Экспериментальные исследования выполнены в лаборатории энергетики био-логических систем ИТЭБ РАН, на базе клиники животных ФИБХ РАН (Пущино) и в отделе патоморфологии ЦНИИС и ЧЛХ (Москва); клинические исследования - на базе ГУ НИИ ОР РАМН, в клинической лаборатории отделения анестезиологии и ре-анимации БСМП № 2, лаборатории гемостаза областного кардиологического диспансера, лаборатории физико-химической и молекулярной биологии НИИ биохимии при государственном университете (Ростов-наДону).

Работа выполнялась как фрагмент целевой исследовательской программы «Исследование соотношения процессов окисления в реакциях энергетического обмена и монооксигеназных систем при гипоксии, коррекция гипоксических нарушений с помощью природных и искусственных биологически активных соединений» (№ гос. регистрации 01200703822) ИТЭБ РАН и НИР Северо-Кавказской ВНШ «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» (№ гос. регистрации 01.940010019). Исследования по применению матричных инфракрасных термовизионных систем поддержаны Программой фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальные науки - медицине» (2003-2006). Использованы материалы исследований, выполненных совместно с Н.И. Голубенковой (1997-1999), Н.П. Милютиной (1998-2004), Л.В. Климовой (1998), Е.В. Гришиной (2001-2008), М.Т. Клочковой (2001), Е.А. Лебедевой (2001), Л.Н. Хижняк и Е.Н. Хижняк (2003-2006), Э.Г. Маркаряном (2003), А.А. Орловым (2005), И.Н. Петровой (2005), А.М. Закаровым (2007).,

Внедрение результатов работы. Методика лечения внедрена в практику отделений БСМП, больниц № 2 и № 4, МСЧ НЭВЗ (Новочеркасск), медицинского объединения (Гуково), БСМП (Шахты), ЦРБ (Аксай), ЦГБ (Сибай, Башкирия), больницы Научного Центра РАН (Пущино), Окружного военного клинического госпиталя № 1602 СКВО, Медицинского отряда специального назначения СКВО (в/ч № 40880) в условиях ограниченного военного конфликта в Чеченской республике (1996-2001), военного госпиталя № 359 ПурВО (Оренбург), отделений скорой и неотложной помощи и нейрореанимации МЛПУ БСМП № 2 (Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации включены в лекционные разделы на кафедрах биохимии и микробиологии ГУ ВПО «Южный Федеральный Университет» (Ростов-на-Дону), ГУ ВПО «Пущинский государственный университет», Учреждения РАН «ИТЭБ РАН», ГУ «НИИ ОР РАМН», кафедры анестезиологии и реаниматологии ГУ ВПО «МГМСУ».

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Всего в клинических исследованиях обследовано 365 больных (279 - с ЧМТ, 73 - с критической ишемией нижних конечностей, 13 - с челюстно-лицевой патологией) и 32 здоровых донора. Экспериментальные исследования выполнены на 82 крысах линии «Wistar» и 55 крысах линии «SHR-SP» (спонтанно гипертензивных).

Острое гипоксическое повреждение в клинике изучали в раннем пост-травматическом периоде тяжелой ЧМТ. Общее состояние всех пострадавших при поступлении в стационар расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. Фаза умеренной клинической декомпенсации (оценка по шкале ком Глазго-Питтсбург (ШКГ) 12-8 баллов, уровень сознания - оглушение/сопор) диагностирована у 133 больных, умерли 45 человек (33,8%). У 46 пострадавших, поступивших в стационар в состоянии глубокого оглушения, к концу 1 суток отмечено нарастание неврологического дефицита до сопора и комы. Фаза грубой клинической декомпенсации (оценка по ШКГ 7-4 балла уровень сознания - умеренная кома/глубокая кома) диагностирована у 126 больных, умерли 50 человек (39,7%).

Психомоторное возбуждение при поступлении отмечалось у 71 больного (уровень бодрствования - глубокое оглушение/сопор), горметония - у 48 (уровень бодрствования - глубокая кома). У пострадавших при поступлении доминировала первично-стволовая симптоматика, которая в первые часы и сутки перекрывала очаговую и общемозговую симптоматику. У всех пострадавших при поступлении диагностированы нарушения витальных функций. Артериальная гипертензия (160/100-300/130 мм рт.ст) - у 205 пострадавших, у 56 (не имеющих в анамнезе гипотонии) зарегистрирована артериальная гипотензия (100/60-80/40 мм рт. ст.), которая в течение 1-5 часов купирована проведением инфузионной терапии с исходом в гипертензию.

