Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе

Сохранение достаточного уровня САД (выше стресс-нормы) приводило к повышению уровня сознания, но столь значимой корреляции между этими параметрами (как у умерших больных) у выживших больных отмечено не было. Это означало, что нижняя граница допустимого САД являлась очень жесткой константой. И поддержание системного АД выше нее одна из наиболее важных задач на нейрореанимационном этапе.

Анализ расчетных показателей системной гемодинамики (УО, СВ, СИ) показал, что больным с ЧМТ, ГИ и ИИ были присущи схожие гемодинамические приспособительные механизмы. Как и в случае с САД, возрастные факторы и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы обуславливали различие количественных характеристик патогенеза при сохранении идентичности временных характеристик. Соответственно у больных с ЧМТ и ОНМК были разные значения стресс-нормы и предикторов неблагоприятного исхода (рис.11, 12)

Рисунок 11. Динамика СИ у выживших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Рисунок 12. Динамика СИ у умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Общим для всех выживших больных было постепенное увеличение сердечного индекса при стабильной нормокардии, т.е. имелся нормодинамический тип кровообращения (СИ у больных с ЧМТ >3 л/мин/м2, у больных с ОНМК - >1,9 л/мин/м2). Всех умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ объединяло наличие гиподинамического типа кровообращения и достоверно более низкий СИ в 1 сутки, чем у выживших больных: с ЧМТ - <2,5 л/мин/м2, с ОНМК <1,7 л/мин/м2. Использование инотропной поддержки приводило к увеличению СИ, но за счет увеличения тахикардии (параллельно отмечали рост индекса Кердо), что было наиболее неэкономичным вариантом компенсации. Такая компенсация не могла быть длительной и эффективной (во всех контрольных точках уровни лактата крови были выше у умерших больных). У всех больных с неблагоприятным исходом во всех группах (ЧМТ, ГИ, ИИ) к 7 суткам, даже на фоне возрастающей инотропной поддержки, сердечный индекс снижался до исходно низких критических величин или ниже их. Параллельно продолжало снижаться и САД, эффективность вазпрессорной поддержки резко снижалась.

Учитывая повреждающее действие артериальной гипотензии на морфо-функциональное состояние головного мозга, использование инотропной поддержки для обеспечения адекватной церебральной перфузии необходимо проводить в упреждающем режиме. Показанием к началу инотропной поддержки должна быть не наступившая артериальная гипотензия, а снижающийся в динамике уровень сознания. Это нейропротективный подход к инотропной поддержке. Принимая во внимание сроки трансформации реакций патогенеза в танатогенез (5 сутки), максимально активная ИТ должна проводиться до этого времени. Ввиду истощающего действие тахикардии на кардиальные резервы в условиях симпатического стресса, для инотропной поддержки необходимо использование средств с минимальным хронотропным эффектом. Эти рекомендации применимы ко всем больным с повреждением головного мозга.

Синдром гемостазиологических нарушений формировался в ответ на повреждение/активацию сосудистого эндотелия, образование мозговой раны (источник тканевого тромбопластина), активацию системы антисвертывания. Эти феномены не имеют нозологической принадлежности, что и обуславливало неспецифичность рассматриваемого синдрома у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Синдром гемостазиологических нарушений был приспособительным: с одной стороны путем активации гиперкоагуляции, агрегации, адгезии предотвращались дальнейшие кровоизлияния и плазморрагии и достигалась санация мозговой раны и ГЭБ, с другой стороны - обеспечивалось жидкое агрегатное состояние крови. Триггером локального ДВС-синдрома была мозговая рана. В наших наблюдениях установлено, что уровни фибриногена и РФМК в оттекающей от мозга крови были в первые 3 суток выше, чем в периферической венозной крови.

Наиболее постоянным признаком повреждения головного мозга у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ была тромбоцитопения. Причиной ее было потребление тромбоцитов в местах повреждения/активации сосудистого эндотелия. Следовательно, степень и динамика тромбоцитопении позволяли прямо судить о выраженности повреждения мозга и его продолжительности (рис.13).

Рисунок 13. Динамика уровня тромбоцитов у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Рисунок 14. Динамика уровня АЧТВ у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

При сопоставлении уровней тромбоцитов у выживших с ЧМТ, ГИ и ИИ достоверных различий между группами выявлено не было. Динамика уровня тромбоцитов у больных с неблагоприятным исходом также достоверно не отличалась между группами с ЧМТ, ГИ и ИИ. Это позволило объединить больных по признаку исхода для выявления закономерностей, присущих популяции в целом.

У всех больных вне зависимости от исхода уже в 1 сутки имела место тромбоцитопения, которая усугублялась к 3 суткам. Принципиальным отличием у выживших и умерших больных было то, что уровень тромбоцитов в популяции выживших больных не снижался менее 185х109/л (этот уровень был принят за стресс-норму нейрореанимационного периода). После 3 суток у выживших больных имел место устойчивый рост числа тромбоцитов и после 5 суток уровень тромбоцитов у них превышал исходный. Т.е. продолжительность периода тромбоцитопении не превышала у выживших больных 5 сут. Такая динамика была обусловлена санацией поврежденного эндотелия и прекращением потребления тромбоцитов в очагах мозгового повреждения.

У больных с неблагоприятным исходом уровень тромбоцитов продолжал снижаться и после 3 суток, достигая минимального уровня (165х109/л, он был расценен нами как предиктор неблагоприятного исхода) к 5 суткам. Критическая тромбоцитопения (менее исходного уровня) сохранялась более 7 суток. И даже к 10 суткам уровень тромбоцитов у умерших больных был ниже исходного. Такая динамика у умерших больных была обусловлена продолжающимся потреблением тромбоцитов в очагах повреждения, их большей площадью, отсутствием санации сосудистого эндотелия и наличием мозговой раны.

