Влияние демографических, медицинских и сезонных факторов на смертность больных туберкулезом

У больных туберкулезом. умерших от других причин, причинами смерти стали болезни органов кровообращения - у 1117 (44%) чел., органов дыхания - 188 (7,4%), желудочно-кишечного тракта - 123 (4,8%), онкологические заболевания - 365 (14,4%), внешние причины, травмы и отравления - 536 (21,1%), прочие - 210 (8,3%).

Для изучения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода проверочных флюорографических обследований населения проведено сплошное статистическое исследование обстоятельств диагностики туберкулеза органов дыхания у всех впервые выявленных больных в возрасте старше 18 лет, взятых на учет на территории Воронежской области в течение одного календарного года, а также прослежена их судьба в течение трех лет после взятия на учет. Изучены способ выявления туберкулеза, клиническая форма, наличие бактериовыделения и деструкции легочной ткани, распространенность специфического по долям легкого при взятии на учет, исходы туберкулеза через три года после регистрации заболевания. Единицей наблюдения является впервые выявленный больной (n=1251).

С целью определения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода обращения за медицинской помощью изучены обстоятельства диагностики заболевания у всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в возрасте старше 18 лет, взятых на учет в течение пяти лет (n=5405). Исследованы способ выявления заболевания, наличие и характер жалоб на момент диагностики туберкулеза, сроки их возникновения, дата обращения к врачу или проведения проверочного флюорографического обследования, клиническая форма туберкулезного процесса.

Изучение влияния на исходы туберкулеза метода микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену проведено на основании сплошного статистического исследования среди 1189 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания из числа постоянно проживающего населения в возрасте старше 18 лет, взятых на учет на территории Воронежской области в течение одного календарного года. Изучены способы выявления и исходы заболевания через два года после постановки на учет двух групп больных. Первая группа - лица, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети, независимо от способа выявления (активного или пассивного), было установлено МБТ (+) методом бактериоскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену (n=36). Вторая группа - пациенты, у которых МБТ (+) в учреждениях общей лечебной сети определено не было, независимо от результатов последующего бактериологического обследования в противотуберкулезных диспансерах (n=1153).

Влияние на исходы туберкулеза качества диспансерного наблюдения проведено среди 200 больных туберкулезом за весь период их наблюдения. Пациенты включены в исследование методом случайного отбора, ретроспективно, после наступления исхода заболевания, и распределены на две группы: первая группа - больные с летальным исходом (n=100); вторая группа - излеченные больные (n=100). Исходы заболевания (летальный или излечение) у всех пациентов наступил примерно в один временной интервал (2002-2004гг.). Не у всех больных удалось получить информацию по всем необходимым критериям, в этих случаях исследование проведено с использованием меньшего числа наблюдений.

Расчет объемов финансовых затрат на лечение умерших и излеченных пациентов проведено на основании изучения первичной медицинской документации за весь период наблюдения. Учтены все случаи стационарного и амбулаторного лечения, в том числе в учреждениях здравоохранения других территорий и других ведомств, в местах лишения свободы. При расчете финансовых средств, затраченных на лечение и диспансерное наблюдение, использованы цены 2007г.

Изучение загрязнения атмосферного воздуха и метеорологических условий проведено по материалам лабораторных исследований, осуществляемых Гидрометеорологической обсерваторией Воронежской области. Объектом исследования явилось среднесуточное содержание в атмосферном воздухе в 1998-2006г. пыли, окиси углерода, SО₂, NО₂. Объектом изучения климатических факторов была температура окружающего воздуха, относительная влажность, скорость ветра.

Определение медицинских факторов, оказывающих влияние на величину показателя смертности от туберкулеза, проведено на основе данных государственной статистической отчетности по Воронежской области за 27 лет (с 1980 по 2006гг.) по формам № 52, № 33. Изучены временные ряды ПС и 18 эпидемиологических показателей по туберкулезу, которые отобраны экспертным путем и условно распределены на 3 группы:

I группа - показатели эпидемического процесса (заболеваемость туберкулезом, заболеваемость деструктивными и бациллярными формами туберкулеза, заболеваемость туберкулезом детей, распространенность туберкулеза, распространенность деструктивных и бациллярных форм туберкулеза, рецидивы туберкулеза).

