Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.43 - пульмонология

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья

Бабанов Сергей Анатольевич

Самара 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сиротко Илья Иванович

доктор медицинских наук Кузьмин Александр Захарович

доктор медицинских наук, профессор Степанищева Лариса Александровна

Ведущая организация НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г.Самара, проспект К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А.

Общая характеристика работы

диагностика легкое бронхит профилактика

Актуальность проблемы. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача - сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т.,2007). По заключению академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007). Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е.И., 2003; Визель А.А., с соавт, 2004; GOLD, 2006).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и СР РФ, академика РАМН А.Г.Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек.

Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Сиротко И.И., 2001; Сухов В.М., 2002; Лотков В.С., 2006; Осипов Ю.А., 2007; Косарев В.В., Жестков А.В., 2007). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, в регионе распространенность ХОБЛ составила 1761,0 в 2004 году, 1866,5 в 2005 году и 1933,1 в 2006 году на 100 тысяч населения.

В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович М.М., Игнатьев В.А., 2002; Чучалин А.Г., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., 2003). В то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствовали своевременному выявлению этого заболевания, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности заболевания в Российской Федерации.

Важно отметить, что особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей, связанная с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы. К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006).

При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах смертности трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной природы.

Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов А.Н., 2005; Calverley P.M.A., Koulouris N.G., 2005). Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции; среди эндогенных - врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении.

По данным А.Г.Чучалина (2005) и Р.М. Хаитова (2006), на течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции гуморальных медиаторов воспаления. Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1998; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 2005; Степанищева Л.А., 2005; Овчинникова Е.А., 2006) и, безусловно, требуют уточнения. Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделирования бронхов при заболеваниях легких различной этиологии. Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения реологических свойств мокроты, морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации бронхиального дерева патогенными микроорганизмами (Wang Z. et al., 2003; Цветкова О.А., Колосова К.Ю., 2007).

Те немногие работы, которые анализируют проблемы эпидемиологии ХОБЛ и дают оценку механизмов возникновения и развития заболевания, отличаются крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов патогенеза заболевания, отсутствуют работы по оценке распространенности и факторов риска развития заболевания с позиций клинической эпидемиологии и научно-доказательной медицины, кроме того, не проводилось исследований по изучению распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в экологических и климатических условиях крупного промышленного центра Среднего Поволжья.

Несмотря на принятую Правительством Российской Федерации Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки (1997) и Федеральный закон об ограничении курения табака (№87-ФЗ от 21 июня 2001 года), указывающих на необходимость и важность профилактических мероприятий, не проводятся исследования поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний, осуществления контроля за табачной зависимостью, изучение социальных, демографических, ментальных особенностей табачной зависимости не проводится.

Применяемые методы оценки иммунного статуса при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии не в полной мере отвечают возрастающим требованиям клинической практики, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента бронхиальной обструкции - прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирова-ние при длительном наблюдении за пациентом (Гельцер Б.И., 2002; Гринштейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2005; Chen Y., Jin W., Hardegen N., et al.,2003; Hoogendoorn M. et al., 2005; Mannino D., 2005).

Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ и профессиональных болезней легких, механизмов их проградиентного течения, эта проблема далека от своего разрешения. Остаются недостаточно исследованными особенности течения хронических обструктивных процессов на ранних стадиях заболевания (Жестков А.В., 2000; Махонько М.Н., 2006). Не изучены иммунологические критерии тяжелой степени ХОБЛ и хронического бронхита от воздействия пылевых и химических промышленных аэрозолей, отсутствуют биологические маркеры - критерии индивидуального прогноза состояния пациента при данной патологии.

Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система оценки дефектов иммунной системы, возникающих в условиях воздействия факторов окружающей среды. Очевидна необходимость более углубленных иммунологических обследований больных обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методов клинической иммунологии (Ярилин А.А., 2007; Zielinski J., 2002).

Ограниченные сведения об эпидемиологии, факторах риска, клинико-иммунологических, функциональных особенностях хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики и профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития ХОБЛ, не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни.

Цель исследования: разработка комплексной программы ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на основе анализа распространенности, наиболее значимых факторов риска, выявления особенностей иммунопатогенеза и вклада в него различных гуморальных и клеточных факторов.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи исследования:

1. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья (на модели города Самара) на основе проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования репрезентативных групп населения. Оценить вышеуказанный метод исследования с точки зрения его информативности для формирования контингента диспансерного наблюдения пациентов с ХОБЛ.

