Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Ранняя диагностика и лечение острой сердечной недостаточности во время кардиохирургических операций

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Кричевский Лев Анатольевич

Москва - 2008



Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ерёменко Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Михаил Григорьевич

доктор медицинских наук Никифоров Юрий Владимирович

Ведущее учреждение: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится ________2008 г. в ___ч на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ФГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» по адресу 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН»

Автореферат диссертации разослан «_____»______________2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Оперативные вмешательства в условиях искусственного кровообращения остаются наиболее эффективным методом лечения, обеспечивающим благоприятные отдаленные результаты, прогноз и качество жизни больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты [Акишбая М.О., 2006; Бокерия Л.А. с соавт., 2007; Кочуркова Е.Г. с соавт., 2007; Семеновский М.Л. с соавт., 2006; Cook D.J. et al., 2006; Eagle K.A., Guyton R.A. et al., 2004]. Вместе с тем, фактором, ухудшающим ближайшие результаты реваскуляризации миокарда и/или протезирования аортального клапана остается клинически значимая сердечная недостаточность, осложняющая постперфузионный и ранний послеоперационный период [Cook D.J. et al., 2006; Eagle K.A., Guyton R.A. et al., 2004]. Сердечная недостаточность является ведущей причиной (до 80% наблюдений) госпитальной летальности [Mьller M. et al., 2002]. Даже при благоприятном исходе лечения это осложнение существенно удлиняет период интенсивной терапии и увеличивает экономические затраты на интенсивную терапию кардиохирургических больных [Constantinides V.A. et al., 2006; Hein O.V. et al., 2006; Rady M.Y., Ryan T., 1999; Wang D.T. et al., 1999].

Важнейшими факторами риска острой сердечной недостаточности при кардиохирургических операциях у рассматриваемых категорий больных являются ишемия и/или гипертрофия миокарда [Яворовский А.Г., 2005; Skarvan K. et al., 1999; London M.J. et al., 2006]. Предсуществующая ишемия в ранние сроки после реваскуляризации сердечной мышцы становится причиной выраженных реперфузионных изменений - феномен «оглушенности» миокарда с резким нарушением его функции [Шумаков В.И., Остроумов Е.Н., 2003; Bax J.J. et al., 2004; Heusch G. et al., 2005]. Гипертрофия миокарда левого желудочка в полной мере сохраняет своё неблагоприятное значение даже после эффективной коррекции внутрисердечной гемодинамики у пациентов со стенозом устья аорты [Джангулян Н.Г. с соавт., 2006; Cook D.J. et al., 2006; Kirkeby-Garstad I. et al., 2004]. Для больных с ишемизированным и/или гипертрофированным миокардом во время операций с искусственным кровообращением характерен ряд общих патологических сдвигов в кардиомиоцитах, повышающих риск острой сердечной недостаточности [Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1965; Меерсон Ф.З., 1968, 1978]. Кроме того, ишемическая болезнь сердца часто развивается у пациентов с гипертрофированным миокардом [Klingbeil A.U. et al., 2004; Sharma A.M. et al., 2004; Wolf-Maier K. et al., 2003], а гипертрофия миокарда всегда сопровождается его ишемией [Меерсон Ф.З., 1968, 1978]. Наконец, стенотическое поражение аортального клапана нередко сочетается с атеросклерозом коронарных артерий [Акишбая М.О., 2006; Бокерия Л.А. с соавт., 2007; Cook D.J. et al., 2006].

Поэтому крайне необходимым представляется совершенствование мер периоперационной клинико-инструментальной оценки функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца или у больных со стенозом устья аорты. Кроме того, не разработаны принципы прогнозирования ранней дисфункции оперированного сердца в рассматриваемой клинической ситуации.

Обязательным условием благоприятного исхода кардиохирургических операций является своевременная и эффективная терапия гемодинамических расстройств [Яворовский А.Г., 2005; Levy J.H. et al., 2006; Shanewise J.S. et al., 2006]. Однако выбор оптимальной лечебной тактики при сердечной недостаточности у больных с ишемизированным и/или гипертрофированным миокардом представляет сложную и далёкую от окончательного решения клиническую задачу [Яворовский А.Г., 2005; Kirkeby-Garstad I. et al., 2004; London M.J. et al., 2006].

Постоянно разрабатывают и внедряют новые лекарственные средства для фармакологической коррекции миокардиальной дисфункции [Лобачёва Г.В. с соавт., 2007; Яворовский А.Г., 2005; Dupuis J.Y. et al., 1992; Prielipp R.C. et al., 1993; Siirila-Waris K. et al., 2005]. Альтернативным подходом к лечебной тактике при острой сердечной недостаточности является поиск показателей, патологические сдвиги которых подлежат первоочередной коррекции («цель-ориентированная» терапия сердечной дисфункции) [Pцlцnen P. et al., 2000]. Однако четкие критерии выбора таких параметров отсутствуют.

В настоящее время с позиций доказательной медицины не вызывает сомнений, что поиск «целевых» показателей должен базироваться на статистическом анализе результатов комплексного обследования больных. В ходе такого обследования выявляют предикторы течения сердечной недостаточности [Hutfless R. et al., 2004; Kazanegra R. et al., 2001]. Очевидно, что при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением в основу статистического анализа должны быть положены данные максимально расширенного интраоперационного гемодинамического мониторинга. Тем не менее, подобная методология в кардиоанестезиологии не реализована.

Таким образом, совершенствование мониторинга кровообращения и выработку новых алгоритмов интраоперационной интенсивной терапии сердечной дисфункции следует рассматривать как единую проблему. Решение этой проблемы крайне необходимо для повышения эффективности кардиохирургического лечения больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты.

Изложенное определило актуальность темы исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: Повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением у больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты путем совершенствования ранней диагностики, прогнозирования и патогенетически обоснованной интенсивной терапии острой сердечной недостаточности в постперфузионный период.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Оптимизировать мониторинг кровообращения путём внедрения интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии и изучить её возможности для ранней диагностики дисфункции оперированного сердца.

2. Исследовать предикторы дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда на основе анализа данных предоперационного и предперфузионного обследования.

3. Изучить возможность ранней диагностики острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда на основе выявления предикторов неблагоприятного клинического течения этого осложнения.

4. Повысить эффективность лечения острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда на основе оптимизированного гемодинамического мониторинга.

