Цитопротекция при гипоксических состояниях

Пероксидация способствовала нарастанию микровязкости липидного бислоя (F_m/F_e 344), аннулярных липидов (F_m/F_e 282), уменьшению интеграции белков и липидов (F) в мембранах эритроцитов. Изменение полярности липидного бислоя [F_372/393 (334)] и аннулярных липидов [(F_372/393 (282)], свидетельствовало о распаде фосфолипидов мембран, появлению их лизоформ и свободных жирных кислот. Следует отметить, что ГБО способствовала утяжелению окислительного повреждения мембран: так по сравнению с базовой терапией концентрации МДА и ШО увеличивались еще в 1,5 раза, а микровязкость мембранных липидов и их полярность - на треть (p<0,02) (рис.11,12).

Формирующийся синдром эритроцитарной мембранопатии (термин Н.В.Ряза-новой, 2001) приводит к преобладанию наиболее трудно корригируемого компонента смешанной гипоксии - гемического, основой которого является перекисное повреждение мембран клеток, и, как следствие, повышенный гемолиз и нарастание анемии (табл.2). Это подтверждает мнение ряда авторов (Н.К. Зенков и соавт., 2001; Е.Б. Меньшикова и соавт., 2006. 2008; В.Л. Кожура и соавт., 2003, 2005, 2007), относящих гемическую гипоксию к классу свободно-радикальной патологии.

Таблица 3

Структура мембран эритроцитов при базовой терапии (n=17)

Показатели	Норма (n=10)	Значения показателей на этапах исследования
		1 сутки	3 сутки	7 сутки
Fm/Fe (344), усл.ед.	1,280,11	2,430,25 р<0,01	2,540,31 р<0,01	2,460,20 р<0,001
Fm/Fe (282), усл.ед.	0,270,03	0,610,07 р<0,01	0,670,05 р<0,001	0,580,04 р<0,001
F372/393 (334), усл.ед.	1,020,01	1,580,11 р<0,001	1,640,20 р<0,001	1,600,10 р<0,001
F372/393 (282), усл.ед.	1,150,05	0,610,04 р<0,01	0,540,07 р<0,01	0,510,03 р<0,001
F, усл.ед.	1,650,05	0,880,06 р<0,001	0,770,08 р<0,001	0,750,06 р<0,001
ДК, нмоль/мг липида	6,630,49	12,610,54 р<0,001	13,310,54 р<0,001	13,720,84 р<0,001
МДА, нмоль/мг липида	1,750,43	4,381,20 р<0,01	8,320,48 р<0,001	8,750,72 р<0,001
ШО, отн.ед/мг липида	2,280,26	5,220,49 р<0,001	7,830,39 р<0,001	7,240,58 р<0,001 р1 сут<0,001
Каталаза, нмоль/Н2О2/мл/мин/мг	73,083,42	60,184,34 р<0,01	50,285,04 р<0,01	51,223,13 р<0,01 р1 сут<0,001
СОД, мкмоль/мг липида	3,190,24	3,740,29 р<0,001	2,430,26 р<0,02	2,010,21 р<0,01 р1 сут<0,01
-токоферол мкг/мг липида	4,510,38	3,010,27 р<0,001	1,860,20 р<0,001	1,790,12 р<0,01 р1 сут<0,001

Изменение структуры мембран эритроцитов, потеря ими деформируемости увеличивают число сосудов плазматического обмена. Сопутствующее снижение скорости кровотока (из-за спазма в системе микроциркуляции и снижения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы) увеличивает агрегацию клеток крови и внутрисосудистое тромбообразование с блокадой системы микроциркуляции (раздел 7), что усугубляет тканевую гипоксию.

4. Активация ПОЛ в ликворе. При базовой терапии и при ее сочетании с ГБО к концу 1 суток значительно нарастали концентрации продуктов ПОЛ (табл. 4). Существенно нарастала СГА с параллельным снижением содержания ТФ. Концентрация ЦП нарастала на треть, что может свидетельствовать об увеличении проницаемости гематоэнцефалического барьера, так как ЦП синтезируется только гепатоцитами, и может захватываться нейроцитами из притекающей крови (Ю.А. Зозуля и соавт., 2001, Е.Б. Меньшикова и соавт., 2006). СУА снижалась и к 7 суткам составляла 55,6% нормы, а К_{СУА:СГА} - около 5%, что свидетельствует о развитии крайне тяжелого окислительного стресса и несостоятельности процессов адаптации нейронов к воздействию стрессорного фактора (Н.П. Милютина и соавт., 1995).

Таблица 4

Динамика активности ПОЛ в ликворе при базовой терапии (n=17)

Показатели	Норма (n=10)	Значения показателей на этапах исследования
		1 сутки	3 сутки	7 сутки
Церулоплазмин, мкмоль/л	0,770,05	1,220,12 р<0,001	1,35 0,10 р<0,001	1,62 0,15 р<0,001
СОД мкмоль/л	0,520,08	1,89 0,15 р<0,001	2,28 0,24 р<0,001	2,52 0,22 р<0,001 р1 сут<0,05
-токоферол мг/л	0,190,022	0,100,021 р<0,02	0,050,003 р<0,001	0,060,008 р<0,001 р1 сут<0,02
СГА, ед/мл	2,070,45	18,401,95 р<0,001	20,362,07 р<0,001	20,942,26 р<0,001
СУА, ед/мл	11,591,27	8,860,73	6,900,52 р<0,01	6,140,99 р<0,01
КСУА/СГА, усл.ед.	5,600,42	0,480,06 р<0,001	0,340,03 р<0,001	0,290,06 р<0,001
ДК, нмоль/мг	1,490,09	38,624,32 р<0,001	41,452,71 р<0,001	38,553,67 р<0,001
МДА, нмоль/мл	1,150,07	33,173,98 р<0,001	33,883,69 р<0,001	26,412,58 р<0,001
ШО, отн.ед./мг	0,950,10	23,863,46 р<0,001	22,532,88 р<0,001	20,603,14 р<0,001

Следует отметить, что ГБО способствовало более существенному нарастанию активности ПОЛ: концентрации продуктов ПОЛ нарастали еще в 2,0-2,5 раза по сравнению с базовой терапией, СГА - на 38,3% а СУА уменьшалась на 20,7% (р<0,05). Концентрация ЦП увеличивалась еще на 39,4%, что, по-видимому, свидетельствует о повреждающем действии ГБО на гематоэнцефалический барьер (рис.13,14).