2. Проанализировать роль поведенческих, бытовых, антропогенных и наследственных факторов в развитии ХОБЛ.

3. Определить распространенность и социально-демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья. Оценить тенденции формирования табачной зависимости как среди взрослого населения, так и среди медицинских работников.

4. Выявить особенности внешнего дыхания при воздействии различных аэрополлютантов (табачного дыма, фиброгенных и химических аэрозолей).

5. Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокиновый профиль при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.

6. Обосновать патогенетически и апробировать применение иммунологических методов для диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких.

7. Проанализировать клинико-иммунологические, функциональные и бронхоскопические особенности ХОБЛ и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии.

8. Отобрать на основании комплексного анализа проведенных исследований иммунологические тесты для профессионального отбора и ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм работающих.

Научная новизна работы

Впервые изучена распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на модели города Самары. На основе методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины изучены факторы риска возникновения хронической обструктивной болезни легких, определен относительный риск и его этиологическая доля в возникновении данной патологии.

Впервые изучена распространенность и социально-демографическая характеристика табакокурения среди взрослого населения в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, проанализированы тенденции формирования табачной зависимости как среди городского населения, так и среди медицинских работников.

Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию вентиляционных нарушений, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Впервые проведена оценка показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при различной степени тяжести хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.

Определены иммунологические маркеры начальных стадий и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Доказана роль провоспалительных цитокинов в формировании воспалительного процесса слизистой бронхов при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии.

Впервые в профпатологии и пульмонологии установлены иммунологические критерии диагностики хронического бронхита токсико-химической этиологии, определяющиеся на основе комплексного анализа показателей иммунного статуса.

Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии.

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов данного исследования заключается в оптимизации системы ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

В результате проведенного исследования установлены особенности эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких и ее ведущих факторов риска в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, особенности табачной зависимости среди взрослого городского населения и ее роль в формировании ХОБЛ. Предложены технологии популяционного подхода по отказу от курения, основанные на опережающей профилактике табачной зависимости среди медицинских работников, как «модельной группы» по образу жизни для остального населения.

На основании полученных данных определены иммунологические критерии, характерные для ранних стадий развития заболевания и прогнозирования тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких, что позволяет оптимизировать диагностический поиск.

Разработана программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

Безопасность, доступность и высокая информативность иммунологических методов позволяют использовать их в качестве диагностических тестов и рекомендовать для введения в практику периодических медицинских осмотров рабочих на производствах, связанных с воздействием промышленных аэрозолей пылевой и химической природы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья - городе Самара коррелирует с возрастом пациентов, наличием табачной зависимости, ее интенсивностью, экологическими факторами.

2. Приоритетными факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются мужской пол, табакокурение, частые острые респираторные заболевания, заболевания верхних дыхательных путей, уровень образования, семейное положение, злоупотребление алкоголем, проживание в экологически неблагоприятном районе.

3. Распространенность табакокурения среди взрослого городского населения зависит от возрастно-половых различий, социального и семейного статуса.

4. Биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при хронической обструктивной болезни легких являются фагоцитарная активность лейкоцитов, уровни фибронектина, ИЛ-8, и ФНОб. Тяжесть и индивидуальный прогноз состояния пациента при хронической обструктивной болезни легких определяется степенью выраженности иммунологических нарушений - дефекта клеточных факторов иммунитета и дисбаланса цитокинового профиля.

5. Иммунологическая характеристика хронического бронхита токсико-химической этиологии определяется повышением уровня лейкоцитов, лимфоцитов, снижением уровней клеточных факторов иммунитета, СD3+, СD4+, СD16+, СD25+, СD95+ клеток, повышением содержания СD8+, СD19+, снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, активности миелопероксидазы, уровней фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, снижением ИЛ-4, ИЛ-8, ИФНг, ИЛ1б, ИЛ-1в, ФНОб.

6. Оценка клинико-иммунологических, функциональных и бронхоскопических особенностей хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, позволяет рекомендовать включить в приказ №90 МЗ и СР «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14.03.1996г. в перечни профессиональных заболеваний диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей (ХОБЛ профессионального генеза).