5. Исследовать информативность показателей стандартного и оптимизированного гемодинамического мониторинга для прогнозирования синдрома низкого сердечного выброса после коррекции аортального стеноза и для выбора оптимальной тактики лечения этого осложнения.

6. Изучить значимость предоперационного уровня неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа в прогнозировании функции сердца после реваскуляризации миокарда и после коррекции аортального стеноза.

Научная новизна. Выполнен анализ результатов предоперационного обследования, оптимизированного гемодинамического мониторинга и клинических данных, полученных с применением интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии и лабораторного контроля предоперационного уровня неактивной части предшественника B-типа натрийуретического пепетида. Реализованный подход позволил на новом методологическом уровне решить проблему диагностики и патогенетически обоснованной терапии острой сердечной недостаточности, осложняющей операции реваскуляризации миокарда или коррекции аортального стеноза. Полученные данные позволили объективно охарактеризовать механизмы расстройств кровообращения во время кардиохирургических операций с искусственным кровообращением у больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты. Впервые детально изучена информативность различных показателей чреспищеводной эхокардиографии, как компонента анестезиологического мониторинга, в зависимости от исходной патологии, тяжести состояния больных и этапа оперативного вмешательства.

Выявлены предикторы дисфункции оперированного сердца после реваскуляризации миокарда или коррекции аортального стеноза в условиях искусственного кровообращения. На основе совместного анализа результатов предоперационного обследования, клинических данных и показателей интраоперационного гемодинамического мониторинга сформированы многофакторные статистические модели, детерминирующие риск острой сердечной недостаточности и её длительность после операций реваскуляризации миокарда. Обоснованы пути ранней диагностики острой сердечной недостаточности путём регистрации наиболее информативных показателей традиционного инвазивного мониторинга кровообращения и чреспищеводной эхокардиографии. Установлено, что после реваскуляризации миокарда наиболее значимым предиктором послеоперационного состояния гемодинамики является эхокардиографическая фракция изгнания левого желудочка.

Впервые научно обоснован методический подход к коррекции сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда на основе поддержания прогностически благоприятного уровня фракции изгнания левого желудочка, сердечного индекса и давления заклинивания лёгочной артерии. Разработанный лечебный алгоритм обеспечил оптимизацию транспорта кислорода в постперфузионный период и значительно ускорил темп восстановления функции оперированного сердца.

Впервые с помощью чреспищеводной эхокардиографии выявлены механизмы синдрома низкого сердечного выброса (преимущественно систолическая или диастолическая левожелудочковая дисфункция) после коррекции аортального стеноза и научно обоснованы принципы дифференцированной интенсивной терапии этого осложнения.

Впервые в отечественной кардиоанестезиологии продемонстрирована прямая зависимость длительности симпатомиметической терапии, необходимой после реваскуляризации миокарда или протезирования аортального клапана, от дооперационного уровня неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида.

Практическая значимость. Научно обоснован и внедрён в практику алгоритм прогнозирования, ранней диагностики и патогенетически обоснованной коррекции острой сердечной недостаточности, осложняющей реваскуляризацию миокарда или операции по поводу стеноза устья аорты в условиях искусственного кровообращения. Выработаны чёткие практические рекомендации по оптимизации анестезиологического мониторинга и интенсивной терапии во время указанных оперативных вмешательств.

Внедрён в практику метод чреспищеводной эхокардиографии, как компонент анестезиологического мониторинга гемодинамики у больных, оперируемых с искусственным кровообращением. Разработаны принципы наиболее рационального ультразвукового контроля функции сердца на различных этапах оперативных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца или стенозом устья аорты при различной тяжести их исходного состояния. Продемонстрировано, что в рассматриваемых клинических ситуациях целесообразен эхокардиографический контроль размеров и фракции изгнания левого желудочка при трансгастральном расположении чреспищеводного датчика.

Установлены факторы риска дисфункции миокарда у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца. У этой категории пациентов предложены регрессионные уравнения, позволяющие в клинике прогнозировать развитие и особенности течения сердечной недостаточности после искусственного кровообращения. Обосновано раннее введение кардиотонических симпатомиметиков под ультразвуковым контролем фракции изгнания левого желудочка после реваскуляризации миокарда.

Описаны эхокардиографические критерии, позволяющие диагностировать вариант синдрома низкого сердечного выброса у больных, оперированных по поводу стеноза устья аорты. Продемонстрирована эффективность сипатомиметической терапии при систолической дисфункции левого желудочка после протезирования аортального клапана. Установлена возможность коррекции левожелудочковой диастолической дисфункции с помощью бета-адреноблокирующих лекарственных средств.

Обоснована целесообразность включения в комплекс предоперационного обследования кардиохирургических больных определения содержания в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида. Установлена степень повышения этого лабораторного показателя, указывающая на высокую вероятность длительной симпатоиметической терапии в послеоперационный период: при ишемической болезни сердца - более 800 пг/мл, при стенозе устья аорты - более 3000 пг/мл. стеноз сердечный аортальный

Реализация результатов работы.

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ». Практические рекомендации по оптимизации диагностики и интенсивной терапии сердечной недостаточности при кардиохирургических вмешательствах могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на:

1. X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г.Москва, 13 ноября 2004 г.

2. Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». г.Москва, 5 октября 2005 г.

3. Беломорском симпозиуме, Архангельск, 23 июня, 2005 г.

4. Второй всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». Анапа, 29 сентября 2005 г.

5. Конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 5 октября 2005 г.

6. Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН., 15 мая 2005 г.

7. XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 24 октября 2005 г.

8. VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта 2006 года.

9. X Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Москва 14 мая 2006 г.

10. XXI Съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов, Италия, Венеция, 28 мая 2006 г. (EACTA-2006).

11. XXII Съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов, Польша, Краков, 10 июня 2007 г. (EACTA-2007).

12. XXIII Съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных анестезиологов, Турция, Анталья, 13 июня 2008 г. (EACTA-2008).

13. Научной конференции клинических подразделений ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» 06 июня 2008 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 11 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 51 работы отечественных и 630 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на 353 страницах, содержит 70 таблиц и иллюстрирована 69 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследованные больные и выполненные операции. В исследование включили 303 больных (мужчин - 272, женщин - 31) в возрасте 56,4±0,6 лет, оперированных с искусственным кровообращением (ИК) в клинике ФГУ НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ в 2003-2008 г.г. Показаниями к хирургическому лечению были ИБС и/или пороки аортального клапана с преобладанием стеноза.