Наряду с потреблением тромбоцитов у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ отмечали рост уровня фибриногена крови. Гиперкоагуляция - типовой ответ на повреждение сосудистого эндотелия. Ввиду схожести (недостоверности отличий) уровней фибриногена и их динамики, мы также имели возможность объединить больных с ЧМТ, ГИ и ИИ для изучения этих закономерностей, разделив их по признаку исхода. В 1 сутки уровень фибриногена достоверно не отличался у выживших и умерших больных. Начиная с 3 суток, и далее во всех последующих контрольных точках уровень фибриногена был достоверно выше у больных с неблагоприятным исходом. У всех выживших больных уровень фибриногена не превышал значений 6,5 г/л. С неблагоприятными исходами ассоциировался уровень фибриногена >8,5 г/л. Больший гиперкоагуляционный потенциал у умерших больных в большей степени и активировал и систему фибринолиза: у умерших больных регистрировали достоверно большие уровни РФМК. После 7 суток РФМК достигал у умерших больных значений, патогномоничных для ДВС-синдрома (более 27 мг%). У выживших больных уровень РФМК был менее 23 мг%. Различия в уровнях РФМК были достоверными у больных с разными исходами, но достоверно не отличались в зависимости от этиологии повреждения мозга.

Поддержание избыточного гиперкоагуляционного потенциала имело естественные ограничения в виде истощения эндогенных факторов свертывания. Это находило отражение в динамике АЧТВ (рис.14). У умерших больных после периода выраженной гиперокагуляции наступала ее трансформация в гипокоагуляционное состояние после 5 суток. Такую динамику отмечали у всех умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ без достоверных отличий, обусловленных этиологией повреждения головного мозга.

У больных с благоприятным исходом отсутствовало избыточное потребление факторов свертывания, гиперкоагуляционный потенциал не был избыточным (значит, и объем мозговой раны был меньше). У них в динамике достигалось состояние нормокоагуляции. Следует отметить, что при отдельном рассмотрении больных, выживших с хорошим и плохим функциональным восстановлением, установлено, что первым было присуще нормокоагуляционное состояние, вторым - гиперкоагуляционное. У больных с плохим функциональным восстановлением не развивалась коагулопатия потребления (объем поврежденной массы мозга не был критическим), но нарушения микроперфузии, обусловленные гиперкоагуляцией, привносили свой негативный вклад в развитие вторичной церебральной ишемии.

Таким образом, синдром гемостазиологических нарушений развивался в острейшем периоде у всех больных с мозговыми повреждениями. Различия в его течении были обусловлены не видом повреждения головного мозга, а только степенью мозгового повреждения и исходом, что дало возможность установить стресс-нормы и предикторы благоприятного исхода, применимые ко всей популяции нейрореанимационных больных.

Учитывая постоянно присутствующие при мозговых повреждениях гиперкоагуляционный потенциал, адгезию и агрегацию, инициирующие коагулопатию потребления, генерализацию локального ДВС-синдрома и декомпенсацию гемостазиологического гомеостаза, ухудшение микроперфузии головного мозга и паренхиматозных органов, использование уже с конца первых суток после мозговой катастрофы дезагрегантов и антикоагулянтов в профилактической дозе представляется патогенетически оправданным и целесообразным при всех рассматриваемых видах мозгового повреждения.

В ходе настоящей работы мы попытались на основе биологической модели САК (гиперкоагуляции и вазоспазма, возникающих при деградации форменных элементов излившейся крови), создать полезную модель для достижения хирургического гемостаза при нейрохирургических операциях. Нами был разработан состав для остановки капиллярного кровотечения. Суть изобретения в том, что ex tempore в присутствии катализатора коагуляции кальция, в гипотонической среде получали продукты деградации форменных элементов аутокрови с максимальной гемостатической активностью. Задача остановки капиллярного кровотечения решалась за счет реализации принципа триггерного управления каскадно-комплексными реакциями свертывания крови. Гемостаз достигался индуцированием физиологических гемостатических реакций в физиологической последовательности. По заявке на изобретение № 97112333 получен патент на изобретение «Состав для остановки капиллярного кровотечения» № 2174001.

Воспалительный синдром как одну из ключевых реакций на повреждение регистрировали у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Этот синдром относился к приспособительным и главной целью его при асептическом воспалении были дифференцированный фагоцитоз поврежденных тканей и регуляция репарации.

Типичным проявлением синдрома воспалительного ответа в острейшем периоде повреждения мозга было увеличение количества лейкоцитов в 1-3 сутки наблюдения у всех больных. Лейкоцитоз в этот период не был связан с инфекционными осложнениями. Во всех группах достоверно более высокий лейкоцитоз регистрировали у больных с неблагоприятным исходом вне зависимости от вида повреждения головного мозга. Динамика уровня лейкоцитов была схожей во всех группах за исключением 1 суток. В этой контрольной точке лейкоцитоз у больных с ЧМТ был достоверно выше, чем у больных с ОНМК, что отражало большее повреждающее действие травмы на головной мозг.

Течение воспалительного синдрома во всех последующих контрольных точках было стереотипным. Это дало возможность объединить больных с ЧМТ, ГИ и ИИ, разделив их по признаку исхода мозгового повреждения. Лейкоцитоз во всей популяции нейрореанимационных больных достигал максимальных значений к 3 суткам, что отражало динамику мозгового повреждения и подтверждало центральный (стрессорный) генез лейкоцитоза. В этот же период времени имели место и максимальные уровни стресса, КФК и лактата. После этого срока лейкоцитоз снижался у всех больных, достигая минимального уровня к 5 суткам. В последующих контрольных точках он увеличивался вследствие присоединения инфекционных осложнений (рис. 15). Исходя из необходимости установить прогностические критерии, обусловленные не инфекционными осложнениями, а повреждением мозга, мы определяли их в первые 5 суток (в период, когда лейкоцитоз имел центральный характер). Стресс-нормой лейкоцитоза для нейрореанимационных больных была величина 12х109/л. С неблагоприятными исходами ассоциировался уровень лейкоцитов, превышающий 14,5х109/л.