II группа - показатели, характеризующие качество клинико-лабораторной диагностики заболевания, диспансерного наблюдения и лечения (соотношение МБТ: СV, клиническое излечение больных туберкулезом органов дыхания, абациллирование больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у впервые выявленных больных, число умерших от туберкулеза среди пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях)

III группа - показатели, характеризующие систему организации и качество мероприятий по активному выявлению туберкулеза и своевременность диагностики заболевания (доля впервые взятых на учет больных туберкулезом, выявленных активно, процент охвата населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля больных, умерших от туберкулеза на первом году наблюдения, среди всех умерших, удельный вес впервые выявленных больных, умерших от туберкулеза, среди всех впервые выявленных больных).

С целью выявления взаимосвязей между ПС (зависимая переменная) и остальными показателями использован метод корреляционного анализа с вычислением параметрических и непараметрических коэффициентов (парной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Кендалла). Определение показателей, оказывающих влияние на уровень ПС, осуществлено методом кросс- корреляции. Полученные результаты использованы для построения моделей прогноза динамики ПС методом линейной и множественной регрессии. Для оценки прогноза проведено сопоставление реальных и прогнозируемых значений ПС. Определение значимости влияния различных фактов на уровень смертности проведено с помощью дисперсионного анализа.

Формирование баз данных и их обработка выполнены на IBM PC Pentium - 500. Использовано программное обеспечение Microsoft Windows EXCEL 5.0, SPSS 12..0, Epi Info 2000 и специально разработанные прикладные программы.

Результаты исследования

Изучение динамики ПС населения от туберкулеза в 1980-2007г. позволило установить, что ухудшение эпидемической ситуации и рост ПС был зарегистрирован в начале 90-годов. Всего за период с 1980г. по 2007г. он увеличился в 1,5 раза (рис. 1). Это связано с существенным влиянием на уровень ПС социальных факторов (снижения жизненного уровня населения, ухудшения качества питания, усиления миграционных процессов, снижения объемов финансирования противотуберкулезных мероприятий), что подтверждают наибольшие темпы роста ПС в периоды, следующие за экономическими кризисами 1992г. и 1998г.

Рис 1 Динамика ПС от туберкулеза (на 100 тыс. населения)

Исследование показало, что уровень территориального показателя смертности определяет ПС постоянного населения, состоящего на учете в противотуберкулезных учреждениях. Среди этих больных в большей степени возможно проведение профилактических и лечебных мероприятий и оказание наибольшего влияния. Доля лиц из числа постоянного населения среди всех умерших в отдельные годы наблюдения составляла от 72% до 90%.

Нами выявлено влияние на уровень смертности демографических факторов. Наибольшее ухудшение эпидемической ситуации наблюдается среди женского населения. Об этом свидетельствует увеличение уровня смертности среди женского населения в 2,5-3 раза, в то время как среди мужского его величина выросла за весь период наблюдения на 17 % (рис 2)..

Большую социально-экономическую проблему представляет наиболее высокий уровень смертности лиц молодого трудоспособного возраста 40-45 (22,9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). Если у мужчин максимальная величина ПС зарегистрирован среди лиц в возрасте 40-44 (44,3 на 100 тыс.) и 45-49 лет (46,4), то у женщин пик уровня смертности наблюдается в еще более молодом трудоспособном фертильном возрасте 30-34 года (4,0 на 100 тыс.) и 35-39 лет (4,2). Среди женщин, умерших в течение первого года после выявления, 44,5 % лиц были в возрасте от 18 до 39 лет.

Рис. 2 Показатель смертности от туберкулеза мужчин и женщин (на 100 тыс. населения)

Причинами более значительного роста ПС женского населения является то, что у мужчин уже сформировалось значительное ядро социально-дезадаптированных лиц, являющихся основным источником новых случаев заболевания туберкулезом и его смертельных исходов. Среди женского населения быстрыми темпами идет формирование аналогичной группы с социальной дезадаптацией, связанной с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, наркомания), отсутствием постоянного заработка, жилья. Имели работу всего 7 % умерших от туберкулеза женщин. Большинство не работали (28,4 %) или имели инвалидность в связи с туберкулезом (34,3 %). Кроме того, 17,8 % пациенток были инвалидами в связи с нетуберкулезным заболеванием, что затрудняло проведение лечебных медицинских мероприятий.

