Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе

Таблица 10 - Благоприятные и неблагоприятные признаки исхода ЧМТ, ГИ и ИИ

ВЫВОДЫ

В результате повреждения головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ), геморрагического инсульта (ГИ), ишемического инсульта (ИИ) у всех больных независимо от вида и исхода мозгового повреждения в острейшем периоде (1-10 сутки) формируются неспецифические постагрессивные, стереотипно текущие синдромы. Наиболее устойчивыми, клинически и прогностически значимыми в этом периоде являются синдром приспособительной артериальной гипертензии, приспособительной гипернатриемии, воспалительный синдром, синдром гемостазиологических нарушений, гиперферментемия и гиперлактатемия, катаболический синдром. Количественные и качественные характеристики синдромов однотипны у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различаются только в зависимости от исхода и степени повреждения мозга.

Постагрессивные реакции сохраняют адаптационный потенциал до 5 суток (точка невозвращения). После этого срока избыточное напряжение компенсаторных механизмов приводит к их истощению. Оптимальная продолжительность максимального напряжения компенсаторных реакций у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ составляет 3 суток. В эти сроки интенсивная терапия имеет наибольшую эффективность.

Неспецифические постагрессивные синдромы у больных с неблагоприятными исходами ЧМТ, ГИ и ИИ имеют идентичные морфологические эквиваленты, выявляемые при патолого-анатомических исследованиях, которые сопоставимы по степени выраженности распространенности, локализации и частоте встречаемости.

Общность патогенеза, патокинеза и танатогенеза, обусловленная стереотипностью течения неспецифических синдромов, позволяет рассматривать больных ЧМТ, ГИ и ИИ как единую популяцию нейрореанимационных больных, что делает возможным и необходимым унификацию и стандартизацию лечебно-диагностических и прогностических подходов к ведению больных с мозговыми повреждениями в острейшем периоде.

Зависимость течения неспецифических постагрессивных синдромов от степени мозгового повреждения и его исхода позволяет осуществлять ранее достоверное прогнозирование путем выделения предикторов благоприятных и неблагоприятных исходов и осуществлять планирование мероприятий интенсивной терапии. Неинвазивные расчетные (способы диагностики аксиальной дислокации головного мозга и прогнозирования исходов инсультов) и лабораторные диагностические и прогностические критерии пригодны для скринингового использования и воспроизведения во всей популяции нейрореанимационных больных

Для благоприятных исходов ЧМТ, ГИ и ИИ характерны: умеренный уровень стресса и преобладание парасимпатического тонуса (эустресс); стабильный, умеренно повышенный уровень САД; нормокоагуляционное состояние; спонтанно купирующаяся исходная гипернатриемия; умеренные уровни лимфопении, гиперлактатемии и ферментемии; быстрое (в течение 3 суток) купирование тромбоцитопении. Наиболее значимое влияние на степень функционального восстановления оказывают: тонус вегетативной нервной системы, выраженность коагуляционных нарушений, степень тканевой деструкции. С неблагоприятными исходами ассоциируются: высокий уровень стресса и прогрессирующая симпатикотония (дистресс); снижение САД и СИ; высокий уровень лактата в первые сутки, сочетающийся с прогрессирующим увеличением уровня КФК; высокий, нарастающий в динамике лейкоцитоз; прогрессирующая гиперазотемия; гипернатриемия без тенденции к снижению, трансформация гиперкоагуляционного состояния в гипокагуляционное; некупирующаяся лимфопения, прогрессирующая длительная тромбоцитопения.

Так как постагрессивные неспецифические синдромы формируются в первые часы после мозговой катастрофы, адаптационный потенциал приспособительных реакций ограничен во времени, всем больным с ЧМТ, ГИ и ИИ с первых суток показано проведение базовой неспецифической терапии, направленной на коррекцию этих синдромов: стресс-модулирующей, противовоспалительной, дезагрегантной и антикоагулянтной (в профилактических дозах), антиоксидантной терапии. При необходимости проведения инотропной поддержки следует использовать препараты с минимальным хронотропным эффектом.

Использование разработанного способа анестезиологической защиты на основе активации антиноцицептивных систем опиоидами и альфа-2-адреноагонистами позволяет увеличить продолжительность жизни у наиболее тяжелых больных почти на 2 суток, что увеличивает возможности интенсивной терапии и вероятность выздоровления. Использование для остановки капиллярного кровотечения при нейрохирургических операциях разработанного на основе биологической модели САК гемостатического состава обеспечивает снижение количества интра- и после операционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке тяжести состояния и прогнозировании исходов ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения (1-10 сутки) следует ежедневно оценивать наиболее значимые расчетные (оценка по ШКГ, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, уровень стресса, индекс Кердо, сердечный индекс), лабораторные (уровни лактата, КФК, тромбоцитов, РФМК, АЧТВ, лимфоцитов, натрия, сахара) и прямо измеряемые параметры (САД, ЧСС) для своевременной коррекции интенсивной терапии.