Концентрация продуктов ПОЛ в ликворе может использоваться как диагностический тест для оценки тяжести ЧМТ. Были дополнительно обследованы еще 2 группы пострадавших (всего n=40): I группа - с легкой ЧМТ (n=10); II группа - с ЧМТ средней тяжести (n=10); III группу составили пострадавшие с тяжелой ЧМТ без сдавления головного мозга (n=10), а IV- с тяжелой ЧМТ со сдавлением (компремирующая) (n=10). Наибольшие концентрации продуктов ПОЛ регистрируются при тяжелой ЧМТ со сдавлением головного мозга (табл. 4). Расчет ранговой корреляции показал, что имеется прямая связь между концентрациями ДК и МДА в мембранах и ликворе (r₁=0,871; r₂=0,884; р<0,025), обратная связь между бальной оценкой сознания (как показателя тяжести состояния) и концентрациями ДК (r₁=-0,652; r₂=-0,709; р<0,025) и МДА (r₁=-0,857; r₂=-0,889; р<0,0025). Это позволяет использовать динамику накопления ДК и МДА как тест для оценки тяжести ЧМТ и эффективности лечебных мероприятий.

Таблица 4

Содержание продуктов ПОЛ в ликворе при ЧМТ различной тяжести (n=40)

Показатели	Норма (n=10)	Значения показателей в зависимости от тяжести ЧМТ
		легкая	средняя	тяжелая	тяжелая (со сдавлением)
ДК нмоль/мг	1,490,09	5,030,71	13,411,62	28,502,49	35,883,31
МДА нмоль/мл	1,150,07	4,250,53	11,831,28	24,181,96	33,722,85

Примечание: данные различны по сравнению с нормой и между собой (р<0,01).

5. Активация ПОЛ в плазме. На фоне базовой терапии и при ее сочетании с ГБО отмечено резкое усиление активности ПОЛ, о чем свидетельствует нарастание концентрации продуктов ПОЛ и СГА в более чем в 3 раза по сравнению с нормой (табл. 5, рис. 15). Нарастание активности ПОЛ сопровождалось несостоятельностью АОС, активность которой зависит и от функционирования системы микроциркуляции (Е.В.Ни-кушкин, 1989). К 7 суткам К_{СУА:СГА} был ниже нормы в 4 раза. Снижение концентрации ЦП расценивается как срыв механизмов адаптации (Э.Г.Ларский, 1990), и является признаком функциональной недостаточности печени. Нарастание активности СОД в 5 раз также прогностически неблагоприятно, что свидетельствует о повышении проницаемости мембран клеток. Концентрация ТФ снизилась к 7 суткам в 1,5 раза. Увеличение концентрации мочевины в 2,7 раза обусловлено высоким катаболизмом, и не играет компенсаторной роли (антиоксидантной), так как мочевина только в определенных концентрациях (150%) ограничивает прооксидантную активность Fe²⁺, в избытке освобождающегося из гемоглобина разрушенных эритроцитов (Н.П. Милютина и соавт., 1995). Следует отметить, что ГБО по сравнению с базовой терапией, способствовала усугублению тяжести окислительного стресса: К_{СУА:СГА}, к 3- суткам был ниже еще в 1,6-2,5 раза, а концентрация ВЭГ - на треть выше (p<0,05) (рис.16).

Корреляционный анализ показал, что имеются прямые связи между содержанием в плазме ВЭГ и микровязкостью аннулярных липидов (r= 0,557; p<0,05), ВЭГ и концентрацией ДК и МДА в мембране (r=-0,596 r=0,513; p<0,025). Обратная корреляционная связь между содержанием мочевины в плазме и ДК (r= -0,507; p<0,05) к 7 суткам становится положительной (r=0,761; p<0,025), что позволяет говорить о смене антиоксидантного эффекта мочевины на прооксидантный. Прямые связи между содержанием ДК, МДА и ШО в плазме и в мембране (r_ДК=0,725; r_МДА=0,752; r_ШО=0,946; p<0,025) позволяют считать, что продукты ПОЛ могут также поступать в плазму из разрушающихся мембран клеток. Нарастание концентрации ВЭГ в 3,3-4,8 раза и увеличение гемолиза, прогностически неблагоприятно, т. к. это усугубляет сдвиги метаболизма за счет неконтролируемой активации ПОЛ и утяжеляет тканевую гипоксию.

