Ранняя диагностика и лечение острой сердечной недостаточности во время кардиохирургических операций

Таблица 20. Изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики при назначении -блокаторов у больных АС в постперфузионный период.

Таким образом, -блокаторы являются эффективным средством оптимизации производителности сердца в постперфузионный период после коррекции стеноза устья аорты. Показаниями к такой лечебной мере следует считать уменьшение размеров ЛЖ при его визуализации в трансгастральной позиции на фоне повышенного ДЗЛА и низкого сердечного выброса. Можно полагать, что основным фармакодинамическим механизмом в данном случае является улучшение диастолической функции ЛЖ у больных с явными признаками нарушенного диастолического раслабления гипертрофированного миокарда.

Прогностическая значимость предоперационного уровня nt-proBNP у больных с ишемизированным и/или гипертрофированным миокардом. В ограниченной группе наблюдений (n=62) исследовали предоперационную концентрацию nt-proBNP, её зависимость от других традиционных показателей тяжести исходного состояния больных ИБС или стенозом устья аорты, а также прогностическую значимость. У 43 больных ИБС выявили достоверные, но слабо выраженные корреляционные взаимосвязи уровня nt-proBNP с эхокардиографическими параметрами: прямые с ИКДОЛЖ (r=0,39; p=0,01) и ИКСОЛЖ (r=0,37; p=0,015), обратную с ФИЛЖ (r=-0,33; p=0,033). У пациентов с длительной (> 35 ч) послеоперационой инотропной терапией (n=12) концентрация nt-proBNP была достоверно (p=0,03) выше, чем у остальных (n=31): 867±185 и 314±44 пг/мл. Зарегистрировали слабую (r=0,39), но достоверную (p=0,011) корреляционную зависимость длительности кардиотонической поддержки от исходного уровня nt-proBNP (рис. 6).

Рис. 6. Прямая слабая корреляция Рис. 7. Прямая тесная корреляция предоперационного уровня nt-proBNP и nt-proBNP и продолжительности длительности инотропной послеоперационной инотропной терапии терапии у больных ИБС: r = 0,39; p=0,011. у больных АС: r=0,78; p=0,000007

В группе (n=19) больных АС корреляционный анализ показал, что предоперационный уровень nt-proBNP был достоверно (p<0,05) связан с исходными эхокардиографическими показателями: ИКЖОЛЖ (r=0,51), ИКСОЛЖ (r=0,62), ФИЛЖ (r=-0,51). В группе обследованных только у трёх пациентов потребовалась длительная (более 35 ч) послеоперационная инотропная терапия. В этих наблюдениях регистрировали наибольшие (более 3000 пг/мл) значения nt-proBNP до операции: 3163, 4281 и 5014 пг/мл. Отметили прямую достоверную (p<0,001) тесную (r=0,78) корреляционную зависимость продолжительности инотропной терапии от предоперационной концентрации nt-proBNP в крови (рис. 7).

Таким образом, предоперационный уровень nt-proBNP явился достоверным предиктором длительности послеоперационной инотропной терапии в рассмотренных группах кардиохирургических больных. Необходимость пролонгированной (более 1,5 суток) послеоперационной инотропной терапии вероятна после реваскуляризации миокарда при исходном уровне nt-proBNP более 800 пг/мл, после коррекции аортального стеноза - при концентрации гормона более 3000 пг/мл.

ВЫВОДЫ

1. При операциях с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца или стеноза устья аорты чреспищеводная эхокардиография существенно расширяет возможности анестезиологического мониторинга кровообращения в ранней диагностике и прогнозировании острой сердечной недостаточности, а также в оценке эффективности лечебных мер, направленных на ее коррекцию. Информативность различных эхокардиографических показателей зависит от исходной патологии, тяжести состояния больных и этапа оперативного вмешательства.

2. По данным предоперационного и доперфузионного обследования возможно прогнозирование (коэффициент аппроксимации 0,73) острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 50%. Для этого в регрессионное уравнение следует включать эхокардиографическую толщину межжелудочковой перегородки, величину сердечного индекса, определенную методом термодилюции, и длительность пережатия аорты. У больных с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка 50% и более достоверными линейными предикторами сердечной дисфункции являются женский пол, увеличенные эхокардиографическая толщина задней стенки левого желудочка и общее легочное сосудистое сопротивление, сниженные ударный объем и конечно-диастолический комплайнс левого желудочка, определенный с использованием чреспищеводной эхокардиографии в трансгастральной позиции. Однако сформировать регрессионную модель для точного прогнозирования у этой категории больных не удалось.

3. Ранняя диагностика острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда существенно оптимизируется при использовании, наряду со стандартным гемодинамическим мониторингом, чреспищеводной эхокардиографии. Достоверными предикторами неблагоприятного течения этого осложнения (длительная инотропная терапия, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации, рефрактерная сердечная недостаточность) являются сниженная фракция изгнания левого желудочка (трансгастральная позиция ультразвукового датчика), уменьшенный сердечный индекс и повышенное давление заклинивания легочной артерии. Для прогнозирования (коэффициент аппроксимации 0,64) длительности послеоперационной инотропной терапии можно использовать регрессионное уравнение, включающее указанные предикторы. Потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации и риск рефрактерной сердечной недостаточности наиболее высоки у больных с постперфузионной фракцией изгнания левого желудочка менее 30%.

4. Совместный анализ гемодинамических параметров, являющихся достоверными предикторами тяжести и длительности сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда, позволяет оптимизировать интенсивную терапию этого осложнения. Поддержание эхокардиографической фракции изгнания левого желудочка, сердечного индекса и заклинивающего давления легочной артерии на прогностически благоприятном уровне обеспечивает улучшение транспорта кислорода и ускорение темпа восстановления функции оперированного сердца в 2,6 раза. Основой оптимизированной терапии является назначение симпатомиметических препаратов под ультразвуковым контролем уровня и динамики фракции изгнания левого желудочка.

5. Предикторами синдрома низкого сердечного выброса после коррекции аортального стеноза являются предперфузионное повышение систолического давления в легочной артерии и длительность пережатия аорты. Показатели чреспищеводной эхокардиографии при трансгастральной позиции датчика (фракция изгнания левого желудочка, индексы его конечно-систолической и диастолической площади) после искусственного кровообращения позволяют диагностировать варианты левожелудочковой дисфункции (преимущественно систолическая или диастолическая), требующей дифференцированных мер интенсивной терапии (соответственно, назначение симпатомиметических препаратов или бета-блокаторов).

6. Дооперационное содержание в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида является линейным предиктором длительности импатомиетической терапии после реваскуляризации миокарда или коррекции стеноза аортальног клапана. У больных ишемической болезнью сердца длительное (более 1,5 суток) использования инотропных препаратов вероятно при значениях этого лабораторного показателя более 800 пг/мл, а при стенозе устья аорты - более 3000 пг/мл.

Практические рекомендации

1. Целесообразно широкое внедрение чреспищеводной эхокардиографии как компонента анестезиологического мониторинга кровообращения при операциях с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца или стеноза устья аорты. Наряду со стандартной чреспищеводной визуализацией сердца следует использовать трансгастральную позицию датчика, которая обеспечивает эффективную оценку функции левого желудочка сердца. При выполнении исследования необходимо, прежде всего, мониторировать те эхокардиографические показатели, которые обладают наибольшей информативностью в конкретной клинической ситуации.

2. На основании данных предоперационного и предперфузионного обследования прогнозирование острой сердечной недостаточности (Y) после реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 50% возможно с помощью регрессионного уравнения:

Y = 2,53 - 1,69 толщина межжелудочковой перегородки (см) -

- 0,24 сердечный индекс (л/мин/м²) + 0,005 время пережатия аорты (мин).

Значение Y 0,5 и выше указывает на высокую вероятность острой сердечной недостаточности при окончании и после искусственного кровообращения.

3. У больных с фракцией изгнания левого желудочка 50% и выше на основании данных стандартного предоперационного и оптимизированного предперфузионного обследования уверенное прогнозирование сердечной дисфункции после реваскуляризации миокарда невозможно. Вместе с тем, следует учитывать, что риск острой сердечной недостаточности повышен у лиц женского пола, при утолщении задней стенки левого желудочка до 1,2±0,03 см, повышении индекса общего легочного сосудистого сопротивления до 287±18 дин/с/см⁵/м², снижении индекса ударного объема до 30±1,3 мл/м² и уменьшении индекса конечно-диастолического комплайнса левого желудочка до 0,9±0,08 см²/мм рт.ст./м².

4. Для ранней диагностики острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда целесообразно мониторировать эхокардиографическую фракцию изгнания левого желудочка (трансгастральная позиция), сердечный индекс и давление заклинивания лёгочной артерии, причём следует учитывать, что наиболее статистически значимым предиктором неблагоприятного течения этого осложнения является фракция изгнания левого желудочка. Для прогнозирования длительности послеоперационной инотропной терапии (Y) можно использовать регрессионное уравнение:

Y (ч) = 59,8+4,8Чдавление заклинивания лёгочной артерии (мм рт.ст.) --11,7Чсердечный индекс (л/мин/м²)-0,87Чфракция изгнания левого желудочка (%).

У больных со стойким снижением фракции изгнания левого желудочка до уровня менее 30% максимален риск рефрактерной сердечной недостаточности, что создает показания к активному использованию методов вспомогательного кровообращения.

5. Для оптимизации интенсивной терапии дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда целесообразно ориентироваться на гемодинамические параметры, имеющие достоверную предикторную значимость, определяющую клиническое течение этого осложнения. В первую очередь следует контролировать эхокардиографическую фракцию изгнания левого желудочка (трансгастральная позиция чреспищеводного датчика) и поддерживать значения показателя на уровне не менее 50% путем подбора необходимых дозировок симпатомиметических препаратов. При необходимости (снижение фракции изгнания левого желудочка) симпатомиметическую терапию необходимо начинать на этапе параллельного искусственного кровообращения. После нормализации эхокардиографического показателя и окончания искусственного кровообращения следует контролировать и корригировать по общепринятым показаниям сердечный индекс и давление заклинивания легочной артерии с помощью традиционных лечебных мер (волемическая нагрузка, вазодилататоры).

6. При выявлении у больных, перенесших коррекцию аортального стеноза, после искусственного кровообращения значений сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м² и давления заклинивания легочной артерии более 15 мм рт.ст. целесообразно выполнение эхокардиографического обследования с трансгастральным положением чреспищеводного датчика, что позволяет диагностировать вариант левожелудочковой дисфункции. При преимущественном нарушении систолической функции со снижением фракции изгнания левого желудочка до 44±5% в сочетание с увеличением индекса конечно-систолической площади до 6,3±1 см²/м² и индекса конечно-даистолической площади до 10±1,1 см²/м² необходимо назначение симпатомиметических препаратов в дозировках, обеспечивающих нормализацию сердечного индекса. Преимущественно диастолическая дисфункция левого желудочка, проявляющаяся уменьшением индекса конечно-диастолической площади до 7,5 см²/м² и менее требует назначения бета-блокаторов; при этом уменьшается давление заклинивания легочной артерии, что позволяет интенсифицировать инфузионную терапию.

7. В комплекс предоперационного обследования больных, которым планируют реваскуляризацию миокарда или коррекцию аортального стеноза в условиях искусстенного кровообращения целесообразно включать лабораторное определения содержания в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида, который является предиктором развития и клинического течения дисфункции оперированного сердца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б., Козлов И.А. Особенности интраоперационной дисфункции правого желудочка при протезировании аортального клапана. 27-30 ноября 2001 г., 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, М., 2001. - с.25.

2. Кричевский Л.А. Современные методы периоперационного инвазивного мониторинга насосной функции сердца. Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии», Геленджик, 2002. - с.25.

3. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б., Шумаков Д.В., Козлов И.А. Условия для коронарной перфузии и выраженность правожелудочковой дисфункции при операциях с искусственным кровообращением (ИК) у больных с легочной гипертензией. Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 2002. - с.216.

4. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б., Шумаков Д.В. Варианты правожелудочковой дисфункции и их интенсивная терапия во время операций с искусственным кровообращением (ИК). Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов , М., 2002. - с.216.

5. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б. Варианты правожелудочковой дисфункции, условия венечной перфузии и их коррекция при операциях на сердце. Сборник докладов и тезисов II съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов северо-запада Российской Федерации, Архангельск, 2003. - с.85.

6. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б. Функциональное состояние правого желудочка и его коррекция при операциях с искусственным кровообращением.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004, №1, с. 50-55.

7. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В., Попцов В.Н., Коростелёва Г.В., Магилевец В.М., Клыпа Т.В. Чреспищеводная эхокардиография при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением. Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 2004. - с.232.

8. Козлов И.А, Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Современный мониторинг гемодинамики и функции сердца во время кардиохирургических операций. Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», Анапа, 28-30 сентября 2005 г.//Вестник интенсивной терапии 2005, № 5, с 242-244.

9. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Современный мониторинг гемодинамики и функции сердца во время кардиохирургических операций. Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», М., 2005.- с.55.

10. Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. Современная концепция мониторинга гемодинамики в кардиоанестезиологии. Беломорский симпозиум, Сборник докладов, Архангельск, 2005. - с.16 - 18.

11. Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа натрийуретического пептида у кардиохирургических больных. Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». Анапа 28-30 сентября 2005 г.// Вестник интенсивной терапии, 2005, приложение № 5, с 45.

12. Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа натрийуретического пептида у кардиохирургических больных. Беломорский симпозиум. Сборник докладов, Архангельск, 2005. - с.93 - 94.

13. Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Оценка риска операций на сердце с помощью предшественника В-типа натрийуретического пептида. Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», М., 2005 - с.61.

14. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа натрийуретического пептида плазмы у кардиохирургических больных.//Бюллетень НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН. Том 6, № 3, май-июнь 2005 г. с.115.

15. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Диагностическое значение определения натрийуретического пептида (В-тип и его предшественник) у больных, оперированных с искусственным кровообращением.// Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Материалы XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 2005 г. Том 6, №5, с. 228.

16. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Биохимический мониторинг функции сердца в кардиоанестезиологии. Материалы VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта 2006 года. Новости анестезиологии и реаниматологии, М., 2006. - с.73-74.

17. Кричевский Л.А., Шумаков Д.В., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Завгородний В.Н., Козлов И.А. Диагностическое и прогностическое значение неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида при операциях с искусственным кровообращением.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006, № 1, с. 25-31.

18. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Козлов И.А. Сывороточный уровень короткоживущего В-типа натрийуретического пептида, как биохимический маркёр дисфункции миокарда во время операций с искусственным кровообращением. Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Материалы X Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных, 2006 г., Том 7, №3, с. 149.

19. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Чреспищеводная эхокардиография как метод анестезиологического мониторинга при кардиохирургических операциях и трансплантациях сердца.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006, № 4, с. 47-50.

20. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Лабораторная диагностика сердечной недостаточности а анестезиологии. Тезисы в материалах конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». СПб., 2006. - с.102-103.

21. Krichevskij L.A., Kharlamova I.E., Kozlov I.A.. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts left ventricular dysfunction after coronary artery surgery.//European Journal of Anaesthesiology, 2006, Vol. 23 (suppl. 38), p. 29.

22. Козлов И. А., Кричевский Л. А., Шумаков Д. В., Харламова И. Е., Ермакова И. П., Никонова Т. Ю., Завгородний В. Н. Плазменный уровень неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида как предиктора функции сердца при операциях с искусственным кровообращением.//Анестезиология и реаниматология, 2006, №3, с.34-38.

23. Kharlamova I.E., Krichevskiy L.A., Kozlov I.A. B-type natriuretic peptide as a possible predictor of left ventricular stroke work index after uncomplicated coronary artery surgery.//European Journal of Anaesthesiology, 2007, Vol. 24 (suppl. 41), p. 19.

24. Козлов И.А. Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Чреспищеводная эхокардиография в кардиоанестезиологии.//Вестник интенсивной терапии, 2007, № 1, с. 80-85.

25. Кричевский Л.А., Козлов И.А. Различные варианты контроля и коррекции функции сердца при операциях с искусственным кровообращением.//Общая реаниматология, 2007, №1, с. 48-53.

26. Кричевский Л.А., Козлов И.А. Прогнозирование сроков нормализации сердечной функции после операций с искусственным кровообращением.//Общая реаниматология, 2007, № 5-6, с. 153-156.

27. Кричевский Л.А., Харламова И.Е. Выжидательная или опережающая тактика кардиотонической терапии при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2007, № 1, с.38-43.

28. Кричевский Л.А. Прогнозирование функции сердца в ранние сроки после реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008 № 2, с.17-21.

29. Харламова И.Е., Кричевский Л.А., Козлов И.А. Натрийуретический пептид B-типа как предиктор инотропной терапии во время операций с искусственным кровообращением.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008, № 1 с.32-36.

30. Kozlov I.A., Krichevskiy L.A., Kharlamova I.E., Potryasilova N.G. NT-proBNP as a marker of pulmonary hypertension in cardiac surgical patients with aortic stenosis. // Journal of Cardiothoracic Vascular Anesthesia, 2008, Vol. 22, № 3S, S-55.

31. Кричевский Л.А. Предикторы эффективности инотропной терапии после хирургической коррекции стеноза устья аорты.//Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008, №3, с.27-31.

32. Кричевский Л.А., Козлов И.А. Варианты дисфункции левого желудочка сердца после коррекции аортального стеноза.//Анестезиология и реаниматология, 2008, №5.

Размещено на Allbest.ru