Весьма важным является изучение продолжительности наблюдения пациентов от момента выявления туберкулеза до наступления летального исхода. Наше исследование показало, что наблюдение в течение десяти лет и более от момента выявления у пациента активного туберкулеза до смертельного исхода зарегистрировано у 21,1 % больных. Еще у 22,2 % пациентов летальный исход наступил в сроки от шести до девяти лет. Продолжительность диспансерного наблюдения остальных больных после выявления у них туберкулеза была менее пяти лет. При этом следует отметить, что 30,2 % лиц умерли в течение первых двух лет наблюдения, 17,1 % - на первом году после взятия на учет.

У каждого третьего больного, умершего от туберкулеза на первом году после выявления (34,2%), летальный исход наступил в течение первого месяца после диагностики заболевания. В первые два месяца летальные исходы наступают более, чем у половины пациентов данной группы (52,8%). Это свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза, несвоевременно начатом лечении заболевания

Наступление смерти тесно взаимосвязано с тяжестью туберкулезного специфического процесса, которую характеризует клиническая форма заболевания и выделение во внешнюю среду возбудителя туберкулеза.

Основной клинической формой туберкулеза, приводящей к смерти, остается фиброзно-кавернозный туберкулез (55,2 %), примерно равны процент летальных исходов в связи с казеозной пневмонией (11,6 %) и диссеминированным туберкулезом (12,7 %). Обращает на себя внимание высокая доля инфильтративных форм, ставших причиной смерти у 22,9 % пациентов. Это связано с недостатками в проведении патологоанатомического обследования лиц с летальным исходом заболевания, которое проведено только у 53,0 % умерших от инфильтративного туберкулеза. Анализ сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов больных, направленных на вскрытие по поводу инфильтративного туберкулеза, показывает, что в 45 - 50 % случаев имела место гиподиагностика тяжести клинической формы, а окончательной причиной смерти был фиброзно-кавернозный туберкулез или казеозная пневмония.

Изучение наличия бактериовыделения у пациентов с летальным исходом заболевания показало, что возбудитель туберкулеза был обнаружен у 67,3-92,5% умерших. Причинами отсутствия микобактерий у 62,5% лиц были недостатки в организации выявления заболевания (крайне тяжелое состояние больного, обусловленного поздней диагностикой и началом лечения, в связи с этим - отсутствие возможности провести бактериологическое исследование), у 25,0% - недостатки в диспансерном наблюдения (несвоевременная диагностика обострения или рецидива специфического процесса, в связи с этим - отсутствие необходимого объема диагностических обследований). Вместе с тем, у 12,5 % лиц, несмотря на полноценное микробиологическое обследование методом посева на питательные среды, бактериовыделение определено не было. При отсутствии у пациента, умершего от туберкулеза, микобактерий туберкулеза в мокроте необходимо осуществлять бактериологическое исследование при проведении патологоанатомического вскрытия.

Наступление летальных исходов у больных туберкулезом связано с их общим состоянием здоровья, Доля летальных исходов от других причин среди больных туберкулезом составляет от 50 до 60 %.

Установлено, что за период с 1980 по 2007гг. ПС больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний вырос на 44,4 %. Его динамика в основном совпадала с динамикой ПС от туберкулеза.

Расчет показателей смертности больных туберкулезом по основным классам болезней показал (рис. 3), что уровень смертности больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний равен 6303,0 на 100 тыс. пациентов, состоящих на учете, и превышает в 3,4 раза уровень смертности всего населения (1877,0 на 100 тыс. населения).

Рис. 3 Смертность больных туберкулезом по основным классам болезней

Пациенты, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях, в 2,5 раза чаще умирают от болезней органов кровообращения и в 3,8 раза чаще от новообразований.

Обращает на себя внимание крайне высокий уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин (1305 на 100 тыс.), который в 7,9 раза больше аналогичного показателя среди всего населения (165,0), что связано с влиянием социальных факторов и значительным числом социально-дезадаптированных лиц среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и влечет за собой сложности при проведении лечебных и профилактических мероприятий, снижает эффективность работы по предупреждению распространения заболевания.