Рисунок 15. Динамика лейкоцитоза у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ

Появляющийся в эти же сроки палочкоядерный сдвиг влево отражал процесс истощения лейкоцитарного ростка в связи с активизацией микро- и макрофагальной реакций в головном мозге и паренхиматозных органов. Его выраженность была прямо пропорциональна лейкоцитозу и ассоциировалась с неблагоприятными исходами. Величина палочкоядерного сдвига была больше у умерших больных, чем у выживших: с ЧМТ - в 1,67 раза, с ГИ - в 1,7 раза, с ИИ - в 1,45 раза.

Патогномоничным проявлением мозговых повреждений была относительная и абсолютная лимфопения в острейшем периоде. Динамика ее была идентичной у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ. Различия в уровнях относительной и абсолютной лимфопении были высокодостоверны у выживших и умерших во всех контрольных точках исследования (рис. 16, 17).

Рисунок 16. Динамика относительной лимфопении у выживших с ЧМТ, ГИ и ИИ

Рисунок 17. Динамика относительной лимфопении у умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ

Лимфопеническая реакция при повреждениях головного мозга реализовывалась как общебиологическая неспецифическая закономерность. Относительная лимфопения носила перераспределительный характер, отражала стрессорный компонент мозгового повреждения в острейшем периоде и была прямо пропорциональна степени мозгового повреждения. Подтверждением этому служила и динамика показателя активности гипофизарно-надпочечниковой системы - НЛИ (он был достоверно выше у умерших больных) и постоянно присутствовавшая при неблагоприятных исходах гипергликемия. При сравнительном анализе динамики относительной лимфопении установлено, что различия были обусловлены только исходом мозгового повреждения. Имелось высокодостоверное отличие (р?0,000076) между выжившим и умершими больными во всех контрольных точках. Отличий, обусловленных этиологией повреждения мозга, зарегистрировано не было. Стресс-норма относительной лимфопении для нейрореанимационных больных - >17% , предиктор неблагоприятного исхода - уровень относительной лимфопении <12%. У умерших больных отмечали увеличение относительного количества лимфоцитов до 5 суток, после чего лимфопения вновь прогрессировала.

Лимфопения имела не только перераспределительный характер. У всех больных отмечено снижение и абсолютного количества лимфоцитов (рис. 18, 19).

Рисунок 18. Динамика абсолютной лимфопении у выживших с ЧМТ, ГИ и ИИ

Рисунок 19. Динамика абсолютной лимфопении у умерших с ЧМТ, ГИ и ИИ

Динамика абсолютной лимфопении также была идентичной у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различалась только в зависимости от исхода мозгового повреждения. Принципиальным отличием между выжившими и умершими больными было то, что у выживших больных лимфопения в динамике регрессировала. Увеличение количества лимфоцитов к 7-10 суткам наблюдения было у них статистически значимым (р<0,009). Это означало, что выраженность патологических реакций уменьшалась, миграция лимфоцитов в очаги повреждения (в связи с их санацией) уменьшалась и продукция лимфоцитов превышала их стрессорное потребление.

В популяции больных с неблагоприятным исходом увеличение абсолютного числа лимфоцитов было статистически незначимым (р?0,43), т.е. фактически лимфопения не корригировалась. Следовательно, сохранялся активный процесс миграции лимфоцитов в очаги повреждения и тенденции к их санации не было.

Исходя из полученных данных, можно считать стресс-нормой абсолютного числа лимфоцитов уровень >1,5х109/л. С неблагоприятным исходом ассоциировался уровень абсолютного количества лимфоцитов <1,2х109/л.

Таким образом, лимфопения должна рассматриваться как один из наиболее значимых прогностических факторов при повреждениях головного мозга.

У больных с ЧМТ, ГИ и ИИ отмечали однотипный характер изменений температуры тела. Лихорадка изначально имела центральный генез. Это было объяснимо, принимая во внимание тот факт, что центры терморегуляции находятся в головном мозге. При ЧМТ, ГИ и ИИ были в той или иной степени задействованы практически все неспецифические механизмы инициации лихорадки (повреждение ткани мозга, макро- и микрофагальная реакция, повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение концентрации адреналин и норадареналина, гипернатриемия, анаэробный гликолиз). Следовательно, лихорадка - неспецифическая и типовая реакция в ответ на повреждение мозга любого генеза. Неспецифичность этой реакции обуславливала единство величин стресс-нормы и предикторов летального исхода у больных с разными по этиологии повреждениями головного мозга. Во всех контрольных точках температура тела была выше у больных с неблагоприятным исходом. В первые трое суток температура тела у выживших и умерших больных достоверно не различалась (р=0,17 в 1 сутки и р=0,051 на 3 сутки). После этого срока темп увеличения температуры тела у больных с неблагоприятным исходом резко возрастал и во всех последующих контрольных точках она была выше температуры тела у выживших больных (р=0,0005 на 5 сутки, р=0,00001 на 7 сутки и р=0,00001 на 10 сутки). В абсолютных цифрах разница в температуре тела в популяции выживших и умерших больных была менее 1 градуса. Однако, температура тела относится к очень жестким физиологическим константам и такое различие было существенным и оказывало влияние на исход. Следует отметить, что у всех больных лихорадка имелась до присоединения инфекционных осложнений и, следовательно, имела центральный характер, обусловленный повреждением головного мозга. Однако, самостоятельное прогностическое значение имела только гиперпиретическая лихорадка либо глубокая центральная гипотермия.