Апробация работы

Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999), 9, 11, 12-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001, 2002), научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов 2000, 2001), Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения» (Самара, 2000), 5-м и 7-м Международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001, 2003), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001), Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001), Седьмом межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» (Самара, 2001).

Результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции «Культура и образование» (Самара, 2002), Всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999-2006), Третьем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), 25-м Межрегиональном съезде врачей «Управление качеством медицинской помощи через новации», посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005), Первом Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Самарской областной клинической больницы №2 (Самара, 2007), на 17-м Ежегодном Конгрессе Европейского респираторного сообщества (Стокгольм, 2007).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 85 печатных работ, в том числе 30 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 88 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных исследований, представленных в 5 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 466 источников из них 268 авторов на русском языке и 198 иностранных источников.

Внедрение в практику:

Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе кафедр профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии при проведении практических занятий у студентов и чтении лекций для врачей, проходящих последипломное образование в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», используются на кафедрах факультетской терапии и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ» при проведении практических занятий и чтении лекций курсантам факультета подготовки врачей и слушателям факультета послевузовского и дополнительного образования.

Методы и алгоритмы диагностического исследования, использованные в работе, применяются для ранней диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в профпатологическом отделении и отделении аллергологии и пульмонологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», терапевтическом и поликлиническом отделении ММУ «Городская больница №7», терапевтическом отделении ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самара. «Программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита» используется в работе поликлинического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», при проведении обследования работающих в контакте с фиброгенными аэрозолями на предприятиях Самарской области (МУЗ «Городская больница №3» г.Сызрани).

Разработано «Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа» (Патент РФ №42174 от 27.11.2004 года), позволяющее упростить проведение данной процедуры. Разработано «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (Патент РФ №45609 от 27.05.2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения внешнего дыхания.

Опубликовано 2 учебно-методических пособия, рекомендованных к изданию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов РФ «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита» (2004), «Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика)» (2006).

Изданы 3 информационных письма, утвержденных на заседании коллегии Министерства здравоохранения Самарской области «Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких» (протокол №1 от 09.02.2006 года), «Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких» (протокол №3 от 01.06.2006 года), «Прогнозирование развития профессионального бронхита на основе иммунологических и функциональных методов исследования» (протокол №3 от 01.06.2006 года).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на базе кафедр профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Для проведения исследований использованы клинические базы ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», ММУ «Городская больница №7», ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самары, профпатологическое отделение и отделение аллергологии и пульмонологии и ЦНИЛ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

На первом этапе исследования для изучения распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья нами была сформирована случайная выборка взрослого населения Кировского и Красноглинского районов города Самары, прикрепленного к поликлиническим отделениям ММУ «Медико-санитарная часть №5» (Кировский район) и ММУ «Городская больница №7» (Красноглинский район). Экологическую обстановку в Кировском районе формируют такие крупные промышленные предприятия, как ОАО «Самарский металлургический завод», ОАО «Самарский завод «Экран», ОАО «Моторостроитель», Самарская и Безымянская ТЭЦ, ОАО «Авиакор», ОАО «Металлист». При проведении работы эти районы города были отнесены к «экологически неблагополучным». Благополучны в экологическом отношении территория Волжского склона и прилегающие к ней микрорайоны (Красноглинский район). В этом районе кроме ОАО «СНТК имени Н.Д.Кузнецова» (конструкторское бюро) отсутствуют крупные промышленные предприятия и магистрали городского значения. Эти территории города хорошо аэрируются и имеют хорошее озеленение. При проведении клинико-эпидемиологического исследования эти участки города были отнесены к «экологически благополучным»

На эпидемиологическом этапе прошли обследование 2063 человек (903 мужчины и 1160 женщин) в четырех возрастных группах: 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше (планировалось обследовать 2800 человек по 350 человек в каждой возрастно-половой группе, то есть отклик составил 73,68%). Обследованная выборка составила 2,78% от прикрепленного населения в возрасте старше 15 лет. Распространенность и социально-демографические аспекты табакокурения, кроме лиц данных возрастных групп, были изучены у 170 юношей и 226 девушек в возрасте 15-19 лет, и 199 юношей и 273 девушек в возрасте 20-29 лет (планировалось обследовать 350 человек в каждой возрастно-половой группе, то есть отклик составил 62,0%).