Для изучения различных аспектов диагностической и прогностической значимости параметров исходного состояния и интраоперационной ЦГД обследовали 203 больных, оперированных по поводу ИБС (табл. 1). Проспективное обследование проводили, регистрируя гемодинамические показатели на следующих этапах: 1) кожный разрез; 2) стернотомия; 3) перикардотомия; 4) окончание ИК; 5) ушивание перикарда; 6) конец операции. У 37 обследованных с низким сердечным выбросом (СИ<2,5 л/мин/м²) в постперфузионный период и/или осложнённым течением (применение ВАБК или смерть от ОСН; n=24) послеоперационного периода данные волюметрии правого желудочка (ПЖ) и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхо-КГ) были зарегистрированы только в конце операции.

Для оценки эффективности различных вариантов лечебной тактики в постперфузионный период проспективно обследовали 46 больных ИБС (табл. 1).



Таблица 1.. Показатели исходного состояния и особенности выполненных операций у больных ИБС.

Группы обследованных Показатели	Больные, у которых оценивали прогностическую значимость параметров	Больные, у которых оценивали эффективность различных вариантов терапии после ИК
Пол (м / ж)	190 / 13	46 / 0
Возраст, лет	51,2±0,6	55,4±1
ФК NYHA	3,3±0,04	3,3±0,06
ИКДОЛЖ, мл/м2	75±1,5	74±2,5
ИКСОЛЖ, мл/м2	36±1,3	35±2,2
ФИЛЖ до операции, %	54,6±0,8	55±1,3
E/А трансмитральный	0,94±0,03	0,88±0,04
ТМЖП, см	1,17±0,01	1,18±0,02
ТЗСЛЖ, см	1,11±0,01	1,1±0,02
Пережатие аорты, мин	75±3,3	78±3,9
ИК, мин	121±3,1	129±5,5
Количество шунтов	3,4±0,1	3,1±0,1
РАЛЖ, n (%)	33 (18,3%)	0

Характеристика больных, оперированных в связи со стенозом устья аорты. Критерием включения больных в проводимое исследование было наличие порока аортального клапана с преобладанием стеноза: систолический градиент на аортальном клапане не менее 40 мм рт.ст., отсутствие значимой (2 степени или более) регургитации в левый желудочек (ЛЖ). Причинами поражения аортального клапана были ревматизм (n=27), врождённый порок сердца (n=5) или атеросклероз (n=22). Показатели исходного состояния больных, включая данные стандартного эхокардиографического обследования, и особенности выполненных операций представлены в таблице 2.



Таблица 2. Показатели исходного состояния и особенности выполненных операций у больных со стенозом устья аорты.

Пол (м / ж)	36/18
Возраст, лет	59,7±1,5
ФК NYHA	3,3±0,09
ИКДОЛЖ, мл/м2	82±3,6
ИКСОЛЖ, мл/м2	39±3,2
ФИЛЖ до операции, %	55,7±1,9
ТМЖП, см	1,67±0,04
ТЗСЛЖ, см	1,55±0,04
Пиковый градиент на аортальном клапане, мм рт.ст.	86±3,9
Пережатие аорты, мин	85±4,5
ИК, мин	118±6,4

Анестезиологическое и реаниматологическое пособие, искусственное кровообращение. Все пациенты были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии с ИВЛ. Для индукции общей анестезии использовали дробное введение мидазолама и/или пропофола, фентанила в общепринятых дозировках. Миорелаксацию обеспечивали векурония бромидом или рокурония бромидом. Поддержание общей анестезии осуществляли фентанилом, пропофолом или одним из ингаляционных анестетиков: изофлураном или севофлураном (0,7-1,5 минимальной альвеолярной концентрации). Искусственное кровообращение проводили с помощью аппаратов Stockert (фирма Stockert Ins., Германия). Поддерживали перфузионный индекс 2,4-2,5 л/мин/м², среднее артериальное давление 60-80 мм рт. ст. и содержание гемоглобина в крови не менее 75 г/л, температуру - 33-36^о С. Для кардиоплегической защиты миокарда в большинстве наблюдений (67%) использовали кровяную кардиоплегию, реже (33%) растворы «Консол» или «Кустодиол».

Стандартный мониторинг кровообращения. Электрокардиографический мониторинг в периоперационный период проводили в трёх стандартных и пятом грудном отведениях. Использовали прямое измерение показателей давления в магистральных сосудах и полостях сердца. Артериальное давление (АД) определяли инвазивным способом после катетеризации лучевой и бедренной артерий. Через интрадьюсерную систему 8F устанавливали «плавающий» катетер типа Swan-Ganz. С помощью модульных мониторных систем Agilent M1167A (Philips) регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС); АД (систолическое, диастолическое, среднее); давление в правом предсердии (ДПП); давление легочной артерии (ДЛА - систолическое, диастолическое и среднее); давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА). Вычисляли коронарные перфузионные градиенты (КПГ), характеризующие условия для коронарной перфузии:

КПГ1=АД д.-ДЗЛА; КПГ2=АД д.-ДПП; КПГ3=АДс.-ДЛА с.

Определяли показатели, косвенно характеризующие потребность миокарда в кислороде: «Двойное произведение» (Rate Pressure Product: RPP=АДс.ЧСС), Тройной индекс (ТИ=АДс.ДЗЛАЧСС). Для непрерывного контроля СИ и волюметрии ПЖ применяли тепловую термодилюцию. Вычисляли следующие показатели: cердечный индекс (СИ), индекс ударного объёма (ИУО), индекс конечно-диастолического объёма ПЖ (ИКДОПЖ), индекс конечно-систолического объёма ПЖ (ИКСОПЖ), индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), индекс общего лёгочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС), индекс ударной работы ЛЖ (ИУРЛЖ), индекс ударной работы ПЖ (ИУРПЖ), насосный коэффициент ЛЖ (НКЛЖ), насосный коэффициент ПЖ (НКПЖ), индекс конечно-диастолического комплайнса ПЖ (ИКДКПЖ).

