Таблица 2. Эффективность применения отдельных технологий пт у больных сса (критерии сиа)

Примечание: в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

При сравнение результатов применения ПНТ и ПВТ было выявлено, что глобальная эффективность грязелечения была существенно выше (ч²; р0,01) при использовании аппликаций ПНТ.

Между технологиями ПТ разных температурных режимов имелись достоверные различия (U; р0,05) по таким важным клиническим показателям как СИ и СТ, отражающим состояние периферических суставов и объем движений в поясничном отделе позвоночника. Установлено, что ПНТ по сравнению с ПВТ оказывали более выраженное положительное влияние (U; р0,05) на течение суставного синдрома (р=0,047986), а ПВТ по сравнению с ПНТ - на подвижность позвоночника (р=0,039911).

Сравнительный анализ действия различных технологий ПТ и МЛ показал что, глобальная эффективность ПНТ (74,2%) превышала (²; р0,01) частоту улучшения в группе сравнения (50,0%), а эффективность применения ПВТ (55,0%) и МЛ оказались близки (р?0,05). При сопоставлении динамики основных клинико-лабораторных показателей было установлено, что применение аппликаций ПНТ превосходило (U; р0,05) контрольный метод лечения по снижению интенсивности воспаления и болезненности периферических суставов (СИ; р=0,037196).

Нами была проанализирована эффективность ПТ (в целом), ПНТ и ПВТ у больных с исходно низкой и высокой клинической активностью ССА, которые были полностью сопоставимы между собой по полу, возрасту, длительности болезни и степени ФН (U; р?0,05).

Частота эффективности у больных с низкой активностью ССА (71,4%), получавших ПТ (в целом), была выше (²; р<0,05) частоты улучшения (56,3%) у больных с высокой активностью. У больных с низкой активностью частота улучшения при применении ПНТ (81,8%) превышала (²; р<0,05) на 28% эффективность аппликаций ПВТ (53,8%), а у больных с высокой активностью частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой (55,6%; 57,1%; р?0,05) и значимо не отличалась от эффективности МЛ (р?0,05).

Динамика клинико-лабораторных показателей свидетельствовала об эффективности ПТ в целом (р0,05) и ее отдельных технологий (ПНТ, р0,05; ПВТ, 0,05р0,1) преимущественно у больных с низкой активностью: отмечалось снижение общей клинической активности, улучшение состояния суставов, энтезисов и позвоночника и повышение его подвижности. На основании комплексной оценки было установлено, что аппликации ПНТ и ПВТ показаны больным при исходной низкой активности ССА.

Оценка результатов ПТ была проведена у 16 больных РеА и 35 больных АС (15 - АСПП, 20 - АСПС), которые были сопоставимы (U; р?0,05) по основным исходным клиническим показателям с общей группой больных, получавших ПТ.

Действие грязелечения имело свои особенности в зависимости от преобладания в клинике ССА суставного (РеА) или позвоночного синдрома (АСПП). Под влиянием ПТ у больных РеА улучшалось (р0,05) состояние суставов и периартикулярных тканей, повышалась подвижность позвоночника (р0,05). У больных АСПП кроме благоприятной динамики энтезитного синдрома (р0,05) и повышения объема движений в позвоночнике (р0,05) было выявлено уменьшение длительности УС (р0,05) и повышение уровня адаптации (ЛФ/СяН, реакция «активации»; 0,05р0,1).

Полученные данные побудили к поиску различий во влиянии ПТ на больных РеА, АС и АСПП. Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису позволил выявить, что больные РеА, АС и АСПП различались (Н; р<0,01) между собой по состоянию их адаптационных возможностей (ЛФ/СяН). На основании проведения парного сравнения было установлено, что под влиянием ПТ происходило повышение (U; р<0,017) уровня адаптации только у больных АС (р=0,010877) и АСПП (р=0,004425), что не отмечалось у больных РеА.

Раздельная оценка результатов применения технологий ПТ разных температурных режимов при РеА и АС выявила наибольшую эффективность аппликаций ПНТ у больных РеА (80,0%; ч²; р0,01) и АС в целом по группе (71,4%; р0,05) по сравнению с больными АСПП (55,6%). Эффективность ПВТ была существенно выше (р0,01) у больных АС в целом (71,4%) по сравнению с больными РеА (16,7%).

Наилучшие результаты применения аппликаций ПНТ (развитие значительного улучшения) были получены у больных РеА (30,0%; р0,01), а в случае применения аппликаций ПВТ - у больных АСПП (33,3%; р0,01) (Рис. 4.). Это подтверждалось динамикой основных клинико-лабораторных показателей, которые под влиянием ПНТ значимо изменялись (р0,05) у больных РеА, а под влиянием ПВТ - у больных АСПП.