При оценке состояния и прогнозировании необходимо учитывать продолжительность активации патологических признаков: активации стрессорных механизмов, некробиотического периода, периода тромбоцитопении, гипернатриемии.

Уровни фибриногена, мочевины, альбумина, температуры тела, СОЭ, неинвазивные показатели кислородного статуса и инвазивные, измеряемые в артериальной крови следует использовать в комплексной оценке состояния больных как вспомогательные прогностические критерии.

Необходимо с первых суток в комплексе интенсивной терапии у всех больных с мозговыми повреждениями использовать стресс-модулирующую, противовоспалительную, дезагрегантную, антиоксидантную терапию, что позволит уменьшить вероятность истощения адаптационного потенциала приспособительных реакций, предотвратить развитие гиперкатаболизма-гиперкатаболизма, предотвратить развитие коагулопатии потребления, ускорит санацию мозговой раны и уменьшит вероятность и выраженность вторичного повреждения головного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Астраков, С.В. Состав для остановки капиллярного кровотечения / Г.К. Глейм, И.П.Верещагин, С.С. Рабинович, С.В. Астраков // Патент на изобретение № 2174001 по заявке № 97112333.

2. Астраков, С.В. Способ анестезиологического обеспечения операций при тяжелой черепно-мозговой травме / С.В. Астраков, И.П. Верещагин, С.С.Рабинович // Патент на изобретение № 2173989 по заявке № 97103279

3. Asrakov, S.V. Importance of PetCO2 monitoring in emergency neuroanesthesiology / S.S.Rabinovich, S.V.Astrakov, I.P. Vereshagin, D.E.Groshev, V.K.Makukha // 5 th International conference on actual problems of electronic instrument engineering proceedings /APEIE - 2000. - Novosibirsk, Russia. - 2000. - Vol. 5. - P. 62-63.

4. Астраков, С.В. Стандарты анестезиологической защиты при хирургической декомпрессии головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / И.П.Верещагин, С.С.Рабинович, С.В. Астраков // Методические рекомендации. - Новосибирск, 2001. - 33 с.

5. Аstrakov, S.V. Organizational aspects of brain protection / S.V. Аstrakov, I.P.Vereshagin, V.I.Yarochno, S.S.Rabinovich, E.V. Chuchno // 6th Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica Congress. - Moscow, Russia. - May, 14-17, 2001. - P. 40.

6. Астраков, С.В. Прогностические критерии исходов тяжелой черепно-мозговой травмы / С.С. Рабинович С.С., С.В. Астраков, Е.С. Рабинович, А.М. Ивочкин // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Организация деятельности службы медицины катастроф субъектов российской Федерации». - Омск, 2002. - С. 76-79.

7. Астраков, С.В. Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме / С.В. Астраков, Е.С. Рабинович, Е.В. Чухно, И.П. Верещагин // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 93.

8. Астраков, С.В. Современные возможности церебропротекции при общей анестезии в экстренной нейрохирургии / С.В. Астраков, И.П. Верещагин, С.С. Рабинович, Н.И. Захаров // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы» - Новокузнецк, 2003. - С. 17-22.

9. Астраков, С.В. Организация специализированной помощи больным с повреждениями головного мозга / С.В. Астраков, С.С. Рабинович, М.А. Сычева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального Государственного лечебно-профилактического учреждения «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 10.

10. Астраков, С.В. Биотехнологии в лечении последствий мозгового инсульта / С.С. Рабинович, В.И. Селедцов, С.В. Астраков, Е.С. Рабинович, О.В. Повещенко, М.А. Сычева // Нейроиммунология. - 2003. - №2. - С. 12.

11. Астраков, С.В. Нейрореанимационный блок в структуре оказания специализированной неврологической помощи / М.А.Сычева, Ю.Т. Куряченко, С.С. Рабинович, С.В. Астраков, Н.И. Захаров, А.Н. Бурнашов // Сборник научных трудов международной конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)». - Новосибирск, 2003. - С. 129-130.

12. Астраков, С.В. Коррекция окислительного стресса - стратегия защиты мозга в неотложной неврологии / С.В. Астраков // Сибирское медицинское обозрение, 2003. - №4(29). - С. 66-69.

13. Астраков, С.В. Использование кортексина у больных нейрореанимационного профиля // С.В. Астраков, С.С. Рабинович // TERRA MEDICA nova, 2004. - №1. - С. 13-14.

14. Астраков, С.В. Способ диагностики дислокации мозга при тяжелой черепно-мозговой травме / Е.С. Рабинович, С.С. Рабинович, С.В. Астраков, В.И. Ярохно // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». - С-Пб, 2004. - С. 50-51.

15. Астраков, С.В. Окислительный стресс в формировании нарушений гемостаза у нейрореанимационных больных / С.В. Астраков, С.С. Рабинович, Ю.Ф. Сташко, В.И. Ярохно // Тезисы докладов 9 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004. - С. 20-21.

16. Астраков С.В. Нейропротекция кетамином и допаминсберегающими препаратами в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и терапии апаллического синдрома / Е.И. Верещагин, Р.С. Тарасов, С.В. Астраков, О.В. Локоткова, А.В. Егоров, С.Г. Волков, И.П. Верещагин // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №4. - С. 54-56.

17. Астраков, С.В. Клеточная терапия в системе реанимации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / С.С. Рабинович, В.И. Селедцов, С.В. Астраков, О.В. Парлюк, Г.В. Селедцова, Д.М. Самарин, О.В. Повещенко // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 4. - С. 24-27.

18. Астраков, С.В. К вопросу о стандартизации подходов к интенсивной терапии у нейрореанимационных больных / С.В. Астраков, С.С. Рабинович, М.А. Сычева, В.И. Ярохно // Материалы II научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». - Новосибирск, 2005. - С. 55-56.

19. Астраков, С.В. Кортексин в нейрореанимационной практике / С.В. Астраков // Кортексин (пятилетний опыт отечественной неврологии), монография под редакцией Скоромца А.А. и Дьяконова М.М. - С-Пб, «Наука», 2005. - С. 83-91.

20. Астраков, С.В. Состояние мозгового кровообращения в различные фазы клинического течения черепно-мозговой травмы / Е.С. Рабинович, С.С. Рабинович, С.В. Астраков, О.В. Парлюк // Тезисы докладов пятнадцатой научно-практической конференции врачей 26-27 апреля 2005 г. «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2005. - С. 368.

21. Астраков, С.В. Клеточная терапия мозгового инсульта / С.С. Рабинович, В.И. Селедцов, Н.В. Банул, О.В. Повещенко, В.В. Сенюков, С.В. Астраков, Д.М. Самарин, В.Я. Тарабан // Клеточные технологии в биологии и медицине. - 2005. - №1. - С. 25-28.

22. Астраков, С.В. Использование нового антиоксиданта мексидола в интенсивной терапии ишемических инсультов / С.В. Астраков, С.С. Рабинович, В.И. Ярохно, Е.С. Рабинович, М.А. Сычева // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - т.19. - №1. - С. 73-75.

23. Astrakov, S.V. Cell transplantation therapy in reanimating severely head-injured patients / V.I. Seledtsov, S.S. Rabinovich, O.V. Parlyuk, M.Yu. Kafanova, S.V. Astrakov, G.V. Seledtsova, D.M. Samarin, O.V Poveschenko // Biomedicine Pharmacotherrapy - 2005. - V. - 59. - С. 415-420.

24. Астраков, С.В. Нутритивная поддержка у больных с ТЧМТ / Г.Н. Дубровская, Е.В. Пушкина, С.В. Астраков, С.С. Рабинович, Н.И. Захаров, М.А. Сычева, В.Б. Чащин // IX международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва, 2005. С. -24.

25. Астраков, С.В. Гидроксиэтилкрахмалы: проблема выбора для больного с повреждением головного мозга / С.В. Астраков, С.С. Рабинович, М.А. Сычева, Н.И. Захаров // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2006. - №1(48). - С. 10-11.

26. Астраков, С.В. Трахеостомия в интенсивной терапии у нейрореанимационных больных // С.В. Астраков, С.С. Рабинович, М.А. Сычева, Н.И. Захаров // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2006. - №1(48). - С. 10-11.

27. Астраков, С.В. Возможности антиоксидантной терапии в ограничении вторичного повреждения мозга у нейрореанимационных больных / С.В. Астраков // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины (приложение 1). - 2006. - С. 176-179.

28. Астраков, С.В. Варианты течения адаптационного синдрома при ОНМК / М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев, С.В. Астраков, Г.Н. Дубровская, Е.А. Кахно // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 157-159.

29. Астраков, С.В. Волемические нарушения в формировании вторичных повреждений головного мозга у больных с инсультом / М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев, С.В. Астраков // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 159-160.

30. Астраков, С.В. Изменения показателей гемостаза при различных исходах инсульта / М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев, С.В. Астраков, Е.А. Кахно, Г.Н. Дубровская // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 160-161.

31. Астраков, С.В. Предикты в интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы / С.С. Рабинович, В.В. Ступак, Е.С. Рабинович, С.В. Астраков // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Бухара, 2006. - С. 342-344.

32. Astrakov, S. Tracheostomy in head inury / S. Astrakov, M. Sicheva, V. Stupak, N. Zaharov // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. - Caen, France, 2006. - P. 87.

33. Астраков, С.В. Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями мозга на нейрореанимационном этапе / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 69-70.

34. Астраков, С.В. Вторичные повреждения мозга при ОНМК, ассоциированные с волемическими нарушениями / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 199-200.

35. Астраков, С.В. Влияние коагуляционных нарушений на исход инсультов / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 200-201.

36. Астраков, С.В. Механизмы адаптации при ОНМК в острейшем периоде / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Кахно, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 201-202.

37. Астраков, С.В. Гемостазиологические изменения у больных с повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2007. - №2 (57). - С. 11-12.

38. Астраков, С.В. Динамика маркеров тканевой деструкции в острейшем периоде черепно-мозговой травмы и мозговых инсультов / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2007. - №2 (57). - С. 12.

39. Астраков, С.В. Тканевая гипоксия у больных с травматическими и сосудистыми повреждениями мозга на нейрореанимационном этапе / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2007. - №2 (57). - С. - 11-12.

40. Астраков, С.В. Неспецифические синдромы при повреждениях мозга / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2007. - №2 (57). - С. 13-14.

41. Астраков, С.В. Стресс-реализующие эффекты мозговых повреждений / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2007. - №2 (57). - С. 14-15.

42. Астраков, С.В. Капиллярный гемостаз при оперативных вмешательствах в нейрохирургии / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 142-143.

43. Астраков, С.В. Организационные аспекты специализированной помощи больным с повреждениями головного мозга / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 143-144.

44. Астраков, С.В. Система гемостаза и острейшее повреждение мозга / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Неврологический вестник (журнал имени В.М. Бехтерева). - 2007. - Том ХХХIX, выпуск 1. - С. 44.

45. Астраков, С.В. Типовые реакции на повреждение мозга в острейшем периоде / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Е.А. Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Неврологический вестник (журнал имени В.М. Бехтерева). - 2007. - Том ХХХIX, выпуск 1. - С. 44-45.

46. Астраков, С.В. Волемический статус и исходы инсультов / М.А. Сычева, С.В. Астраков, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Неврологический вестник (журнал имени В.М. Бехтерева). - 2007. - Том ХХХIX, выпуск 1. - С. 249.

47. Астраков, С.В. Вегетативный гомеостаз в острейшем периоде инсульта / М.А. Сычева, С.В. Астраков, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Неврологический вестник (журнал имени В.М. Бехтерева). - 2007. - Том ХХХIX, выпуск 1. - С. 249.

48. Астраков, С.В. Неинвазивная диагностика аксиальной дислокации у больных с повреждениями головного мозга / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Сборник докладов и тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - Санкт- Петербург, 2007. - С.121.

49. Астраков, С.В. Влияние нейровегетативной блокады на течение реанимационного периода у больных с изолированными повреждениями мозга / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Сборник докладов и тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - Санкт- Петербург, 2007. - С.146-147.

50. Астраков, С.В. Определение подходов к режимам гидратации в остром периоде мозгового повреждения / С.В. Астраков, М.А. Сычева, Н.Е. Иванова, А.Н. Кондратьев // Сборник докладов и тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - Санкт- Петербург, 2007. - С.147-148.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АПТВ - активированное тромбопластиновое время

ВЧД - внутричерепное давление

ГИ - геморрагический инсульт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИИ - ишемический инсульт

ИК - индекс Кердо

КТ - компьютерная томография

КФК - креатининфосфокиназа

МРТ - магниторезонансная томография

НЛИ - нейтрофильно-лимфоцитарный индекс

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

САД - среднее артериальное давление

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СВ - сердечный выброс

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СИ - сердечный индекс

УО - ударный объем сердца

УС - уровень стресса

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

Размещено на Allbest.ru