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхо-КГ). Интраоперационное эхокардиографическое обследование сердца выполняли с помощью ультразвукового аппарата Sonos Agilent 5500 и мультиплановых ультразвуковых чреспищеводных датчиков Omni 2 и Omni 3 (Philips). Использовали два варианта визуализации сердца: стандартная визуализация - на уровне левого предсердия, трансгастральная визуализация - при перемещении датчика из пищевода в желудок. При стандартной визуализации сердца большинство показателей регистрировали в позиции «с аортой по длинной оси», объёмы ЛЖ определяли методом Simpson. Проводили допплерографию предсердножелудочковых диастолических потоков, рассчитывали отношение пиковых скоростей ранней (E - «early») и предсердной (A - «atrial») фаз наполнения желудочков сердца (E/A), а также предсердный вклад (ПВ) в их наполнение. Оценивали диастолическую функцию желудочков сердца, используя общепринятые критерии: 1) Нормальная диастолическая функция: E/A>1, ПВ<50%; 2) Умеренная диастолическая дисфункция: E/A<1, ПВ>50%; 3) Выраженная диастолическая дисфункция: E/A>2, ПВ<30% («псевдонормальный» предсердножелудочковый поток).

В трансгастральной позиции визуализировали ЛЖ «по короткой оси». Для характеристики его функции определяли следующие показатели: индекс конечно-диастолической площади ЛЖ (ИКДПЛЖ), индекс конечно-систолической площади ЛЖ (ИКСПЛЖ), фракция изгнания ЛЖ, рассчитанная в трансгастральной позиции по изменению площади ЛЖ (ФИЛЖ_ТГ):

ФИЛЖ_ТГ=100(ИКДПЛЖ-ИКСПЛЖ)/ИКДПЛЖ,

индекс конечно-диастолического комплайнса ЛЖ, расчитанный по его конечно-диастолической площади в трансгастральной позиции (ИКДКЛЖ_ТГ):

ИКДКЛЖ_ТГ=ИКДПЛЖ/ДЗЛА,

постнагрузка ЛЖ (ПНЛЖ): ПНЛЖ=АДс.R/ТСЛЖ, (R - средний радиус ЛЖ в трансгастральной позиции (см), ТСЛЖ - средняя толщина стенки ЛЖ (см)). R определяли как среднее арифметическое продольного и поперечного радиусов ЛЖ, ТСЛЖ - как среднее арифметическое толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ).

Стандартное лабораторное обследование включало контроль общеклинических параметров и показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния (автоматические газоанализаторы AVL или ABL 705 (Radiometer))

Определение уровня nt-proBNP. У 43 больных ИБС и 19 пациентов со стенозом устья аорты определяли предоперационный уровень nt-proBNP. Пробы крови (5 мл) брали перед индукцией общей анестезии из центрального венозного катетера без добавления антикоагулянтов. Непосредственно после взятия образцы крови центрифугировали в режиме 5000 об/мин - 10 мин для получения плазмы. Концентрацию nt-proBNP в плазме определяли методом электрохемилюминисценции (Elescys^®, фирма Roche).

Статистический анализ. Данные проводимого исследования архивировали с помощью коммерческой программы Microsoft Excel. Для представления данных и их межгруппового сравнения вычисляли средние арифметические величины (М) и ошибки средних (m). Достоверность межгрупповых различий и связей исследуемых параметров оценивали по t-критерию Стьюдента. Вероятность более 95% (p<0,05) считали статистически значимой. Парную линейную корреляцию осуществляли, рассчитывая коэффициент корреляции (r), степень достоверности связи (p). Для оценки значимости и направленности влияния нескольких показателей (зависимые переменные X) на какой-либо параметр (независимая переменная Y) использовали множественную линейную регрессию. Достоверность множественного регрессионного уравнения определяли в соответствии с уровнем значимости (p) критерия F (Фишера). Для оценки прогностической эффективности модели рассчитывали коэффициент аппроксимации (R²). Прогнозирование считали возможным при R²>0,6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Прогнозирование дисфункции сердца после ревкуляризации миокарда по данным предоперационного и предперфузионного обследования. Выполнили поиск предоперационных и предперфузионных предикторов острой сердечной недостаточности (ОСН), развивающейся при окончании ИК и в ранний послеоперационный период. Для интегральной оценки постперфузионной функции сердца использовали данные стандартного гемодинамического мониторинга. Критериями сердечной дисфункции считали следующие [Shanewise J.S. et al., 2006]: 1) СИ<2,5 л/мин/м²; 2) ДПП>10 мм рт.ст.; 3) ДЗЛА>15 мм рт.ст.; 4) Cуммарная дозировка допамина и/или добутамина > 5 мкг/кг/мин; 5) Потребность в других симпатомиметиках (адреналин, норадреналин). Для оценки длительности возникшей сердечной дисфункции регистрировали продолжительность инотропной терапии после операции. Введение инотропных препаратов в течение 35 ч и более считали длительным.

Частота ОСН при окончании ИК, в соответствии с приведёнными выше критериями, составила 40,5%. Продолжительность послеоперационной инотропной терапии, потребовавшейся для эффективной стабилизации ЦГД, была равна 28,8±2,9 ч. Длительная (35 ч и более) послеоперационная инотропная поддержка потребовалась у 31,3 % больных. С помощью корреляционного и множественного линейного регрессионного анализа оценивали прогностическое значение следующих параметров предоперационного состояния и выполненных вмешательств: пол, возраст, ФК по NYHA, ИКДОЛЖ, ИКСОЛЖ, ФИЛЖ, E/A трансмитрального потока, толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ, количество шунтированных артерий, длительность ИК и пережатия аорты. Установили, что ни один из традиционных показателей не оказался достоверным предиктором (p>0,05) ранней постперфузионной сердечной дисфункции или длительности послеоперационной инотропной терапии.

Таким образом, выполненный анализ не обнаружил детерминирующего влияния показателей исходного состояния и особенностей операций на развитие и продолжительность постперфузионной ОСН. Вместе с тем, прогностические свойства показателей могут иметь нелинейный пороговый характер. В этой связи дополнительно изучили прогностическую способность наиболее распространённого в кардиохирургиии показателя исходной функции сердца - ФИЛЖ. Летальность от ОСН в ранний послеоперационный период в группе больных с удовлетворительной исходной ФИЛЖ (50% и более, n=70) составила 1,4%, в группе со сниженной ФИЛЖ (менее 50%, n=56) - 5,3% (p>0,05).

В связи с неэффективностью медикаментозной инотропной терапии, использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК) у 2,8% больных с удовлетворительной исходной ФИЛЖ и у 8,9% обследованных со сниженным уровнем этого показателя (p>0,05). Среди пациентов с удовлетворительной ФИЛЖ, ОСН при окончании ИК отметили у 28,6% обследованных (n=20). Среди оперированных с исходной ФИЛЖ<50 % значимо (p<0,05) чаще - у 55,4% (n=31). Введение симпатомиметических кардиотоников, требовавшихся в послеоперационный период для стабилизации ЦГД, имело тенденцию (p=0,073) к большей продолжительности в группе со сниженной исходной ФИЛЖ, по сравнению с остальными: 22,7±3,9 и 34,6±5,2 ч. Частота случаев длительной (35 ч и более) инотропной терапии была достоверно (p<0,05) ниже у больных с удовлетворительной исходной ФИЛЖ, по сравнению с остальными: 18,6% и 43,1% соответственно.