Таким образом, на нейрореанимационном этапе у всех больных с ЧМТ, ГИ и ИИ формировался неспецифический воспалительный синдром, максимально проявлявшийся в первые 3 суток после мозгового повреждения. Развитие его было обусловлено центральными механизмами и неразрывно связано с повреждением эндотелия, тканевой деструкцией, гипоксией и стрессом. Умеренная выраженность воспалительного синдрома отражала его приспособительный характер (отграничение патологических очагов, лизис некротических масс, восстановление поврежденной ткани) и ассоциировалась с благоприятными исходами. Избыточная выраженность воспалительного синдрома оказывала повреждающее действие на головной мозг как путем развития энцефалитической реакции, так и путем формирования системной воспалительной реакции и ассоциировалась с неблагоприятными исходами.

Течение воспалительных реакций, динамика и уровни маркеров воспаления были идентичны у выживших и умерших больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ. Следовательно, патогенез, патокинез и танатогенез мозговых повреждений в части реализации воспалительной реакции были идентичным, а сама она стереотипной.

Учитывая повреждающее действие неконтролируемого воспалительного процесса на морфо-функциональное состояние мозга и экстрацеребральных органов, использование в острейшем периоде мозгового повреждения противовоспалительной терапии патогенетически оправданно и целесообразно. Учитывая стрессорный характер лимфопении и лейкоцитоза, всем больным с повреждением головного мозга показана и максимально ранняя стресс-ограничительная терапия.

Метаболические нарушения, обусловленные повреждением мозга, развивались вследствие увеличения метаболических потребностей как самого мозга, так и паренхиматозных органов. Реакции пато- и саногенеза не только энерго-, но и структурнозатратны. Необходимость выработки острофазовых белков, иммуноглобулинов, необходимость реализации пластических процессов и саногенетических реакций закономерно изменяли биохимический профиль.

Одним из наиболее ярких проявлений мозгового повреждения являлся катаболический синдром, быстро приводящий к истощению и потере массы тела. При сравнительной оценке течения катаболических реакций в острейшем периоде повреждения головного мозга у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ было установлено, что оно не имело отличий, обусловленных видом повреждения головного мозга (табл. 3).

Таблица 3 - Динамика уровня мочевины у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (ммоль/л), (M±m)

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

Следовательно, была возможной совокупная оценка течения катаболического синдрома во всей популяции нейрореанимационных больных. В первые сутки уровень мочевины достоверно не отличался у выживших и умерших больных (р=0,092). Начиная с 3 суток азотемия резко возрастала у умерших больных и к 10 суткам увеличивалась в 2,2 раза. В популяции больных с благоприятным исходом не было отмечено выраженного катаболизма, уровень азотемии не превышал нормальных значений и к 10 суткам достоверно не менялся (р=0,051) по сравнению с исходным уровнем. У выживших больных уровень мочевины не превышал 7 ммоль/л во всех контрольных точках исследования, и эта величина была принята как стресс-норма острейшего периода. Имея в виду ограниченность во времени (5 суток) стрессорных механизмов и экстрацеребральные причины (СПОН) азотемии в поздних сроках, мы считали, что у больных с мозговыми повреждениями с неблагоприятным исходом предиктором неблагоприятного исхода стрессорной азотемии является уровень мочевины, достигнутый к 5 суткам - 10 ммоль/л.

Катаболическую направленность метаболических реакций в острейшем периоде мозгового повреждения подтверждала динамика уровня альбумина крови. Различий в динамике уровня альбумина, обусловленных видом повреждения головного мозга выявлено не было. У больных всех групп вне зависимости от исхода отмечали прогрессирующее снижение уровня альбумина. В первые 3 суток различия в уровне альбумина у выживших и умерших больных были недостоверными. После этого срока гипоальбуминемия нарастала у больных с неблагоприятным исходом в значительно более быстром темпе и различия были достоверными до 10 суток (табл.4).

Таблица 4 - Динамика уровня альбумина у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (ммоль/л), (M±m)

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

К этому времени концентрация альбумина у больных с неблагоприятным исходом снижалась менее 25 г/л. У выживших больных альбуминемия не была менее 29 г/л. Темп изменений уровня альбумина был медленным и не позволял осуществлять раннее прогнозирование исхода мозговых повреждений. Следует отметить, что попытки коррекции гипоальбуминемии парентеральным введением растворов альбумина были малоэффективными (тем более в условиях сохраняющегося стресса). Это давало основания считать уровень альбумина надежным индикатором тяжести состояния больных, но не самодовлеющим показателем, требующим первоочередной коррекции.

Подтверждением именно катаболического происхождения азотемии и гипоальбуминемии были нормальные уровни креатинина у большинства больных в течение всего периода наблюдения (в т.ч. и у умерших больных). У больных с неблагоприятными исходами уровень креатинина был недостоверно выше, чем у выживших больных. Отличие больных 2 и 3 групп от больных 1 группы было в том, что у больных с инсультами в силу исходного поражения почек после 5-7 суток уровень креатинина несколько превышал верхнюю границу нормы. Однако олигурической формы ОПН в этих случаях зарегистрировано не было.