Таблица 5

Динамика активности ПОЛ в плазме при базовой терапии (n=17)

Показатели	Норма (n=10)	Значения показателей на этапах исследования
		1 сутки	3 сутки	7 сутки
Церулоплазмин мкмоль/л	1,540,023	4,090,51 р<0,001	2,76 0,31 р<0,001	2,290,24 р<0,001 р1 сут<0,001
Оксидазная активность церулоплазмина, мкмоль/л	2,20 0,06	6,800,41 р<0,001	3,840,29 р<0,001	3,050,26 р<0,01 р1 сут<0,001
СОД, мкмоль/л	0,100,022	0,350,075 р<0,001	0,500,062 р<0,001	0,520,044 р<0,001 р1 сут<0,01
Каталаза нмоль/Н2О2/мл/мин	5,700,18	11,040,68 р<0,001	7,030,42 р<0,001	3,200,47 р<0,01 р1 сут<0,001
-токоферол мг/л	3,240,12	2,890,31	2,180,24 р<0,05	1,970,13 р<0,05 р1 сут<0,05
Мочевина ммоль/л	5,910,19	8,170,91 р<0,05	15,401,13 р<0,001	16,011,25 р<0,001 р1 сут<0,001
СУА, ед/мл	24,161,61	38,242,13 р<0,001	30,181,03 р<0,02	25,231,14 р1 сут<0,001
СГА, ед/мл	3,330,24	9,220,40 р<0,001	10,920,84 р<0,001	13,061,23 р<0,001 р1 сут<0,02
КСУА:СГА, усл.ед.	7,260,52	4,150,60 р<0,001	2,760,33 р<0,001	1,930,12 р<0,001 р1 сут<0,01
ДК, нмоль/мг липида	4,410,32	8,460,37 р<0,001	10,441,02 р<0,001	14,551,42 р<0,001 р1 сут<0,01
МДА, нмоль/мг липида	7,560,61	12,030,72 р<0,001	14,961,70 р<0,001	17,351,73 р<0,001 р1 сут<0,001
ШО, отн.ед./мг липида	1,360,36	4,11 0,45 р<0,001	4,98 0,46 р<0,001	7,33 0,58 р<0,001 р1 сут<0,001
ВЭГ, мкмоль/л	1,460,45	4,860,38 р<0,01	5,710,45 р<0,001	6,940,67 р<0,001 р1 сут<0,02
Гемолиз %	0,070,005	0,220,019 р<0,001	0,250,022 р<0,001	0,310,037 р<0,001 р1 сут<0,02

Между концентрациями ВЭГ, МДА в мембранах, ПС и уровнем сознания пострадавших имеется прямая корреляционная связь: для ВЭГ и МДА r=0,728; для ВЭГ и ПС r=0,751; для ВЭГ и уровня сознания r=0,717 (р<0,005). Это свидетельствует о том, что тяжесть окислительного стресса сопоставима с тяжестью состояния пострадавших. Поскольку концентрация ВЭГ жестко коррелирует с этими параметрами, она может использоваться для опеределения тяжести окислительного стресса, позволяющего дать дополнительную количественную оценку тяжести состояния пострадавших.

6. Накопление средних молекул. На фоне базовой терапии и при ее сочетании с ГБО нарастают концентрации средних молекул (табл.6).

Таблица 6

Динамика содержания средних молекул при базовой терапии (n=17)

Показатели	Норма (n=10)	Значения показателей на этапах исследования
		1 сутки	3 сутки	7 сутки
Венозная кровь
СМ210 усл.ед	24,881,01	40,341,90 р<0,001	48,31,68 р<0,001 р1 сут<0,01	50,122,14 р<0,001 р1 сут<0,05
СМ254 усл.ед	0,680,09	3,160,18 р<0,001	4,200,31 р<0,001 р1 сут<0,02	3,810,33 р<0,001
СМ280 усл.ед	1,150,10	4,950,76 р<0,001	6,580,93 р<0,001	5,800,95 р<0,001
Артериальная кровь
СМ210 усл.ед	11,361,12	15,830,62 р<0,01	22,061,35 р<0,001 р1 сут<0,01	26,382,09 р<0,001 р1 сут<0,01
СМ254 усл.ед	0,260,07	0,950,06 р<0,001	1,700,29 р<0,001 р1 сут<0,02	2,540,11 р<0,001 р1 сут<0,001
СМ280 усл.ед	0,470,09	1,930,12 р<0,001	3,800,52 р<0,001 р1 сут<0,01	4,8 0,47 р<0,001 р1 сут<0,001
Вено-артериальная разница
СМ210 усл.ед	13,520,21	24,511,17 р<0,001	26,263,01 р<0,01	23,742,01 р<0,01
СМ254 усл.ед	0,420,04	2,20,22 р<0,001	2,500,20 р<0,001	1,270,24 р<0,02 р1 сут<0,05
СМ280 усл.ед	0,680,05	3,020,26 р<0,05	2,780,42 р<0,05	0,970,06 р<0,02 р1 сут<0,05
Ликвор
СМ210 усл.ед	5,630,34	8,370,75 р<0,05	11,421,51 р<0,01	13,841,86 р<0,001 р1 сут<0,01
СМ254 усл.ед	0,120,02	0,510,07 р<0,001	0,690, 03 р<0,001	0,780,04 р<0,001 р1 сут<0,001
СМ280 усл.ед	0,250,06	0,950,06 р<0,001	1,230,09 р<0,001 р1 сут<0,02	1,880,12 р<0,001 р1 сут<0,001
Моча
СМ210 усл.ед	33,413,26	53,194,78 р<0,001	44,562,91 р<0,05	30,452,44 р1 сут<0,05
СМ254 усл.ед	1,180,22	2,320,41 р<0,001	1,500,17	1,260,23 р1 сут<0,05
СМ280 усл.ед	2,010,17	9,641,36 р<0,001	7,241,55 р<0,001	4,860,42 р1 сут<0,001

Концентрация СМ₂₁₀ в артериальной и венозной крови возрастала к 7 суткам в 2 раза, СМ₂₅₄ -в 6-7 раз, СМ₂₈₀ - в 5-10 раз. После значительного нарастания вено-артериальной разницы СМ, к 7 суткам отмечено их снижение в 1,7-3,1 раза (рис.17). В ликворе содержание всех фракций СМ многократно превышало норму, что может быть причиной нарушения тонуса мозговых сосудов и усугубления вторичного гипоксического поражения ЦНС (Т.А.Скоромец, 2001). Нарастание концентраций СМ в артериальной крови со снижением их вено-артериальной разницы может быть свидетельством функциональной недостаточности систем естественной детоксикации, в частности, мочевыделительной: в моче к 3-7 суткам отмечено снижение концентраций СМ в 1,7-5,2 раза по сравнению с 1 сутками (рис.18). Уменьшение вено-артериальной разницы по СМ₂₅₄ к 7 суткам почти в 2 раза может быть признаком поражения метаболической функции легких (В.В. Чаленко, 1991) (табл.13). Нарастание концентраций СМ (по сравнению с базовой терапией), под воздействием гипербарического кислорода, является одним из отрицательных его эффектов (Г.А. Можаев, 1994). В наших исследованиях к 7 суткам зарегистрировано увеличение по сравнению с базовой терапией концентраций СМ₂₅₄ и СМ₂₈₀ в артериальной, венозной крови и ликворе на 27,8-86,0% и снижение вено-артериальной разницы еще в 1,5-2,7 раза (р<0,05).