Дальнейший поиск показателей риска постперфузионной дисфункции сердца проводили отдельно у пациентов с удовлетворительной (50% и более, 1-я группа) или сниженной (менее 50%, 2-я группа) исходной ФИЛЖ. Исследовали как показатели исходного состояния, так и предперфузионной центральной гемодинамики (ЦГД). Статистический анализ проводили по ретроспективной схеме, разделив каждую из групп на 2 подгруппы: А - неосложнённое окончание ИК, Б - ОСН при окончании ИК.

Пациенты с удовлетворительной исходной ФИЛЖ и ОСН, развившейся при окончании ИК, характеризовались достоверно (p<0,05) более пожилым возрастом (58,1±1,5 и 53,8±1,3 лет), меньшим ИКСОЛЖ (22,2±0,9 и 25±1,2 мл/м²) и бьльшими ТМЖП (1,29±0,04 и 1,18±0,03 см) и ТЗСЛЖ (1,19±0,03 и 1,1±0,02 см). Раннюю постперфузионную дисфункцию сердца отметили у всех оперированных лиц женского пола (n=7).

Далее изучали прогностическое значение обнаруженных при межгрупповом сравнении факторов риска ОСН с помощью множественного линейного регрессионного анализа. Использовали в качестве независимых переменных возможные предикторы, а в качестве зависимой переменной - прогнозируемые параметры ЦГД и кардиотонической терапии при окончании ИК. Неисчислимые показатели были представлены в баллах - пол: мужской - 0, женский - 1; функция сердца при окончании ИК: удовлетворительная - 0, ОСН - 1. Установили, что достоверными предикторами дисфункции сердца при окончании ИК были женский пол (p=0,003) и увеличение ТЗСЛЖ (p=0,013). Последнее оказалось также и единственным значимым (p=0,044) фактором риска повышения ДЗЛА в ранний постперфузионный период (табл. 3). Таким образом, среди показателей исходного состояния линейными предикторами ранней постперфузионной ОСН у больных с удовлетворительной (50% и более) исходной ФИЛЖ следует считать увеличение ТЗСЛЖ и женский пол.

Таблица 3. Значимость (p) прогностического влияния исследуемых показателей на функцию сердца при окончании ИК.

возможные предикторы (X)	прогнозируемые параметры (Y), этап 4
	функция сердца (Y1)	СИ (Y2)	ДЗЛА (Y3)	ДПП (Y4)	допамин+ добутамин (Y5)
возраст (X1)	0,071	0,811	0,08	0,210	0,853
пол (X2)	0,003 (+)	0,052	0,834	0,162	0,191
ИКСОЛЖ (X3)	0,156	0,121	0,234	0,768	0,877
ТМЖП (X4)	0,739	0,2	0,431	0,46	0,643
ТЗСЛЖ (X5)	0,013 (+)	0,255	0,044 (+)	0,064	0,519

Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

Соответствующие уравнения линейной регрессии выглядят следующим образом:

(1) Y1 = -1,6 + 0,53ЧX2 + 1,28ЧX5 (Значимость F = 0,000008; R² = 0,31)

(2) Y3 = 4,3 + 6,44ЧX5 (Значимость F = 0,048; R² = 0,11)

где Y1 - функция сердца при окончании ИК (баллы), Y3 - ДЗЛА (мм рт.ст.) при окончании ИК; X2 - пол (баллы), X5 - ТЗСЛЖ (см) (табл. 3)

Далее продолжили поиск показателей риска постперфузионной ОСН среди показателей ЦГД, зарегистрированных в предперфузионный период (табл. 4). При анализе исследованных показателей установили, что у больных подгруппы 1Б (ОСН при окончании ИК) после кожного разреза были значимо ниже СИ и ИУО, а также связанные с последним ИУРЛЖ и НКЛЖ. При этом ИОЛСС у этих пациентов был повышенным при отсутствии межгрупповых различий ДЛА. Удовлетворительную функцию сердца после ИК (подгруппа 1А) отметили у пациентов с более высокими показателями диастолических размеров ЛЖ и увеличенной, в связи с этим, левожелудочковой постнагрузкой в начале операции. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ: повышение ПВЛЖ, снижение параметров конечно-диастолической податливости - выявили у обследованных с последующей сердечной дисфункцией после ИК (подгруппа 1Б). Среди функциональных параметров ПЖ различались лишь зависимые от ИУО: ИУРПЖ и НКПЖ были закономерно выше в подгруппе 1А. Спектр факторов риска осложнённого ОСН окончания ИК, выявленных путём ретроспективного межгруппового сравнения, на этапе 3 (рассечение перикарда) имел определённые отличия. Отметили существенно повышенный уровень ДЗЛА, среднего и диастолического ДЛА, ЧСС в подгруппе 1Б. В этих же наблюдениях после перикардотомии регистрировали сниженные показатели систолических размеров ЛЖ. В то же время, такие параметры как СИ, ПВЛЖ и параметры функционального состояния ПЖ утеряли прогностическое значение на данном этапе вмешательства.

Таблица 4. ЦГД в предперфузионный период у больных ИБС с исходной ФИЛЖ>50%, удовлетворительной (1А) или нарушенной (1Б) функцией сердца при окончании ИК