Проведено изучение эпидемиологии табакокурения среди врачей, проходивших тематическое усовершенствование по специальности «профпатология» в ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Анкета была предложена 373 врачам, из них было заполнено 360 анкет (отклик 96,5%). Изучена распространенность табакокурения среди 652 студентов (263 юношей и 389 девушек) старших курсов лечебного, педиатрического, фармацевтического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Анкета была предложена 700 студентам (300 юношей и 400 девушек), было заполнено - отклик 93,14%. Возраст врачей колебался от 28 до 57 лет, возраст студентов от 21 года до 24 лет. Эпидемиологические аспекты табакококурения исследованы у 78 медицинских сестер различных лечебных учреждений города Самары (роздано для заполнения 90 анкет) - отклик 86,67%. Возраст медицинских сестер колебался от 23 до 35 лет.

Изучено состояние внешнего дыхания у курящих лиц - 32 человека, контактирующих по роду производственной деятельности с малофиброгенными аэрозолями (известняко-доломитовая пыль) - 29 человек, контактирующих с трикрезолом - 21 человек, контактирующих с хлорированными углеводородами - 33 человека.

Для решения поставленных задач и цели исследования на клиническом этапе работы проведены комплексные клинико-иммунологические и функциональные обследования 155 человек с различными формами патологии легких - хронической обструктивной болезнью легких легкого, средне-тяжелого, тяжелого течения, хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и 65 человек контрольной группы.

1 группу составили 24 человека с легкой степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких;

2 группа - 27 человек со среднетяжелым течением хронической обструктивной болезни легких;

3 группа - 25 человек с тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких;

4 группа - 42 человека со второй стадией хронического пылевого бронхита;

5 группа - 37 человек с хроническим бронхитом токсико-химической этиологии.

В 6 группу - контрольную - вошли 65 человек - доноры ГУЗ «Самарская областная станция переливания крови» - работники промышленных предприятий и учреждений, не имевших в процессе работы контакта с профессиональными вредностями, без признаков поражения органов дыхания и иммунной системы, по данным комплексного обследования признанные здоровыми.

Возрастно-половая характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Нозологическая характеристика обследованных

Группа	Клинический диагноз	Возраст Хср±S	Количество обследованных
			Всего	Мужчины	Женщины
1 группа	Хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение	39,8±2,4	24	19	5
2 группа	Хроническая обструктивная болезнь легких, средне-тяжелое течение	46,4±2,1	27	20	3
3 группа	Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение	48,8±1,6	25	21	4
4 группа	Хронический пылевой бронхит, вторая стадия	50,1±1,9	42	38	4
5 группа	Хронический бронхит токсико-химической этиологии	47,3±2,0	37	35	8
6 группа	Контрольная группа (здоровые доноры)	48,4±8,1	65	56	9
Всего	47,8±1,8	220	189	31

Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» устанавливался на основании критериев, изложенных в программе «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» GOLD (2003) и клинических рекомендациях по пульмонологии, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом (Чучалин А.Г., 2005): анамнез - наличие/отсутствие хронических респираторных симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности), данные объективного исследования - жесткое дыхание, наличие или отсутствие сухих хрипов, снижение показателя FEF1/FVC менее 70%. Для исключения бронхиальной астмы проводили исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком (беротек), прирост FEV1 на 12% и более расценивался как обратимая обструкция.

Диагноз профессионального заболевания органов дыхания устанавливался в соответствии со «Списком профессиональных заболеваний», утвержденным Приказом № 90 МЗ и СР РФ от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», современной классификацией, на основании данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, клинико-функционального, иммунологического и рентгенологического обследования.

Для выявления истинной распространенности ХОБЛ при проведении эпидемиологического исследования был разработан стандартизированный опросник на основании анкеты Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel, 1993). Разработанная анкета учитывала особенности как эпидемиологического, так и социологического исследования (Ядов В.А., 1996).

Анкета содержала паспортную часть, а также вопросы о жалобах со стороны респираторной системы; частоты, длительности, интенсивности табакокурения; наследственной предрасположенности к заболеваниям легких; перенесенным бронхолегочным и общесоматическим заболеваниям; районе проживания; профессиональном анамнезе; частоте употребления алкоголя. Все пациенты с респираторными жалобами были подвергнуты углубленному клинико-функциональному обследованию.

Стандартная рентгенография органов грудной полости проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П.,1993).

Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе “Custo Vit” (Германия) с оценкой скоростных показателей форсированного выдоха: FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC, и MEF75%VC в соответствии с нормативами Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel, 1993). Методом форсированных осцилляций определялось вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) (Лотков В.С., 2000). При изучении функции внешнего дыхания использовали разработанное нами «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (Патент на полезную модель №45609 от 27.05.2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения внешнего дыхания у обследуемых.

Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа FB-3C “Olumpus”(Япония) под местной анестезией (1%-й раствор лидокаина). Визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева проводилась согласно критериям В.А.Герасина (1981). Диагностический бронхоальвеолярный лаваж и его цитологический анализ выполняли с учетом рекомендаций Европейского респираторного сообщества (Balbi B., Bason C., Balleari E.,et al., 1998). При проведении исследования использовали разработанное нами «Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа» (Патент на полезную модель № 42174 от 27.11.2004 года), позволяющее облегчить и стандартизировать проведение исследования.

Показатели иммунного статуса определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ и ГНЦ Института иммунологии ФМБА (Ройт А., 2001; Хаитов Р.М., 2001). Методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр Институт иммунологии ФМБА). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD95+ маркеры, а также HLA-DR+ лимфоцитов. Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток (Dahl R., 1993).

Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия) (Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F., 1965). Для оценки состояния нейтрофилов периферической крови использовали латекс производства Института биологического приборостроения (Россия), устанавливали процент клеток, фагоцитирующих частицы. Гемолитическую активность комплемента СН50 и миелопероксидазы определяли с помощью стандартных реакций. Уровни цитокинов ИЛ-1б, ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОб, ИФНг, общего IgE и фибронектина в сыворотке крови определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Концентрацию общего IgE в сыворотке крови пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс (Швейцария) и НПФ Хема (Москва, Россия).

Идентификация бактериальной флоры в мокроте при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии осуществлялась с использованием микробиологических методов (бактериоскопическое, бактериологическое исследование мокроты) (Биргер М.О., 1982). Забор первичного материала осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года.

Для обработки численного материала использовались математические методы: дескриптивная статистика, факторный, дисперсионный, дискри-минантный, корреляционный и кластерный анализы (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994; Айвазян С.А., Мхитарян В.С., 1998; Морозов Ю.В., 2004; Afifi A.A., Asen S.P., 1984; Motulsky H., 1995). Достоверность различий определялась при помощи непараметрического U-критерия Манн-Уитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена. Обработка полученных данных проводилась с использованием статистических пакетов "Biostat" (Гланц С., 1999) и "Statistica" фирмы "StatSoft" (США) (Реброва О.Ю.,2005; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 2006).

Для оценки степени обусловленности хронической обструктивной болезни легких тем или иным фактором риска определялся относительный риск (relative risk) развития заболевания и его этиологическая доля в развитии заболевания (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.,1998; Башарова Г.Р., 2000; Никифорова Г.А., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали достаточно высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких среди населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья - города Самара. В общей выборке ХОБЛ была выявлена у 14,49% из числа 2063 обследованных мужчин и женщин, без разделения по полу ( в 30-39 лет - 10,76%, в 40-49 лет - 10,89%, в 50-59 лет - 15,88%, в 60 лет и старше - 21,30%).

Хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 18,72% из 903 обследованных мужчин и у 11,21% женщин из 1160 обследованных (р<0,001).

Среди мужчин 30-39 лет распространенность хронической обструктивной болезни легких составляет 12,18%, 40-49 лет - 14,41%, 50-59 лет - 21,37% (р>0,05), в 60 лет и старше увеличиваясь до 28,72% (р>0,05).

В возрастной группе 30-39 лет хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 9,63% женщин (р<0,05), 40-49 лет - 7,97% (р>0,05), в группах среди женщин 50-59 лет и 60 лет и старше распространенность ХОБЛ составила 11,69% и 15, 89%.

Интересен тот факт, что при анализе респираторного анамнеза обследованных установлено, что из числа лиц с установленным нами в ходе эпидемиологического исследования диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких» 31 человек (2 человека в возрастной группе 40-49 лет, 8 человек в возрастной группе 50-59 лет, 21 человек в возрастной группе 60 лет и старше) состояли на диспансерном учете с заболеванием дыхательной системы (диагнозы «Хронический обструктивный бронхит», «Хроническая обструктивная болезнь легких»). При этом все случаи ранее установленных диагнозов относились к средне-тяжелому и тяжелому течению заболевания. Лица с ранее установленным диагнозом составляют 1,5% от общей выборки обследованных нами лиц, или 10,37% от числа лиц с установленным диагнозом ХОБЛ в ходе эпидемиологического исследования. Это свидетельствуют о том, что наблюдается ярко выраженная гиподиагностика хронической обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе, и регистрируются, как правило, только случаи со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ.