По степени выраженности гипоксии с учетом фаз дыхательной недостаточности (по Г.А.Рябову, 1988) при поступлении выделены 2 группы: I группа - пострадавшие, у которых острая гипоксия приводила к развитию I фазы дыхательных расстройств - спонтанной гипервентиляции (р_аСО₂ не ниже 30 мм рт.ст.) с развитием дыхательного алкалоза или умеренно выраженного метаболического алкалоза - 98 пострадавших (37,8%); II группа пострадавших- с развитием II фазы дыхательных расстройств - умеренной гипоксемии (р_аО₂ не ниже 85 мм рт.ст.) - 161 пострадавший (62,24%). Центральные нарушения дыхания в виде брадипноэ (менее 12 в 1 минуту) или тахипноэ (более 30 в 1 минуту) имели место у 104 больных (40,2%), что потребовало проведения ИВЛ. Режимы ИВЛ: минутный объем дыхания 8-10 л, дыхательный объем 0,6-0,8 л, FiO₂ - 0,5. Использовались аппараты ИВЛ «РО-9Н» и «Фаза-5» (Россия). Длительность ИВЛ составила 4,12,9 суток. Остальные больных получали кислород через носовые катетеры (скорость потока 4-6 л/мин).

Базовая терапия включала: 1. общереанимационные мероприятия, направленные на оптимизацию газообмена, коррекцию нарушений КЩС, оптимизацию гемодинамических и гемореологических сдвигов, нормализацию гемостаза, коррекцию энергетического обмена, подавление гиперактивации ПОЛ (аскорбиновая кислота 250 мг/сут, токоферола ацетат 200 мг/сут), профилактику и лечение гнойно-септических осложнений и органных расстройств; 2. специфические нейрореанимационные мероприятия, направленные на управление внутричерепными объемами и лечение отека головного мозга, улучшение метаболизма и защиту головного мозга от вторичного гипоксического повреждения (барбитураты, актовегин, нимотоп, цитохром С). Перечень препаратов, используемых при базовой терапии, определялся формулярным списком препаратов в БСМП № 2 в 1996-2000 гг.

Причины ЧМТ: дорожно-транспортные происшествия - 115 (44,4%), остальные - бытовая и криминальная травма. Закрытая ЧМТ диагностирована у 182 пострадавших (70,3%), открытая - у 59 (22,8%) и у 18 (6,9%) - проникающая. У всех пострадавших диагностированы ушибы головного мозга тяжелой степени различной локализации. Компремирующая ЧМТ диагностирована у 196 (75,8%) пострадавших, из них у 34 (13,1%) диагностированы пластинчатые гематомы небольшого объема (до 10 см³) с дислокацией мозговых структур не более 5 мм, не потребовавшие оперативного вмешательства. У 63 (24,3%) пострадавших диагностировано субарахноидальное кровоизлияние. У 202 (78,0%) пострадавших имелись линейные и/или оскольчатые переломы свода черепа, из них у 86 (33,2%) - с переходом на основание черепа. Основанием для нейрохирургического оперативного вмешательства у 204 (78,8%) пострадавших было наличие вдавленных переломов, внутричерепных гематом, массивных очагов размозжения ткани головного мозга с дислокацией мозговых структур более 5 мм. Повторные операции проведены: 18 пострадавших (6,9%) в связи с формированием гематом или гигром, и у 11 (4,2%) - произведено шунтирование боковых желудочков в связи с развитием острой гидроцефалии.

С учетом поставленных задач все больные случайным образом были распределены на 5 групп, сопоставимых по полу, возрасту, тяжести состояния при поступлении. Больные I группы (n=30; летальность 43,3%) получали базовую медикаментозную терапию, принятую для нейрореанимационных стационаров (А.Н. Коновалов и соавт., 1998; А.А. Потапов и соавт., 1999; Б.А. Филимонов, 2000; Т.А. Воронина и соавт., 2002; А.А. Старченко, 2002; Astrup, 1997 и др.) с учетом формулярного списка БСМП № 2 в 1995-2000 гг. Больные II группы (n=14; летальность 21,4%) в составе базовой терапии получали перфторан. У больных III группы (n=92; летальность 31,5%) базовая терапия была дополнена клонидином; в IV группе (n=45; летальность 48,9%) - базовая терапия дополнена ГБО, в V группе - (n=78; летальность 35,9%) базовая терапия была дополнена клонидином в сочетании с ГБО. С целью определения зависимости активации ПОЛ от тяжести ЧМТ были дополнительно обследованы 20 пострадавших с ЧМТ легкой (n=10) и средней тяжести (n=10).

Хроническое гипоксическое повреждение изучали при критической ишемии нижней конечностей. Обследованы 22 больных (все мужчины) с окклюзионными заболеваниями магистральных артерий, имеющих дистальный тип поражения сосудов (ниже подколенной артерии). Средний возраст 54,82,3 года. Длительность заболевания 5-10 лет. Из общего числа больных у 7 были выполнены ампутации одной из конечностей выше колена, у 5 - до колена, у 9 - выполнены малые ампутации (один или несколько пальцев). Все больные случайным образом распределены на 2 группы. Контрольная группа (n=12) получала базовую терапию в сочетании с внутривенным введением реополиглюкина в дозе 2,0-3,0 мл на кг массы тела. Курс лечения - 5-7 ежедневных инфузий. Базовая терапия включала в себя использование антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов (аспирин, пентоксифиллин) и никотиновой кислоты. В основной группе (n=10) дополнительно к базовой терапии внутривенно вводили перфторан в дозе 1,5-2,5 мл/кг. Курс лечения - 3 инфузии, проводимых через 1-2 суток (суммарно вводилось 300-600 мл препарата). Тяжесть хронической критической ишемии нижних конечностей (III-IV степень ишемии по классификации Fontaine-Покровского) определяли согласно рекомендаций Российского консенсуса (2004). Кровоток исследовали методом ультразвуковой допплерометрии (УЗИ) с помощью сканера «Biomedical AU-5» (Италия) линейным датчиком с частотой 10-13 мГц общепринятым методом. Обследование проводили до начала лечения (1 этап), через 1 час после введения растворов (2 этап), через 1 сутки (3 этап), через 7 суток (после окончания курса лечения; 4 этап) и через 3 месяца (5 этап). У 13 больных с челюстно-лицевой патологией поверхностный кровоток исследовали с помощью лазерного допплерофлоуметрического датчика «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Россия) в 1-3 сутки послеоперационного периода после реконструктивных операций с использованием изолированных кожно-мышечных лоскутов. Работа проводилась на базе ЦНИИС и ЧЛХ «Росмедтехнологий» совместно с А.А. Орловым, Н.П. Петровой и А.М. Закаровым.

Диагностика кровотока матричными инфракрасными радиометри-ческими системами высокого разрешения выполнена у 51 больного с облитерирующим атеросклерозом IIА-IIБ стадии (возраст 58,75,1 года, все мужчины), распределенных на 2 группы: I группа (n=27) - больные, у которых применялась базовая медикаментозная терапия; II группа (n=24) - больные, у которых базовая терапия дополнена введением перфторана. Длительность заболевания составила 7,32,1 лет. Базовая терапия включала: инфузионную терапию (реополиглюкин по 200 мл ежедневно 5-7 дней), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (аспирин, пентоксифиллин) и никотиновую кислоту. Эффективность лечения контролировали в интервале до 6 месяцев. Термографическое обследование больных проводились в Центре реабилитации Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Кубинка, Московской обл.) и выполнены совместно с Л.Н. Хижняк и Е.П. Хижняк (ИТЭБ РАН).

Перфторан (ОАО НПФ «Перфторан», Пущино, серия 55101) вводили пострадавшим с ЧМТ в дозе 1,5-2,5 мл на кг массы (не более 200 мл), однократно (n=12) в первые сутки посттравматического периода или двукратно (n=2) с интервалом 1-2 суток. Больным с критической ишемией нижних конечностей (n=36) перфторан вводился по 100-200 мл трижды через сутки (на курс 300-600 мл). Больным с челюстно-лицевой патологией (n=13) перфторан вводился за сутки до операции однократно внутривенно в дозе 1,5-2,5 мл/кг (не более 200 мл), и местно в виде внутритканевых инъекций (по линии швов) по 0,5-0,7 мл на точку в течение 3-5 суток после операции (суммарная доза на курс лечения 28,71,5 мл). Клонидин (клофелин, ОАО «Органика», Новокузнецк и «Дальхимфарма», Хабаровск) вводился внутривенно только на фоне инфузионной терапии с первых часов посттравматического периода в суточной дозе 300 мкг. Обязательным условием введения был уровень центрального венозного давления ?5 см Н₂О. Длительность курса составила 10-18 суток. ГБО использовалась с 3 суток. Сеансы проводили в камере «Ока-МТ» в режиме изопрессии 1,5 ата в течение 30 минут, суммарное время компрессии и декомпрессии - 40 мин. Курс - от 1 до 7 ежедневных сеансов (в среднем 4,72,2), всего проведено 597 сеансов.

Методы клинического и биохимического исследования

Тяжесть состояния больных оценивали по классификации А.Н. Коновалова и соавт. (1982, 1998), уровень сознания - по ШКГ (Teasdale et al., 1974). КЩС определяли на газоанализаторе «Radiometr ABL5XX» (Дания). Продукты ПОЛ определяли по методу И.Д. Стальной (1977) и Bidlack (1959), концентрацию ВЭГ - наборами «Реанал» (Венгрия). Структуру мембран исследовали по методу Bligh (1959), активность супероксиддисмутазы (СОД) - по Fried (1975), каталазы - по М.А. Королюк (1988); содержание церулоплазмина (ЦП) и его оксидазную активность (ОАЦП) - по Ravin (1961), супероксидгенерирующую активность (СГА) - по В.В. Внукову (1979), супероксидустраняющую активность (СУА) - по Misra et Fridovich (1972). Коэффициент дисбаланса (К_{СУА/СГА}) рассчитывали как отношение СУА к СГА. Концентрацию -токоферола (ТФ) определяли по Duggan (1959), средних молекул (СМ) - по В.В. Николайчику (1991), мочевины - наборами «Био-тест Lachema» (Чехия). Количество тромбоцитов определяли по методу И.И. Данилина и В.Л. Крыжановского (1967), спон-танную агрегацию тромбоцитов (САТ) - по методу Wu et Hoak (1974), индуцированную с ристоцимицином (ИАТ) и дезагрегацию тромбоцитарных агрегатов (ДТА) - по методу В.П.Балуды (1980). Активность фактора Виллебранда (FW) оценивали с помощью наборов фирмы «Реанал» (РФ). Активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ) определяли реагентами (НПО «Ренам», Москва). Концентрацию фибриногена в крови определяли по методу Р.А.Рутберг (1961). Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) определяли фенантролиновым методом (А.И. Карпищенко, 1999). Антитромбин III (АТ III) определяли по методу Hensen et Loeliger (1963), фибринолитическую активность крови (ФАК) - по Kowarzic et Buluck (В.П.Балуда и соавт., 1980).

Артериальное давление (АД) у пациентов с ЧМТ мониторировали в течение суток («Mindray PM 5000», Китай). Параметры центральной гемодинамики оценивали с помощью тетраполярной реографии. Показатели кислородного обеспечения рассчитывали по формулам (Г.А.Рябов,1988; 2000; Е.С. Золотокрылина и др., 1997; В.Н.Перепеч). Клеточный состав крови исследовали на анализаторе «АВХ Micros 60-ОТ» (Франция). Показатель стресса (ПС), нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ), индекс Кердо, потребность в О₂ рассчитывали (В.Б. Брин, Б.Я. Зонис, 1984). Внутричерепное давление (ВЧД) принимали равным ликворному давлению, измеренному при люмбальной пункции. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) рассчитывали как разницу между средним АД и ВЧД. В качестве «нормы» использованы данные обследования доноров. В качестве «нормы» исследован ликвор больных, оперированных под спинно-мозговой анестезией (урологический профиль).

Материалы обрабатывали с помощью статистических функций программы «Excel-2000». Использовались параметрический и непараметрический критерии. Экспериментальные данные обрабатывали с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA-1) по ранговому тесту Дункана. Для статистической оценки межгрупповых различий использовали двухфакторный дисперсионный анализ (ANOVA-2) с применением рангового теста Дункана. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Корреляционный анализ проводили по коэффициентам нормальной ранговой корреляции по Спирмену.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