Параметры	кожный разрез	перикардотомия
	1А	1Б	p	1А	1Б	p
АД с., мм рт.ст.	127±2,9	127±3,3	0,976	118±2,5	119±3,8	0,792
АД ср., мм рт.ст.	91±2	90±2,8	0,743	82±2	84±2,9	0,533
АД д., мм рт.ст.	72±1,7	73±2,6	0,708	64±1,6	66±2,4	0,537
ДЛА с., мм рт.ст.	22±0,7	22±0,7	0,988	21±0,6	23±0,7	0,165
ДЛА ср., мм рт.ст.	16±0,5	16±0,6	0,453	15±0,5	17±0,5	0,033
ДЛА д., мм рт.ст.	12±0,5	13±0,5	0,235	11±0,5	12±0,5	0,034
ДЗЛА, мм рт.ст.	8,5±0,4	8,9±0,5	0,526	7,7±0,4	8,9±0,4	0,034
ДПП, мм рт.ст.	6,3±0,4	6,5±0,4	0,68	5,8±0,3	6,1±0,4	0,558
КПГ1, мм рт.ст.	64±1,6	67±2,5	0,78	56±1,5	57±2,3	0,832
КПГ2, мм рт.ст.	66±1,6	67±2,5	0,744	58±1,5	60±2,3	0,593
КПГ3, мм рт.ст.	106±2,8	106±3,2	0,989	97±2,2	97±3,6	0,969
СИ, л/мин/м2	2,5±0,1	2,2±0,1	0,019	2,5±0,07	2,4±0,1	0,217
ЧСС, мин-1	69±1,4	73±2,4	0,2	70±1,4	75±1,7	0,045
ИУО, мл/м2	36,9±1,3	30±1,2	<0,001	36,5±1,1	31,7±1,4	0,011
RPP, мм рт.ст.мин-1	8902±279	9307±403	0,411	8368±247	8961±345	0,168
ТИ, (мм рт.ст.)2мин-1	78696±5756	83703±6048	0,551	66602±4028	79755±5289	0,053
ИОПСС, дин/с/см5/м2	2842±108	3209±179	0,085	2487±89	2771±142	0,095
ИОЛСС, дин/с/см5/м2	235±9	287±18	0,013	250±10	296±19	0,038
ИУРЛЖ, гм-1Чм-2	41,8±2	30,7±2,3	<0,001	36,9±1,6	31,8±2	0,044
НКЛЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст.	4,8±0,3	3,9±0,4	0,044	5,3±0,3	3,7±0,3	<0,001
ИКДОЛЖ, мл/м2	59±2,7	49±2,8	0,014	54±2,8	45±1,8	0,01
ИКСОЛЖ, мл/м2	31±2	26±2,4	0,083	27±1,9	19±1,6	0,002
ИКДПЛЖ, см2/м2	9,2±0,5	7,6±0,4	0,009	8,9±0,4	7±0,3	0,001
ИКСПЛЖ, см2/м2	4,7±0,3	4,1±0,3	0,156	4,1±0,3	3±0,2	0,007
ФИЛЖS, %	46,7±2,1	47,9±3,1	0,753	49,8±2,1	56,1±3	0,092
ФИЛЖТГ, %	50,6±1,9	51,3±2,1	0,832	53,9±1,8	56,4±1,9	0,333
ПНЛЖ, мм рт.ст.	274±13	235±9,6	0,019	253±9,6	215±9,8	0,008
Е/А трансмитральный	1,08±0,05	1,11±0,09	0,728	1,02±0,04	1,01±0,1	0,917
ПВЛЖ, %	42,9±1,8	48,8±2,3	0,046	43,6±1,4	47,5±2,4	0,174
ИКДКЛЖS, мл/мм рт.ст./м2	7,8±0,5	5,7±0,4	0,003	8,2±0,7	5,6±0,4	0,002
ИКДКЛЖТГ, см2/мм рт.ст./м2	1,19±0,07	0,91±0,08	0,014	1,28±0,1	0,9±0,07	0,004
ИУРПЖ, гм-1Чм-2	4,8±0,3	3,7±0,3	0,021	4,8±0,3	4,7±0,3	0,776
НКПЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст.	1,2±0,2	0,73±0,12	0,044	1,26±0,19	0,98±0,2	0,261
ИКДОПЖ, мл/м2	115±4,9	105±6,6	0,229	112±4,5	114±8,5	0,825
ИКСОПЖ, мл/м2	79±4,6	77±7,8	0,803	75±4,1	81±7,4	0,54
ФИПЖ, %	34±1,5	31,3±1,9	0,259	33±1,3	31±1,8	0,278
ИКДКПЖ, мл/мм рт.ст./м2	27,7±3,5	22,3±5,1	0,398	28,7±3,7	25,6±4,5	0,601
Е/А транстрикусп.	1,12±0,05	1,19±0,06	0,325	1,1±0,06	1,05±0,1	0,608
ПВПЖ, %	45,7±1,5	45,7±2,1	0,992	47,9±1,3	49,1±2,3	0,634

С практической точки зрения целесообразно выделить гемодинамические факторы риска ранней постперфузионной сердечной недостаточности, обладающие стойким прогностическим значением в течение всего предперфузионного периода: ИУО, ИОЛСС, ИУРЛЖ и НКЛЖ, ИКДОЛЖ, ИКДПЛЖ, ИКДКЛЖ. При парной линейной корреляции обнаружили, что СИ после ИК был тесно и прямо зависим от исходного ИУО (r=0,91; p<0,001, рис. 1)

В рамках множественной линейной регрессионной модели достоверным (p<0,05) предиктором дисфункции сердца, в частности, низкого СИ после ИК был сниженный в начале операции ИУО. Значимыми факторами риска повышения ДЗЛА при завершении основного этапа вмешательства оказались исходно повышенный ИОЛСС и сниженный ИКДКЛЖТГ. Такие показатели, как ДПП и потребовавшиеся после ИК дозировки кардиотоников у больных с исходной удовлетворительной ФИЛЖ не имели достоверных предикторов в рамках многофакторной прогностической модели (табл. 5).

Рис. 1. Прямая тесная корреляция исходного ИУО и СИ после ИК у больных с удовлетворительной исходной ФИЛЖ: r = 0,91; p < 0,0001

Таблица 5. Значимость (p) и направленность прогностического влияния предикторов, выявленных в предперфузионный период, на функцию сердца при окончании ИК.

возможные предикторы (X, этап 1)	прогнозируемые параметры (Y), этап 4
	функция сердца (Y1)	СИ (Y2)	ДЗЛА (Y3)	ДПП (Y4)	допамин + добутамин (Y5)
ИУО (X1)	0,011 (-)	<0,00001	0,312	0,968	0,635
ИОЛСС (X2)	0,164	0,179	0,028 (+)	0,559	0,542
ИКДКЛЖТГ (X3)	0,192	0,669	0,049 (-)	0,752	0,112

Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

Проведённые вычисления показали, что среди всех показателей, описывающих функцию оперированного сердца при окончании ИК, три могут быть включены в соответствующие уравнения линейной регрессии - интегральный показатель функции сердца при окончании ИК (Y1), СИ (Y3) и ДЗЛА (Y3):



(3) Y1 = 0,71 - 0,013ЧX1 (Значимость F = 0,004; R² = 0,23)

(4) Y2 = 0,84 + 0,066ЧX1 (Значимость F < 0,000001; R² = 0,84)

(5) Y3 = 6 + 0,012ЧX2 - 0,22ЧX3 (Значимость F = 0,036; R² = 0,16)

где Y1 - функция сердца (баллы), Y2 - СИ (л/мин/м²), Y3 - ДЗЛА (мм рт.ст.) при окончании ИК; X1 - ИУО (мл/м²), X2 - ИОЛСС (дин/с/см⁵/м²), X3 - ИКДКЛЖТГ (см²/мм рт.ст./м²) на этапе «кожный разрез» (см. табл. 5).