Рис. 4.: Сравнение частоты значительного улучшения у больных РеА и АСПП, получавших различные технологии ПТ (% больных)

Анализ отрицательных результатов ПТ показал, что ухудшение наблюдалось, в общей сложности, у 13 (25,5%) больных, получавших грязелечение (См. табл. 2). Частота развития ухудшения была существенно выше у больных с высокой активностью (37,5%; 20,0%; ч²; p<0,05), что свидетельствует о нецелесообразности назначения грязелечения при высокой активности ССА. Детальный сопоставительный анализ позволил установить, что больные РеА и АСПС, завершившие ПТ с ухудшением, отличались (U; р0,05) от общей группы больных, получавших грязелечение, большей интенсивностью воспаления периферических суставов (СИ), а больные АСПП - большей пальпаторной болезненностью позвоночника (ПИ), снижением его подвижности (ППП, СТ) и большей выраженностью воспалительной активности (СОЭ). Частота развития ухудшения была существенно выше при наличии выраженных экссудативных изменений суставов (ч²; p<0,01), величине ППП ? 4 см (p<0,02) и СОЭ 30 мм/ч (p<0,05). Т.е., выраженные экссудативные изменения суставов, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП ? 4 см) и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ 30 мм/ч) являются факторами риска развития обострения при назначении ПТ у больных ССА.

Оценка отдаленных результатов ПТ была проведена у 28 (55%) больных ССА. МКР длительности улучшения у больных ССА, получавших ПТ, составил 5-9 месяцев (Ме - 7 мес.). В течение этого времени у больных отмечалось снижение клинической активности ССА и степени ФН (КВ; р0,05) и 10 (35,7%) больным удалось уменьшить дозу НПВП более чем на 50%. У 9 больных ССА улучшение (критерии СИА) дополнительно возросло, как минимум, на 25% (р0,05), из которых 3 больным удалось отменить НПВП.

Таким образом, ПТ является эффективным методом медицинской реабилитации больных ССА. Установлена преимущественная направленность лечебного действия ПТ, которая уменьшает клиническую активность ССА и снижает интенсивность болевого синдрома в целом, уменьшает воспаление и болезненность суставов, энтезисов и позвоночника, увеличивает его подвижность, уменьшает изменения иммунной системы, улучшает общее состояние, функциональные возможности и повышает качество жизни больных. Важным с точки зрения восстановительной медицины было существенное повышение адаптационных возможностей больных АС и АСПП под влиянием ПТ, что не отмечалось у больных РеА.

3. МЕТОДЫ АППАРАТНОЙ ФИЗИотерапиИ (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ССА

По основным исходным клиническим показателям (полу, возрасту, длительности заболевания, степени ФН и величине СИА) больные ССА, получавших методы аппаратной физиотерапии, были сопоставимы как между собой (Н; р?0,05), так и с больными в группе сравнения (U; р?0,05).

Согласно критериям СИА , улучшение после завершения курса ЭМП ДМВ наблюдалось у 56,7% больных, а НУЗ и УФФГ - у 60,0% больных ССА. Значительное улучшение отмечалось у 16,7% больных, получавших ЭМП ДМВ и УФФГ, и у 17,5% больных - НУЗ (Табл. 3.). Сравнение частоты глобальной эффективности ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ между собой не выявило преимуществ какого-либо метода (²; р?0,05), в том числе, и при сравнении частоты значительного улучшения (р?0,05).

Таблица 3. Сравнение эффективности эмп дмв, нуз, уффг и мл у больных сса (критерии сиа)

Примечание: в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

При сравнении эффективности аппаратной физиотерапии и МЛ было установлено, что частота улучшения в подгруппах ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ значимо не отличалась от эффективности лечения в группе сравнения (²; р?0,05). При сравнении частоты значительного улучшения также не было получено достоверных различий (р?0,05) (См. табл. 3).

Локальное назначение методов аппаратной физиотерапии благоприятно влияло на основные клинические проявления ССА. У больных отмечалось снижение продолжительности УС (р0,05), уменьшение пальпаторной болезненности и выраженности воспаления суставов, энтезисов и позвоночника (р0,05; при НУЗ - ПИ; 0,05р0,1), улучшение объема движений в позвоночнике (р0,05; при НУЗ и УФФГ - СТ; 0,05р0,1). У больных, получавших методы аппаратной физиотерапии, было установлено снижение активности ССА (СИА; р<0,05) (Рис. 5.).

Рис. 5.: Динамика отдельных клинических показателей у больных ССА, получавших методы аппаратной физиотерапии (в % до и после лечения)

ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ, как показал ранговый анализ по Краскелу - Уоллису, различались (Н; р0,05) между собой по влиянию на ПИ. Путем проведения парного сопоставления методов аппаратной физиотерапии с учетом поправки Бонферрони было установлено (U; р<0,017), что ЭМП ДМВ по сравнению с НУЗ оказывали более выраженное положительное действие на проявления спондилита (р=0,005005).

Сопоставление динамики отдельных клинико-лабораторных показателей позволило установить, что ЭМП ДМВ по сравнению с МЛ оказывали существенное (U; р<0,05) влияние на воспалительные изменения позвоночника (ПИ; р=0,021611), а НУЗ и УФФГ - на периферический артрит (СИ; р=0,049978; р=0,043394).

У больных, получавших ЭМП ДМВ, повышался уровень адаптации (ЛФ/СяН; р0,05), что было не характерно для действия НУЗ и УФФГ. Улучшение адаптационных возможностей больных, получавших ЭМП ДМВ, было тесно связано (r=-0,47; р<0,05) с уменьшением продолжительности УС, одного из показателей активности ССА.