Таблица 2. Распространенность хронической обструктивной болезни легких среди мужчин и женщин

Возрастные группы	Мужчины	Женщины	Общая выборка
	Всего	ХОБЛ, абс	ХОБЛ, %	Всего	ХОБЛ, абс	ХОБЛ,%	Всего	ХОБЛ, абс	ХОБЛ,%
30-39 лет	238	29	12,18	301	29	9,63	539	58	10,76
40-49 лет	229	33	14,41	276	22	7,97*	505	55	10,89
50-59 лет	248	53	21,37	325	38	11,69**	573	91	15,88
60 лет и старше	188	54	28,72	258	41	15,89**	446	95	21,30
Всего	903	169	18,72	1160	130	11,21***	2063	299	14,49

Примечание. Достоверность различий (одна звездочка - р<0,05; две - р<0,01; три - р<0,001) указана в сравнении с соответствующей возрастной группой у мужчин

Среди курящих мужчин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 32,04%, среди некурящих в 6,22%, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих в 5,15 раз выше (RR=5,1511, EF=80,59%).

В общей выборке обследованных женщин ХОБЛ выявлена в 22,83% среди курящих и в 9,78% среди некурящих, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих женщин в 2,33 раза выше (RR=2,3344, EF=57,16%).

Также интересна зависимость распространенности хронической обструктивной болезни легких от интенсивности табакокурения. Среди мужчин, выкуривающих до 10 сигарет в сутки, процент больных ХОБЛ составляет 22,43%, мужчины, выкуривающие 10-20 сигарет в сутки, болеют ХОБЛ значительно чаще - 34,35%, среди мужчин, выкуривающих более 20 сигарет в сутки, ХОБЛ встречается в большем проценте случаев - 37,0%. Среди женщин, выкуривающих в сутки до 10 сигарет, ХОБЛ выявлена в 18,18%, среди выкуривающих 10-20 сигарет ХОБЛ встречается в 24,0%.

Представляет интерес факт зависимости распространенности ХОБЛ от уровня образования человека, который предопределяет уровень санитарной культуры и распространенность в популяции различных вредных привычек, в том числе и табакокурения, провоцирующих развитие респираторной симптоматики. Хроническая обструктивная болезнь легких встречается среди мужчин с незаконченным средним образованием в 31,16% случаев, среди мужчин со средним и средне-специальным образованием - в 18,59%, среди мужчин с высшим образованием - в 10,81%.

Среди женщин с незаконченным средним образованием ХОБЛ выявлена в 23,92% случаев, среди женщин со средним образованием - в 6,02%, среди женщин с высшим образованием - в 3,26% случаев.

ХОБЛ диагностирована в 31,93% среди мужчин с семейным анамнезом по заболеваниям легких и в 16,71% среди мужчин без семейного анамнеза (р<0,05), то есть относительный риск развития заболевания отягощенной наследственности по заболеваниям легких в 1,91 раза выше (RR=1,9108, EF=47,67%).

В популяции обследованных женщин ХОБЛ встречается в 22,13%, среди женщин с семейным анамнезом по заболеваниям легких, и в 8,30% среди женщин без отягощенной наследственности по заболеваниям легких (р<0,05), то есть относительный риск развития хронической обструктивной болезни легких в 2,67 раза выше среди женщин с семейным анамнезом по хроническим заболеваниям легких (RR=2,6662, EF=62,50%).

Мы можем согласиться с мнением А.В.Жесткова (2000) о том, что любые этиологические факторы риска хронической обструктивной болезни легких (фиброгенные аэрозоли, табакокурение) оказывают свое действие на фоне имеющейся наследственной предрасположенности, проявляющейся в большей чувствительности слизистой оболочки бронхов к аэрополлютантам, снижении местной иммунологической реактивности, способствующей бактериальному инфицированию и возникновению инфекционно зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких.