птимизируя многофакторную прогностическую модель, объединили в её рамках все достоверные предикторы постперфузионной функции сердца, определённые как до, так и в начале операции. Однако сформированное уравнение не обеспечило необходимую точность прогнозирования (R²<0,6):

(6) Y = -0,39 + 0,53X1 + 0,91X2 - 0,01X3 (Значимость F < 0,0001; R² = 0,33)

где Y - функция сердца при окончании ИК (баллы), X1 - пол (баллы), X2 - ТЗСЛЖ (см), X3 - ИУО (мл/м²).

Далее, статистический анализ выполнили у больных ИБС со сниженной предоперационной ФИЛЖ (<50%). Среди показателей предоперационного состояния и особенностей выполненных операций у пациентов с последующей постперфузионной сердечной дисфункцией были значимо (p<0,05) меньше ТМЖП (1,05±0,02 и 1,16±0,02 см), продолжительнее - пережатие аорты (88,8±8,7 и 66,3±4,4 мин) и ИК (139,9±11 и 107±6,3 мин).

С помощью множественной линейной регрессии подтвердили, что уменьшение ТМЖП и пролонгированное пережатие аорты являются достоверными (p<0,05) предикторами ОСН после ИК, в частности снижения СИ и необходимости применения повышенных дозировок допамина и добутамина (табл. 6).



Таблица 6. Значимость (p) прогностического влияния предоперационных предикторов на функцию сердца при окончании ИК

возможные предикторы (X)	прогнозируемые параметры (Y), этап 4
	функция сердца (Y1)	СИ (Y2)	ДЗЛА (Y3)	ДПП (Y4)	допамин + добутамин (Y5)
ТМЖП (X1)	0,0003 (-)	0,011 (+)	0,951	0,304	0,049 (-)
Длительность пережатия аорты (X2)	0,0008 (+)	0,041 (-)	0,531	0,454	0,005 (+)

Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние

Полученные регрессионные уравнения приведены ниже:

(6) Y1 = 2,08 - 1,9ЧX1 + 0,007ЧX2 (Значимость F <0,0001; R² = 0,51)

(7) Y2 = 1,1 + 2,5ЧX1 - 0,007ЧX2 (Значимость F <0,007; R² = 0,28)

(8) Y5 = 9,8 - 6,3ЧX1 + 0,04ЧX2 (Значимость F <0,014; R² = 0,37)

где Y1 - функция сердца при окончании ИК (баллы), Y2 - CИ (л/мин/м²), Y5 - суммарная дозировка допамина и/или добутамина (мкг/кг/мин) при окончании ИК, X1 -ТМЖП (см), X2 - длительность пережатия аорты (мин)

Все сформированные множественные регрессионные модели оказались достоверными (значимость F < 0,05), однако уровень аппроксимации (R² < 0,6) не позволяет использовать их для точного прогнозирования.

Затем продолжили поиск факторов риска осложнённого сердечной дисфункцией окончания ИК в предперфузионный период (табл. 7).

Таблица 7. ЦГД в предперфузионный период у больных ИБС с исходной ФИЛЖ<50%, удовлетворительной (2А) или нарушенной (2Б) функцией сердца после ИК.

Параметры	кожный разрез	перикардотомия
	2А	2Б	p	2А	2Б	p
АД с., мм рт.ст.	122±4,1	124±3,8	0,73	115±2,6	113±3,2	0,566
АД ср., мм рт.ст.	89±3,1	91±2,1	0,496	79±2,4	79±2,6	0,831
АД д., мм рт.ст.	71±2,6	72±2,4	0,815	63±2,3	62±2,6	0,798
ДЛА с., мм рт.ст.	24±2	27±1,4	0,281	24±1,1	27±1,7	0,142
ДЛА ср., мм рт.ст.	18±1,5	19±1,2	0,668	17±0,8	19±1,2	0,232
ДЛА д., мм рт.ст.	14±1,2	14±1	0,642	12±0,7	13±1	0,381
ДЗЛА, мм рт.ст.	9,5±0,8	10,7±0,8	0,294	8,7±0,6	10,3±1	0,196
ДПП, мм рт.ст.	6,2±0,5	6,8±0,6	0,43	5,7±0,5	6,1±0,6	0,684
КПГ1, мм рт.ст.	61±2,3	61±2,6	0,918	54±2,2	51±3	0,525
КПГ2, мм рт.ст.	65±2,6	65±2,5	0,954	57±2,2	56±2,9	0,738
КПГ3, мм рт.ст.	98±3,5	98±3,6	0,887	91±2,2	86±3,6	0,205
СИ, л/мин/м2	2,6±0,14	2,1±0,15	0,022	2,7±0,14	2,3±0,11	0,015
ЧСС, мин-1	73±2,6	70±2,5	0,437	74±2,6	75±2,3	0,917
ИУО, мл/м2	35,3±1,8	30,7±2,2	0,121	38±1,9	31,4±2	0,023
RPP,мм рт.ст.мин-1	8937±476	8765±511	0,806	8551±370	8428±405	0,822
ТИ,(мм рт.ст.)2мин-1	89786±10796	95969±9813	0,673	76900±7492	85732±8542	0,441
ИОПСС, дин/с/см5/м2	2766±213	3445±211	0,029	2298±136	2681±183	0,112
ИОЛСС, дин/с/см5/м2	294±40	348±34	0,307	259±20	320±20	0,037
ИУРЛЖ, гм-1Чм-2	37,7±2,1	33,4±...

автореферат "Ранняя диагностика и лечение острой сердечной недостаточности во время кардиохирургических операций" скачать

Подобные документы

• Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности

  Этиопатогенез острого коронарного синдрома. Факторы, определяющие прогноз ОКС. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. Ограничение зоны ишемического повреждения. Рекомендации на амбулаторный этап. Диагностика при острой сердечной недостаточности.
  