Как и при наступлении летальных исходов от туберкулеза, наибольшее число пациентов умирает от нетуберкулезных заболеваний в первые два года после постановки на учет.

Высокий уровень смертности больных туберкулезом от других причин может быть связан с различными факторами. Во-первых, более низкими показателями состояния здоровья населения Воронежской области по сравнению со среднероссийским уровнем. Об этом свидетельствуют данные статистических отчетов. Так, в 2005г. показатель смертности населения Воронежской области от всех причин превышал аналогичный показатель в среднем по РФ на 11%. Во-вторых, взаимным влиянием туберкулеза и прочих заболеваний на организм больного. Туберкулез утяжеляет течение соматических заболеваний, уже имеющихся у пациента. В этом случае возникает новое состояние, при котором два заболевания усугубляют друг друга и приводят к летальному исходу. Все это требует пересмотра тактики лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.

Пик уровня смертности больных туберкулезом от других причин приходится на возрастную группу 65-69 лет, что не совпадает с распределением показателей смертности от туберкулеза, максимальные уровни которого приходятся на возраст от 40 до 54 лет. Имеются различия показателей смертности различных возрастных групп у мужчин и женщин. У больных туберкулезом мужчин наибольший уровень смертности от других причин зарегистрирован в возрасте 60-64 года (66,1 на 100 лиц данной возрастной группы) и несколько меньший - после 70 лет (60,4). У женщин наиболее высокие показатели смертности отмечены среди лиц старшей возрастной группы 70 лет и более (9,0 на 100 тыс.). Это обусловлено большим социальным благополучием женщин, внимательным отношением к своему здоровью, в связи с которым они доживают даже при наличии сопутствующих заболеваний, до 70 и более лет.

Наступление смертельных исходов от других причин у больных туберкулезом взаимосвязано с тяжестью специфического процесса в легких. Это подтверждает увеличение в 2,3 раза за период 1980-2006гг. процента умерших от других причин, выделяющих возбудителя туберкулеза во внешнюю среду. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более интенсивного лечения сопутствующих заболеваний у пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.

На величину показателя смертности влияет не только течение туберкулеза и сопутствующих заболеваний, но и возможные ошибки при определении причин смерти. Установлено, что достоверность показателя зависит от ряда субъективных факторов: наличия дефектов качества заполнения специалистами учреждений здравоохранения свидетельств о смерти (45%), проведения патологоанатомического исследования (20%), интерпретации патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами патоморфологической картины туберкулеза (35%).

Ретроспективный анализ обоснованности определения туберкулеза как причины смерти показал, что при отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза составляет от 9 до 16 %, число случаев гиподиагностики - от 1,5 до 2,5 %. Таким образом, величина показателя смертности превышала его истинный уровень на 8-14 % (рис. 4).

Рис. 4 Результаты работы по централизованному контролю за достоверностью ПС от туберкулеза

При осуществлении систематической целенаправленной работы по контролю за формированием показателя смертности вышеперечисленные дефекты легко устраняются. Их доля составляет от 1,5 % до 5,2 % среди всех зарегистрированных случаев смерти от активного туберкулеза и находятся в пределах допустимой статистической ошибки. Следовательно, показатель смертности населения от туберкулеза является достоверным и может быть использовании для оценки эпидемической ситуации.

Важным фактором, оказывающим влияние уровень смертности от туберкулеза, являются недостатки в организации активного выявления заболевания. За период с 1980 по 2006г. число несвоевременно выявленных случаев туберкулеза существенно увеличилось. Об этом свидетельствует рост показателей летальности и смертности впервые выявленных пациентов. Так, процент умерших на первом году наблюдения среди всех умерших вырос в 2,1 раза (с 7,1% до 15,4%), показатель летальности впервые выявленных больных от туберкулеза - в 4 раза (с 0,7 % до 2,8 %), показатель смертности от туберкулеза впервые выявленных больных на 100 тыс. населения - в 2,8 раза (с 0,5 на 100 тыс. до 1,4).

Для изучения воздействия на исходы туберкулеза метода проверочных флюорографических обследований населения нами прослежена судьба 1165 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, взятых на учет в одном календарном году, в течение трех лет после выявления у них туберкулеза. Исследование позволило установить взаимосвязь между способом выявления туберкулеза и исходами заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Исходы туберкулеза через 3 года после выявления заболевания