Среди мужчин относительный риск развития ХОБЛ выше в 2,91 раза среди лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей против их не имеющих (распространенность ХОБЛ 35,43% и 12,17% соответственно) (RR=2,9113, EF=65,65%). Среди женщин относительный риск развития ХОБЛ в 2,71 раза выше среди лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей, среди которых она встречается в 19,06% против 7,01% среди женщин без заболеваний верхних дыхательных путей (RR=2,7189, EF=63,22%). Повышенная распространенность ХОБЛ при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, по всей видимости, связана с тем, что при хроническом тонзиллите, который является очагом хронической инфекции, облегчается проникновение инфекции в бронхиальное дерево, а при хроническом рините происходит нарушение обезвреживания микроорганизмов, пылевых и химических аэрозолей в верхних дыхательных путях.

Среди мужчин, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, относительный риск развития ХОБЛ в 1,99 раза выше, а среди женщин в 2,02 раза выше, чем среди редко болеющих острыми респираторными заболеваниями.

Среди обследованных мужчин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 13,33% случаев у проживающих в экологически благоприятном Красноглинском районе и в 23,72% - проживающих в экологически неблагоприятном Кировском районе (р<0,05). Таким образом, относительный риск развития ХОБЛ среди мужчин, проживающих в экологически неблагоприятном районе, в 1,77 раза выше (RR=1,7794, EF=43,80%).

В женской популяции ХОБЛ выявлена в 9,04% среди проживающих в экологически благоприятном Красноглинском районе и в 13,11% среди проживающих в экологически неблагоприятном Кировском районе (р<0,05). Таким образом, относительный риск развития хронической обструктивной болезни легких среди женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе, в 1,45 раза выше (RR=1,4502, EF=31,10%). По сводным данным территориального управления Роспотребнадзора и результатам замеров Приволжского центра мониторинга состояния окружающей среды, среди вредных веществ, оказывающих наибольшее влияние на бронхолегочную систему, в Кировском районе можно выделить превышение ПДК сернистого ангидрида, окиси углерода и азота, летучих органических смесей, аммиака, хлористого водорода, сажи, фтористых соединений, формальдегида, фенола, ацетона, бензина. Выбросы в атмосферу в Красноглинском районе города характеризовались меньшим количеством и суммарной концентрацией вредных веществ. В основном преобладали летучие органические смеси, пары бензина, хлористый водород и сажа в концентрациях на уровне и ниже ПДК.

Мы можем согласиться с мнением Г.Б.Федосеева (1995) и Т.Ю.Левашовой (2000), что повышенное содержание в атмосферном воздухе пылевых аэрозолей, сернистого газа, окислов азота и других вредных веществ в концентрациях, превышающих ПДК вызывает транзиторное повышение реактивности бронхов, бронхоконстрикцию, и поэтому проживание на загрязненных территориях можно расценивать как фактор риска развития заболеваний органов дыхания.

Среди всех обследованных мужчин хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована в 15,38% среди мужчин, состоящих в браке, и в 31,42% - среди одиноких, то есть относительный риск возникновения и развития ХОБЛ среди мужчин в 2,04 раза выше среди одиноких. (RR=2,0429, EF=51,05%).

Среди обследованных женщин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 8,52% среди состоящих в браке и в 15,38% среди одиноких, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди одиноких женщин выше в 1,81 раза (RR=1,8072, EF=44,67%).

В общей выборке мужчин относительный риск развития ХОБЛ в 1,32 раза выше среди употребляющих избыточные количества алкоголя (RR=1,3178, EF=24,12%), чем среди употребляющих умеренные количества алкоголя (распространенность ХОБЛ - 23,26% и 17,65% соответственно). Такая же ситуация наблюдается и среди женщин: хроническая обструктивная болезнь легких встречается в 1,19 раза чаще среди злоупотребляющих алкоголем - 13,21% (RR=1,1998, EF=16,65%), чем среди употребляющих умеренные количества алкоголя- 11,01%.

Данные проведенного исследования показывают, что популяционная распространенность хронической обструктивной болезни легких в Самаре, крупном промышленном центре Среднего Поволжья, согласуется с данными о распространенности ХОБЛ в других крупных промышленных центрах Российской Федерации и несколько ниже, чем в более урбанизированных, с более развитым промышленным производством Европейских странах, и ниже, чем в популяциях промышленных рабочих.