  реферат [19,3 K], добавлен 10.01.2009
  

• Визуальная диагностика поражения аортального клапана

  Исследование характерных особенностей и симптоматики аортального стеноза. Электрокардиография, эхокардиография и рентгенография недостаточности аортального клапана. Сфигмография стеноза аортального клапана. Обзор признаков гипертрофии желудочков сердца.
  
  презентация [352,4 K], добавлен 21.12.2015
  

• Средства для лечения сердечной недостаточности

  Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.
  
  презентация [513,3 K], добавлен 17.05.2014
  

• Особенности лечения острой сердечной недостаточности

  Понятие и клинические признаки первые симптомы и этапы развития острой сердечной недостаточности, степень опасности данного заболевания для жизни больного. Особенности лечения заболевания на фоне гипертонического криза, тромбоэмболии, инфаркта миокарда.
  
  реферат [18,6 K], добавлен 29.04.2011
  

• Сестринский процес при острой сердечной недостаточности

  Основные причины острой сердечной недостаточности: заболевания сердца, гипертрофия миокарда, брадиаритмия, нарушение целостности клапанов или камер сердца, несердечные причины. Признаки и диагностика правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.
  
  презентация [911,8 K], добавлен 01.05.2015
  

• Аортальный стеноз

  Понятие аортального стеноза как сужения отверстия аорты за счет сращивания створок ее клапана. Классический симптомы и этиология. Виды аортального стеноза. Клиническая картина, патогенез и течение заболевания, особенности его диагностики и лечения.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 19.12.2013
  

• Патофизиологические механизмы острой почечной недостаточности

  Рассмотрение почечной недостаточности как синдрома, развивающегося в результате тяжелых нарушений почечных функций. Причины гипофильтрации и основные стадии острой формы заболевания. Клинические проявления патологии, диагностика и принципы лечения.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 13.05.2014
  

• Сужение отверстия аорты. Комбинированный аортальный порок

  Сущность, этиология, патоморфология, диагностика, течение, осложнения, лечение и профилактика аортального стеноза - сужения отверстия аорты. Общая характеристика и периферические признаки комбинированного аортального порока, особенности его выявления.
  
  реферат [128,9 K], добавлен 09.09.2010
  

• Основные синдромы в нефрологии

  Характеристика, клинические проявления, причины развития нефротического синдрома. Виды острой почечной недостаточности, её осложнения, профилактика и лечение. Патофизиология уремии и действие "уремических токсинов". Принципы и осложнения гемодиализа.
  
  презентация [21,5 K], добавлен 30.08.2013
  

• Сужение устья аорты и недостаточность трехстворчатого клапана

  Клинические признаки диагноза аортального стеноза, его этиология и лечение. Понятие и сущность недостаточности трехстворчатого клапана, ее этиология, симптоматология, диагностика, профилактика и лечение. Особенности профилактики рецидивов ревматизма.
  
  реферат [112,6 K], добавлен 07.05.2010
  

• Лечение острой дыхательной недостаточности

  Физиологические механизмы острой дыхательной недостаточности. Неотложная и плановая терапия, диагностика. Устранение физиологических механизмов дыхательной недостаточности. Лечение ее нозологической формы. Общетерапевтический уход, меры профилактики.
  
  презентация [342,1 K], добавлен 25.01.2014
  

• Кардиогеннный шок: причины, механизмы, патофизиологические стадии

  Механизмы, вызывающие кардиогенный шок: расстройство насосной функции сердечной мышцы, нарушения сердечного ритма, тампонада желудочков, массивная эмболия. Этиология возникновения заболевания. Классификация тяжести острой сердечной недостаточности.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 09.12.2015
  

• Лечение недостаточности аортального клапана. Пороки митрального клапана. Клиника и диагностика митрального стеноза

  Определение "аортальной" конфигурации сердца, увеличения левого желудочка и расширения восходящей аорты. Медикаментозное и хирургическое лечение. Анатомия и стеноз митрального клапана. Выбор характера оперативного вмешательства. Госпитальная летальность.
  
  реферат [15,2 K], добавлен 28.02.2009
  

• Острая сердечная недостаточность

  Причины возникновения острой сердечной недостаточности, основные симптомы. Причины сердечной астмы, отека легких, острой правожелудочковой недостаточности, их возможные последствия. Электрокардиография, рентгенография грудной клетки и эхокардиография.
  
  презентация [15,8 M], добавлен 05.03.2011
  

• Симптоматология, диагностика и принципы лечения острой и хронической почечной недостаточности

  Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки. Классификация хронической почечной недостаточности по А.А. Лопатину. Клинико-лабораторные признаки. Диагностика уремии, уремическая кома. Общие принципы профилактики.
  
  реферат [24,7 K], добавлен 25.03.2013
  

• Острая и хроническая почечная недостаточность

  Преренальные, ренальные и постренальные причины развития острой почечной недостаточности, её признаки. Обследование, неотложная помощь, диагностика и лечение острой почечной недостаточности. Симптомы и профилактика хронической почечной недостаточности.
  
  презентация [7,6 M], добавлен 29.01.2014
  

• Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

  Причины хронической сердечной недостаточности - синдрома, возникающего при наличии у человека систолической и (или) диастолической дисфункции. Сестринские вмешательства при хронической сердечной недостаточности, особенности ухода за пациентами.
  
  курсовая работа [541,5 K], добавлен 30.03.2019
  

• Выбор препаратов в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности

  Сущность и стадии хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения и лекарственных средств. Препараты "тройной терапии": сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики. Показания к применению антикоагулянтов и антиаритмических средств.
  
  презентация [65,5 K], добавлен 05.11.2013
  

• Острая почечная недостаточность. Лечение

  Основные причины возникновения острой почечной недостаточности. Интенсивная терапия преренальной олигоурии. Методы коррекции метаболизма при ОПН. Механизм и особенности проведения гемодиализа, противопоказания для данной процедуры и возможные осложнения.
  
  презентация [383,8 K], добавлен 25.01.2014
  

• Гинекологические заболевания

  Понятие и симптомы предменструального синдрома, его причины и лечение. Общая характеистика климактерического синдрома, причины и формы его проявления. Маточные кровотечения и опухоли как осложнения этого периода. Аспекты лечения в народной медицине.
  
  реферат [31,8 K], добавлен 16.01.2011
  

Другие документы, подобные "Ранняя диагностика и лечение острой сердечной недостаточности во время кардиохирургических операций"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам