно выполнить вторым этапом, после улучшения состояния больного.

Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой субаксиального отдела позвоночника (уровни С3-7)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Примечания: * - фиксация нужна при проведении широкой ляминэктомии с резекцией суставных отростков. Пунктирная стрелка (красная) показывает вид и этапность операции при тяжелом состоянии больного (от второго этапа можно отказаться при условии сохранности у сломанного тела позвонка его нижней 1\2-1\4 и прилежащего диска. Тогда из заднего доступа производят переднюю транспедикулярную декомпрессию и передний спондилодез аутокостью). Закрашенные квадраты обозначают операции, которые можно выполнять эндоскопически.

Рис. 4. Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной неосложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Примечания: * - фиксация не нужна при стабильных повреждениях. Пунктирная стрелка (красная) показывает вид и этапность операции при тяжелом состоянии больного (от второго этапа можно отказаться при условии сохранности у сломанного тела позвонка его нижней 1\2-1\4 и прилежащего диска. Тогда из заднего доступа производят переднюю транспедикулярную декомпрессию и передний спондилодез аутокостью). Закрашенный квадрат обозначает операцию, которую можно выполнить эндоскопически.

Рис. 5. Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной осложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях

Соблюдение этого алгоритма лечения позволило добиться полного выздоровления у 128 человек (52%), а летальность сократить с 14% за период с 2000 по 2002 г. (умерло 16 из 113 больных) до 8% в 2003-2005 гг. (умерли 10 из 132 пациентов). Таким образом, общая летальность составила 11% (26 пациентов).

Различного рода осложнения при лечении пациентов с сочетанной ПСМТ возникли у 139 человек (57%). Все осложнения мы разделили на 2 группы: связанные с особенностями травматической болезни у спинальных больных (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические). В послеоперационном периоде возникло 324 осложнения у 116 больных (47%), связанных с течением травматической болезни. Превалировали: цистит (38%), пневмония (25%), парез кишечника (18%), пролежни (17%). В группе больных с изолированной ПСМТ осложнения возникли у 37% пациентов, что достоверно ниже. Часть осложнений была связана именно с наличием сочетанных повреждений. Например, развитие пневмонии у четверти больных обусловлено как сочетанной травмой (r=0,47, p<0,05) с повреждением грудной клетки, так и осложненным характером перелома позвоночника (r=0,51, p<0,05): застойным процессом в легких при травме шейного отдела позвоночника вследствие пареза дыхательной мускулатуры, часто - аспирации, гипостатического компонента. Рецидивирующий гидроторакс (5 больных), эмпиема плевры (3), абсцедирование внутрилегочной гематомы (1) были связаны с осложненной травмой грудной клетки. Развитие менингита (2) - с проникающей ЧМТ и т.д.

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, возникли у 42 больных (17%): нагноения операционной раны (9%), миграция фиксатора (2%), нарастание кифоза (2%), нарушение спинального кровообращения (1%), поломка фиксирующей системы (1%), ошибка уровнем фиксации (1%), раневая ликворея (1%) и др.

Для борьбы с гнойно-септическими осложнениями у 68 больных произведены посевы флоры из разных сред. В пролежнях, в ране и в крови чаще высевали золотистый стафилококк (56%, 48% и 46% соответственно), в то время как в моче преобладала кишечная палочка (42%). В секрете трахеобронхиального дерева доминировали клебсиелла (38%) и золотистый стафилококк (38%). Эти же микроорганизмы доминировали и среди всей высеваемой флоры (49%). Выявлен полирезистентный штамм Staphylococcus aureus, высеянный из мочи, раны и из трахеобронхиального дерева у 9 больных. Большинство штаммов имели высокую чувствительность к меронему (88,9-100%), тиенаму (81-100%) и максипиму (50-100%).

За период с 01.01.2000 г. по 31.12. 2002 г. осложнения составляли 196% (221 осложнение у 113 больных), и летальность была 14,2%. С учетом проведенного нами анализа осложнений у больных с ПСМТ, используя рекомендации по лечению острой травмы шейного отдела позвоночника американской ассоциации нейрохирургов (Neurosurgery. - Suppl. - 2002.-Vol. 50., - N3. P. S1-S199), мы с 2003 г. ввели алгоритм лечения пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга, включающий профилактические меры (табл.).

Осложнения и меры по их профилактике и лечению у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

После введения вышеуказанного алгоритма в повседневную практику при лечении пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга с 01.01.2003 г., а так же, осуществляя более дифференцированный подход к отбору больных на операции, нам удалось снизить количество осложнений в 2,5 раза, а количество летальных исходов - в 1,7 раза.

Хорошие исходы (выздоровление и инвалидность 3 группы) отмечены более чем у половины больных (57%). Летальные исходы - у 11%. Грубая инвалидность (1 и 2 групп) была у трети пациентов (32%).

При сочетанной ПСМТ факторами риска летального исхода при поступлении больного в стационар являлись тяжесть состояния (крайне тяжелое), тяжесть сочетанных повреждений (ISS>49), степень повреждения спинного мозга (тип А) и уровень сознания по ШКГ (12 баллов и менее). В послеоперационном периоде выявлен ряд прогностически неблагоприятных факторов: нарушение выделительной функции почек, появление пневмонии, пареза кишечника, пролежней, урологической инфекции, возникновение ЖКК, гипертермия, нейтрофилез и лимфопения, осложнения сочетанной составляющей травмы, величина интраоперационной кровопотери.

Такие факторы, как нагноение операционной раны, тромбоз глубоких вен ног, дисбактериоз, осложнения операции, уровень повреждения спинного мозга, сроки с момента травмы до операции достоверно на исход не влияли.

Выводы

1. Количество больных с сочетанной ПСМТ в г. Москве увеличилось за период с 1999 по 2005 гг. в 3,8 раза (с 146 до 557), причем доля их в структуре пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга возросла с 21% до 55%.

2. Особенностью клинической картины у пациентов с сочетанной ПСМТ являются: тяжелое и крайне тяжелое состояние больных (79%); наличие осложненной травмы позвоночника у 76% больных, полный функциональный перерыв спинного мозга - у 28%. Наиболее тяжелые повреждения и плохие функциональные исходы наблюдаются у пострадавших с переломом грудного отдела позвоночника и при множественных (32%) и многоуровневых (14%) его повреждениях.

3. В структуре сочетанных повреждений при травме позвоночника преобладают ЧМТ (35%), повреждения конечностей (27%) и травма грудной клетки и ее органов (21%). Выявлены закономерности сочетанных повреждений: а) при травме шейного отдела позвоночника превалируют ЧМТ (81%), повреждения конечностей (32%) и травма грудной клетки (23%); б) при травме грудного отдела позвоночника - травма грудной клетки (80%), ЧМТ (44%) и повреждения конечностей (41%); в) при травме поясничного отдела позвоночника - повреждения конечностей (65%), ЧМТ (46%) и повреждения грудной клетки (30%); г) при множественной и многоуровневой травме - ЧМТ (58%), травма грудной клетки (52%) и повреждения конечностей (48%).

4. Внедрение методов эндоскопии и навигации у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга позволяет оптимизировать хирургическое лечение.

5. Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетанной травмой в остром периоде являются: крайне тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики, нарушение сознания по ШКГ ?12 баллов, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия (гемоглобин < 90 г./л), ушиб сердца, жировая эмболия, ТЭЛА, нефиксированные переломы конечностей (при операциях на позвоночнике задним доступом).