В свою очередь сам катаболический синдром имел стрессорное происхождение. Подтверждением этого была нарастающая в популяции умерших больных азотемия, рефрактерная к увеличению нутритивной поддержки и сопровождающаяся потерей массы тела. Парентеральное питание и увеличение энтеральной нутритивной поддержки несколько замедляло прирост уровня мочевины, но переломить катаболический синдром только этими методами не удавалось. Кроме того, одним из первых признаков ухудшения внутричерепной ситуации было появление застойного отделяемого по желудочному зонду и нарушение эвакуаторной функции ЖКТ (усугублявших метаболические расстройства). Введение прокинетиков для купирования эвакуаторных нарушений было малоэффективным. Напротив, стресс-ограничительная терапия приводила к уменьшению застойных явлений в ЖКТ, лучшему усвоению зондового питания и сокращению продолжительности катаболического периода.

Достоверных отличий в уровнях азотемии у выживших больных с хорошим и плохим функциональным восстановлением выявлено не было. В отличие от этого уровень альбумина у больных, выживших с хорошим функциональным восстановлением, был с 7 суток достоверно выше, чем у выживших с плохим функциональным восстановлением.

Поддержание адекватной перфузии головного мозга и паренхиматозных органов (а следовательно, и их функции) было возможно в условиях адекватных волемической нагрузки и энтеральной гидратации. Ранее сравнительное исследование групп больных (с ОНМК) с ограничением инфузионной нагрузки (n=20; 10 мл/кг/сут) и с объемом инфузионной терапии 30 мл/кг/сут (n=20) показало, что ограничение объема инфузии вызывало быстрое нарастание гемоконцентрации, гиперкоагуляции, азотемии с развитием ОПН, снижение САД, прогрессирующее угнетение сознания и двукратное увеличение числа летальных исходов. В наших исследованиях целевым уровнем инфузионной терапии была величина 30 мл/кг/сут, целевыми уровнем энтеральной гидратации 30 мл/кг/сут. Такой объем гидратации обеспечивал адекватный уровень гемодилюции и соответствие перфузии возможностям микроциркуляции у всех больных.

Таким образом, неспецифический катаболический синдром у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ имел стрессорный генез, носил приспособительный характер и имел цель обеспечить продуктами метаболизма внезапно и резко возросшие потребности организма. Идентичное течение его у больных с разными видами повреждения головного мозга свидетельствовала об общности патогенеза и патокинеза мозговых повреждения у нейрореанимационных больных. Учитывая стрессорный характер катаболического синдрома, стресс-ограничительная терапия в острейшем периоде мозгового повреждения представляется патогенетически оправданной и целесообразной. Она способна уменьшить выраженность гиперметаболизма-гиперкатаболизма и тем самым привести в соответствие соотношение потребность/доставка нутриентов (естественно, при адекватности этой доставки).

Рост внутричерепного давления наряду с приспособительной артериальной гипертензией инициировал и другие компенсаторные механизмы. В наших наблюдениях значимым было формирование синдрома приспособительной гипернатриемии. Его компенсаторные возможности обуславливались относительной непроницаемостью ГЭБ для ионов натрия.

При сравнительном анализе изменений электролитного состава плазмы крови установлено, что для больных с ЧМТ, ГИ и ИИ были характерны общие закономерности. Во всех случаях вне зависимости от исхода заболевания или травмы в первые сутки наблюдения выявляли гипернатриемию. Биологическое значение ее при повреждениях головного мозга заключалось в создании градиента осмолярности и тоничности, способных обеспечить ток воды из отечного мозга и уменьшить явления ВЧГ.

У всех выживших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ гипернатриемия сохранялась до 5 суток, т.е. в период, соответствующий максимальной выраженности отека головного мозга и стрессорных механизмов. После этого срока параллельно клиническому улучшению, купированию синдрома ВЧГ и уменьшению симпато-адреналовой активности у всех выживших больных всех групп концентрация натрия снижалась, и к 10 суткам достигала верхней границы нормы. Усредненной стресс-нормой натриемии в популяции нейрореанимационных больных была величина 152 ммоль/л. Влияние на степень функционального восстановления уровень натриемии не оказывал (табл. 5).

Таблица 5 - Динамика уровня натрия у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (ммоль/л), (M±m)

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших 

У умерших больных синдром ВЧГ и отек мозга сохранялись, симпатическая активность продолжала нарастать. Ввиду этого компенсаторные механизмы в виде гипернатриемиии продолжали действовать. Гипернатриемия нарастала. К 10 суткам разница в концентрациях натрия у выживших и умерших больных составила в среднем 8,5 ммоль, что, учитывая жесткость этой константы, было весьма значимым различием. Развивался гиперосмолярный синдром, ограничивающий возможности осмотерапии. Адаптационное значение гипернатриемии после 5 суток утрачивалось. Реакции патогенеза трансформировались в реакции танатогененза. Продолжающийся рост уровня натриемии после 5 суток и/или превышение его значений 154 ммоль/л ассоциировались с неблагоприятными исходами. Взаимосвязь гипернатриемии и стресса заключалась в том, что активация симпато-адреналовой системы путем увеличения реабсорбции натрия увеличивала его плазменную концентрацию.

Количественные характеристики синдрома приспособительной гипернатриемии были идентичными у больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ; различия в его течении были обусловлены разным исходом, но не зависели от вида повреждения головного мозга.

Повреждение головного мозга, вовлекая в патологический процесс множество функциональных систем, органов и реакций не могло не затронуть такую жизненно-важную систему как кроветворение. Наши исследования показали, что всем больным с ЧМТ, ГИ и ИИ на нейрореанимационном этапе был присущ синдром стрессорного угнетения гемопоэза, проявлявшийся анемизацией и гемодилюцией. Эти явления были зарегистрированы у всех больных всех групп. Они проявлялись и у выживших и у умерших больных без достоверных отличий между ними, т.е. феномен анемизации имел общебиологическое значение. Тот факт, что анемия имела стрессорный генез, доказывало отсутствие значимой наружной и внутренней кровопотери. К 10 суткам снижение уровней эритроцитов и гемоглобина было достоверным (р<0,05) у больных всех групп (табл.6, 7). 

Таблица 6 - Динамика уровня эритроцитов у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (х1012/л), (M±m)

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

Таблица 7 - Динамика уровня гемоглобина у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (г/л), (M±m)

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

Несмотря на отсутствие достоверных различий в показателях эритроцитов и гемоглобина у выживших и умерших больных, тенденция к большей анемизации у больных с неблагоприятным исходом была очевидной. Следует отметить, что у них имело место и более выраженная активация симпато-адреналовой системы.

Гематокрит пропорционально отражал изменения уровней эритроцитов и гемоглобина крови и тенденцию к развитию гемодилюции (табл. 8).

Таблица 8 - Динамика уровня гематокрита у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (х1012/л), (M±m)

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

Во всех группах больных снижение гематокрита к 10 суткам было статистически достоверным. Это касалось как выживших, так и умерших больных.

Возможно, угнетение кроветворения отчасти было компенсаторным. Уменьшение продукции лимфоцитов в период открытого ГЭБ могло снизить степень аутоиммунной агрессии, а анемизация - уменьшить вязкость крови и этим улучшить микроциркуляцию. Хотя эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

В целом же, идентичные характеристики синдрома стрессорного угнетения гемопоэза свидетельствовали о патогенетической общности мозговых повреждений на нейрореанимационном этапе. Учитывая развитие анемизации у больных с повреждениями головного мозга и ее потенциальную опасность для компрометированного головного мозга, в острейшем периоде повреждения должны предъявляться повышенные требования к профилактике циркуляторной и гемической гипоксии.

При оценке кислородного статуса (мониторинг насыщения крови кислородом) отмечено, что до 5 суток наблюдения достоверных различий между выжившими и умершими больными всех групп не было. Это объяснялось тем, что всем больным проводили показанную им респираторную поддержку (ингаляция кислорода, ИВЛ). После этого срока, несмотря на продолжение респираторной поддержки, потребность в ней в популяции больных с неблагоприятным исходом увеличивалась. На фоне увеличения частоты использования ИВЛ, применения более жестко контролируемых режимов ИВЛ, использования повышенного FiO2, применения высоких уровней РЕЕР и инверсии соотношения вдох/выдох, использования пронпозиции, уровень сатурации у больных с неблагоприятным исходом во всех группах (ЧМТ, ГИ, ИИ) статистически достоверно снижался по сравнению с таковым у выживших больных. Различие сохранялось до 10 суток наблюдения (табл.9). Мы полагаем, что нарастание гипоксических расстройств на фоне проводимой ИТ у больных с неблагоприятным исходом было обусловлено наступившей декомпенсацией адаптационных механизмов. Мероприятия интенсивной терапии в этих случаях могли достаточно долго обеспечивать продление жизни, но не влияли на наступление в конечном итоге летального исхода.

Таблица 9 - Динамика уровня сатурации у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ, ИИ (х1012/л), (M±m)

* - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших

** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших 

При оценке сравнительной значимости параметров инвазивной оценки кислородного статуса отмечено, на нейрореанимационном этапе (в условиях адекватной респираторной, инотропной и волемической поддержки) у больных с изолированным повреждением головного мозга удавалось избегать критических сдвигов исследуемых параметров (рН, РаСО2, РаО2, НСО3) у выживших и умерших больных.

Значимые отличия у выживших и умерших в 1, 7 и 10 сутки были зарегистрированы только при исследовании избытка (дефицита) оснований - ВЕ в пробах артериальной крови. У больных с неблагоприятным исходом был достоверно более выражен метаболический ацидоз, что подтверждалось еще большим метаболическим ацидозом ликвора (рис. 20).

Рисунок 20. Динамика ВЕ в артериальной крови у выживших и умерших больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и ликворе умерших больных с ЧМТ

При повреждениях головного мозга исследование газового состава артериальной крови в наших наблюдениях не являлось специфическими маркером тяжести повреждения головного мозга. Одной из причин этого была высокая зависимость показателей РаСО2 и РаО2 от мероприятий интенсивной терапии. Однако, эти уровни могут быть критериями оценки состояния жизнеобеспечивающих систем и быть полезными в оценке эффективности проводимой интенсивной терапии и ее коррекции. Нарастание явлений гипоксии у больных с повреждениями головного мозга являлось результатом развития СПОН (прежде всего, ОДН на фоне пневмонии, РДСВ). Снижение насыщения крови кислородом в оттекающей от мозга крови являлось интегральным проявлением вышеописанных неспецифических синдромов и часто свидетельствовало уже о глубокой декомпенсации мозгового метаболизма. Уровень ВЕ, как интегральный показатель степени метаболического ацидоза, может быть прогностически значимым у больных с повреждениями головного мозга.

Результаты патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований: Проведенные клинические исследования были подтверждены результатами патолого-анатомических вскрытий. Методом сплошной выборки мы проанализировали 872 истории болезни умерших больных. Исходя из критериев исключения (наступление летального исхода в первые 36 часов) исключили больных, имевших заведомо несовместимые с жизнью повреждения головного мозга. При этом оказалось, что сроки дожития распределились таким образом, что у большей части умерших больных они составляли срок 5-6 суток. Это согласовывалось с клиническими данными о критичности для нейрореанимационных больных этой точки исследования.

При аутопсии головной мозг умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ имел идентичные морфологические признаки прижизненных ВЧГ, дислокации и нарушения венозного оттока из полости черепа. Дислокация ствола мозга в большое затылочное отверстие как результат неконтролируемой внутричерепной гипертензии выявлена у сопоставимого количества больных в разных группах: у 98% в группе с ЧМТ, у 86,51% в группе с ГИ, у 91,34% в группе с ИИ. Морфологическим эквивалентом дислокационного процесса была странгуляционная борозда на миндалинах мозжечка или отпечаток большого затылочного отверстия на нижней поверхности мозжечка.