При анализе состояния системы внешнего дыхания у длительно курящих, лиц, имеющих производственный контакт с малофиброгенными аэрозолями (известняково-доломитовая пыль), трикрезолом, хлорированными углеводородами, выявлено, что эти аэрополлютанты приводят к нарушению функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Эти изменения, протекающие по типу дистального бронхита, носят доклинический характер и наиболее выражены у курящих. Наиболее информативными маркерами респираторного неблагополучия являются изменения таких показателей как FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC, MEF75%VC и ВДС, что доказывает необходимость регистрации кривой «поток-обьем» форсированного выдоха с определения данных показателей при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров на предприятиях машиностроительной и химической промышленности, при диспансерном наблюдении длительно курящих лиц.

Результаты проведенного исследования показали достаточно высокую распространенность табакурения во всех возрастных группах у мужчин и в меньшей степени - среди женщин. В популяции обследованных мужчин доля курящих составила в возрасте 15-19 лет 42,94%, увеличиваясь до 59,29% в 20-29 лет (р<0,01), достигая максимума в 30-39 лет - 62,18%.

В более старших возрастных группах количество курящих уменьшается. Так в возрасте 40-49 лет количество курильщиков достоверно уменьшилось до 52,40% (р<0,05), в возрасте 50-59 лет до 41,13% (р<0,05), составив 35,64% в 60 лет и старше. В общей выборке, по нашим данным, курят мужчин 49,37%, курили ранее 22,80%, никогда не курили 27,83%. Среди женщин распространенность табакокурения в возрасте 15-19 лет составила 15,04%, увеличиваясь до максимума в 20-29 лет - 27,11% (р<0,01). В более старших возрастных группах распространенность табакокурения среди женщин снижается, составляя в возрасте 30-39 лет 22,92%, в 40-49 лет - 9,06% (р<0,001), в 50-59 лет - 6,15% и 5,04% в возрасте 60 лет и старше. При этом в общей выборке женщин курение распространено в 14,17% случаев, курили ранее 8,86%, и никогда не курили 76,97% женщин.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1. Распространенность табакокурения среди мужчин с незаконченным средним, средним, средне-специальным и высшим образованием, %

При этом довольно высокий процент курящих женщин в возрастных группах 15-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет можно связать как с большей эмансипацией этих поколений женщин, так и с эффектом агрессивной рекламы табачных компаний, адресованной молодежной среде.

Среди всех обследованных мужчин количество малокурящих составляет 30,10%, число злостных курильщиков - 18,31%. Доля умеренных курильщиков является самой многочисленной среди обследованных мужчин - 51,59%. Среди женщин интенсивность курения была меньшей, больше всего было выявлено лиц, выкуривающих до 10 сигарет в сутки - 55,74%, количество умеренно курящих составило 36,17% , количество злостных курильщиков - 8,09%.

В общей выборке обследованных мужчин из 344 человек с незаконченным средним образованием курят 59,30%, из 487 со средним и средне-специальным образованием - 50,10%, из 441 человек с высшим образованием - 40,81%. Достоверность различий в количестве курящих между мужчинами с незаконченным средним и лицами со средним, а также высшим образованием велика (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Количество курящих мужчин со средним, средне-специальным образованием также значимо больше, чем среди мужчин с высшим образованием (р<0,01).

Среди обследованных женщин из 575 человек с незаконченным средним образованием курят 18,61%, из 619 человек со средним и средне-специальным образованием - 13,73%, из 465 женщин с высшим образованием - 9,25%. Достоверность различий в распространенности табакокурения между женщинами с незаконченным средним, с одной стороны, и женщинами со средним, средне-специальным, а также высшим образованием велика (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Достоверность различий в количестве курящих между женщинами со средним, средне-специальным с одной стороны и высшим с другой стороны менее значима (р<0,05).

Результаты нашего исследования доказывают, что наибольшая распространенность курения выявлена среди лиц с незаконченным средним образованием, а также средним и средне-специальным. Данное обстоятельство, на наш взгляд, можно связать с тем, что низкий образовательный статус ведет к соответствующей низкой социальной культуре, и, тем самым, не позволяет в полной мере осознать вред и опасность табакокурения; кроме того, по всей видимости, сама социальная среда у лиц с незаконченным средним и разновидностями среднего образования предрасполагает к данному пагубному пристрастию.

Размещено на http://www.allbest.ru/

...