Изучение состояния иммунной системы у больных ССА, получавших ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ (по основным исходным показателям эти больные были сопоставимы с общими подгруппами больных, получавших такие же методы аппаратной физиотерапии; U; р?0,05), позволило выявить, что под влиянием ЭМП ДМВ отмечалось снижение концентрации сывороточных ИГ G и M (р0,05). Существенных изменений показателей иммунной системы у больных, получавших ультразвуковые методы аппаратной физиотерапии (НУЗ и УФФГ), выявлено не было (р>0,1). Проведенный анализ позволил установить, что ЭМП ДМВ, в отличие от НУЗ и УФФГ, оказывали положительное влияние на состояние гуморального звена иммунитета.

Нами изучена эффективность методов аппаратной физиотерапии при различной активности ССА. Больные с исходно низкой и высокой клинической активностью были сопоставимы (U; р?0,05) между собой по полу, возрасту, длительности болезни и степени ФН.

Частота улучшения у больных с низкой активностью, получавших ЭМП ДМВ (60,0%), НУЗ (62,1%) и УФФГ (63,2%), была выше, чем у больных с высокой активностью, получавших эти же методы аппаратной физиотерапии, соответственно, на 10,0%, 7,6% и 8,7%, однако статистически значимых различий получено не было (²; р?0,05). В то же время установлены существенные различия (р0,05) в динамике отдельных клинико-лабораторных показателей при использовании ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ у больных с низкой и высокой активностью, подтверждавшие наибольшую эффективность методов аппаратной физиотерапии у больных с исходно низкой активностью ССА.

С учетом различных нозологических форм ССА был проведен раздельный анализ результатов применения аппаратной физиотерапии у 35 больных РеА и 65 больных АС (32 - АСПП, 33 - АСПС). Больные РеА и АС, получавшие ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ, были сопоставимы (U; р?0,05) по основным исходным клиническим показателям с больными ССА, получавших эти же методы лечения.

Сравнительный анализ глобальной эффективности аппаратной физиотерапии выявил, что наибольший эффект применения ЭМП ДМВ отмечался у больных АС (в целом) и АСПП (частота улучшения, соответственно, 65,0% и 70,0%; ²; р<0,01), НУЗ - у больных РеА (73,3%; р<0,01), а УФФГ - как у больных РеА (60,0%), так и АС (60,0%; р?0,05).

Общая эффективность применения преформированных физических факторов при РеА и АС подтверждалась динамикой основных клинико-лабораторных показателей (р0,05): наибольший эффект ЭМП ДМВ был получен у больных АСПП, НУЗ - у больных РеА и АСПС, а УФФГ - у больных РеА, АС и АСПП.

Значительное улучшение у больных РеА чаще отмечались при назначении НУЗ и УФФГ (20,0%), а у больных АСПП - ЭМП ДМВ (30,0%; р0,01) и УФФГ (20,0%; р0,02).

На основании оценки суммарной эффективности методов аппаратной физиотерапии (критерии СИА) было установлено, что к концу лечения улучшение отсутствовало, общей сложности, у 31 больного, а ухудшение отмечалось у 10 больных (См. табл. 3.). При сопоставлении исходных клинико-лабораторных показателей у этих больных с больными ССА, получавшими эти физические факторы в целом, было установлено, что низкая эффективность ЭМП ДМВ чаще отмечалась при наличии выраженных экссудативных изменений периферических суставов (ч²; p<0,01) и энтезитов в области пяток (p<0,01). Отсутствие эффекта от применения НУЗ у больных ССА чаще наблюдалось при выраженных ограничениях подвижности позвоночника (ППП ? 4 см; p<0,02), а экссудативные изменения суставов и энтезисов (p<0,05) и низкий уровень адаптации (ЛФ/СяН ? 0,45 ед.; p<0,02) существенно увеличивали риск обострения ССА. Снижение эффективности УФФГ у больных ССА ассоциировалось с выраженными экссудативными изменениями суставов (p<0,01), длительностью заболевания свыше 10 лет (p<0,01) и величиной СТ ? 30 см (p<0,02).

Оценка отдаленных результатов аппаратной физиотерапии показала, что МКР длительности улучшения у больных ССА, принимавших ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ, составлял от 1 до 5 месяцев (Ме - 3 мес.).

Таким образом, в результате проведенных исследований нами обосновано применение методов аппаратной физиотерапии при ССА, установлена преимущественная направленность лечебного действия ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ у больных ССА.

4. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ КОМПЛЕКСЫ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ВРВ, АППЛИКАЦИЙ ПНТ И МЕТОДОВ АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ССА

Сложность этиопатогенеза ССА диктует необходимость применения у больных одновременно нескольких патогенетически направленных методов медицинской реабилитации, позволяющих воздействовать на основные клинические проявления заболеваний.

Определение оптимальной технологии РТ основывалось на двух основных положениях. Во-первых, исходя из показателей общей поглощенной дозы и уровня облучения кожи при применении ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л и СРВ концентрацией 1,5 кБк/л по сравнению с использованием ВРВ такой же концентрации (1,5 кБк/л), происходит увеличение уровня облучения организма -частицами радона и его дочерних продуктов [Андреев С.В., 1969, 1977]. Поэтому, принимая во внимание установленную нами сходную эффективность отдельных технологий РТ, назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л является предпочтительным. Во-вторых, выбор ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л обосновывался установленной эффективностью этого метода как у больных РеА, так и АС. Среди изучавшихся методик ПТ было отдано предпочтение аппликациям ПНТ ввиду их большей эффективности у больных ССА. Как показали результаты наших исследований, грязевые аппликации температурой 22-24°С не целесообразно рекомендовать больным ССА с преимущественным поражением позвоночника, поэтому при составлении реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ мы не назначали пелоиды на позвоночный столб, а ограничивались аппликациями на воспаленные периферические суставы и энтезисы. Выбор методов аппаратной физиотерапии при ССА был обусловлен эффективностью локального воздействия ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ на пораженные периферические суставы, энтезисы и позвоночник.

Была установлена высокая глобальная эффективность реабилитационных комплексов у больных ССА. Согласно критериям СИА, ASAS20 и BASDAI20, улучшение после завершения комплекса ВРВ + ПНТ наблюдалось, соответственно, у 83,4%, 84,6% и 76,9% больных. При включении в реабилитационный комплекс ВРВ и ЭМП ДМВ улучшение по критериям СИА отмечалось у 76,7% больных ССА. После завершения курса ВРВ + НУЗ улучшение (согласно критериям СИА) было выявлено у 80,0% больных, а в случае использования критериев ASAS20 и BASDAI20 - у 77,8% больных ССА. Комплекс ВРВ + УФФГ окончили с улучшением по критериям СИА 80,0% больных, по критериям ASAS20 - 88,2% больных и по критериям BASDAI20 - 82,3% больных. Статистически значимых отличий между тремя применявшимися методами оценки глобальной эффективности изучавшихся реабилитационных комплексов получено не было (ч²; р?0,05).

Снижение СИА с исходной высокой до низкой степени позволило установить высокую индивидуальную эффективность реабилитационных комплексов у больных ССА: значительное улучшение, отмечалось у 40,0% больных, получавших комплекс ВРВ + ПНТ, у 30,0% - комплексы ВРВ + ЭМП ДМВ и ВРВ + НУЗ и у 33,3% больных - комплекс ВРВ + УФФГ (Табл. 4.).

Таблица 4. Эффективность применения реабилитационных комплексов у больных сса (критерии сиа)

Примечание: в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

На основании динамики отдельных клинических , клинико-лабораторных и иммунных показателей, а также изучения качества жизни больных было установлено, что применявшиеся реабилитационные комплексы уменьшали общую клиническую активность ССА (СИА; BASDAI; р<0,001), снижали интенсивность болевого синдрома (р<0,01), воспаление периферических суставов, энтезисов и позвоночника (р<0,01), увеличивали подвижность позвоночника (ППП; СТ; р<0,05), оказывали иммуномодулирующее действие (р<0,05), улучшали общее состояние (р<0,001) и функциональные возможности больных ССА (BASFI; р<0,001; DFI: р<0,05) и повышали их качество жизни (EQ-5D; EQ-VAS; МИХН; р0,01). Повышение адаптационных возможностей (р<0,05) отмечалось только при применении реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ и ВРВ + ЭМП ДМВ.

С целью выявления преимуществ комплексного назначения ВРВ с ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ больным ССА нами было проведено сравнение действия реабилитационных комплексов и изолированных физических факторов, входящих в их состав. Больные сравнивавшихся групп были сопоставимы (U; р?0,05) по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию ФН и величине СИА.

Сравнение действия комплекса ВРВ + ПНТ и отдельного назначения ВРВ и аппликаций ПНТ показало, что частота улучшения при использовании этого реабилитационного комплекса (83,4%) была существенно выше (²; р0,01), чем при изолированном назначении ВРВ (63,2%) и была сопоставима (р?0,05) с эффективностью аппликаций ПНТ (74,2%) (Рис. 7.).

Частота значительного улучшения при применении комплекса бальнео- и грязелечения (40,0%) была значимо выше (р0,01), чем при отдельном назначении ВРВ и ПНТ, соответственно, на 23% и 24%, что свидетельствовало о высокой индивидуальной эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ(См. Рис. 7.).

Рис. 7.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ и изолированного применения ВРВ и аппликаций ПНТ.

При сопоставлении динамики основных клинико-лабораторных показателей (ранговый анализ по Краскелу - Уоллису, Н; р0,05) и последовательном проведении парного сравнения с использованием непараметрического U-критерия Манна - Уитни (с учетом поправки Бонферрони) было установлено, что реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ оказывал большее положительное влияние на клиническую активность ССА, обладал более выраженным общим противовоспалительным эффектом и существенно улучшал адаптационные возможности больных ССА по сравнению с изолированным применением ВРВ и аппликаций ПНТ (Табл. 5.).

Таблица 5. Сопоставление динамики клинико-лабораторных показателей у больных сса, получавших врв и аппликации пнт

Примечание: здесь и далее в таблицах 6, 7, 8, 9, 10 приведены медианы значений (в скобках - нижний и верхний квартили); уровень значимости (p) оценивался по U-критерию Манна - Уитни; *** - р<0,017 - уровень значимости с учетом поправки Бонферрони; нд - р?0,017 - результаты не достоверны

Нами также было проведено сопоставление динамики дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, и показателей качества жизни у больных, получавших ВРВ, аппликации ПНТ и их комплекс.

Между комплексом ВРВ + ПНТ и изолированным назначением этих методов имелись достоверные различия (Н; р0,05) в пользу реабилитационного комплекса в отношении влияния на боль в целом и индекс активности BASDAI.