При макроскопическом исследовании головного мозга выявлено, что вне зависимости от вида поражения головного мозга имело место сочетание ишемии и геморрагии. В головном мозге больных, умерших от ЧМТ и ГИ по периферии кровоизлияний вокруг контузионно-геморрагических очагов и вокруг интрапаренхиматозных кровоизлияний имелись зоны вторичной ишемии. В случаях ИИ вокруг зон ишемии регистрировали зоны вторичного кровоизлияния. Практически во всех макропрепаратах имелись зоны вторичной ишемии и геморрагии на отдалении. Так, через формирование порочного круга «ишемия-геморрагия» расширялась зона вторичного повреждения головного мозга у всех больных. Что при этом служило первопричиной мозгового повреждения, значения не имело.

При гистологическом исследовании головного мозга во всех макропрепаратах (100%), независимо от вида и этиологии поражения головного мозга обнаружен периваскулярный и перицеллюлярный отек. В сосудистом русле мозга с сопоставимой частотой были обнаружены смешанные и красные тромбы (преимущественно эритроцитарные), находящиеся в разной стадии лизиса: при ЧМТ в 48%, при ГИ в 34,83%, при ИИ в 50%. Микротромбирование сосудов сопровождалось плазматическим пропитыванием их стенок и периваскулярным диапедезом. Микрофагальная реакция - краевая инфильтрация вокруг зоны инфаркта сегментоядерными лейкоцитами - отмечалась в небольшом количестве случаев у больных всех групп. В противоположность этому зернистые шары дегенерации при ЧМТ, ГИ и ИИ (макрофаги, содержащие липиды и происходящие из моноцитов, микроглии и адвентиции) по периферии геморрагического или ишемического некрозов выявлялись систематически: при ЧМТ в 62%, При ГИ в 42,69%, при ИИ в 58,56%. Лимфоцитарная инфильтрация ткани мозга появлялась в те же сроки, что и зернистые шары, однако встречалась реже: в 8 (16%) наблюдениях при ЧМТ, в 9 (10,11%) наблюдениях при ГИ и 11 (10,5%) наблюдениях при ИИ. Лимфоцитарная реакция отражала развитие аутоиммунного конфликта (в связи с утратой мозгом вследствие разрушения ГЭБ статуса иммунопривилегированного органа) и развития энцефалитической реакции. При всех видах повреждения мозга имели место два вида патологических процессов: дистрофия и некроз, которые являлись последовательными стадиями. Первичным было расстройство ауторегуляции большого массива нейронов и глиальных клеток с развитием энергетического дефицита и патологических ферментативных процессов.

Таким образом, несмотря на различные причины, вызывавшие повреждение головного мозга, морфогенез мозгового повреждения у больных всех групп был идентичным. После первичного инцидента в ткани головного мозга формировалась сложнейшая система взаимовлияния и взаимоинициации процессов кровоизлияния и ишемии-гипоксии, лежащая в основе вторичного повреждения мозга. Причинно-следственная последовательность этих процессов не имела принципиального значения ввиду идентичности постагрессивных реакций.

Сравнительное исследование экстрацеребральных органов выявило однотипные морфологические изменения, подтверждающие прижизненное наличие вышеописанных неспецифических синдромов.

Зарегистрированы проявления гемостазиологического синдрома (тромботические осложнения, тромбы в сосудах микроциркуляции, сладжи, плазморрагии, диапедезные кровоизлияния, плазматическое пропитывание). Установлено, что частота встречаемости этих проявлений в экстрацеребральных органах и очередность их поражения была сопоставимой у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ (рис.21).

Рисунок 21. Соотношение (%) частоты встречаемости внутрисосудистого тромбообразования у умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ.

При всех видах повреждения мозга подавляющая часть микротромбов, блокирующих систему микроциркуляции состояла из эритроцитов. Это является основанием для проведения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии в острейшем периоде мозгового повреждения.

Систематически выявлялись морфологические признаки синдрома воспаления (микро- и макрофагальные реакции, зернистые шары, лимфо-лейкоцитарная инфильтрация). Частота выявляемости и очередность поражения экстрацеребральных органов также была сопоставимой у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ (рис. 22).

Рисунок 22. Соотношение (%) частоты встречаемости органной лимфо-лейкоцитарной инфильтрации у умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ.

При аутопсии патологоанатомическая картина острой дистрофии паренхиматозных органов вследствие катаболизма и стрессорного синдрома зарегистрирована в 48 случаях (96%) в группе умерших от ЧМТ, в 74 случаях (83,14) в группе умерших от ГИ и в 90 случаях (86,53%) в группе умерших от ИИ. Между развитием дистрофических изменений паренхиматозных органов и наступлением летального исхода имелась сильная прямая корреляционная связь (r>0,8).

С сопоставимой частотой у больных выявлялись некробиотическе поражения почек (дистрофия эпителия извитых канальцев: ЧМТ - 78%, ГИ - 82,02%, ИИ - 75%; трансформация дистрофии извитых канальцев в апикальные некрозы: ЧМТ - 42%, ГИ - 49,43%, ИИ - 59,61%), печени (застойное центролобулярное полнокровие и некрозы: ЧМТ - 34%, ГИ - 25,84%, ИИ - 28,84%; острая дистрофия гепатоцитов: ЧМТ - 62%, ГИ - 66,29%, ИИ - 65,38%), поджелудочной железы (острая дистрофия: ЧМТ - 44%, ГИ - 53,93%, ИИ - 37,5%; аутолиз поджелудочной железы: ЧМТ - 26%, ГИ - 30,33%, ИИ - 32,69%), миокарда (острая дистрофия кардиомиоцитов: ЧМТ - 62%, ГИ - 75,28%, ИИ - 84,61%, фрагментация кардиомиоцитов: ЧМТ - 18%, ГИ - 47,19%, ИИ - 25,96%; микроочаги некроза кардиомиоцитов: ЧМТ - 6%, ГИ - 25,84%, ИИ - 25,96%).

Морфологическим проявлением стрессорного синдрома были обнаруженные острые изменения надпочечников. Аутолизированные или находящиеся в состоянии резкой дистрофии, с кровоизлияниями, надпочечники обнаружены в 14 случаях (28%) при вскрытии умерших от ЧМТ, в 19 случаях (21,34%) при вскрытии умерших от ГИ, в 31 случае (29,8%) при вскрытии умерших от ИИ. При сопоставлении полученных морфологических данных с клинической картиной установлено, что при жизни у больных с острой дистрофией надпочечников регистрировали высокий уровень симпатоадреналовой активности с последующей нестабильностью гемодинамики и потребностью в высоких дозах вазопрессоров.

При исследовании желудочно-кишечного тракта трупов больных, умерших от ЧМТ, в 42 наблюдениях (84%) были обнаружены патологические изменения слизистой желудка: острые эрозии - 15 случаев, острые язвы желудка - 2 случая, гиперемия и отек слизистой - 25случаев. При исследовании желудочно-кишечного тракта трупов больных умерших от ГИ, в 71 наблюдении (79,77%) выявлены патологические изменения со стороны слизистой оболочки желудка. Также были обнаружены острые эрозии (39 случаев) и острые язвы слизистой желудка (6 случаев), гиперемия и отек слизистой оболочки желудка (26 случаев). Аналогичные патологические изменения были выявлены при патологоанатомическом исследовании желудочно-кишечного тракта умерших от ИИ. У них в 73 наблюдениях (70,19%) выявлены патологические изменения со стороны слизистой оболочки желудка: острые эрозии (31 случая), острые язвы (12 случаев), гиперемия и отек слизистой оболочки желудка (30 случаев).

Во всех этих наблюдениях обнаруживалось застойное отделяемое в полости желудка. Это было морфологическим эквивалентом прижизненного нарушения эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. В большинстве остальных случаев слизистая желудка и 12-перстной кишки имела синюшный цвет, была прокрашена желчью, что свидетельствовало о нарушении ее кровообращения и повышенной проницаемости. Найденные изменения были стадиями развития патологического процесса: от раздражения и воспаления до изъязвления и некротизации. Одной из причин столь частого поражения слизистой желудка была гиперкатехоламинемия, присущая острому повреждению головного мозга.

Последовательность органной недостаточности в популяции нейрореанимационных больных была следующей: церебральная недостаточность > недостаточность ЖКТ > легочная недостаточность > почечная недостаточность.

Частота встречаемости вышеописанной патологии была сопоставимой у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ, а сами изменения были однотипными (т.е. неспецифичными) и протекали в общебиологической последовательности. Следовательно, не только патогенез, патокинез и танатогенез были едиными для больных нейрореанимационного профиля. Морфологические эквиваленты неспецифических синдромов также были сопоставимы по локализации, выраженности, встречаемости.

Таким, образом, событием, инициирующим постагрессивные реакции, являлось повреждение головного мозга. При этом этиология и вид этого повреждения играли минимальную роль в формировании клинической картины неспецифических синдромов. Чем тяжелее было состояние нейрореанимационного больного, тем меньше было отличий в течении острейшего периода мозгового повреждения. Тем меньшее значение имела дифференцированная терапия. Здесь нельзя не согласиться с тем, что «чем тяжелее течение инсульта, тем более необходимой в комплексе интенсивной терапии становится базисная терапия» (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000). Это с полным правом можно отнести и к больным с ЧМТ.

Использование концепции неспецифичности постагрессивных реакций, унификация диагностических и лечебных подходов позволила снизить летальность в нейрореанимационном отделении ГКБ №34 г. Новосибирска с 32,01% в 2002 году до 25,03% в 2006 году. Летальность при травматических повреждениях головного мозга за указанный период снизилась с 32,72% до 26,78%, при сосудистых повреждениях головного мозга с 31,1% до 23,41%. Применение максимально ранней патогенетически обоснованной терапии способствовало снижению досуточной летальности (доля от всех умерших) в целом по нейрореанимационному отделению ГКБ №34 с 31,6% в 2002 году до 22,92% в 2006 году. Досуточная летальность при травматических повреждениях головного мозга снизилась в этот период с 38,6% до 28,37%, при сосудистых повреждениях головного мозга - с 23,2% до 17,01%. В абсолютных цифрах достигнута следующая динамика: в 2002 г. умерло 289 больных с травматическими и сосудистыми повреждениями головного мозга, в 2004 - 244 больных, в 2006 - 205 больных.

Использование ранней стресс-модулирующей, антиоксидантной, дезагрегантной и противовоспалительной терапии способствовало более раннему купированию очаговой симптоматики (сенсо-моторная афазия, парезы) у больных с благоприятными исходами, увеличению оценки по ШКГ, более раннему разрешению парезов. Выигрыш во времени около 2,5-3 суток при купировании очаговой симптоматики способствовал более раннему восстановлению адекватных поведенческих реакций и снижению количества осложнений (пролежни, пневмонии). В совокупности это способствовало уменьшению продолжительности пребывания на реанимационной койке в среднем на 0,6 к/д, что является клинически и экономически значимым.

Установленные благоприятные и неблагоприятные прогностические признаки исходов мозговых повреждений с методической точки зрения необходимо делить на расчетные, прямо измеряемые и лабораторные (табл. 10).