7. Нарушения в системе гемостаза. На фоне базовой терапии и при ее сочетании с ГБО нарастала спонтанная (САТ) и индуцированная (ИАТ) агрегация и уменьшалась дезагрегация (ДТА) тромбоцитов (табл.7, рис.19). Под действием ГБО САТ увеличилась еще на 46,9%, а ДТА уменьшилась на 38,0% (р<0,05) Уменьшение концентрации фибриногена свидетельствует о развитии коагулопатии потребления, что патогномонично для ДВС-синдрома (В.В. Семенченко, 2005). Нарастание активности фактора Виллебранда (FW) в 1,5 раза (при ГБО - в 1,8 раза) свидетельствует о деструкции сосудистого эндотелия, причинами которой, могут быть гиперактивация ПОЛ в мембранах и эндотоксикоз (Е.В. Григорьев и др., 2002) (рис.20). Уменьшение времени появления в плазме растворимых РФМК свидетельствует об ухудшении реологии крови и нарушениях в системе микроциркуляции (В.В. Семченко и др., 2003). Нарастание степени коагуляции сопровождалось истощением активности антикоагулянтов (активность антитромбина III снижалась в 1,7 раза по сравнению с исходным значением) и фибринолитической системы - время лизиса сгустка увеличивалась на треть.

Расчет корреляционных связей показал, что имеются прямые связи между концентрациями ДК (r₁), МДА (r₂) в мембранах и плазме и САТ (r₁=0,654; r₂=0,735; р<0,005) и ДК (r₃), МДА (r₄) в плазме и FW (r₃=0,723; r₄=0,749; р<0,0025), что позволяет считать степень гиперкоагуляции и эндотелиальной дисфункции сопоставимой с тяжестью окислительного стресса.

Таблица 7

Динамика показателей системы гемостаза при базовой терапии (n=17)

Показатели	Норма (n=10)	Значения показателей на этапах исследования
		1 сутки	3 сутки	7 сутки
Тромбоциты, х 109 /л	267,524,2	191,310,2 р<0,02	180,59,6 р<0,05	183,28,8 р<0,01
АЧТВ, сек	47,3 2,9	32,64,7 р<0,02	33,04,1 р<0,01	37,83,2 р<0,05
САТ, %	9,4 0,7	19,41,8 р<0,001	26,32,2 р<0,001	24,11,9 р<0,001 р1 сут<0,001
ИАТ, %	55,7 4,8	77,55,9 р<0,05	71,46,5 р<0,05	73,2 5,0 р<0,01
ДТА, %	24,3 1,9	15,92,6 р<0,05	17,81,4 р<0,01	18,71,7 р<0,001
Фибриноген г/л	2,70,3	5,10,6 р<0,01	3,80,4 р<0,01	2,30,7 р1 сут<0,05
Фактор Виллебранда %	105,76,0	145,26,4 р<0,02	162,88,3 р<0,01	167,58,0 р<0,01 р1 сут<0,05
РФМК, сек	93,5 7,4	44,64,3 р<0,001	38,55,2 р<0,001	35,43,9 р<0,001
Антитромбин III, %	97,7 5,9	114,76,8	75,95,4 р<0,001	68,64,1 р<0,02 р1 сут<0,05
ФАК, мин	225,7 12,3	280,422,9 р<0,001	301,324,5 р<0,001	293,119,2 р<0,001

Применение перфторана для коррекции гипоксии

1. Влияние перфторана на центральную гемодинамику. По сравнению с базовой терапией уже через 1 сутки после введения перфторана отмечается значительное уменьшение тахикардии и среднего АД (на 15,6-16,1%; р<0,05), УПС снизилось почти в 1,5 раза и не отличалось от нормы (рис.1,2).

Рис 1. ЧСС и АД среднее к 7 суткам при различных видах лечения	Рис.2. Удельное периферическое сопротивление при различных видах лечения

Значительное уменьшалась потребность в О₂ (в 1,6 раза, р<0,02). При росте эффективности работы сердца снижение потребности в О₂ связанно с уменьшением тахикардии и напряжения миокарда во время диастолы (Б.И. Исламов, 1987). Индекс Кердо, ПС и НЛИ нормализовались уже через сутки (рис. 3,4).

Рис.3. Потребность в кислороде при различных видах лечения	Рис 4. ПС и НЛИ к 7 суткам при различных видах лечения

Экспериментальные исследования влияния внутривенного введения перфторана и его компонентов у спонтанно гипертензивных крыс линии SHR-SP не выявило существенных изменений АД и ЧСС по сравнению с интактными животными.

После введения перфторана через сутки ВЧД не превышало 17 мм рт.ст., при этом расчетное ЦПД составляло около 100 мм рт.ст. во все сроки обследования (рис.5,6).