Парное сравнение динамики клинических показателей ASAS установило, что реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ существенно уменьшал (U; р<0,017) выраженность активности ССА (BASDAI), оказывал большее влияние на ФС больных (BASFI) и боль в целом по сравнению с изолированным применением этих лечебных факторов (Табл. 6.).

Таблица 6. Сопоставление динамики отдельных клинических показателей, входящих в критерии asas, у больных сса, получавших врв и аппликации пнт

Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису (Н; р0,05) и проведение парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) позволили установить, что комплекс ВРВ + ПНТ оказывал более выраженное (U; р<0,017) благоприятное влияние на качество жизни (МИХН) больных ССА по сравнению с отдельным назначением ПНТ (Табл. 7.).

Таблица 7. Сопоставление динамики качества жизни у больных сса, получавших врв и аппликации пнт

Учитывая интегральный характер использовавшихся показателей иммунной системы, нами было проведено сравнение всех достоверно изменившихся показателей у больных, получавших ВРВ, грязевые аппликации температурой 22-24°С и их комплекс. Под влиянием ВРВ у больных ССА отмечалось (р0,05) увеличение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и снижение их уровня сенсибилизации, уменьшение процентного содержания нулевых клеток, а под влиянием аппликации ПНТ - только увеличение относительного числа Тм (р0,05). В то же время, под действием комплекса ВРВ + ПНТ динамика иммунных показателей у больных ССА менялась более существенно, что подтверждалось снижением численности низкодифференцированных клеток (р0,05), увеличением количества Т-лимфоцитов (р0,05), повышением пула Т-хелперов (Тм; р0,05), и снижением концентрации ЦИК (р0,05). Проведенный анализ позволил установить, что, комплекс ВРВ + ПНТ оказывал более выраженное иммуномодулирующее действие, чем каждый из этих методов по отдельности.

Рис. 8.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ и изолированного применения ВРВ и ЭМП ДМВ у больных ССА.

При сравнении действия комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ и отдельного назначения этих физических факторов было выявлено, что глобальная эффективность этого комплекса (76,7%) у больных ССА была существенно выше (²; р0,01) по сравнению с изолированным применением ВРВ (63,2%) и ДМВ-терапии (56,7%). Индивидуальная эффективность комплекса (30,0%) превосходила (р0,05) частоту значительного улучшения при применении ВРВ и ЭМП ДМВ, соответственно, на 12,9% и 13,3% (Рис. 8.).

Применение рангового анализа по Краскелу - Уоллису позволило выявить, что действие комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ отличалось (Н; р0,05) от изолированного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ЭМП ДМВ в отношении влияния на периферические суставы (СИ) и позвоночник (ПИ), включая подвижность поясничного отдела (СТ).

Таблица 8. Сопоставление динамики клинико-лабораторных показателей у больных сса, получавших врв и эмп дмв

Проведение парного сравнения с использованием U-критерия Манна - Уитни и учетом поправки Бонферрони установило, что реабилитационный комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ, по сравнению с изолированным применением этих лечебных факторов, оказывал большее положительное влияние (U; р<0,017) на суставной синдром и проявления спондилита (Табл. 8.). Иммуномодулирующий эффект комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ у больных ССА заключался в уменьшении напряженности иммунной системы (снижение уровня сенсибилизации Т-лимфоцитов; р<0,05), численном преобладании Т-клеток с хелперной активностью (Тм; р<0,05) и в уменьшении выраженности иммунокомплексных реакций (снижение концентрации ЦИК и ИГ G; р<0,05); это действие было более выраженным по сравнению с изолированным применением методов (См. разделы 3 и 4). Сравнение лечебного действия реабилитационного комплекса ВРВ + НУЗ и отдельного назначения этих методов у больных ССА позволило выявить, что эффективность данного комплекса (80,0%) была выше (²; р0,01) по сравнению с изолированным применением ванн (63,2%) и НУЗ (60,0%).

Рис. 9.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + НУЗ и изолированного применения ВРВ и НУЗ у больных ССА.

Частота значительного улучшения при использовании комплекса ВРВ + НУЗ (30,0%) у больных ССА превосходила (р0,05) эффект отдельного применения ВРВ и НУЗ, соответственно, на 12,9% и 12,5% (Рис. 9.).

Таблица 9. Сопоставление динамики клинико-лабораторных показателей у больных сса, получавших врв и нуз

Проведение рангового анализа по Краскелу - Уоллису (Н; р0,05) и последовательного парного сравнения динамики основных клинико-лабораторных показателей с использованием U-критерия Манна - Уитни и учетом поправки Бонферрони позволило установить, что реабилитационный комплекс ВРВ + НУЗ оказывал большее положительное влияние на клиническую активность ССА (U; р<0,017) и обладал более выраженным общим противовоспалительным эффектом (р<0,017) у больных ССА по сравнению с изолированным применением ВРВ и НУЗ (Табл. 9.).

Сравнительный анализ влияния комплекса ВРВ + НУЗ на иммунную систему больных ССА позволил установить более выраженную динамику анализировавшихся показателей - изменения касались клеточного (Тм; р<0,05), и гуморального звеньев (ЦИК; ИГ М; р<0,05) - по сравнению с больными, получавшими эти физические факторы по отдельности (См. разделы 3 и 4).

Рис. 10.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + УФФГ и изолированного применения ВРВ и УФФГ у больных ССА.

Нами проведено сравнение действия комплекса ВРВ + УФФГ у больных ССА и каждого из этих методов, применявшихся изолированно. Было установлено существенное повышение эффективности (²; р0,01) при использовании комплекса ВРВ + УФФГ (80,0%) по сравнению с изолированным применением ВРВ (63,2%) и УФФГ (60,0%), в том числе и при сравнении частоты значительного улучшения (соответственно, 33,3%, 17,1%, 16,7%; р0,01) (Рис. 10.).

Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису динамики основных клинико-лабораторных показателей (Н; р0,05) и проведение последовательного парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) позволило установить, что реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ оказывал большее положительное влияние (U; р<0,017) на клиническую активность ССА и обладал более выраженным (р<0,017) общим противовоспалительным эффектом по сравнению с изолированным применением ВРВ (Табл. 10.).

Таблица 10. Сопоставление динамики клинико-лабораторных показателей у больных сса, получавших врв и уффг

Иммуномодулирующее влияние комплекса ВРВ + УФФГ на больных ССА проявлялось снижением численности Т-цитотоксических/супрессоров (Тг; р0,05), увеличением содержания В-лимфоцитов (р0,05) и снижением концентрации ЦИК (р0,05); это действие было более выраженным по сравнению с изолированным применением методов (См. разделы 3 и 4).

Таким образом, в результате проведенного сопоставительного анализа были установлены существенные преимущества комплексного применения ВРВ, аппликаций ПНТ и методов аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ) у больных ССА.

Нами была проанализирована эффективность изучаемых реабилитационных комплексов у больных ССА с исходно низкой и высокой клинической активностью (больные в сравниваемых подгруппах были сопоставимы по основным исходным клиническим показателям; U; р?0,05).

Частота глобальной эффективности комплекса ВРВ + ПНТ при низкой и высокой активности ССА составляла, соответственно, 80,0% и 86,7%, ВРВ + ЭМП ДМВ - 73,7% и 81,8%, ВРВ + НУЗ - 79,0% и 81,8% и комплекса ВРВ + УФФГ - по 80,0%. Эффективность комплексного назначения ВРВ с ПНТ и методами аппаратной физиотерапии при низкой и высокой активности была примерно одинаковой (²; р?0,05), в том числе при сравнении с эффективностью реабилитационных комплексов в целом (р?0,05). Достаточно высокая эффективность реабилитационных комплексов у больных с низкой и с высокой активностью ССА подтверждалась и динамикой отдельных клинико-лабораторных показателей (р0,05). Таким образом, изучавшиеся реабилитационные комплексы были одинаково эффективны как у больных с исходно низкой, так и с высокой клинической активностью.

Был проведен анализ результатов комплексного применения ВРВ с ПНТ и методами аппаратной физиотерапии при разных нозологических формах ССА. Больные РеА и АС, получавшие реабилитационные комплексы, были сопоставимы (U; р?0,05) по основным исходным клиническим показателям с больными ССА в целом, получавшими эти же комплексы.

Глобальная эффективность комплекса ВРВ + ПНТ была существенно выше у больных РеА: частота развития улучшения при РеА (91,7%) превышала (²; р<0,01) частоту эффективности при АС (77,8%) и АСПП (75,0%). Частота значительного улучшения у больных РеА (41,7%; р<0,02) и АС (38,9%; р<0,05) была значительно выше по сравнению с больными АСПП (25,0%). Это свидетельствовало о наибольшей индивидуальной эффективности комплекса ВРВ + ПНТ при РеА и АСПС, что подтверждалось динамикой основных клинико-лабораторных показателей (р0,05). Проведение рангового анализа выявило достоверные (Н; р0,05) отличия по влиянию комплекса ВРВ + ПНТ на интенсивность воспаления и болезненность суставов (СИ) у больных РеА, АС и АСПП. На основании парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) было установлено, что действие комплекса ВРВ + ПНТ оказывало значимое (U; р<0,017) благоприятное влияние на периферический артрит у больных РеА по сравнению с действием этого комплекса на больных АС и АСПП.

Глобальная и индивидуальная эффективность комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ были существенно выше (²; р<0,01) у больных АС (соответственно, 85,7% и 38,1%) и АСПП (90,0% и 40,0%) по сравнению с больными РеА (55,6% и 11,1%). Наибольшая динамика клинико-лабораторных показателей (р0,05) под влиянием комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ отмечалась у больных АС и АСПП. Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису не выявил существенных различий динамики клинико-лабораторных показателей у больных РеА, АС и АСПП, получавших это комплексное медицинская реабилитация (Н; р?0,05). Однако, принимая во внимание результаты оценки эффективности с применением всего комплекса показателей, мы считаем, что совместное применение ВРВ и ЭМП ДМВ было наиболее эффективно у больных АС и АСПП.

С улучшением завершили курс ВРВ + НУЗ, соответственно, 91,7%, 72,2% и 62,5% больных РеА, АС и АСПП. Глобальная эффективность этого комплекса была существенно выше у больных РеА (²; р<0,01), хотя по частоте индивидуальной эффективности достоверных различий между подгруппами установлено не было (соответственно, 33,3%, 27,8% и 25,0%; р?0,05). Результаты анализа клинических и лабораторных показателей (р0,05) указывали на то, что комплекс, включающий назначение ВРВ и НУЗ, был эффективен у больных РеА и АСПС. В тоже время, ранговый анализ динамики этих показателей достоверных различий (Н; р?0,05) между больными РеА, АС и АСПП не выявил. Однако, учитывая весь спектр анализировавшихся показателей, мы пришли к заключению, что комплекс ВРВ + НУЗ был наиболее эффективен у больных РеА и АСПС.

Глобальная эффективность комплексного применения ВРВ и УФФГ у больных РеА, АС и АСПП была одинаковой - улучшение отмечалось в 80,0% случаев. Значительное улучшение наблюдалось у 40,0% больных РеА и 30,0% больных АС и АСПП (различия не значимы; ²; р?0,05). Оценка динамики клинико-лабораторных показателей (р0,05) показала примерно одинаковую эффективность комплекса ВРВ + УФФГ у больных РеА, АС и АСПП. В результате рангового анализа по Краскелу - Уоллису (Н; р0,05) и последовательного применения парного сравнения с учетом поправки Бонферрони было установлено, что действие реабилитационного комплекса ВРВ + УФФГ улучшало периферический суставной синдром у больных РеА (U; р<0,017) и оказывало благоприятное влияние на проявления спондилита у больных АС (р<0,017). На основании этих данных, мы пришли к выводу, что реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ был эффективен как у больных РеА, так и больных АСПП.

Анализ отрицательных результатов применения реабилитационных комплексов у больных ССА показал, что ухудшение наблюдалось у 6,6% больных, получавших комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ, и у 13,3% больных, получавших комплексы ВРВ + ПНТ, ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ (См. табл. 4.).

С клинической точки зрения, риск развития обострений у больных ССА при назначении комплекса ВРВ + ПНТ увеличивался в случае выраженных экссудативных изменений периферических суставов и значительного снижения подвижности позвоночника (ППП ? 4 см), выраженной степени ФН (> 2) и высокой клинической активности по BASDAI (? 50 ед.), а при назначении комплекса ВРВ + УФФГ - в случае выраженных экссудативных изменений суставов, наличии двустороннего коксита (III-IV рентгенологической стадии) и существенного уменьшения объема движений в поясничном отделе позвоночника (СТ ? 50 см). На основании сравнительного анализа и клинического наблюдения больных нами было установлено, что выраженные экссудативные изменения суставов (ч²; p<0,01), двухсторонний коксит (III-IV рентгенологической стадии) и энтезиты в области пяток (p<0,05) могут рассматриваться в качестве факторов риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ больным ССА, а значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ ? 30 см; ч²; p<0,01), снижение уровня адаптации (ЛФ/СяН ? 0,45 ед.; p<0,02), выраженные экссудативные изменения суставов и двусторонний коксит II-III стадии - в качестве факторов риска обострения при назначении комплекса ВРВ + НУЗ.

Оценка отдаленных результатов показала, что у больных ССА, получавших реабилитационные комплексы, отмечалось снижение общей клинической активности и степени ФН (КВ; р0,05). У больных, получавших комплекс ВРВ + ПНТ, клиническое улучшение (МКР) сохранялось в течение 6-10 месяцев (Ме - 8 мес.), у больных, получавших комплекс ВРВ + ДМВ, - 6-11 месяцев (Ме - 8,5 мес.), у больных, получавших ВРВ + НУЗ, - 9-12 месяцев (Ме - 9 мес.) и у больных, получавших комплекс ВРВ + УФФГ, - 8-12 месяцев (Ме - 10 мес.). Применение реабилитационных комплексов на 3-5 месяцев пролонгировало длительность клинического эффекта по сравнению с изолированным применением РТ, на 1 месяц - по сравнению с ПТ, на 5,5 месяцев - по сравнению с ЭМП ДМВ, на 6 месяцев - по сравнению с НУЗ и на 7 месяцев - по сравнению с изолированным применением УФФГ (сравнивались Ме значений). В результате применения реабилитационных комплексов у 29 (24,2%) больных ССА удалось снизить поддерживающую дозу НПВП более чем на 50%. У 36 (30%) больных улучшение по критериям СИА дополнительно возросло (р0,05), как минимум, на 25%, что было расценено как «эффект последействия» медицинской реабилитации, в результате чего у 16 (13%) больных удалось отменить НПВП.

Таким образом, проведенные нами исследования показали большие возможности медицинской реабилитации, включающей бальнео-, грязелечение, методы аппаратной физиотерапии, лечебную гимнастику и массаж, у больных ССА. Дифференцированное назначение отдельных технологий медицинской реабилитации и их комплексов в зависимости от преимущественной направленности лечебного действия и с учетом разных нозологических форм заболеваний (РеА и АС), основных клинических проявления ССА (артрит, энтезит, спондилит), степени общей клинической активности, уровня адаптации, ФС и наличия лабораторной воспалительной активности повышает эффективность реабилитационных мероприятий, улучшает функциональные возможности и качество жизни больных. На основании проведенной работы созданы комплексные программы и разработаны алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным РеА и АС с включением симптоматической медикаментозной терапии, физических и курортных факторов (Рис. 11.).

Представленные программы медицинской реабилитации больных ССА рекомендованы для применения в центрах восстановительной медицины и реабилитации, больницах и отделениях восстановительного лечения и санаторно-курортных учреждениях.

Примечание: 1) при высокой клинической активности ССА и наличии соответствующих показаний должны назначаться сульфасалазин и/или другие лекарственные средства; 2) при выраженном воспалении периферических суставов и энтезисов могут применяться локальные инъекции кортикостероидов; 3) массаж назначается индивидуально при отсутствии высокой клинической активности заболеваний и выраженного воспаления периферических суставов и энтезисов (если назначается массаж мышц конечностей)

Рис. 11.: Алгоритм назначения реабилитационных технологий больным ССА

Выводы

1. Разработаны и научно обоснованы современные технологии радоно-, пелоидотерапии, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые существенно повышают результативность медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами, улучшают состояние пациентов, способствуют повышению их качества жизни и позволяют уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов у 13-24% больных.

2. Применение комплекса унифицированных методов, всесторонне характеризующих отдельные клинические проявления серонегативных спондилоартритов, общее состояние, иммунный статус и уровень адаптации больных, позволило провести объективную оценку эффективности отдельных бальнеофизиотерапевтических технологий у большой группы больных серонегативными спондилоартритами (n=484), сравнить эти методы с медикаментозной терапией и обосновать выбор оптимальных реабилитационных технологий при реактивном артрите и анкилозирующем спондилите.

3. Установлено, что применение радонотерапии у больных серонегативными спондилоартритами приводило к развитию улучшения в 64% случаев, что на 14% превосходило (р0,05) эффективность медикаментозного симптоматического лечения. Радоновые процедуры по сравнению с лекарственной терапией оказывали более благоприятное действие на периферический артрит (р0,05) и энтезит (р0,05), улучшали состояние иммунной системы (р0,05) и повышали качество жизни (р0,05) больных.

4. Преимущественная направленность лечебного действия радонотерапии состояла в положительном влиянии (р0,05) на общую клиническую активность заболеваний и интенсивность болевого синдрома, снижении воспаления периферических суставов, энтезисов, уменьшении проявлений спондилита, улучшении клеточного звена иммунной системы, повышении уровня адаптации, улучшении общего состояния, функциональных возможностей и повышении качества жизни больных серонегативными спондилоартритами. Клиническое улучшение у больных после окончания курса радонотерапии сохранялось в течение 3-9 месяцев. Установлено, что радонотерапия у больных реактивным артритом оказывала преимущественное положительное влияние на суставной и энтезитный синдромы (р<0,017), а у больных анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника - на проявления спондилита (р<0,017).

5. В результате апробации четырех технологии радонотерапии - суховоздушных и водных радоновых ванн различных концентраций - установлены особенности их влияния на клинические проявления серонегативных спондилоартритов. Суховоздушные радоновые ванны оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 3,0 кБк/л (р<0,008) и существенно уменьшали проявления энтезитов по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 4,5 кБк/л (р<0,008). Водные радоновые ванны концентрацией 4,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное влияние на общую клиническую активность серонегативных спондилоартритов по сравнению с суховоздушными и водными радоновыми ваннами концентрацией 1,5 кБк/л (р<0,008) и существенно улучшали двигательную функцию позвоночника по сравнению с суховоздушными радоновыми ваннами (р<0,008). Благоприятное влияние суховоздушных и водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит и энтезит значимо превосходило действие медикаментозного симптоматического лечения (р0,05).

6. Применение пелоидотерапии приводило к улучшению у 67% больных серонегативными спондилоартритами, что на 17% превосходило эффективность лекарственной терапии (р0,02). Установлено, что грязелечение по сравнению с симптоматической медикаментозной терапией оказывало существенное положительное влияние на энтезит (р0,05), улучшало состояние иммунной системы (р0,05) и повышало качество жизни (р0,05) пациентов. Лечебный эффект пелоидотерапии проявлялся уменьшением клинической активности серонегативных спондилоартритов и снижением интенсивности болевого синдрома в целом, улучшением состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уменьшением воспаления и болезненности суставов, периартикулярных тканей и позвоночника, увеличением его подвижности, улучшением общего состояния, функциональных возможностей и повышением качества жизни больных (все изменения достоверны; р0,05). После окончания грязелечения клиническое улучшение сохранялось в течение 5-9 месяцев.

7. Разработаны и апробированы различные методические подходы для назначения грязелечения больным серонегативными спондилоартритами - аппликации пелоидов низких и высоких температур. Пелоиды низких температур по сравнению с пелоидами высоких температур оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит (р0,05), а пелоиды высоких температур по сравнению с пелоидами низких температур - на подвижность позвоночника (р0,05). Благоприятное влияние пелоидов низких температур на периферический артрит значимо превосходило действие симптоматического медикаментозного лечения (р0,05).

8. Обосновано применение методов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами. Использование сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн приводило к развитию улучшения у 57% больных серонегативными спондилоартритами, низкочастотного ультразвука и ультрафонофореза гидрокортизона - у 60% больных, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% больных). Показано, что электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с медикаментозным методом лечения оказывали существенное положительное влияние на воспалительные изменения позвоночника (р0,05), а низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизо...