Влияние демографических, медицинских и сезонных факторов на смертность больных туберкулезом

Связь качества мероприятий по активному выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом с исходами заболевания. Оценка влияния сезонных, климатических и экологических факторов на смертность больных туберкулезом методом многофакторного анализа.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 23.01.2018
Размер файла 281,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЛИЯНИЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ, МЕДИЦИНСКИХ И СЕЗОННЫХ ФАКТОРОВ НА СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ГЛУМНАЯ ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

Москва 2008

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор д.м.н., профессор Игорь Эдуардович Есауленко), Воронежском областном клиническом противотуберкулезном диспансере им. Н.С. Похвисневой (главный врач Сергей Васильевич Корниенко)

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор Маргарита Викторовна Шилова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич, заведующий кафедрой фтизиатрии МГМСУ

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич, заведующий кафедрой фтизиатрии РГМУ

доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич, заместитель директории НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «10 » июня 2008г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской академии медицинских наук.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «__»__________ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Актуальность проблемы

Туберкулез является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом. В настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация с распространенностью заболевания. Об этом свидетельствует значительный рост показателя смертности населения от туберкулеза, который за период с 1990 до 2005г. увеличился в 2,9 раза (Сельцовский П.П., 2003, Стародубов В.И., 2004, Шилова М.В., 2005, 2006). Туберкулез является основной причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний, его доля достигает 80-86% (Корачев А.Ю., 2000, Фролова И.А., 2004, Шилова М.В., 2004, 2005, 2006).

Смертность от туберкулеза наносит большой социально-экономический ущерб обществу (Михайлова Ю.В., 1989, Поливахо В.В., 2001, Хрулева Т.С., 2001). Основное влияние на уровень смертности от туберкулеза оказывают социальные факторы: уровень жизни и доходов населения, качество питания, интенсивность миграционных процессов, объем финансирования противотуберкулезных мероприятий и в целом социально-экономическая ситуация в стране. Влияние социальных факторов на смертность больных туберкулезом хорошо изучено и достаточно освящено в работах П.П. Сельцовского (2003), И.А. Фроловой (2004), А.А. Лукиной (2007). На решение этих проблем воздействует государство.

Влияние на летальные исходы туберкулеза медицинских факторов изучено в меньшей степени. В последние годы многие специалисты ведут дискуссии о преимуществах различных методов выявления заболевания (Пунга В.В. и др., 1997, Борисов С.Е., 2001, Перельман М.И., 2001, Чуканов В.И., 2002). Ряд авторов считает, что метод проверочных флюорографических осмотров населения по различным причинам нуждается в значительной переоценке (Карпов А.В., 2000, Кучеров А.Л., 2001). Существуют отдельные высказывания о том, что при организации выявления заболевания можно ограничиться кругом лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами туберкулеза. Некоторые авторы рекомендуют основное внимание уделять методу микроскопии мазка мокроты с окраской по Циль-Нельсену (Голышевская В.И., 2001, 2004, Абашеев И.М. и др., 2007). В связи с этим требует изучение вопрос о зависимости исходов туберкулеза от своевременности диагностики и использования различных организационных форм выявления заболевания.

Нет единого мнения о влияния на исходы туберкулеза тяжести специфического процесса. Отдельные специалисты считают, что структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных на протяжении многих лет в целом по России существенно не меняется, в связи с чем она не оказывает влияния на результаты лечения (Гавриленко В.С. и др., 1997). В тоже время в литературе имеются указания о выявлении в последние годы значительно большего числа тяжелых распространенных форм туберкулеза (Новоселов П.Н., 2002, Корецкая Н.М., 2003, Мишин В.Ю. и др., 2006). Недостаточно освещен вопрос о воздействии на летальные исходы качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Требует изучения объем финансовых затрат на лечение больных туберкулезом при различных исходах заболевания.

Основная часть исследований посвящена изучению воздействия на неблагоприятные исходы отдельных медицинских факторов. Вместе с тем, весьма важным является изучение их комплексного влияния методом многофакторного анализа. Необходимо определение наиболее значимых факторов, приводящих, с одной стороны, к наступлению смертельного исхода у больного, с другой стороны, к увеличению показателя смертности и отрицательному влиянию на течение всего эпидемического процесса.

Большинство работ, посвященных сезонности наступления летальных исходов от туберкулеза, относятся к началу и середине прошлого века. В них указано на максимальный уровень смертности от туберкулеза в весенние месяцы (Лазаренко Н.Н., 1890, Шебшаевич С.М. 1936, Сахаров А.Н., 1949). В современных исследованиях этому вопросу уделялось недостаточно внимания. Практически отсутствуют сведения о сезонности наступления смертельных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний. В связи этим требует изучения в современных условиях влияние сезонных факторов на уровень смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний, а также выявление воздействия на его величину факторов окружающей среды.

Несмотря на то, что ПС используется многими специалистами для оценки эпидемической ситуации, необходимо оценить его достоверность.

Таким образом, проблема определения наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на летальные исходы больных туберкулезом, является актуальной и требует всестороннего исследования.

Цель исследования - определить влияние демографических, медицинских, сезонных, экологических факторов на смертность больных туберкулезом и разработать мероприятия, позволяющие уменьшить число неблагоприятных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и структуру смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний в Воронежской области за 1980-2006гг. Оценить достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза и определить его реальный уровень.

2. Выявить взаимосвязь качества мероприятий по активному выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом с исходами заболевания.

3. Исследовать влияние сезонных, климатических и экологических факторов на смертность больных туберкулезом методом многофакторного анализа. заболевание туберкулез смертность многофакторный

4. Составить прогноз показателя смертности на основе комплексного воздействия различных факторов.

5. Разработать в соответствии с полученным и данными комплекс мероприятий по снижению смертности больных туберкулезом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатель смертности от туберкулеза является достоверным, отражает эпидемическую ситуацию и зависит от обоснованности определения туберкулеза как причины смерти, социальных и демографических факторов.

2. Смертельные исходы заболевания взаимосвязаны с периодичностью обследований населения на туберкулез и организационной формой выявления заболевания.

3. В современных условиях при проведении адекватного лечения и диспансерного наблюдения большинство больных может быть излечено от туберкулеза. Вместе с тем, каждый пятый больной, несмотря на систематическое лечение в течение первого года наблюдения, в последующем по различным причинам умирает от туберкулеза.

4. На величину показателя смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин оказывают влияние сезонные, климатические факторы и загрязнение атмосферного воздуха

5. Наиболее значимыми факторами для прогноза уровня смертности от туберкулеза являются охват населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля впервые взятых на учет больных, выявленных активно, закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения, клиническое излечение.

Научная новизна

Определены периоды наибольшего риска наступления летальных исходов после выявления у больного туберкулеза.

Установлена значимость влияния различных организационных форм выявления туберкулеза на течение и исходы заболевания с учетом воздействия демографических и медицинских факторов.

Выявлены особенности сезонной динамики показателей смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин, а также воздействие на их уровень климатических факторов и загрязнения атмосферного воздуха. Установлен эффект накопления неблагоприятного влияния и последействия внешних факторов на сезонные показатели смертности больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний.

Составлен прогноз показателя смертности населения от туберкулеза на основе оценки значимости воздействия различных факторов на исходы заболевания. Определен лаг, необходимый для получения наибольшего эффекта от проведенных мероприятий по выявлению и лечению больных туберкулезом.

Впервые оценены суммарные финансовые затраты на лечебно-диагностические мероприятия при различных вариантах течения туберкулеза органов дыхания

Практическая значимость

Установлено, что в настоящее время применение системы централизованного контроля за диагностикой туберкулеза как причины смерти позволяет повысить достоверность показателя смертности населения от туберкулеза и правильно оценить реальную эпидемическую ситуацию.

Доказано, что примерно 60 % больных туберкулезом остались бы неизвестными лечебным учреждениям без проведения флюорографических осмотров, так как у них отсутствуют признаки туберкулеза или при наличии симптомов заболевания они не обращаются за медицинской помощью.

Обоснована необходимость проведения флюорографических обследований на туберкулез всего населения не реже 1 раза в год в территориях с повышенным уровнем распространенности заболевания.

Показана целесообразность осуществления активного поиска больных туберкулезом среди лиц кашляющих, но не считающих себя больными, и использования с этой целью микробиологических исследований мокроты.

Рекомендовано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на специфическую профилактику заболевания, повышение иммунного статуса пациентов, с учетом сезонных периодов наибольшего риска наступления летальных исходов у больных туберкулезом от туберкулеза и от нетуберкулезных заболеваний.

При планировании тактики выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом предложено использовать разработанную методологию определения демографических и медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на уровень смертности от туберкулеза.

Проведен расчет прямых экономических затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших и излеченных пациентов. Показано, что сумма затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших больных туберкулезом в три раза выше, чем на излеченных от него. Установлено, что с учетом косвенных затрат, предотвращение одного случая смерти от туберкулеза позволяет сократить расходы на 730-750 тыс. руб.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Х Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2001), 7 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), ХIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004), ХVЙЙЙ межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005), XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийском совещании главных врачей противотуберкулезных диспансеров (Москва, 2007), областных совещаниях и научно-практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2003-2007).

По теме диссертации опубликовано 47 работ: 2 монографии, 1 пособие для врачей, 2 методических письма, 32 статьи, в том числе 25 в центральной печати, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК, получено 4 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ, 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования использованы при подготовке приказа главного управления здравоохранения администрации Воронежской области от 17.05.2002г. № 221 «Об организации централизованного контроля за формированием показателя смертности от туберкулеза», распоряжения администрации Воронежской области от 19.09.2005г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 2005-2007гг.», совместного приказа ГУЗ и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009гг.», постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 - ЙV - ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы», подпрограммы «Неотложные меры борьбы туберкулезом» областной целевой программы «Борьба с заболеваниями социального характера в Воронежской области на 2007-2011гг.», постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 - ЙV - ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы», патента на изобретение «Способ ретроспективного анализа рентгеновских снимков», программ для ЭВМ «Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза), «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Комплексная оценка деятельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (приложение 1,2,3,4).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 425 источников (310 на русском языке и 115 на иностранном). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 44 рисунками, содержит 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение показателя смертности от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний и их сезонной динамики проведено на основе сплошного статистического исследования всех случаев смерти больных туберкулезом, зарегистрированных на территории Воронежской области в 1998-2006 годах (n=5374 человек). Единицей наблюдения является случай смерти больного туберкулезом от туберкулеза или нетуберкулезного заболевания. Динамика показателей смертности населения от туберкулеза и других причин изучена за период с 1980 по 2007гг.

Более подробно изучены случаи летальных исходов у больных туберкулезом из числа постоянных жителей, умерших в 1998-2006гг. от туберкулеза (n= 2233) и других причин (n=2539). Разработана карта, позволяющая изучить 12 демографических, социальных и медицинских факторов. К демографическим факторам отнесены пол и возраст, к социальным - социальная принадлежность на момент наступления летального исхода. Среди медицинских факторов изучены дата выявления туберкулеза, место, дата и причина смерти, клиническая форма туберкулеза, а также наличие бактериовыделения и деструкции легочной ткани на момент летального исхода, вредные привычки и сопутствующие заболевания.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав умерших больных туберкулезом

Возраст

годах)

Число умерших, в т.ч.

Всего

Пол

Мужчины

Женщины

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

18-19

1

0,02

4

0,78

5

0,10

20-24

29

0,68

9

1,75

38

0,79

25-29

99

2,32

19

3,74

118

2,47

30-34

207

4,86

39

7,67

246

5,15

35-39

395

9,26

38

7,47

433

9,07

40-44

599

14,06

35

6,87

634

13,29

45-49

657

15,42

40

7,86

697

14,62

50-54

562

13,18

31

6,09

593

12,43

55-59

331

7,76

17

3,33

348

7,29

60-65

494

11,58

47

9,24

541

11,34

65-69

330

7,74

46

9,04

376

7,88

70 и более

559

13,12

184

36,14

743

15,57

Всего

4263

100,0

509

100,0

4772

100,0

Применен метод выкопировки данных из первичной медицинской документации (формы № 81/у «Диспансерной истории болезни больного, обратившегося в диспансер», формы № 003/у «Медицинской карты стационарного больного», формы № 89/у-00 «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза», формы № 106/у «Медицинское свидетельство о смерти», протоколы патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий).

Распределение по клиническим формам заболевания умерших больных туберкулезом на момент летального исхода представлено в табл. 2.

Таблица 2

Структура клинических форм туберкулеза у умерших больных туберкулезом

п/п

Клинические формы

Больные, умершие от туберкулеза

Больные, умершие от других причин

Всего

Абс. ч

%

Абс. ч

%

Абс. ч

%

1.

Очаговая

-

-

216

8,5

216

4,5

2.

Инфильтративная

431

19,3

1490

58,7

1921

40,3

3.

Туберкулема

-

-

86

3,4

86

1,8

4.

Диссеминированная

284

12,7

217

8,5

501

10,5

5.

ФКТ

1233

55,2

330

13

1563

32,8

6.

Казеозная пневмония

259

11,6

33

1,3

292

6,1

7.

Прочие

26

1,2

167

6,6

193

4,0

8.

Всего

2233

100,0

2539

100,0

4772

100,0

У больных туберкулезом. умерших от других причин, причинами смерти стали болезни органов кровообращения - у 1117 (44%) чел., органов дыхания - 188 (7,4%), желудочно-кишечного тракта - 123 (4,8%), онкологические заболевания - 365 (14,4%), внешние причины, травмы и отравления - 536 (21,1%), прочие - 210 (8,3%).

Для изучения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода проверочных флюорографических обследований населения проведено сплошное статистическое исследование обстоятельств диагностики туберкулеза органов дыхания у всех впервые выявленных больных в возрасте старше 18 лет, взятых на учет на территории Воронежской области в течение одного календарного года, а также прослежена их судьба в течение трех лет после взятия на учет. Изучены способ выявления туберкулеза, клиническая форма, наличие бактериовыделения и деструкции легочной ткани, распространенность специфического по долям легкого при взятии на учет, исходы туберкулеза через три года после регистрации заболевания. Единицей наблюдения является впервые выявленный больной (n=1251).

С целью определения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода обращения за медицинской помощью изучены обстоятельства диагностики заболевания у всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в возрасте старше 18 лет, взятых на учет в течение пяти лет (n=5405). Исследованы способ выявления заболевания, наличие и характер жалоб на момент диагностики туберкулеза, сроки их возникновения, дата обращения к врачу или проведения проверочного флюорографического обследования, клиническая форма туберкулезного процесса.

Изучение влияния на исходы туберкулеза метода микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену проведено на основании сплошного статистического исследования среди 1189 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания из числа постоянно проживающего населения в возрасте старше 18 лет, взятых на учет на территории Воронежской области в течение одного календарного года. Изучены способы выявления и исходы заболевания через два года после постановки на учет двух групп больных. Первая группа - лица, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети, независимо от способа выявления (активного или пассивного), было установлено МБТ (+) методом бактериоскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену (n=36). Вторая группа - пациенты, у которых МБТ (+) в учреждениях общей лечебной сети определено не было, независимо от результатов последующего бактериологического обследования в противотуберкулезных диспансерах (n=1153).

Влияние на исходы туберкулеза качества диспансерного наблюдения проведено среди 200 больных туберкулезом за весь период их наблюдения. Пациенты включены в исследование методом случайного отбора, ретроспективно, после наступления исхода заболевания, и распределены на две группы: первая группа - больные с летальным исходом (n=100); вторая группа - излеченные больные (n=100). Исходы заболевания (летальный или излечение) у всех пациентов наступил примерно в один временной интервал (2002-2004гг.). Не у всех больных удалось получить информацию по всем необходимым критериям, в этих случаях исследование проведено с использованием меньшего числа наблюдений.

Расчет объемов финансовых затрат на лечение умерших и излеченных пациентов проведено на основании изучения первичной медицинской документации за весь период наблюдения. Учтены все случаи стационарного и амбулаторного лечения, в том числе в учреждениях здравоохранения других территорий и других ведомств, в местах лишения свободы. При расчете финансовых средств, затраченных на лечение и диспансерное наблюдение, использованы цены 2007г.

Изучение загрязнения атмосферного воздуха и метеорологических условий проведено по материалам лабораторных исследований, осуществляемых Гидрометеорологической обсерваторией Воронежской области. Объектом исследования явилось среднесуточное содержание в атмосферном воздухе в 1998-2006г. пыли, окиси углерода, SО2, NО2. Объектом изучения климатических факторов была температура окружающего воздуха, относительная влажность, скорость ветра.

Определение медицинских факторов, оказывающих влияние на величину показателя смертности от туберкулеза, проведено на основе данных государственной статистической отчетности по Воронежской области за 27 лет (с 1980 по 2006гг.) по формам № 52, № 33. Изучены временные ряды ПС и 18 эпидемиологических показателей по туберкулезу, которые отобраны экспертным путем и условно распределены на 3 группы:

I группа - показатели эпидемического процесса (заболеваемость туберкулезом, заболеваемость деструктивными и бациллярными формами туберкулеза, заболеваемость туберкулезом детей, распространенность туберкулеза, распространенность деструктивных и бациллярных форм туберкулеза, рецидивы туберкулеза).

II группа - показатели, характеризующие качество клинико-лабораторной диагностики заболевания, диспансерного наблюдения и лечения (соотношение МБТ: СV, клиническое излечение больных туберкулезом органов дыхания, абациллирование больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у впервые выявленных больных, число умерших от туберкулеза среди пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях)

III группа - показатели, характеризующие систему организации и качество мероприятий по активному выявлению туберкулеза и своевременность диагностики заболевания (доля впервые взятых на учет больных туберкулезом, выявленных активно, процент охвата населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля больных, умерших от туберкулеза на первом году наблюдения, среди всех умерших, удельный вес впервые выявленных больных, умерших от туберкулеза, среди всех впервые выявленных больных).

С целью выявления взаимосвязей между ПС (зависимая переменная) и остальными показателями использован метод корреляционного анализа с вычислением параметрических и непараметрических коэффициентов (парной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Кендалла). Определение показателей, оказывающих влияние на уровень ПС, осуществлено методом кросс- корреляции. Полученные результаты использованы для построения моделей прогноза динамики ПС методом линейной и множественной регрессии. Для оценки прогноза проведено сопоставление реальных и прогнозируемых значений ПС. Определение значимости влияния различных фактов на уровень смертности проведено с помощью дисперсионного анализа.

Формирование баз данных и их обработка выполнены на IBM PC Pentium - 500. Использовано программное обеспечение Microsoft Windows EXCEL 5.0, SPSS 12..0, Epi Info 2000 и специально разработанные прикладные программы.

Результаты исследования

Изучение динамики ПС населения от туберкулеза в 1980-2007г. позволило установить, что ухудшение эпидемической ситуации и рост ПС был зарегистрирован в начале 90-годов. Всего за период с 1980г. по 2007г. он увеличился в 1,5 раза (рис. 1). Это связано с существенным влиянием на уровень ПС социальных факторов (снижения жизненного уровня населения, ухудшения качества питания, усиления миграционных процессов, снижения объемов финансирования противотуберкулезных мероприятий), что подтверждают наибольшие темпы роста ПС в периоды, следующие за экономическими кризисами 1992г. и 1998г.

Рис 1 Динамика ПС от туберкулеза (на 100 тыс. населения)

Исследование показало, что уровень территориального показателя смертности определяет ПС постоянного населения, состоящего на учете в противотуберкулезных учреждениях. Среди этих больных в большей степени возможно проведение профилактических и лечебных мероприятий и оказание наибольшего влияния. Доля лиц из числа постоянного населения среди всех умерших в отдельные годы наблюдения составляла от 72% до 90%.

Нами выявлено влияние на уровень смертности демографических факторов. Наибольшее ухудшение эпидемической ситуации наблюдается среди женского населения. Об этом свидетельствует увеличение уровня смертности среди женского населения в 2,5-3 раза, в то время как среди мужского его величина выросла за весь период наблюдения на 17 % (рис 2)..

Большую социально-экономическую проблему представляет наиболее высокий уровень смертности лиц молодого трудоспособного возраста 40-45 (22,9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). Если у мужчин максимальная величина ПС зарегистрирован среди лиц в возрасте 40-44 (44,3 на 100 тыс.) и 45-49 лет (46,4), то у женщин пик уровня смертности наблюдается в еще более молодом трудоспособном фертильном возрасте 30-34 года (4,0 на 100 тыс.) и 35-39 лет (4,2). Среди женщин, умерших в течение первого года после выявления, 44,5 % лиц были в возрасте от 18 до 39 лет.

Рис. 2 Показатель смертности от туберкулеза мужчин и женщин (на 100 тыс. населения)

Причинами более значительного роста ПС женского населения является то, что у мужчин уже сформировалось значительное ядро социально-дезадаптированных лиц, являющихся основным источником новых случаев заболевания туберкулезом и его смертельных исходов. Среди женского населения быстрыми темпами идет формирование аналогичной группы с социальной дезадаптацией, связанной с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, наркомания), отсутствием постоянного заработка, жилья. Имели работу всего 7 % умерших от туберкулеза женщин. Большинство не работали (28,4 %) или имели инвалидность в связи с туберкулезом (34,3 %). Кроме того, 17,8 % пациенток были инвалидами в связи с нетуберкулезным заболеванием, что затрудняло проведение лечебных медицинских мероприятий.

Весьма важным является изучение продолжительности наблюдения пациентов от момента выявления туберкулеза до наступления летального исхода. Наше исследование показало, что наблюдение в течение десяти лет и более от момента выявления у пациента активного туберкулеза до смертельного исхода зарегистрировано у 21,1 % больных. Еще у 22,2 % пациентов летальный исход наступил в сроки от шести до девяти лет. Продолжительность диспансерного наблюдения остальных больных после выявления у них туберкулеза была менее пяти лет. При этом следует отметить, что 30,2 % лиц умерли в течение первых двух лет наблюдения, 17,1 % - на первом году после взятия на учет.

У каждого третьего больного, умершего от туберкулеза на первом году после выявления (34,2%), летальный исход наступил в течение первого месяца после диагностики заболевания. В первые два месяца летальные исходы наступают более, чем у половины пациентов данной группы (52,8%). Это свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза, несвоевременно начатом лечении заболевания

Наступление смерти тесно взаимосвязано с тяжестью туберкулезного специфического процесса, которую характеризует клиническая форма заболевания и выделение во внешнюю среду возбудителя туберкулеза.

Основной клинической формой туберкулеза, приводящей к смерти, остается фиброзно-кавернозный туберкулез (55,2 %), примерно равны процент летальных исходов в связи с казеозной пневмонией (11,6 %) и диссеминированным туберкулезом (12,7 %). Обращает на себя внимание высокая доля инфильтративных форм, ставших причиной смерти у 22,9 % пациентов. Это связано с недостатками в проведении патологоанатомического обследования лиц с летальным исходом заболевания, которое проведено только у 53,0 % умерших от инфильтративного туберкулеза. Анализ сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов больных, направленных на вскрытие по поводу инфильтративного туберкулеза, показывает, что в 45 - 50 % случаев имела место гиподиагностика тяжести клинической формы, а окончательной причиной смерти был фиброзно-кавернозный туберкулез или казеозная пневмония.

Изучение наличия бактериовыделения у пациентов с летальным исходом заболевания показало, что возбудитель туберкулеза был обнаружен у 67,3-92,5% умерших. Причинами отсутствия микобактерий у 62,5% лиц были недостатки в организации выявления заболевания (крайне тяжелое состояние больного, обусловленного поздней диагностикой и началом лечения, в связи с этим - отсутствие возможности провести бактериологическое исследование), у 25,0% - недостатки в диспансерном наблюдения (несвоевременная диагностика обострения или рецидива специфического процесса, в связи с этим - отсутствие необходимого объема диагностических обследований). Вместе с тем, у 12,5 % лиц, несмотря на полноценное микробиологическое обследование методом посева на питательные среды, бактериовыделение определено не было. При отсутствии у пациента, умершего от туберкулеза, микобактерий туберкулеза в мокроте необходимо осуществлять бактериологическое исследование при проведении патологоанатомического вскрытия.

Наступление летальных исходов у больных туберкулезом связано с их общим состоянием здоровья, Доля летальных исходов от других причин среди больных туберкулезом составляет от 50 до 60 %.

Установлено, что за период с 1980 по 2007гг. ПС больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний вырос на 44,4 %. Его динамика в основном совпадала с динамикой ПС от туберкулеза.

Расчет показателей смертности больных туберкулезом по основным классам болезней показал (рис. 3), что уровень смертности больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний равен 6303,0 на 100 тыс. пациентов, состоящих на учете, и превышает в 3,4 раза уровень смертности всего населения (1877,0 на 100 тыс. населения).

Рис. 3 Смертность больных туберкулезом по основным классам болезней

Пациенты, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях, в 2,5 раза чаще умирают от болезней органов кровообращения и в 3,8 раза чаще от новообразований.

Обращает на себя внимание крайне высокий уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин (1305 на 100 тыс.), который в 7,9 раза больше аналогичного показателя среди всего населения (165,0), что связано с влиянием социальных факторов и значительным числом социально-дезадаптированных лиц среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и влечет за собой сложности при проведении лечебных и профилактических мероприятий, снижает эффективность работы по предупреждению распространения заболевания.

Как и при наступлении летальных исходов от туберкулеза, наибольшее число пациентов умирает от нетуберкулезных заболеваний в первые два года после постановки на учет.

Высокий уровень смертности больных туберкулезом от других причин может быть связан с различными факторами. Во-первых, более низкими показателями состояния здоровья населения Воронежской области по сравнению со среднероссийским уровнем. Об этом свидетельствуют данные статистических отчетов. Так, в 2005г. показатель смертности населения Воронежской области от всех причин превышал аналогичный показатель в среднем по РФ на 11%. Во-вторых, взаимным влиянием туберкулеза и прочих заболеваний на организм больного. Туберкулез утяжеляет течение соматических заболеваний, уже имеющихся у пациента. В этом случае возникает новое состояние, при котором два заболевания усугубляют друг друга и приводят к летальному исходу. Все это требует пересмотра тактики лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.

Пик уровня смертности больных туберкулезом от других причин приходится на возрастную группу 65-69 лет, что не совпадает с распределением показателей смертности от туберкулеза, максимальные уровни которого приходятся на возраст от 40 до 54 лет. Имеются различия показателей смертности различных возрастных групп у мужчин и женщин. У больных туберкулезом мужчин наибольший уровень смертности от других причин зарегистрирован в возрасте 60-64 года (66,1 на 100 лиц данной возрастной группы) и несколько меньший - после 70 лет (60,4). У женщин наиболее высокие показатели смертности отмечены среди лиц старшей возрастной группы 70 лет и более (9,0 на 100 тыс.). Это обусловлено большим социальным благополучием женщин, внимательным отношением к своему здоровью, в связи с которым они доживают даже при наличии сопутствующих заболеваний, до 70 и более лет.

Наступление смертельных исходов от других причин у больных туберкулезом взаимосвязано с тяжестью специфического процесса в легких. Это подтверждает увеличение в 2,3 раза за период 1980-2006гг. процента умерших от других причин, выделяющих возбудителя туберкулеза во внешнюю среду. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более интенсивного лечения сопутствующих заболеваний у пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.

На величину показателя смертности влияет не только течение туберкулеза и сопутствующих заболеваний, но и возможные ошибки при определении причин смерти. Установлено, что достоверность показателя зависит от ряда субъективных факторов: наличия дефектов качества заполнения специалистами учреждений здравоохранения свидетельств о смерти (45%), проведения патологоанатомического исследования (20%), интерпретации патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами патоморфологической картины туберкулеза (35%).

Ретроспективный анализ обоснованности определения туберкулеза как причины смерти показал, что при отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза составляет от 9 до 16 %, число случаев гиподиагностики - от 1,5 до 2,5 %. Таким образом, величина показателя смертности превышала его истинный уровень на 8-14 % (рис. 4).

Рис. 4 Результаты работы по централизованному контролю за достоверностью ПС от туберкулеза

При осуществлении систематической целенаправленной работы по контролю за формированием показателя смертности вышеперечисленные дефекты легко устраняются. Их доля составляет от 1,5 % до 5,2 % среди всех зарегистрированных случаев смерти от активного туберкулеза и находятся в пределах допустимой статистической ошибки. Следовательно, показатель смертности населения от туберкулеза является достоверным и может быть использовании для оценки эпидемической ситуации.

Важным фактором, оказывающим влияние уровень смертности от туберкулеза, являются недостатки в организации активного выявления заболевания. За период с 1980 по 2006г. число несвоевременно выявленных случаев туберкулеза существенно увеличилось. Об этом свидетельствует рост показателей летальности и смертности впервые выявленных пациентов. Так, процент умерших на первом году наблюдения среди всех умерших вырос в 2,1 раза (с 7,1% до 15,4%), показатель летальности впервые выявленных больных от туберкулеза - в 4 раза (с 0,7 % до 2,8 %), показатель смертности от туберкулеза впервые выявленных больных на 100 тыс. населения - в 2,8 раза (с 0,5 на 100 тыс. до 1,4).

Для изучения воздействия на исходы туберкулеза метода проверочных флюорографических обследований населения нами прослежена судьба 1165 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, взятых на учет в одном календарном году, в течение трех лет после выявления у них туберкулеза. Исследование позволило установить взаимосвязь между способом выявления туберкулеза и исходами заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Исходы туберкулеза через 3 года после выявления заболевания

Активное

выявление

Обращение

Всего

Абс. ч

%

Абс. ч

%

Абс. ч

%

1.

Излечены

611

74,0

200

59,0

811

69,6

2.

Не излечены,

в т. ч.

215

26,0

139

41,0

354

30,4

Остались

под наблюдением

90

10,9

31

9,2

121

10,4

Умерли от

туберкулеза

60

7,3

55

16,2

115

9,9

Умерли от

других причин

65

7,8

53

15,6

118

10,1

3.

Итого:

826

100,0

339

100,0

1165

100,0

р по критерию ч2 < 0,05

Среди лиц, выявленных при проверочных осмотрах, доля клинически излеченных пациентов (74,0%) на 25,4% больше аналогичного показателя взятых на учет при обращении (59,0%). В тоже время среди выявленных пассивно на 57,7% больше удельный вес пациентов, оставшихся неизлеченными (41,0%), чем среди взятых на учет при проверочных осмотрах (26,0%). Различия показателей достоверны (р по критерию ч2 < 0,05).

...

Подобные документы

  • Клиническое течение туберкулеза при ВИЧ-инфицировании. Лечение больных туберкулезом в сочетании с вирусом иммунодефицита человека антимикобактериальными препаратами в субмаксимальных дозах. Особенности сестринского ухода при лечении больных туберкулезом.

    реферат [445,9 K], добавлен 25.03.2017

  • Клиническая картина, течение туберкулеза у больных, его диагностика у ВИЧ-положительных пациентов. Мероприятия для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции. Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких.

    реферат [162,1 K], добавлен 26.06.2017

  • Исследование и отражение в научных трудах особенностей легочного кровотечения и кровохаркания у больных туберкулезом, предпосылки и этапы развития патологического процесса. Роль и значение бронхоскопии, использование лечебно-диагностического алгоритма.

    научная работа [389,3 K], добавлен 03.12.2015

  • Сравнительный анализ частоты генов HLA класса II у здоровых и больных людей с туберкулезом легких методом полимеразной цепной реакции. Особенности механизмов неустойчивости или восприимчивости к инфекционным заболеваниям, связанных с HLA II класса.

    статья [22,6 K], добавлен 21.05.2010

  • Лечебно-профилактическая работа врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера Канавинского района. Анализ статистических показателей среди впервые выявленных больных туберкулезом. Эффективность лечения больных деструктивным и бациллярным туберкулезом.

    отчет по практике [40,5 K], добавлен 05.04.2012

  • Современная система диагностики заболевания. Туберкулез легких: краткое описание заболевания. Статистика смертности больных туберкулезом легких. Анализ статистики заболеваемости и смертности от туберкулеза.

    курсовая работа [19,4 K], добавлен 15.01.2004

  • Понятие, классификация и основные причины развития лекарственной устойчивости. Характеристика структуры лекарственной устойчивости у больных туберкулезом за период 2011-2013 года в республике Хакасия. Пути решения проблемы на мировом уровне и в РХ.

    курсовая работа [59,9 K], добавлен 12.04.2014

  • Актуальность проблемы заболевания туберкулезом, источники инфекции и пути заражения. Статистика заболеваемости туберкулезом в Воронежской области в 1996-2000 гг., изучение эпидемиологических показателей. Оптимизация системы эпидемиологического надзора.

    курсовая работа [1,6 M], добавлен 21.06.2010

  • Программа DOTS - новое слово в борьбе с туберкулезом. Курс ускоренной амбулаторной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением. Строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии. Децентрализация системы диагностики и лечения больных.

    презентация [284,2 K], добавлен 10.04.2015

  • Характеристика медико-биологического, эпидемиологического, клинико-генеалогического и социального факторов риска инфицирования детей туберкулезом. Оценка основного метода профилактики - вакцинации БЦЖ. Роль туберкулезных контактов в заболевании детей.

    реферат [29,0 K], добавлен 09.10.2011

  • Профессиональные заболевания, возникающие от воздействия биологических факторов. Правила обследования и принципы лечения профессиональных заболеваний медицинских работников. Возможности их заражения вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом.

    презентация [561,9 K], добавлен 24.10.2014

  • Этиология и патогенез туберкулеза. Рассмотрение клинических форм заболевания. Изучние методов диагностики первичной формы инфекционного заболевания; реакция на пробу Манту, рентгеносемиотика, дифференциальная диагностика. Лечение больных туберкулезом.

    презентация [3,4 M], добавлен 08.10.2014

  • Современное положение ситуации с туберкулезом в России. Основные причины развития заболевания. Группа риска заражения туберкулезом. Санитарные, социальные и специфические профилактические мероприятия. Основные осложнения вакцинации и ревакцинации.

    презентация [9,8 M], добавлен 25.03.2012

  • Понятие социальной работы в учреждениях здравоохранения, ее роль на этапе трудовой реабилитации больных с ограниченными возможностями. Социально-медицинская работа с больными туберкулезом в медучреждениях, организация профилактических мероприятий.

    контрольная работа [21,6 K], добавлен 10.03.2017

  • Характеристика основных методов и направлений профилактики заболевания туберкулезом и роли медицинской сестры в этом процессе. Навыки и знания, которые должна иметь медсестра: техника инъекций, проведение туберкулиновых проб, оказание доврачебной помощи.

    реферат [20,0 K], добавлен 05.12.2011

  • Значение электрокардиографии среди методов функционального исследования больных туберкулезом, определение функционального состояния организма больного. Инфекционно-токсическое влияние туберкулезной инфекции на данные электрокардиограммы; капилляроскопия.

    реферат [27,1 K], добавлен 21.09.2010

  • Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных с туберкулезом легких. Формы туберкулеза органов дыхания в соответствии с клинической классификацией болезни, фазы его течения. Первичный туберкулезный комплекс дольковой пневмонии.

    презентация [640,1 K], добавлен 15.10.2014

  • Источники заражения и пути передачи инфекции туберкулеза. Анализ эпидемиологической обстановки в мире и Беларуси. Общая характеристика классификации больных или лиц, подозрительных на туберкулез и находящихся в контакте с больными туберкулезом по ВОЗ.

    реферат [28,0 K], добавлен 15.11.2010

  • Проблема полноценного патогенетически сбалансированного питания больного при туберкулезе. Повышение сопротивляемости организма к инфекции и интоксикации. Энергетическая ценность рациона. Основные принципы лечебного питания больных туберкулезом.

    презентация [4,2 M], добавлен 27.04.2016

  • Обзор способов переноски и транспортировки больных. Алгоритм действий медицинских работников при перевозке больных и пострадавших в машинах скорой помощи. Основные принципы фиксации и транспортировки больных с нарушениями психической деятельности.

    презентация [258,3 K], добавлен 06.10.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.