Рис 5. Внутричерепное давление при различных видах лечения	Рис.6. Церебральное перфузионное дав-ление при различных видах лечения

Компьютерная томография в динамике выявила существенное уменьшение зоны пониженной плотности - отек головного мозга носил локальный характер, охватывая зону повреждения и узкую перифокальную зону. Дислокация головного мозга у 5 выживших больных не превышала 0,7 см, у остальных дислокации не выявлено. Признаков вторичного ишемического поражения головного мозга не было. Противоотечное действие перфторана подтверждено в эксперименте при остром гипоксическом повреждении - на изолированных кожных лоскутах. Через 24 часа инкубации в перфторане прирост массы лоскутов был в 2 раза меньше, чем у лоскутов, сохраняемых в 0,9% растворе NaCl (контрольная группа). Лоскуты, сохраняемые в перфторане, имели существенно больший уровень глюкозы, при этом значительной активации гликолиза не отмечено. Соотношение «Лактат :Пируват» в контроле оставалось неизменным, что отражает отсутствие субстрата для гликолиза. В лоскутах, сохраняемых в перфторане, в течение 5 часов наблюдалось значимое увеличение этого соотношения по сравнению с контролем (рис. 7,8).

Таким образом, лоскуты, сохраняемые в перфторане, в меньшей мере переживают энергетический дефицит и имеют более интенсивный гликолиз, то есть, более жизнеспособны.

Рис.7. Накопление продуктов гликолиза в лоскутах при экспозиции в 0,9% растворе NaCl и в перфторане	Рис.8. Соотношение «Лактат:Пируват» при экспозиции лоскутов в 0,9% растворе NaCl и в перфторане

Исследование механических свойств лоскутов с помощью акустического датчика «ASA» показало, что, судя по меньшему приросту акустического параметра, перфторан уменьшает отечность лоскута, восстанавливает тургор ткани и лучше ее сохраняет. Морфологическое изучение лоскутов подтвердило данные биохимического исследования о бульшей жизнеспособности лоскута, сохраняемого в перфторане. Обработка раны и лоскута перфтораном способствовало уменьшению выраженности вторичной альтерации, некротических изменений, подавлению нейтрофильной инфильтрации. В результате при использовании перфторана восстановление тканевых структур после пересадки происходило в более ранние сроки, чем при использовании 0,9% раствора NaCL - на 3-5 суток.

2. Влияние перфторана на газообмен. Массивная аспирация при поступлении диагностирована у 3 больных, у 7 диагностирован трахеобронхит, у 4 - поражения дыхательных путей не отмечалось. Продолжительность ИВЛ у 3 больных составила 1,7 0,9 суток. С целью профилактики и лечения повреждения бронхов и легких больным дважды в сутки проводили эндоскопические санации с перфтораном (30-35 мл за процедуру) в течение 3-4 суток. Отмечено поражение только трахеи и крупных долевых бронхов, поражение слизистой носило умеренно выраженный катаральный характер, эрозий не выявлено. Количество удаляемой при санации мокроты, носившей слизистый характер с небольшой примесью гноя, составляло к 7 суткам около 10-15 мл. После введения перфторана наблюдалось значительное улучшение дренажной функции и облегчение отхождения мокроты. Пневмония у 3 пострадавших была мелкоочаговой, односторонней, признаков ателектазирования легких не отмечалось.

Таким образом, использование перфторана значительно уменьшало тяжесть гипоксической гипоксии и нормализовало показатели газообмена. Это позволило сократить сроки ИВЛ с 5,92,6 суток при базовой терапии до 1,7 0,9 суток. Внутривенное и местное применение перфторана уменьшало тяжесть поражения дыхательной системы.

Использование перфторана нормализовало содержание О₂ в артериальной, венозной крови и АВР О₂. В 1 сутки после введения перфторана на фоне нормализации индекса тканевой экстракции О₂ и несколько повышенной доставки О₂ потребление его увеличивалось на треть, затем снижалось до нормы. Это способствовало устранению кислородного долга (рис 9,10).

Рис.9. Индекс тканевой экстракции О2 при различных видах лечения	Рис.10. Потребление О2 при различных видах лечения

Соотношение «Доставка О₂:Потребление О₂» во все сроки исследования не отличалось от нормального, что свидетельствует об уменьшении тяжести гипоксии. Расчет коэффициента кислородного обеспечения показал, что при использовании перфторана нормализуются гемическая, метаболическая и циркуляторная составляющие гипоксии.

3. Влияние перфторана на структуру мембран эритроцитов. После введения перфторана отмечается нормализация мембран в результате существенного уменьшения активности ПОЛ в мембранах: концентрации продуктов ПОЛ по сравнению с базовой терапией снизились в 1,6-3,2 раза (p<0,02). Обращает внимание факт меньшего накопления высокотоксичного МДА и ШО. Так, в группе с базовой терапией соотношение концентраций ДК:МДА и ДК:ШО составило 1,560,08 и 1,410,05 (норма 3,780,11 и 2,900,07), а после введения перфторана - 3,140,16 и 2,690,07 (p<0,05). Активность каталазы и СОД была к 7 суткам в среднем 1,5-2,5 раза выше, чем при базовой терапии, а концентрация токоферола - более чем в 3 раза (p<0,05). Уменьшение активности ПОЛ способствовало нормализации структуры мембран эритроцитов: по сравнению с базовой терапией микровязкость липидов уменьшалась в 1,8 раза, полярность - 1,5 раза (p<0,05) (рис. 11,12).

Рис.11. Микровязкость и полярность липидного слоя к 7 суткам при различных видах лечения	Рис.12. Концентрации продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов к 7 суткам при различных видах лечения

В эксперименте установлено, что после однократного внутривенного введения перфторана имеет место некоторое нарастание микровязкости аннулярных липидов. Это может оказывать влияние на функционирование мембранных белков. По-видимому, перфтордекалин, растворяясь в липидной фазе, повышает структурированность аннулярных липидов и вступает в неспецифическое взаимодействие с мембранными белками, увеличивая их функциональную активность.

4. Влияние перфторана на активность ПОЛ в ликворе. По сравнению с базовой терапией введение перфторана уже через сутки способствовало уменьшению активности ПОЛ в ликворе в 4-5 раз. Концентрации ЦП и СОД снизились к 7 суткам в 2 раза, что свидетельствует о снижении проницаемости мембран клеток центральной нервной системы и гематоэнцефалического барьера (рис. 13,14). Концентрация ТФ оставалась высокой и к 7 суткам была в 2 раза выше, чем при базовой терапии. СУА была в 1,6-2,6 раза выше, чем при базовой терапии, а СГА к 7 суткам снижалась в 5 раз. К_{СУА:СГА}, соответственно к 7 суткам был в 16 раз выше, чем при базовой терапии (p<0,01).

Рис.13. Концентрации продуктов ПОЛ в ликворе к 7 суткам при различных видах лечения	Рис.14. Концентрации СОД и церулоплазмина в ликворе к 7 суткам при различных видах лечения

5. Влияние на активность ПОЛ в плазме. После введения перфторана концентрации продуктов ПОЛ уже через сутки снизились по сравнению с базовой терапией в 1,4 раза (p<0,05). Активность СОД и каталазы понижалась, что можно связать с уменьшением проницаемости мембран. Концентрация ЦП оставалась высокой (до 300% нормы), при этом не отмечалось снижения его оксидазной активности. Концентрация ТФ только к 7 суткам снижалась до нормы. Концентрация мочевины не превышала 40% от нормы. По сравнению с базовой терапией к 7 суткам СГА снижалась в 3,0 раза, СУА - повышалась в 1,2 раза, а концентрация ВЭГ уменьшилась в 3,3 раза (рис. 15,16).

Рис.15. СУА и СГА плазмы к 7 суткам при различных видах лечения	Рис.16. Концентрация ВЭГ к 7 суткам при различных видах лечения

6. Влияние на содержание средних молекул. По сравнению с базовой терапией после введения перфторана отмечено снижение концентраций СМ всех фракций в венозной (в 1,4-3,2 раза) и артериальной крови (1,2-7,8 раза) без снижения их вено-артериальной разницы, составлявшей 121,6-229,0% нормы. Это может являться косвенным признаком повышения функциональной активности систем естественной детоксикации (легкие, печень). В ликворе концентрации СМ также снижались, но, тем не менее, оставались существенно выше нормы, что, по-видимому, связано с процессами санации ликвора после травмы и операции. В моче концентрации СМ возрастали на 15,3-29,5%, что, может свидетельствовать об улучшении функций клубочкового и канальцевого аппаратов почки, усилении детоксицирующей функции печени (рис. 17,18) (В.В. Мороз, 1994; А.Ю. Ковеленов, 2002;).

Расчет корреляционных связей показал, что между концентрациями продуктов ПОЛ в мембранах и СМ всех фракций имеется прямая связь: для ДК и СМ₂₁₀ r=0,621; СМ₂₅₄ r=0,674; СМ₂₈₀ r=0,703 (р<0,001). Это дает основания считать, что тяжесть окислительного повреждения мембран клеток сопоставима со степенью накопления средних молекул.

Рис.17. Вено-артериальная разница по СМ к 7 суткам при различных видах лечения	Рис.18. Концентрация СМ в моче при различных видах лечения

7. Влияние на систему гемостаза. По сравнению с базовой терапией, изменения в системе гемостаза были менее выражены: САТ была в 1,6-3,4 ниже, ДТА - выше в 1,3 выше, АЧТВ удлинялось в 1,5-1,2 раза, время появления РФМК - более чем в 2 (р<0,05). Концентрации фибриногена и фибриногена «В» увеличивались в 2 раза. Активность FW снижалась почти в 1,5 раза (р<0,05) (рис.19,20).

Рис.19. САТ и ДТА к 7 суткам при различных видах лечения	Рис.20. Активность фактора Виллебранда при различных видах лечения

Уменьшение изменений в тромбоцитарном гемостазе, по-видимому, связано с восстановлением мембран клеток крови и улучшением реологии крови (В.В. Мороз, 1994; Н.А. Осипова и соавт., 2003, 2004). Таким образом, однократное введение даже малых доз перфторана способствовало снижению вероятности развития гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома, нормализации противосвертывающей системы и функции эндотелия.

Изучение эффектов перфторана и его компонентов на гемостаз у спонтанно гипертензивных крыс генетической линии «SHR-SP», склонных к инсульту, показало, что перфторан и его компоненты, введенные внутривенно в объеме 10% от ОЦК не влияли на коагуляционную, антикоагуляционную и фибринолитическую активность плазмы.

Осложнения при использовании перфторана. Перфторан применялся у 51 больного. Всего проведено 92 инфузии препарата. У 2 больных развилась острая аллергическая реакция в виде крапивницы, купированная антгистаминными препаратами (супрастин, тавегил). Более тяжелых осложнений (одышка, снижение АД, пульсирующие боли в пояснице и т.п.) не отмечено. При введении препарата покраснение кожных покровов в большей или меньшей степени отмечено у всех пациентов, но, поскольку это не вызывало жалоб, то не расценивалось как проявление реактогенности.

При лаваже перфтораном существует опасность смывания сурфактанта, на что указал В.В.Мороз (1994). Однако рентгенологических признаков ателектазирования легких не обнаружены. В.В.Мороз (1994) показал, что перфторан равномерно обволакивает бронхи по периметру, увеличивая площадь контакта препарата с сурфактантом. При этом проксанол временно «замещает» удаляемый сурфактант. «Заместительный» эффект проксанола реализуется, по-видимому, и при снижении синтеза сурфактанта в пораженных зонах легких, что способствует уменьшению ателектазов.

При местном использовании перфторана осложнений не отмечено.

Применение перфторана для лечения хронического гипоксического повреждения тканей

В процессе базовой терапии в сочетании с реополиглюкином значимых изменений параметров кровотока области окклюзированной подколенной артерии не отмечено (табл.8). Через 3 месяца (5 этап) отмечено существенное снижение линейных скоростей кровотока по сравнению с исходными значениями и через 7 суток на фоне уменьшение кровенаполнения более чем в 1,5 раза и увеличения RI в 1,7 раза. Кровоток в дистальных артериях (стопные) не определялся ни во время лечения, ни после его окончания. Больных беспокоили интенсивные боли, усиливающиеся в ночное время. Оценка по 10-бальной визуальной болевой аналоговой шкале до лечения составила 8,30,5 балла, после окончания лечения - 7,50,3 балла, через 3 месяца - 9,00,6 баллов. Длина маршрута «безболевой» ходьбы до лечения составила 110,59,3 м, по окончании курса - 156,2 11,5 м и через 3 месяца - 99,65,2 м.

Таблица 8

Динамика показателей периферического кровотока в области подколенной артерии при базовой терапии в сочетании в реополиглюкином (n=12)

Показатели кровотока	Значения показателей на этапах исследования
	До введения	через 1 час	через 24 час	через 7 суток	через 3 месяца
PI, относ. ед	4,390,31	4,780,23	4,810,28	4,720,30	2,850,26*
RI, относ. ед	1,00,09	0,90,04	1,10,06	1,00,05	1,50,11*
Vmin, см/сек	9,70,6	9,40,5	9,10,7	9,20,4	4,50,3*
Vmax, см/сек	24,81,5	27,81,8	26,32,1	27,01,4	12,61,2*
Vmean, см/сек	7,90,8	8,80,5	8,40,6	7,50,4	4,20,4*

Примечание:

*_. - различия достоверны по сравнению с 1 этапом обследования (до введения препаратов) и 4 этапом (после окончания курса лечения), р <0,01

У больных, получавших в составе базовой терапии перфторан, зарегистрировано увеличение скоростей кровотока в 1,5 - 2 раза во все сроки исследования. PI существенно увеличивался на фоне уменьшения R (табл.9).

Таблица 9

Состояние кровотока в области подколенной артерии при базовой терапии в сочетании с перфтораном (n=10)

Показатели кровотока	Значения показателей на этапах исследования
	До введения	через 1 час	через 24 час	через 7 суток	через 3 месяца
PI, относ. ед.	3,560,24	7,780,41 рисх.<0,01	7,810,36 рисх.<0,01	7,120,29 рисх.<0,01	5,930,25 рисх.<0,01 р4.<0,02
RI, относ. ед.	1,200,05	0,760,03 рисх.<0,01	0,720,04 рисх.<0,01	0,700,06 рисх.<0,01	0,820,05 рисх.<0,01
Vmin, см/сек	9,70,6	14,81,1 рисх.<0,01	15,20,9 рисх.<0,001	14,21,4 рисх.<0,01	11,90,8 рисх.<0,05
Vmax, см/сек	24,81,5	40,23,4	35,72,5	42,62,9	34,42,7 рисх.<0,001
Vmean, см/сек	7,90,8	14,41,2	13,61,0	14,61,5	10,30,6 рисх.<0,01 р4.<0,05

Через 3 месяца линейные скорости кровотока в области подколенной артерии на треть превышали исходный уровень при хорошем кровенаполнении низком RI. На стопных артериях к концу лечения V_max была 20,1 см/сек при PI=2,86 и RI=0,55, а через 3 месяца - 10,9 см/сек при PI - 1,73, RI - 0,92. В основе спазмолитического эффекта препарата могут лежать нормализация уровня оксида азота и взаимодействие препарата с рецепторами эндотелия, в частности, торможение протеинкиназы С (Д.Г. Шехтман, 1997). У 7 больных отмечено уменьшение болей с 8,00,4 балла до 2,10,4 балла (через 7 суток) и 3,20,3 балла (через 3 месяца), а 3 больных после начала лечения не отмечали болей. Длина маршрута «безболевой» ходьбы составила до начала лечения 110,612,3 м, через 7 суток - 2000,9100,6 м и через 3 месяца 1523,9205,2 м.

Диагностика состояния кровотока матричными инфракрасными радиометрическими системами высокого разрешения

Значения температуры в контрольных точках нижних конечностей до и после внутривенного введения 200 мл перфторана и термограмма представлены в табл. 10 и на рис.21. После введения перфторана максимальные изменения регистрировались на стороне наибольшей выраженности патологического процесса - стопы левой ноги, что свидетельствует о выраженном улучшении кровообращения системе микроциркуляции под влиянием перфторана.

Таблица 10

Распределение температуры в различных зонах нижних конечностей при использовании перфторана (n=24)

Точки зон	Температура правой конечности (С)	Температура левой конечности (С)
	до введения перфторана	после введения	tС	до введения перфторана	после введения	tС
A1	33,16	33,36	0,20	33,12	33,33	0,21
A2	33,58	33,80	0,22	33,11	33,75	0,64
A3	32,33	32,95	0,62	31,90	33,15	1,25
A4	31,51	32,18<...

Подобные документы

• Экзогенные типы гипоксии.Характеристики экзогенной гипоксии и факторы её возникновения

  Группы гипоксических состояний. Основные звенья патогенеза экзогенной гипоксии: артериальная гипоксемия, гипокапния, газовый алкалоз и артериальная гипотензия. Симптомы гипоксии при острых, подострых и хронических формах. Лечение кислородного голодания.
  
  презентация [202,8 K], добавлен 12.12.2016
  

• Деструктивные процессы в легких, особенности восстановительной терапии при эмфиземе, бронхоэктатической болезни

  Методы восстановительной терапии острых и хронических деструктивных заболеваний легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких). Особенности применения в качестве терапии дыхательной гимнастики, закаливающих процедур, санаторно-курортного лечения.
  
  реферат [47,5 K], добавлен 19.10.2012
  

• Основные виды нарушений дыхания и современные методы их лечения при помощи аппаратов искусственной вентиляции легких

  Виды гипоксических состояний при отравлении токсичными веществами. Лечение нарушений функций органов дыхания. Аппараты искусственной вентиляции легких. Правила безопасности при работе с аппаратами ИВЛ и оксигенотерапии. Аппаратура кислородной терапии.
  
  курсовая работа [60,6 K], добавлен 15.09.2011
  

• Развитие гипоксии

  Нарушение энергетического обеспечения функций и пластических процессов в организме человека. Симптомы артериальной гипоксемии. Классификация гипоксических состояний. Клинические проявления дыхательной гипоксии. Основные типы вентиляционных нарушений.
  
  презентация [426,8 K], добавлен 09.12.2011
  

• Лабораторная диагностика хронических гепатитов

  Этиология, патогенез и классификация хронических гепатитов. Астеновегетативный, диспепсический и болевой синдромы. Биохимические анализы крови при хронических гепатитах. Основные методы серологической диагностики. Особенности лечения данного заболевания.
  
  презентация [460,1 K], добавлен 17.11.2014
  

• Принципы лечения хронических обструктивных заболеваний легких

  Основные направления лечения хронических обструктивных заболеваний легких. Принципы бронхолитической терапии. Предупреждение осложнений и обострений. Возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.
  
  презентация [596,3 K], добавлен 26.11.2013
  

• Бурсит

  Общая характеристика бурсита как воспалительного заболевания синовиальных сумок в области суставов. Определение причин и анализ симптомов острых, хронических и рецидивных бурситов. Особенности локализации и лечения болезни в коленных и плечевых суставах.
  
  реферат [180,6 K], добавлен 03.05.2013
  

• Столбняк новорожденных

  Развитие зооантропонозного бактериального острого инфекционного заболевания с контактным механизмом. Симптомы столбняка. Поражение органов дыхания у новорожденных, формы острых и хронических расстройств питания, пищеварения. Способы лечения болезни.
  
  презентация [587,4 K], добавлен 13.04.2015
  

• Сахарный диабет

  Анализ современного состояния вопросов диагностики, профилактики, лечения эндокринных больных в Российской Федерации. Признаки гипогликемии и методы самопомощи. Профилактика острых и хронических осложнений сахарного диабета. Заболевания щитовидной железы.
  
  отчет по практике [200,2 K], добавлен 29.07.2015
  

• Родовые травмы новорожденного

  Группа заболеваний, возникающих у новорожденных во время беременности или родов. Причины возникновения и формы механических и гипоксических родовых травм, группы риска. Клиническая картина и проявления родовой травмы; профилактика, лечение и прогноз.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 28.11.2016
  

• Особенности лечения острых и хронических риносинуитов

  Строение слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Защитная функция полости носа. Схема движения ресничек мерцательного эпителия. Строение и механизм движения реснитчатых клеток. Острый бактериальный синусит и риносинусит: симптомы и последствия.
  
  презентация [23,5 M], добавлен 05.11.2015
  

• Неотложные состояния при нарушениях психической сферы

  Особенности организации психиатрической помощи. Задачи и функции психиатрических бригад. Направления лечебных мероприятий и неотложной помощи при острых психотических состояниях (острых психозах), при психомоторном возбуждении и эпилептическом статусе.
  
  презентация [516,2 K], добавлен 19.05.2012
  

• Диагностика и течение хронических вирусных гепатитов

  Исследование основных симптомов и клинического течения хронических вирусных гепатитов. Изучение факторов, определяющих прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Анализ заболеваемости хроническим гепатитом в Приморском крае.
  
  курсовая работа [106,6 K], добавлен 06.10.2016
  

• Анализ зубосохраняющих методов лечения хронических периодонтитов

  Проведение хирургических методов лечения хронических периодонтитов в Бижбулякской Центральной районной больнице. Короно-радикулярная сепарация. Гемисекция, ампутация, реплантация и резекция верхушки корня зуба. Цистотомия и цистэктомия. Удаление зуба.
  
  контрольная работа [26,4 K], добавлен 13.10.2014
  

• Гастрит

  Причины острых и хронических гастритов. Классификация по признакам. Локализация поражения, морфологические изменения, этиологические факторы. Патоморфология, симптоматика. Диагностика заболевания, клинические и инструментально-лабораторные данные.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 25.09.2016
  

• Этиология желудочно-кишечных кровотечений

  Профилактика желудочно-кишечного кровотечения при остром поражении гастродуоденальной слизистой оболочки. Проведение колоноскопии, энтероскопии, диагностической лапаротомии и ректороманоскопии. Лечение хронических и острых болезней органов пищеварения.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 11.10.2015
  

• Лейкозы

  Лейкозы — многочисленные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. Продолжительность заболевания, этиология и патогенез. Причины острых и хронических лейкозов, клиническая картина, лечение и применение антибиотиков.
  
  реферат [25,2 K], добавлен 17.09.2009
  

• Клиника и диагностика периодонтита

  Классификация периодонтитов. Этиология этого заболевания, его клиническая характеристика. Описание различных форм и видов, распространение гнойного экссудата из периодонта. Диференционная диагностика острых и обостренных хронических периодонтитов.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 21.12.2013
  

• Понятие о критериях эффективности и безопасности лекарственной терапии

  Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.
  
  презентация [129,3 K], добавлен 15.11.2015
  

• Биохимические показатели при острых и хронических анемиях

  Основные сведения об эритропоэзе. Патогенетическая классификация анемий. Изменение биохимических показателей при анемиях. Определение скорости оседания эритроцитов, уровня гемоглобина, цветового показателя крови, гематокрита и количества лейкоцитов.
  
  курсовая работа [62,8 K], добавлен 18.07.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам